Nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung thư xương hàm

Ngoài ra, UTXH không những có nguồn gốc từ biểu mô trongxương hàm do quá trình hình thành răng, lá răng, các u nang chuyển dạng ác tính màcòn do ung thư niêm mạc lợi miệng, niêm mạc xoan

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư xương hàm (UTXH) có nguồn gốc từ xương như sacôm xương, sacômsụn và sacôm Ewing Ngoài ra, UTXH không những có nguồn gốc từ biểu mô trongxương hàm do quá trình hình thành răng, lá răng, các u nang chuyển dạng ác tính màcòn do ung thư niêm mạc lợi miệng, niêm mạc xoang hàm, niêm mũi và niêm mạcmắt xâm lấn xương hàm gây nên bệnh cảnh lâm sàng như UTXH Các trường hợpnày gọi là ung thư mượn và rất thường gặp trên lâm sàng

Năm 1971, cắt lớp vi tính ra đời (CLVT), đã khắc phục được các nhược điểm

cơ bản của Xquang thường quy CLVT không những cho hình ảnh rõ nét những khối

u có kích thước nhỏ hơn 1mm tại cửa sổ xương, cửa sổ phần mềm, đo tỷ trọng khối umức cho phép chênh lệch tới 0,5%, mà còn đánh giá sự xâm lấn của khối u và di cănhạch Từ đó giúp các phẫu thuật viên lập kế hoạch điều trị được chính xác hơn

Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung thư xương hàm, nhằm mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT và mô bệnh học (MBH) của UTXH

2 Đánh giá giá trị chụp CLVT so với lâm sàng và MBH trong chẩn đoán UTXH

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu xương hàm

1.1.1 Giải phẫu xương hàm trên (XHT)

XHT là một xương đôi, khớp với nhau ở đường giữa Mỗi XHT như một hìnhtháp có 4 mặt và 4 mỏm

Hình thể trong: XHT có xoang hàm hình tháp 3 mặt (trên, trước, sau), 1 nền và

1 đỉnh

1.1.2 Giải phẫu xương hàm dưới (XHD)

XHD tạo nên tầng mặt dưới và liên quan tới niêm mạc lợi, sàn miệng, tuyếnnước bọt Hai mặt: mặt trước và mặt sau; hai bờ: bờ trên có ổ răng và bờ dưới

1.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh UTXH

1.2.1 X quang sọ mặt thường quy

Từ khi ra đời, CLVT không ngừng phát triển và hoàn thiện, đã có nhiều thế

hệ máy Dựa vào kết quả đo độ suy giảm tuyến tính của chùm tia X, người ta tính ra

tỷ trọng của cấu trúc theo đơn vị Hounsfield qua công thức:

M (x) – M (H2O)N(H) = x K

M( H2O)

N (H): Trị số tỷ trọng tính bằng đơn vị Hounsfield của cấu trúc X

M(x): Hệ số suy giảm tuyến tính của quang tuyến X khi xuyên qua đơn vị thể tích X

H2O : Nước tinh khiết

K: Hệ số 1000 do Hounsfield đưa ra và đã được chấp nhận

Theo công thức trên, nếu X là:

- Nước (H2O) có trọng khối 1,000g/cm3 = 0 đơn vị H

- Không khí có trọng khối 0.003g/cm3 = - 1000 đơn vị H

- Xương đặc có trọng khối 1.7000g/cm3 = +1000 đơn vị H

+ Đưa thuốc cản quang vào lòng mạch, mục đích: để làm rõ hơn hình dáng,đường bờ, các thành phần chứa bên trong và mối liên quan với các cấu trúc lân cận

Một số hạn chế của CLVT: các khối u nhỏ < 2mm khó phát hiện hơn; cố địnhbệnh nhân không tốt, hoặc bệnh nhân cử động hình ảnh sẽ bị nhòe; chụp không đúng

tư thế tăng nhầm lẫn tổn thương

Phần mềm Nha khoa của CLVT: cho ta quan sát khối u trên nhiều mặt phẳng,trên nhiều lát cắt dọc và ngang xương hàm

1.2.5.2 Giải phẫu các lát cắt trên CLVT

Các lát cắt axial trên cửa sổ phần mềm (H1), phần xương (H2)

Các lát cắt coronal trên cửa sổ phần mềm (H3), phần xương (H4)

1.2.6 Chụp cộng hưởng từ: phát hiện và chẩn đoán sớm bệnh lý khối u, viêm, tổnthương phần mềm, tổn thương khớp…

1.2.7 Chụp cắt lớp đồng vị phóng xạ phát Positron (PET- CT)

Sự phối hợp chụp hình bằng máy PET và CT làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu

để phát hiện, chẩn đoán sớm và đánh giá kết quả điều trị các loại ung thư

1.3 Mô bệnh học UTXH

1.3.1 Cấu trúc mô học xương hàm: xương cốt mạc, dẹt, hai bản

xương đặc nằm ở mặt ngoài và mặt trong, giữa là xương Havers xốp

1.3.2 Phân loại mô bệnh học UTXH

1.3.2.1 Ung thư biểu mô

Hệ thống phân loại T.N.M cho phép mô tả sự phát triển của bệnh, được ápdụng cho 2/3 trước sàn miệng, niêm mạc miệng, xương ổ răng và vòm miệng cứng

B ng 1 5 Phân lo i T.N.Mảng 1 5 Phân loại T.N.M ại T.N.M

T:u nguyên phát N: hạch bạch huyết vùng M: di căn

Tis: u tiền xâm lấn \T1: u <

2cm

T2: u 2cm - 4cm

No: không sờ thấy hạch N1: hạch cùng bên ≤ 3cmN2a: hạch cùng bên 3cm - 6cm

Mo: không có di căn xa

M1:di căn xa

H3

H4

T3: u > 4cm.

T4: u xâm lấn vào xương

hàm và xoang hàm

N2b: nhiều hạch cùng bên ≤6cm

N2c: hạch đối bên hoặc hạch 2bên ≤ 6cm

N3: hạch > 6cmBảng1 6 Tổng hợp giai đoạn

Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV

T1, N, M0 T2, N0, M0 T3, N0, M0

T1-3, N1, M0

T4, N0-1, M0Bất kỳ T, N2-3, M0Bất kỳ T, bất kỳ N, M11.3.2.2 Ung thư tổ chức liên kết: sarcôm xương, sarcôm sụn, sarcôm Ewing

1.3.2.3 Ung thư di căn tới xương hàm

1.4 Chẩn đoán UTXH

1.4.1.Chẩn đoán lâm sàng

1.4.2 Xquang thường quy và Chẩn đoán CLVT

1.4.3 Chẩn đoán MBH: là tiêu chuẩn vàng khẳng định các kết quả chẩn đoán của cácphương pháp trên, đánh giá và phân loại ung thư

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

118 bệnh nhân khám lâm sàng, chẩn đoán là UTXH hoặc nghi là UTXH, từtháng 8/2008 - 8/2011, tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội(BVRHMTWHN)

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được khám, chẩn đoán là UTXH hoặc nghi ngờ là UTXH theo mẫubệnh án chung Có phim Xquang thường quy chuẩn và chụp CLVT tại Khoa CĐHAchẩn đoán theo mẫu bệnh án nghiên cứu Có kết quả MBH tại khoa GPBL hoặc khoa

Tế bào, Bệnh viện K- Bộ Y Tế

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: không đáp ứng được một trong các tiêu chuẩn lựa chọntrên

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Mô hình nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2.2 Cõ mẫu

P.(1-P)

n= Z²1- /2

d²Trong đó:

Z²1- /2: Trị số phân phối chuẩn, độ tin cậy 95%, thì Z= 1,96

P: Tỷ lệ giá trị dự đoán dương tính 89% của Suresh và cs

d: mức dung sai chọn bằng 0,06

: Sai lầm loại I,  = 0,05

Cỡ mẫu nghiên cứu 104 bệnh nhân

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

2.2.3.2 Phương tiện nghiên cứu

Mẫu bệnh án của Bệnh viện; máy Xquang thường quy sọ mặt tổng hợp Toshiba; máyAsteion Toshiba đơn lát cắt, có thời gian cho một lát cắt thấp nhất 0,68 giây, độ dầylát cắt mỏng nhất là 0.8mm do Nhật Bản sản xuất năm 2003; máy tiêm điện BIOTELPJ3 MK2 (Australia năm 2001) và mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.3.3 Kỹ thuật chụp CLVT:

Chuẩn bị bệnh nhân; tư thế bệnh nhân; kỹ thuật chụp và các thông số kỹ thuật.Quan sát, đánh giá khối u, liên quan giữa khối u với răng và các cấu trúc giảiphẫu liên quan trên mặt phẳng đa diện của phần mềm Nha khoa

2.3 Mô tả, phân tích hình ảnh khối u trên CLVT: vị trí,, đặc điểm và cấu trúc

khối u, tỷ trọng, hình thái ngấm thuốc, xâm nhập khối u, liên quan khối u tới chânrăng, vị trí, số lượng và kích thước hạch cổ mặt

2.4 Chẩn đoán UTXH trên CLVT: tuổi và kết quả phân tích hình ảnh khối u (mục

Đối chiếu quả chẩn đoán CLVT với kết quả MBH

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, CLVT và MBH

104 bệnh nhân UTXH ; đánh giá mức độ phù hợp CLVT so với lâm sàng 104 bệnh nhân UTXH ; đánh giá giá trị chụp CLVT so với kết quả MBH 118 bệnh nhân

Chỉ số Kappa = sự phù hợp thực tại / phù hợp tiềm ẩn

P1- P2K=

100% - P2

Các mức độ của chỉ số Kappa:0-0,2: phù hợp rất thấp; 0,2-0,4: phù hợp thấp; 0,4- 0,6: phù hợp vừa; 0,6- 0,8: phù hợp khá; 0,8- 1,0: phù hợp cao Bảng 2.2.Test PAP

Dương tính thật

n1.1 (Độ nhạy)

Dương tính giản1.2

n1

Test âm tính Âm tính giả

n2.1

Âm tính thậtN2.2

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân đều tự nguyện đến khám, chụp CLVT và phẫu thuật.Thông tin về bệnh tật đều được giữ kín

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Kết quả chẩn đoán lâm sàng, CLVT và MBH (n = 118)

Bảng 3.5 Phân bố UTXH theo thời gian mắc bệnh (n= 104)

3.5 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp

Bảng 3.6 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp (n=104)

Bảng 3.7 Kích thước khối u khi khám lâm sàng ( n= 104)

3.6.2 Kích thước khối u trên chụp CLVT

Bảng 3.10 Kích thước khối u trên CLVT (n=104)

3.6.4 Đặc điểm hình thái xương hàm

Bảng 3.12 Đặc điểm hình thái xương trong UTXH (n=104)

3.6.5 Cấu trúc xương của u trên CLVT

Bảng 3.13 Thể cấu trúc xương của u trên CLVT (n=93)

Khôngđồngđều

Nhẵn Nham

nhở

Viền đặcxương

Khôngviền đặcxương

Tổng 76 100

3.6.7 Hình thái ngấm thuốc cản quang

Bảng 3.16 Hình thái ngấm thuốc cản quang ( n= 76)

Bảng 3.18 Phân bố UTXH theo xương hàm (n=104)

3.7.1 Ung thư biểu mô xương hàm

Bảng 3.19 Phân loại tỷ lệ ung thư biểu mô xương hàm (n=88)

Ung thư biểu mô xương hàm Số lượng Tỷ lệ %

3.7.2 Ung thư tổ chức liên kết

Bảng 3.22 Phân loại tỷ lệ ung thư tổ chức liên kết xương hàm (n=16)

Ung thư tổ chức liên kết xương hàm Số lượng Tỷ lệ %

3.7.3 Giai đoạn UTXH

Bảng 3.23 Giai đoạn UTXH ( n= 104)

Giai đoạn 4 19 18,26

3.8 Giá trị của chụp CLVT trong chẩn đoán UTXH

3.8.1 Giá trị của chụp CLVT so với lâm sàng

Bảng 3.24 Mức độ phù hợp giữa khám lâm sàng so với CLVT xác định kích thước khối u < 2cm (n=20)

Mức

độ phùhợp

LS (+)CLVT (+)

LS (+)CLVT(-)

LS (-)CLVT (+)

LS (-)CLVT(-)

Mức độphùhợp

LS (+)

CLVT (+)

LS (+)CLVT (-)

LS (-)CLVT (+)

LS (-)CLVT (-)

3cm -

6cm

3.8.2 Giá trị của chụp CLVT so với MBH

Bảng 3.26 Giá trị của CLVT trong chẩn đoán UTXHT ( n= 44)

Chẩn đoán MBH

CLVT

UTXHT(+)

UTXHT(-) Tổng

Bảng 3 28 Giá trị của CLVT trong chẩn đoán UTXH nói chung

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1 Tuổi và giới

Tỷ lệ nam/nữ tương đương 1:1, kết quả nghiên cứu này ít có sự khác biệt kếtquả nghiên cứu của Rao và cộng sự nghiên cứu 51 bệnh nhân có 21 nữ và 30 nam.Theo tác giả Nguyễn Văn Thụ và Mai Đình Hưng nghiên cứu 190 tiêu bản u ác tínhxương hàm thấy tỷ lệ nữ nhiều hơn một chút chiếm 55,40% Nhưng kết quả này có sựkhác biệt đáng kể so với nghiên cứu của nhóm tác giả Suresh và cộng sự trong 49bệnh nhân có 34 nam và 15 nữ Sự khác biệt ở các nghiên cứu trên so với nghiên cứucủa chúng tôi có thể do địa điểm và phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Tuổi trung bình của UTXH là 52 tuổi, tuổi trung bình theo giới nữ X ± SD =51,9 ± 15,9; tuổi trung bình theo giới nam X ± SD = 51,1 ± 16,4 Như vậy, kết quảnghiên cứu tương đương kết quả nghiên cứu của Rao và cộng sự, trong 51 bệnh nhântuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 53,4; nhưng thấp hơn nhóm tác giả Suresh

và cộng sự trong 49 bệnh nhân tuổi trung bình 59 tuổi Sự khác biệt về tuổi của haigiới nam và nữ với P > 0,05, không có ý nghĩa thống kê

4.2 Nơi sống

Sự khác biệt giữa nơi sống ở nông thôn và thành thị có ý nghĩa thống kê với P<0,005 Trong cơ cấu dân số đa số dân số của Việt Nam là nông nghiệp sống ở nôngthôn Ngoài ra một trong các yếu tố thường được nhiều tài liệu nhắc tới như giữ vệsinh răng miệng và ý thức chăm sóc răng miệng ở nông thôn còn hạn chế hơn thànhthị Có lế đó đã góp phần làm cho UTXH tăng cao hơn

4.3 Nghề nghiệp

Sự khác biệt giữa làm nghề nông nghiệp với các ngành nghề khác có ý nghĩathống kê với p < 0,005 Trong thực tế người làm nông nghiệp chiếm tỷ lệ chủ yếutrong cơ cấu nghề nghiệp của Việt Nam Mặt khác ở nông nghiệp có những hạn chế

về kiến thức vệ sinh an toàn thực phẩm, kiến thức về Y khoa nói chung và UTXH nóiriêng, trang bị về bảo hộ lao động còn thiếu thốn nhiều cũng phần nào góp phần vào

tỷ lệ UTXH cao hơn thành thị

4.4.Thời gian mắc bệnh

Thời gian mắc bệnh trung bình là X ± SD= 9,0 ± 6,1 tháng vì BVRHMTWHNnơi tuyến cuối cùng về các bệnh lý trong Răng Hàm Mặt Thời gian mắc bệnh trungbình trong nghiên cứu này cao hơn so với thời gian mắc bệnh trung bình mà tác giảZabro và Carlson là từ 3 tháng đến 4 tháng

4.5 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp

Các triệu chứng này cùng phù hợp với bảng tóm tắt các dấu hiệu và triệu chúnglâm sàng của nhóm tác giả Zabro và Carlson nhưng không có tỷ lệ cụ thể của từngnhóm triệu chứng Sự khác biệt giữa các triệu chứng lâm sàng thường gặp có ý nghĩathống kê với P < 0,005 Có tác giả cho rằng 50% ung thư biểu mô XHT là từ niêmmạc xoang, 25% từ bờ lợi và 25% từ niêm mạc mũi Nhưng trên thực tế tuỳ theo biểuhiện các triệu chứng ban đầu mà bệnh nhân đến các chuyên khoa Khối u ở tầng mặttrên và tầng mặt giữa thường biểu hiện ở mắt và mũi xoang bệnh thường đến chuyênkhoa Mắt, Tai Mũi Họng Khối u ở tầng mặt dưới biểu hiện triệu chứng lợi, răngbệnh nhân đến chuyên khoa Răng Hàm Mặt khám và điều trị

4.6 Kích thước khối u và hạch qua thăm khám lâm sàng

Kết quả nghiên cứu phù hợp với đối tượng, địa điểm và tiêu chuẩn lựa chọnnghiên cứu, khi bệnh nhân đến khám bệnh đã qua một thời gian dài tự điều trị hoặc

đã được điều trị tại các cơ sở y tế tuyến dưới, đến khi bệnh không thuyên giảm, nghĩa

là kích thước khối u thường to hàng cm và xuất hiện di căn hạch vùng cổ mặt đặc biệt

là hạch dưới hàm lúc đó bệnh nhân mới được chuyển tới Bệnh viện RHMTWHN

4.7 Đặc điểm hình ảnh CLVT

4.7.1 Vị trí UTXH

Kết quả nghiên cứu tương đối phù hợp với tổng kết của Zabro và Carlson 60%UTXHD, gặp theo thứ tự: thân XHD từ gặp nhiều nhất đến ít nhất là góc hàm, mỏmvẹt và lồi cầu UTXHT gặp ở các vị trí như mào xương ổ răng, xoang hàm và vòmmiệng cứng

4.7.2 Kích thước khối u trên CLVT

Như vậy, chúng tôi thấy có mối liên hệ giữa kích thước trung bình theo giaiđoạn của khối u Sự khác biệt kích thước trung bình khối u theo các giai đoạn đều có

ý nghĩa thống kê với P< 0,005

Để phát hiện ra ưu thế của CLVT, năm 1999 nhóm tác giả Nakayama E và Cstiến hành nghiên cứu so sánh khả năng phát hiện xâm lấn XHD do ung thư biểu môlợi giữa phim toàn cảnh Panorama và CLVT và đi đến kết luận khả năng phát hiệnchính xác CLVT trên các mặt phẳng

4.7.3 Kích thước của hạch vùng cổ mặt trên CLVT

Kích thước trung bình của hạch là X ± SD = 2,96 ± 1,73 Sự khác biệt kết quảkích thức hạch trung bình giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê với P < 0,005

4.7.4 Hình thái và cấu trúc xương hàm trên CLVT

Trong nghiên cứu này gặp chủ yếu là ung thư biểu mô xâm lấn xương hàm.Quá trình này cũng tương tự như nhóm tác giả Brown và cộng sự nghiên cứu và xácđịnh

Đặc điểm về cấu trúc xương trong UTXH có đặc điểm gặp chủ yếu là tiêuxương 93/104 (89,42%) Nhóm nghiên cứu Brown và cộng sự nghiên cứu và có lược

đồ về quá trình xâm lấn vào XHD do ung thư biểu mô biểu mô vẩy miệng cũng cókết luận như trên Nhưng trong nghiên cứu này đa số bệnh nhân khi chẩn đoánUTXH ở giai đoạn muộn, nghĩa là khi khối u kích thước lớn, phá huỷ xương rộng nêntrên CLVT không xác định được là tiêu xương hàm trung tâm hay ngoại vi

4.7 6 Hình thái ngấm thuốc cản quang

Hình thái ngấm thuốc cản quang trong UTXH tại viền khối u chiếm tỷ lệ caonhất: 51/76 (67,11%) Hình thái ngấm thuốc tại viền khối u trong nghiên cứu nàycũng phù hợp với cơ chế bệnh sinh và phát triển của khối u ác tính

4.8 Mô bệnh học

Kết quả nghiên cứu thấy UTXH chủ yếu ung thư biểu mô chiếm 85,61%; cònlại là ung thư tổ chức liên kết 15,39 % Trong đó ung thư biểu mô thứ phát là đa số79/88 (89,77%), chủ yếu gặp ở XHD 56/88 (63,63%) Sự khác biệt về nguồn gốcnguyên phát và thứ phát ung thư biểu mô của XHT và XHD với P > 0,05 không có ýnghĩa thống kê Tỷ lệ này có sự khác biệt so với tác giả Nguyễn Văn Thụ và MaiĐình Hưng nghiên cứu trong 205 ca ung thư xương hàm thì ung thư biểu mô XHDchiếm tỷ lệ 46,9% Sự khác biệt này có lẽ do tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trongnghiên cứu

Ung thư tổ chức liên kết xương nguyên phát XHD là chủ yếu: 8/16 (50,00%).Tác giả Zabro và Carlson thì cho rằng ung thư tổ chức liên kết xương hàm thiên vềXHD với tỷ lệ 60%, gặp chủ yếu là thân XHD và đa số là nguyên phát

Ung thư xương hàm chủ yếu XHD: 65/104 (62,50%), XHT là 39/104(37,50%), sự khác biệt ung thư theo giải phẫu giữa XHT và XHD với P < 0,001 có ýnghĩa thống kê

4 8 1 Phân loại Mô bệnh học

UTXH chủ yếu là ung thư biểu mô chiếm 85,00%, phần lớn là thứ phát do xâmlấn tại chỗ và 1 bệnh nhân thứ phát do di căn từ ung thư biểu mô Phổi tới vùng góchàm dưới T Tỷ lệ này cũng tương đương với các tác giả Nguyễn Văn Thụ - MaiĐình Hưng, nhóm tác giả Offiom và cộng sự Ung thư tổ chức liên kết xương hàmchiếm 15% tổng số trong đó gặp chủ yếu là sacôm xương 6/16 (37,50%) và sacômsụn 5/16 (31,25%), ngoài ra còn gặp một số sacôm khác Sự khác biệt theo phân loại

mô học ung thư biểu mô và ung thư tổ chức liên kết có ý nghĩa thống kê với P <0,005

4.8.2 Giai đoạn UTXH

Sự khác biệt giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê với P < 0,001 Đánh giá

giai đoạn UTXH dựa vào khám lâm sàng; đánh giá kích thước và tính chất khối u: tỷtrọng, bờ viền, liên quan tới răng, hệ thống xoang sọ mặt; đánh giá số lượng, kíchthước và vị trí hạch cổ mặt trên CLVT

4.9 Giá trị của chụp CLVT trong chẩn đoán UTXH