Nghiên cứu mối liên quan giữa các týp cagA, vacA của Helicobacter pylori, nồng độ gastrin, pepsinogen và mô bệnh học ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy mức độ tổn thương NMDD có liên quan đến các yếu tố độc lực của H.. pylori mang cagA týp Đông A thường gặp ở các nước có tỷ lệ UTDD cao, điều này gợi ý phải c

ĐẶT VẤN ĐỀ

VDDM do nhiễm H pylori được xem là có nguy cơ cao dẫn

đến UTDD Đây là bước khởi đầu của một quá trình bệnh lý dẫn đếnUTDD Quá trình VDDM kéo dài sẽ dẫn đến viêm teo niêm mạc dạdày (NMDD), dị sản ruột (DSR), loạn sản (LS) và cuối cùng là

UTDD Tỷ lệ nhiễm H pylori khá cao ở hầu hết các khu vực trên thế

giới, tuy nhiên, việc giải thích tại sao UTDD ở các nước Đông A(như Nhật Bản, Hàn Quốc…) lại có tỷ lệ rất cao thì chưa rõ ràng

Pepsinogen (PG), một tiền chất của pepsin, tồn tại dưới haithể PGI (hoặc A) và PGII (hoặc C) PG được bài tiết chủ yếu bởi tếbào chính ở niêm mạc dạ dày Gastrin là một hormone được bài tiếtbởi tế bào G nằm vùng tuyến hang vị Khi BN bị viêm teo NMDDnặng nề thì tỷ số PGI/PGII giảm đáng kể Đây cũng là chỉ số gópphần đánh giá mức độ tổn thương NMDD

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy mức độ tổn thương NMDD có

liên quan đến các yếu tố độc lực của H pylori, trong đó quan trọng nhất

là cagA (cytotoxin-associated gene A) và vacA (vacuolating cytotoxin

associated gene A) Ngày nay, với sự phát triển của các kỹ thuật sinh

học phân tử, các nghiên cứu về H pylori thường hướng đến sự khác biệt

về cấu trúc phân tử của cagA, vacA Gene cagA có hai phân nhóm chính

là: các týp Đông A (Eastern Asian types) và các týp phương Tây

(Western types) H pylori mang cagA týp Đông A thường gặp ở các

nước có tỷ lệ UTDD cao, điều này gợi ý phải chăng chính sự khác nhau

trong cấu trúc của cagA, vacA đã tạo nên sự khác biệt này.

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu mối liên quan

giữa các týp cagA, vacA của Helicobacter pylori, nồng độ gastrin,

pepsinogen và mô bệnh học ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn” nhằm haimục tiêu chính sau:

1 Khảo sát tỷ lệ các týp cagA, vacA của Helicobacter pylori, nồng độ pepsinogen, gastrin huyết thanh và tổn thương mô bệnh học niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn.

2 Đánh giá mối liên quan giữa các týp cagA, vacA của Helicobacter pylori với nồng độ pepsinogen, gastrin huyết thanh và tổn thương mô bệnh học viêm dạ dày mạn.

Đóng góp mới của luận án

Nghiên cứu các yếu tố độc lực của H pylori và mối liên

quan của chúng với những hậu quả lâm sàng đang là đề tài nghiên

cứu của nhiều nhà khoa học Tiêu hóa hiện nay H pylori đã được

chứng minh có vai trò bệnh sinh trong bệnh lý DDTT, nhưng rất khógiải thích tại sao tần suất UTDD đặc biệt cao ở một số nước vùngĐông A, trong đó có Việt Nam Ở Việt Nam, tỷ lệ UTDD ở Hà Nộicao hơn thành phố Hồ Chí Minh, do đó, chúng tôi tiến hành đề tài

này nhằm xác định tỷ lệ các yếu tố độc lực cagA, vacA của H pylori

và mối liên quan của chúng với tổn thương mô bệnh học niêm mạc

dạ dày ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn để góp phần giải thích tại sao

có sự khác biệt này

Định lượng pepsinogen và gastrin cũng là chỉ số đánh giá tổn

thương NMDD và tình trạng nhiễm H pylori Đây cũng là chỉ số tham khảo có giá trị trong tầm soát và chẩn đoán tình trạng nhiễm H pylori, viêm teo, là một thể viêm dạ dày mạn có nguy cơ ung thư dạ

dày cao Bên cạnh đó, đây là một phương pháp chẩn đoán khôngxâm lấn, dễ thực hiện trong cộng đồng trong chương trình tầm soátviêm teo và ung thư dạ dày

Cấu trúc luận án

Luận án có 127 trang, gồm 6 phần: đặt vấn đề (2 trang), tổngquan (39 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (16 trang),kết quả nghiên cứu (34 trang), bàn luận (36 trang), kết luận (2 trang).Ngoài ra, luận án còn có các phần: 5 công trình nghiên cứu, 145 tàiliệu tham khảo, 42 bảng, 23 biểu đồ, 17 hình và ảnh, các phụ lục

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Viêm dạ dày mạn

1.1.1 Đại cương về viêm dạ dày mạn

VDDM là viêm ở NMDD, biểu hiện bằng sự hiện diện củacác tế bào viêm, chủ yếu là lymphô và tương bào trong lớp đệm giữacác tuyến niêm mạc

1.1.2 Lịch sử và các cách phân loại trước đây

Tất cả các cách phân loại đều có những điểm mạnh riêng,tuy nhiên, chưa có sự thống nhất thể viêm giữa các cách phân loạivới nhau về các thể VDDM Chính những sự khác nhau này đã thúcđẩy sự hình thành một hệ thống phân loại mới đơn giản, thống nhất

và sát với thực tế lâm sàng, đó là hệ thống phân loại Sydney

1.1.3 Hệ thống phân loại Sydney và Sydney cập nhật

Hệ thống Sydney và Sydney cập nhật có nhiều ưu điểmtrong việc thống nhất các tiêu chuẩn chẩn đoán về nội soi và MBHcủa VDD

1.2 H pylori và các yếu tố độc lực của H pylori

1.2.1 Đảo bệnh sinh cag (cagPAI) và hệ thống tiết týp IV

- Đảo bệnh sinh cag - cagPAI: cagPAI là một cụm gene

khoảng 40kb, cagPAI có 3 chức năng bệnh sinh quan trọng:

- Chứa cagA, một gene chịu trách nhiệm sản xuất protein

CagA, được xem là có khả năng gây ung thư

- cagPAI mã hóa HTTT4, một cấu trúc giống như một bơm

tiêm chuyên biệt cho việc vận chuyển các thành phần của vi khuẩnnhư protein CagA, peptidoglycan và có khả năng có những proteinkhác chưa biết của vi khuẩn vào tế bào vật chủ

- Thứ ba là cagPAI bị quy trách nhiệm trong việc kích thích

giải phóng các cytokine viêm từ tế bào vật chủ bao gồm interleukin 8(IL-8)

- Hệ thống tiết týp IV: HTTT4 của vi khuẩn H pylori tạo

nên những phức hợp protein siêu phân tử cho phép DNA hoặcprotein của vi khuẩn ra bên ngoài và trong một số trường hợp đưanhững chất này qua màng của tế bào đích

1.2.2 Kháng nguyên gây độc tế bào CagA (Cytotoxin-associated antigen A)

CagA được mã hóa từ gene cagA nằm ở cuối của đoạn DNA

có trọng lượng 40 kb, còn gọi là đảo sinh bệnh cagPAI CagA có

trọng lượng phân tử từ 120 đến 140 kDa

Gen cagA týp phương Tây có cấu trúc EPIYA-A, EPIYA-B

và EPIYA-C, EPIYA-C có thể được lặp lại từ một đến ba lần

Gene cagA týp Đông A có cấu trúc EPIYA-A, EPIYA-B, mà

không có EPIYA-C, thay vào đó có EPIYA-D, có thể được lặp lại từmột đến vài lần

1.2.3 Độc tố gây không bào VacA (Vacuolating cytotoxin)

Một yếu tố độc nữa của H pylori là độc tố gây không bào

VacA, nó gây nên các không bào trong bào tương Không giống như

gene cagA, gene vacA hiện diện ở hầu hết tất cả các chủng H pylori.

Tuy nhiên, hoạt động gây không bào thay đổi rất đáng kể giữa các chủng

H pylori khác nhau, sự thay đổi này chủ yếu do sự khác biệt về cấu trúc gene vacA tại vùng tín hiệu (s1 và s2) và vùng giữa (m1 và m2).

Rhead và CS đã ghi nhận thêm một vùng quan trọng trong

gene vacA, vùng này nằm giữa vùng s và vùng m và được đặt tên là vùng i (intermediate region) Vùng i được chia làm i1 (có hoạt động gây không bào) và i2 (không có hoạt động gây không bào)

1.2.4 Tính di động và bài tiết men urease

Nhờ có hình xoắn và các lông ở một đầu, H pylori vận động

vào trong lớp nhầy dạ dày, tiết ra urease phân huỷ urê trong dạ dàythành amoniac, gây kiềm hoá vi môi trường xung quanh, môi trường đó

giúp H pylori tránh được sự tấn công của acid - pepsin trong dịch vị

1.2.5 Các chất kết dính và protein màng ngoài

Màng của H pylori cũng tương tự như các vi khuẩn gram

âm khác, bao gồm màng trong (inner membrane) cấu trúc gồm cácphân tử peptidoglycan và màng ngoài (outer membrane) được cấutạo bởi các phospholipid và lipopolysaccharide (LPS) Bên cạnh

CagA và VacA, các protein màng ngoài của H pylori được xem như

là các yếu tố độc lực bao gồm như là OipA, BabA và AlpAB

1.3 Pepsinogen và gastrin

1.3.1 Pepsinogen và mối liên quan với VDDM và UTDD

NMDD người có chứa các enzym thủy phân protein Cácenzym này được tách ra bằng cách điện phân dựa vào đặc tính vật lýcủa nó, được chia thành hai nhóm chính là: PGI (hay PG A) và PGII(hay PG C) Nồng độ của PGI, PGII và gastrin huyết thanh đóng vaitrò như là những chất chỉ điểm phản ánh chức năng bài tiết củaNMDD, do đó việc định lượng những chất này giúp đánh giá hìnhthái học NMDD Định lượng PGI, PGII và gastrin huyết thanh cònđược gọi là “sinh thiết huyết thanh” (serologic biopsy) Nồng độ PGI

và tỉ lệ PGI/PGII giảm, nồng độ gastrin tăng trong viêm teo, đây làmột yếu tố nguy cơ rất quan trọng dẫn đến UTDD.

Trong những trường hợp bệnh nhân có nhiễm H pylori, nồng

độ PGI, PGII có thể tăng lên và tỉ lệ PGI/PGII giảm Vì vậy, PG cũng

được xem là một chỉ số theo dõi việc đáp ứng điều trị tiệt trừ H pylori.

1.3.2 Gastrin

Gastrin là một hormone được bài tiết bởi tế bào G nằm ởvùng tuyến hang vị Định lượng gastrin (G-17) là phương pháp chẩnđoán huyết thanh đánh giá tình trạng viêm teo NMDD Nồng độgastrin trong huyết tương phụ thuộc vào độ acid trong dạ dày và sốlượng tế bào G vùng hang vị Vì vậy, nồng độ gastrin sẽ thấp khi BN

có tăng bài tiết acid hay viêm teo vùng hang vị Phối hợp định lượng

PG và gastrin-17 có thể giúp chẩn đoán vị trí viêm teo thân vị(gastrin-17 tăng) hay viêm teo hang vị (gastrin-17 giảm)

1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài

Nghiên cứu các yếu tố độc lực của H pylori và mối liên quan

của chúng với những hậu quả lâm sàng đang là đề tài nghiên cứu củanhiều nhà khoa học Tiêu hóa hiện nay Hiện trong nước chưa có công

trình nào nghiên cứu về các yếu tố độc lực của H pylori và mối quan hệ

của chúng với các thay đổi MBH, nồng độ PG và gastrin huyết thanhmột cách có hệ thống trong bệnh VDDM Do vậy, việc nghiên cứu các

týp cagA và vacA giúp giải thích hậu quả lâm sàng do H pylori gây ra

cũng như sự khác biệt về tình hình UTDD ở Việt Nam

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là 242 BN VDDM đến nội soi dạ dàytại Bệnh viện TƯQĐ 108 (Hà Nội) và Bệnh viện Chợ Rẫy (Tp HồChí Minh) trong thời gian từ tháng 11/2007 đến tháng 3/2008

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán xác định VDDM dựa vào kết quả MBH vàđáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu đề ra

- Chưa từng bị phẫu thuật dạ dày

- Không sử dụng các thuốc điều trị tiệt trừ H pylori, hoặc có

sử dụng kháng sinh, các thuốc kháng tiết acid, thuốc chứa thành phầnBismuth trong vòng 1 tháng trước khi tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thiếu một trong các tiêu chuẩn nêu trên

- Các mẫu sinh thiết, huyết thanh, nước tiểu không đủ đểthực hiện các xét nghiệm theo thiết kế nghiên cứu

- Những BN có chẩn đoán nội soi hoặc MBH là UTDD

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2.1 Phương pháp nội soi dạ dày và sinh thiết

Tiến hành nội soi DDTT, đánh giá các tổn thương VDDMqua nội soi theo Hệ thống phân loại Sydney và sinh thiết: hai mảnhvùng HV, hai mảnh ở vùng thân vị và một mảnh ở vùng góc bờ congnhỏ

2.2.2 Phương pháp chẩn đoán VDDM bằng xét nghiệm MBH

Các tổn thương viêm NMDD trên MBH được đánh giá theotiêu chuẩn phân loại VDD của Hệ thống phân loại Sydney cập nhật

2.2.3 Phương pháp chẩn đoán H pylori

Xét nghiệm chẩn đoán H pylori bằng 3 phương pháp khác

nhau bao gồm: Nuôi cấy, xét nghiệm MBH: nhuộm Giemsa và hóa

mô miễn dịch, và xét nghiệm KT kháng H pylori: tìm KT kháng

H pylori trong nước tiểu và trong huyết thanh.

Xác định nhiễm H pylori khi có kết quả nuôi cấy H pylori

dương tính Trong trường hợp nuôi cấy cho kết quả âm tính: xác định

là có nhiễm H pylori khi có ít nhất 2 trong số 4 xét nghiệm còn lại cho kết quả dương tính và xác định không nhiễm H pylori khi cả 5 xét

nghiệm trên đều cho kết quả âm tính Nếu chỉ có một trong số 4 xétnghiệm trên cho kết quả dương tính thì được xem như không xác định

được tình trạng nhiễm H pylori và loại ra khỏi nhóm nghiên cứu.

2.2.4 Phương pháp xác định yếu tố độc lực cagA, vacA của H pylori

2.2.4.1 Phương pháp phản ứng chuỗi polymerase

Các chủng H pylori lưu trữ sau khi phân lập được sẽ được

sử dụng xét nghiệm đánh giá các týp cagA và vacA bằng phương

pháp phản ứng chuỗi polymerase (Polymerse Chain Reaction - PCR)

2.2.4.2 Phương pháp giải trình tự gene

Dựa vào việc xác định cấu tạo của các EPIYA motif sau giải

trình tự gene, các chủng H pylori sẽ được phân chia thành:

- H pylori có chứa cagA týp Đông A: bao gồm các chủng

H pylori chứa các EPIYA ABD hoặc ABDD.

- H pylori có chứa cagA týp phương Tây: bao gồm các chủng H pylori chứa các EPIYA ABC hoặc ABCC.

- H pylori có chứa cagA týp không xác định: khi chủng

H pylori chỉ chứa các EPIYA AB.

- H pylori có cagA âm tính: không thấy vạch của cagA xuất

hiện trên tấm thạch khi điện di sau PCR

2.2.5 Phương pháp định lượng gastrin và pepsinogen

Định lượng PGI, PGII và gastrin-17

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu được mã hóa, tính toán bằng phần mềm SPSS16.0 Kiểm định có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

242 BN đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn được chọn vào nhómnghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung của các BN nghiên cứu

Có 242 bệnh nhân (112 nam, 130 nữ) Độ tuổi trung bình củanhóm nghiên cứu là 43 tuổi (43,4 ± 13)

3.2 Tình trạng nhiễm H pylori, các týp cagA, vacA của H pylori 3.2.1 Tỷ lệ nhiễm H pylori ở BN VDDM

Tỷ lệ nhiễm H pylori ở BN VDDM là 59,9% (145/242 BN).

3.2.2 Tình trạng nhiễm H pylori theo nhóm tuổi

Tỷ lệ nhiễm H pylori cao nhất ở nhóm tuổi 60-69 tuổi, nhưng sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm H pylori không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

3.2.3 Tỷ lệ phát hiện H pylori theo các phương pháp chẩn đoán H pylori

Độ nhạy của phương pháp MBH, hóa mô miễn dịch cao (xấp

xỉ 82%), độ đặc hiệu đạt từ 97,9% đến 100%

3.2.4 Phân bố các týp cagA của H pylori

Bảng 3.4 Tỷ lệ và phân bố các týp cagA của H pylori

Phân týp cagA

Nhóm bệnh nhân

Tổng (n=103)

Hà Nội (n=54) (n,%)

Tp HCM (n=49) (n,%)

3.2.5 Phân bố các týp vacA s/m/i của H pylori

Bảng 3.5 Tỷ lệ và phân bố các týp vacA của H pylori

- Tỷ lệ chủng H pylori có gene vacA m1 ở nhóm BN ở Hà Nội

(57,7%) cao hơn so với nhóm BN Tp HCM (34%), p < 0,05

- 100% các chủng H pylori có gene vacA s1 Tỷ lệ vacA s1/m1 là 44,6%, s1/m2 là 51,5% và s1/m x là 3,9% (vacA m không xác định).

3.3 Kết quả mô bệnh học

3.3.1 Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu theo tổn thương MBH

39,7% BN có VMTKHĐ, 60,3% BN có VMTHĐ, 81,8%

BN có viêm teo và 11,2% BN có DSR Tỷ lệ BN VMTKHĐ,VMTHĐ, viêm teo và DSR tương đương giữa hai nhóm BN ở HàNội và Tp HCM (p > 0,05)

3.3.2 Phân bố BN theo định khu VMTHĐ

- Tỷ lệ VMTHĐ toàn bộ dạ dày là 65,1%, VMTHĐ hang vị

là 27,8%, VMTHĐ thân vị đơn thuần chiếm tỷ lệ thấp (7,5%)

3.3.3 Tình trạng viêm teo theo nhóm tuổi

Tp HCM (n=49)

Tỷ lệ viêm teo có khuynh hướng tăng dần theo nhóm tuổi, sựkhác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

3.3.4 Mức độ VDDM

32,2% BN VMTHĐ mức độ vừa, 4,8% BN VMTHĐ mức độnặng 90,4% BN có viêm teo mức độ nhẹ DSR mức độ nhẹ chiếm tỷ

lệ cao (75%)

3.3.5 Liên quan giữa viêm teo và DSR

Có 12,6% BN viêm teo có kèm DSR cao hơn có ý nghĩa sovới 4,5% BN không viêm teo có kèm DSR (p < 0,05)

3.4 Liên quan giữa nhiễm H pylori với VMTHĐ

3.4.1 Liên quan giữa nhiễm H pylori với VMTHĐ

- 14,6% BN VMTKHĐ có nhiễm H pylori, trong khi có 89,7% BN nhiễm H pylori có VMTHĐ Có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng nhiễm H pylori với tình trạng VMTHĐ (p <

0,05)

3.4.2 Liên quan giữa nhiễm H pylori với viêm teo

Tỷ lệ nhiễm H pylori ở BN viêm teo (65,7%) cao hơn có ý nghĩa

so với tỷ lệ nhiễm H pylori ở BN không viêm teo (34,1%), p < 0,05.

3.4.3 Liên quan giữa nhiễm H pylori với dị sản ruột

Tỷ lệ nhiễm H pylori ở BN DSR (70,4%) cao hơn so với BN

không có DSR (58,6%), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩathống kê (p > 0,05)

100% BN có DSR mức độ vừa và nặng có nhiễm H pylori,

cao hơn có ý nghĩa thống kê so với BN DSR mức độ nhẹ ( p < 0,05)

3.5 Liên quan giữa cagA, vacA với tổn thương MBH VDDM 3.5.1 Liên quan giữa các týp cagA với tổn thương MBH VDDM

Chỉ có mức độ thâm nhập BCĐN và mức độ viêm teo ở hang

vị có thay đổi giữa những BN có chủng H pylori có cagA týp Đông

A với BN nhiễm H pylori không có cagA týp Đông A (p < 0,05).

Bảng 3.22 Liên quan giữa các týp cagA với viêm teo

3.5.2 Liên quan các týp vacA m/i với tổn thương MBH VDDM

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các tổn thương

VDDM trên MBH giữa các chủng vacA m1, m2 và i1, i2 của H pylori.

3.6 Liên quan giữa nhiễm H pylori với nồng độ pepsinogen và gastrin Bảng 3.25 Liên quan giữa H pylori với nồng độ PG, gastrin

- Nồng độ PGII tăng và tỷ lệ PGI/PGII giảm ở BN nhiễm

H pylori so với nhóm không nhiễm (p < 0,05).

- Nồng độ gastrin giảm ở BN nhiễm H pylori so với nhóm

không nhiễm, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Bảng 3.26 Giá trị ngưỡng PGI/PGII trong chẩn đoán nhiễm H pylori

Với ngưỡng của PGI/PGII ≤ 5,5 độ nhạy cho chẩn đoán

nhiễm H pylori là 80,7% và độ đặc hiệu là 76,3%

3.7 Liên quan giữa cagA, vacA với nồng độ pepsinogen và gastrin 3.7.1 Liên quan giữa cagA với nồng độ PG huyết thanh

Bảng 3.27 Liên quan giữa cagA với nồng độ PG huyết thanh

Dương tính Âm tính

Giá trị ngưỡng Tình trạng H pylori Tỷ suất chênh

(Khoảng tin cậy 95%)