Nghiên cứu một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng để tiên lượng kết quả cai thở máy ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

Để có thể xác định đúng thời điểm bỏ máy thở và rút ống nội khí quản, nhiều chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng đã được nghiên cứu như những yếu tố tiên lượng thành công hay thất bại của hai

lệ tử vong cao và hay để lại di chứng nặng Theo một nghiên cứu tại Pháp năm 1999, chấn thương sọ não nặng có tỷ lệ tử vong hoặc sống trong tình trạng thực vật là 41% Thở máy là biện pháp hồi sức hô hấp được ưu tiên hàng đầu trong điều trị chấn thương sọ não nặng với mục đích bảo vệ đường thở, duy trì chức năng hô hấp và chống tăng áp lực nội sọ Tuy nhiên, thở máy kéo dài có thể gây ra một số tai biến, biến chứng nguy hiểm như tổn thương cơ học đường thở và phế nang, viêm phổi thở máy…

Để giảm bớt các biến chứng do thở máy, người thầy thuốc thường muốn kết thúc thở máy sớm ngay khi tình trạng bệnh nhân cho phép Phần lớn bệnh nhân thở máy (70-80%) có thể kết thúc thở máy dễ dàng (ngưng thở máy) Số còn lại (20-30%) cần có thời gian cho bệnh nhân phục hồi lại khả năng tự thở, sau đó mới có thể bỏ máy và rút ống nội khí quản (ÔNKQ), quá trình này được gọi là cai thở máy (CTM) Theo Tobin, cai thở máy chỉ được coi là thành công sau khi bệnh nhân được

bỏ máy thở và rút ống nội khí quản an toàn Đây là hai giai đoạn của quá trình cai thở máy, có đặc điểm sinh lý bệnh riêng nhưng có liên quan chặt chẽ với nhau Tuy nhiên, trong các trường hợp thở máy chung, nhiều tác giả có quan điểm cho rằng cai thở máy thành công đồng nghĩa với việc bỏ được máy thở do việc rút ÔNKQ thường thuận lợi sau khi BN đã tự thở tốt Còn trên các bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, có nhiều trường hợp sau khi bỏ được máy thở vẫn không thể rút ống nội khí quản ngay được mà phải duy trì ống tại chỗ một thời gian do tình trạng ý thức và đường thở không cho phép Rõ ràng, rút được ống nội khí quản mới thực sự kết thúc quá trình thở máy trên các bệnh nhân này

Để có thể xác định đúng thời điểm bỏ máy thở và rút ống nội khí quản, nhiều chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng đã được nghiên cứu như những yếu tố tiên lượng thành công hay thất bại của hai giai đoạn này Các chỉ số này cho phép giảm thiểu sự phụ thuộc của kết quả cai thở máy vào kinh nghiệm hay khả năng chuyên môn của từng bác sỹ Tuy

nhiên, giá trị tiên lượng của các chỉ số này cho các bệnh nhân thở máy chung hay bệnh nhân ở hồi sức thần kinh ở từng giai đoạn cũng khác nhau và còn chưa được thống nhất giữa các nghiên cứu.

Ở Việt nam, đã có một số nghiên cứu về cai thở máy được thực hiện nhưng chủ yếu trên bệnh nhân nội khoa và giai đoạn bỏ máy chứ chưa đề cập đến các đối tượng chuyên biệt và giai đoạn rút ống nội khí quản Trên thực tế, cai thở máy trong hồi sức thần kinh vẫn chủ yếu dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của mỗi bác sỹ và cách thực hiện của từng đơn vị hồi sức

Xuất phát từ những thực tế nói trên, chúng tôi tiến hành đề tài này với các mục tiêu sau :

1 Xác định giá trị của một số chỉ số tiên lượng kết quả giai đoạn

bỏ máy thở trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

2 Xác định giá trị của một số chỉ số tiên lượng kết quả rút ống nội khí quản trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.

Đóng góp mới của luận án

1 Phân biệt hai giai đoạn của quá trình CTM trên BN CTSN nặng (giai đoạn bỏ máy thở và giai đoạn rút ÔNKQ

2 Giá trị của áp lực nội sọ (ALNS), ý thức (GCS) và chỉ số thở nhanh nông (RSBI) trong tiên lượng kết quả bỏ máy thở ở BN CTSN nặng nói riêng và BN tổn thương não khác nói chung

3 Giá trị của ý thức (GCS) và các chỉ số đường thở (thử nghiệm bơm nước muối, số lần hút đờm / 2-4 giờ) trong tiên lượng kết quả rút ÔNKQ ở BN CTSN nặng nói riêng và BN tổn thương não khác nói chung

Cấu trúc của luận án

Luận án có 133 trang bao gồm: Đặt vấn đề 2 trang;Tổng quan tài liệu 32 trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang; Kết quả nghiên cứu 37 trang; Bàn luận 38 trang; Kết luận và kiến nghị 3 trang;

Có 39 bảng, 11 biểu đồ, 6 hình và 3 sơ đồ Tài liệu tham khảo có 161 bài (15 tài liệu tiếng Việt và 146 tài liệu tiếng Anh-Pháp) Phụ lục và danh mục các công trình của tác giả;

Chương 1: Tổng quan 1.1 Chấn thương sọ não nặng

Chấn thương sọ não thường được phân loại ban đầu theo mức độ hôn mê thể hiện qua điểm Glasgow Coma Scale (GCS) Giá trị nhỏ nhất của thang điểm này là 3 và lớn nhất là 15 Khi BN có GCS ≤ 8 được coi là CTSN nặng, GCS từ 9 – 12 là vừa và GCS ≥ 13 là nhẹ.Ngày nay, việc chẩn đoán và theo dõi một BN CTSN nặng thường dựa trên các khám xét lâm sàng, CT Scan sọ não, ALNS, siêu âm Doppler xuyên sọ, độ bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh trong và một số kỹ thuật hiện đại khác (đo oxy tổ chức não, điện não liên tục…)

Vấn đề điều trị tăng ALNS được đặt lên hàng đầu trong giai đoạn cấp tính bao gồm 3 nhóm biện pháp chính: điều trị ngoại khoa, hồi sức

cơ bản và hồi sức tích cực chống tăng ALNS tiến triển

Chỉ định thở máy trong CTSN nặng được đặt ra trên những BN có biểu hiện suy hô hấp rõ (lâm sàng - cận lâm sàng) và/hoặc có hôn mê với Glasgow ≤ 8 điểm Thời gian thở máy đối với các BN có tổn thương não nặng có thể kéo dài với các thuốc an thần, giảm đau liều cao

1.2 Cai thở máy trong chấn thương sọ não nặng

1.2.1 Khái niệm về các giai đoạn của quá trình cai thở máy chung

Theo Tobin, một chuyên gia hàng đầu về thở máy, CTM là một quá trình bao gồm nhiều giai đoạn trong đó bỏ máy thở và rút ÔNKQ là quan trọng nhất Bỏ máy thở và rút ÔNKQ là hai giai đoạn khác nhau trong quá trình CTM với những đặc điểm riêng về sinh lý bệnh Tuy nhiên, giữa hai giai đoạn có mối liên quan chặt chẽ và tác động tương

hỗ ảnh hưởng đến kết quả CTM Điều này thể hiện rõ trên các BN CTSN khi nhiều BN có thể bỏ được máy thở nhưng không rút được ÔNKQ

1.2.2 Bỏ máy thở

Theo thống kê của Boles trong hội nghị về thở máy của Hội Hồi sức châu Âu (2007), tỷ lệ thất bại ở lần bỏ máy đầu tiên trên các BN thở máy ở hồi sức chung là 26-42% Tỷ lệ này thay đổi tùy theo nghiên cứu, có thể do sự khác biệt trong cách đánh giá hay đối tượng BN với

các bệnh lý khác nhau Lý do thất bại có thể do một hay nhiều nguyên nhân kết hợp, liên quan đến các chức năng thần kinh, hô hấp, tim mạch, chuyển hóa…

Trước khi quyết định CTM cho BN cần đánh giá các tiêu chuẩn sẵn sàng CTM đã được cơ bản thống nhất trên các BN ở hồi sức chung theo các nghiên cứu trước đây Trước hết, nguyên nhân chính dẫn đến chỉ định thở máy cho BN đã được giải quyết cơ bản Sau đó là các tiêu chuẩn toàn thân và hô hấp bảo đảm tình trạng thật sự ổn định của các chức năng chính trong cơ thể Cụ thể về toàn thân To < 38o C, Hb ≥ 8 g/dl Về tuần hoàn 50 lần/phút < Mạch < 120 lần/phút, 90 mmHg < HA tối đa < 160 mmHg (không có thuốc vận mạch), không có rối loạn nước điện giải, BN tỉnh, hợp tác tốt Về hô hấp là PaO2 > 70 mmHg hay SpO2 > 95% với PEEP < 5 cmH2O và FiO2 ≤ 0,4 hoặc PaO2 / FiO2 >

200 Tuy nhiên, việc áp dụng các tiêu chuẩn sẵn sàng CTM này cho các BN CTSN nặng đã gặp phải một số khó khăn do còn thiếu những chỉ số đặc hiệu Một số tác giả cho rằng, ngoài những thông số cơ bản

về hô hấp, tình trạng ý thức và đường thở cũng cần được đưa vào bảng tiêu chuẩn này Ngoài ra, chỉ số ALNS < 20 mmHg trong vòng 24 – 48 giờ hay hình ảnh bể đáy nhìn thấy rõ, không bị chèn ép hay xóa mờ trên

CT Scan cũng được coi là một tiêu chuẩn khách quan, phản ánh tình trạng ổn định về thần kinh để sẵn sàng CTM cho các trường hợp này Tuy vậy, cho đến nay vẫn chưa có một bảng tiêu chuẩn thống nhất về các chỉ số thần kinh để có thể đánh giá chính xác khả năng sẵn sàng CTM cho nhóm BN này

Việc thực hiện bỏ máy thở cần được tiến hành ngay sau khi BN đáp ứng được các tiêu chuẩn sẵn sàng CTM Có hai phương thức để thực hiện bỏ máy thở, có thể cho BN tự thở ngay qua ÔNKQ (thử nghiệm tự thở - SBT: Spontaneous Breathing Trial) hoặc giảm dần sự hỗ trợ của máy trong vài giờ đến vài ngày trước khi bỏ máy bằng các chế độ thở phù hợp (PSV, SIMV, CPAP) Lựa chọn cách làm nào là tùy thuộc vào tình trạng BN, kinh nghiệm của bác sỹ, trang thiết bị hiện có của khoa phòng… Đối với BN tổn thương não có rối loạn hoạt động hô hấp do nguyên nhân trung tâm, chế độ thở SIMV kết hợp với PS có lẽ hợp lý

hơn Lý do là vừa duy trì được thông khí phút, vừacho phép BN có nhịp

tự thở với một áp lực hỗ trợ mong muốn Mặc dù chế độ thông khí này

có thể kéo dài thời gian CTM nhưng sẽ bảo đảm đủ thông khí phút cho các BN có tình trạng ý thức chưa phục hồi hoàn toàn

1.2.3 Rút ống nội khí quản

Đây là bước cuối cùng của quá trình CTM với những đặc điểm sinh

lý bệnh khác với giai đoạn bỏ máy Một BN có thể tự thở tốt không cần

sự hỗ trợ của máy thở nhưng vẫn có khả năng suy hô hấp sau khi rút ÔNKQ và cần đặt lại Hầu hết các nghiên cứu về CTM đều thấy rằng tỷ

lệ tử vong tăng lên ở các BN phải đặt lại ÔNKQ sau khi rút thất bại Đây cũng là nguyên nhân làm tăng thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và các biến chứng liên quan đến thở máy (viêm phổi, tổn thương khí quản) Lý do rút ÔNKQ thất bại ngoài các nguyên nhân về hô hấp, tim mạch, thần kinh như đã nêu trong phần bỏ máy, còn có các nguyên nhân liên quan đến khả năng duy trì đường thở Đó là tình trạng ý thức kém (hôn mê), rối loạn các phản xạ bảo vệ (nuốt, ho), tổn thương thanh khí quản gây tắc nghẽn đường hô hấp trên

Cũng giống như các BN ở hồi sức chung, cho tới nay vẫn chưa có

sự thống nhất trong việc đưa ra các tiêu chuẩn để rút ÔNKQ cho BN CTSN nặng Ngoài việc dựa vào chỉ số về hô hấp (f/Vt, MIP, MEP, P01)

để đánh giá khả năng tự thở, tình trạng ý thức cũng như khả năng bảo

vệ và duy trì đường thở cũng luôn được xem xét trước khi rút ống cho nhóm BN này Tuy nhiên, việc đánh giá các chỉ số trên thường mang tính chủ quan và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của từng bác sỹ do chưa có các phương pháp đo chính xác, khách quan trên lâm sàng Trong khi chờ đợi một bảng tiêu chuẩn thống nhất để có thể rút ÔNKQ một cách an toàn cho BN CTSN, các bác sỹ hồi sức thần kinh vẫn chủ yếu thực hiện dựa trên kinh nghiệm và cách làm của từng bệnh viện.Thủ thuật mở khí quản đã trở thành một can thiệp ngày càng phổ biến tại các khoa hồi sức chung cũng như hồi sức thần kinh nói riêng Ngày nay sẽ là không hợp lý khi các bác sỹ kiên trì để ÔNKQ ở những

BN cai thở máy khó, trong khi không có chỉ định rút Điều này rất hay gặp trên các BN CTSN nặng, hôn mê kéo dài không thể bỏ máy và rút

ÔNKQ được Tỷ lệ mở khí quản trên các BN hồi sức thần kinh thường cao hơn so với nhóm BN khác Một số nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ này dao động từ 16 – 29% ở BN thần kinh trong khi ở BN hồi sức ngoại chung chỉ là 2,9% Về thời điểm mở khí quản cho BN CTSN phải thở máy, các hội nghị về CTM vẫn chưa đưa ra được một mốc thời gian cụ thể Một vài nghiên cứu gợi ý nên thực hiện sớm (từ 7 – 10 ngày đầu)

do giảm được các biến chứng liên quan đến đặt ÔNKQ kéo dài Tuy nhiên một số khác thì lại cho rằng nên thử rút ÔNKQ trước nếu không được hãy xem xét mở khí quản Hiệu quả của mỗi cách làm này còn nhiều ý kiến trái chiều và hầu hết những nghiên cứu này đều hạn chế về mặt phương pháp nghiên cứu

1.3 Các chỉ số tiên lượng kết quả cai thở máy

Các chỉ số tiên lượng có vai trò quan trọng trong quá trình thực hiện CTM, nó cho phép giảm thiểu sự phụ thuộc của kết quả CTM vào kinh nghiêm hay khả năng chuyên môn của từng cá nhân bác sỹ Dựa vào các chỉ số này, người ta có thể xác định đúng thời điểm BN có khả năng tự thở lại và duy trì hô hấp tự nhiên Điều này giúp tránh được cả hai xu hướng CTM sớm hoặc muộn quá, đều có nguy cơ làm tăng tỷ lệ các biến chứng liên quan đến thở máy Thông qua các chỉ số này, người thầy thuốc còn có thể đánh giá được mức độ hồi phục của các cơ quan trong cơ thể, hiểu rõ được nguyên nhân CTM thất bại trên từng BN và

đề ra cách giải quyết hợp lý nhất

1.3.1 Các phương pháp nghiên cứu về tiên lượng cai thở máy

Để tìm ra các chỉ số tiên lượng có giá trị, các nghiên cứu thường tiến hành khảo sát, so sánh một vài chỉ số hoặc một bộ chỉ số trên hai nhóm BN CTM thành công hay thất bại Có nhiều cách xác định giá trị tiên lượng của các chỉ số này trong những nghiên cứu về CTM đã được thực hiện nhưng cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất giữa các tác giả

Phân tích như một phép thử (test) chẩn đoán là cách làm “cổ điển” vẫn được áp dụng trong các nghiên cứu về các chỉ số tiên lượng CTM Mỗi chỉ số được coi như một phép thử và giá trị chẩn đoán của mỗi phép thử này được thể hiện qua các chỉ số độ nhạy, độ đặc hiệu và giá

trị tiên đoán dương, tiên đoán âm Tuy nhiên, các chỉ số này có phần hạn chế do chỉ dựa vào một điểm cắt hoặc một ngưỡng duy nhất, vì vậy khó đi từ khả năng trước test đến khả năng sau test.

Tỷ số khả dĩ (LR) là một biểu thức mô tả khả năng cho ra kết quả

dự đoán của một test (ở đây là một chỉ số có khả năng tiên lượng) trên một BN CTM thành công so với một BN khác CTM thất bại Sử dụng

LR khi nghiên cứu về các chỉ số tiên lượng kết quả CTM cũng là khuyến cáo của Hội Hồi sức Hoa Kỳ năm 2001

Phương pháp phân tích hồi quy đa biến logistic cũng đã được nhiều tác giả sử dụng trong các nghiên cứu về vấn đề này Dựa trên nguyên tắc phân tích đơn biến để bước đầu tìm ra khả năng biến số nào có ý nghĩa tiên lượng liên quan với kết quả CTM trong rất nhiều biến số thu thập được Sau đó, các biến số được xác định là có khả năng được đưa vào phân tích hồi quy đa biến logistic với mục đích để xác định đó có thực sự là các biến độc lập với biến phụ thuộc là kết quả CTM không

Mô hình phân tích đa biến logistic này cho phép đánh giá được chính xác hơn mối liên quan giữa các chỉ số tiên lượng với kết quả CTM cũng như giữa các chỉ số này với nhau, đồng thời loại trừ các yếu tố gây nhiễu Từ mô hình hồi quy đa biến logistic có thể xác định được xác xuất hay tỷ suất chênh hiệu chỉnh (OR: odd adjusted) của mỗi bệnh nhân khi được cai thở máy thành công là bao nhiêu

1.3.2 Các chỉ số tiên lượng kết quả bỏ máy thở

Bao gồm các chỉ số tiên lượng được khả năng tự thở của BN không cần sự hỗ trợ của máy Đó là các nhóm chỉ số đánh giá tình trạng oxy hóa máu (PaO2, SaO2, PaO2/FiO2), chỉ số thông khí ngoài (f, Ve, Vt, f/Vt) và cơ học hô hấp (Cst), sức các cơ hô hấp (Pimax), hoạt động hô hấp gắng sức (P0.1) và các chỉ số kết hợp (CROP,WI)

1.3.3 Các chỉ số tiên lượng kết quả rút ống nội khí quản

Bao gồm các chỉ số tiên lượng được khả năng duy trì đường thở thông thoáng sau khi rút ÔNKQ Đó là nhóm các chỉ số đánh giá sức ho (Pemax, CPF), tình trạng ý thức (điểm Glasgow), tình trạng đường thở (số lượng đờm, phản xạ ho)

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những BN chấn thương sọ não nặng điều trị tại khoa Hồi sức tích cực - (Bệnh viện 175) và khoa Hồi sức ngoại - (Bệnh viện nhân dân 115) từ tháng 1/2009 đến tháng 2/2011

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

BN từ 16 – 70 tuổi, bị CTSN nặng (Glasgow ≤ 8 điểm khi vào viện), được đặt ÔNKQ và thở máy

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

BN nặng tiên lượng tử vong trong 24 giờ đầu, có chấn thương phối hợp kèm theo, có bệnh lý hô hấp, tim mạch, thần kinh mạn tính trước đó

2.1.3 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu

BN tử vong hoặc phải mở khí quản trước khi có thể CTM, thở máy

≤ 4 ngày, rút catheter đo ALNS trước khi CTM

2.2 Phương pháp nghiên cứu và phương tiện sử dụng trong nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc, kết hợp mô tả và phân tích.

Công thức tính cỡ mẫu được sử dụng trong nghiên cứu:

(Z1-α/2)2 [P (1-P)]

Trong đó: Z là giá trị của độ tin cậy, P là tỷ lệ ước tính và E (hay ε)

là độ chính xác tương đối Với tỉ lệ cai thở máy thành công mong muốn

là 80 ± 10%, mức tin cậy là 99% thì cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu

là 96 bệnh nhân cai thở máy đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Giả thiết có 10% số trường hợp sẽ bị loại do hồ sơ không hoàn chỉnh (ghi nhận sai / thiếu thông tin, …) thì cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu là

105 bệnh nhân

Các BN đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu được điều trị theo các bước hướng dẫn xử trí CTSN nặng của Hội chấn thương sọ não Hoa Kỳ (2007) Bác sỹ điều trị là người quyết định thời điểm bắt đầu CTM dựa trên các tiêu chuẩn chung về lâm sàng, cận lâm sàng Trước các thời

n =

điểm bỏ máy thở và rút ÔNKQ, bác sỹ trong nhóm nghiên cứu được thông báo và tiến hành thu thập, đo đạc các chỉ số nghiên cứu Các trường hợp thất bại phải cho thở máy lại hoặc đặt lại ÔNKQ cũng được quyết định bởi bác sỹ điều trị Bác sỹ trong nhóm nghiên cứu ghi nhận lại nguyên nhân, triệu chứng tại thời điểm thất bại

2.2.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Bao gồm các yếu tố dịch tễ học (tuổi, giới, nguyên nhân gây CTSN, hiện diện của yếu tố rượu bia), chỉ số về độ nặng SAPS II (Simplified Acute Physiology Score), biểu hiện thần kinh và hình ảnh CT Scan sọ não khi vào viện, một số biện pháp điều trị và biến chứng trong khi điều trị, thời gian liên quan đến thở máy và cai thở máy, kết quả điều trị cuối cùng

2.2.2 Khảo sát các chỉ số tiên lượng kết quả bỏ máy thở

Kết quả bỏ máy thở được đánh giá sau khi tiến hành bỏ máy thở để

BN tự thở qua ống T với lưu lượng oxy khoảng 5 - 8 lít/phút Thời gian

để BN tự thở qua ống chữ T được quyết định bởi bác sỹ điều trị, khoảng thời gian này thường ≥ 2 giờ Nếu BN tự thở tốt (không xuất hiện các triệu chứng không thích ứng) cho đến khi được rút ÔNKQ thì được coi là thành công Nếu BN xuất hiện một trong các triệu chứng không thích ứng trong khoảng thời gian này thì được coi như thất bại, phải cho thở máy lại với chế độ thích hợp (PS, SIMV, A/C) Các triệu chứng này biểu hiện bằng các rối loạn về tuần hoàn (mạch > 140 lần/phút, HA tăng > 160 mmHG…), hô hấp (thở gắng sức, tần số > 35 lần/phút, SaO2 < 90%) và thần kinh (ý thức xấu đi, rối loạn thần kinh thực vật, ALNS > 25 mmHg)

Các chỉ số về lâm sàng (mạch, HA, nhịp thở, SpO2, độ đàn hồi phổi tĩnh – Cst, các chỉ số thông khí ngoài – f, Ve, Vt, f/Vt, ALNS, Glasgow…)

Các chỉ số về cận lâm sàng (CT Scan sọ não khi vào viện, xét nghiệm máu ngoại vi, sinh hóa máu, khí máu động mạch…)

2.2.3 Khảo sát các chỉ số tiên lượng kết quả rút ống nội khí quản

BN được xem xét rút ÔNKQ sau khi được bỏ máy thở và tự thở tốt trong khoảng thời gian ≥ 2 giờ Bác sỹ điều trị là người ra quyết định rút ÔNKQ sau khi đánh giá tình trạng BN (toàn thân, tuần hoàn,

hô hấp, tình trạng ý thức và đường thở) BN sau rút ÔNKQ được theo dõi trong 48 giờ, nếu tự thở tốt được coi là thành công, nếu phải đặt lại ÔNKQ được coi là thất bại Các nguyên nhân dẫn đến rút ÔNKQ thất bại được ghi nhận Các BN phải đặt lại ÔNKQ được cho tự thở qua ÔNKQ với ống chữ T hoặc thở máy với chế độ thích hợp (PS, SIMV, A/C) Sau 24 – 48 giờ được cho CTM lại theo các bước tương tự nếu

BN diễn biến thuận lợi

Các trường hợp thất bại sau khi bỏ máy hoặc rút ÔNKQ mà tình trạng ý thức xấu hoặc tăng tiết nhiều đờm được xem xét mở khí quản Bác sỹ điều trị là người đưa ra quyết định tiếp tục lưu ÔNKQ hay

mở khí quản sau khi đánh giá tình trạng BN

Các chỉ số về thời gian thở máy trước khi rút ÔNKQ,một số yếu tố liên quan đến thủ thuật đặt ÔNKQ (nơi đặt, kích thước ÔNKQ)

Các chỉ số về lâm sàng (chỉ số thông khí ngoài – f, Ve, Vt, f/Vt, Glasgow, phản xạ ho, sức ho, số lần hút đờm…)

Các chỉ số về cận lâm sàng (CT Scan sọ não khi vào viện, xét nghiệm máu ngoại vi, sinh hóa máu, khí máu động mạch…)

2.2.4 Xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống

kê SPSS for Window (phiên bản 17.0) Dùng phương pháp hồi quy Logistic để khảo sát yếu tố tiên lượng: những biến số có mối liên quan với kết quả điều trị được đưa vào phân tích hồi quy đơn biến Tất cả các biến được lọc ra ở bước hồi quy đơn biến sẽ được đưa vào phân tích hồi quy đa biến logistic (Multiple Logistic Regression) Một số chỉ số cũng được phân tích ở 2 nhóm bỏ máy / rút ÔNKQ thành công và thất bại như một test chẩn đoán kết quả bỏ máy / rút ÔNKQ để tìm độ nhạy, độ đặc hiệu

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2010 có 105 BN CTSN nặng phải thở máy tại hai khoa hồi sức (Bệnh viện 175 và Bệnh viện nhân dân 115) đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung

Tuổi trung bình của BN trong nghiên cứu là 33,8 ± 12,6 với số BN

ở độ dưới 50 chiếm 89,6% BN nam giới chiếm đa số 86/105 BN (82%), BN nữ giới có 19/105 BN (18%)

Nguyên nhân gây CTSN do tai nạn giao thông có 88/105 BN (83.8%), tai nạn sinh hoạt 11/105 BN (10,5%) và tai nạn lao động 6/105 BN (5,7%)

3.1.2 Đặc điểm liên quan đến các bệnh nhân có theo dõi ALNS Bảng 3.8: Một số đặc điểm liên quan đến thủ thuật đặt catheter

Bảng 3.9: Thời gian liên quan đến thủ thuật đặt catheter và

theo dõi áp lực nội sọ

Thời điểm đặt (tính từ khi vào

Thời gian thực hiện thủ thuật

Thời gian lưu catheter (ngày) 9,2 ± 1,4 6 12

3.2 Các chỉ số tiên lượng kết quả bỏ máy thở

Trong tổng số 105 BN nghiên cứu có 88 BN được bỏ máy thành công ở lần đầu tiên chiếm 83,9% và 17 BN thất bại ở lần đầu tiên chiếm 16,1%

Bảng 3.16: Chỉ số cơ học phổi và các chỉ số thông khí ngoài

Bỏ máy thở thất bại

OR 95% CI p