So sánh tác dụng của hai phương pháp gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol có và không kiểm soát nồng độ đích (tóm tắt)

Gần đây, sử dụng gây mêbằng propofol với kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích mới được giớithiệu và bước đầu ứng dụng trong thực hành gây mê tại Việt Nam.Những nghiên cứu về gây mê kiểm soát

NGUYỄN QUỐC KHÁNH

SO SÁNH TÁC DỤNG CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN BẰNG PROPOFOL

CÓ VÀ KHÔNG KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH

Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC

Mã số: 62.72.01.22

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2013

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS TS Lê Xuân Thục

2 PGS TS Lê Thị Việt Hoa

Phản biện 1: PGS TS Công Quyết Thắng

Phản biện 2: TS Nguyễn Đức Thiềng

Phản biện 3: TS Nguyễn Thị Quý

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện,

tại Viện nghiên cứu Khoa học Y dược lâm sàng 108

vào hồi: giờ phút, ngày tháng 10 năm 2013

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc gia Việt Nam

2 Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

3 Viện Thông tin Y học Trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn (GMTMHT) là một phương phápgây mê toàn thân, không sử dụng các thuốc mê thể khí Phương phápnày đã được chứng minh có nhiều ưu điểm, do đó các nhà gây mêđang có xu hướng sử dụng GMTMHT nhiều hơn trong thực hành lâmsàng [Error: Reference source not found], [Error: Reference sourcenot found], [Error: Reference source not found], [Error: Referencesource not found]

Propofol cho phép dễ dàng kiểm soát độ mê, thời gian tiềm tàngngắn, chất lượng thức tỉnh tốt, tỷ lệ nôn và buồn nôn sau gây mêthấp, rút ngắn thời gian nằm viện [Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found], [Error: Reference sourcenot found], [Error: Reference source not found] Tại Việt Nam,propofol đã được sử dụng từ những năm 90 của thế kỷ trước với cácmục đích an thần trong các thủ thuật hoặc gây mê trên nhiều đốitượng bệnh nhân (BN) khác nhau [Error: Reference source notfound], [Error: Reference source not found], [Error: Reference sourcenot found], [Error: Reference source not found], [Error: Referencesource not found] Ở Việt nam, propofol thường được dùng để gây

mê tĩnh mạch bằng cách tiêm từng liều cách quãng (bolus) hoặc làdùng giỏ giọt liên tục hoặc là dùng bơm tiêm điện thông thường tùytheo điều kiện của từng cơ sở y tế Việc lựa chọn và điều chỉnh liềuthuốc, tốc độ tiêm thuốc, khoảng cách giữa các lần tiêm hoàn toànphụ thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng của các bác sĩ gây mê, do đóchất lượng gây mê chưa thực sự ổn định và đồng đều

Những hiểu biết về dược động học của thuốc mê tĩnh mạch kếthợp với những tiến bộ của công nghệ thông tin trong điều khiển học

đã cho ra đời kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích (TargetControlled Infusion - TCI) Kỹ thuật này đã mang lại nhiều tiện íchtrong kiểm soát khởi mê và duy trì mê cho những thuốc mê tĩnh mạch

so với các kỹ thuật thông thường khác Gần đây, sử dụng gây mêbằng propofol với kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích mới được giớithiệu và bước đầu ứng dụng trong thực hành gây mê tại Việt Nam.Những nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích đã công bốtrong nước còn hạn chế Xuất phát từ thực tế đó, đề tài này được thựchiện với các mục tiêu sau:

1 So sánh hiệu quả gây mê bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích với không kiểm soát nồng độ đích trên các bệnh nhân phẫu thuật bụng theo kế hoạch.

2 So sánh ảnh hưởng huyết động và hô hấp giữa gây mê có kiểm soát nồng độ đích và không kiểm soát nồng độ đích

3 Xác định các giá trị nồng độ đích của propofol trong quá trình mê của nhóm gây mê kiểm soát nồng độ đích.

Đóng góp mới của luận án:

1 Nghiên cứu so sánh gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofolkiểm soát nồng độ đích cho thấy kỹ thuật này có khả năng duy trì độ

mê và huyết động ổn định, hồi tỉnh nhanh hơn so với không kiểmsoát nồng độ đích trên các bệnh nhân phẫu thuật bụng

2 Xác định được nồng độ đích của propofol gây mất ý thức, đủ điềukiện đặt nội khí quản, khi định hướng đúng, nồng độ duy trì mê caonhất, thấp nhất trên các bệnh nhân phẫu thuật bụng, góp thêm kinhnghiệm cho gây mê kiểm soát nồng độ đích của propofol tại Việt Nam

Bố cục của luận án: luận án gồm 116 trang, trong đó có 28 bảng, 8

biểu đồ, 4 hình, 5 ảnh và 2 sơ đồ Phần đặt vấn đề 2 trang; chương 1:tổng quan (33 trang); chương 2: đối tượng và phương pháp nghiêncứu (23 trang); chương 3: kết quả nghiên cứu (23 trang); chương 4:bàn luận (32 trang); kết luận (2 trang); kiến nghị (1 trang), danh mụccác công trình nghiên cứu dã công bố liên quan tới luận án (1 trang);tài liệu tham khảo (137 tài liệu, gồm 12 tài liệu tiếng Việt, 125 tàiliệu tiếng Anh); 2 phụ lục

Chương 1

1 TỔNG QUAN 1.1 GÂY MÊ TĨNH MẠCH

1.1.1 Định nghĩa

Gây mê tĩnh mạch là đưa thuốc mê vào cơ thể bệnh nhân quađường tĩnh mạch dẫn đến tình trạng mê có phục hồi trên lâm sàng,bao gồm mất tri giác, giãn cơ, giảm đau, không biết và ổn định thầnkinh nội tiết [Error: Reference source not found] Gây mê tĩnh mạchhoàn toàn là phương pháp chỉ sử dụng các thuốc mê tĩnh mạch,không có thuốc mê bốc hơi

1.1.2 Ưu điểm

Gây mê tĩnh mạch có những ưu điểm chính sau: có thể kiểm soát

an thần trước và giúp khởi mê nhanh chóng; ít gây ô nhiễm môitrường phòng mổ; đường cung cấp thuốc không cản trở việc tiếp cận

đường thở, không làm tăng ion fluor, an toàn với các chất hấp thuCO2, duy trì phản xạ co mạch trong trường hợp giảm oxy máu, giảm

tỷ lệ sốt cao ác tính, ít gây nôn, buồn nôn sau phẫu thuật; chất lượngthức tỉnh tốt và có khả năng tiếp tục duy trì an thần, giảm đau sauphẫu thuật[Error: Reference source not found]

1.1.3 Các hình thức gây mê tĩnh mạch

1.1.3.1 Gây mê tĩnh mạch đơn thuần

Là hình thức chỉ sử dụng một thuốc mê tĩnh mạch duy nhất

1.1.3.2 Gây mê phân ly

Đây là phương thức gây mê tĩnh mạch đơn thuần với ketamin

1.1.3.3 Gây mê cân bằng

Gây mê cân bằng là một kỹ thuật gây mê toàn thân phổ biếnnhất, đó là phối hợp các thuốc để đảm bảo bốn yếu tố: mất tri giác,giảm đau, giãn cơ và bảo vệ thần kinh thực vật [Error: Referencesource not found]

1.2 GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH

1.2.1 Cơ sở lý thuyết và lịch sử phát triển

Nhờ các phân tích toán học, người ta thấy dược động học củacác thuốc mê tĩnh mạch khi được mô tả theo mô hình 3 khoang làthích hợp nhất [Error: Reference source not found], [Error: Referencesource not found], [Error: Reference source not found], [Error:Reference source not found] Với mô hình 3 khoang, sau khi tiêmthuốc vào khoang trung tâm, tiếp theo sẽ phân bố nhanh vào các tổchức được tưới máu nhiều Cuối cùng là giai đoạn phân bố chậm vàocác tổ chức được tưới máu kém hơn

Do tính chất lý hóa khác nhau, nên mỗi thuốc có một mô hìnhdược động học riêng biệt Sử dụng các thông số dược động học đểtính toán tốc độ truyền nhằm duy trì nồng độ thuốc ổn định trongthực hành gây mê rất phức tạp và khó vận dụng trên lâm sàng cho cácbác sĩ gây mê [Error: Reference source not found] Ứng dụng côngnghệ vi xử lý giúp tính toán theo mô hình dược động học giúp chúng

ta có thể sử dụng các thuốc mê tĩnh mạch trong thực tế lâm sàng mộtcách khoa học và đơn giản

Năm 1986, bơm tiêm điện được điều khiển bằng máy tính dànhcho các thuốc mê tĩnh mạch đã ra đời ở Đức Năm 1992, Kenny vàWhite đã phát triển một hệ thống điều khiển bằng máy tính cho phépcác nhà gây mê có thể tính nồng độ propofol ở bất kỳ thời điểm nào[Error: Reference source not found] Diprifusor® là thiết bị đầu tiêndành riêng cho propofol với kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích đượcđưa vào sử dụng từ năm 1996

Hệ thống TCI bao gồm một phần mềm được lập trình dựa trêncác thông số trong mô hình dược động học của thuốc để điều khiển tựđộng một bơm tiêm điện Thay thế cho việc cài đặt tốc độ tiêm truyềnvới giá trị mg/kg/h hoặc ml/h trên các bơm tiêm điện thông thường,các bác sĩ gây mê nhập vào các số liệu sau:

- Cân nặng, chiều cao, tuổi, giới của bệnh nhân

- Nồng độ thuốc cần đạt trong máu hoặc não (tính bằng g/ml)

Hệ thống hoạt động như sau: người gây mê quyết định lựa chọnnồng độ đích của thuốc mê, phần mềm tự tính toán điều khiển bơmtiêm truyền số lượng thuốc với tốc độ thích hợp, liên tục theo thờigian thực để đạt được và duy trì nồng độ đích theo mức mong muốncủa bác sĩ

1.2.2 Ưu điểm của TCI

- Dễ dàng điều chỉnh và kiểm soát độ mê theo yêu cầu

- Hiển thị nồng độ thuốc trong máu

- Hiển thị thời gian ước tính bệnh nhân sẽ tỉnh

- Bù lại thuốc khi quá trình tiêm truyền bị gián đoạn

- Giảm thời gian tính toán

- Kiểm soát các thông số chức năng tim mạch và hô hấp

1.2.3 Nghiên cứu so sánh TCI với các hình thức gây mê tĩnh mạch khác

1.2.3.1 Ở nước ngoài

Phần lớn những nghiên cứu sử dụng kỹ thuật kiểm soát nồng độđích cho propofol là sử dụng mô hình dược động học của Marsh hoặcSchnider, cài đặt nồng độ thuốc trong huyết tương để so sánh với cáccông thức truyền liều chỉnh tay

Tới năm 2008, đã có 1340 báo cáo nghiên cứu về kiểm soát nồng

độ đích được công bố Trong đó có 16 công trình nghiên cứu so sánhgiữa gây mê kiểm soát nồng độ đích bằng propofol sử dụng mô hìnhdược động học của Marsh với tiêm truyền chỉnh tay Tuy nhiên 15/16công trình sử dụng kiểu cài đặt theo nồng độ thuốc trong huyết tương(plasma concentration) [Error: Reference source not found] Chỉ cóTriem J.G., tác giả duy nhất cài đặt nồng độ thuốc trong não, nhưngkhi khởi mê propofol được tiêm với tốc độ 800ml/h cho tới khi bệnhnhân mất ý thức rồi mới bắt đầu kiểm soát theo nồng độ đích [Error:Reference source not found]

Nhìn chung các nghiên cứu lâm sàng đều cho thấy TCI là một kỹthuật an toàn và hiệu quả, có nhiều ưu điểm so với kỹ thuật khôngkiểm soát nồng độ đích Ví dụ như: Thời gian khởi mê dài hơn nhưngliều thấp hơn, tỷ lệ ngừng thở khi gây mê giảm hơn, huyết động ổn

định và bệnh nhân cử động ít hơn, điểm chất lượng gây mê cũng caohơn so với kỹ thuật không kiểm soát nồng độ đích

1.2.3.2 Tại Việt Nam

Các nghiên cứu vê gây mê kiểm soát nồng độ đích ở Việt Nambắt đầu từ năm 2010

Ngô Văn Chấn và cộng sự (2010) nghiên cứu gây mê kiểm soátnồng độ đích trên các BN nội soi lồng ngực cho kết luận: kỹ thuậtcho phép khởi mê nhanh, đặt nội phế quản êm dịu, duy trì mê ổn định,kiểm soát tốt độ sâu gây mê, dự đoán được thời gian hồi tỉnh, chất lượnghồi tỉnh cao, ít tai biến và biến chứng trong và sau mổ [Error: Referencesource not found]

Cùng năm 2010, Châu Thị Mỹ An và cộng sự nghiên cứu gây mêtĩnh mạch bằng propofol kiểm soát nồng độ đích huyết tương có thể ápdụng tốt cho phẫu thuật vùng bụng với nồng độ tương đối thấp (1,5 – 5,2μg/ml) và chg/ml) và chất lượng gây mê tốt Tác giả kết luận gây mê tĩnh mạch bằngpropofol có kiểm soát nồng độ đích có liều khởi mê thấp hơn, mất ý thứcnhanh hơn, khởi mê êm dịu, thay đổi huyết động ít hơn, đặt NKQ tốthơn, ít cử động trong mổ hơn, ít điều chỉnh liều trong mổ, thời gian hồitỉnh ngắn và êm dịu hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích[Error: Reference source not found]

Năm 2010, Đặng Văn Chính và cộng sự nghiên cứu sử dụng TCItại Bệnh viện Thanh nhàn cho kết luận: “Liều Diprivan khi khởi mêtrung bình 5,95 ± 0,77ml Thời gian tiêm Diprivan khi khởi mê111,97 ± 4,2 giây Tổng liều Diprivan dùng trong ca mổ trung bình43,97±14,6 ml Thời gian hồi tỉnh trung bình 13,6±2,5 phút Trong

mổ mạch và huyết áp ổn định” [Error: Reference source not found].Năm 2011, Hoàng Văn Bách và cộng sự nghiên cứu khởi mêbằng propofol kiểm soát nồng độ đích có hướng dẫn của Entropy.Kết quả cho thấy nồng độ đích não 4 µg/ml cho phép khởi mê tốt và

an toàn, mức mê liên quan chặt chẽ với Entropy [Error: Referencesource not found] Nhóm tác giả này cũng nghiên cứu so sánhgây mê hô hấp bằng servofluran với gây mê tĩnh mạch bằng propofoltruyền kiểm soát nông độ đích dưới sự điều khiển của điện não sốhóa Entropy, và kết luận: “Gây mê tĩnh mạch propofol_TCI có thờigian khởi mê nhanh hơn và ít bị ho, nôn và buồn nôn hơn so vớinhóm gây mê hô hấp nhưng có thời gian thoát mê và rút NKQ chậmhơn nhóm gây mê hô hấp” [Error: Reference source not found]

1.3 THUỐC MÊ TĨNH MẠCH PROPOFOL

1.3.1 Các mô hình dược động học của propofol

Một số mô hình dược động học được các tác giả như Marsh[Error: Reference source not found], Schnider [Error: Referencesource not found], Tackley [Error: Reference source not found],Gepts [Error: Reference source not found], Shafer [Error: Reference

source not found], Kirkpatrick [Error: Reference source not found] đềxuất Mỗi mô hình có các thông số dược động học khác nhau Môhình của Marsh phản ánh phù hợp nhất giai đoạn sớm và động họccủa quá trình thải trừ, và đã được chọn để tích hợp trong thiết bịDiprifusor, bản thương mại đầu tiên sử dụng kỹ thuật kiểm soátnồng độ đích cho propofol.

- Gill và cộng sự [Error: Reference source not found] truyền tốc

độ 600ml/h để khởi mê, sau đó duy trì truyền liên tục 6mg/kg/h hoặctruyền theo kiểu bậc thang 10mg/kg/h trong 10 phút, 8 mg/kg/h trong

10 phút tiếp theo, sau đó là 6mg/kg/h

- Với kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích khuyến cáo như sau[Error: Reference source not found]: Bệnh nhân < 55 tuổi, ASA I-II,nồng độ đích khởi mê 4-8µg/ml Nếu được tiền mê: 4µg/ml, khôngtiền mê: 6µg/ml Thời gian khởi mê từ 60-120 giây Liều thấp hơn ởnhững bệnh nhân > 55 tuổi và tình trạng ASA III-IV Duy trì mê: 3,5-5,5 µg/ml

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các BN được phẫu thuật mổ mở vùng bụng gồm: cắt đoạn dạ dày,cắt đại tràng, sỏi đường mật trong và ngoài gan

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tình trạng trước mổ ASA III trở lên

- Phẫu thuật nội soi ổ bụng

- Các BN có rối loạn tim mạch chưa được điều trị

- Các BN mắc các bệnh hô hấp

- Các BN có tăng áp lực nội sọ, tăng nhãn áp

- Tiền sử dị ứng với propofol.

- Tiền sử bệnh tâm thần hay nghiện rượu

- Dư cân và béo phì (chỉ số khối BMI > 25)

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhân hoặc người thân của họ xin rút ra khỏi nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, mù đơn, có đối chứng.

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu tính theo công thức:

n =

Trong đó

n: Số đối tượng cần nghiên cứu

p: Tỷ lệ thành công của nghiên cứu trước

d: sai số tuyệt đối (10%)

Z1-/2 = 1,96 (tra bảng tính sẵn với độ tin cậy 95%) Nghiên cứu của Tzaba [Error: Reference source not found] khikhởi mê kiểm soát nồng độ đích với liều propofol đầu tiên 4 µg/ml cókết hợp tiền mê bằng midazolam tỷ lệ đặt NKQ tốt là 87%, nên chọn

p = 0,87

Thay các giá trị vào ta có:

n = 1,962 = 44

Như vậy, mỗi nhóm nghiên cứu cần tối thiểu 44 BN

Các BN được chia thành hai nhóm:

- Nhóm 1: có kiểm soát nồng độ đích (n = 65)

- Nhóm 2: không kiểm soát nồng độ đích (n = 65)

2.2.3 Các tiêu chí nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật

2.2.3.2 So sánh hiệu quả gây mê giữa hai phương pháp (Mục tiêu 1)

 Xác định và so sánh các chỉ tiêu về thời gian:

- Thời gian mất ý thức

p(1-p)

d 2

0,87(1-0,87) 0,1 2

- Thời gian đủ điều kiện đặt NKQ

- Thời gian tỉnh

- Thời gian đủ điều kiện rút NKQ

- Thời gian lưu hồi tỉnh

 Xác định và so sánh lượng propofol tiêu thụ của hai nhóm

- Tổng liều propofol khởi mê (đơn vị tính: mg),

- Liều khởi mê trung bình (đơn vị tính: mg/kg)

- Tổng lượng propofol tiêu thụ (tính bằng mg)

- Lượng propofol sử dụng trung bình (đơn vị tính: mg/kg/h)

 Đánh giá khả năng duy trì mê của hai nhóm

- Điểm PRST tại một số thời điểm nghiên cứu

- Tần suất xuất hiện dấu hiệu tỉnh trong mổ (PRST ≥ 3)

- Tần suất điều chỉnh tăng hoặc giảm độ mê (Đơn vị tính lần/giờ)dựa vào mức mê của Ausems và cộng sự

 Các tác dụng không mong muốn

- Gồm có buồn nôn, nôn, rét run, ảo giác

- Đánh giá và so sánh sự thay đổi nhịp tim, HATB

- So sánh tỷ lệ BN có giảm HATB, nhịp chậm sau khởi mê

- So sánh mức thay đổi HATB nhiều nhất gồm cả tăng nhiềunhất, giảm nhiều nhất tính theo phần trăm so với HATB nền

 Ảnh hưởng hô hấp:

- So sánh tỷ lệ BN ho, co thắt thanh quản, thay đổi SpO2

Các thời điểm lấy số liệu trong nghiên cứu:

+ T0: Trước khởi mê + T5: Trước đóng da

+ T1: Trước đặt NKQ + T6: Khi BN tỉnh (hồi phục p/x mi mắt)+ T2: Sau đặt NKQ 2 phút + T7: Trước rút NKQ

+ T3: Trước rạch da + T8: Sau rút NKQ 2 phút

+ T4: Sau rạch da

2.2.3.4 Xác định nồng độ đích của propofol của nhóm 1 (mục tiêu 3)

Xác định nồng độ đích của propofol ở các bệnh nhân của nhóm 1:

- Khi BN mất ý thức

- Khi đủ điều kiện đặt NKQ

- Khi mở mắt và định hướng đúng (nhớ chính xác tuổi, nơi ở)

- Nồng độ đích duy trì mê cao nhất và thấp nhất

2.2.4 Tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

- Đánh giá mức độ an thần: Thang điểm MOAAS

- Theo dõi mức mê trên lâm sàng: Phân loại mức mê của Ausems và

cộng sự [Error: Reference source not found]; Tiêu chuẩn tỉnh trong

mổ theo lâm sàng: bảng điểm PRST của Evans [Error: Referencesource not found] Khi PRST ≥ 3 được coi là tỉnh

- Tiêu chuẩn để BN rời hồi tỉnh:

Đạt từ 10/14 theo thang điểm Aldrete sửa đổi

- Đánh giá mức độ đau sau mổ:

Thang đo độ đau Visual Analogue Scale (VAS)

- Đánh giá thức tỉnh trong mổ bằng một số câu hỏi của Abouleish

và Taylor (Sửa đổi các câu hỏi của Brice và cộng sự)

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu

Hệ thống TCI-I, Bơm tiêm điện Terumo T331(Nhật Bản), Máygây mê Fabius GS (Drager - Đức), Máy đo độ giãn cơ TOF-GUARD, Máy theo dõi bệnh nhân Life Scope I

2.2.6 Quy trình nghiên cứu

2.2.6.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

Khám BN ngày trước mổ, chọn các BN đủ tiêu chuẩn nghiêncứu Dùng thuốc an thần nếu cần

2.2.6.2 Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng mổ

- Truyền tĩnh mạch dung dịch ringer lactat, 8-10 ml/kg/giờ x số giờ

BN nhịn trước mổ Có đường truyền riêng cho propofol

- Lắp monitor theo dõi ECG, SpO2, PetCO2, HA

- Lắp mornitor TOF- GUARD theo dõi độ giãn cơ ở cơ khép ngón cái

- Cho BN thở oxy 2-3 lít/phút qua mask

2 phút cho đến khi đạt yêu cầu

+ Khi BN mất phản xạ mi mắt, tiêm esmeron liều 0,6 mg/kg, nếusau tiêm ít nhất 2 phút mà chỉ số TOF ≥ 2, bổ xung 10 - 15mg

+ Khi MOAAS = 0, đồng thời chỉ số TOF ≤ 1 đáp ứng, đặt ốngNKQ Duy trì thở máy kiểu kiểm soát thể tích, vòng kín lưu lượngthấp, tổng lượng khí bù = 1L/phút, tỷ lệ oxy khí thở vào = 50%, tần

số = 12-14 nhịp/phút, thể tích khí lưu thông = 8-10 ml/kg, áp lựcđường thở 12-15cmH2O và PetCO2 = 32-35 mmHg

Nhóm 2:

+ Truyền propofol bằng bơm tiêm điện tốc độ 600ml/h cho tới khiMOAAS = 0 Khi BN mất phản xạ mi mắt, tiêm esmeron liều 0,6mg/kg, nếu sau tiêm 2 phút mà chỉ số TOF ≥ 2 thì bổ xung 10-15mg.+ Khi điểm MOAAS = 0, đồng thời chỉ số TOF ≤ 1 đáp ứng thìtiến hành đặt NKQ Duy trì thở máy kiểu kiểm soát thể tích nhưnhóm 1

 Duy trì mê: Mục tiêu duy trì mê là PRTS ≤ 2

 Với propofol

Nhóm 1:

Nếu điểm PRST ≤ 2, huyết động ổn định thì không cần điềuchỉnh độ mê Nếu mê quá sâu hoặc mê nông, có các dấu hiệu của tỉnhtrong mổ (điểm PRST ≥ 3) thì phải điều chỉnh độ mê Mỗi lần điềuchỉnh tăng hoặc giảm nồng độ đích từng mức 0,2 µg/ml Chủ độngđiều chỉnh tăng nồng độ trước các thì phẫu thuật có can thiệp mạnh,giảm nồng độ khi kích thích đã giảm bớt Sau 5 phút duy trì ở nồng

độ đích mới, mà vẫn chưa đạt hiệu quả mong muốn thì tiếp tục điềuchỉnh cho đến khi đạt yêu cầu

Nhóm 2:

Cũng dựa vào mức mê, điểm PRST, huyết động như nhóm 1 đểđánh giá và điều chỉnh độ mê Ngay sau đặt NKQ, chuyển sangtruyền duy trì liều 6mg/kg/h, tiếp theo điều chỉnh tốc độ truyềnpropofol từ 4 - 12 mg/kg/h [Error: Reference source not found]theo đáp ứng của BN và diễn biến của phẫu thuật

 Với các thuốc phối hợp

- Fentanyl: liều 1,0 đến 2,0 g/kg, theo đáp ứng lâm sàng củabệnh nhân, cứ 20-30 phút nhắc lại một lần

- Esmeron: điều chỉnh dựa vào chỉ số TOF, tiêm nhắc lại 15mg mỗi lần, duy trì dưới 2 đáp ứng với kích thích chuỗi 4

10- Thoát mê:

- Ngừng fentanyl và esmeron trước kết thúc mổ khoảng 20 phút

- Ngừng truyền propofol khi bắt đầu đóng da

- Giải giãn cơ khi đủ các điều kiện: TOF có ≥ 2 đáp ứng và hồiphục T1 25% Dùng neostigmin 40 - 50 µg/kg, atropin 15µg/kg[Error: Reference source not found]

- Rút NKQ khi MOAAS ≥ 4, thực hiện đúng theo lệnh, tự thở 12

- 25 lần/phút, SpO2 ≥ 95% với FiO2 ≤ 40%, có phản xạ ho nuốt, chỉ

số TOF ≥ 0,9

- Theo dõi BN 5 phút/lần cho tới khi đạt tối thiểu 10/14 điểmtheo thang Aldrete sửa đổi để chuyển buồng bệnh điều trị

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

Quá trình nghiên cứu tuân thủ theo các quy định trong Quy chếhoạt động của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học banhành kèm theo quyết định số 5129/2002/QĐ - YT ngày 19/12/2002của Bộ trưởng Bộ Y tế

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu nghiên cứu được xử lý trên máy tính bằng phần mềmSPSS 16.0 Kết quả các biến định lượng được trình bày dạng ± SD,(trung bình ± độ lệch chuẩn) và Min – Max (tối đa - tối thiểu) Sửdụng test-t để kiểm định sự khác biệt của hai nhóm với biến địnhlượng Sử dụng test-t ghép cặp để so sánh sự khác biệt trung bình củabiến định lượng trong hai thời điểm khác nhau của một nhóm Sửdụng test χ2 (khi bình phương) để kiểm định mối liên quan của cácbiến định tính Ngưỡng có ý nghĩa thống kê được chọn với độ tin cậy95%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Chương 3

3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ PHẪU THUẬT

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân

Kết quả Bảng 3.1, Bảng 3.2: Các giá trị tuổi, chiều cao, cânnặng, BMI, tỷ lệ nam và nữ giữa hai nhóm khác nhau không có ýnghĩa thống kê, p > 0,05

3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật

Kết quả Bảng 3.3, Bảng 3.4, Bảng 3.5, Bảng 3.6: Tỷ lệ các loạiphẫu thuật bụng, thời gian phẫu thuật và thời gian mê, liều lượng cácthuốc phối hợp và dịch truyền trong mổ của hai nhóm khác nhaukhông có ý nghĩa thống kê, p > 0,05

3.2 HIỆU QUẢ GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH

3.2.1 Các chỉ tiêu về thời gian

Bảng 3.7.Chỉ tiêu thời gian trong giai đoạn khởi mê

Nhóm Thời gian Nhóm 1 (n = 65) Nhóm 2 (n= 65) p

Tất cả các chỉ tiêu về thời gian trong giai đoạn hồi tỉnh của nhóm

1 đều ngắn hơn so với nhóm 2

Bảng 3.9.Thời gian tỉnh và thời gian tỉnh ước tính trên máy của nhóm 1

Sự khác biệt giữa thời gian tỉnh và thời gian tỉnh ước tính trênmáy của nhóm 1 không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.

3.2.3 Khả năng duy trì mê

3.2.3.1 Điều chỉnh độ mê trong mổ

Bảng 3.11 Điểm PRST tại một số thời điểm

PRST < 2 ở các thời điểm nghiên cứu Khả năng duy trì mê cảhai nhóm tốt và tương đương nhau, với p > 0,05

Bảng 3.12 Dấu hiệu tỉnh trong mổ (khi PRST ≥3)

Bảng 3.13 Số lần phải điều chỉnh tăng độ mê trong mổ

Khoảng thời gian Nhóm 1 (n = 65) Nhóm 2 (n = 65) p

Trong giờ đầu

mê trong giờ thứ 3 so với giờ thứ 2 có xu hướng giảm ở cả hai nhóm.

Bảng 3.14 Số lần phải điều chỉnh giảm độ mê trong mổ

Khoảng thời gian Nhóm 1(n = 65) Nhóm 2(n = 65) p

Trong giờ đầu

Nhóm 2 cần điều chỉnh giảm độ mê nhiều hơn so với nhóm 1 có

ý nghĩa thống kê, với p <0,001 Số lần cần chỉnh giảm độ mê trong

mổ có xu hướng giảm dần theo thời gian ở cả hai nhóm

3.2.3.2 Thức tỉnh trong mổ

Ở cả hai nhóm, không có BN nào nhớ, biết hay ngủ mơ trong mổ

3.2.3.3 Mức độ đau tại thời điểm sau rút NKQ

Bảng 3.15 Mức độ đau tại thời điểm sau rút NKQ

Giá trị VAS Nhóm 1 (n = 65) Nhóm 2 (n= 65) p

> 0,05

Giá trị VAS trung bình sau rút NKQ ở cả hai nhóm cho thấy các

BN chỉ chịu đau nhẹ hoặc vừa Sự khác biệt giữa hai nhóm không có

ý nghĩa thống kê, với p > 0,05

Bảng 3.16 Các tác dụng không mong muốn

Các tác dụng phụ thường gặp là buồn nôn, nôn, rét run với tỷ lệthấp và không có sự khác biệt giữa hai nhóm, với p > 0,05 Cả hainhóm không gặp ảo giác và suy hô hấp sau mổ.

3.3 ẢNH HƯỞNG HUYẾT ĐỘNG VÀ HÔ HẤP

Bảng 3.18 Tỷ lệ BN có nhịp tim chậm khi khởi mê

Tỷ lệ BN có nhịp tim chậm khi khởi mê của nhóm 1 ít hơn nhóm

2, p < 0,001

Bảng 3.19 Nhịp tim trong giai đoạn duy trì mê

Không có khác biệt về nhịp tim giữa hai nhóm tại các thời điểmT3, T4, T5 trong giai đoạn duy trì mê, p > 0,05

Bảng 3.20 Nhịp tim trong giai đoạn hồi tỉnh

Nhịp tim của cả hai nhóm ở các thời điểm T6, T7, T8 khác nhaukhông có ý nghĩa thống kê Ở mỗi nhóm nhịp tim có xu hướng tăngnhẹ về cuối cuộc mổ, p < 0,001

Bảng 3.21.Thay đổi HATB khi khởi mê

Sau khởi mê HATB cả hai nhóm đều giảm, p < 0,001 NhưngHATB của nhóm 1 giảm ít hơn so với nhóm 2, p < 0,001 Sau khi đặtNKQ, HATB của hai nhóm tăng, nhưng nhóm 2 ở mức thấp hơnnhóm 1, p < 0,001.

Bảng 3.22 Tỷ lệ BN có giảm HATB khi khởi mê

Dấu hiệu giảm HATB Nhóm 1 (n = 65) Nhóm 2 (n= 65) p

Bảng 3.23 HATB trong giai đoạn duy trì mê

HATB giữa hai nhóm tại các thời điểm T3, T4, T5 trong giaiđoạn duy trì mê không khác biệt, p > 0,05 Ở cả hai nhóm, trong giaiđoạn duy trì mê HATB có xu hướng giảm ở thời điểm T4 và tăng ởthời điểm T5, p < 0,001

Bảng 3.24 HATB trong giai đoạn hồi tỉnh

HATB của cả hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê ởcác thời điểm T6, T7,T8 Nhưng có xu hướng giảm nhẹ về cuối cuộc

Không có sự khác biệt về tuổi, chiều cao, cân nặng, tỷ lệ giới, tỷ

lệ các loại phẫu thuật Lượng thuốc phối hợp giữa hai nhóm cũngkhác nhau không có ý nghĩa thống kê Như vậy hai nhóm nghiên cứu

có tính đồng nhất cao

4.2 HIỆU QUẢ GÂY MÊ

4.2.1 Các chỉ tiêu về thời gian

4.2.1.1 Thời gian gây mất ý thức

Thời gian để mất ý thức của bệnh nhân nhóm 1 dài hơn so vớinhóm 2 có nghĩa thống kê Nguyên nhân là do khác biệt về liềupropofol trung bình khi khởi mê

Trong nghiên cứu của Châu Thị Mỹ An và cộng sự thời gian mất

ý thức ở nhóm kiểm soát nồng độ đích huyết tương ngắn hơn nhómkhông kiểm soát nồng độ đích (75,5 ± 47,5 so với 89,1 ± 36,9 giây)[Error: Reference source not found] Nghiên cứu gây mê propofolkiểm soát nồng độ đích cho phẫu thuật nội soi lồng ngực, Ngô VănChấn và cộng sự thấy thời gian mất tri giác và phản xạ trung bình là 82

± 22 giây [Error: Reference source not found] Hoàng Văn Bách và

cộng sự khởi mê bằng propofol_TCI nồng độ đích huyết tương 4µg/ml, có tiền mê bằng midazolam cho thấy thời gian khởi mê là 112,7

± 32,6 giây [Error: Reference source not found] Thời gian này dàihơn so với nghiên cứu của chúng tôi, có lẽ là do nhóm tác giả đã tiêmfentanyl sau tiêm propofol (khi BN đã đạt điểm MOAAS ≤1) vànghiên cứu đã tiến hành trên những BN trẻ hơn, tuổi trung bình là49,19 ± 18,9 Đồng thời, các tác giả đã cài đặt kiểm soát nồng độ đíchhuyết tương nên thời gian khởi mê lâu hơn so với nhóm cài đặt nồng

độ đích não [Error: Reference source not found] Kết quả nghiên cứucủa chúng tôi tương tự với Servin và cộng sự [Error: Reference sourcenot found]: thời gian khởi mê là 71 ± 54 giây ở nhóm TCI và 61 ± 31giây ở nhóm chỉnh tay, p < 0,05

Thời gian khởi mê khi sử dụng kỹ thuật TCI phụ thuộc tốc độtiêm Mặc dù trong nghiên cứu này, ở nhóm 2 tốc độ truyền ban đầucũng là 600m/h, nhưng tại sao thời gian khởi mê của nhóm này lạingắn hơn? Đó là do thời gian truyền với tốc độ này trên hệ thống TCIkhông kéo dài suốt quá trình khởi mê, khác với nhóm không kiểm soátnồng độ đích Chính vì vậy tổng lượng thuốc khi khởi mê của nhóm 2cao hơn và tất yếu dẫn tới nồng độ thuốc trong máu ở nhóm này sẽ caohơn giúp propofol khuếch tán vào não nhanh hơn do đó thời gian khởi

mê ngắn hơn

4.2.1.2 Thời gian đủ điều kiện đặt NKQ

Thời gian đặt NKQ của nhóm 1 dài hơn, hệ quả tất yếu do thờigian khởi mê nhóm này dài hơn nhóm 2

Thời gian hồi tỉnh phụ thuộc thời gian mê, thời gian mê càng dàithì quá trình hồi phục càng chậm Nguyên nhân là vì thời gian bánhủy nhạy cảm theo tình huống tăng dần theo thời gian

Thời gian hồi tỉnh còn phụ thuộc vào thuốc phối hợp trong mổ.Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng kết hợp fentanyl, có tác dụng hiệpđồng cộng với propofol, nên khi thời gian mê > 90 phút, fentanyl đã

bị tích luỹ dẫn đến kéo dài thời gian bán hủy nhạy cảm theo tìnhhuống làm gia tăng thời gian tỉnh của BN

4.2.1.4 Thời gian đủ điều kiện rút NKQ

Kết quả cho thấy thời gian rút NKQ ở nhóm 1 ngắn hơn so vớinhóm 2 Điều này cũng dễ hiểu vì thời gian rút NKQ phụ thuộc thờigian tỉnh Theo Mayer và cộng sự (2008), thời gian rút NKQ củanhóm TCI cũng ngắn hơn nhóm MCI, lần lượt là 9,6 ± 2,1 phút sovới 15,7 ± 9,6 phút, p= 0,011 [Error: Reference source not found].Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trên

4.2.1.5 Thời gian đạt từ 10/14 điểm Aldrete

Theo kết quả nghiên cứu thời gian đạt từ 10 điểm Aldrete củanhóm 2 dài hơn nhóm 1 Nghiên cứu của Breslin và cộng sự [Error:Reference source not found] cho thấy thời gian đạt trên 9/10 điểmAldrete ở hai nhóm TCI và MCI như nhau, lần lượt là 18 ± 6 phút và

18 ± 8 phút Nghiên cứu này đã được thực hiện trên các BN khỏemạnh có thời gian phẫu thuật trung bình chỉ là 78 phút, ngắn hơn sovới chúng tôi

4.2.2 Tiêu thụ propofol

4.2.2.1 Tiêu thụ propofol khi khởi mê

Liều propofol khởi mê của nhóm 2 nhiều hơn so với nhóm 1, p <0,001 Năm 1998, nghiên cứu của Servin cho thấy liều mất ý thức ởnhóm kiểm soát nồng độ đích thấp hơn nhóm chỉnh tay, 1,69 ± 0,50mg/kg so với 2,31 ± 0,75 mg/kg, p < 0,001 [Error: Reference sourcenot found] Theo Liu và cộng sự [Error: Reference source not found]khởi mê bằng propofol kiểm soát nồng độ đích có hướng dẫn của BISđơn thuần duy trì ở mức 50, thì lượng thuốc tiêu thụ là 1,8 ± 0,6

mg/kg, nếu có hướng dẫn bởi BIS chu trình kín thì lượng thuốc tiêu

thụ chỉ là 1,4 ± 0,5 mg/kg Liều khởi mê trong nghiên cứu của Struys

và cộng sự là 1,31 mg/kg ở nhóm kiểm soát nồng độ đích, 2,74mg/kg và 1,71 mg/kg ở nhóm không kiểm soát nồng độ đích với tốc

độ tiêm lần lượt là 1200 và 600 ml/h [Error: Reference source notfound]

4.2.2.2 Tổng liều propofol sử dụng trong mổ

Nhóm 1 sử dụng nhiều propofol hơn so với nhóm 2, p < 0,05.Mặc dù tổng lượng thuốc tiêu thụ ở nhóm 1 nhiều hơn so với nhóm 2nhưng điều đó không thể so sánh với tính ổn định trong gây mê Đóchính là nâng cao chất lượng quá trình gây mê, đảm bảo an toàn cho

BN hạn chế tối đa sự tỉnh lại trong mổ, là nguyên nhân gây ra những

ấn tượng xấu sau gây mê Theo Mazzarella B và cộng sự, liều khởi mêpropofol thấp hơn (1,4 so với 1,9 mg/kg), nhưng tốc độ truyền duy trì

lại cao hơn (10,2 so với 8,8 mg/kg/h) ở nhóm TCI so với nhóm MCI[Error: Reference source not found] Theo Hutton P và Kenny G.(1995), tiêu thụ propofol ở nhóm TCI là 13,2 mg/kg/h nhiều hơn nhómMCI chỉ là 8,2 mg/kg/h [Error: Reference source not found] TheoBreslin và cộng sự, nhóm TCI sử dụng trung bình 9,9 mg/kg/h, trongkhi nhóm MCI chỉ là 8,1 mg/kg/h, với p<0,001 [Error: Referencesource not found] Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với các tác giảtrên

4.2.3 Khả năng duy trì mê

4.2.3.1 Điều chỉnh độ mê trong mổ

Số lần điều chỉnh tăng độ mê của nhóm 2 trong giờ đầu ít hơn sovới nhóm 1, nhưng số lần cần điều chỉnh giảm độ mê lại nhiều hơn.Điều này chứng tỏ khi khởi mê, các bệnh nhân nhóm 2 có mức mêsâu hơn Theo chúng tôi nguyên nhân là bởi liều lượng thuốc mêkhác nhau Trong các giờ tiếp theo, số lần điều chỉnh độ mê (baogồm cả tăng và giảm độ mê) của nhóm 2 luôn cao hơn so với nhóm

1, đồng nghĩa với việc độ mê được duy trì ổn định hơn ở nhóm cókiểm soát nồng độ đích Theo kết quả nghiên cứu số bệnh nhân códấu hiệu tỉnh trong mổ gặp ở nhóm 2 nhiều hơn nhóm 1 Đây là mộtbằng chứng nữa cho thấy duy trì mê của nhóm 1 ổn định hơn nhóm 2.Nghiên cứu của Leslie và cộng sự [Error: Reference source notfound], Mayer và cộng sự [Error: Reference source not found], Li vàcộng sự [Error: Reference source not found], Sreevastava và cộng sự[Error: Reference source not found], đều có kết luận sự can thiệptrong quá trình gây mê ít hơn ở nhóm TCI, đồng thời huyết độngđược duy trì ổn định hơn

4.2.3.2 Chất lượng thức tỉnh sau gây mê

Trong cả hai nhóm nghiên cứu không có BN nào nhớ, biết trongquá trình gây mê phẫu thuật Mặc dù trong quá trình gây mê có một

số thời điểm điểm PRST ≥ 3, gặp ở cả hai nhóm, nhưng thang điểmnày không thực sự phản ánh trung thực độ mê của BN, vì nó bị ảnhhưởng bởi một số yếu tố kết hợp khác

4.2.3.3 Mức độ đau tại thời điểm sau rút NKQ

Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ đau của các BN sau rútNKQ ở mức độ trung bình Những BN có điểm VAS ≥ 5 chúng tôi

bổ sung thuốc giảm đau nhóm NSAID

4.3 ẢNH HƯỞNG ĐỔI HUYẾT ĐỘNG VÀ HÔ HẤP

4.3.1 Thay đổi huyết động

4.3.1.1 Giai đoạn khởi mê

Sau khởi mê nhịp tim và HATB của cả hai nhóm đều giảm, rồităng lên sau đặt NKQ Nhưng nhịp tim và HATB của nhóm 2 giảmnhiều hơn ở các thời điểm T1 và T2 so với nhóm 1 (p < 0,001) Đồng

thời, số BN có nhịp tim chậm sau khởi mê ở nhóm 2 cũng nhiều hơnnhóm 1 Hơn nữa, tỷ lệ BN có giảm HATB sau khởi mê ở nhóm 2nhiều hơn nhóm 1, p < 0,001 Như vậy, có thể kết luận là huyếtđộng trong giai đoạn khởi mê của nhóm 1 ổn định hơn so với nhóm

2 Nguyên nhân ở đây là do liên quan tới lượng thuốc propofol được

sử dụng để khởi mê khác nhau giữa hai nhóm mà chúng tôi đã đề cập

ở mục 4.2.2 Sự ổn định huyết động khi khởi mê là rất có lợi, nhất làvới các bệnh nhân cao tuổi, tình trạng nặng hoặc có bệnh lý tim mạchphối hợp Trên những bệnh nhân này, khi sử dụng kỹ thuật kiểm soátnồng độ đích để khởi mê nên cài đặt liều đầu trong huyết tương(plasma TCI) ở mức thấp và tăng dần theo từng bước để dò liều đểđảm bảo huyết động ổn định hơn

Theo Naser Yeganeh và cộng sự: HATB gặp nhiều hơn ở nhómMCI trong khởi mê và đặt NKQ so với nhóm TCI, nhưng tăng HATB

và nhịp nhanh lại gặp nhiều hơn ở nhóm không kiểm soát nồng độđích sau đặt NKQ

4.3.1.2 Giai đoạn duy trì mê

Theo kết quả nghiên cứu, nhịp tim, HATB ở các thời điểm T3,T4, T5 trong giai đoạn duy trì mê khác nhau không có ý nghĩa thống

kê giữa hai nhóm Nhưng nếu chỉ so sánh giá trị HATB tại một sốthời điểm nhất định thì không phản ánh đầy đủ diễn biến thay đổiHATB trong giai đoạn này Tỷ lệ BN có thay đổi HATB lớn nhất ởmức > 20% của nhóm 1 ít hơn so với nhóm 2, p < 0,001 Ngược lại,cũng trong nhóm 1, tỷ lệ BN có mức thay đổi HATB lớn nhất chỉ <10% nhiều hơn so với nhóm 2 Tương tự, tỷ lệ BN có thay đổi HATBlớn nhất ở mức 10 - 20% ở nhóm 1 cũng thấp hơn so với nhóm 2 Như vậy, khả năng ổn định huyết động trong giai đoạn duy trì

mê của nhóm 1 tốt hơn nhóm 2

Một số nghiên cứu cho thấy thay đổi HATB trên những BN khoẻmạnh ở nhóm kiểm soát nồng độ đích từ 12 – 26%, trong khi ở nhómkhông kiểm soát nồng độ đích từ 16 - 28% Trên các BN phẫu thuậtthần kinh, Esposito I và cộng sự nhận thấy ở nhóm duy trì mê kiểmsoát nồng độ đích có huyết động ổn định hơn nhóm không kiểm soátnồng độ đích [Error: Reference source not found]

4.3.1.3 Giai đoạn hồi tỉnh

Tại các thời điểm T6, T7, T8 nhịp tim và HATB ở hai nhómkhác nhau không có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 Khi gần về cuối cuộc

mổ, ngừng cho thêm thuốc, nồng độ thuốc sẽ giảm dần ở cả hai nhóm

do quá trình thải trừ nên BN cũng dần tỉnh lại, bởi vậy các kích thíchlại gây tăng nhịp tim và HATB Vì thế, nhịp tim và HATB thời điểmT7 tăng hơn so với thời điểm T6 do BN bắt đầu có cảm giác đau hoặc

bị kích thích do còn ống NKQ Trong giai đoạn này bác sĩ gây mê cần

giải quyết hài hòa giữa khả năng tỉnh sớm của BN và ảnh hưởng bấtlợi của đau kết hợp kích thích do ống NKQ gây nên Trong nghiên cứunày, chúng tôi rút NKQ ngay khi đạt đủ các điều kiện để giảm thiểu sựảnh hưởng huyết động của tác nhân này

4.3.2 Ảnh hưởng hô hấp

Khi bệnh nhân đã mất ý thức thì tiêm giãn cơ và thông khí nhântạo một cách chủ động, nên chúng tôi không ghi nhận giảm SpO2 <90% ở bất cứ bệnh nhân nào Khi đặt nội khí quản chúng tôi khôngghi nhận trường hợp nào bị co thắt thanh quản ở cả hai nhóm nghiêncứu, thanh môn mở tốt, thủ thuật đặt NKQ được thực hiện dễ dàng Một số BN có phản xạ ưỡn cổ hoặc rướn người khi đặt NKQ: có

5 BN ở nhóm 1 và 4 BN ở nhóm 2, Những BN này thường có phảnứng tăng tần số mạch và HATB sau đó và gợi ý là liều khởi mê chưa

đủ Với những BN này chúng tôi đã điều chỉnh tăng nồng độ đích vớinhóm 1, sử dụng liều bổ sung với nhóm 2, để điều chỉnh cho điểmPRTS ≤ 2 Như vậy, ảnh hưởng bất lợi trên hô hấp của cả hai phươngthức gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol là không đáng ngại

và hoàn toàn kiểm soát được một cách chủ động Năm 2002, Passot

và cộng sự, khi nghiên cứu so sánh kiểm soát nồng độ đích và khôngkiểm soát nồng độ đích trên những BN soi thanh quản và phế quảncho thấy: tỷ lệ còn cử động khi đặt máy soi ít hơn ở nhóm kiểm soátnồng độ đích so với nhóm chỉnh tay (14,8% so với 44,4%), ổn địnhhuyết động hơn: giá trị thay đổi HATB lớn nhất ít hơn (chỉ là 10% sovới 20%), tỷ lệ ngừng thở cũng thấp hơn [Error: Reference source notfound] Nghiên cứu của chúng tôi tương tự của tác giả này

4.4 CÁC GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ ĐÍCH

4.4.1 Nồng độ đích khi khởi mê của propofol

Ở nhóm 1, nồng độ đích não của propofol để gây mất ý thức là1,57 ± 0,18 µg/ml, khi đặt NKQ là 3,59 ± 0,47 µg/ml Căn cứ vào giátrị các nồng độ này khi khởi mê của mỗi bệnh nhân, bác sỹ gây mê cóthể định hướng khoảng nồng độ duy trì mê cho bệnh nhân ấy tronggiai đoạn sau Nếu liều gây mất ý thức càng cao thì mức duy trì mêcũng càng cao

Cài đặt liều 4 µg/ml khi dùng propofol khởi mê, Struys và cộng

sự nhận thấy chỉ 38% bệnh nhân ở nhóm không được tiền mê, 87%bệnh nhân ở nhóm tiền mê diazepam và 93% bệnh nhân ở nhóm tiền

mê cả diazepam và alfentanil đạt hiệu quả khởi mê đầy đủ Và các tácgiả khuyến cáo nên dùng propofol với liều đầu 6 µg/ml để khởi mêtrên những BN không được tiền mê [Error: Reference source not

found] Trên nhóm người tình nguyện khoẻ mạnh, không được tiền

mê, nồng độ propofol để mất ý thức trong nghiên cứu của Iwakiri vàcộng sự là 2,0 ± 0,9 µg/ml [Error: Reference source not found].Nghiên cứu của Puri và cộng sự cho thấy nồng độ đích não khi BNmất ý thức là 2,3 – 2,8 μg/ml) và chg/ml, và khi điểm MOAAS = 0 (có khả năngđặt NKQ) trong khoảng 4-5 µg/ml [Error: Reference source notfound] Còn nghiên cứu của Alexandre và cộng sự cho thấy khi nồng

độ đích của propofol là 3,9 ± 1,4 µg/ml cho phép đặt NKQ tốt [Error:Reference source not found] So với các nghiên cứu trên, nồng độđích để đặt NKQ của chúng tôi thấp hơn, đó là vì các tác giả trênkhông sử dụng thuốc tiền mê kết hợp

4.4.2 Nồng độ đích duy trì mê của propofol

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ đích propofol để duytrì mê dao động trong khoảng 2,4 – 5,2 µg/ml Nồng độ duy trì thấpnhất là 3,11 ± 0,36 µg/ml, nồng độ duy trì cao nhất là 4,04 ± 0,48 µg/

ml Tại Châu Âu nồng độ duy trì mê của propofol trên các BN ASAI-II là 3,5 – 5,3 µg/ml, các BN có bệnh tim mạch 2,8-3,4 µg/ml, còncác BN trên 55 tuổi là 3,5 µg/ml [Error: Reference source not found].Vuyk và cộng sự sử dụng fentanyl kết hợp trong gây mê thì nồng độpropofol dao động trong khoảng 3,4-5,4 µg/ml [Error: Referencesource not found] Nồng độ duy trì mê trung bình của nhóm BN tuổi

từ 41-55 trong nghiên cứu của Swinhoe và cộng sự [Error: Referencesource not found] là 4,3 ± 0,7 µg/ml Theo Ryll và cộng sự, nồng độpropofol để duy trì mê là 3,2 ± 0,6 µg/ml với BIS ở mức trung bình là

31 [Error: Reference source not found] Coskun và cộng sự khinghiên cứu điều chỉnh độ mê dựa vào BIS, duy trì từ 40-60, nồng độđích trung bình của propofol có kết hợp fentanyl là 4 µg/ml [Error:Reference source not found]

4.4.3 Nồng độ đích khi thức tỉnh của propofol

Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ đích khi BN mở mắt là1,01 ± 0,17 µg/ml Như vậy, nồng độ đích propofol khi mở mắt nhỏhơn nồng độ khi mất ý thức Theo chúng tôi nguyên nhân của hiệntượng này là do đã sử dụng thuốc fentanyl phối hợp trong gây mê,thời gian mổ trong nghiên cứu dài làm thuốc tăng khả năng tích lũy,tăng thời gian bán thải nhạy cảm theo tình huống, đã làm tăng tácdụng của propofol Nghiên cứu của Iwakiri và cộng sự cho thấy nồng

độ propofol khi bệnh nhân tỉnh lại là 1,8 ± 0,7 µg/ml Chênh lệch

nồng độ propofol khi tỉnh so với khi mất ý thức trung bình của từng

cá thể là 0,17 ± 0,32 µg/ml, trong đó có tới 95% nằm trong khoảng từ0,09 – 0,25 µg/ml

KẾT LUẬN

So sánh gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol có kiểm soátnồng độ đích với không kiểm soát nồng độ đích để gây mê cho cácphẫu thuật bụng chúng tôi rút ra các kết luận sau:

1 Hiệu quả gây mê

- Thời gian mất ý thức và thời gian đặt NKQ của nhóm kiểm soátnồng độ đích dài hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích, với

p < 0,001 Nhưng thời gian tỉnh, thời gian rút NKQ và thời gian đạt

từ 10/14 điểm thang Aldrete sửa đổi ngắn hơn so với nhóm khôngkiểm soát nồng độ đích

- Liều propofol để khởi mê ở nhóm có kiểm soát nồng độ đích íthơn nhóm không kiểm soát nồng độ đích (1,4 ± 0,00 mg/kg so với2,18 ± 0,08 mg/kg, với p < 0,001), nhưng lượng propofol trung bìnhcho gây mê phẫu thuật của nhóm 1 nhiều hơn nhóm 2 (9,04 ± 0,29mg/kg/giờ so với 7,28 ± 0,38 mg/kg/giờ, với p < 0,05)

- Nhóm kiểm soát nồng độ đích duy trì mê ổn định hơn, cần điềuchỉnh độ mê trong mổ và tỷ lệ bệnh nhân thức tỉnh trong mổ ít hơn sovới nhóm không kiểm soát nồng độ đích

- Cả hai nhóm có chất lượng thức tỉnh sau mê tốt, ít tác dụng phụ

2 Ảnh hưởng huyết động và hô hấp

- Nhóm kiểm soát nồng độ đích có huyết động ổn định hơn so vớinhóm không kiểm soát nồng độ đích, nhất là trong giai đoạn khởi mê

- Nhóm không kiểm soát nồng độ đích có số bệnh nhân nhịp chậmkhi khởi mê nhiều hơn nhóm có kiểm soát nồng độ đích, p < 0,001

- Tỷ lệ BN có giảm HATB khi khởi mê ở nhóm không kiểm soátnồng độ đích nhiều hơn nhóm có kiểm soát nồng độ đích, với p <0,05

- Mức thay đổi HATB lớn nhất của nhóm không kiểm soát nồng

độ đích nhiều hơn nhóm kiểm soát nồng độ đích

- Tỷ lệ ngừng thở khi khởi mê của hai nhóm không khác nhau.Không gặp suy hô hấp sau mổ ở cả hai nhóm nghiên cứu

3 Các giá trị nồng độ đích của propofol

Nồng độ propofol của nhóm có kiểm soát nồng độ đích tại một sốthời điểm như sau:

+ Nồng độ làm mất ý thức: 1,57 ± 0,18 µg/ml

+ Nồng độ đặt NKQ: 3,59 ± 0,47 µg/ml

+ Nồng độ khi định hướng đúng: 0,7 ± 0,16 µg/ml+ Nồng độ duy trì mê trong khoảng: 2,4 – 5,2 µg/ml+ Nồng độ duy trì mê thấp nhất: 3,11 ± 0,36 µg/ml+ Nồng độ duy trì mê cao nhất: 4,04 ± 0,48 µg/ml