Các bệnh thần kinh vùng cổ vai (Chương 6A) potx

Sau đó Delay và Deniker 1861 lại bổ sung thêm định nghĩa với tính chất loại trừ: "Thuốc trấn tỉnh thần kinh là tất cả những thuốc an tâm thần psycholeptique hay thuốc làm dịu tâm thần pa

CHUONG SAU CAC BIEN PHAP DIEU TRI CHUNG

BIEN PHAP CHONG BAU BANG THUGC

Chống dau bằng thuốc ngày càng được sử dụng rộng

rãi và đạt hiệu quả khá tốt Trong các loại thuốc chống

đau cố:

1 Thuốc vô cảm tại chễ: Có hiệu lực cao để phòng

và chửa đau cấp Thuốc có tác dụng chặn cơn đau từ

ngoại vi, khi cơn đau chưa bền vững, chưa có sự lưu

chuyển các xung đau trong các mạng lưới nơron Thuốc được sử dụng để gây tê ving (anesthesie tronculaire, radiculaire, régionale) Đối với các loại đau mạn các loại

thuốc gây tê hầu như không có tác dụng

9 Thuốc giảm đau ngoại vi: Đại diện cho loại này là aspirin thuốc có tác dụng ức chế men oxygenase

3 Thuốc giảm đau trung ương: Đại điện cho loại này là morpbin Morphin vừa có tác dụng làm giảm tiết acetylcholin, vừa có khả năng kết hợp với acetylcolin,-

biến thành phức hợp không liên kết được với các

cholinoreceptor Morphin còn làm giảm hưng tính của các nơron trong các trung khu tiếp nhân cảm giác đau

Do đó nó vừa ngăn chặn được sự dẫn truyền qua synap,

vừa làm mất khả năng tiếp nhận các tín hiệu đau, nên

cắt các cơn đau rất hiệu quả

Gần đây người ta thường sử dụng morphin trực tiếp vào các cấu trúc thần kinh để điều trị những cơn đau

dữ dội, dai dẳng, khó chịu Các kỷ thuật tiêm morphin được sử dụng có: morphin quanh màng cứng (morphine

251

péridurale), morphin quanh tuy sOng (morphine ¢ périmedullaire), morphin tiém trong do (morphine intratécale), morphin tiém trén màng cứng (morphin épidurale) v.v

Các kết quả điều trị đau bằng tiêm morphin quanh mảng cứng cho thấy phương pháp này đạt hiệu quả khá tốt, không gây thay đổi gì về ý thức, không gây ngứa, không gây buồn nôn, không gây biến động trong chức năng tuần hoàn và hô hấp (Viars et al, 1981)

4 Những thuốc chống trầm cảm: Tác dụng chính

của những thuốc này là chống các trạng thái tâm thần trầm cảm và lo âu Song theo ý kiến một số tác giả thì chúng có tác dụng giảm đau sớm hơn So với tác đụng chống trầm cảm Cơ chế tác dụng của chúng là làm tăng tính nhậy cảm của các thụ cảm thể tiếp nhận encephalin (Katlan, 1976)

CÁC LOẠI THUỐC TÂN DƯỢC

A THUỐC TRẤN TĨNH THÂN KINH

Cấu trúc hoá học của chất 1,4 benzodiazepine (BDZ)

đã được biết từ năm 1891; sau đó, lại được nghiên cứu

tiếp từ 193ð và phát triển rộng từ sau 1945 Tuy nhiên, thuốc trấn tĩnh thần kinh đầu tiên lại không phải là

một chat BDZ ma là một loại earbamate (Mêprobamate (Equanil)}, do Berger phat minh nam 1954

Tw 1957, ho cia BSZ duge phat triển rất manh, thuéc dau tién trong loat này xuất hiện ở Pháp năm 1961

là Chlordiaépoxide (Librium) Từ đó, nhiều chất hoá học

khác cũng được nghiên cứu sử đụng, nhưng vai trò gần như độc tôn của BDZ ngày cảng được xác nhận

Để tiện sử đụng trong kê đơn điều trị, người ta phân

chia thành 9 loại: - Thuốc trấn tĩnh thần kinh (TTTK) benzodiaepine và thuốc trấn tĩnh thần kinh không phải benzodiazepine

252

a

Thuốc trấn tĩnh thần kinh là loại thuốc gì?

Theo định nghĩa của Jean Delay: "Thuốc trấn tĩnh thần kinh là loại thuốc có tác dụng làm địu trang thai căng thẳng cảm xúc và lo âu" Sau đó Delay và Deniker (1861) lại bổ sung thêm định nghĩa với tính chất loại trừ: "Thuốc trấn tỉnh thần kinh là tất cả những thuốc

an tâm thần (psycholeptique) hay thuốc làm dịu tâm

thần (paychosêdatif), mà không phải thuốc ngủ, củng không phải là thuốc an thần kinh (neuroleptique)

1 Thuốc trấn tĩnh thần kinh benzodiazepine:

Nói chung, thuốc trấn tĩnh thần kinh BDZ có 4 tác dụng:

- An thần giải lo (anxiolytique)

- Lam địu và gây ngủ

- Chống co giật

- Làm thư giãn cơ

Vì ở trong ghạm vi thuốc điều trị đau đầu, nên chúng tôi chỉ nêu ở đây những nét cơ bản với những bảng phân loại chung

Bảng 1 Các thuốc trấn tính thần kinh benzodiazepine (theo D Ginestet và V Kapsambelis, 1982 Paris)

Benzodiaepin | Thờihạn | Thời ' Hình | | tiểu |

i 1, 1,4 ' nổng độ - gian bán , thành ¡ điểu tị |

| Benzodiazepin ' thuốc trong huỷ (giờ) chất thông :

tương cao hoá (đường

nhất (cho hoạt uống/24

253

| 1 gid 1/2) , tiêm bắp:

Bảng 2 Danh mục và liêu lượng các thuốc

chuyểnhóabất tính 0.0Emg/kg (tối đa 4mg) 10-20

hoạt (theo AnneM._ mạch/

Pitman, 1992) — tiêm bắp

- Prazepam uống ' 2060/24 giờ 1-12

Ngoài carbamat những thuốc khác được bào chế từ '

nhiều hoá chất khác nhau

Bảng 3 Các thuốc tran tinh than kinh không phải Benzodiazépine (theo D Ginestet va V Kapsambelis

1982, Paris) Thdi han | Thời | ' nổng độ ¡ gian ; , Liễu điểu trị ae

thuốc trong bán huỷ ' Bang : thông thưởng ‘

huyết tương ' (giờ) : ; (uống 24 giờ) ` cao nhất (cho

áp, nhồi máu cơ tim, bệnh lý động mạch vành), một

số bệnh trong các chuyên ngành phổi, dạ dày - ruột

ngoài da

- Trong phẫu thuật, gây mê hổi sức

- Trong các thủ thuật khám xét bổ trợ, nhất là nội soi phế quản, tiêu hoá và tiết niệu

- Đặc biệt trong nhiễm độc cấp do chloroeuine co thể dẫn tới những rối loạn thầm kinh, tim mạch và hô hấp trước khí hôn mê đe doa tử vong điazepam được cơi như một'thứ thuốc giải độc đặc biệt có hiệu quả đối với nhiễm độc này, theo cơ chế thay chỗ chất độc

cố định trên những tế bào cơ tim, đã được sử dụng có kinh nghiệm ở châu Phi,

3 Tuy BDZ được sứ đụng rộng rãi, ít tai biến, nhưng

những tác dụng phụ và ngộ độc vẫn có thể xảy ra, có khi nghiêm trọng Vì vậy cần theo đúng chỉ định và

liều lượng không nên lạm dụng kê đơn

b Chống chỉ định

1 Nhược cơ là một chống chỉ định tuyệt đối độc nhất của những thuốc trấn tĩnh thần kinh Do tác dụng chuyên biệt của nó là giãn cơ, nên các triệu chứng nhược cơ

258

a

sẽ trở nên trầm trong và đe doa tai biến "thức ăn vào nhầm đường"

Tuy nhiên, cần ghi nhân là trong hàng ngũ những thuốc trấn tĩnh thần kinh, nhóm của những Pipérazine (Atarax, Covatine, Opalene ) là những thuốc có tác dụng giãn cơ kém hơn

2 Suy hô hấp mất bà, đặc biệt đối với người già,

đo 3 tác dụng cùng phối hợp, có thể làm cho bảng

lâm sàng trở nên rất năng: tác dụng làm suy giảm

từ trung ương tới những trung tâm hô hấp, dù ở mức vừa phải, tác dụng giãn cơ và táng tiết phế quản

3 Rối loạn chuyển hoá porphyrin là một chống chỉ định đặc biệt đối với meprobamate, do tác dụng "chất cảm ứng enzym”, tuy tác dụng nây còn kém hơn so với các barbituric

e Những điểu lưu ý khi sử dụng

1 Đối với người già: Liêu lượng thuốc trấn tĩnh thần kinh phải dùng liều thấp, vì lý do:

- Một phần, do chuyển hoá thuốc chậm hơn nên

đễ dẫn tới quá tải thuốc trong cơ thể Vì vậy, đòi hỏi

phải dùng liều nhẹ Thời hạn bán huỷ trong huyết

tương của valium, ví dụ, là 20 giờ đối với người tuổi

20, nhưng lại tới 90 giờ đối với người già 80 tuổi

- Mặt khác, có những đe doa tích luỹ: rối loạn ý thức, rối loạn nuốt trí nhớ, và ngâ do giãn cơ

4 Đổi với người mang thai: Có thể do tác dụng

cửa một vải thứ thuốc trấn tĩnh thần kinh, nên người

ta nhân định rằng, trong những năm gần đây có

sự tăng lên song song những quái thai và lượng tiêu thụ thuốc trấn tĩnh thần kinh trên thế giới Hơn

259

nữa, thuốc trấn tĩnh thần kinh có khả năng đi qua hàng ˆ

rào rau thai Đã có nhứng thông báo lẻ tẻ về sự xuất hiện những dị dạng bẩm sinh trong thời kỳ thai nghén

đã dùngmeprobamate,chlordiazé poxy de, diazépam(D Ginestet, Peron Magnan 1979)

“Tuy chưa có những kết luận thống nhất, nhưng người

ta khuyên nên thận trọng sử dụng thuốc trấn tĩnh thần

kinh trong 3 tháng đầu thai nghén; và nếu cần, thì nên

dùng chlorpromazine hay aliménazine, là hai loại thuốc chưa có thông báo tác hại đối với người mang thai 3 Huổn ngủ và kém lính hoạt: Khi dùng thuốc trấn tĩnh thần kinh, lúc đầu thường xuất hiện những

hiện tượng khí sắc lạnh nhat, giảm linh hoạt tính,

và những phần xạ đáp ứng châm chạp

Đây là những ảnh hưởng phiển phức đến một số ngành nghề và những hoạt động có liên quan như:

lái các loại xe, điểu khiển máy, nhân viên của những

tram bdo dam an toàn, những nhân viên trong những linh vực nghiệp vụ đòi hỏi sự tập trung sức chú ý, trí tuệ (tính toán, những công việc đòi hỏi trả lời nhanh

Cần phải thăm đò sự nhậy cảm thuốc đối với từng:

người, và nếu thật cần thiết, cần lựa chọn một vài thứ

mà tác động của nó tới khá năng linh hoạt ở mức hạn chế nhất, ví dụ, có một vài loại dưới đây:

- Trong các carbamat, có Tredum

- Trong benzodiazépin: Valium, Séresta, Nobrium

(iểu thấp), Librium, Urbanyl

- Trong số các piperazine; Covatine (liều thấp), Opalene

260

- Trong số các thuốc trấn tinh thần kinh khác: Heraldium

4 Đối với tiên sử bệnh nhân: Cần phải khai thác tiên sử bệnh nhân có liên quan đến thuốc trấn tĩnh thần kinh sử dụng

- Tiền sử ma tuý: những tai biến thường hay xẩy

ra, nhất là dùng benzodiazépine đối với những người

nghiện ma tuý

- Tién sử có phản ứng nghịch thường đối với thuốc trấn tỉnh thần kinh: những cơn bệnh dại, những bành

động thô bạo gây gổ

- Tiền sử tương đối đặc biệt: đị ứng, cảm ứng ngoài

da đối với thuốc trấn tĩnh thần kinh

ð Khi ngừng sử dụng thuốc trấn tính thần kinh: Đối với những bệnh nhân đang điều trị dài ngày bằng thuốc trấn tĩnh thần kinh, thường hay xuất hiện hội chứng cai thuốc, do cơ thể đã chịu lệ thuộc về phương

điện tâm thần và cá biệt lệ thuộc về thể chất Mặc dầu

hiếm thấy hội chứng cai thuốc, người ta cũng nên cho ngừng thuốc dần dần, trung bình một tuần mới cắt hẳn thuốc

+ Hội chứng cai thuốc meprobamate xuất hiện từ

3 đến 5 ngay sau khi ngừng đột ngột thuốc đang dùng

ở liễu cao (từ 3g/ngày): run, vật vã, đau cơ, ra mồ hôi

nhiều, buồn nôn, nôn, mất điều (ataxia) và trong những

thể nặng hơn: mê sảng cấp, cơn co giật

+ Hội chứng cai thuốc benzodiazepine, hiếm gặp và xẩy ra trong những trường hợp dùng đài ngày với liều

mạnh Thời gian bán huỷ càng ngắn bao nhiêu thì hội

chứng này càng xuất hiện sớm bấy nhiêu, cụ thể:

261

- Nhẹ: kích thích, lo âu, (bột phát lại lo âu), đau ˆ

cơ, run, buồn nôn, nôn

- Năng: cơn co giật lẻ tẻ, co giật cơ liên tục kèm với hội chứng lẫn tâm thần

+ Sự "bột phát lại mất ngủ" có thể xẩy ra, kể cả trường hợp điều trị ngắn hạn với liều duy nhất vào buổi chiều, thường hết mất ngủ sau 2-3 ngày Hiện

tương nảy thưởng hay xẩy ra đối với nhứng benzodiazepin có thời gian bán huỷ ngắn và trung bình Còn đối với những BDZ có thời gian bán huỷ dài, lại

điểu trị ngắn hạn, thì không thấy sự bột phát lại mất

ngủ

6 Thời gian cho con bú: Nếu người mẹ dùng BDZ với liễu cao có thể sinh ra tác dụng an thần quá mức đối với đứa con, cần phải tránh Meprobamate là thuốc chống chỉ định nhất trong phạm ví nây

7 Lựa chọn thuốc trấn tính thần kinh: Do những

đặc tính của những thuốc trấn tĩnh thần kinh BDZ và

thuốc trấn tỉnh thần kinh không phải BDZ, người ta thấy sự khác nhau giữa những loại carbamat, đặc biệt

là méprobamate và loại BDZ, đặc biệt là diazépam được

- Méprobamate có thời gian huỷ ngắn (10 giờ) và

được hấp thu nhanh, thải trừ nhanh, không hình thành

những chất chuyển hoá hoạt động (mêtabolites) Không

có tác dụng chống co giật Nó là thuốc sử dụng cho cấp

cứu tốt

- Trái lại, điazepam có thời gian bán hủy dài hơn, quá 24 giờ, hấp thu chậm hơn Vào cơ thể, diazepam được biến thành những chất chuyển hóa hoạt động

và thải trừ toàn bộ sau nhiều ngày

262

4 Dược học phân tử của các thuốc trấn tĩnh thân kinh: Nghiên cứu phương thức tác dụng của những

benodiaepin bằng những phương pháp sinh hoá cổ điển

đã không có hiệu quả Vì vậy, người ta đã phải dùng phương pháp gắn tritium phóng xạ vào những chất quỹ chiếu (valium) đã cho phép xác nhận những thụ thể (receptor) nào đó có khả năng cố định chuyên biệt các benodiaepin

Người ta còn phải nghiên cứu tác dụng tương hỗ

giữa những chất phóng xạ đã được cố định trên những

thụ thể với những chất hoạt động được để xác định từng dạng một của dược học phân tử

Năm 1977, nhóm nghiên cứu của Squires và Braestrup, sau tói Mohler và Okada, đã chứng minh rằng `

ở trong não có những trí chuyên biệt tiếp nhận benzodiazepin Có điều đặc biệt là không có chất nào

đã dược nghiên cứu và, đặc biệt là không có một chất chuyển tiếp thần kinh (neurotransmetteur) nào lại có thể đổi chỗ các benzodiazepin ở những vị trí dành riêng

cho nó, mà ở đấy đã có đầy đủ tất cả những đặc tính

của một thụ thể (tính chuyên biệt hoá và bão hoà (saturabilité) cao )

Trong những năm gần đây, đã có nhiều công trình

nghiên cứu trên động vật và người để xác định khu khu của các thụ thể và những đặc tính dược học của nó

Từ đó, có hai câu hỏi quan trọng được đặt ra:

- Cấu trức của những thụ thể này là gì? và,

- Bản chất của các chất "nội sinh sinh lý" phải tác

động vào các thụ thể đó là gì?

263

Những điều đó đã được chứng mình rằng thụ thể:

BDZ ở kết hợp hay thành cặp với một phức hợp phân

tử, mà trong đó bao gồm một thụ thể cho GABA GABA (acide gamma aminobutyrique) là một chất chuyển tiếp thần kinh ức chế có số lượng lớn ở trong não Hiện nay, người ta đã công nhận rằng những BDZ

cổ định trên các thụ thể chuyên biệt của nó có khả năng điều chỉnh nhịp điệu hoạt động của GABA

Cấu trúc của thụ thể đã được làm sáng tỏ một phần

và một sơ đồ đã được đề xuất để xác định đường nối kết với thụ thể GABA

Những kênh ion xuyên màng (canaux ioniques transmembranaires) giúp cho Cl- qua lại, có thể tự mỏ hay tự đóng lại tuỳ theo tình trạng của thụ thể GABA

Sự cổ định của GABA trên thụ thể của nó, mở những kênh cho chlore và làm cho tác dụng ức chế -.dron được thuận lợi

Thụ thể BDZ điều chỉnh nhịp điệu hoạt động của

thụ thể GÁBA, và sự hiện điện của BDZ lại làm cho tác dụng ức chế của GABA được thuận lợi

Do tác dụng của những chất tự nhiên khác nhau (chất kiềm xanthine), đã có nhiều hy vọng thu được những, kết quả nghiên cứu khá hấp dẫn Hình như có một protein ˆ bắt nguồn từ GABA biến điệu (biến đổi nhịp điệu hoạt

động) có thể tự gắn trên thụ thể BDZ ngăn cần tác dụng của GABA

Đo một chất BDZ đã choán chỗ, nên làm cho protein này không cản trở hoạt động của thụ thể GABA Do

đó tác dụng ức chế của chất chuyển tiếp thần kinh này được phát huy dé dang Một giả thuyết như thế có thể giải thích hết tất cả những tác dụng lâm sàng của các

364

benzodiazepin khéng? Su thật thì có ít khả năng đó, nhưng những giả thuyết hiện hành cũng chưa đủ để làm sáng rõ căn bản cơ chế tác dụng của các benzodiazepin Gần đây, người ta đã tổng hợp được một chất "kháng BDZ", hy vọng sẽ có những giải pháp mới

B THUGC CHONG TRAM CAM:

Vì trong nhiều chứng đau đầu, nhất là những thể phức tạp của hội chứng cổ gây dau đai dẳng, khó chịu, thường kèm theo những rối loạn về tâm lý - 'ìm thần, trong đó nồi bật là hội chứng trầm cảm, nên ở đây chỉ nêu tóm tất một số loại thuốc trầm cảm

Trong lâm sàng, các hoá dược chống trầm cảm có một tác dụng như nhau, nhưng lại thuộc về những nhóm khác nhau, mà cách sử dụng và các biến chứng của chúng đều khác biệt nhau

Có 2 loạ› -hính: các hoá được 3 vòng và các chất

ức chế men oxy hoá amin đơn (IAMAO)

1 Các hoá được 3 vòng, loại Imipramine: Tiêu biểu là Imipramine (Tofranil), đã dude bat dau đưa vào sử dụng trong lâm sàng tâm than hoe tit nam

1957 Tat ca cdc thuốc thuộc nhóm này đều là các hoá dược 3 vòng, các Dibenozepin Do hiệu lực tác dụng đáng tin cây, nên người ta đã đề nghị xếp các loại thuốc trầm cảm khác theo tiêu chuẩn tác dụng mạnh hay yếu hơn Imipramine

Các thuốc trên đều có tác dụng cùng một lúc vừa chống trầm cảm, vừa làm dịu tâm thần

Theo thú tự, tác dụng mạnh hơn Imipramine 1a:

- Amitriptyline (Laroxyt, élavil, Triptyzol, va Trimeprimine (Surmontil)

wy a a

- Còn loại tác dụng kém hơn Imipramine là:

- Désipramine (Pertofran) và Cholorimipramine (Anafranil)

40mg, 25mg gid

- ống tiêm bắp

25mg/2ml Amitriptyline Laroxyl ¡ - Viên: 10mg,| 50-†50mg tiêm

- ống tiêm bắp:

25mg/2ml Chlorimipramine Anafranil - Viên 25mg 100-150mg/24

' - ống tiêm bắp:| giở

2 Cac thuéc tie ché men oxy hoá amin don (MAO): Các hoá được này, đa số là các chất hydrazine, ma tiêu biểu la Iproniazide (Marsilid) có đặc điểm hoạt tính sinh hoá đặc biệt:

- ức chế men oxy hoá cần thiết trong quá trình dị hoa (catabolisme) cdc amin tạo sự sống (adranaline, sarotonine)

- Ngăn cần sự phá huỷ của các trung gian hoá học thần kinh, tạo điều kiện tích luỹ và tăng tỷ lệ của chúng trong cơ thê

Đảng 23 Các IMAO (theo P.Deniker, , 1978)

Loại thuốc | Tên chung | Biệt dược | Dạng thuốc | Liều lượng

Hdrazine Iproniazide | Marsilid Vién 25mg,| 50-150mg/

50mg _ 24 gid hoặc Nialamide Niamide ' - Vien 25mg,; 50-200mg `

Lọ thuốc| 50-200mg/2

¬ tiêm 100mg | 4giờ lsocarboxaz | Marplan -Viên 10mg | 30-45mg/24

áp mạch (vasopresseur) sẽ không xây ra

+ Các hội chứng nghỉ bệnh (syndrom: hypochondriaques), các trạng thái trầm cảm thoái tri€ (dépressions d involution) eé6 Hén quan đến trực thé, 4 các trạng thái trầm cảm hỗn hợp, cần được điều tri tha

dò loại thuốc thích hợp Cần tránh kết hợp với IMA với hoá dược 3 vòng,

2 Chỉ định thú yếu: Trong trạng thái loan tha

kinh hoặc mất cân bằng tâm thần, thuốc chống tra: cảm được chỉ định sử dụng như là phụ trợ cho tâm ] liệu pháp, hoặc khi tâm lý liệu pháp khó đạt kết quí

+ Trạng thái suy nhược tâm thần, chịu tác dụn tốt với IMAO

268