ÐẶC ÐIỂM UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT TẠI MIỀN NAM VIỆT NAM docx

BN bị ung thư gan nguyên phát ở nước ta thường nhập viện rất trễ, việc chẩn đoán không khó, song phẫu thuật điều trị không đem lại mấy hiệu quả.. - Chọn tất cả những trường hợp đã được p

ÐẶC ÐIỂM UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

TẠI MIỀN NAM VIỆT NAM

I Tổng quan:

II Ung thư gan nguyên phát, theo tổ chức Y Tế Thế Giới, xếp hàng thứ 8 trong các loại ung thư Ung thư gan nguyên phát gặp nhiều ở các nước Ðông Nam Á, Châu Phi phần dưới sa mạc Sahara, và ít gặp ở Châu Mỹ, Châu Âu, Bắc Mỹ Ðây là loại ung thư phổ biến nhất ở nam giới

III Ở nước ta, ung thư gan nguyên phát là một bệnh hết sức phổ biến, tiên lượng còn rất xấu Theo thống kê của trung tâm Ung bướu TP HCM, ung thư gan nguyên phát chiếm hàng đầu trong các loại ung thư ở nam (21,4%) và là một trong hai loại ung thư dẫn đầu tính chung cho cả hai giới (13,5%) Xuất độ chuẩn tuổi (Age-Standardised Rate) tại TP.HCM ASR = 38,2 cao hơn các nước trong vùng (Philipin ASR = 12,1), và cả Hà Nội ( ASR = 14,0 viện

K Hà Nội) Xuất độ ung thư gan nguyên phát ở Khon Kaen, Thái

Lan rất cao (ASR = 94,8) do có đến 98% là loại ung thư tế bào đường mật (1,3,10,15,18)

IV Cho đến nay, điều trị ung thư gan nguyên phát chủ yếu là phẫu thuật BN bị ung thư gan nguyên phát ở nước ta thường nhập viện rất trễ, việc chẩn đoán không khó, song phẫu thuật điều trị không đem lại mấy hiệu quả

V II Mục tiêu nghiên cứu:

VI 1 Ghi nhận chính xác số liệu ung thư gan nguyên phát đến điều trị tại BV Bình Dân từ tháng 1/1991 đến tháng 6/1998

VII 2 Khảo sát những đặc điểm đưa đến những khó khăn và thuận lợi trong việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng

VIII 3 Phân tích kết quả điều trị để tìm ra phương pháp điều trị thích hợp, có hiệu quả nhất

IX 4 Ðề xuất một số biện pháp phòng ngừa nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh, nhằm chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu quả

X III Phương pháp nghiên cứu:

XI - Hồi cứu tất cả những BN được chẩn đoán là ung thư gan nguyên phát đến điều trị tại BV Bình Dân (1/1991 - 6/1998)

XII - Chọn tất cả những trường hợp đã được phẫu thuật điều trị có kết quả giải phẫu bệnh lý là ung thư gan nguyên phát Không chọn những trường hợp phẫu thuật, hay chỉ mổ thám sát sinh thiết để phân tích các đặc điểm bệnh lý

XIII - Phân tích bệnh án, những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp chẩn đoán (siêu âm, AFT) Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ dựa vào nơi cư trú, nghề nghiệp, tiền căn viêm gan, bệnh lý hệ tiêu hóa, dẫn mật Ghi nhận, phân tích các đặc điểm tổn thương đại thể (vị trí, số lượng, kích thước khối u ), tình trạng nhu mô gan còn lại, kết quả ngắn và dài hạn đặc biệt là sự tăng giảm của chỉ số AFP

XIV IV Kết quả:

XV Từ 1/1991 đến 6/1998 chúng tôi ghi nhận được

1412 trường hợp ung thư gan nguyên phát đến điều trị tại BV Bình Dân Trong 1412 trường hợp này có:

XVI - 613 trường hợp không mổ (từ chối phẫu thuật:

215 trường hợp và quá chỉ định mổ: 398 trường hợp chiếm 33,16%)

XVII - 176 trường hợp chỉ thám sát sinh thiết

XVIII - 623 trường hợp được phẫu thuật điều trị, trong đó

có 272 trường hợp hợp cắt gan (22,72%), 200 trường hợp được phẫu thuật cột động mạch gan, 145 trường hợp cột động mạch gan kèm chích cồn vào khối bướu, 6 trường hợp chỉ được chích cồn vào khối u Trừ những trường hợp không mổ, những trường hợp

mổ thám sát sinh thiết và 6 trường hợp chỉ chích cồn vào bướu, còn lại 617 trường hợp là nhóm bệnh mà chúng tôi đưa vào lô nghiên cứu

XIX A/ Dịch tễ học (những đặc điểm):

XX 1 Tuổi và giới: - Nam / Nữ = 469 / 148 = 3,16 XXI - Tuổi: Lớn nhất: 86, Nhỏ nhất: 17, Tuổi trung bình: 48

XXII - Xuất độ của nam gấp 3 lần nữ Ðộ tuổi thường gặp nhất: 40-60

XXIII 2 Nghề nghiệp:

XXIV - Làm ruộng, rẫy, vườn: 40%

XXV - Công nhân viên chức (giáo dục, y tế, kế toán ): 17%

XXVI - Tài xế: (tắc xi, xích lô, xe ôm ): 15%

XXXII - Long An: 6%

XXXIII - Tiền Giang: 6%

XXXIV - Bà Rịa Vũng Tàu: 6%

XXXV - An Giang: 6%

XXXVI - Các nơi khác: 5% (Ðắc lắc, Ðà Nẳng, Cần Thơ, Khánh Hòa, Bình Thuận, Tây Ninh, Sóc Trăng, Sông Bé, Bến Tre,

Cà Mau )

XXXVII 4 Tiền căn:

XXXVIII - Viêm gan siêu vi: 8,42% (52)

XXXIX - Sốt rét kinh niên: 11,18% (69)

XL - Chấn thương vùng gan: 2,26% (14)

XLI - Uống rượu > 200 ml/ngày: 47% (114)

XLII - Thuốc lá > 10 điếu/ngày: 21,39% (132)

XLIII - Chất độc màu da cam: 1,94% (12)

XLIV - Gia đình có người bị ung

XLV thư gan nguyên phát: (9)

XLVI 5 Lâm sàng:

XLVII - U sờ được: 77,95% (481)

LIV - Tăng áp tĩnh mạch cửa: 12,96% (80)

LV Như vậy có 78% trường hợp sờ được u, 17% báng bụng và 13% tăng áp TM cửa

LXXIV Bình thường: 44% (214)

LXXV 1,2 - 2,4mg%: 56% (102)

LXXVI > 2,4% mg%:

LXXVII 56% có thay đổi chức năng bài tiết mật

LXXVIII - Albumin / máu ở 319 trường hợp:

LXXXVII Chỉ số AFP có gía trị trong việc chẩn đoán bệnh

LXXXVIII - HbsAg ở 478 trường hợp

XCIII - Chụp điện toán cắt lớp (CT) ở 65 trường hợp cho thấy đánh giá tổn thương đại thể chính xác 43% (so với lúc mổ)

XCIV B/ Chẩn đoán (những đặc điểm):

XCV 1 Chẩn đoán chính xác: thường khá dễ dựa vào: - Lâm sàng: 78% sờ được bướu

XCVI - Siêu âm: 95% phù hợp chẩn đoán ung thư gan nguyên phát

CVI Giai đoạn I: 0

CVII Giai đoạn II: 38,73% (239)

CVIII Giai đoạn III: 61,26% (378) Giai đoạn muộn

CIX C/ Phẫu thuật và kết quả (những đặc điểm):

CX 1 Phẫu thuật:

CXI - Cắt gan cho 272 trường hợp, trong đó chỉ có 10% được xem cắt trừ căn, 90% cắt gan tạm nhằm mục đích cắt bỏ khối

u cầm máu khi u vỡ, hay cắt giảm khối lượng bướu Cắt gan được

áp dụng cho những trường hợp không xơ gan nặng, tổn thương ở một bên gan, có ít nhất 30% mô gan còn lại trong tình trạng tốt

CXII - Cột động mạch gan riêng từng thùy có thể kèm theo chích cồn tuyệt đối vào khối u áp dụng cho những trường hợp không cắt gan được, chức năng gan ở Child A,B Có 200 trường hợp được phẫu thuật cột ÐM gan, 145 trường hợp cột ÐM kèm chích cồn vào bướu

CXIII 2 Giải phẫu bệnh:

CXIV - Vị trí bướu: Gan phải: 47%

CXV Gan trái: 15%

CXVI Gan giữa: 5%

CXVII Cả 2 thùy: 32%

CXVIII - Số lượng bướu ở 523 trường hợp mô tả rõ

CXIX 1 u hay nhiều u tiếp cận: 67% (350)

CXX 2 - 5 u tách biệt: 10% (52)

CXXI > 5 u tách biệt: 8% (42)

CXXII Rải rác cả 2 thùy: 15% (79)

CXXIII - Kích thước u ở 514 trường hợp mô tả rõ (đường kính u lớn nhất)

CXXIV > 6 cm đường kính: 74% (381) (đa số là loại 1 u hay nhiều u tiếp cận)

CXXV 2 - 6 cm đường kính: 26% (133) (đa số là loại nhiều u tách biệt)

CXXVI < 2 cm đường kính: 0

CXXVII - Xơ gan đại thể: 55.10% (340)

CXXVIII - Bướu vỡ: 18,9% (117) trong đó 29 trường hợp mổ cấp cứu do sốc mất máu, 88 trường hợp phát hiện u đã vỡ khi mổ chương trình

CXXIX - Di căn: 21,2% (131) giai đoạn muộn

CXXXIX Cột ÐM gan chích cồn: 3,1% (11/345) (Cột

ÐM gan: 6/200 = 3%; Cột ÐM gan + cồn: 5/145 = 3,4%)

CXL - Biến chứng:

CXLI Cắt gan: 16,64% (45/2720) bao gồm chảy máu,

áp xe, dò mật, tràn dịch màng phổi phải, viêm phổi Mổ lại 6 trường hợp (chảy máu, áp xe)

CXLII Cột ÐM gan chích cồn: 2,31% (8/345) bao gồm xuất huyết tiêu hóa, dò dịch báng Mổ lại 2 trường hợp (XHTH, dò dịch báng)

CXLIII - Hiệu quả điều trị sớm;

CXLIV Cắt gan: cắt u tận gốc, cắt u tích cực, cắt u cầm máu (bướu vỡ), cắt giảm khối lượng u hết, bớt đau, mất hay giảm nhỏ khôi u, tổng trạng cải thiện

CXLV Cột ÐM gan chích cồn: với mục đích gây hoại tử khối u để làm giảm thể tích, ngưng hay giảm tiến triển u trong một thời gian Hiệu quả gây hoại tử bướu được đánh giá bằng triệu chứng lâm sàng và sinh hóa sau mổ Kết quả thu được:

CXLVI Phẫu thuật

CLXIII Một số ngành nghề có liên quan đến hóa chất (nông dân, làm rẫy, làm vườn) hay khói bụi công nghiệp, xe cộ (tài xế) rất có thể là một trong những yếu tố nguy cơ Thống kê của chúng tôi ghi nhận có 40% trường hợp làm ruộng, rẫy (Ðoàn hữu Nam, TTUB 1997: 40%), và 15% làm nghề tài xế (xe ôm, xích lô, tắc xi )

CLXIV Chất độc màu da cam (Dioxine 2-4-5T) và ung thư gan nguyên phát đã được GS Tôn Thất Tùng đề cập đến từ những năm 1960 Chúng tôi chỉ ghi nhận được 12 trường hợp có tiếp xúc với chất này Một số địa phương như Ðồng Nai, Tiền Giang, An Giang, Long An, Bà Rịa được biết đến là những vùng có rải thuốc

diệt cỏ trong thời kỳ chiến tranh, có tỷ lệ gặp nhiều nhất TPHCM chiếm đến 62% trường hợp cư ngụ, tuy nhiên khi xác minh kỹ có rất nhiều trường hợp đây chỉ là địa chỉ của người thân (12,13,16,17)

CLXV Yếu tố gia đình chưa xác định rõ Chỉ có 9 trường hợp có người cùng huyết thống đã mắc bệnh ung thư gan nguyên phát

CLXVI BN nhập viện trong giai đoạn rất trễ Trừ 215 trường hợp BN từ chối mổ, có 398 trường hợp (33%) không còn chỉ định phẫu thuật, 176 trường hợp mổ chỉ thám sát sinh thiết (14,70%) Trong nhóm 617 trường hợp được phẫu thuật điều trị, tỷ

lệ u sờ được 78%, có báng bụng 17%, có hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa 13%, kích thước u > 6 cm đường kính 74% (không có trường hợp nào u < 2 cm), có di căn ổ bụng 3,2%, có hạch cuống gan 18% và 61% trường hợp ở giai đoạn III của bệnh (u rất lớn, có hạch cuống gan, dính vào cơ hoành, thành bụng hay có di căn ổ bụng )

CLXVII Do BN nhập viện trễ nên chẩn đoán ung thư gan nguyên phát khá dễ (78% sờ được u gan) Giá trị của siêu âm trong

việc truy tầm và phát hiện bệnh rất cao 95% trường hợp siêu âm chẩn đoán đúng ung thư gan nguyên phát 5% trường hợp phát hiện tình cờ khi siêu âm Tuy nhiên chỉ 33% trường hợp siêu âm chẩn đoán phù hợp với tổn thương đại thể quan sát được trong lúc mổ

CT là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại, đắt tiền song giá trị trong đánh giá tổn thương còn chưa cao (43% phù hợp tổn thương đại thể quan sát được lúc mổ) Cả siêu âm lẫn CT vẫn còn hạn chế trong việc đánh giá khả năng cắt được gan hay không AFP có giá trị chẩn đoán ung thư gan nguyên phát (76%) Vì vậy phân loại giai đoạn bệnh trước mổ dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có độ chính xác chưa cao

CLXVIII Cho đến nay điều trị ung thư gan nguyên phát chủ yếu là phẫu thuật BN nhập viện trong giai đoạn trễ nên tỷ

lệ cắt gan thấp Chỉ 23% trường hợp phẫu thuật cắt gan được, nhưng chỉ có 10% số này là cắt gan trừ căn, 90% còn lại cắt gan tạm (cắt u cầm máu hay cắt giảm khối lượng bướu) Vì thế cho dù cắt gan được tỷ lệ lành bệnh cũng không cao Tỷ lệ can thiệp phẫu thuật được theo ghi nhận của Trung tâm Ung bướu còn thấp hơn 150/1593 = 9,41% (Ðoàn Hữu Nam, 1997) Tỷ lệ sống còn sau 12-

36 tháng là 30%, trường hợp sống trên 5 năm còn ít So với các tác

giả Nhật, Trung Quốc tỷ lệ sống trên 5 năm: 40% (70-80% trường hợp được phát hiện khi u chỉ 2-5 cm đường kính) (5,11) Theo dõi chỉ số AFP thấy 76% trường hợp có giảm sau phẫu thuật song vẫn còn dương tính cao (cắt gan tạm), và AFP tăng trở lại khi có tái phát

CLXIX Những trường hợp không cắt gan được, phải cột động mạch gan chích cồn vào khối u có hiệu quả cải thiện chất lượng cuộc sống, hạn chế đến mức thấp nhất biến chứng vỡ khối bướu Tuy nhiên thời gian sống còn không cải thiện đáng kể (14,15) Hiệu quả gây hoại tử bướu của phẫu thuật cột ÐM gan + chích cồn cao hơn cột ÐM gan đơn thuần: 65-80%

CLXX Hiệu quả điều trị lâu dài:

CLXXI - Cắt gan: 172 trường hợp (63,23%) trường hợp được theo dõi từ 12 đến 36 tháng Còn sống 30% trong đó có 46% không triệu chứng Theo dõi AFP sau mổ ở 21 trường hợp cắt gan thấy có 76,19% (16 trường hợp) giảm so với trước mổ nhưng vẫn còn dương tính cao trong 6 tháng đầu và sau đó tăng trở lại khi u tái phát 5 trường hợp còn lại AFP không giảm sau cắt gan đều là những trường hợp cắt gan tạm và tái phát sớm

CLXXII - cột ÐM gan chích cồn: có 204 trường hợp (59,13%) được theo dõi từ 6 đến 12 tháng 65-80% trường hợp còn sống, và trong đó có 45-60% không triệu chứng Ða số sau mổ ăn ngon, khối u bớt đau nhiều, kích thước khối u theo dõi qua siêu âm nhỏ lại và ổn định trong 3 tháng đầu Ðặc biệt chỉ thấy 1 trường hợp bướu vỡ sau phẫu thuật cột ÐM gan theo dõi AFP sau mổ ở

37 trường hợp, 24,32% ( trường hợp) có AFP giảm so với trước

mổ (vẫn dương tính cao) trong 3 tháng đầu, 28 trường hợp còn lại AFP không giảm (thậm chí có 4 trường hợp tăng hơn so với trưóc mổ)

CLXXIII Hiệu quả chẩn đoán so với trước mổ:

CLXXIV Mức độ đánh giá tổn thương chính xác của siêu âm chỉ 33%

CLXXV Mức độ đánh giá tổn thương chính xác của CT chỉ 43%

CLXXVI Phát hiện 3,2% trường hợp có di căn ổ bụng, và18% có hạch cuống gan mà trước mổ không biết

CLXXVII Phát hiện 79% u vỡ khi mổ chương trình (không biết trước mổ) (88 trường hợp trên tổng số 111 trường hợp

u vỡ) phần lớn u vỡ ít có dấu hiệu xuất huyết nội rõ

CLXXVIII Phát hiện xơ gan đại thể 55% (biết có xơ gan trước mổ chỉ 10%)

CLXXIX V Bàn luận:

CLXXX Việt Nam là vùng có ung thư gan nguyên phát cao, xuất độ tại TP.HCM cao hơn Hà Nội và các nước trong khu vực, đặc biệt là loại ung thư tế bào gan (93%) Từ 1/1991 đến 6/1998 tại BVBD có 1412 trường hợp ung thư gan nguyên phát đến điều trị Trung tâm Ung bướu đã tổng hợp được 1593 trường hợp được chẩn đoán ung thư gan nguyên phát từ 1/1994 đến 12/1996 Ðây là một bệnh lý ác tính rất phổ biến, theo thống kê của trung tâm ung bướu ung thư gan nguyên phát đứng hàng đầu ở nam giới (ASR: 38,20) và đứng hàng thứ 2 chung cho cả 2 giới (ASR: 40,5, chỉ sau phổi ASR: 41,0) (2,3,8,10,18)

CLXXXI Viêm gan siêu vi B đã được ghi nhận là yếu

tố nguy cơ cao (HbsAg dương tính 74%), phù hợp với các tác giả

khác (Nguyễn Sào Trung: 81%) Tỷ lệ này cao hơn hẳn HbsAg (+) trong cộng đồng ở người Việt Nam: 2,24 - 8,5% (Vũ Bằng Ðình)

CLXXXII Xơ gan có mối liên hệ chặ chẽ với ung thư gan nguyên phát (chỉ nói trên đại thể) Tỷ lệ xơ gan trên ung thư gan nguyên phát theo ghi nhận của chúng tôi là 55% (viện ung thư Việt Nam: 62%; Del Regato 1997: 70%; Mac Donald: 76%, Camin

ở Châu Phi: 92%) Vì vậy những nguyên nhân gây xơ gan nhiều khả năng có liên hệ đến ung thư gan nguyên phát

CLXXXIII Tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ gấp 3-4 lần, vì thế có tác giả cho rằng ung thư gan nguyên phát có liên quan đến nội tiết (Testosteron)

CLXXXIV Vai trò của nấm mốc (Aflatoxin có trong nấm Aspergillus Flavus) đối với ung thư gan nguyên phát cũng đã được đề cập đến Khí hậu nóng ẩm, việc bảo quản thực phẩm không tốt là những yếu tố hết sức thuận lợi để nấm mốc phát triển Trong nghiên cứu này, trường hợp sống được 6-12 tháng chỉ chiếm 24% trường hợp có AFP giảm sau mổ [vẫn (+) cao]