BẢNG KÊ HỒ SƠLoại hồ sơ: Giải quyết chế độ tử tuất và điều chỉnh nhân thân đối với người đang làm việc chết.. Bản sao: Giấy chứng tử hoặc giấy báo tử hoặc quyết định của tịa án tuyên bố
Trang 1BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Giải quyết chế độ tử tuất và điều chỉnh nhân thân đối với người đang làm việc chết.
1 Tên, đơn vị: ……… ….Mã đơn vị:
………
2 Điện thoại:……… ……… Fax:
………
I Hồ sơ đủ điều kiện hưởng tuất 1 lần
1 Sổ BHXH (01 quyển)
2 Bản sao: Giấy chứng tử hoặc giấy báo tử hoặc quyết định của tịa án tuyên bố người lao
động đã chết
3 Nếu chết do TNLĐ, BNN (kể cả chết trong thời gian điều trị lần đầu) thì bổ sung biên
bản điều tra TNLĐ hoặc bệnh án điều trị BNN Nếu TNGT được xác định là TNLĐ thì
bổ sung thêm bản sao biên bản cơng an giao thơng (01 bản)
4 Tờ khai hồn cảnh gia đình theo mẫu 09A - HSB
5 Bản sao hộ khẩu thường trú (hoặc giấy đăng ký tạm trú) (01 bản)
II Hồ sơ đủ điều kiện hưởng tuất hàng tháng: ngịai giấy tờ nêu tại phần I, thân nhân
phải bổ sung thêm
1 Giấy xác nhận của chính quyền địa phương nơi thân nhân của người LĐ khi cịn sống
phải nuơi dưỡng cư trú
2 Giấy chứng nhận của nhà trường nơi đang học đối với trường hợp con cịn đi học từ đủ
15 tuổi đến dưới 18 tuổi
3 Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của thân nhân người chết từ 81%
trở lên
III Hồ sơ điều chỉnh nhân thân
1. Ngồi các giấy tờ nêu tại phần I bổ sung thêm các giấy tờ theo bảng kê 303, 304, 305
tùy trường hợp cụ thể
L
ưu ý:
- Nếu hưởng 1 lần thì mỗi loại giấy tờ, biểu mẫu lập 02 bản Nếu hưởng hàng tháng thì mỗi loại giấy tờ, biểu mẫu lập 03 bản.
- Người đang bảo lưu hoặc đang tự đĩng tiếp BHXH bắt buộc hoặc đĩng BHXH tự nguyện nộp hồ
sơ tại BHXH quận (huyện) nơi cư trú
- Sau khi giải quyết chế độ tuất, sổ BHXH sẽ được cơ quan BHXH lưu giữ, khơng trả cho thân nhân người lao động
Ngày trả kết quả:…………/……… /……….
Cán bộ TNHS
(Ký, ghi rõ họ tên)
TP.HCM, ngày…… /……./……….
Người nộp hồ sơ
(Ký, ghi rõ họ tên)
Số HS: 616/………/CĐBHXH-TUẤT-ĐCS CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
