Biểu mẫu Hồ sơ giải quyết chế độ TNLĐ-BNN potx

Bản sao biên bản tai nạn giao thơng của cơng an giao thơng nếu bị tai nạn giao thơng.. - Biên bản điều tra tai nạn lao động đối với trường hợp bị TNLĐ, hoặc - Bản sao Biên bản đo đạc mơi

BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Hồ sơ giải quyết chế độ TNLĐ-BNN.

1 Tên đơn vị (cá nhân):………… ………Mã đơn vị:………

2 Điện thoại:………Email………

Fax…………

I Bị TNLĐ, BNN lần đầu

1 Sổ BHXH, 01 quyển/ người

2 Văn bản đề nghị giải quyết TNLĐ, BNN của người sử dụng lao động theo mẫu 05A-HSB

3 Bản sao biên bản tai nạn giao thơng của cơng an giao thơng nếu bị tai nạn giao thơng

4 - Biên bản điều tra tai nạn lao động (đối với trường hợp bị TNLĐ), hoặc

- Bản sao Biên bản đo đạc mơi trường cĩ yếu tố độc hại (đối với trường hợp bị BNN) Nếu cĩ

nhiều người bị BNN thì hồ sơ mỗi người phải trích sao biên bản

5 - Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao) sau khi đã điều trị thương tật, bệnh tật ổn định

- Nếu bị BNN mà khơng điều trị nội trú thì phải cĩ Giấy khám BNN (bản chính hoặc bản

sao) hoặc phiếu hội chẩn BNN (Bản chính hoặc bản sao)

6 Bản chính biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của HĐGĐYK từ 5% trở lên

7 Bản sao hộ khẩu thường trú hoặc bản sao giấy đăng ký tạm trú, 01 bản

II TNLĐ, BNN tái phát

1 - Nếu điều trị nội trú: Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao) sau khi đã điều trị ổn định

TNLĐ, BNN cũ tái phát

- Nếu khơng điều trị nội trú: Giấy tờ khám, điều trị thương tật, bệnh tật tái phát (bản chính

hoặc bản sao)

2 Biên bản giám định lại mức suy giảm khả năng lao động do thương tật, bệnh tật tái phát của

Hội đồng GĐYK

III Bị TNLĐ nhiều lần, bị nhiều BNN, vừa bị TNLĐ vừa bị BNN, ngồi hồ sơ theo quy định tại phần I nêu trên, hồ sơ bổ sung:

1 Biên bản giám định tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng GĐYK

Lưu ý:

- Nếu suy giảm khả năng lao động < 31% thì mỗi loại giấy tờ, biểu mẫu lập 02 bản Nếu suy giảm khả năng lao động ≥ 31% thì mỗi loại giấy tờ, biểu mẫu lập 03 bản.

- Trường hợp TNLĐ, BNN tái phát: nếu đang hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng nộp cho BHXH quận (huyện) nơi đang chi trả trợ cấp Nếu hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN 1 lần nộp cho BHXH quận

Ngày trả kết quả:…………/……… /……….

Cán bộ TNHS

(Ký, ghi rõ họ tên)

TP.HCM, ngày……./ ……./……….

Người nộp hồ sơ

(Ký, ghi rõ họ tên)

(huyện) nơi đang cư trú

Số HS: 604/…………/ CĐBHXH-TNLĐ

Số HS: 605/…………/ CĐBHXH-BNN

CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc