ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP CHO NHÂN VIÊN LÀM CÔNG VIỆC BỨC XẠ ĐẶC BIỆT Kính gửi: Bộ Khoa học và Công nghệ Họ và tên: Số CMND: Nơi làm việc hoặc nơi ở: Đề nghị Bộ Khoa học và Công nghệ
Trang 1Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép cho nhân viên làm công việc bức xạ đặc biệt ; Mẫu 06/ATBX-CP
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
, ngày tháng năm
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP CHO NHÂN VIÊN LÀM CÔNG VIỆC BỨC XẠ ĐẶC BIỆT
Kính gửi: Bộ Khoa học và Công nghệ
Họ và tên:
Số CMND:
Nơi làm việc (hoặc nơi ở):
Đề nghị Bộ Khoa học và Công nghệ cấp giấy phép làm công việc bức xạ đặc biệt
(Tên công việc)
Các hồ sơ kèm theo:
(1) Phiếu khai báo nhân viên bức xạ
(2) Giấy chứng nhận sức khỏe
(3) Bản sao các văn bằng, chứng chỉ đào tạo an toàn bức xạ
(4) Bản sao các văn bằng, chứng chỉ chuyên môn khác
Trang 2-
-
-
Tôi cam kết cung cấp đầy đủ hồ sơ theo yêu cầu của cơ quan quản lý Nhà nước về an toàn và kiểm soát bức xạ, cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép
NGƯỜI ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
(ký, ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN QUẢN LÝ HOẶC CHÍNH QUYỀN ĐỊA
PHƯƠNG