X QUANG BỘ MÁY TIẾT NIỆU pdf

Nguyễn Tuấn Dũng I- CÁC KỸ THUẬT CƠ BẢN  Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị ASP  Chụp cắt lớp thường  Siêu âm, cắt lớp và Siêu âm Doppler  Chụp thận thuốc UIV, UPR  Chụp cắt lớp vi

CÁC KỸ THUẬT CHỤP BỘ MÁY TIẾT NIỆU

KTV Nguyễn Tuấn Dũng I- CÁC KỸ THUẬT CƠ BẢN

 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị (ASP )

 Chụp cắt lớp thường

 Siêu âm, cắt lớp và Siêu âm Doppler

 Chụp thận thuốc (UIV, UPR)

 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (CHTHN)

II- CÁC KỸ THUẬT THĂM DÒ TRỰC TIẾP ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

Thăm dò phần cao bộ máy tiết niệu:

 Chụp bể thận ngược dòng (Pyélographie rétrograde )

 Chụp bể thận niệu quản ngược dòng (UPR)

 Chụp các nang thận (kystographie )

Thăm dò phần thấp hệ tiết niệu:

 Chụp bàng quang ngược dòng (Cystographie rétrograde)

 Chụp niệu đạo - bàng quang ngược dòng

 Chụp bàng quang niệu đạo qua da

III- KỸ THUẬT CHỤP MẠCH MÁU

 Chụp mạch máu số hoá (Angiographie intraveineuse numérisée)

 Chụp động mạch thận

 Chụp tĩnh mạch thận

Một số hình ảnh chụp mạch máu thận

IV - CÁC KỸ THUẬT CAN THIỆP

 Nong niệu quản

 Tạo hình niệu quản

 Tán sỏi, lấy sỏi qua da

 Huỷ nang thận bằng cồn

Các điểm giải phẫu của thận :

CHỤP HỆ TIẾT NIỆU KHÔNG CHUẨN BỊ

 Không ăn các thức ăn dễ sinh hơi trước vài ngày

 Nếu đã chụp dạ dày, ruột non hay đại tràng thì nên đợi sau 1 tuần hãy chụp hệ tiết niệu để loại trừ hết các cản quang đường tiêu hoá

 Thụt tháo kỹ tốt nhất là hai lần, lần đầu vào các ngày hôm trước, lần sau trước khi chụp khoảng 2 giờ để loại bớt hơi trong ống tiêu hoá

 Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, hai tay để xuôi theo thân mình, nín thở khi chụp để tránh bị nhoà hình

1 Tiêu chuẩn kỹ thuật:

 Có những tư thế chụp không chuẩn bị ( trước tiêm thuốc )

- Tư thế chụp nằm ngửa

- Tư thế nằm xấp

Chụp theo tư thế nằm ngửa

Chụp theo tư thế nằm xấp

- Ngoài ra ta có thể sử dụng phim chụp bụng đứng

 Phim: phải thấy ít nhất hai xương sườn cuối cho đến dưới mu Thấy rõ được bóng hai cơ đái chậu chạy chếch theo hình chữ V ngược từ D12, L1 xuống tiểu khung, có thể nhìn được bóng của hai thận mà bờ trong dọc theo bờ ngoài hai cơ đái chậu

 Muốn được như vậy thường phải xử lý các hằng số chụp cho chuẩn, cụ thể có thể dùng hằng số từ 60 đến 70 KV 0,3 giây, 150 - 200 mA, hằng số còn tuỳ vào chủng loại máy, bệnh nhân gầy hay béo và nên nhớ có dùng lưới lọc (di động hay cố định) Tia trung tâm đi vào khoảng trên rốn 2 - 3

Có thể chọn lớp cắt với góc cắt 30 độ hay 60 độ, dầy 1cm hay 3 cm, thông thường nếu tính từ lưng ( mặt bàn ) trở lên thì với khoảng cách 6 cm lớp cắt

sẽ đi qua giữa rốn thận thời gian cắt hay sử dụng là 1/10 giây

Hình 1: Kỹ thuật chụp hệ tiết niệu UIV

1 Tư thế chụp trước sau không ép

2 Chụp có ép

III ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ:

 Hệ xương: Phải thấy rõ được ít nhất là hai xương sườn cuối, các đốt sống,

các gai sau, xương chậu, xương cùng, khớp mu

 Hệ cơ: Thấy rõ được bóng của hai cơ đái chậu, nếu có thể thấy rõ được

hai vòm hoành càng tốt

 Gan: Có thể nhìn thấy bóng gan, trong trường hợp sỏi túi mật cản quang

cũng có thể nhìn rõ

 Lách: Bóng lách có thể nhìn thấy hoặc trong trường hợp có vôi hoá các

mạch của lách cũng có thể nhìn thấy được

 Bóng dạ dầy thường thấy là một bóng hơi ở phía giữa trên bên trái, dưới

cơ hoành

 Hệ tiết niệu: Toàn bộ hệ tiết niệu phải nằm trong khuôn khổ của phim

này Bàng quang nếu đầy nước tiểu có thể thấy hình bóng mờ hơi lồi lên ở tiểu khung

 Các hình cản quang: Phải thấy rõ trên phim này:

Tất cả các vôi hoá, sỏi cản quang thuộc ổ bụng của các cơ quan như túi

động mạch (động mạch gan, thân tạng, động mạch chủ, động mạch lách, động mạch thận, động mạch chậu, vôi hoá của tĩnh mạch trong tiểu khung, các hạch vôi hoá trong ổ bụng, mạc treo, sỏi ruột thừa, vôi hoá thuộc cơ quan sinh dục nữ như tử cung, buồng trứng, tiền liệt tuyến và các

sỏi cản quang thuộc hệ tiết niệu

Hình 1

- Tìm các vôi hóa bất thường

- Xem bất thường hệ thống xương

- Tìm hiệu ứng choán chỗ ở ổ bụng: khối u ở sau hoặc trong phúc mạc đẩy lệch

vị trí hơi trong ruột

- Là phim phải có, trước khi tiến hành các kỹ thuật hình ảnh có chuẩn bị ở ổ bụng

- Chụp thận thuốc là một biện pháp thăm dò rất quan trọng đối với bộ máy tiết niệu Ngoài giá trị chẩn đoán bệnh nó còn giúp cho việc đánh giá, tiên lượng chức năng hoạt động của thận

- Nguyên lý của phương pháp dựa vào tính chất thải trừ thuốc cản quang qua đường tiết niệu

2 Chỉ định:

2.1 Những nguyên tắc cơ bản:

- Cân nhắc chỉ định chụp UIV

- Bệnh nhân hợp tác

- Chuẩn bị bệnh nhân tốt: Giải thích, chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân: ( nhịn

ăn, vấn đề uống nước, chế độ ăn trước xét nghiệm, thuốc dự phòng )

- Định lượng creatinine máu, đo huyết áp

- Có đủ phương tiện sử trí tai biến trong khi chụp

- Thuốc cản quang thích hợp và nên để thuốc ấm

- Duy trì đường tiêm tĩnh mạch trong thời gian chụp

2.2 Những bước chụp UIV đầy đủ:

- Nghiên cứu phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

- Chọc kim tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch

- Tiêm thuốc cản quang ( nhớ lưu kim TM )

- Chụp các phim phù hợp thời gian

- Tiêm thuốc cản quang thêm nếu cần

- Chụp các phim bổ xung

- Nghiên cứu thì trước khi đi tiểu

- Nghiên cứu thì đi tiểu

- Nghiên cứu thì sau khi đi tiểu

- Gần như không có chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định quan trọng nhất là một chỉ định UIV không hợp lý

- Chụp UIV được chỉ định rộng rãi khi có những thay đổi về lâm sàng, sinh học liên quan đến hệ tiết niệu

2.3 Các chỉ định cụ thể thường gặp:

- Đái ra máu chưa rõ nguyên nhân

- Sỏi hệ tiết niệu, chẩn đoán, đánh giá tình trạng đài bể thận niệu quản, bàng quang, đánh giá chức năng mỗi thận

- Cơn đau quặn thận, khi phim bụng KCB & siêu âm không chẩn đoán đầy đủ

- Chấn thương thận

- U sau phúc mạc

- Sỏi thận - tiết niệu, ung thư thận, lao thận, đái ra máu, đái dưỡng chấp

- Chẩn đoán phân biệt thận to với các khối u khác trong ổ bụng

- U nang thận, thận ứ nước

- Đái máu đại thể đang tiếp diễn

- Đang có suy tim, đang có cổ trướng

- Chống chỉ định tuyết đối: mất nước nặng

- Chống chỉ định tương đối: suy thận, đái đuờng, bệnh Kahler, phụ nữ có thai

4 Các bước chụp UIV :

1 Phim HTNKCB : trường phim bao gồm TH-NQ-BQ Lý tưởng thêm các phim chếch

2 Tiêm thuốc cản quang

3 Phim thận (1’-> 3’ sau tiêm thuốc cản quang) : các phim khu trú với các thận Lý tưởng : các phim thận chếch

4 Phim TH-NQ-BQ (5’ sau tiêm thuốc cản quang)

5 Có thể ép bụng (ngay sau khi xem lại phim 5’)

6 Phim khu trú bể thận (5’ sau ép, 10’ sau tiêm thuốc cản quang) Lý tưởng : các phim chếch, các ảnh đầy bàng quang sớm

7 Phim NQ-BQ (15’ sau tiêm thuốc cản quang và ngay sau khi tháo ép): phim TH-NQ-BQ, các phim chiếu dòng chảy của niệu quản Lý tưởng: phim TH-NQ-BQ chếch, các phim nằm sấp, các phim đứng, phim TH-NQ-BQ muộn

8 Phim bàng quang (bàng quang có thể thấy đầy đủ trên các phim niệu quản) Lý tưởng: phim muộn, chếch, nằm sấp, sau đái

9 Ngày nay người ta không dùng kỹ thuật ép niệu quản nữa vì gây khó chịu đến bệnh nhân nhiều

I CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN:

Chuẩn bị bệnh nhân:

- Xét nghiệm urê, creatinin huyết thanh

- Thử phản ứng với iod: tiêm dưới da 0,5 - 1 ml thuốc cản quang có iod, theo dõi phản ứng dị ứng:

* Nhẹ: nóng bốc hoả, ngứa mề đay, phù Quink

* Vừa: nôn, buồn nôn, tụt huyết áp, nhịp tim nhanh hoặc chậm, tổn thương thành mạch tại nơi tiêm

* Nặng: khó thở, co thắt thanh quản, phù phổi cấp, trụy tim mạch

- Thụt tháo 2 lần trước khi chụp

- Thuốc và dụng cụ chuẩn bị cho xử trí cấp cứu:

Về cơ bản giống như chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

 Bệnh nhân nên dùng chế độ ăn nhẹ và uống thuốc nhuận tràng trước 2 ngày (dùng chế độ ăn ít bã, ít sinh hơi và 2 - 3 Dulcolax )

 Trong trường hợp không chuẩn bị trước có thể thụt tháo trước khi chụp 2 giờ

 Ngay trước khi chụp phải đi đái để đảm bảo bàng quang hết nước tiểu

 Giải thích để bệnh nhân yên tâm trong quá trình thực hiện kỹ thuật chụp

 Thuốc cản quang tiêm đường tĩnh mạch là loại thuốc có 3 nguyên tử iode tan trong nước (ví dụ 60ml dung dịch 65% tương đương 18 gam iode) hoặc dung dịch 36% tương đương 42 gam iode đối với 250 ml truyền tĩnh mạch

 Cũng nên biết rằng UIV có thể thực hiện được với bệnh nhân suy thận mà créatinine cao tới 80mg/ lít và với liều cao, tuy nhiên phải cân nhắc và chọn lựa loại thuốc nào cho thích hợp và ít gây tai biến nhất

II KỸ THUẬT :

 Bắt buộc phải chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị trước để định hướng trong quá trình thực hiện xét nghiệm Trong một số trường hợp đặc biệt có thể chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị đồng thời với chụp cắt lớp thường

 Tiêm thuốc cản quang: Nên tiêm liều lớn 400 mgiode/ kg trọng lượng cơ thể với tốc độ nhanh, tốt nhất là 10ml/s, nên giữ ven suốt quá trình thực hiện xét nghiệm

 Thuốc nên được làm nóng ở nhiệt độ 37 độ để giảm bớt độ nhớt

 Với mục đích tiết kiệm, giảm liều chiếu xạ cho người bệnh có thể chỉ cần chụp vài phim miễn là đủ để chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh lý

 Phim thì nhu mô nên chụp trong phút đầu tiên tính từ khi bắt đầu tiêm, trên thực tế nên chụp từ giây thứ 35 đến giây thứ 55

 Phim chụp thì bài tiết nên chụp ở phút thứ 3

 Hai phim này nên khu trú vào vùng thận chứ không cần thiết lấy hết đến xương mu

 Các phim sau nhằm xem hình thái các đài bể thận và niệu quản nên chụp sau

từ phút 5 đến 15, các phim này nên lấy hết từ hai thận đến dưới khớp mu

 Trong trường hợp cần phải ép thì nên ép từ phút thứ 5 đến phút thứ 7 để nhìn

rõ các đài bể thận và niệu quản

Sau khi chụp các phim này có thể chụp thêm phim ở phút thứ 15 đến phút thứ 25 ở tư thế đứng, phim này nên chụp sau khi đi tiểu, nhằm nghiên cứu sự thay đổi vị trí của hai thận và sự ứ đọng nước tiểu (nước tiểu tồn dư ) nếu có ( xem sơ đồ sau )

HÌNH ẢNH CHỤP UIV Ở CÁC THÌ ĐỂ GIÚP CHẨN ĐOÁN

Những hình ảnh bất thường:

KỸ THUẬT CHỤP UPR (NGƯỢC DÒNG)

1 Mục đích:

- Phát hiện hẹp hoặc tắc niệu quản do sỏi hoặc các nguyên nhân khác; nếu còn nghi ngờ sỏi cản quang niệu quản thì chụp thận ngược dòng là phương pháp chẩn đoán xác định có giá trị

- Nhằm phát hiện hình đài - bể thận niệu quản trong trường hợp chụp thận thuốc tĩnh mạch không ngấm

2 Chỉ định, chống chỉ định:

+ Chỉ định: Tất cả các trường hợp không chụp được UIV hoặc chụp UIV cho kết quả không rõ Tìm các đường dò lưu thông từ thận sang hệ thống bạch huyết + Chống chỉ định:

Khi có nhiễm khuẩn đường niệu: viêm bàng quang, viêm niệu đạo vì dễ gây viêm bể thận ngược dòng

3 Phương pháp: Đưa sonde ngược dòng từ niệu đạo vào bàng quang lên niệu

quản vào bể thận qua ống soi bàng quang, bơm 12 - 15 ml dung dịch thuốc cản quang qua sonde rồi chụp phim thứ nhất ngay sau khi bơm thuốc và phim thứ hai sau 5 phút

4 Đánh giá kết quả: Có thể thấy các hình ảnh bất thường:

- Thấy rõ hình ảnh đài-bể thận- niệu quản với các hình ảnh bệnh lý như phần chụp UIV đã mô tả

- Xác định vị trí các dị vật hoặc các đoạn chít tắc trên thận hoặc

- Thấy được các đường dò lưu thông từ thận sang hệ bạch huyết

* Thận bình thường:

- Ở phim chụp 5 - 7 phút sau tiêm thuốc cản quang đã thấy thuốc hiện hình ngấm đều ở 2 thận, chứng tỏ thuốc đã ngấm vào nhu mô thận và bài tiết qua đường niệu

- 15 phút sau tiêm thấy hiện hình thuốc rõ ở đài-bể thận, có thể thấy thận

và đài bể thận có hình dạng kích thước bình thường, mỗi quả thận có 3 nhóm đài thận to, mỗi đài to chia ra 2 - 3 đài thận nhỏ, mỗi đài thận nhỏ tận cùng bằng hình càng cua Nhóm đài thận trên hướng lên trên, nhóm đài thận giữa hướng ra ngoài, nhóm đài thận dưới hướng xuống dưới và ra ngoài

- Niệu quản: có chỗ thắt, chỗ phình, nhưng không to, đường kính 0,5 - 0,7

cm, niệu quản chạy dọc theo hai bên cột sống

+ Chức năng:

- Không thấy thuốc cản quang ngấm qua thận do:

- Thận mất hoàn toàn chức năng

- Có thể do một nguyên nhân nào đó gây phản xạ ức chế thận, thận im lặng không đáp ứng việc ngấm thuốc

- Không có thận ở vị trí bình thường, thận lạc chỗ

- Có ngấm thuốc cản quang nhưng chậm so với bình thường do chức năng thận bị suy giảm nhưng chưa mất hoàn toàn (nếu trên 30 phút không thấy thuốc bài tiết ở đài-bể thận thì chức năng bài tiết đã giảm) Trong trường hợp này cần chụp thêm 1 phim sau 2 h để đánh giá thận đã mất chức năng hoàn toàn hay chưa

+ Hình thể: có thể có biến dạng về hình thể như sau:

- Hình ảnh các đài-bể thận dãn căng thành từng chùm tròn do chít tắc ở phía dưới

- Hình ảnh khuyết các đài - bể thận do các khối u ác tính

- Hình ảnh đài-bể thận kéo dài khoảng cách giữa các đài thận rộng do các khối nang trong thận

- Hình ảnh đài-bể thận nham nhở, gặp trong lao thận

- Các hình ảnh dị tật bẩm sinh: thận lạc chỗ, thận đơn, thận móng ngựa, chít hẹp chỗ nối niệu quản - bàng quang

+ Ưu điểm của phương pháp: đưa thuốc trực tiếp vào bể thận, thuốc không

bị pha loãng, nên đài bể thận rõ; có thể kết hợp rửa bể thận rồi đưa thuốc kháng sinh vào bể thận và lấy nước tiểu từ bể thận để xét nghiệm từng bên thận

+ Nhược điểm: chỉ biết được hình dáng đài-bể thận mà không biết được hình

thái thận, chức năng thận, dễ gây nhiễm khuẩn từ dưới lên, nếu bơm mạnh có thể gây vỡ đài bể thận, là kỹ thuật tương đối phức tạp nên được chỉ định khi thật cần thiết

2.2 Chụp bàng quang ngược dòng: đặt một ống thông mềm vào bàng quang,

bơm thuốc cản quang qua ống thông với khối lượng vừa đủ chụp một phim vùng tiểu khung

2.3 Chụp bơm hơi vào bàng quang: Đặt một ống thông mềm vào bàng quang,

bơm căng hơi vào bàng quang với số lượng vừa đủ, rút ống thông chụp phim vùng tiểu khung

đỏ, mãn thì niêm mạc nhợt nhạt, bàng quang dị dạng, hình ảnh u tiền liệt tuyến

CHỤP THẬN BƠM HƠI SAU PHÚC MẠC

Chụp X quang thận sau khi bơm hơi vào quanh hố thận sau phúc mạc, hơi được vào tổ chức quanh thận, hơi sẽ tách thận và tổ chức nên nhìn thấy rõ thận

- Khí được dùng là: ôxy hoặc khí trời, lượng khí bơm vào 300 - 500ml

Chú ý: khi bơm khí vào bên nào phải nằm nghiêng về bên đó, chụp X quang ngay sau khi bơm khí Bơm khí xong để BN nằm phủ phục 5-10’ để hơi đi lên

hố thận rồi mới chụp, trước chụp cần xác định lượng hơi đã lên hố thận chưa có thể gõ vùng hố thận thấy trong, hoặc tốt nhất là chiếu X quang kiểm tra

- Sau khi chụp cho bệnh nhân nằm tư thế đầu thấp trong 24h

3 Tai biến: Tai biến thường gặp là đau lưng, đau bụng, tràn khí dưới da, tràn

khi trung, thất tắc mạch hơi Đặc biệt cần đề phòng có thể có phản xạ ngừng tim đột ngột do khối khí ép và kích thích lên cơ hoành Hiện nay, phương pháp này

ít được dùng vì có siêu âm thận, nó chỉ được dùng trong một số trường hợp để nhận định hình thái tuyến thượng thận

III KẾT QUẢ:

- Thấy bờ ngoài cơ đáy chậu D12 - L14 đến mào chậu nếu có lớp mỡ ở bờ

- Thấy bóng thận nếu có lớp mỡ quanh thận và phim đúng hằng số (trừ < 8t, già, gầy)

- Thấy bóng mờ bầu dục của bàng quang đầy nước tiểu

- Thấy gờ dưới gan, lách

- Thấy cột sống, xương chậu, khớp háng 2 bên