Bài giảng bệnh học ngoại khoa dùng cho hệ trung cấp y sỹ Đa khoa trường cao Đẳng y tế thanh hoá

Gay xương là tổn thương của xương do tác động của chấn thương hoặc bệnh lý làm cho xương không còn nguyên vẹn như giải phẫu ban đầu.. Vi du: Gay xương đùi có thê mất 1lít máu, vỡ xương c

DUNG CHO ĐÀO TẠO HỆ TRUNG CÁP Y SỸ ĐA KHOA _

NGUT.TS Vi Hong Cuong

TRUONG BAN BIEN TAP TS.BS Lé Xuan Hué

THAM GIA BIEN SOAN

TS.BS Lê Xuân Huệ BSCKT Tô Hoài Phương ThS.BS Mai Văn Bảy

Đề có tài liệu giảng dạy thống nhất cho giảng viên và tài liệu học | tập cho học sinh, sinh viên; Đảng ủy - Ban Giám hiệu Nhà trường chủ trương biên soạn tập bài giảng của các chuyên ngành mà Nhà trường

đã được cấp phép đào tạo 7 Tập bài giảng BỆNH HỌC NGOẠI KHOA được các giảng viên Bộ môn Ngoại biên soạn dùng cho đào tạo trung cấp y sỹ đa khoa

dựa trên cơ sở chương trình khung của Bộ Y tế, Bộ Giáo dục & Đào tạo và chương trình đào tạo chi tiết môn học/học phan cua Nha trường

quy định

Hình thức và nội dung các bài giảng đã được đối mới để phù hợp với phương pháp đạy học tích cực, thực tế bệnh tật, phòng bệnh

và xử trí bệnh tật của cán bộ y tế tuyên cơ sở Thực tế, ở tuyến y tế cơ _

sở hiện nay còn gặp nhiều khó khăn nên chỉ bằng cách hỏi bệnh, cách

khám, bằng khối óc, tri thức và bàn tay mà người cán bộ y tế cơ sở xử

trí ban đầu các bệnh thường gặp, nên bước đầu đã xử lý cơ bản các

bệnh Ngoại khoa thường gặp, chân thương và tai nạn thương tích Nội

dung các bài giảng chỉ đi sâu về lâm sàng, giới thiệu các xét nghiệm

cận lâm sàng hiện đại cập nhật, các xét nghiệm cơ bản thường áp dụng |

trong Ngoại khoa và xử trí ban đầu ở tuyến y tế cơ sở Tập bài giảng với nội dung về các cấp cứu và bệnh Ngoại khoa thường gặp có các ©

kiến thức và kỹ năng cơ bản, cập nhật phù hợp với mô hình bệnh tật ở ˆ

tuyến y tế cơ sở trong điều kiện hiện nay đáp ứng cho chiến lược chăm sóc sức khỏe ban đầu và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân

Tuy nhiên, tập bài giảng của Nhà trường được biên soạn lần đầu

- tiên nên có thể có thiếu sót Tập thể biên soạn xin ghi nhận ý kiến đóng gop xay dung cua dong nghiệp, giảng viên, học sinh và những người sử dụng cuốn sách này |

Xin tran trong cam on!

BO MON NGOAI

TO CHUC CAP CỨU HÀNG LOẠT Hee g2 are 0s

PHAN LOẠI CHỌN LỌC NGƯỜI BỊ THƯƠNG 05

ĐẠI CƯƠNG VỀ GÃY XƯƠNG ¬ 08 ĐẠI CƯƠNG TRẬT KHỚE Hee " 1l

SÓC CHÂN THƯƠNG su TÑ

VET THƯƠNG MẠCH MÁU _

VÉT THƯƠNG NGỰC -ccccccccccrerrrrrrrrrrrrr 5: CHÂN THƯƠNG SỌ NÃO 2222cccc 22121112 001110 ee 38

CHAN THUONG COT SONG 0ccccccscssssssssesssssssssesssesssessssessesesseesseess 49

BONG 0 ccccsccccseceeceseccesececsessestsseatsceseavene HH Heeieg ¬ 57

GÃY CÔ XƯƠNG ĐÙII the Hee 64

GAY THAN XUONG DUL.vccseccccccccscssssssssssseesssesesssssssssseseessessessssssse 74

VÕ KHUNG CHẬU 5-5-5 cecrsred thhhttrrririrrrrrrrin 719

GÃY HAI XƯƠNG CẢNG CHAN cooscsscsessstssnssntescntnee 83

GÃY XƯƠNG CÔ CHÂN 22- <ceerxersscrxee ¬ te Q7 GAY THAN KUGONG CANH TAY ccscssssssssssssssssscessssssssssssasssssseeee 91 GÃY TRÊN LÔI CÂU XƯƠNG CÁNH TAY 2 secsc 95

GÃY HAI XƯƠNG CẢNG TAY . -5: Set ectcESESEESEersrscrsese 101

_ GÃY POUTEAU-COLLES sessaieeesnseesessaeessseeeees 105

| BONG GÂN seo — 109

VIÊM CƠ sts ¬ au

VIÊM XƯƠNG TỦY CẤP eo T TỔ

VIÊM TÂY BÀN TAY .ccccccerrrreee Hee 118

HOẠI THƯ SINH HƠI - " kem 127

ÁP XE NĨNG - ÁP XE LẠNH

ĐINH NHỌT - NHỌT TƠ ONG - CHÍN MÉ

_VÉT THƯƠNG PHÀN MÈM *+©®°eĐÐeeseoes°oes°2@eeeoseeedeeeded°àeoeeeẴđoơaeeoeoeesoeedeẴẲẰeơoeeedodeơeoeeoebdeeeeeee

NHIỄM KHUÂN NGOẠI KHOA -.+.s.r.errercee

DAI CUGNG CAP CUU NGOAI KHOA VUNG BUNG

CHAN THUONG BUNG VET THUONG BUNG ccccecccccsscesssscscssscscssccscsesecscscscacssscsesescsesenen

THUNG DA DAY — HANH TA TRANG ccccccccsccccssseecesssssesescessevsesees VIEM PHUC MAG coccossccsccssselecssseccssevsccssseee: ¬

'VIÊM RUỘT THUA CAP

Sau khi học xong bai nay, hoc sinh phai:

1 Trình bày được tâm quan trong của hệ thơng to chức cấp cứu

2 Trình bày đây du 4 yêu cầu của tổ chức cấp cứu -

3 Trình bày đây đủ tổ chức và nhiệm vụ của từng tuyến

"ĐẠI CƯƠNG

Cơng tác cấp cứu hàng loạt được tiễn hành khi các thảm họa xảy

ra cho con người nĩ gay nên nhiêu thương tích hàng loạt trong một số trường hợp như: Cháy nỗ các khu nhà cao tầng nơi tập trung đơng dân

cư, động đất, đơ sập các cơng trình kiến trúc, các tai nạn giao thơng nghiêm trọng, một số sự cơ do bom, mìn nỗ.v.v co

Do số nạn nhân quá nhiều, do thương tích khác nhau voi su chênh lệch lớn giữa cấp cứu viên và phương tiện nên tơ chức cấp cứu hàng loạt là rất quan trọng _

Do đĩ cần nhanh chĩng tổ chức và cĩ thái độ xử trí chính xác, tích cực để phân loại chọn lọc nạn nhân nhằm giam dau, chong sốc và làm giảm tỷ lệ tử vong nhằm đưa nạn nhân về với cuộc sơng lao động, sinh hoạt bình thường

1 YEU CAU CUA HE THONG CAP CU'U

- Cấp cứu hiệu quá nhất cho số lượng nạn nhân nhiều nhất trong điều kiện cĩ thể

- Xử lý kịp thời từng loại chấn thương theo nguyên tắc: “:ai nặng cứu chữa trước, ai nhẹ săn sĩc sau, khơng bỏ quên, bỏ sĩt” " _ Tránh làm đau đớn, tránh các tai biến, di chimg do nan nhan để

+ Địa điểm: Tại nơi xây ra tai nan

+ Cán bộ: Hội viên chữ thập đỏ, cấp cứu viên, tự vệ, cán bộ y tê cơ sở

- Nhiệm vụ - + Tim mọi cách thông tin nhanh nhất về trung tâm, về cơ sở tuyến sau xin hỗ trợ

_ + Đánh giá tính an \ toàn của hiện trường, cần đảm bảo an toàn cho người cấp cứu và nạn nhân để tránh thêm tổn thương

+ Hướng dẫn lối thoát hiểm cho những người không bị thương

- tích, bố trí đường vào cho bộ phận cấp cứu

+ Phát hiện và tìm kiếm nạn nhân, tiễn hành phân loại sơ bộ nạn

nhân và xử lý nhanh nhất.v.v, đeo cho nạn nhân những tờ giấy mẫu:

_ Mẫu đỏ ưu tiên cấp cứu và vận chuyền

Mau vang wu tién sau mau do

Mau xanh 14 cay khong can wu tién

| Mau den khong cần cấp cứu những nạn nhân đã không tự

thở, mất mạch cảnh, đồng tử giãn |

+ Đưa nạn nhân ra khỏi vùng nguy hiểm | + Trong khi cho van chuyên nạn nhân về tuyến sau nếu có thời gian và điêu kiện có thể sơ cứu, làm sạch và khai thông đường thở,

cằm máu tạm thời bằng phương tiện thích ứng nhất có thé

_+ Tổ chức tập trung nạn nhân ra khu vực ngoài dé thuận tiện trong quá trình vận chuyển nạn nhân S |

+ Có thể tận dụng các phương tiện để vận chuyển nan nhân, ưu tiên đến các cơ sở Y tế gần nhất Khi vận chuyển ưu tiên theo mẫu sắc

quy định đã đeo cho nạn nhân

+ Khi vận chuyền cần lưu ý: |

Tư thế đầu cao cho những i nạn nhân khó thở

Tw thé dau thap, chan cao cho những nạn nhân mat mau nhiéu

+ Thực hiện các biện pháp và thủ thuật sơ cứu, cố định v.V, néu u tuyến trước không đủ điều kiện thực hiện tốt

+ Chuyển ngay nạn nhân lên tuyến II

2.2.3 Tuyến II

- Tổ chức + Địa điểm: Bệnh viện huyện, Trung tâm y tế quận có điều kiện phẫu thuật |

+ Cán bộ: Các Bác : sỹ, Y sỹ, Điều dưỡng, hộ lý, các đội phẫu

thuật lưu động

- Nhiệm vụ + Tiếp nhận và xử lý tất cả các trường hợp cấp cứu do tuyến II

+ Địa điểm: Các Bệnh viện lớn có nhiều chuyên khoa đầu ngành

+Các Giáo sư, Bác sỹ, Điều dưỡng, hộ lý

- Nhiệm vụ

+ Nhận tất cả các trường hợp cấp cứu và trường hợp khả năng

"của tuyến II, xử lý các thương tôn theo chuyên khoa

+ Đào tạo cán bộ cho tuyến trước, nghiên cứu và áp đựng nghiên cứu khoa học vào cấp cứu

Câu 2: Trong tổ chức cấp cứu hàng loạt cần phối hợp với

giúp tuyến sau về phương tiện nhân sự | Câu 3: Phân loại chọn lọc nạn nhân nham (A) và (B) vee nham giảm tỷ lệ tử vong

* Phân biệt đúng sai các câu từ 1 đến 4 bằng cách đánh dau “x” vao cột A cho câu đúng vào cột B cho câu sai:

Nhiệm vụ tuyên Ï: phát hiện tìm kiêm nạn nhân

Câu 4: Chọn một cầu trả lời đúng nhất cho các câu từ 1 đến 3 bang

cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu:

L Xử lý cắt lọc vết thương là nhiệm vụ của:

a) Tuyén I b) Tuyén I c) Tuyén IL d) Tuyén IV

2 Cé dinh gãy xương, garô cầm máu là nhiệm vụ của: a |

a) Tuyén I bì) Tuyến II c) Tuyén IIL d) Tuyén IV

3 H6i sức chéng sốc, tiêm thuốc giảm đau là nhiệm vụ của: ©

a) TuyếnI b).Tuyénl c)TuyếnHL d) Tuyến IV

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Bénh hoc ngoai khoa, NXB Y học, Hà Nội, 1993

- 121 "Tổ chức cấp cứu hàng loạt, Hướng dẫn xử lý vết ( thương, NXB

PHAN LOẠI CHỌN LỌC NGƯỜI BỊ THƯƠNG

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài này, học sinh phải: | `

1 Trình bày được mục đích của việc phân loại chọn lọc người bị thương

2 Liệt kê chính xác từng loại tốn thương của nạn nhantheo tung

tuyến

ĐẠI CƯƠNG “ Khi nhiều nạn nhân bị thương cùng một lúc với mức độ tồn thương nặng, nhẹ khác nhau mà lực lượng cấp cứu lại it nén ta phai phân loại chọn lọc nạn nhân ngay từ tuyến I dé: |

- Cấp cứu kịp thời -

- Vận chuyên đến cơ sở Y tế tuyến sau |

_ Nhằm giảm tỷ lệ tử vong và các tai biến cho nạn nhân

Đó là mục đích của việc phân loại và chon lọc người bị thương

cả trong thời chiến lẫn thời bình |

PHAN LOAI CHON LOC THEO TUNG TUYEN

* Tuyến I: Chuyén nạn nhân bị thương về tuyến sau sau khi đã sơ cứu và phân loại | os

- Loai 1: Can chuyén nan nhân về tuyến Sau ngay khi có các tổn

+ Vết thương cô, vết thương ngực gây khó thở

+ Vết thương mạch máu lớn, vết thương dập nát chảy máu nhiều + Vết thương bụng có khả năng thấu bụng

+ Vết thương sọ não nặng nhưng còn vận chuyên được

+ Nhiều Ô gãy xương lớn, bỏng nặng

Nạn nhân có tình trạng toàn thân khá thì chuyển trước, nạn nhân

- sốc phải chống sốc trước khi vận chuyên

- Loại 2: Bị thương ở mức độ trung bình và nhẹ với các tổn thương + Cac vết thương phần mềm |

+ Gấy xương chi trên, xương nhỏ ít dập nát da và cơ | + Bong nhe

- Loại 3: Là nạn nhân đang hấp hối do vết thương quá nặng, cần

chuyển vào nơi yên tĩnh tiếp tục chăm sóc, điều trị khi toàn thân khá

mới chuyền về tuyến sau

* Tuyến II |

- Loai 1: Bi thương cần can thiệp ngay đề cứu sống

+ Ðe dọa ngạt thở cần mở khí quản

+ Vết thương ngực làm khó thở

+ Bỏng nặng, bỏng mặt, cô

+ Vết thương garô hay bang ép van tiép tuc chay mau

- Loai 2: Can chuyén vé tuyén sau ngay để can thiệp sớm

+ Vết thương thấu bụng (thing 6 ống tiêu, chảy máu trong)

+ Vết thương ngực hở, sọ não

+ Vết thương có đặt garo sau khi kiểm tra lại kỹ thuật và chỉ định,

- Loại 3: Vết thương trung bình và nhẹ

- Loại 4: Vết thương quá nặng đang hấp hối tiếp tục chăm sóc và

* Tuyén III: Phan loai dé xử trí thứ tự ưu tiên như sau

+ Điều trị sốc hoặc vừa điều trị vừa phẫu thuật (chảy máu trong)

+ Tôn thương mạch máu đã garo nhưng vẫn tiếp tục chảy máu

+ Chân thương bụng nghi viêm phúc mạc

+ Vết thương sọ não nghi có chảy máu nội sọ gây đè ép hoặc

tố chức não phòi ra ngoài

_= Loại 2: BỊ thương mức độ trung bình và nhẹ

- Loại 3: Bị thương quá nặng đang hấp hối

* Tuyến IV: Giải quyết các vết thương phức tạp theo chuyên khoa

Lưu ý:

- Cân chuyên về tuyến sau các trường hợp ưu tiên số 1, các |

trường hợp đứt động mạch chảy máu 6 at

- Đối với trường hợp ngừng thở, ngừng tim thì phải cấp cứu ngay

tai chỗ

- Tuyệt đối không chuyền nạn nhân khi chưa thực hiện xong các

sơ cứu cân thiết - |

Phân biệt đúng sai các câu từ 4 đến 7 bằng cách đánh dấu “x”

vào cột A cho câu đúng, vào cột B cho câu sai:

4 | Gãy xương chi trên cần ưu tiên sé 1 chuyên ngay

5 | Vét thương bụng có khả năng thâu bụng cân ưu tiên chuyển ngay

6 | Vết thương ngực gây khó thở ở tuyên H cân chuyên ngay

7 | Vết thương garo mật máu nhiều cần phải giữ lại điều

trị ở tuyến II

Chọn một câu trả lời đúng nhất cho các câu từ § đến 10 bang

cach khoanh tròn vào chữ cái đầu câu trả lời được chọn

Câu 8: Ở tuyến II vết thương thấu bụng (thủng ống tiêu hóa, chảy máu trong) là:

a) Loại l b) Loại 2, c) Loại 3 đ) Loại 4

Câu 9: Chan thương bụng nghi viêm phúc mạc là

a) Loại l b) Loại 2 —©) Loại 3 _đ) Loại 4

Câu 10: Giải quyết các vết thương phức tạp theo chuyên khoa được thực hiện ở tuyến:

a) Tuyén I b) Tuyén II c) Tuyén III d) Tuyén IV

TAI LIEU THAM KHAO

[1] Bénh hoc ngoai khoa, NXB Y hoc, Ha N6i, 1993

[2] Tổ chức cấp cứu hàng loạt, Hướng dẫn xử lý vết thương, NXB

Y học, Hà Nội, 1979

DAI CUONG VE GAY XUO'NG

MUCTIEU |

Sau khi hoc xong bai nay, hoc sinh phai:

1 Trình bày được 3 nguyén nhdn cua gay xuwong

2 Trình bày được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của gãy Xương

_3 Trình bày được 02 biến chứng sớm, muộn của bệnh nhân Sâãy xương

4 Thực hiện được sơ cứu và có định gấy xương ở bệnh nhân gãy xương

ĐẠI CƯƠNG Gay xương là tổn thương của xương do tác động của chấn thương hoặc bệnh lý làm cho xương không còn nguyên vẹn như giải

phẫu ban đầu _ | :

Trong cơ thể người khi mới sinh có 300 chiếc xương phát triển

cho đến khi trưởng thành còn lại tổng cộng 206 xương, được chia

thành 3 phần gồm xương đầu mặt, xương thân mình và xương chỉ

eas

waa MLC m2

~~ fink euning 2d CiŒtStrx

——~ KEM NG han chan

he rage

Hình 1 Giải phẫu hệ xương người

8

_ Ngoài ra xương có các hình thái khác nhau như:

_- Xương dài gồm các xương đùi, xương cánh tay, cang tay,

- Xương ngăn gồm các xương tụ cốt vùng cổ tay, bàn chân

- Xương đẹt như xuong so, Xương chau

- Xương vừng như xương bánh chè

- Các xương có hình thái khác như xương hàm, xương bướm ở

Xuong co phan xương cứng ở thân xương, xương xốp ở đầu Xương Riêng thân đốt sống, các xương vừng và xương tụ cốt đều là xương XỐp

1 NGUYÊN NHÂN

Gay xuong do chan thương: Tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, tai nạn rủi ro Chân thương trực tiếp gay gay xương tại vị trí lực tác động trực tiếp, xương thường gãy ngang hoặc gãy có mảnh rời Gãy xương gián tiếp là xương gãy xa vị trí lực tác động trực tiếp của chan thương; gặp trong trường hợp lực giằng giật,

xoắn vặn, co kéo, đè ép nên xương gãy thường bị xoắn vặn, chéo vát

Gay xương do bệnh lý: Như u xương, lao xương, viêm Xương

_ Gấy xương do mỏi: Xảy ra khi lực chấn thương tác động lặp đi lặp lại, kéo dài tại một vị trí làm xương yếu và gây gãy xương Loại gay này thường gặp ở chi dưới

2 PHÂN LOẠI 2.1 Phân loại tính chất

(ấy xương được phân làm hai loại là gãy xương kín và gãy xương hở

+ Gãy xương kín là ỗ gãy không thông với bên ngoài + Gãy xương hở là ỗ gãy thông với bên ngoài, loại gãy này rất dễ viêm nhiễm Theo Gustilo chia gãy xương hở thành 3 độ

- Độ 1: Gãy hở rách da dưới Iem và ít tổn thương phần mềm

- Độ 2: Gãy hở rách da 1-10cm, tôn thương phần mềm nhiều hơn

9

- D6 3: Gay hé rach da trén 10cm và có 3 mức độ

+ Độ 3A: Ton thương phần mềm nặng, xương lộ song phẫu

thuật còn che kín được xương lộ

+ Độ 3B: Tốn thương phần mềm nặng, mất da, lóc da, lộ xương cân phẫu thuật để che xuong

+ Độ 3 C: Tén thuong nặng hơn độ 3B kèm tốn thương mach

Trên lâm sàng khi nói đến độ 3C là nói đến gãy xương hở kèm tốn thương mạch máu thần kinh

2.2 Phân loại theo hình thái gãy xương

- Gay ngang

- Gay chéo vat

- Gay xoan van

- Gay phic tap

3 TRIEU CHUNG

3.1 Lam sang

- Dau: Dau vùng chân thương, đau ở vị trí gãy xương

- Nhìn thấy vùng chắn thương sưng nề bằm tím

- Biến đạng: Gấp góc, cong vẹo, có thê thấy đầu xương gãy trong

gãy hở và các tốn thương phần mềm kèm theo Tại vị trí gãy hở có thể

thay váng mỡ chảy ra theo máu từ ô gãy xương

— -Mất chức năng co duõi, cử động bất thường

- Sờ có điểm đau nhói, có dấu hiệu lạo xạo xương gãy

- Hội chứng chèn ép khoang: Thường gặp trong gãy phức tạp 1/3 trên xương căng chân, 1/3 trên xương căng tay và trong gãy xương kín

3.2 Cận lâm sàng

Chụp Xquang có giá trị chân đoán xác định vị trí gãy, kiểu gãy,

mức độ di lệch

Các xét nghiệm khác có giá trị giúp tiên lượng, phòng bệnh, hay

phát hiện bệnh kèm theo để phối hợp điều trị

10

4 CAC BIEN CHUNG 4.1, Bién chứng sớm

* Sốc: Bệnh nhân kích thích vật vã hoặc lờ đờ, vã mồ hôi, da

nhợt nhạt, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp có thê tăng giai đoạn

đầu, tụt kẹt ở giai đoạn sau, da lạnh do mắt máu và đau đớn Sốc do tình trạng quá đau đớn và mất nhiều máu là biến chứng nặng nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân

Vi du: Gay xương đùi có thê mất 1lít máu, vỡ xương chậu có thể -

* Các tôn thương nội tạng cần phát hiện sớm vì phát hiện 1 muộn

sẽ nguy hiểm.cho tính mạng của bệnh nhân như trong vỡ khung chậu gây đứt niệu đạo, vỡ bàng quang; gãy xương sườn gây rách màng phối, tràn khí tràn dịch màng phối; tốn thương mạch máu thân kinh như gãy cột sống gây chèn ép tuỷ, tôn thương tuỷ sống

* Từ gay kín thành gãy hở

4.2 Biến chứng muộn

- Teo cơ cứng khớp do bất động kéo dài, luyện t tập kém

- Can lệnh, di lệnh thứ phát

- Khớp chậm lién (6 gay sau 3 tháng chưa liên)

- Khớp gia (6 gay qua 6 thang khong liên) nếu không phẫu thuật

sẽ không liền xương

- Nhiễm trùng Ô gãy gây viêm Xương sau gay hogayau phẫu thuật

- Bội nhiễm: Viêm phổi, viêm hệ tiết niệu do năm lâu và hạn chế vận động

5 SƠ CỨU 5.1 Nguyên tắc chung

- Chống sốc: Dùng thuốc giảm ¿ đau, truyền dung dịch, ủ ấm cho

- Băng ép vết thương tạm thời

- Bất động ô gãy đúng nguyên tắc trên 1 khớp và dưới 1 khớp so với Ô gãy ở tư thế cơ năng: chỉ trên treo tay vuông góc, chỉ dưới duỗi thắng Đây là nguyên tắc quan trọng nhất trong sơ cứu gãy xương

11

- Khi cố định không đặt nẹp trực tiếp lên da bệnh nhân mà phải quấn gạc lót ở đầu nẹp |

- Không cởi quân áo nếu cần thì rạch theo đường chỉ của quân áo

- Trường hợp gãy xương hở thì bat động nguyên ở tư thế gãy không được kéo 4n đầu xương tụt vào trong vết thương Nếu có tổn thương động mạch phải băng ép, băng chèn hoặc phải garo

- Vận chuyển nhẹ nhàng để tránh đau thêm Nhanh chóng chuyển

bệnh nhân đến tuyến điều trị khi bệnh nhân hết sốc

6 CAC CÁCH CÓ ĐỊNH CỤ THẺ

- Gãy xương cắng bàn tay Nếu không có vết thương kèm theo thì:

+ Băng ép cô định ngón tay gãy vào ngón tay bên cạnh _

+ Dùng 2 thanh nẹp cứng bản rộng có độ dài hơn độ dài của căng

bàn tay, dùng gạc hoặc giấy xốp quan quanh nẹp, đặt một thanh ở mặt trước — thanh còn lại ở mặt sau căng bàn tay, cuộn gạc từ 3-5 vòng ở

ba vị trí nẹp tương ứng lòng bàn tay- cô tay và 1/3 trên căng tay.Treo tay vuông góc 90” bằng khăn chéo hoặc gạc, vòng treo đặt quanh cổ

Nếu có vết thương thì lau rửa tạm thời, băng ép câm máu rồi tiễn hành cố định xương gãy theo phương pháp trên

- Gãy-vỡ khớp khuỷu tay: Đặt nẹp dài dọc trục xương căng tay

Trường hợp gãy trên lồi cầu xương cánh tay thì cỗ định kiểu băng

Desault (băng ép cánh tay vào thân người) |

- Gay than xuong canh tay: Cố định kiểu Desault

- Gay xương cắng chân: Cố định nẹp dài hơn độ đài tính từ khớp

gối đến gót chân Lưu ý độn bông gạc nơi xương gãy gỗ lên đưới da

Có thê cố định chỉ gãy vào chỉ lành giúp có định vững hơn

- Gay xương đùi: Bất động chi gãy có độ dài tính từ thắt lưng đến

gót chân phải nẹp băng 3 thanh nẹp cứng, nẹp thắng chân, đặt 01

thanh ở dưới và 02 thanh còn lại ở hai bên trong ngoài đùi; sau đó cố

- Gãy đốt sống cổ: Khi xác định bệnh nhân có gãy đốt sống cô hoặc nguy cơ gãy đốt sống cổ thì tránh xoay vặn chỉnh tư thế cổ của bệnh nhân sau chấn thương Có định bang máng nâng cổ hoặc cuộn

bệnh nhân với cáng cứng thành một khối đạt hiệu quả bất động tốt

hơn Lưu ý khi thăm khám không để bệnh nhân ngồi, cúi và hạn chế

tối đa xoay chuyền tránh làm tôn thương thêm tuỷ sống |

- Gay xuong sườn: Cố định bằng băng dính to bản thành nhiều lớp

chéo nhau, trên một xương dưới một xương Nếu có mảng sườn di động: thì phải băng ép hạn chế tối đa biên độ di động của mảng sườn, tránh suy hô hấp do hô hấp đảo ngược và trung thất lắc lư Chuyên ngay bệnh nhân lên tuyến điều trị có chuyên khoa lông ngực không trì hoãn

- Gãy xương đòn: Dùng băng gac quan vòng số 8 kéo căng hai vai ra sau dạng kéo gập cánh khi hoặc treo tay kiểu Desault

LƯỢNG GIÁ

1 Anh/Chị hãy trình bày 3 nguyên nhân và phân loại gãy xương?

2 Anh/ Chị trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của gãy

Anh (Chị) hãy trình bày 2 biến chứng sớm, muộn và nguyên tắc sơ cứu gãy xương?

3 Anh/Chị trình bày cách cô định theo từng loại gãy xương?

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Bách khoa thư bệnh học, tập 1, NXBTĐBK, 2000

[2J Bệnh học Ngoại khoa, tập II (2006), NXB Y hoc, tr:21-47

[3] Frank H Netter (2008): Atlas giải phẫu người, NXB Y hoc, tr:1-

22, tr:153-159, tr:185-195, tr:352-355, tr:418-547

[4].James W.Harkess John R.Crockarell (2007) Campbell

_ Operative Orthopaedics 11" Edition

[5] http://egymedicine.com

13

ĐẠI CƯƠNG TRẬT KHỚP

MỤC TIỂU

Sau khi học xong bài này, học sinh phải:

1 Trình bày được định nghĩa, phân loại lâm sang trật khóp

2 Trình bày triệu chứnglâm sàng,cận lâm sàng của trật khóp

3 Anh(Chị) hãy trình bày7 biển chứngcủa trật khóp

4 Anh (Chị) hãy trình bày nội dung sơ cứu và và hướng điêu trị trật khóp

ĐẠI CƯƠNG

Trật khớp là sự di lệch bất thường hoàn toàn hoặc không hoàn

toàn các mặt khớp với nhau do: Chân thương, động tác sai tư thế, bệnh

lý hoặc bam sinh

1 PHÂN LOẠI LÂM SÀNG

3 CAC KIEU TRAT KHOP THUONG GAP

+ Trật khớp vai ra trước: Cánh tay ở tư thế dạng xoay ngoài có thể có dấu hiệu nhát rìu, mất rãnh Delta ngực

+ Trật ,Khớp khuỷu ra sau: Khop khuyu sung to, cang tay ở tư the gấp nhẹ 30”, hơi sắp, trông như ngắn lại, đầu đưới xương cánh tay gồ

ra trước, khuỷu nhô sau, tam giác Hunter đảo ngược

+ Trật khớp háng: : -O khớp trồng rỗng, sờ thấy đầu xương, Ở VỊ trí bắt thường

- Dấu hiệu lò so

- Kiến chậu: Chom trật ra sau lên trên, đùi khép xoay trong,

2 CAN LAM SANG

- X quang: Chụp khớp ở hai tư thế thắng, nghiêng thấy rõ tư thế sai khớp và tôn thương phối hợp

Hình 2 Xquang trật khớp

15

- Các xét nghiệm khác có giá trị tiên lượng và theo dõi, điều trị

- Trật khớp kèm theo gãy xương

- Trật khớp kèm theo tổn thương mạch máu và thần kinh

- Trật khớp kèm theo tôn thương đầu xương

- Trật khớp tái phát

4 HUONG DIEU TRI

4.1 Sơ cứu: Giảm đau và bất động khớp ở tư thế trật khớp

4.2 Điều trị:

- Nắn khớp trật trong trường hợp đến sớm và điều trị phẫu thuật

đặt lại khớp trong trường hợp đến muộn hoặc nắn không kết quả

- Kéo nắn trật một số loại khớp hay gặp:

+ Khớp vai: Bệnh nhân năm, cánh tay trật dé dang 30° nguyên

tư thế của trật, người nắn ngôi cạnh phía vai trật, dùng gót độn vào dưới nách, năm cô ban tay người bệnh kéo cánh tay xuôi trục, nghe

tiếng cục là đã vào xoay cánh tay vào trong,kép nách cố định bằng

bột Desault hoặc bằng chun để 2 - 3 tuần

+ Khớp khuỷu: Khuýu gấp vuông góc, người nắn giữ đầu

xương cánh tay, dùng ngón cái đây mỏm khuýu và đầu xương quay ra _ trước, người phụ năm cổ bàn tay bệnh nhân kéo theo hướng căng tay

Sau nắn bất động bằng máng bột cánh căng bàn tay để 2 - 3 tuần

+ Khớp háng: Là khớp lớn cần gây mê cho mêm cơ để nắn vào cho nhẹ Người bệnh nằm ngửa, gối gấp 90°, đùi khép nhẹ, người phụ

cố định hai mào chậu xuống bản, người nắn kê gối mình vào đưới

khoeo chân bệnh nhân làm điểm tựa, quàng đai kéo số 8 vào cổ mình

và dưới gối bệnh nhân, kéo thắng đùi lên trời, tay ân cổ chân bệnh

nhân xuống Có thể dạng thêm hoặc duỗi nhẹ đùi, nắn nghe tiếng cục

16

là được Bất động duỗi đùi hoàn toàn, đùi xoay trong 15”, hơi dạng

Bó bột chậu - lưng - chân, đề bột từ 2 - 4 tuần

- Trường hợp đến muộn hoặc nắn không kết quả phải phẫu thuật

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Bach thu khoa bệnh học, tập 2, NXBTTBSTĐBK, Hà Nội 2000 [2] Bệnh học chan thương chỉnh hình, NXBOĐDND, 2006

[3] J.P MONNIER J.Mtubiana: Chân đoán Xquang và hình ảnh Y học

[4] Chan thương chỉnh hình, NXBY học, 2005

[3] Friệu chứng học ngoại khoa, NXB Y học, 2000

[6] Web bénh hoc http://www.benhhoc.com

[7] Medicine Net http://www.medicinenet.com

MỤC TIÊU |

Sau khi học xong bài này, học sinh phải: a

1 Trình bày nguyên nhân, và các rồi loạn chức năng của sốc chan thương

2 Trình bày triệu chứng, xử trí sốc chân thương ở tuyên Ÿ tê cơ sở

ĐẠI CƯƠNG

Sốc chắn thương là tình trạng suy sụp toàn thân kéo đài sau các chân thương hoặc phẫu thuật xẻ lớn Sốc biểu hiện rõ nét trên lâm sàng bằng một hội chứng suy sụp tuân hoàn, trong đó lưu lượng tim thấp, dẫn đến tình trạng không cung cấp đủ ôxy cho tổ chức, cho nhu câu của cơ thê

Đây là một cấp cứu Ngoại khoa thường gặp, nếu không được xử trí kịp thời thì tỷ lệ tử vong sẽ rất cao

1 NGUYÊN NHÂN Trên thực tế lâm sàng sốc thường do nhiều nguyên nhân phối hợp

- Sốc mất máu: Do máu chảy ra ngoài như chảy máu tiêu hoá, vết thương mạch máu, vỡ xương chậu - gãy xương đùi hay chảy máu trong như vỡ gan, vỡ lách, chửa ngoài dạ vỡ,vỡ tim.v.v Thông thường mất khoảng 30% lượng máu mới gây sốc

- Sốc do chắn thương: Chỉ thể gây dập nát cơ rộng lớn, đau và mất máu, mất dịch nên phải điều trị bằng giảm đau truyền dịch Sốc trong chân thương ngực phổi ngoài nguyên nhân mất máu còn có nguyên nhân do rối loạn hô hấp, chèn ép tim (tràn máu khí màng phôi, màng tim) kích thích trung thất

- Sốc do tháo garo: Thuong khi dat garo trén 2 gio

Cũng chú ý trường hợp sốc do tụ máu lớn sau phúc mạc gay mat máu và gây kích thích vào phúc mạc nơi có nhiều đám rối thần kinh

giao cảm, cản trở hô hấp làm sốc nặng thêm

2 SINH LÝ BỆNH TRONG SÓC CHÁN THƯƠNG

2.1 Các thuyết giải thích về sốc Thuyết tuần hoàn: Cho rằng do sự giảm khối lượng tuần hoàn là

chủ yếu mà điển hình là mất máu và dịch thê do vỡ tạng đặc, vỡ

xương chậu, gãy xương đùi, bỏng và trong phâu thuật

18

- Thuyét nhiễm độc: Sốc xuất hiện sau khi tháo Garô, chất độc do

tô chức dập nát tiết ra ngắm vào máu và tác động trực tiếp lên thần kinh

- Thuyết thần kinh - nội tiết: Dưới tác động của Stress gây ra phản ứng thần kinh- nội tiết, lúc đầu là phản ứng bảo vệ, sau đó do Stress kéo dài hoặc quá nhanh thì phản ứng mắt bù và bị ức chế, người | bệnh mệt mỏi, căng thắng, sợ hãi dễ bị sốc chấn thương

- Thuyết chu kỳ Moon: Chia sốc thành 4 giai đoạn

+ Giai đoạn 1: Suy tuần hoàn do mất máu, mất dịch, nhiễm

+ Giai đoạn 2: Cơ thê bù trừ băng các phản ứng bảo vệ

+ Giai đoạn 3: Mất bù, tuần hoàn suy sụp trầm trọng gây thiếu ôxy tổ chức

+ Giai đoạn 4: Thiếu ôxy làm giải phóng chất độc, tác động lên mạch và thần kinh làm giãn mạch, tăng tính thấm và tiếp tục làm giảm khối lượng tuần hoàn

2.2 Các rối loạn chức năng trong sôc _ Tất cả các cơ quan trong cơ thê đều bị ảnh hưởng

- Tuần hoàn: Do giảm khối lượng tuần hoàn và là yếu tố quan trọng, đông thời giảm cả dịch ngoại bào Vì vậy phải nhanh chóng bù máu và dịch

- Hô hấp: Do sốc gây co mạch và tăng áp lực mạch phổi dẫn đến thoát dịch

- Thận: Do co mạch thận làm giảm máu tới thận, làm giảm áp lực lọc gây thiểu niệu hoặc vô niệu; đồng thời do đông máu trong mạch thận nhanh chóng dẫn tới suy thận cấp

- Gan: Do co mạch làm gan thiếu ôxy, giảm khả năng giải độc và làm rối loạn đông máu

- Thần kinh và nội tiết: Có sự ức chế thân kinh trung ương gây

rối loạn điều hoà vận mạch và nội tiết gây co mạch dẫn đến thiếu máu

”, não va thé dich

- Rối loạn đông máu: Do tiêu sợi huyết làm thời g1an máu chảy _kéo đài, kèm theo do co mạch nên tổ chức thiếu ôxy gây phóng thích men Hydrolaza làm tôn thương thành mạch và hậu quả Bay đông máu rải rác trong lòng mạch

J9

tuyến Y tế cơ sở Các triệu chứng thể hiện bệnh nhân kích thích, vật

vã, nói nhiều nhưng vẫn tỉnh táo, đa toát mồ hôi và mầu sắc lúc nhợt

lúc đỏ.Tăng cảm giác đau, tăng phản xạ đặc biệt là phản xạ đồng tử, huyết áp tăng cả tối đa lẫn tối thiểu.Tăng tần số hô hấp có khi lên đến

25 - 30 lần /phút

- Sốc thứ phát

Có thể xuất hiện sau sốc nguyên phát cũng có thê xuất hiện ngay

từ đầu, là loại sốc thường gặp và triệu chứng kinh điễn là triệu chứng

ba giảm (giảm huyết áp, giảm thân nhiệt và giảm cảm giác)

Toàn thân: Bệnh nhân nằm vên lờ đờ, thờ ơ với ngoại cảnh, mặt

nhợt nhạt, sống mũi lạnh, tứ chi lạnh, vã mồ hôi nhớt

Thực thể: Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt, kẹt, thở nhanh nông, giảm thân nhiệt, giảm cảm giác, giảm phản xạ, giảm trương lực

cơ, đái ít hoặc vô niệu

- Sốc có thê dựa vào chỉ số huyết áp tối đa của để chia làm 3 loại:

+ Sốc nhẹ: Huyết áp 80-100mmHg, mạch 90 - 100 lần phút,

loại này có thể tự mất di

+ Sốc vừa: Huyết áp 40 - S0mmHg, kèm theo bệnh nhân bi lờ

đờ, ức chế, đa niêm mạc nhợt, giảm cảm giác, giảm phản xạ Nếu

không điều trị kịp thời sẽ chuyền sang thê nặng

+ Sốc nặng: Huyết áp dưới 40mmHg, mạch trên 140 lần /phút,

nhiệt độ dưới 35”C, bệnh nhân nằm thờ ơ với ngoại cảnh hoặc mắt tri

giác, da niêm mạc nhợt nhạt, giảm phản xạ, phản xạ đồng tử giảm hoặc mắt, rối loạn nhịp thở thớ nhanh nông, nhịp cheney-stocker hoặc

ngáp cá, tĩnh mạch toàn thân xẹp hoàn toàn

20

3.2 Cận lâm sàng:

Ít có tác dụng chân đoán xác định, chủ yếu dùng theo dõi tiến

triển kết quả điều trị và phải làm các xét nghiệm sau:

- Công thức máu: Hồng câu giảm, Hemtocrite tăng, nhóm máu

- Máu chảy máu đông: Có thê có rối loạn đông máu

- Điện giải đồ, huyết đô

4 PHÒNG CHÓNG SÓC Ở TUYẾN Y TÉ CƠ SỞ Tuyến y tẾ cơ sở quan trọng nhất là phòng sốc và không để sốc

diễn biến nặng thêm Nguyên tắc chung là phải điều trị sớm toàn diện

và kiên trì Việc theo dõi trong quá trình điều trị là hết sức quan trọng

- Chong suy hô hấp: Để bệnh nhân nằm ngửa đầu nghiêng sang

một bên

+ Móc sạch đất cát đờm rãi ở miệng mũi

+ Kéo lưỡi (nếu có tụt lưỡi) và đây xương hàm ra trước

+ Hà hơi thôi ngạt nêu có ngừng thở

+ Bịt kín vết thương ngực hở băng tay, gạc, nút Depage với | vết thương rộng

- Cầm máu tạm thời vết thương bằng băng ép, băng chèn hoặc Garo

- Bất động: Rất quan trọng với các trường hợp gãy xương, vỡ tạng

Có thê bất động bằng nẹp, băng gạc ở tư thế cơ năng, đây cũng là một cách giảm đau

- Giảm đau: Có thể tiêm Morphin10mg hoặc Dolargan 0 Ol: ø, nêu bệnh nhân không có suy hô hấp hoặc Aminazin25mg, Voltaren75mg, Diclofenat 75mg hay phóng bề tại chỗ bằng thuốc Lidocain 2%

- Tro tim mach, truyén dich nang huyét áp và ủ âm cho bệnh nhân

- Vận chuyển: Hết sức nhẹ nhàng, nhanh chóng và chỉ thực hiện

khi đã làm tốt các bước trên

- Đánh giá sơ cứu tốt khi:

+ Bệnh nhân tỉnh táo trở lại

+ Mạch huyết áp nhiệt độ nhịp thở trở lại bình thường

+ Lượng nước tiểu trên 400ml/24giờ

+ Các vết thương đỡ đau

21

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Bách khoa thư bệnh học, tập 1, NXBTTBSTĐBK, Việt

[2] Bénh hoc ngoai khoa, tap 2, NXBY hoc 2006, tr: 159-166

[3] Hồi sức cấp cứu, tập 2, NXB Y học, Hà Nội, 2001

[4] Quy trình chăm sóc người bệnh, tập 1-2, NXB Y học, Hà Nội

2006

[5] http://drebooks.blogspot.com/ webblog ebook drebooks

_ [6] Medicine Net http://www.medicinenet.com

22

VET THUONG MACH MAU

MUC TIEU

Sau khi hoc xong z bài này, học sinh phải:

1 Trình bày được nguyên nhân, nhận định vết thương mạch máu

2 Trình bày được xử trí, chăm sóc vết thương mạch máu và kỹ thuật câm máu

ĐẠI CƯƠNG

Vết thương mạch máu là tốn thương động mạch, tĩnh mạch hoặc phối hợp tôn thương cả động mạch và tĩnh mạch, là cấp cứu số một

đòi hỏi chân đoán sớm và điều trị kịp thời, thời gian đóng vai trò hết

SỨC quan trọng trong kết quả điều trỊ

Vết thương mạch máu thường gặp không những trong chiến tranh mà còn cả trong thời bình, phần lớn thường đo vật nhọn sắc (dao kéo, thuỷ tinh v.v) Nói chung tỉ lệ vết thương mạch máu chi dưới nhiều hơn vết thương mạch máu chỉ trên _

Một điều đáng chú ý là trong các nguyên nhân gây vết thương

mạch máu là do chấn thương kín, đặc biệt là gãy xương Trên thực tế

lâm sàng, người ta thường lẫy một vết thường động mạch ở chỉ làm

thé điển hình để mô tả, còn đối với những thương tốn khác như: Vị trí

động mạch các tạng, trong ngực, trong bụng, động mạch chủ v.v,vì

biểu hiện lâm sàng khác nhau nên không đề cập trong bài này

1 SINH LÝ BỆNH

Sau khi một động mạch bị tôn thương, hậu quả chính gây nên là

chảy máu, SỐ lượng máu mat phụ thuộc vào kích thước mạch máu,

tính chất vết thương và các tô chức bao bọc quanh

Màu sắc và tốc độ dòng chảy chỉ điểm tổn thương loại mạch máu

Hai ảnh hưởng chính đối với cơ thể là: Giảm khối lượng tuần

hoàn gây nên sốc cấp tính do mất máu có thể dẫn đến tử vong, hoặc ,„ gây tình trạng thiếu máu nặng Mặt khác phần chi phía dưới vết

? thương bị thiếu máu dẫn đến hoại tử, hoặc để lại di chứng thiếu máu

Đối với vết thương mạch máu lớn khó có thé tu cam được, nhung

đối với những vết thương mạch máu kích thước nhỏ hơn khả năng tự câm máu dựa vào những yêu tô sau: Khả năng hình thành cục máu

23:

đông bịt vet thương, khả năng co mạch và các tổ chức xung quanh làm

Thiếu máu phần chỉ đưới, vết thương phụ thuộc vào yếu tố toàn

thân như áp lực động mạch, phản xạ co mạch, và yếu tố tại chỗ (hay

giải phẫu) như tình trạng các mạch phụ (vùng nguy hiểm, vùng ít nguy hiểm) tốn thương phối hợp phức tạp (các cơ bị dập nát nhiều hay ít, vết thương tĩnh mạch)

Khi chấn thương kín, thương tổn thường gặp là co thắt và đụng dập lớp nội mạc gây máu cục trong lòng mạch, mau cuc nay tang dan

xuôi theo dòng máu, nếu can thiệp càng muộn cục máu có thê đứt đoạn trôi xa hơn làm tình trạng thiếu máu nặng hơn

2 TRIỆU CHỨNG

2.1 Vết thương đang chảy máu Máu có thê chảy đưới 2 hình thức: Thành tia hoặc máu ri rỉ qua

_ vết thương dập nát, ướt đẫm quân áo hay thành vũng Bệnh nhân trong

tình trạng thiếu máu, mệt, mặt nhợt nhạt, hốt hoảng, mạch nhỏ khó

2.1.3 Vết thương mao mạch

Chảy rỉ ra từng giọt qua vết thương

2.2.Vết thương không chảy máu

Nhìn bên ngoài chỉ là một vết thương phần mềm: Do sơ cứu hoặc

do vết thương tự cầm nên không còn chảy máu ra ngoài da Rất để bỏ sót, thương tôn động mạch

Hậu quả là vết thương sẽ chảy máu thứ phát do nhiễm trùng hoặc

đo áp lực động mạch hồi phục làm bật máu cục ở vết thương mạch máu Nếu không thường để lại đi chứng phông động mạch, tinh mach hoặc phông động - tĩnh mạch

Dấu hiệu thiếu máu hạ lưu: Vùng hạ lưu nhợt nhạt, đản hồi máu ngoại vi giảm ro rét, đầu ngón trắng bệch

2.3 Máu tụ dưới đa

Máu từ lòng mạch chảy ra ngoài nhưng do không có vết thương ngoài da hoặc do tô chức bao quanh mạch máu nhiều làm thành khối máu tụ dưới da, khối này to lên nhanh chóng phụ thuộc vào lớp bao

quanh lỏng lẻo hay chặt

Nếu ở vùng bắp chân thường làm thành một khối máu tụ nằm

trong cơ đép, tạo thành một khối máu tụ gây áp lực ngăn cản cả đòng máu động mạch lẫn tĩnh mạch như một kiểu Garo và được gọi là Garo bên trong; diễn biến theo từng giờ

2.4 Hội chứng thiêu máu phía hạ lưu

Là đấu hiệu chủ yếu và quan trọng nhất dé chan doan: Chi lanh, mach yeu hơn hoặc mất so với bên đối diện, cảm giác và vận động giảm

Chú ý: Thông thường đứng trước trường hợp như trên việc chân đoán không khó khăn gì, không nên mất thời giờ xác định là vết thương động mạch hay tĩnh mạch mà chủ yếu tìm cách cằm máu ngay lập tức bằng bất cứ phương tiện gì trong tay có thể để cứu thoát bệnh nhân vì mất máu cấp tính

3 CẬN LÂM SÀNG

3.1 Siêu âm mạch Doppler

Nhằm phát hiện từng dòng máu chảy dựa vào cường độ mà biết

_ lưu lượng có băng bên bình thường hay không

Chủ yếu làm trong trường hợp nghĩ ngờ

3.2.Chụp mạch

Bơm thuốc cản quang vào trong lòng mạch chụp hàng loạt sẽ dễ đàng phát hiện thương tôn

25“

- Sốc do tháo Garô sau khi sơ cứu cầm máu tạm thời bằng Garô, tháo Garô sau một thời gian dài trên 2 giờ hoặc không chuẩn bị phương tiện và thuốc hồi sức kịp thời ngay sau tháo Garé

4.2 Thiếu máu nuôi dưỡng chỉ Tình trạng thiếu máu chi do nhiều yếu tố quyết định: về vùng giải phẫu tuỳ từng động mạc, vị trí ton thuong, sự can thiệp, thời gian,

cách thức |

Nguyén nhân thiếu máu là do thắt động mạch, động mạch bị đứt

hoặc tắc do máu cục nhưng không được xử trí hoặc là Garô quá 2h

Thẻ hiện thiếu máu chỉ dưới nhiều hình thức từ nặng tới nhẹ: hoại

tử cắt cụt chỉ, thiếu máu gây co rút cơ, hoặc thiếu máu khi gắng sức

4.3 Chảy máu thứ phát Vết thương đã cầm máu do tự cầm hoặc do đã được xử trí nay chảy máu lại, thông thường trong khoảng tuần đầu

Nguyên nhân gây chảy máu thứ phát: Nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu

44 Phong động mạch Sau một thời gian bị thương có khi bệnh nhân không còn nhớ tiền

sử thấy nổi lên một cục to dân, đau, hạn chế vận động, có u đập theo

nhịp tim

—— Túi phông to dần bên trong thường có cục máu đông dẫn đến tắc

mạch do cục máu đông bong ra và trôi đi gây tắc mạch

Nhằm mục đích cầm máu tạm thời là chính, tốt nhất là băng ép,

băng chèn để cầm máu, không nên lạm đụng Garô Nếu băng ép, băng chèn không kết quả mới dùng Garo

5.1.1 Băng ép, băng chèn

Đây là lựa chọn đầu tiên khi sơ cứu vết thương mạch máu

Dùng gạc chèn vào vết thương sau đó băng ép lại, có thể dùng

con lăn, khúc gỗ tròn; cuộn gạc, vải v.v, chèn lên mạc máu bị tổn

thương sau đó băng ép lại

Ưu điểm: Sẽ chèn được các mạch máu cần chèn mà không ảnh

hưởng tới các mạch máu khác, máu vẫn xuống nuôi dưỡng phần chi dưới

5.1.2 Garo câm máu

5.1.2.1 Chỉ định

- Vết thương động mạch lớn mà băng ép, băng chèn không kết quả

- Trường hợp dập nát chi mà không còn khả năng bảo tôn

- Garô trong phẫu thuật cắt cụt chỉ

5.1.2.2 Nguyên tắc Garo cầm máu

- Chặn động mạch trên đường đi của động mạch dẫn tới vết thương

- Không đặt Garo trực tiếp lên da vì dễ tổn thương da nên phải có

- Tổng số giờ Garo không quá 6 giờ, cứ 30 phút đến một giờ noi Garô một lần dé trong một phút rồi Garé lại và phải có phiếu Garô ghi

bang mực đỏ đặt ở nơi dễ nhìn nhất, phải đặt trên ngực bệnh nhân

- Đặt Garo ở phía trên vết thương độ 2cm - 6cm, tùy vết thương

| - Phải có nhân viên y tế hộ tống nới Garo và theo dõi không để

thiếu máu nuôi dưỡng kéo dài

- Khi Garo xong phải chuyên ngay bệnh nhân đến cơ sở Y tế có điều kiện điều trị phẫu thuật

- Xử trí vết thương phần mềm

27

5.2 Xử trí cụ thể

Trường hợp mat mau nang

- Toàn thân: Hồi sức tích cực bảo đảm khối lượng tuân hoàn bằng truyền dịch, truyền máu cùng nhóm

- Dung khang sinh chéng nhiễm khuẩn và SAT phòng uốn ván

- Tại chỗ: Xử trí vết thương mạch máu kết hợp xử trí vết thương phần mềm

Trường hợp thiếu máu nuôi dưỡng chỉ

- Nới Garo theo đúng nguyên tắc, khong dé Garo kéo dài

- Vận động co cơ, xoa bóp vùng lân cận giúp lưu thông tuân hoàn

- Kê cao chi để giảm phù nè

- Dùng thuốc chống đông theo y lệnh

- Tranh chảy máu thứ phát

- Chống nhiễm trùng băng thuốc kháng sinh

- Vận động nhẹ nhàng

- Bất động tạm thời khớp lân cận vùng nối mạch

Tránh nguy cơ phông động mạch

- Van động đúng chỉ định, không vận động mạnh và không vận động som

- Thay dau hiéu bat thường về vùng mạch đến khám dé được tư vẫn

và xử trí

Hạn chế nguy cơ thông động tĩnh mạch

- Xử trí nhanh chóng và đúng kỹ thuật sơ cứu vết thương mạch máu

28

- Đánh giá tốt khi: | |

+ Người bệnh đến sớm và điều trị bảo tôn tốt

+ Người bệnh không có sốc, không có biên chứng về tắc mạch

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Bài giảng Ngoại khoa sau đại học, HVQY, 2006

[2] Bệnh học Ngoại khoa,Trường Đại học Y Hà Nội, 1990

[3] Điều dưỡng Ngoại khoa, Bộ Y tế, 1996

[4] Ngoai khoa co sé, NXBQDND, 2006 | |

[5] Quy trình chăm sóc người bệnh, tập 1-2, NXB Y hoc, 2006

29

VET THƯƠNG NGỰC

MỤC TIÊU

Sau khi học xong bài này, học sinh phải:

1 Phân loại được vết thương ngực kín và vết thương ngực hở

2 Trình bày được triệu chứng và biển chứng của vết thương ngực

3 Trình bày được nguyên tắc điêu trị vết thương ngực kín và vết thương ngực hở

ĐẠI CƯƠNG

eH x A oe : 7 ^ M A A

r

Theo giai phau, long nguc dugc gidi han phía trên là nên cô 7, phía _

: trước là xương ức, phía sau 1a dét séng nguc tir D1 dén D12, hai bên là

xương sườn và phía dưới là vòm hoành Có hai co quan chinh nam trong long ngực là tim và phối

Khi lông ngực bị tốn thương thì ảnh hưởng lẫn nhau cả tim va phối Điều trị chủ yếu là lập lại cân bang sinh ly hô hap va i tuan hoàn, phục hồi giải phẫu thành ngực là thứ yếu

Thánh ngiye trước (tiếc theo)

A A a Re, BE eer Ted) Sita sak Were

Berne dee | Ị Pose dee meet

Ee sberele đời: ` | i i ‘ ¬~-

bạn THwm#1g ; { i : i i _ eres 4 See fet Sele tee

` MOS FE REE man sưng ĐỢC ` ' 4 i i Ị ; ¡ ' ) : ore

! ị i Ất k tru +”

t

—=n 4 i The ame

Ge rge premiaty ki cakes feats

ete Haye Mer

TA 04: HC CÀI mà

ER ion ai ai)

ips ere te Sot Gawker here repented

STi BARES mee Se 26251

aah MH GS SS ee } 2B ttMNĐ4= là: 138 csác

ARS eS WES a)

sig ee ree eee er ~ % L i ¬

3 LÀN FS DENRA ng” M4 d#4efTv Migr

- aia ae OS a a KG in Tàn ca h8 sa

ae OS GF SHE Rena "eae

Ila Payoh nai

TAR eat ge ayers

SSE KH ẰnG bong se Esme realy: TS Hiện ải rrume#n vỏ ĐH: vs Hìtr2rrse at eee

THAME EEF THE aioe Mita 775

Hình 1 Giải phẫu lông ngực

30

4 CƠ SỞ SINH LÝ CỦA THĂNG BẰNG HÔ HÁP

Dựa trên 3 yếu tô chính

- Thành ngực: ,Bao gồm khung xương, các cơ quan hô hấp, trong

đó quan trọng nhất là cơ hoành Thành ngực bảo đám tính vững chắc

nhưng phải di động theo nhịp thở

- Đường hô hấp: Từ mũi miệng tới các phế nang thì đường hô hấp phải thông suốt để không khí ra, vào dễ dàng Trong chan thương | lồng ngực đường hô hấp rất dé bi tac va can tro _

- Khoang màng phổi: Là một khoang kín giới hạn bởi hai lá thành và lá tạng Áp lực trong khoang màng phối thấp hơn áp lực khí

quyên và thay đổi theo nhịp thở; khi hít vào áp lực (—)10cmH;0, khi

thở ra áp lực còn (-) 5H,0 | Khi bi chan thuong long ngực thì chức năng hô hấp bị rối loạn

trước tiên, dần dân kéo theo rối loạn tuần hoàn Trên thực tế khi phục

hồi chức năng cân băng hô hấp là cân bằng tuần hoàn tự nhiên trở lại

Ở giai đoạn nặng cần phải xử lý cả hai rối loạn hô hấp và tuân hoàn

„Trong vết thương ngực hở tốn thương gồm có:

- Vết thương ngực hởz⁄Có hai loại vết thương; vết thương còn đang hở và vết thương hở đã bịt kín

- Vết thương ngực bụng

- Vét thuong tim |

31

3 NGUYEN NHAN

- Trong thời chiến chủ yếu do: Bom, min, dan, phao, sập ham .’

_= Thời bình thường gặp trong: Tai nạn giao thông, tai nạn trong

sinh hoạt, tai nạn trong lao động và tệ nạn xã hội (đánh nhau, đâm _ chém nhau)

4 TRIỆU CHỨNG

4 1 Triệu chứng vết thương ngực còn đang hở

Khoang màng phối đang thông với bên ngoài

4.1.1 Triệu chứng toàn thân

Bệnh nhân thường trong tình trạng sốc nặng, đến viện ngay sau khi bị thương với vết thương thành ngực lớn và trong tỉnh trạng khó

thở dữ dội

4.1.2 Triệu chứng tại chỗ g tai cho

- - Miệng vết thương có tiếng ' thở phì phò Mỗi nhịp thở có khí và

| ôn bệnh nhân c có nguy cơ tử

Gặp ở nạn nhân có vết thương nhỏ hay hoặc đã sơ cứu bịt kín vết

thương Bệnh nhân biêu hiện bằng: Đau tức ngực - khó thở

Bệnh nhân đến viện với hai hội chứng chính:

® Hội chứng tràn khí: Gõ vang- rung thanh mắất- rì rào phế n nang mắt

‹ Hội chứng 3 giảm (do tràn máu khoang màng phối): Gõ đục- rì rào phế nang mất - rung thanh giảm

- Tràn máu - tràn khí khoang màng phôi phối hợp: Hội chứng tràn khí màng phối ở trên và tràn địch ở đưới

Tràn khí khoang màng phối: Khí vào khoang màng phổi chủ yếu

từ vết thương nhu mô phổi, ngoài ra không khí còn từ ngoài vào qua vết thương thành ngực

Tràn khí có hai loại là:

Oy Tràn khí thông thường gây xẹp phối và vết thương nhu mô phôi tự bịt kín (có thể tràn thứ phát sau chọc hút khí hoặc dẫn lưu khí màng phổi)

~< = Tràn khí dưới áp lực (tràn khí có van) là không khí vào khoang

màng phổi theo kiêu van một chiều làm bệnh nhân khó thở đữ đội khó

thở tăng dần, lồng ngực phông căng và tử vong nhanh do suy hộ hấp, _

Nếu máu vào ít thường tự tiêu đi không để lại di chứng, nếu tràn máu nhiều thì soi Fibrin bam vào mặt trong khoang màng phổi tạo thành một ổ có vỏ bọc, ở giữa là máu không đông, khi nhiễm khuẫn điều trị rất phức tạp

Nếu máu đóng cục trong khoang màng phối thì phải mở ngực để

| lay máu cục do không chọc hút, dẫn lưu được

Khi cơ hoành bị thủng, tốn thương làm bệnh nhân khó thở, bụng

chướng dân do dịch và máu chảy vào khoang màng phối do tổn thương nội tạng trong ô bụng

4.4 Triệu chứng vết thương tim

Là vết thương ngực gầy thủng tim, tuỳ vào vị trí thủng mà có biểu hiện khác nhau:

- Hội chứng mất máu

- Hội chứng chèn ép tim cấp: Bệnh nhân sốc, khó thở, mạch nhanh,

huyết áp tụt đặc biệt là chệnh lệch giữa huyết áp tối đa và tối thiêu

- Diện đục tim to, nghe tiếng tim mờ, xa xăm

- Xquang: Chụp tim, phôi thấy bóng tim to, bờ rõ nét

- Điện tim: Điện thế thấp ở các chuyên đạo ngoại biên

- Siêu âm có tràn dịch màng tim

5 TIỀN TRIỀN VÀ BIẾN CHỨNG

Nếu bệnh nhân qua khỏi cơn hiểm nghèo có thể để lại biến chứng như:

- Băng ép nơi vết thương, đặc biệt là trong trường hợp có mang

suon di dong dé tranh hau qua hô hấp đảo ngược và lắc lư trung thất

- Chuyển đến nơi điều trị

6 2 Vết thương ngực hở

- Với thể lâm sảng, vết thương còn đang hở (khoang màng phổi

đang thông với bên ngoài) phải nhanh chóng bịt kín ngay vết thương,

biến vết thương hở thành vết thương kín Nếu vết thương ngực rộng thi lam nut Depage nhét kin vét thương

— _—

- Chống sốc: Giảm đau, tro tim mach

- Chuyén lên tuyến trên bằng khiêng cáng, võng hoặc xe cấp cứu

_- Không bé, vác bệnh nhân để di chuyền

6.3 Vết thương ngực van (thể tràn khí dưới áp lực) -

- Phải nhanh chóng tạo ra van một chiều để khí chỉ có thé đìtừ trong khoang màng phổi ra ngoài băng cách cắm một kim to, đuôi kim

buộc một ngón tay găng cao su có duc 16 6 đầu, cắm kim vao khoang

liên sườn 2 hoặc 3 đường trung đòn |

- Chống sốc: Dùng thuốc giảm đau, thuốc trợ tim mạch

- Chuyên lên tuyến trên bằng cáng, võng hoặc xe cấp cứu, khi di chuyển phải luôn theo dõi kim dân lưu một chiều tránh bị hở v và tụt kim

6.4 Vết thương ngực - bụng _

- Về nguyên tắc xử trí là phải giải phóng máu và khí trong khoang màng phổi, nếu đặt dẫn lưu ổ bụng cũng phải đặt dẫn lưu kín

một chiều và hút như dẫn lưu ngực

- Giảm đau chống sốc Lưu ý lượng máu, dung dịch bù cho khối lượng tuần hoàn bị giảm do mất máu

- Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên cảng sớm càng tot vì tốn thương nội tạng thường phức tạp và điều trị khó khăn, tai biến lớn

6.5 Vết thương tim

- Phải xử trí kịp thời bệnh nhân mới có cơ hội sông sót Do đó xử trí sơ cứu ban đầu tại tuyến y tế cơ sở phải khẩn trương như phòng chỗng sốc, sơ cứu vết thương ngực; giải thích đầy đủ cho gia đình bệnh nhân nguy cơ tử vong rất cao và khẩn trương chuyển bệnh nhân lên tuyến trên Trong khi vận chuyên bệnh nhân lên tuyến trên nếu có chèn ép tim cấp tính phải chọc hút màng tim dé lam giảm áp lực trong màng tim, tránh ngừng tim | |

- Dùng thuốc trợ tim, cho thở Oxy |

- Chuyén tuyến một cách nhanh nhất có thể

36

LƯỢNG GIÁ

1 Anh/ chị hãy trình bày triệu chứng của vết thương ngực hở và vết thương ngực kín?

2 Anh / chị hãy trình bày cách sơ cứu bệnh nhân có vết thương ngực? |

3 Anh/ chị hãy trình bày hướng điều trị bệnh nhân tràn máu - tràn khí khoang màng phổi?

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Bệnh học ngoại khoa, Tập 2, NXB Y học, Hà Nội, 2002

[2] Bệnh học ngoại khoa NXBY học, Hà Nội, 1999

[3] Bách khoa thư bệnh học, Tập 2, NXBTĐBK, 2004

[4] http://ezymedicine.com [5] Web bénh hoc http://www.benhhoc.com [6] Medicine Net http://www.medicinenet.com

37

Sau khi học xong bài này, học sinh phải:

I Trinh bày được định nghĩa, nguyên nhân; phân loại chấn thương sọ não kín và vết thương sọ não hở

2 Trình bày được triệu chứng lâm sàng, thang điểm Giaseow trong chấn thương sọ não | |

3 Trinh bày hướng điêu trị trong chấn thương sọ não kín và vết thương sọ não hở

- Do vật rắn đập vào đầu (đầu cô định) do gậy, búa v.v

- Do đầu ngã đập xuống nên cứng (đầu di động) như ngã từ trên

cao xuống, tai nạn giao thông, tường đồ, tai nan thé thao và nga dap

đầu xuống nên cứng do say rượu bia v.v

Định nghĩa: Một chấn thương sọ não mà không làm rách màng não cứng, nghĩa là khoang dưới nhện không thông thương với môi trường bên ngoài thì gọi là chấn thương sọ não kín

Chấn thương sọ não kín gồm có các loại tổn thương sau đây:

- Loại 1: Chân động não là hiện tượng rung chuyển các não thất

làm thay đôi áp lực não thất hoặc co mạch não, không có tôn thương

thực thể

- Loại 2: Dập não là tốn thương não khu trú

- Loại 3: Máu tụ nội sọ và có 3 vị trí máu tụ:

+ Máu tụ ngoài màng cứng: Do đứt động mạch màng não hoặc

từ xương sọ vỡ chảy ra :

+ Máu tụ dưới màng cứng: Do đứt động mạch nuôi não, dập não

+ Máu tụ trong não: Khối máu tụ nằm trong tô chức não,

thường kèm theo tổ chức não giập và phù não

- Loại 4: Vỡ xương sọ, vỡ nên sọ hoặc vòm sọ

- Loại 5: Phù não là tổn thương phức tạp nhất

2.2 Vết thương sọ não: Là chấn thương làm rách màng não cứng,

nghĩa là khoang dưới nhện thông với bên ngoài

39

Nee 2 SERRE 1180 H5 lung thun

„ đinh ÿasu)-gúm đẳng mạch 'ˆ mảng nho giúa ,

là vấn đề quan trọng nhất

3.1.1 Chân động não: Rất hay gặp

- Sau chan thương vào đầu bệnh nhân có thê bất tỉnh, mặt nhợt nhạt, mạch nhanh nhỏ, thở nông, nếu bệnh nhân bắt tỉnh thì sau 10 -

15 phút bệnh nhân tỉnh lại và tỉnh hoàn toàn nhưng không nhớ lại

được các sự việc đã xảy ra

- Nôn, đau đầu, ngôi đậy làm thay đôi tư thế bệnh nhân dé nôn,

chóng mặt |

- Các triệu chứng dân dần hết và khỏi trong khoảng 7 đến 10

ngày, không để lại di chứng

3.1.2 Dập não

- Sau chân thương vào đầu bệnh nhân có thể mê ngay sau đó tỉnh dân

- Có thê có dấu hiệu liệt khu trú tương ứng với vùng não bị tổn thương

- Nếu nặng bệnh nhân bị kích thích giãy giụa, vật vã, có thể dẫn

Thường xuất hiện khoảng tỉnh - khoảng mê Sau chân thương

vào đầu bệnh nhân có thể hôn mê 5 - 10 phút rôi tỉnh lai 1 - 24 giờ

sau đó bệnh nhân lại rơi vào tình trạng hôn mê Khoảng tỉnh cảng

ngắn thì tiên lượng càng nặng

Hình 5 Hình ảnh máu tụ ngoài màng cứng

41

- Máu tụ dưới màng cứng bán cấp: Sau chấn thương nhẹ vào đầu

2 đến 5 tuần sau người bệnh thấy đau đầu, buồn nôn, người lú lẫn, chậm chạp, hay quên Khám thây liệt nữa người, phù gai thị mắt

- Máu tụ dưới màng cứng mạn tính: Các triệu chứng trên xuất hiện sau 5 tuần sau chan thương

3.1.3.3 Máu tụ trong não Loại này ít gặp hơn, chân đoán khó nhưng khoảng tỉnh lại rõ ràng, tiên lượng nặng, nếu bệnh nhân sông được cũng để lại nhiều di chứng có khi tàn phế suốt đời Để chẩn đoán loại này chủ yếu dựa vào chụp cắt lớp vi tính sọ não (C.T Scanner)

3.1.3.4 Những dau hiệu lâm sàng gợi ý máu tụ nội sọ

- Dâu hiệu tri giác xâu dân: Dựa vào thang điểm Glasgow

Câu véo bệnh nhân đau mở 2

Cầu véo bệnh nhân không đau không mở 1

Làm đúng y lệnh, nhanh, chính xác 6 Câu véo bệnh nhân đau, gạt chính xác 5

Cau véo bệnh nhân dau, gat khéng chinh| 4

+ Thang điểm Glasgow là điểm tổng cộng E+M+V:

Tối đa: 15 điểm

Tối thiểu: 3 điểm

Theo kinh nghiệm lâm sàng thì:

+ Trên 7 điểm tiên lượng tốt

+ Dưới 7 điểm tiên lượng dè dat

+ Trên 11 điểm tý lệ tử vong khoảng 5- 10%, còn lại 85% sống

nhưng để lại di chứng

+ Ti 3 — 4 điểm tỷ lệ chết khoảng 85%, còn lại 25% sống sót

nhưng sông kiêu đời sông thực vật, nên ở thời điểm này không có chỉ định phẫu thuật

+ Cần theo dõi 30 phút/lần và so sánh giữa 2 lần liên tiếp Nếu thang điểm Glasgow giảm đần chứng tỏ tr1 giác đang xâu dân

- Dấu hiệu sinh tồn

+ Mạch giảm dân: Khoảng 90 - 60 lần/phút

+ Huyết áp có tăng cao hơn trước

+ Rối loạn nhịp thở kiểu Cheynes - Stocker hoặc kiểu

Kussmonl là biểu hiện tinh trạng rất nặng

+ Thân nhiệt: Có Có thể sốt cao 39 - 40°C do chèn ép thân não

- Dấu hiệu liệt khu trú trú | + Liệt nữa người bên đối diện với bên não tốn thương và có

mau tu

+ Giãn đông tử cùng bên có máu tụ do chèn ép dây thân kính số 3

+ Liệt mặt ngoại biên, liệt thân kinh số 7 do bị chèn ép do vỡ

xương đá |

- Dau hiệu tăng áp lực nội sọ:

+ Đau đầu đữ đội

+ Nôn vọt thành vòi

+ Phù gai thị

3.1.4.Vỡ xương

- Vỡ vòm sọ: Gây lún, gây chèn ép, dập não, máu tụ nội sọ

- Vỡ nên sọ: Tổn thương chia làm 3 tầng -

44

+ Vỡ tầng sọ trước: Thấy có máu, dịch não tuỷ chảy qua mũi,

miệng và tụ máu quanh hô mắt

+ Vỡ tầng sọ giữa: Máu chảy qua lỗ tai, có thê thay liệt nữa mặt

+ V6 tang so sau: Mau tu 6 sau xuong chim

Thay tô chức não phòi ra như tổ chức bã đậu hoặc một vết

thương xuyên có một lỗ vào, một lỗ ra hoặc một đường rách màng cứng làm cho dịch não tuỷ chảy ra ngoài

- Chụp cộng hưởng từ (MRI - Magnetic Resonance Imaging):

Phát hiện khối máu tụ

- Làm các xét nghiệm: Công thức máu, nhóm máu, chức năng gan — thận v.v

4 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

4.1 Phẫu thuật: Chỉ định trong các trường hợp sau

- Máu tụ nội sọ, giập não

- Lún sọ kín, lún sọ hở

- Vêt thương sọ não hở

4.2 Điều trị bảo tổn trong các trường hợp

- Chân động não

- Phù não

- Chống phù não

- Dùng thuốc kháng sinh chống nhiễm trùng

- Máu tụ nội sọ và dập não không có chỉ định phẫu thuật

5 XỬ TRÍ

5.1 Sơ cứu

- Kiểm tra theo trình tự ABCDE

- Bảo đám đường thở thông suốt bằng hút đờm rãi, máu vùng hầu họng, đặt đầu nghiêng sang một bên để tránh tụt lưỡi ra sau gây tắc đường hô hấp Nhét Mèche để cằm máu Khi cần phải đặt nội khí quản hoặc mở khí quản để cho thở ôxy hoặc thở máy Đảm bảo tuần hoàn

và dưỡng khí não

- Bảo đảm khối lượng tuân hoàn bằng việc truyền dịch nâng huyết áp ngay từ đầu, khâu cầm máu vết thương ngay từ đâu (nếu có)

- Ciảm đau cho bệnh nhân

- Dat sonde dạ dày qua mũi

- Đặt sonde bàng quang theo dõi lượng nước tiểu

- Theo dõi sát các chỉ số sinh tổn, thang điểm Glasgow

46

Lưu ý: Đối với vết thương sọ não hở

- Những việc không nên làm: | + Không bôi các loại thuốc sát trùng như côn, Ete, iốt vào vết

thương hở vì những thuốc đó gây huỷ hoại tổ chức não lành Không

bôi thuốc kháng sinh vào vết thương hỡ vì “kháng s sinh kích thích não gay những cơn động kinh |

+ Không thăm dò vết thương bằng những dụng cụ không vô trùng | _ Không đây tô chức não phòi ra vào bên trong, không nên băng ép chặt vết thương nhất là khi não phòi ra i nhieu 5 V.V,

- Phương pháp phẫu thuật:

+ Vollet bản sọ hoặc giải áp lây máu tụ, não giập

+ Gặm xương lún, nâng xương lún

- Các trường hợp chấn thương sọ não khác thì điều trị bảo tôn và lưu ý chỗng phù não như truyền Manniton 20% Ig/kg, thuốc lợi tiểu,

6 DỰ PHÒNG

- Tuyên truyền vận động thực hiện an toàn giao thông

- Thực hiện an toàn trong lao động, có lối sống lành mạnh

- Đề phòng những di chứng có thê xây ra, nếu có phải đưa bệnh nhân tới cơ quan y tế gần nhất |

- Hướng dẫn họ phát hiện sớm những dấu hiệu của tăng áp lực

nội sọ nhăm mục đích vận chuyền bệnh nhân lên tuyến trên kip thoi

AT

LƯỢNG GIÁ

1 Trình bày được nguyên nhân và phân loại được chân thương sọ não -

kín và sọ não hở?

2 Trình bày được triệu chứng, đánh giá được thang điểm Glasgow

- trong chấn thương sọ não? :

3 Trình bày được chỉ định điều trị và sơ cứu bệnh nhân bị chấn thương sọ não?

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Bách khoa thư bệnh học, tập 1, NXBTĐBK, 2000

[2] Bệnh học Ngoại khoa, tập 2, NXBY học, 2002

[3] Triệu chứng học Ngoại khoa, NXB Y học, 2001

48

CHÁN THƯƠNG CỘT SÓNG

MỤC TIỂU

Sau khi học xong bài học này, học sinh phải:

1 Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng của chắn thương ‹ cot song

2 Trình bày được cách sơ cứu và hướng điễu trị gãy cột song

3 Trình bày được biển chứng và cách dự phòng gãy cột sống

ĐẠI CƯƠNG Gãy cột sống là một thương tích quá nặng và hậu quả mà người

bệnh có thể phải chịu là liệt tủy suốt đời

Gay cot song là một thương tích không hiễm nhưng, gãy cột sống

có liệt tủy chiếm khoảng 10%, còn lại 90% là gãy cột sông Không có liệt tủy

- Lực ép theo trục cột sống từ trên xuống như sụt lở đất xuống

* vai, ngã từ trên cao xuông đâu lộn xuông dưới trước

- Lực ép theo trục từ dưới lên: Ngã từ trên cao đập mông hoặc nện gót xuống trước

- Xoay, xoan van, gap ưỡn cột sống quá mức hay gặp trong tai

nạn giao thông, ngôi trong ô tô phanh gắp

49

2.TRIỆU CHỨNG _

2.1 Chân thương cột sống không liệt tủy

Thường có các biểu hiện

- Đau: Đau tại nơi bị tôn thương _ ¬

- Giảm cơ năng: Cứng cột sống đặc biệt ở đoạn gãy làm giảm các động tác cúi ưỡn, trường hợp nặng người bệnh năm yên không cử động

- Bệnh nhân có thể bị rối loạn cơ tròn

- Biến dạng cột sống: Khoảng cách giữa 2 gai sống của 2 đốt sống gần nhau toác rong ra, gai sau sô lên làm gù lưng ở đoạn cột sống bị tốn thương /

- Khi khám ấn dọc đường đi của cột sống ta có thể tìm được điểm đau chói

- X Quang: Phim chụp cột sống ở hai tư thế thắng và nghiêng: _ + Trên phim thắng ta thấy: Đốt sống bị tổn thương ngắn hơn các đốt sông khác và khe khớp hẹp

+ Trên phim nghiêng thây: Đốt sống bị tốn thương có hình chêm

Hình 2 Vỡ, lún xẹp đốt sống 2.2 Chân thương cột sống có liệt tủy

2.2.1 Triệu chứng toàn thân

- Bệnh nhân có thể sốc do đau hoặc do quá trình vận chuyển không đúng gây tốn thương nặng thêm

- Rối loạn tri giác: Bất tỉnh ngay sau chân thương cột sống tuỷ

cổ, it gặp trong chân thương cột sông ngực - thắt lưng

50

_- Rối loạn hô hấp: Thường gặp trong chấn thương cột sống cô gây tốn thương tuý sống cô nhất là tuỷ cô cao Do tổn thương trung

khu dây thần kinh hoành ở tuỷ sống cô C4 Biểu hiện: khó thở, thở

nhanh, đôi khi thở chậm Có khi không tự thở được phải hỗ trợ bằng

máy thở CS | |

- Rối loạn tim mạch: Tổn thương tuỷ cô cao mức độ nặng có thê

đưa đến ngừng tim Mức độ nhẹ thây mach cham 50 - 60 lần/phút, |

huyết áp động mạch có khi giảm thấp 90/50 mmHg (do sốc tuý) Nhiệt

độ có khi giảm xuống 34 - 35°C do rỗi loạn trung khu vận mạch và

trung khu điều hoà thân nhiệt

Biểu hiện: Liệt mềm, mắt hoàn toàn vận động, mất các loại cảm

giác (cảm giác nông, cảm giác sâu) và phản xạ từ chỗ tốn thương trở

xuông; rôi loạn cơ thăt với biêu hiện bí tiêu, bí đại tiện

- Giai đoạn sau sốc tủy:

Hết giai đoạn sốc tủy (ngoài 4 tuần sau chân thương hoặc lâu hơn) các phản xạ bệnh lý của tuỷ mới rõ lên Khi đó mới phân biệt được liệt ngoại biên hay liệt trung ương

51

+ Liệt trung ương: Liệt cứng, tăng phản xạ gân xương,tốn

thương bó tháp nên bệnh nhân có dấu hiệu Babinski (+), có phản xạ tự động tủy: rung giật bàn chân

+ Liệt ngoại vi: Liệt mềm, mất phản xạ gân xương, biểu hiện

có tôn thương bó tháp nên bệnh nhân có dẫu hiệu Babinski (-), không

có phản xạ tự động tuỷ và các chi teo nhỏ

2.2.3 Triệu chứng định khu tốn thương tuỷ

- Liệt cơ + Tén thương cột sống thắt lung: Liét 2 chi đưới kèm tối loạn

cơ tròn |

+ Tén thuong drt tiy sông: Biểu hiện co cứng dương vật kèm

theo rối loạn dinh dưỡng nặng và loét sâu vào ngày thứ 2 - 3

+ Tổn thương cột sông cổ: Bệnh nhân liệt toàn thân

+ Mất cảm giác: Tổn thương càng cao mất cảm giác càng nhiều

+ Tôn thương đốt sống ngực (T10 - T12): Mắt cảm giác thành

ngực và đên vùng ngang rốn

+ Tổn thương thắt lưng: Mất cảm giác tầng sinh môn và chi dưới

2.2.4.Triệu chứng về xương

- Đau vùng xương gãy

- Sưng nề và tụ máu nơi bị tổn thương

Biểu hiện đau kiểu bao rễ thần kinh theo đường đi của rễ thần kinh ở một chỉ hoặc của dây thần kinh liên sườn:

52

- Giảm trương lực co ở một vùng nhất định

- Giảm các phản xạ gân xương tương ứng với rễ thần kinh

- Giảm toàn bộ cảm giác, có khi giới hạn néu ton thương ở một rễ

thần kinh

2.3.2 Hội chứng dưới chỗ tốn thương

- Giai đoạn đầu:

Biểu hiện thương tốn ở các đường dẫn truyền vận động và cảm giác ở tủy sống

+ Rối loạn vận động biểu hiện có tính chất gợi ý như: Chân

mỏi khi găng sức, đôi khi có dấu hiệu đi lặc nhưng không dau, dau

hiệu bó tháp tương đối rõ, phản xạ gân xương tăng, dấu hiệu Babinski

(+), liệt mềm rồi đến liệt cứng hai chi đưới

+ Rối loạn cảm giác không rõ rệt, thất thường

+ Rối loạn cơ tròn: Rối loại tiểu tiện, bí đái hoặc đái rỉ, thiểu năng sinh dục

- Giai đoạn tiễn triển ˆ |

Dễ chân đoán, giai đoạn này người bệnh có những triệu chứng sau:

+ Liệt cứng 2 chi dưới, phản xạ gan xuong tang, Babinski (+)

ca 2 chan

+ Rối loạn cơ tròn cũng xuất hiện rõ

+ Rối loạn đinh dưỡng xuất hiện nhanh với những vùng loét năm ở vùng xương cùng xương cụt

+ Đặt bệnh nhân nằm trên ván cứng và dùng dây da bất động

chậu hông, ngực, đầu vào cáng

33

TS + Nếu dùng cáng vải thì cho bệnh nhân nằm ngửa hoặc sắp - Phương pháp này áp dụng cho các trường hợp sau

h _ + Nhanh chong van chuyén bénh nhân lên tuyên trên dieu tri — + Bệnh nhân có trạng thái béo, người gìà

| nhất là đối với trường hợp chân thương cột song cô - : + Lún nhẹ (lún dưới 50% của thân đốt)

+ Gãy thấp ở đốt sông L4, L5

- Phương pháp nắn bó bột của Bohler: Bó áo bột và thời gian để

bột 3 đến 4 tháng nhăm mục đích vừa để nắn chữa tránh di lệch vừa đề

vận động ngay tránh di chứng |

- Bất động băng áo nẹp (chân thương cột sông ngực, lưng) hoặc nẹp Colier (chấn thương cột sông cô trong trường hợp lún nhẹ thân đốt sống)

3.2.2 Phẫu thuật

| 3 4 - Giải phóng chèn ép tủy và thân kinh

điện ghnibà ai Somers rrr ior trông tận ; HN | | - Cé dinh ô gãy băng bắt nẹp vít hoặc định vít

- Phương pháp cơ năng của Magnus: Bệnh nhân năm trên giường | ¥ - Viêm đường tiết niệu, sôi đường tiết niệu do nằm lâu

cứng ở tư thế ngửa không kéo nắn gì cả và cho vận động chân tay Sau - Loét vùng cùng cụt do năm lâu

| mot tuan đỡ bệnh nhân năm nghiêng, sau 3 tuần cho bệnh nhân ngồi | - Suy kiét thé trang

' day, sau 6 tuần cho bệnh nhân tập ổi và tập các động tác cúi, ngửa và - Viêm xương nơi bị tôn thương

54 |: ằ 55

5 DỰ PHÒNG

- Tuyên truyền thực hiện an toàn giao thông

- Thực hiện an toàn trong lao động

- Tuyên truyễn, tập huấn thực hiện đúng nguyên tắc vận chuyên bệnh nhân bị chắn thương cột sống

- Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà tự tập luyện thụ động, chủ

động tránh teo cơ, cứng khóp

LƯỢNG GIÁ

1 Trình bày các.nguyên nhân gây ra chấn thương cột sông?

2 Trình bày các triệu chứng lâm sàng của chấn thương cột sống không liệt tủy?

3 Trình bày các triệu chứng lâm sàng của chan thương cột sông có liệt tủy?

4 Trình bày dẫu hiệu chèn ép tủy? |

5 Trình bày cách xử trí và hướng điều trị bệnh nhân bị chân thương

cột sông?

6 Trình bày các biến chứng có thé xảy ra trong chắn thương cột sống?

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Bệnh học ngoại khoa, tập 2, NXB Y học, Hà Nội, 2002

[2] Bệnh học phẫu thuật thần kinh, NXB Y học, Hà Nội, 2003

[3] Bệnh học và chăm sóc ngoại khoa, NXB Y học, Hà Nội, 1993

[4] Điều dưỡng ngoại khoa, NXB Y học,Hà Nội, 2007

Sau khi học xong bài này, học sinh phải: |

1 Trình bày nguyên nhân, phân loại, cách tinh diện tích bi bong va công thức truyền dịch trong bỏng |

2 Trình bày diễn biến của bỏng nặng và sơ cứu bỏng

ĐẠI CƯƠNG Bỏng là tốn thương da, tổ chức dưới đa, phần mềm hoặc tôn thương sâu tới xương do tác động của nhiệt độ và các nguyên nhân khác

Trong thực tế chúng ta thây và gặp nhiều nguyên nhân gây ra bỏng Các nguyên nhân đó có thể đơn thuần hoặc phối hợp gây nên các tổn thương cho bệnh nhân Chúng ta cũng thấy được có rất nhiều cách sơ cứu trong dân gian nhưng không phải cách nào cũng đúng và

an toàn vì các cách này rất để gây nhiễm khuẩn

Sự phát triển của y học ngày càng tiến bộ và có nhiều biện pháp

xử trí khoa học hạn chế được đáng kê biến chứng và di chứng cho - bệnh nhân

1 NGUYÊN NHÂN

Thường gặp ba nhóm nguyên nhân như bỏng nhiệt, hoá chất,

phóng xạ |

Vi du:

- Bỏng nhiệt: Do hơi nước nóng, lửa, nước canh v.v

- Bỏng hóa chất: Do Acid, vôi tôi, xút v.v

- Bỏng phóng xạ: Thảm họa bom nguyên tử ở Nhật (HirocIima- Nagaxaki), thảm họa do hư hỏng nhà máy điện hạt nhân Chetnobin ở Nga, Nhat Ban gan day (2015), bong tia X, tia Gama v.v

nhạt,đê lại sẹo co kéo cân vá da đê che phủ

Độ 3b: Khi có tôn thương sâu đến lớp hạ bì, lớp cơ xương, có

chỗ cháy đen để lại sẹo xấu CầẦn phải vá da che phủ

2.2 Phân loại theo điện tích bỏng

Đối với trẻ nhỏ dưới 10 tuổi, khi bỏng có diện tích > 10% điện

- Đâu mặt cổ có diện tích 9%

- Thân mình phía trước: 9 x 2% = 18%

- Thân mình phía sau: 9 x 2% = 18%

Vùng giải phẩu | ltuôi | 5tuôi 10tudi- | 15 tuổi

Đâu mặt cô w (-4)=13 | (-3)=10 | (-2)=8 Hai đùi (-4)=13 |(+3)=16 | (+2)=18 |Œ+1)=19

Hai cang chan | (-3)=10 | (41)=11 | +@1)=12 |Œ1)=13

3 DIEN BIEN CUA BONG

Bong nang dién bién qua 4 giai doan:

- Giai đoạn đầu: Giai đoạn sốc bong, kéo dai trong 48h đầu, sốc

vì giảm khối lượng tuần hoàn do huyết tương thoát ra ngoài mạch và ngâm vào tổ chức gây phù nề Biểu hiện bệnh nhân đau đớn, kích thích vật vã, mạch nhanh huyết áp tăng, về sau lã đần đi, vẽ mặt thờ ơ,

vã mô hôi, da lạnh

- Giai đoạn hai: Giai đoạn nhiễm độc, kéo dài từ ngày thứ 3 - 15

của bỏng là giai đoạn nguy hiểm nhất Giai đoạn này nguy cơ tử vong

rất cao do hấp thu chất độc của tổ chức hoại tử và độc tô của nhiễm khuân Bệnh nhân sốt cao, đái ít, có thể vô niệu, có tình trạng kích

thích vật vã hoặc hôn mê | |

- Giai doan ba: Giai doan nhiém trùng và suy nhược cơ thé do

hàng rào da bị tốn thương, vi khuẩn xâm nhập thường là tụ cầu vàng, liên cầu khuẩn tan huyết, trực khuẩn mủ xanh Giai đoạn này nguy cơ nhiễm khuẩn huyết là lớn nhất Các tổn thương của bỏng và nhiễm khuẩn làm cơ thể suy kiệt do mất máu, mắt dịch huyết tương, hấp thu độc tố của vi khuẩn và đỉnh dưỡng kém, suy dinh dưỡng :

- Giai đoạn bốn: Giai đoạn hồi phục và di chứng nếu điều trị tích cực tốt, vá da sớm vùng bỏng bệnh nhân sẽ hồi phục Nếu điều trị

kém, muộn: Bệnh nhân suy sụp, thiếu nhiều Protein thì sẽ lâm vào : “vòng luận quân” gay mon, héc hac, vung va da bi bong sé loét nhiéu

chỗ, bị phù nê do suy dinh dưỡng

Nếu quá trình điều trị bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, hoặc điều trị

chăm sóc không tốt bệnh nhân đề lại di chứng, sẹo dính, sẹo xấu, dính

ngón; nhất là bỏng vùng cổ, vẹo cổ, bỏng các khớp bàn tay, chân

39-

4 ĐIÊU TRỊ 4.1 Nguyên tắc sơ cứu

Sơ cứu bồng ban đầu có ảnh hưởng lớn đến quá trình điều trị về sau:

+ Loại trừ nguyên nhân gây bỏng như: Dập lửa, cắt nguôn điện

+ Đưa nạn nhân ra khỏi vùng bỏng, nằm ngữa và lưu ý thông khí

+ Nếu bong hoá chất thì rửa bằng dung dịch trung hoà -

Ví dụ: Nếu bỏng phốt pho thì rửa bang dung dich CuSO, 2% Con bỏng do các nguyên nhân khác thì rửa bằng các dung môi hoà tan

- Đối với diện tích bỏng nhỏ, nhất là ở hai bàn tay thì ngâm ngay

- phần chi bỏng trong nước đá lạnh, mỗi lần ngâm 20 phút, rút ra may phút cho da thở rồi ngâm tiếp trong tông thời gian 2giờ, bệnh nhân đỡ hăn đau, đỡ phông nước

- Uống được: Cho uống nhiều nước âm có đường hoặc Orezol

- Không cởi quần áo mà cắt bỏ theo đường chỉ khâu Chú ý

chống lạnh và mắt nhiệt cơ thể, nhiệt độ xung quanh tốt là 22 - 24°,

trời rét phải ủ âm, không nên sưởi

- Tại chỗ không dap lá hoặc bôi dầu mỡ, cần phủ gạc sạch, băng

ép vết bỏng để giảm thoát huyết tương

- Lưu ý đặc biệt: Ở người bị bỏng những yếu tô sau đây có thể

định hướng cho việc xác định có tôn thương ở đường hô hấp:

- Bỏng xung quanh miệng

- Bỏng mặt hay lông mũi bị cháy sém

- Khan giong hoac ho khan

- Những dâu hiệu của phù thanh môn

- Bỏng hết chu vi ở cổ hoặc bỏng sâu ở cô, ngực

Khi vận chuyền bệnh nhân không để cao đầu, theo dõi sát đâu

hiệu sinh tồn của bệnh nhân vì bỏng là một cấp cứu, chú ý tháo nhẫn, vòng nếu có

4.2 Điều trị cấp cứu

- Dùng thuốc giảm đau như thuốc Morphin 10mg, Dolacgan;

thuốc an thần như Amnazin 25mg, trẻ em nên dùng phối hợp hai thứ sau: Kháng Histamin + Dẫn xuất của thuốc Morphin

- Thiết lập một đường truyền dịch để chống sốc và truyền theo công thức Evans (1953):

60

Trong 24h đầu tông dich= Pig X S% X 2™ +2000™

+ Trong đó 1/6 là máu - huyết tương hoặc chất keo thay thế,

+ 1/6 la dung dich Bicacbonat Natri 12,5%o hoac dung dich

Ringerlactat

+ 1/3 la dung dich Natriclorid 9%o

+ Dung dich Glucoza 5% x 2000ml —

Sau truyén 8h dau hét 1/2 tong luong dich,8h sau hét 1/4, con

8h tiếp theo hết số dung dịch còn lại Trong 24h đầu không nên truyền |

- Dùng kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 3

- Chống uốn ván bằng huyết thanh SATT

- Có thê bôi các thuốc tạo màng dầu gắc, ôxy kẽm, thuốc mỡ

- Nếu vết bỏng có điện tích lớn và tổn thương sâu, cần vá đa từ ngày 15 của bỏng Lấy da trên đùi kích thước dày 0,3mm, trẻ em 0.15- 0.2mm Nếu sau 6 tuân chưa che kín hết thì chất lượng điều trị thấp

- Theo dõi sát lượng nước tiểu: Người lớn bình thường có 50 -

60ml/h nếu trên 100ml là nhiều cần giảm lượng dịch truyền; Ở trẻ em

trên 10 tuổi lượng nước tiểu 30ml/h là vừa, trên Ituổi 20ml/h là vừa thì

điều chỉnh lượng dịch truyền

4.3 Xử trí cụ thể 4.3.1 Xử trí 2 ngày đâu đôi với bỏng nặng Ngày đầu: Truyền địch theo công thức Evans

Ngày thứ hai: Cho chừng 1/2 số lượng dịch ngày thứ nhất và cố gắng cho ăn uống thêm Bệnh nặng quá có khi 4-5 ngày sau vẫn phải còn truyền dịch Có thê tính nhanh theo công thức sau: : tong lượng dung dịch băng 1/10 trọng lượng cơ thể

Phải theo dõi lượng nước tiêu Theo dõi tốt nhất là đặt thông tiểu

để tính lượng nước tiểu qui ra giờ:

+O người lớn 50-60ml/h là vừa, trên 100ml là nhiều cần giảm lượng dịch truyền

+ Ở trẻ em chừng 10 tuổi, nước tiểu khoảng 30ml⁄h là vừa Trẻ ] tuéi 20ml/h là vừa cần điều chỉnh lượng dịch truyền

Các biện pháp khác: Cho bệnh nhân thở ôxy, dùng thuốc kháng sinh, thuốc ngừa uốn ván SAT và các sinh tố v.v

6l

kiện vô trùng, điều kiện như phòng phẫu thuật, từng bệnh nhân được

cách ly để tránh nhiễm khuẩn chéo, giữ nhiệt độ phòng ổn định

- Với nốt phỏng nhỏ không cần chọc dịch, nốt phỏng to chọc ở

bờ chân nốt phỏng cho thoát dịch, cắt lọc tổ chức hoại tử

- Băng diện tích bỏng với vài lớp gặc tâm nhiều thứ thuốc như dầu cá, thuốc mỡ kháng sinh, Tetracylin v.v

- Ở trẻ em tốn thương ở các chỉ có thể quân thêm bột mỏng cho

4.3.3 Xử trí ngày 3-15

Cần cho bệnh nhân chế độ dinh dưỡng thật tốt, mỗi ngày 3000 -

4000 calo Khi nạn nhân ăn uống kém cần truyền dung dịch và đạm bổ sung Theo dõi lượng nước tiêu, 24 giờ phải trên I,5lít Cho truyền

máu ít một, nhiều lần Băng âm điện bỏng, cắt lọc hoại tử nhiều lần khi cần; mang da den khô chưa kịp cắt bỏ thì rạch ngang dọc sâu,

chuẩn bị vá đa với băng ướt diện bỏng với dung dịch huyết thanh mặn đậm đặc dân: NaCL 9%o, 2%, 5%, 10% v.v

4.3.4 Xử trí từ ngày 15 trở đi

Cần vá da sớm che chỗ bỏng sâu Quá 6 tuần da chưa che kín hết -

là biểu hiện chất lượng điều trị thấp

Đảm bảo chê độ ăn uống tốt và truyền máu đưa tỷ lệ huyết sắc tố

lên trên 50% dé cho mảng da ghép dễ liền Nếu tô chức hạt nề to cần

chuẩn bị tại chỗ và băng ướt bằng dung dịch muối ưu trương, có thể

pha thêm Cortison, kháng sinh; băng hơi ép để tạo một tổ chức hạt đỏ,

sạch, mịn; ít nhiễm khuân để giúp mảng da ghép sống tốt

1 Trinh bay nguyén nhan, 1, phân loai, cach tinh dién tich bong?

2 Trình bày 4 giai đoạn diễn biến của bỏng nặng và ả nguyên tắc sơ cứu

Bỏng tại Y tế cơ sở? - | |

3 Trinh bay cach tinh, str dung dich truyén theo cong thirc Evans va

xử trí cụ thể bệnh nhân bỏng theo giai đoạn?

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Bách khoa thư bệnh học, tập 1, NXBTĐBK, 2000

[2] Bệnh học Ngoại khoa, tập 2, NXB Y học, Hà Nội, 1990, tr: 167-174

[3] Chan thuong chinh hinh, NXB Y hoc, Hà Nội, 2005, tr 524-532

[4] Hồi sức cấp cứu, tập 2, NXB Y học, Hà Nội, 2001 |

[5] Quy trình chăm sóc người bệnh, tập 1-2, NXB Y học, Hà Nội, 2006

[6] Medicine Net http://www.medicinenet.com [7] Web bénh hoc http://www.benhhoc.com

63

MỤC TIÊU _

Sau khi học xong bài học r này, học sinh phải:

1 Trình bày nguyên nhắn, triệu chung gay cổ XƯƠNG dui

2 Trình bày hướng xử trí, diéu tri gay cổ ) xương đùi

ĐẠI CƯƠNG

Gãy cô xương đùi là một loại gãy nội khớp được giới hạn từ sát Nhéa ca dạ Tim gác ad

- chỏm xương tới đường liên mẫu chuyền

Gay cô xương đùi xảy ra ở nhiều lứa tuôi từ thiêu niên, nguoi lao Nha dạn động, người già; thường sau ngã nghiêng và va vào vùng mâu chuyên _ _

| Đôi khi bị gãy do xoắn vặn: tai nạn xảy ra khi chân bị kẹt cố định đất

| còn thân mình bi xoay làm đùi xoay ngoài, loại gãy nay voi nguoi gia

| là loại gãy rất nặng, ngày càng pho biến Đa số bệnh nhân bị gãy cổ

| ' xương đùi thường là người cao tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ Tiên

| lượng nặng vì khi gãy xương người bệnh thường có bệnh nội khoa 1.2 Các mạch máu |

đường v.v Tuôi thường gặp trung bình 55,7 Bệnh nhân thường ngã | nghiêng người xuống nền cứng, tai nạn sau ngã xem ra không lớn

nhưng thường dễ dẫn tới tử vong Ngày nay nhờ tiến bộ của Y học về phẫu thuật thay khớp đã mang lại kết quả tốt trong điều trị gãy cô

1 GIẢI PHẪU ĐÀU TRÊN XƯƠNG ĐÙI

1.1 Cấu tạo đầu trên xương đùi

Năm 1833, Ward lần đầu tiên mô tả hệ thống bè xương ở đầu

trên xương đùi, gôm hai hệ thống:

- Các bè xương hình quạt là bè chịu lực Bè này đi từ bờ dưới cô

xương đùi toả lên chỏm xương đùi theo hình quạt

ngoài của vòm sẽ liên tục lên chỏm xương đùi với các bè vuông góc

ree 7 ` 2 A RK : HINH 474

/ =

Hình 2 Các mạch máu nuôi cô và chỏm xương đùi

_64 - | 65

6) chỏm xương đùi có 3 nguồn máu nuôi:

- Các mạch máu trong xương ở cô

- Động mạch dây chang tròn ¬" Ắ

- Các mạch máu mạng, lưới bắt nguồn từ động thạch: mu bao khớp

Dù điều tri hoan hao song, vẫn không thể tránh được tình trạng hoại tử xương và kết luận do thiéu mau nuôi làm chỏm bị tiêu vẹt đi thậm chí chỏm bi chết v và 6 gãy bị tiêu xương.-

2 PHAN LOAI 2.1 Theo vi tri gay ¢ của a Delbet ˆ

Hình 3 Phân loại gãytheo Delbet

Gay sat chom hay gãy dưới chỏm (1): Đường gãy đi gần theo bờ của diện sụn của chỏm xương phố biến nhất

Gay cổ chính đanh hay gãy ngang cô (2): Dường § gãy nằm ở phan

eo của cô, ít gặp hơn Gay nền cô hay gay sat mau chuyén (3): Đường g gãy l nam sat mau chuyén

2.2 Theo hướng của đường gãy Theo Pauwels (1935) có 3 kiểu dựa vào góc đo của đường gãy so với đường thắng ngang qua 2 gai chậu trước trên để phân loại

Hình 4 Phân loại theo PauwcelsE

- Pauwels I: Cé géc do 30° <a < 50°, it gặp, tương đối tốt (1)

- Pauwels II: Géc do 50°< a < 70°, tién luong de dat (2)

- Pauwels III: Góc đo œ > 70”, rất kém liền (3)

| Góc ơ càng lớn thì tiên lượng càng nặng, nhất là Pauwels HI tiên

- lượng xâu tỷ lệ khớp giả, tiêu chỏm cao

2.3 Phân loại theo mức độ di lệch của Ổ gay Phân loại theo Garden R.S (1961) dựa vào sự di lệch của các be xương vùng cô xương đùi trên phim Xquang chia ra lam 4 độ:

67

- Garden I: Gãy không hoàn toàn, đường gãy không đi qua hết

cố, các bè xương bị bẻ gập lên trên nhưng chưa tách rời hẳn

- Garden II: Các bẻ xương gãy hoàn toàn, nhưng không di lệch

- Garden II: Gãy hoàn toàn và di lệch một phân, thường đầu

ngoại vi xoay ngoài, đầu trung tâm xoay trong và di lệch lên trên

- Garden IV: Gãy hoàn toàn và di lệch nhiều, mau chuyển lớn di

lệch nhiều lên trên

Phân loại theo Garden được công nhận phản ánh khá đúng tiên lượng và hướng điều trị, được áp dụng rộng rãi cho tới nay

2.4 Phân loại theo hình thê giải phẫu

- Gãy cô xương đùi nội khớp có hai loại + Gãy xuyên cô hay gãy cô chính đanh, nơi nhỏ nhất

+ Gãy dưới chỏm |

- Gay c6 xuong dui ngoai khép:

+ Gãy cô - mẫu chuyền

+ Gãy liên mẫu chuyền

3 TRIỆU CHỨNG

3.1 Triệu chứng cơ năng

- Đau: Sau ngã, bệnh nhân kêu đau ở vùng háng bên thương tốn

- Đôi khi còn đứng dậy đi được mây bước (trường hợp gãy xương đạng cài nhau), phần lớn gãy bị mất cơ năng hoản toàn

68

3.2 Triệu chứng toàn thân

- Da niêm mạc tải nhợt do quá đau hoặc hoảng sợ

- Huyết áp giảm hoặc tụt kẹp, có trường hợp trụy tim mạch

3.3 Triệu chứng thực thể

Để bệnh nhân nằm ngay ngắn ta thấy các dấu hiệu sau đây:

- Chi bên gãy ngắn lại, mắt cá trong bên gãy cao hơn mắt cá trong bên lành Đo độ dài từ gai chậu trước trên tới mắt cá trong sẽ thấy rõ |

- Không thê duỗi thăng gối và nhac got chân lên khỏi mặt Ø1ường

- Riêng đổi với dạng gãy cài nhau thì dấu hiệu mờ: không thấy

xoay ngoài, không rõ ngắn chi, trước đó vẫn còn một số động tác, bước

được mây bước

- Bàn chân xoay ngoai: Ban chan lanh xoay ngoài Ít, chừng 30°;

bàn chân bên bị gãy cô xương đùi xoay ngoài chừng 60”, bờ ngoài bàn chân còn hở nhiều so với mặt giường là không xoay, không xoay ngoài hơn vì bọc khớp phía trước còn lành giữ lại (so sánh với gãy liên mẫu chuyển ngoại khớp thì bàn chân xoay ngoài khoảng 90, bờ ngoài bàn chân sát mặt giường) |

- Gốc chỉ không sưng nề, không có máu tụ và bầm tím; đôi khi có

nề nhẹ vùng tam giác Scarpa gặp trong ô gãy năm nội khớp

- So sánh với gãy ngoại khớp vùng liên mẫu chuyên thì trái lại,

gốc chỉ sưng né to, mau tu bam tim lan toa

- So nan thay mau chuyên to nhô lên cao, ấn vào trên cung đùi vùng mạch máu bệnh nhân thấy đau sâu ở Ô gãy -

3.4 Cận lâm sàng

- Xquang: Chụp chi và khớp háng ở hai tư thế thắng và nghiêng

và phải để chi đúng tư thế dé phát hiện ô gãy rõ hơn

- Công thức máu: Hồng cầu có thé giảm và làm các xét nghiệm khác khi có tốn thương phối hợp

_ 4, CHAN DOAN

- Chân đoán xác định dựa vào triệu chứng lâm sàng và Xquang

có gãy cô xương đùi

- Chan đoán phân biệt với trật khớp háng, gãy thân xương đùi 1/3 trên

69

-C (Circulation): Tuan hoan

- D (Disability): Tôn thương than kinh va cac khiếm khuyết chức năng

- E (Exposure): Béc 16 toan thân để biết rõ về các tôn thương

Cần đánh giá theo trình tự ABCDE ngay trong những phút đầu tiên tiêp xúc với bệnh nhân và xử trí ưu tiên những chân thương đe

dọa tính mạng bệnh nhân như:

- Tắc nghẽn đường thở

- Chân thương ngực kèm theo

- Chay mau nặng ngoài ô bụng hoặc trong ô bụng

- Chân thương bụng

Sau đó, chúng ta cân làm:

- Phòng chống sốc chấn thương bằng:

+ Giảm đau: Có thể tiêm thuốc Voltaren 75mg x 01 ống tiêm

bắp hoặc Morphin Hydroclorid 10mg x một ống, tiêm tĩnh mạch

+ Truyền dịch Ringerlactat x 1000ml, truyền tinh mach 80-100

+ Cô định tạm thời 2 chân vào với nhau ở tư thế chân duỗi thang

- Vận chuyền bệnh nhân lên tuyến trên băng xe cap cứu hoặc trên cáng cứng và đề bệnh nhân năm ngửa

5.2 Hướng xử trí theo trình tự ưu tiên

- Sốc do quá đau đớn và mất máu + Kiểm soát đường thở (Airway ) nếu có dị v vật tắc nghẽn thì hút khai thông đường thở, móc sạch đờm dãi, kéo lưỡi, thở ôxy 2 -5 lít /phút

_ + Giảm đau: Có thể dùng Felden 20mg x 01 ống tiêm bắp hoặc Morphin Hydroclorid 10mg x một ống tiêm tĩnh mạch

+ Truyền dịch bảo đảm khối lượng tuần hoàn, truyền máu

cùng nhóm (nếu có)

70

- Chống nhiễm trùng cơ hội:

+ Cho bệnh nhân vận động nhẹ nhàng, ngồi dậy, co cơ

+ Tập thở

+ Dùng kháng sinh: Tốt nhất đùng theo khang sinh đồ (nếu có)

- Bệnh nhân có bị mất vận động do tiêu chỏm xương đùi: Cần vận động hồ trợ cho bệnh nhân, có thế cho bệnh nhân ngồi xe lăn

- Phòng ngừa loét ép vùng tỳ đè do năm lâu:

+ Cần phải xoa bóp các vùng tỳ đè

+ Thay đổi tư thế khoảng 2 giờ một lần

+ Nên xoa phấn rôm làm khô thoáng vùng tỳ đè

- Bệnh nhân có nguy cơ khớp giả:

+ Bó bắt động chỉ gãy bằng bột sớm

+ Nang cao thé trang

+ Vật lý trị liệu hỗ trợ: Đối với bệnh nhân phẫu thuật thay

khớp háng, chỏm xương đùi thì còn có các nguy cơ:

* Nhiễm trùng vết phẫu thuật: Nên vệ sinh thay bang vét phau thuat, dung khang sinh theo khang sinh đồ

* Phù nề: Đề chân duỗi thẳng trên mặt gtường, xoa bóp nhẹ nhàng vùng khớp gối, căng bàn chân thành, hướng dẫn bệnh nhân tư co cơ đẳng trường, dùng thuốc giảm phù nề nhóm Alphachymotrypsin

! * Trật chỏm cầu: Sau phẫu thuật thay chỏm cho bệnh nhân năm tại

| giường 15 ngày.Trong thời gian này có thê cho bệnh nhân ngồi dậy,

hạn chế vận động mạnh, chỉ cho tập co dudi khớp hang sau 1 tháng

Không gập gối vào bung, không ngồi xếp bằng, không ngồi xốm, không đi nện gót chân mạnh, không ngồi bệ xí xốm khi đi vệ sinh

- Vỡ ô cối do vận động sai tư thế, vận động quá mạnh:

+ Tập luyện nhẹ nhàng, không chạy nhảy và vận động mạnh

+ Nếu là bó bột thì cần theo dõi chèn ép trong bột suốt 24h đầu : sau bố bột Nếu có chèn ép bột phải nới ngay không trì hoãn

l + Trường hợp năm lâu do kéo liên tục, để hạn chế loét ép,

nhiễm trùng do bội nhiễm các cơ quan phỗi, tiết niệu, thì cần lưu ý tập

| thở và cho bệnh nhân vận động nhẹ nhàng tại chỗ và vệ sinh chân đỉnh

71