Đặc Điểm lâm sàng, cận lâm sàng với hình Ảnh nội soi dạ dày tá tràng Ở trẻ có triệu chứng gợi Ý viêm loét dạ dày tá tràng tại bệnh viện sản nhi nghệ an năm 2025

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINHKHOA Y TẾ CÔNG CỘNG NHÓM 7 - LỚP 20YA ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VỚI HÌNH ẢNH NỘI SOI DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở TRẺ CÓ TRIỆU CHỨNG

Tổng quan về viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em

Viêm dạ dày tá tràng là những tổn thương vi thể của niêm mạc dạ dày tá tràng đặc trưng bởi sự xâm nhập của bạch cầu trung tính hoặc tế bào đơn nhân vào bề mặt biểu mô, thể hiện đáp ứng viêm của niêm mạc đối với các yếu tố tấn công [7].

Loét dạ dày tá tràng (LDDTT) là tình trạng niêm mạc bị tổn thương bề mặt vượt quá lớp cơ niêm do tác động của dịch vị dạ dày Tình trạng này xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công (axit dịch vị, pepsin, H pylori, NSAID, stress, ) và các yếu tố bảo vệ của niêm mạc (chất nhầy, bicarbonat, tưới máu niêm mạc, tái tạo tế bào) [8].

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh viêm loét dạ dày tá tràng

Bảng 1.1 Các yếu tố tác động

Yếu tố tấn công Yếu tố bảo vệ

Yếu tố phụ: địa lý, giới tính, di truyền, thuốc lá…

Tưới máu niêm mạc Yếu tố điều hòa hàng rào bảo vệ

Cơ chế bệnh sinh của viêm loét dạ dày tá tràng biểu hiện dưới dạng sự mất cân bằng của các yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ [9].

1.2.1.1 Các yếu tố tấn công

HCl là acid được các tế bào thành tiết vào lòng ống tiêu hóa, tạo ra một môi trường có tính acid, môi trường này đóng vai trò quan trọng trong việc hoạt hóa pepsinogen thành pepsin và tiêu diệt các vi sinh vật Bình thường biểu mô dạ dày có cơ chế bảo vệ để chống lại sự tác động của HCl và các yếu tố gây hại khác Tuy nhiên, khi acid dạ dày được tiết ra quá mức, nó có thể làm tổn thương niêm mạc, dẫn đến viêm loét dạ dày tá tràng [10].

Pepsin là một enzyme thuộc nhóm aspartic protease, đóng vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hóa protein tại dạ dày Pepsin được bài tiết bởi các tế bào chính của niêm mạc dạ dày dưới dạng tiền enzyme không hoạt động, gọi là pepsinogen Ở môi trường pH < 5 (tối ưu khoảng 1,5 - 2,0) pepsinogen được hoạt hóa thành pepsin Pepsin có khả năng phân giải các protein thành các peptide ngắn hơn, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình thủy phân và hấp thu tiếp theo ở ruột non Tuy nhiên, Pepsin là enzyme tiêu hóa mạnh, không chỉ phân hủy protein trong thức ăn mà còn có thể tiêu hủy protein trong cấu trúc niêm mạc dạ dày nếu lớp bảo vệ niêm mạc bị tổn thương hoặc suy yếu.

HCl - Pepsin là những yếu tố gây hại chính trong quá trình phát triển loét dạ dày tá tràng Axit HCl được tiết ra bởi các tế bào thành dạ dày và cần thiết cho quá trình hoạt hóa pepsinogen thành pepsin, một loại enzyme phân giải protein phân hủy protein Sự kết hợp giữa pepsin và HCl tạo ra một lực tấn công mạnh mẽ lên niêm mạc dạ dày, gây phá hủy tế bào biểu mô và làm hình thành các vết loét [11].

Ngoài ra, các yếu tố tấn công khác như tâm lý, stress kéo dài, hút thuốc lá, yếu tố di truyền… có thể tương tác và góp phần làm mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày - tá tràng, tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành và tiến triển của tổn thương loét niêm mạc dạ dày tá tràng

1.1.2.2 Các yếu tố bảo vệ

Yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng là một hệ thống gồm các hàng rào vật lý, hóa học, sinh lý có vai trò chống lại sự phá hủy bởi các yếu tố tấn công như axit dịch vị HCl, pepsin và các yếu tố phụ khác.

Hàng rào bảo vệ thứ nhất gồm lớp chất nhầy, bicarbonat và phospholipid bao phủ trên bề mặt niêm mạc dạ dày Được hình thành bởi sự phối hợp giữa gel nhầy, bicarbonate và phospholipid có hoạt tính bề mặt Lớp này bao phủ bề mặt niêm mạc, đóng vai trò như một hàng rào cơ học và hóa học, giúp giữ lại ion bicarbonate, từ đó duy trì vi môi trường có pH trung tính (~7,0) tại bề mặt niêm mạc Môi trường này có tác dụng trung hòa acid và ức chế hoạt động của pepsin, hạn chế quá trình tự tiêu của biểu mô bề mặt do enzym phân giải protein Lớp gel nhầy còn chứa phospholipid có đặc tính kỵ nước mạnh, giúp ngăn chặn sự khuếch tán ngược của acid HCl Sự tiết gel nhầy xảy ra đồng thời với sự giải phóng các peptide Trefoil factor (đặc biệt là TFF2) giúp tăng độ nhớt của chất nhầy và ổn định cấu trúc mạng lưới gel, góp phần vào khả năng bảo vệ và hồi phục của niêm mạc

Hàng rào bảo vệ thứ hai là hàng rào tế bào biểu mô bề mặt, không chỉ đảm nhiệm chức năng che phủ bề mặt niêm mạc mà còn tích cực tham gia vào quá trình bảo vệ tại chỗ thông qua việc bài tiết một loạt các yếu tố sinh học như: mucin, bicarbonate, phospholipid, prostaglandin, các peptide TFF, yếu tố tăng trưởng dạng peptide, protein sốc nhiệt (HSPs), cathelicidin và β - defensin Từ đó thiết lập một hàng rào chức năng và sinh học nhằm ngăn chặn sự khuếch tán ngược của axit HCl và pepsin từ lòng dạ dày vào lớp biểu mô, từ đó hạn chế tổn thương do các yếu tố tấn công nội sinh Đồng thời các tế bào biểu mô bề mặt được liên kết với nhau qua các mối nối khe, đảm bảo sự toàn vẹn điện - chuyển hóa, giúp ngăn ngừa biến tính protein, bảo vệ tế bào khỏi bị tổn thương và ngăn ngừa sự xâm nhập của vi khuẩn

Hàng rào bảo vệ thứ 3 là hệ thống vi tuần hoàn niêm mạc Dòng máu tưới cho lớp niêm mạc do các tế bào nội mô mạch máu điều hòa, thông qua việc sản xuất các chất giãn mạch mạnh, điển hình là nitric oxide (NO) và prostacyclin(PGI₂) giúp duy trì trương lực mạch máu và đảm bảo lưu lượng máu đến niêm mạc và hỗ trợ vận chuyển oxy, dinh dưỡng và loại bỏ các sản phẩm chuyển hóa có hại Từ đó góp phần duy trì tính toàn vẹn của hàng rào bảo vệ niêm mạc thông qua việc cung cấp máu đầy đủ, hỗ trợ phục hồi mô bị tổn thương, và tăng cường khả năng chống lại các yếu tố gây loét [12].

Yếu tố điều hoà hàng rào bảo vệ gồm có prostaglandin E, F, I và hệ thần kinh Prostaglandin nội sinh tác động lên hệ bảo vệ ngoại lai bằng cách tăng sinh và bài tiết chất nhầy, tiết carbonate, surfactant và kích thích lưu lượng máu. Ngoài ra, nó có tác dụng lên yếu tố nội tại là tăng cường sự đổi mới tế bào Các prostaglandin bảo vệ sự toàn vẹn của niêm mạc [13].

1.1.3 Một số nguyên nhân gây viêm loét dạ dày tá tràng

Nguyên nhân gây nên tình trạng VLDDTT rất đa dạng, trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori, chiếm tới 90% các trường hợp loét tá tràng và 70 - 80% loét dạ dày, vi khuẩn này gây tổn thương niêm mạc thông qua độc tố và phản ứng viêm kéo dài Ngoài ra, những nguyên nhân phổ biến khác có thể kể đến như sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), những nguyên nhân liên quan đến bệnh lý toàn thân, lối sống, môi trường sống đến từ chế độ ăn uống không lành mạnh, hút thuốc, sử dụng rượu bia, các bệnh lý di truyền, căng thẳng kéo dài Chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây VLDDTT là bước quan trọng để đưa ra phác đồ điều trị phù hợp nhất.

1.1.3.1 Vai trò của vi khuẩn Helicobacter pylori

Hình 1.1 Hình ảnh minh hoạ vi khuẩn Helicobacter pylori [14].

H pylori là một vi khuẩn Gram âm, hình xoắn ốc, có dạng chữ S, có khả năng di chuyển nhờ 4 đến 6 lông roi ở một đầu, giúp nó xâm nhập và tồn tại trong lớp nhầy của niêm mạc dạ dày Kích thước của vi khuẩn này dao động từ 0,3 - 1,0 μm chiều rộng và 1,5 - 10,0 μm chiều dài H pylori là vi khuẩn vi hiếu khí, tức là cần oxy để tồn tại nhưng chỉ ở nồng độ thấp hơn so với không khí bình thường [15].

H pylori có thể sống trong môi trường có độ pH từ 5 - 8,0 nhưng thích hợp nhất là môi trường trung tính Vì vậy, vi khuẩn này không phù hợp với môi trường acid của dạ dày và tá tràng H pylori có thể tổn tại, phát triển và gây bệnh dựa vào những cơ chế sau:

Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở trẻ có tình trạng viêm loét dạ dày tá tràng

1.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng

Bệnh nhân viêm loét dạ dà tá tràng thầm lặng không có triệu chứng, chỉ phát hiện khi có các biến chứng liên quan đến loét như thủng hoặc xuất huyết tiêu hóa Năm 2010 tại Trung Quốc Ma JL, Zhang L và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu dịch tễ học về bệnh VLDDTT kết quả cho thấy trong số những người tham gia nghiên cứu được chẩn đoán VLDDTT có đến 72,2% không có triệu chứng [20].

1.2.1.2 Triệu chứng tại đường tiêu hóa

VLDDTT ở trẻ em thường khó phát hiện bởi các triệu chứng xuất hiện khá mơ hồ, không đặc hiệu và thường thay đổi Vì vậy chẩn đoán ban đầu thường phụ thuộc vào các triệu chứng gợi ý chẩn đoán bệnh. Đau bụng mãn tính có ít nhất 3 cơn đau, tái đi tái lại kéo dài khoảng 3 tháng làm ảnh hưởng đến các hoạt động bình thường của trẻ là triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất ở trẻ lớn, đặc trưng với những cơn đau kéo dài nhưng không đặc hiệu [21] Một nghiên cứu tại Ả rập xê út năm 2002 cho thấy 63% trẻ em LDDTT có biểu hiện đau bụng mạn tính xuất hiện với tần suất cao nhất trong số các triệu chứng của bệnh [18] Tính chất đau chủ yếu là đau âm ỉ, không kèm cảm giác nóng rát hay đau như dao đâm ở người lớn Đau bụng thường khu trú vùng thượng vị và thường xuất hiện vào buổi đêm ngoài ra còn liên quan đến bữa ăn [9] Trong nghiên cứu của Gremse và cộng sự về các triệu chứng của bệnh VLDDTT ở trẻ em trong đó đau bụng vùng thượng vị và đau về đêm là hai triệu chứng có giá trị gợi ý cao nhất [19].

Ngoài ra còn có một triệu chứng rất quan trọng cần được lưu ý khi khai thác triệu chứng là cơn đau có hướng lan thường lan ra sau lưng hay lên trên [9].

Xuất huyết tiêu hóa đặc trưng với các biểu hiện nôn ra máu, đi ngoài phân đen là một trong những lí do khiến trẻ vào viện đặc biệt ở nhóm trẻ không có triệu chứng trước đó Trong một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phúc Thịnh có đến 71,1% trẻ em loét DDTT do H pylori phải nhập viện do xuất huyết tiêu hóa trên [22] Đây cũng là một triệu chứng có giá trị gợi ý rất cao VLDDTT ở trẻ em trong giai đoạn tiến triển hoặc biến chứng Trong một nghiên cứu tại Hoa Kỳ năm 2008 về nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa cao ở trẻ thì có đến 17,4% là do VLDDTT [23]

Nôn và buồn nôn là hai dấu hiệu thường gặp trong các rối loạn tiêu hóa ở trẻ Đặc biệt đối với trẻ VLDDTT đây là một trong các triệu chứng có giá trị gợi ý cao Đối với trẻ dưới 3 tuổi, nôn tái diễn là 1 trong 3 triệu chứng có giá trị gợi ý trong giai đoạn tiến triển của bệnh [9] Đối với trẻ nhỏ có thể không có các triệu chứng điển hình của bệnh mà thay vào đó là buồn nôn và nôn đặc biệt là sau khi ăn [24] Trong một nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ năm 2013 về bệnh lýVLDDTT, trong tổng số trẻ tham gia nghiên cứu được chẩn đoán VLDDTT thì

39% trẻ có triệu chứng nôn và buồn nôn, đây là một trong triệu chứng phổ biến nhất của bệnh [25].

Ngoài ra, các triệu chứng khác như đầy bụng, ợ hơi, ợ chua, chán ăn, sụt cân cũng là một trong các dấu hiệu gợi ý trẻ mắc VLDDTT.

1.2.1.3 Triệu chứng ngoài đường tiêu hóa

Ngay cả khi không có các triệu chứng rõ của xuất huyết tiêu hóa như đi ngoài phân đen hoặc nôn ra máu, tình trạng xuất huyết rỉ rả là nguyên nhân điển hình dẫn đến mất máu mạn tính và từ đó gây thiếu máu Có thể bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng như nôn ra máu hay đi ngoài phân đen nhưng mất máu vi thể kéo dài có thể cạn kiệt dự trữ sắt của cơ thể dẫn đến thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ [26].

Do nhiễm H pylori gây ra các đáp ứng miễn dịch hệ thống mối liên quan gữa nhiễm H pylori và thiếu máu thiếu sắt, xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn, suy dinh dưỡng đã được đưa ra ở nhiều nghiên cứu Thiếu máu do thiếu sắt trong VLDDTT có thể xảy ra thông qua nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm xuất huyết tiêu hóa cũng như tình trạng giảm hoặc mất hoàn toàn acid HCl trong VDD mạn tính Acid HCl của dạ dày đóng vai trò quan trọng trong quá trình hấp thu sắt, giúp khử Fe³⁺ thành Fe²⁺ và ion hóa sắt không thuộc hemoglobin Trong trường hợp VLDDTT có nhiễm H pylori, sự tiết gastrin bị suy giảm, kéo theo sự giảm nồng độ acid ascorbic trong dịch vị và làm tăng pH dạ dày Ngoài ra, một giả thuyết khác về mối liên hệ giữa H pylori và tình trạng thiếu sắt cho rằng vi khuẩn này có khả năng sử dụng sắt như một yếu tố cần thiết để phát triển, tương tự như nhiều loại vi khuẩn khác [27].

Xuất huyết giảm tiểu cầu và nhiễm H pylori có sự liên quan với nhau.Năm 1988, Gasbarrini đã chỉ ra việc tiệc trừ H pylori dẫn đến sự thoái triển củaITP Nhiễm trùng có thể thúc đẩy sự kết tập tiểu cầu và tăng cường biểu hiện của phosphatidilserine và p - selectin có thể liên quan đến sự phát triển ITP Sự kết tập tiểu cầu cũng là do H pylori liên kết với yếu tố von Willebrand Một khả năng khác là kháng thể chống H pylori liên kết protein GP I của tiểu cầu với thụ thể FcRIIa của thực bào có thể làm tăng khả năng thanh thải tiểu cầu trong quá trình thực bào LPS của vi khuẩn nếu lắng đọng trên bề mặt tiểu cầu có thể tăng cường thực bào miễn dịch Tế bào lympho Th1 được hoạt hóa trong quá trình nhiễm trùng bởi các kháng nguyên H pylori rất quan trọng để duy trì ITP [28].

1.2.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng Đối với trẻ em có triệu chứng gợi ý chẩn đoán bệnh VLDDTT các cận lâm sàng có giá trị hỗ trợ chẩn đoán, gợi ý nguyên nhân, đánh giá mức độ tổn thương, biến chứng và chẩn đoán xác định.

Xét nghiệm công thức máu là một xét nghiệm cơ bản hỗ trợ đánh giá toàn bộ tình trạng huyết học ở trẻ nghi ngờ VLDDTT Các chỉ số hemoglobin (HGB), số lượng hồng cầu (RBC), hematocrit (HCT), số lượng bạch cầu (WBC), số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (NEU), tiểu cầu (PLT) có thể phát hiện được một số bất thường như thiếu máu, nhiễm trùng, biến chứng xuất huyết tiêu hóa. Với tình hình thực trạng hiện nay, một nghiên cứu tại miền Nam Việt Nam năm

2021 cho thấy nhiễm vi khuẩn H pylori ở trẻ LDDTT là nguyên nhân chiếm ưu thế hơn 80% [29].

Bên cạnh đó nhiều nghiên cứu cũng đã chứng minh rằng tình trạng thiếu máu, thiếu máu thiếu sắt, bệnh thiếu máu ác tính có quan hệ chặt chẽ với vi khuẩn H pylori.

Vì vậy việc xét nghiệm công thức máu không chỉ giúp đánh giá toàn trạng huyết học ở trẻ mà còn hỗ trợ định hướng nguyên nhân và mức độ tiến triển bệnh [30]

Tuy siêu âm bụng không phải là phương pháp chẩn đoán xác định bệnh nhưng đây là một phương pháp an toàn, không xâm lấn và hầu như không có chống chỉ định tuyệt đối, nên được sử dụng rất phổ biến trong thực hành nhi khoa Nhằm hỗ trợ chẩn đoán các nguyên nhân đau bụng, buồn nôn, nôn, hay các triệu chứng tiêu hóa không đặc hiệu ở trẻ Siêu âm bụng có thể gợi ý tình trạng VLDDTT ở trẻ thông qua các hình ảnh có giá trị gợi ý trực tiếp như độ dày thành dạ dày hoặc tá tràng Hay các gợi ý gián tiếp bao gồm viêm tại vị trí loét, tăng âm và sự hiện diện của hạch bạch huyết lân cận ổ loét [31].

Một nghiên cứu của Eun Joo Lee năm 2019 cho thấy kết quả độ nhạy của siêu âm bụng trong phát hiện bệnh LDDTT ở trẻ em là 66,7% [32].

1.2.2.3 Nội soi dạ dày tá tràng

Nội soi dạ dày tá tràng được coi là một phương pháp chẩn đoán quan trọng trong bệnh VLDDTT, là phương pháp xâm lấn cho phép người khám có thể quan sát trực tiếp niêm mạc dạ dày tá tràng, có thể phát hiện ổ viêm loét hoặc những bất thường, là phương tiện hỗ trợ lấy mảnh sinh thiết làm xét nghiệm và còn có thể theo dõi sau điều trị.

Phương pháp nội soi dạ dày tá tràng giúp thăm khám trực tiếp niêm mạc của đường tiêu hoá, với phương pháp này ta có thể đánh giá chính xác những tổn thương thực thể tại dạ dày, tá tràng Ở trẻ em, nội soi tiêu hóa trên được chỉ định khi có các triệu chứng tiêu hóa kéo dài không rõ nguyên nhân như đau bụng mạn tính, nôn ói tái diễn, chán ăn, thiếu máu, hay nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa Phương pháp này giúp phát hiện các tổn thương viêm loét đồng thời phát hiện các dị dạng, hẹp hoặc khối bất thường [33]. Đặc biệt, nội soi còn cho phép sinh thiết niêm mạc để xét nghiệm mô học, tìm vi khuẩn H pylori là tác nhân thường gặp gây viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em Đây là cơ sở quan trọng giúp bác sĩ lựa chọn liệu trình điều trị phù hợp cũng như đánh giá nguy cơ biến chứng như xuất huyết tiêu hóa hay thủng ổ loét [34].

Chỉ định nội soi dạ dày tá tràng trong viêm loét dạ dày tá tràng.

Bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý VLủeuDDTT:

- Đau bụng tái diễn: đau bụng ≥ 3 lần trong vòng 3 tháng, ảnh hưởng đến sinh hoạt của trẻ.

- Nôn, buồn nôn, chướng bụng, khó tiêu, nóng rát thượng vị.

- Thiếu máu thiếu sắt chưa rõ nguyên nhân, đã loại trừ các nguyên nhân khác [35].

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với hình ảnh nội soi ổ viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em

1.3.1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng với hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng ở trẻ em

Viêm loét dạ dày tá tràng là một bệnh lý tiêu hóa ngày càng phổ biến ở trẻ em, đặc biệt thu hút sự quan tâm trong thực hành nhi khoa hiện nay Ở nhóm tuổi nhỏ, các biểu hiện lâm sàng thường không điển hình, gây khó khăn trong việc chẩn đoán sớm và định hướng điều trị phù hợp Việc xác định mối liên hệ giữa các biểu hiện lâm sàng và tổn thương trên hình ảnh nội soi đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện sớm tổn thương niêm mạc và phòng ngừa biến chứng. Đau bụng là triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất của VLDDTT ở trẻ em, đặc biệt ở vùng thượng vị Theo nghiên cứu của Lê Văn Viên và cộng sự tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ, có tới 93,3% trẻ bị viêm dạ dày - tá tràng có nhiễm H pylori ghi nhận đau bụng, trong đó 83,3% đau ở vùng thượng vị và 61,9% có liên quan đến bữa ăn Tổn thương nội soi tập trung chủ yếu tại hang vị, chiếm đến 91,1%, cho thấy sự phù hợp giữa vị trí đau và vùng tổn thương trên nội soi [52] Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Lệ và Nguyễn Đình Tuyến tại Bệnh viện Sản - Nhi tỉnh Quảng Ngãi ghi nhận 98,1% trẻ bị VLDDTT có triệu chứng đau bụng, trong đó đau vùng thượng vị chiếm tỷ lệ cao nhất (76,7%) Những con số này củng cố mối liên hệ mật thiết giữa vị trí đau bụng được khai thác trên lâm sàng với vị trí tổn thương quan sát được qua nội soi [53]. Ở trẻ nhỏ, do hạn chế trong khả năng diễn đạt cảm giác đau, các triệu chứng thay thế như nôn, buồn nôn và chán ăn thường được ghi nhận thay cho biểu hiện đau bụng Theo cùng nghiên cứu trên, tỷ lệ nôn và buồn nôn lên đến 59%, và chán ăn chiếm 55,2% Qua nội soi, nhóm này có 73,3% bị viêm dạ dày và 25,7% có kèm loét tá tràng, cho thấy triệu chứng rối loạn tiêu hóa trên là những dấu hiệu quan trọng của tổn thương niêm mạc dạ dày - tá tràng ở trẻ nhỏ [52].

Các dấu hiệu lâm sàng như thiếu máu và phân đen là chỉ điểm quan trọng của tình trạng chảy máu tiêu hóa do loét tiến triển Nghiên cứu của Phạm VõPhương Thảo và cộng sự tại Trung tâm Nhi khoa, Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy 61,5% trẻ có biểu hiện da niêm nhạt màu và 50% có đi ngoài phân đen, đồng thời hình ảnh nội soi cho thấy tổn thương viêm loét rõ ràng trên nền niêm mạc dạ dày - tá tràng [54].

Tóm lại, các bằng chứng từ nhiều nghiên cứu cho thấy mối tương quan chặt chẽ giữa triệu chứng lâm sàng và hình ảnh nội soi trong bệnh VLDDTT ở trẻ em Các biểu hiện như đau bụng vùng thượng vị, nôn, chán ăn, thiếu máu và đi cầu phân đen là các yếu tố gợi ý mạnh mẽ tổn thương niêm mạc, giúp bác sĩ chỉ định nội soi tiêu hóa một cách hợp lý Việc khai thác tốt lâm sàng không chỉ hỗ trợ chẩn đoán sớm mà còn góp phần giảm thiểu nguy cơ biến chứng nghiêm trọng như xuất máu tiêu hóa kéo dài hoặc thủng dạ dày - tá tràng ở bệnh nhân.

1.3.2 Nhận xét một số đặc điểm cận lâm sàng với hình ảnh nội soi DDTT ở trẻ em

Phân tích mối liên quan giữa các chỉ số cận lâm sàng và hình ảnh nội soi DDTT đóng vai trò thiết yếu trong phát hiện sớm và định hướng điều trị hiệu quả.

Nội soi dạ dày - tá tràng được xem là tiêu chuẩn vàng trong việc chẩn đoán VLDDTT, cho phép đánh giá chính xác tính chất tổn thương, vị trí, kích thước và mức độ lan rộng ổ loét Nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2023 những hình ảnh nội soi như ổ loét đáy hoại tử, chảy máu rỉ rả hay niêm mạc phù nề đều có mối tương quan rõ với các biểu hiện cận lâm sàng nặng như Hb thấp hoặc CLO - test dương tính [55].

H pylori là tác nhân gây bệnh quan trọng trong viêm loét dạ dày - tá tràng với tỷ lệ nhiễm H pylori trong các nghiên cứu lên đến 90% số case loét dạ dày và 60 - 100% loét tá tràng Xét nghiệm tìm H pylori có thể thực hiện thông qua các phương pháp không xâm nhập (huyết thanh học, test hơi thở, tìm kháng nguyên trong phân) và xâm nhập (CLO - test, mô bệnh học, nuôi cấy, PCR).Nhiễm H pylori có mối liên hệ rõ ràng với hình ảnh loét sâu, kích thước lớn và nguy cơ chảy máu trên hình ảnh nội soi Theo Phan Thị Ngọc Bích (2022), tỷ lệ loét dạ dày tá tràng ở nhóm trẻ có CLO - test dương tính cao gấp ba lần so với nhóm âm tính (p < 0,01) [52].

Tương tự nghiên cứu của M El Mazary (2016) cho thấy tỷ lệ nhiễm H. pylori ở trẻ có tình trạng xuất huyết đường tiêu hóa trên cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng (p < 0,001) [56].

Các chỉ số huyết học khác như Hb, MCV và MCH cũng cho thấy giá trị gợi ý trong chẩn đoán loét Trẻ em trong giai đoạn loét tiến triển thường có biểu hiện thiếu máu nhược sắc nhẹ Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Lệ (2021) cho thấy giá trị Hb trung bình ở nhóm có ổ loét trên nội soi là 11,2 ± 1,0 g/dL, thấp hơn đáng kể so với nhóm không có loét (p < 0,05), phản ánh sự liên quan giữa mất máu mạn tính do loét và thay đổi huyết học [53].

Ngoài ra, một số nghiên cứu đã ghi nhận sự thay đổi miễn dịch ở trẻ em bị loét tá tràng có nhiễm H pylori Theo T Figueiredo Soares (2007), tỷ lệ lympho

T và tế bào NK ở trẻ em khác biệt rõ rệt so với người lớn, cho thấy đáp ứng miễn dịch đặc thù góp phần vào cơ chế bệnh sinh VLDDTT ở lứa tuổi này [57].

Về mặt chẩn đoán hỗ trợ, siêu âm ống tiêu hóa trên đang được xem xét như một công cụ sàng lọc có giá trị, đặc biệt ở trẻ có cân nặng thấp hoặc chưa thể thực hiện nội soi Nghiên cứu của Eun Joo Lee (2024) cho thấy độ nhạy và đặc hiệu của siêu âm trong phát hiện loét lần lượt đạt 80% và 97,2%, cho thấy tiềm năng ứng dụng trong lâm sàng Việc sử dụng siêu âm trong bước đầu đánh giá không chỉ giúp định hướng quyết định can thiệp nội soi mà còn góp phần hạn chế các thủ thuật xâm lấn không cần thiết, đặc biệt ở đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao [32].

Tổng kết lại, việc phối hợp các phương pháp cận lâm sàng như xét nghiệm huyết học, phát hiện H pylori và nội soi tiêu hóa giúp cung cấp bức tranh toàn diện về tình trạng tổn thương niêm mạc tiêu hóa ở trẻ bị VLDDTT.Mối liên hệ chặt chẽ giữa các chỉ số này không chỉ hỗ trợ chẩn đoán chính xác mà còn phản ánh mức độ nghiêm trọng và nguyên nhân của bệnh, từ đó định hướng điều trị hiệu quả và phòng ngừa biến chứng.

Tình hình nghiên cứu

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

VLDDTT là một bệnh lý tiêu hóa tương đối phổ biến ở trẻ em, mặc dù tần suất thấp hơn so với người lớn Tuy nhiên, ở nhóm tuổi này, việc chẩn đoán thường gặp nhiều khó khăn do các triệu chứng không đặc hiệu và khả năng mô tả triệu chứng của trẻ còn hạn chế Nhằm cải thiện hiệu quả chẩn đoán và điều trị, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện để làm rõ mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh nội soi ở trẻ em mắc VLDDTT.

Một trong những nguyên nhân chính được xác định là H pylori Vi khuẩn này có khả năng gây viêm mạn tính niêm mạc dạ dày, từ đó dẫn đến hình thành loét Một nghiên cứu của Seiichi Kato và cộng sự (2004) tại Nhật Bản, tỷ lệ nhiễm H pylori ở trẻ em bị loét tá tràng là 83%, trong khi ở nhóm loét dạ dày là 44,2% Tỷ lệ nhiễm cao nhất được ghi nhận ở trẻ từ 10 đến 16 tuổi, cho thấy sự liên quan chặt chẽ giữa tuổi, tình trạng nhiễm vi khuẩn và loại loét [58].

Về đặc điểm lâm sàng, các triệu chứng thường gặp bao gồm đau bụng vùng thượng vị, buồn nôn, nôn, chán ăn và thiếu máu Trong những trường hợp nặng hơn, trẻ có thể nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen do xuất huyết tiêu hóa. Tại Israel, nghiên cứu của Rania Egbaria và cộng sự (2008) chỉ ra rằng các biểu hiện lâm sàng như đau bụng kéo dài và thiếu máu có liên quan đến hình ảnh loét tá tràng trên nội soi, đặc biệt ở trẻ từ 8 tuổi trở lên [59].

Nội soi dạ dày tá tràng là công cụ chẩn đoán chủ yếu trong đánh giáVLDDTT ở trẻ em Bên cạnh việc xác định vị trí, kích thước và đặc điểm của ổ loét, nội soi còn cho phép sinh thiết niêm mạc để tìm H pylori.

Tỷ lệ mắc VLDDTT ở trẻ em có sự khác biệt giữa các quốc gia Nghiên cứu tại Cameroon của Firmin Ankouane và cộng sự (2015) ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh là 33,1% ở trẻ từ 6 đến 18 tuổi, cao hơn so với tỷ lệ tại Thổ Nhĩ Kỳ (13.2%) và Nhật Bản (19,5%) [60].

Qua kết quả thu thập được của các nghiên cứu trên thế giới có thể thấy được sự liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh nội soi trong chẩn đoán VLDDTT ở trẻ em Những phát hiện này đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tiếp cận chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp Trong tương lai, các nghiên cứu nên tiếp tục hướng đến phát triển các chỉ điểm không xâm lấn, cũng như làm rõ vai trò của miễn dịch niêm mạc trong tiên lượng và điều trị bệnh lý này ở nhóm tuổi trẻ em.

VLDDTT ở trẻ em là bệnh lý tiêu hóa thường gặp tại Việt Nam, đặc biệt trong bối cảnh tỷ lệ nhiễm H pylori còn cao và điều kiện vệ sinh chưa đồng đều. Những năm gần đây, nhiều nghiên cứu trong nước đã được tiến hành nhằm tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, các chỉ số cận lâm sàng với hình ảnh nội soi tiêu hóa trên, từ đó góp phần hoàn thiện quy trình chẩn đoán và điều trị bệnh

Tại tỉnh Quảng Ngãi, nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Lệ và cộng sự

(2022) tại Bệnh viện Sản Nhi cho thấy triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất ở trẻ em bị VLDDTT là đau bụng, chiếm tới 98,1%, trong đó đau vùng thượng vị chiếm 76,7% Ngoài ra, các biểu hiện khác như xuất huyết tiêu hóa chiếm 19%, thiếu máu chiếm 18,1% Nghiên cứu cũng ghi nhận có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa triệu chứng đau bụng, xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu và kết quả nội soi dạ dày tá tràng với tình trạng nhiễm H pylori (p < 0,05) [61].

Một nghiên cứu quan trọng khác tại Trung tâm Nhi khoa, Bệnh việnTrung ương Huế do Phạm Võ Phương Thảo và cộng sự (2024) Nghiên cứu cho thấy VLDDTT gặp ở trẻ nam là 65,3%, nữ là 34,7%, tỷ lệ nam/nữ là 1,9/1 Triệu chứng đau bụng chiếm tỷ lệ cao nhất (90,7%), tỷ lệ Clo-test dương tính chiếm 81,3% Có mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng da, niêm mạc nhạt màu, đi cầu phân đen và nôn ra máu với đặc điểm hình ảnh tổn thương dạ dày tá tràng trên nội soi Có mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu và hình thái tổn thương và số lượng ổ loét trên nội soi (p < 0,05) [62].

Tại miền Tây Nam Bộ, nghiên cứu của Bạch Thái Dương và cộng sự

(2023) tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã khảo sát mối liên quan giữa hình ảnh nội soi và tình trạng nhiễm H pylori ở 116 bệnh nhân VLDDTT Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm H pylori là 37,1%, trong đó hình ảnh nội soi chủ yếu gặp là viêm xung huyết hang vị và loét tá tràng Tỷ lệ này thấp hơn so với nhiều nghiên cứu tại các khu vực đô thị lớn, gợi ý sự khác biệt về điều kiện sinh sống, tiếp cận y tế và nhận thức cộng đồng [63].

Nhìn chung, các nghiên cứu trong nước đã cho thấy mối liên hệ rõ ràng giữa đặc điểm lâm sàng, chỉ số cận lâm sàng và hình ảnh nội soi tiêu hóa trên ở trẻ em bị VLDDTT Các triệu chứng lâm sàng như đau bụng, nôn, thiếu máu và biểu hiện xuất huyết tiêu hóa đều có liên quan đến mức độ tổn thương quan sát được qua nội soi Bên cạnh đó, sự hiện diện của H pylori cũng được xác định là yếu tố nguy cơ quan trọng, đặc biệt ở nhóm trẻ lớn tuổi và có tổn thương loét tá tràng điển hình Tại Nghệ An tuy đã có nghiên cứu về dịch tễ và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng về tình trạng VLDDTT ở trẻ em nhưng chưa có nghiên cứu nào đi sâu vào việc so sánh giữa các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với mức độ tổn thương trên hình ảnh nội soi.

Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An là cơ sở y tế chuyên khoa hạng I tuyến tỉnh,đóng vai trò là trung tâm đầu ngành về nhi khoa khu vực Bắc Trung Bộ Bệnh viện tiếp nhận và điều trị hàng trăm nghìn lượt trẻ em mỗi năm, trong đó tỷ lệ bệnh nhân mắc các rối loạn tiêu hóa ngày càng gia tăng Đơn vị nội soi tiêu hóa của bệnh viện được trang bị hệ thống nội soi ống mềm Olympus EVIS EXERA

III hiện đại, có khả năng thực hiện nội soi an toàn cho cả trẻ nhỏ và sơ sinh Hệ thống này tích hợp công nghệ NBI (Narrow Band Imaging) giúp quan sát rõ các tổn thương vi thể tại niêm mạc dạ dày tá tràng, hỗ trợ chẩn đoán sớm và chính xác các tổn thương viêm loét.

Theo báo cáo chuyên môn năm 2023, mỗi năm bệnh viện thực hiện gần

1000 ca nội soi tiêu hóa trên trẻ em, trong đó gần 30% liên quan đến nghi ngờ VLDDTT.

Với nền tảng chuyên môn vững vàng, trang thiết bị hiện đại và số lượng bệnh nhân lớn, Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An là địa điểm nghiên cứu lý tưởng để khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở trẻ có triệu chứng nghi ngờVLDDTT được chỉ định nội soi.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân từ 6 đến 16 tuổi có triệu chứng gợi ý VLDDTT đến khám tại bệnh viện Sản nhi Nghệ An có chỉ định nội soi dạ dày tá tràng.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

Trẻ em từ 6 tuối đến 16 tuổi đến khám tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An với các triệu chứng gợi ý viêm loét dạ dày tá tràng [35]

- Triệu chứng lâm sàng gợi ý:

+ Đau bụng vùng thượng vị, đặc biệt đau liên quan đến bữa ăn (đau khi đói hoặc sau ăn).

+ Biểu hiện xuất huyết tiêu hóa: nôn ra máu, đi ngoài phân đen.

+ Được chỉ định nội soi dạ dày- tá tràng, siêu âm bụng.

+ Có xét nghiệm công thức máu.

- Trẻ và người nhà tham gia đồng ý nghiên cứu.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng

- Không đủ khả năng để trả lời phỏng vấn (trẻ < 5 tuổi, dị tật, bệnh lý tâm thần…)

- Đang điều trị các thuốc có nguy cơ tổn thương đường tiêu hóa(corticoid, Nsaids) > 2 tuần

- Trẻ mắc các bệnh lí cấp và mạn tính khác.

- Đã có kết quả xét nghiệm hoặc hình ảnh nội soi, sinh thiết gợi ý các bệnh lý khác không liên quan viêm loét dạ dày tá tràng (u dạ dày, viêm tụy, )

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Thời gian: từ tháng 03/2025 đến tháng 06/2025

Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang: áp dụng cỡ mẫu ước lượng một tỉ lệ: Tỉ lệ trẻ được chẩn đoán xác định viêm loét dạ dày tá tràng trong số trẻ có dấu hiệu lâm sàng gợi ý qua nội soi dạ dày tá tràng

Công thức: n: Cỡ mẫu cần thiết

Z: Độ tin cậy (với độ tin cậy 95% thì Z1-α/2= 1.96) p: Tỉ lệ điều tra trước (Theo nghiên cứu của Trần Tiến Thịnh và cộng sự tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2023 [64] tỉ lệ trẻ được chẩn đoán xác định viêm loét dạ dày tá tràng là 59.2 %, chọn p = 0.592) ɛ: Sai số tương đối (chọn ɛ = 0.2)

Chúng tôi tính được cỡ mẫu cần thiết là 67 trẻ, lấy khoảng 5% bỏ cuộc thì cỡ mẫu cần thiết khoảng 70 trẻ.

Chọn mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện) Chọn tất cả bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Sản nhi Nghệ An đạt đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu đến khi đạt cỡ mẫu tối thiểu.

2.5 Các biến số trong nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu

Nội dung Tên biến Định nghĩa Giá trị biến Loại biến

Công cụ thu thập Đặc điểm chung

Là khoảng tuổi nhất định của trẻ chia làm các giai đoạn phát triển khác nhau

Giới tính Giới tính của trẻ

Bệnh án nghiên cứu Địa dư Địa điểm sinh sống hiện tại của trẻ trước khi vào viện

Bệnh án nghiên cứu Tiền sử gia đình có bệnh lý dạ dà tá tràng, nhiễm H. pylori

Nhũng thành viên sống chung với trẻ mắc bệnh lý dạ dày tá tràng có nhiễm H pylori

Lý do khó chịu nhất khiến trẻ

Nội dung Tên biến Định nghĩa Giá trị biến Loại biến

Công cụ thu thập Đặc điểm lâm sàng đến khám nôn, nôn

Thời gian triệu chứng đau bụng tái diễn đến khi vào viện

Thời gian khi triệu chứng đau bụng đầu tiên xuất hiện gợi ý viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ cho tới khi tới khám và vào viện

Bệnh án nghiên cứu Đau bụng

Triệu chứng đau chủ yếu mà trẻ cảm nhận hoặc bác sĩ ghi nhận khi thăm khám

Vị trí đau chủ yếu mà trẻ cảm nhận hoặc bác sĩ ghi nhận khi thăm khám

Tính chất Tính liên tục 1 Đau từng Danh Phỏng Bệnh

Nội dung Tên biến Định nghĩa Giá trị biến Loại biến

Công cụ thu thập cơn đau hay từng đợt của cơn đau mà trẻ cảm nhận được cơn

2 Đau liên tục mục vấn án nghiên cứu

Mức độ đau mà trẻ cảm nhận được

Thời điểm xuất hiện cơn đau

Là khoảng thời gian mà trẻ thường xuất hiện cơn đau trong ngày

Là yếu tố hoặc tác nhân góp phần vào việc khởi phát hoặc làm tăng cảm giác đau

3 Không liên quan đến bữa ăn

Trẻ có cảm giác buồn nôn hoặc nôn thực sự

Bệnh án nghiên cứu Nóng rát thượng vị

Rát, nóng ran ở vị trí thượng vị mà trẻ cảm giác được

Nội dung Tên biến Định nghĩa Giá trị biến Loại biến

Công cụ thu thập Ợ hơi, ợ chua

Là tình trạng chất chứa trong dạ dày thực quản kể cả hơi đi ngược lên miệng, thường tạo ra âm thanh, cảm giác chua nóng rát mà trẻ có thể cảm giác được

Da, niêm mạc nhạt màu

Thể hiện trên sắc mặt, niêm mạc mắt, niêm mạc môi, lưỡi, lòng bàn tay, bàn chân không được hồng hào như trẻ bình thường khác

Bệnh án nghiên cứu Đầy bụng, khó tiêu

Là tình trạng bụng căng, khó chịu sau ăn, có thể kèm đau bụng: với trẻ nhỏ còn có thế có nôn trớ

Chán ăn Trẻ có tình trạng không muốn ăn, ăn ít

Nội dung Tên biến Định nghĩa Giá trị biến Loại biến

Công cụ thu thập đi so với ngày thường cứu

Có máu tươi hoặc máu đen trong chất nôn, loại trừ trường hợp ho ra máu, nuốt máu do chảy máu mũi

Bệnh án nghiên cứu Đi ngoài phân đen/ ra máu tươi

Khi phân có màu đen hoặc lẫn máu bầm, loại trừ trường hợp trẻ đi ngoài phân đen do uống sắt, táo bón

Bệnh án nghiên cứu Đặc điểm công thức máu

Nồng độ hemoglobin trong xét nghiệm công thức máu của trẻ, phản ánh tình trạng thiếu máu của trẻ

Dựa vào kết quả xét nghiệm để đánh giá so

Nội dung Tên biến Định nghĩa Giá trị biến Loại biến

Công cụ thu thập với kết quả bình thường 3 Tăng cứu

Một chỉ số xét nghiệm huyết học thể hiện tỷ lệ phần trăm thể tích hồng cầu so với tổng thể tích máu, đánh giá thiếu máu (Hct giảm), phát hiện mất nước hoặc tăng hồng cầu (Hct tăng)

Dựa vào kết quả xét nghiệm máu để đánh giá so với kết quả bình thường

Số lượng bạch cầu có trong một đơn vị thể tích máu, có giá trị trong đánh giá tình trạng nhiễm trùng

Nội dung Tên biến Định nghĩa Giá trị biến Loại biến

Công cụ thu thập Đặc điể m cận lâm sàng hoặc phản ứng viêm hệ thống

Phân loại số lượng bạch cầu

Dựa vào kết quả xét nghiệm máu để đánh giá so với kết quả bình thường

Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (NEUT)

Số lượng bạch cầu ĐNTT của trẻ, tăng trong phản ứng viêm cấp - phản ánh tình trạng viêm hoạt động tại ổ loét

Giá trị cụ thể mm 3

Phân loại số lượng bạch cầu đa nhân trung tính

Dựa vào kết quả xét nghiệm máu để so sánh với kết quả bình thường

Số lượng tiểu cầu trong máu của trẻ, dùng để đánh giá nguy cơ xuất huyết, giảm trong xuất huyết giảm tiểu

Nội dung Tên biến Định nghĩa Giá trị biến Loại biến

Công cụ thu thập cầu liên quan đến H pylori

Dựa vào kết quả xét nghiệm máu để so sánh với kết quả bình thường

3 Tăng Định tính - Thứ hạng

Mức độ thiếu máu Đánh giá mức độ thiếu máu theo

Siêu âm ổ bụng Vị trí dày thành

Khảo sát vị trí bất thường của trẻ, dấu hiệu gợi ý viêm loét hoặc biến chứng

Dày thành dạ dày bất

Khảo sát hình ảnh độ dày

1 Có Nhị Siêu âm Bệnh án

Nội dung Tên biến Định nghĩa Giá trị biến Loại biến

Công cụ thu thập thường thành dạ dày của trẻ, dấu hiệu gợi ý viêm loét hoặc biến chứng

Dày thành tá tràng bất thường

Khảo sát hình ảnh độ dày thành tá tràng của trẻ, dấu hiệu gợi ý viêm loét hoặc biến chứng

Khảo sát hình ảnh cấu trúc tròn hoặc bầu dục, kích thước lớn hơn bình thường, nằm gần dạ dày của trẻ, dấu hiệu gợi ý viêm loét hoặc biến chứng

2 Không Nhị phân Siêu âm

Nội soi dạ dày tá

Quan sát tình trạng niêm mạc DDTT trên hình ảnh nội soi

Nội soi dạ dày tá tràng

Nội dung Tên biến Định nghĩa Giá trị biến Loại biến

Công cụ thu thập tràng

Vị trí niêm mạc DDTT bị tổn thương viêm - loét

Nội soi dạ dày tá tràng

Tổng số ổ loét ghi nhận qua hình ảnh nội soi

Nội soi dạ dày tá tràng

Kích thước tổn thương của ổ loét ghi nhận qua nội soi

Nội soi dạ dày tá tràng

Bệnh án nghiên cứu Đặc điểm viêm dạ dày tá tràng theo phân độ

Mô tả tổn thương niêm mạc dạ dày tá tràng theo phân loại Sydney

1 Viêm dạ dày xung huyết và tăng bài tiết nhầy

2 Viêm trợt nông dạ dày

Nội soi dạ dày tá tràng

Nội dung Tên biến Định nghĩa Giá trị biến Loại biến

3 Viêm da dày dạng hạt kèm theo trợt

5 Viêm dạ dày chảy máu

6 Viêm dạ dày do trào ngược dịch mật

7 Viêm phì đại dạ dày

Hình ảnh loét dạ dày tá tràng theo phân độ

Phân độ tổn thương loét theo hệ thống Forrest

Nội soi dạ dày tá tràng

CLO test là xét nghiệm urease

1 Dương Nhị Sinh thiết từ

Nội dung Tên biến Định nghĩa Giá trị biến Loại biến

Công cụ thu thập nhanh (CLO test) nhanh trên mẫu sinh thiết dạ dày để phát hiện H pylori dựa vào thay đổi màu môi trường pH tính

2 Âm tính phân nội soi dạ dày tá tràng nghiên cứu

Nhóm tuổi: Theo hệ thống phân loại tuổi Munich (MACS) trẻ em chia làm nhiều nhóm tuổi khác nhau, nhóm 6 - 11 tuổi là nhóm cuối thời thơ ấu, 11 -

16 tuổi thuộc nhóm thanh niên [65]. Đánh giá tiền sử gia đình bố, mẹ hoặc các thành viên sống chung trong một nhà với trẻ có bệnh lý VLDDTT và nhiễm H pylori được chẩn đoán bằng nội soi và các test H pylori.

Lý do vào viện: là triệu chứng chính khó chịu nhất khiến người nhà đưa trẻ vào viện.

Thời gian xuất hiện triệu chứng: đau bụng tái diễn được định nghĩa là có ít nhất 3 cơn đau, làm ảnh hưởng đến các hoạt động bình thường của trẻ, xuất hiện tái đi tái lại trong khoảng thời gian 3 tháng trong năm [66].

- Đau bụng: chủ yếu là đau âm ỉ, không kèm cảm giác nóng rát hay đau như dao đâm ở người lớn, thường khu trú vùng thượng vị và thường xuất hiện vào buổi đêm, liên quan đến bữa ăn [13].

- Xuất huyết tiêu hoá đặc trưng với biểu hiện nôn ra máu, đi ngoài phân đen.

- Nôn ra máu: có máu tươi hoặc máu đen trong chất nôn, loại từ trường hợp ho ra máu, nuốt máu do chảy máu mũi.

- Đi ngoài phân đen: khi phân có màu đen hoặc máu bầm nếu xuất huyết mức độ nhiều, loại trừ trường hợp trẻ đi ngoài phân đen do uống sắt.

Bảng 2.2 Mức độ thiếu máu theo Hemoglobin (g/l)

Tuổi Mức độ thiếu máu theo Hemoglobin (g/l)

Bảng 2.3 Các chỉ số của hồng cầu theo tuổi

Tuổi Hb (g/L) HCT (%) WBC (G/L) NEUT(mm³) PLT (G/L)

Bảng 2.4 Kết quả siêu âm ổ bụng

Vị trí Độ dày bình thường

Ngưỡng nghi ngờ bệnh lý Ý nghĩa lâm sàng

Dạ dày (hang vị) < 5mm ≥ 8 mm Nghi ngờ loét dạ dày

Tá tràng (hành tá tràng) < 2 mm ≥ 5 mm Nghi ngờ loét tá tràng[71]

Các hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng

VDD: Năm 1990, Hội nghị Tiêu hóa Thế Giới đã thống nhất cách đánh giá và đưa ra hệ thống phân loại Sydney dựa trên tổn thương đại thể và vi thể VDD, phân loại vị trí tổn thương gồm toàn bộ dạ dày, thân vị, hang vị Và 7 loại hình thái viêm dạ dày, gồm:

- Viêm phù nề sung huyết: là đám sung huyết trên có những hạt nhỏ, niêm mạc mất tính trơn láng, đôi khi thấy đám xuất tiết.

- Viêm niêm mạc dạ dày do trào ngược dịch mật: niêm mạc sung huyết đỏ rực, có dịch mật trào qua lỗ môn vị.

- Viêm trợt phẳng: có vết trợt nông phẳng, màng tơ huyết phủ ở đáy.

- Viêm dạng nốt và trợt lồi: lồi lên trên niêm mạc như hạt đậu dọc theo các lớp niêm mạc.

- Viêm teo niêm mạc: niêm mạc nhạt màu, các nếp niêm mạc teo mỏng, các mạch máu nổi rõ.

- Viêm chảy máu: những chấm chảy máu nhỏ màu đỏ, hoặc nâu sẫm, mảng màu đen trên niêm mạc phù nề.

- Viêm phì đại: niêm mạc thô, to, các lớp niêm mạc chồng lên nhau, trên đỉnh có lớp trợt nông.

- Viêm sung huyết: có các đám sung huyết, niêm mạc mất tính nhẵn bóng.

- Viêm trợt: có ít ổ loét trợt, thường có fibrin lắng đọng ở đáy.

- Viêm chảy máu: niêm mạc phù nề có những chấm chảy máu.

- Viêm dạng nốt: có nhiều hạt nhỏ, niêm mạc phù nề [36].

Phân loại mức độ chảy máu ổ loét theo Forrest:

- F Ia: Chảy máu thành tia

- F IIa: Nhìn thấy mao mạch ở đáy ổ loét

- F IIb: Cục máu đông dính ở đáy ổ loét

- F III: Không có dấu hiệu chảy máu tại ổ loét [37].

Giá trị CLO - test : Mẫu sinh thiết dạ dày được ngâm trong dung dịch làm test, đọc kết quả sau 20 - 60 phút.

- Kết quả dương tính: khi đổi màu chỉ thị từ màu vàng sang hồng cánh sen.

- Kết quả âm tính: khi chỉ thị màu giữ nguyên màu vàng [72].

2.7 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu

2.7.1 Phương pháp thu thập số liệu

Tiến hành phỏng vấn đối tượng nghiên cứu hoặc bố, mẹ, người giám hộ của trẻ theo bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn (phụ lục 1) đồng thời dựa trên thông tin có sẵn thu thập các dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng. Điều tra viên là 5 điều tra viên đến từ nhóm 7 lớp 20YA, trường đại học Y khoa Vinh Các điều tra viên đã được tập huấn một buổi về bệnh án nghiên cứu, đã có hiểu biết cơ bản về bệnh và tình hình mắc bệnh, những lưu ý của nghiên cứu để có thể giải đáp thắc mắc liên quan đến nội dung trong bệnh án nghiên cứu.

Các điều tra viên đến tại bệnh viện Sản nhi Nghệ An để thu thập số liệu.Tiến hành thu thập thông tin tại thời điểm trước khi bắt đầu hoặc sau khi kết thúc quy trình khám của đối tượng nghiên cứu để thuận lợi cho điều tra viên.Trước khi bắt đầu thu thập số liệu, điều tra viên giải thích rõ cho đối tượng nghiên cứu về mục đích, cách thức tiến hành nghiên cứu và chỉ triển khai khi đối tượng đồng ý tham gia vào nghiên cứu Quá trình thu thập số liệu đối tượng nghiên cứu được các điều tra viên tiến hành thu thập từ khi đến khám cho tới khi kết thúc quy trình khám.

2.7.2 Công cụ thu thập số liệu

Bệnh án nghiên cứu: được thiết kế sẵn theo bộ chỉ tiêu nghiên cứu, bao gồm các nội dung chính:

- Thông tin hành chính: mã số bệnh án, tuổi, giới tính, địa chỉ,…

- Triệu chứng lâm sàng: đau bụng (vị trí, tính chất, thời gian xuất hiện), buồn nôn, nôn, ăn kém, sụt cân, thiếu máu, tiêu phân đen,

- Cận lâm sàng: công thức máu, siêu âm, nội soi tiêu hóa: mô tả hình ảnh tổn thương (viêm, trợt, loét, xuất huyết), vị trí tổn thương (hang vị, thân vị, tá tràng), mức độ tổn thương, Clo - test.

- Tất cả dữ liệu sau khi thu thập được mã hóa, kiểm tra tính hợp lệ và lưu trữ bảo mật, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu.

2.8 Phương pháp xử lý phân tích số liệu

Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 22.

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm về giới, nhóm tuổi và địa dư của trẻ Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

> 11 tuổi Địa dư Thành Thị

Bảng 3.2 Tiền sử gia đình mắc viêm loét dạ dà tá tràng

Tiền sử gia đình mắc VLDDTT n %

Bảng 3.3 Lý do chính đến khám của trẻ

Triệu chứng n % Đau bụng Buồn nôn, nôn Đi ngoài phân đen Nôn ra máu Khác

3.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.4 Biểu hiện các triệu chứng lâm sàng của trẻ

Không có tổn thương niêm mạc DDTT

Có tổn thương niêm mạc

Buồn nôn, nôn Ợ hơi, ợ chua

Nóng rát thượng vị Đi ngoài phân đen

Nôn ra máu Đầy bụng, khó tiêu

Da, niêm mạc nhạt màu

Bảng 3.5 Đặc điểm về đau bụng của trẻ Đặc điểm Mô tả

Không có tổn thương niêm mạc DDTT

Có tổn thương niêm mạc DDTT n % n %

Thời gian triệu chứng đau bụng xuất hiện đến khi vào viện

Vị trí khác Toàn bụng

Dữ dội Tính chất đau Từng cơn

Cả ngày lẫn đêm Ban đêm Ban ngày

Yếu tố khởi phát đau

Không liên quan đến bữa ăn Đau khi đói Đau sau ăn

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 3.6 Đặc điểm công thức máu

Các chỉ số Tình trạng

Không có tổn thương niêm mạc DDTT

Có tổn thương niêm mạc DDTT n % n %

Số lượng bạch cầu (WBC)

Số lượng BC ĐNTT (NEU)

Bảng 3.7 Đặc điểm siêu âm bụng Đặc điểm Mô tả

Không có tổn thương niêm mạc DDTT

Có tổn thương niêm mạc DDTT n % n %

Bảng 3.8 Đặc điểm hình ảnh nội soi dạ dà tá tràng Đặc điểm Mô tả n %

Tổn thương niêm mạc DDTT

Có tổn thương Không tổn thương Tổng

Thân vị Hang vị Toàn bộ dạ dày

> 10mm Tổng Đặc điểm tổn thương Viêm sung huyết Đặc điểm Mô tả n %

Viêm trợt dạng phẳng Viêm dạng trợt Viêm teo niêm mạc

3.3 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng ở trẻ có triệu chứng gợi ý viêm loét dạ dày tá tràng

3.3.1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng với hình ảnh nội soi DDTT

Bảng 3.9 Các triệu chứng lâm sàng với hình ảnh nội soi

Không có tổn thươn g niêm mạc

Buồn nôn, nôn Ợ hơi, ợ chua Đi cầu phân đen

Nôn ra máu Đầy bụng, khó tiêu

Da, niêm mạc nhợt nhạt

Bảng 3.10 Các đặc điểm đau bụng với hình ảnh nội soi

Hình ảnh nội soi p Đặc điểm Mô tả

Không có tổn thương niêm mạc

Vị trí khác Toàn bụng Cường độ đau Âm ỉ

Dữ dội Tính chất đau

Cả ngày lẫn đêm Ban đêm

Yếu tố khởi phát đau

Không liên quan đến bữa ăn Đau khi đói Đau sau ăn

Bảng 3.11 Các đặc điểm đau bụng với vị trí tổn thương trên hình ảnh nội soi

Vị trí tổn thương trên hình ảnh nội soi p

Thân vị Hang vị Toàn bộ dạ dày Tá tràng n % n % n % n %

Vị trí khác Toàn bụng Cường độ đau Âm ỉ

Cả ngày lẫn đêm Ban đêm

Yếu tố khởi phát đau

Không liên quan đến bữa ăn Đau khi đói Đau sau ăn

3.3.2 Nhận xét một số đặc điểm cận lâm sàng với hình ảnh nội soi DDTT

Bảng 3.12 Clo - test với hình ảnh nội soi

Hình ảnh nội soi p Đặc điểm Mô tả

Không có tổn thương niêm mạc

Clo - test Âm tính Dương tính

Bảng 3.13 Siêu âm bụng với hình ảnh nội soi

Hình ảnh nội soi p Đặc điểm Mô tả

Không có tổn thương niêm mạc

Có Không Dày thành tá tràng

Có Không Hạch quanh dạ dày

Bảng 3.14 Mức độ thiếu máu với hình ảnh nội soi

Mức độ thiếu máu Mô tả

Không có tổn thương niêm mạc

Bảng 3.15 Mức độ thiếu máu với đặc điểm ổ loét Đặc điểm ổ loét

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Trong nghiên cứu này đối tượng là trẻ em có các triệu chứng gợi ý viêm loét dạ dày tá tràng như đau bụng, ợ hơi, ợ chua, nóng rát thượng vị, buồn nôn và nôn, đầy bụng khó tiêu, đi ngoài phân đen… được chỉ định nội soi tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2025 Các đặc điểm chung của trẻ như tuổi, giới và địa dư sẽ được mô tả Dự kiến phần lớn trẻ trong nghiên cứu ở nhóm tuổi lớn hơn 8, do đây là độ tuổi bắt đầu có khả năng mô tả triệu chứng rõ ràng hơn Tỷ lệ nam/nữ trong nhiều nghiên cứu trước cho thấy nam có xu hướng mắc cao hơn nữ Trong nghiên cứu của Nguyễn Thúy Dung và cộng sự tại bệnh viện Sản nhi Nghệ An ghi nhận độ tuổi mắc bệnh trung bình là 11,6 ±2,8 tuổi và tỉ lệ mắc nam/nữ là 3/1 [73] Trong nghiên cứu tại Ả Rập Xê Út tỉ lệ mắc nam/ nữ là 7/1.

Sự chênh lệch giới tính này có thể liên quan đến sự khác biệt về hành vi, miễn dịch và nguy cơ nhiễm H pylori giữa hai giới.

4.2 Bàn luận theo mục tiêu 1

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh nội soi ở trẻ có triệu chứng gợi ý viêm loét dạ dà tá tràng tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2025

Nhóm đối tượng có tổn thương trên hình ảnh nội soi dự kiến ghi nhận các biểu hiện lâm sàng phổ biến là đau bụng (đặc biệt vùng thượng vị), đau về đêm hoặc khi đó, buồn nôn, nôn, chán ăn Đặc biệt đau bụng tá diễn kéo dài trên 3 tuần có gá trị gợi ý cao Theo nghiên cứu của Gremse, đau vùng thượng vị và đau về đêm là hai triệu chứng có giá trị gợi ý cao nhất trong chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em [19] Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Lệ và cộng sự (2022) trên đối tượng viêm loét dạ dày tá tràng ghi nhận kết quả triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau bụng (chiếm 98,1%), vị trí đau bụng thường gặp là thượng vị với 76,7%, xuất huyết tiêu hóa chiếm 19%, thiếu máu 18,1%

[61] Đặc biệt, triệu chứng phân đen và thiếu máu là dấu hiệu gợi ý tổn thương loét kèm chảy máu tiêu hóa Trong một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phúc Thịnh có đến 71,1% trẻ em loét DDTT do H pylori phải nhập viện do xuất huyết tiêu hóa trên [22] Những con số này cho thấy giá trị định hướng của triệu chứng lâm sàng trong phát hiện loét, giúp bác sĩ chỉ định nội soi hợp lý.

Nhóm đối tượng không có tổn thương trên hình ảnh nội soi dự kiến tuy cũng có các triệu chứng đau bụng nhưng đặc điểm thường không điển hình như đau ở toàn bụng hay quanh rốn, đau không liên quan đến bữa ăn, buồn nôn, nôn. Điều này gợi ý một số lượng không nhỏ đau bụng chức năng ở trẻ em Do đó, cần khai thác lâm sàng kĩ để tránh các chỉ định nội soi không cần thiết.

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

Nhóm có tổn thương dự kiến xét nghiệm công thức máu sẽ ghi nhận tình trạng thiếu máu nhược sắc nhẹ, đặc biệt ở nhóm có H pylori dương tính hoặc có dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa Số lượng bạch cầu và số lượng BCĐNTT thường không tăng rõ, trừ khi có bội nhiễm hoặc viêm lan toả Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Lệ và cộng sự (2022) cho thấy giá trị Hb trung bình ở nhóm có ổ loét là 11,2 ± 1,0 g/dL, thấp hơn đáng kể so với nhóm không loét [61]

Siêu âm bụng là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, dễ thực hiện, hỗ trợ chẩn đoán Có thể ghi nhận hình ảnh gợi ý trực tiếp như dày thành dạ dày, tá tràng hoặc hạch phản ứng quanh ổ loét Hay các gợi ý gián tiếp bao gồm viêm tại vị trí loét, tăng âm và sự hiện diện của hạch bạch huyết lân cận ổ loét [33] Một nghiên cứu của Eun Joo Lee cho thấy kết quả độ nhạy của siêu âm bụng trong phát hiện bệnh LDDTT ở trẻ em là 66,7% [34].

Tuy độ nhạy không cao bằng nội soi, nhưng vẫn là công cụ hữu ích sàng lọc ban đầu, đặc biệt ở nhóm trẻ nhỏ chưa thể nội soi.

Nhóm không có tổn thương dự kiến hầu hết các kết quả xét nghiệm trong giới hạn bình thường, hình ảnh siêu âm bụng không có hình ảnh dày thành hay hạch phản ứng Một số trẻ có thiếu máu nhẹ do nguyên nhân khác hoặc do rối loạn tiêu hoá, thiếu vi chất.

4.3 Bàn luận theo mục tiêu 2

Mục tiêu 2: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng của trẻ có triệu chứng gợi ý viêm loét dạ dà tá tràng tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2025.

4.3.1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng với hình ảnh nội soi DDTT

Dự kiến phân tích cho thấy các triệu chứng như đau bụng vùng thượng vị về đêm, đau liên quan đến bữa ăn, đi ngoài phân đen, nôn ra máu tương ứng với mức độ tổn thương viêm loét cao hơn trên hình ảnh nội soi Trong khi đó các triệu chứng đầy bụng, khó tiêu, chán ăn không có giá trị tiên lượng tổn thương rõ ràng Một nghiên cứu Phạm Vũ Phương Thảo tại Huế ghi nhận có mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng da, niêm mạc nhạt màu, đi ngoài phân đen và nôn ra máu với hình ảnh nội soi (với p