Mặc dù các hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng ngày càng được cập nhật và hoàn thiện với sự ra đời của nhiều nhóm thuốc mới mang lại lợi ích bảo vệ tim mạch rõ rệt, thực trạng kiểm so
TỔNG QUAN
Tổng quan về nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2
1.1.1 Đái tháo đường và bệnh tim mạch
1.1.1.1 Định nghĩa và dịch tễ bệnh Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [6]
Theo báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) vào năm 2021, đã có khoảng 537 triệu người trưởng thành trên toàn cầu mắc ĐTĐ, chiếm khoảng 10,5% dân số trong độ tuổi 20-79 [1] Xu hướng gia tăng tỷ lệ mắc bệnh này vẫn tiếp tục một cách rõ rệt Chỉ trong vòng 3 năm, theo dữ liệu mới nhất từ IDF công bố cho năm 2024, con số này đã tăng lên đến 589 triệu người trưởng thành (20-79 tuổi) đang sống chung với ĐTĐ trên toàn thế giới, tương đương cứ 9 người trưởng thành thì có 1 người mắc bệnh Sự gia tăng hơn 50 triệu người chỉ trong một thời gian ngắn càng nhấn mạnh tính cấp bách của việc kiểm soát và phòng ngừa căn bệnh này cùng các biến chứng nguy hiểm của nó IDF cũng dự báo con số này sẽ còn tiếp tục tăng, có thể đạt tới 853 triệu người vào năm 2050 nếu không có những biện pháp can thiệp mạnh mẽ [7] Sự gia tăng nhanh chóng này được thúc đẩy bởi quá trình già hóa dân số, sự phát triển kinh tế và đô thị hóa, dẫn đến lối sống ít vận động và chế độ ăn uống không lành mạnh, dẫn đến tỷ lệ béo phì tăng cao Những dự báo và thách thức này nhấn mạnh nhu cầu cấp thiết phải có những biện pháp can thiệp mạnh mẽ để kiểm soát và giảm thiểu tác động của bệnh ĐTĐ trên toàn cầu, đặc biệt là ĐTĐ típ 2 [1]
Theo Bộ Y tế, các bệnh lý tim mạch có thể chia thành 2 nhóm chính: nhóm bệnh tim mạch do xơ vữa (BTMDXV) mạch máu (hoặc liên quan đến xơ vữa mạch máu) như bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh mạch ngoại vi và các vi mạch… và nhóm bệnh tim mạch không do xơ vữa (như các bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim và van tim do thấp, bệnh tim liên quan đến nhiễm trùng ) Trong hai nhóm trên, bệnh tim mạch liên quan đến xơ vữa động mạch hiện đang trở thành nhóm bệnh lý chiếm tỷ lệ
4 cao nhất, thường gặp nhất trong cộng đồng và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật
Theo Báo cáo Thống kê Bệnh tim và Đột quỵ 2024 của Hiệp hội Tim mạch Hoa
Kỳ (AHA), bệnh tim mạch hơn cả ung thư, chiếm tỷ lệ tử vong cao nhất ở những người dưới 85 tuổi tại Hoa Kỳ với 596,786 ca tử vong, con số này cũng đã tăng lên 600,457 ca tử vong trong báo cáo năm 2025 [8, 9]
1.1.1.2 Mối liên hệ giữa đái tháo đường và bệnh tim mạch
Mối liên hệ giữa ĐTĐ típ 2 và bệnh tim mạch là vô cùng chặt chẽ và đã được công nhận rộng rãi Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đều nhấn mạnh rằng ĐTĐ là một yếu tố nguy cơ chính, độc lập đối với việc phát triển bệnh tim mạch ĐTĐ và bệnh tim mạch thường đi kèm với nhau và được mô tả như “hai mặt của cùng một đồng xu” [10] bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, chiếm khoảng 50% tổng số ca tử vong trong nhóm bệnh nhân này [11] ĐTĐ không chỉ làm tăng nguy cơ phát triển các biến cố tim mạch mà còn làm trầm trọng thêm các biến cố này, dẫn đến tỷ lệ tử vong cao hơn và chất lượng cuộc sống thấp hơn [12] Đáng chú ý, nhiều bệnh nhân nhập viện vì các biến cố tim mạch cũng được phát hiện có ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ chưa được chẩn đoán trước đó [13] Theo dữ liệu từ Hội tim mạch Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ là rất cao, khoảng 48,6% người trưởng thành từ 20 tuổi trở lên mắc một bệnh tim mạch nào đó, bao gồm bệnh mạch vành, suy tim, đột quỵ hoặc tăng huyết áp [9] Các nghiên cứu và tổng quan hệ thống lớn đã liên tục khẳng định rằng bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có nguy cơ phát triển các biến cố bệnh tim mạch cao gấp 2 đến 4 lần so với người không mắc bệnh [2, 3] Bệnh mạch vành là biểu hiện bệnh tim mạch chiếm ưu thế ở bệnh nhân ĐTĐ, một tổng quan gần đây chỉ ra rằng bệnh mạch vành chiếm khoảng 29,4% trong số các biểu hiện bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ [14] Dữ liệu mới nhất từ IDF cho thấy những người mắc ĐTĐ típ 2 có nguy cơ suy tim cao hơn 84% so với người không mắc bệnh [7] ĐTĐ và xơ vữa động mạch có mối liên hệ sinh lý bệnh chặt chẽ, trong đó quá trình xơ vữa diễn tiến nhanh hơn đáng kể ở bệnh nhân ĐTĐ Tình trạng tăng đường
5 huyết mạn tính thúc đẩy sự hình thành và tiến triển của mảng xơ vữa thông qua nhiều cơ chế bao gồm rối loạn chức năng nội mô, phản ứng viêm, stress oxy hóa, rối loạn lipid máu đặc trưng bởi tăng triglyceride, giảm HDL-C và sự hiện diện của các hạt LDL nhỏ, đậm đặc, cùng với tình trạng tăng đông [15] Điều này cung cấp cơ sở khoa học lý giải vì sao người bệnh ĐTĐ có nguy cơ tim mạch cao hơn
1.1.2 Các yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2
Sự gia tăng đáng kể nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 thường là hệ quả của sự tương tác phức tạp giữa nhiều yếu tố nguy cơ khác nhau, các yếu tố này bao gồm cả những rối loạn chuyển hóa đặc thù do chính bệnh ĐTĐ gây ra, cũng như các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống vốn đã phổ biến nhưng lại có xu hướng xuất hiện thường xuyên hơn hoặc có tác động cộng hưởng mạnh mẽ hơn trên nền ĐTĐ Tất cả những yếu tố này dù tác động độc lập hay phối hợp, đều đóng góp vào việc thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch diễn ra sớm hơn, lan tỏa hơn và nặng nề hơn, đồng thời ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng tim, làm tăng tính nhạy cảm với các tổn thương tim mạch Đây là cơ sở để các hướng dẫn thực hành lâm sàng như ADA nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát toàn diện và tích cực các yếu tố nguy cơ này, đặc biệt là rối loạn lipid máu và tăng huyết áp, như những trụ cột trong chiến lược giảm thiểu gánh nặng tim mạch cho bệnh nhân ĐTĐ [16]
Tăng đường huyết mạn tính là một yếu tố nguy cơ độc lập, quan trọng góp phần vào sự tiến triển của bệnh tim mạch Mức độ và thời gian tiếp xúc với tình trạng tăng đường huyết có mối tương quan chặt chẽ với nguy cơ phát triển các biến chứng mạch máu lớn Tăng đường huyết kéo dài ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 dẫn đến sự hình thành các sản phẩm cuối cùng của quá trình glycation không enzym (Advanced Glycation End-products - AGEs), gây tổn thương nội mô mạch máu và thúc đẩy quá trình viêm Bên cạnh đó, tăng đường huyết còn kích hoạt các con đường tín hiệu nội bào bất lợi khác như con đường Protein Kinase C, tăng cường stress oxy hóa và tạo ra một môi trường tiền viêm mạn tính, tất cả đều góp phần vào sự hình thành và phát triển của mảng xơ vữa động mạch, nguyên nhân chủ yếu gây ra các biến cố tim mạch như nhồi máu cơ tim và đột quỵ [15, 17] Ngoài ra, tăng đường huyết cũng là một yếu tố nguy
6 cơ chính gây ra bệnh thận mạn do ĐTĐ và bệnh thận mạn lại là một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập và mạnh mẽ [18]
Các bằng chứng từ những nghiên cứu lớn đã khẳng định tầm quan trọng của việc kiểm soát đường huyết trong việc giảm nguy cơ biến chứng Nghiên cứu UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mới được chẩn đoán, việc kiểm soát đường huyết tích cực hơn (giảm HbA1c) có liên quan đến việc giảm đáng kể các biến chứng vi mạch và mỗi 1% giảm HbA1c có liên quan đến giảm 14% nguy cơ nhồi máu cơ tim và giảm 21% tử vong liên quan đến ĐTĐ [19] Mặc dù các thử nghiệm sau này ở những bệnh nhân ĐTĐ đã mắc bệnh lâu năm và có nguy cơ tim mạch cao (như ACCORD, ADVANCE, VADT) cho thấy việc hạ đường huyết quá tích cực có thể không mang lại lợi ích rõ ràng trên biến cố mạch máu lớn và thậm chí có thể có một số nguy cơ nhất định, nhưng việc duy trì kiểm soát đường huyết ở mức hợp lý theo mục tiêu cá thể hóa vẫn là nền tảng quan trọng trong chiến lược quản lý toàn diện bệnh nhân ĐTĐ típ 2 để giảm thiểu nguy cơ tim mạch [16, 20]
Một nghiên cứu khác được công bố trên tạp chí The Lancet đã khẳng định rằng nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không chỉ tăng cao mà còn phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh Những bệnh nhân mắc ĐTĐ trong thời gian dài có nguy cơ mắc các biến cố tim mạch cao hơn, ngay cả khi đã kiểm soát tốt đường huyết [2]
Tuổi tác là một yếu tố nguy cơ không thể thay đổi đối với bệnh tim mạch, đặc biệt ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Khi tuổi tăng, nguy cơ mắc bệnh tim mạch cũng tăng, điều này càng trở nên rõ rệt hơn ở những bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 2 Đặc điểm sinh lý của quá trình lão hóa, kết hợp với các thay đổi bệnh lý đặc trưng của ĐTĐ típ 2 dẫn đến sự gia tăng nguy cơ tim mạch [21]
Theo một nghiên cứu trên The Lancet Diabetes & Endocrinology, người lớn tuổi mắc ĐTĐ típ 2 có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn so với người trẻ tuổi mắc bệnh Nghiên cứu này cho thấy rằng ở những bệnh nhân ĐTĐ típ 2 từ 60 tuổi trở lên, tỷ lệ mắc các biến cố tim mạch như bệnh động mạch vành và đột quỵ cao hơn khoảng 2,5 lần so với nhóm dưới 60 tuổi Nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch cũng tăng cao theo tuổi, với nhóm trên 70 tuổi có tỷ lệ tử vong cao hơn 3 lần so với nhóm dưới 50
7 tuổi [22] Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu cho thấy, đối với những người mắc ĐTĐ, độ tuổi chuyển đổi từ nguy cơ trung bình (với nguy cơ ước tính trên 20% trong 10 năm) sang nguy cơ cao là 48 tuổi đối với nam và 54 tuổi đối với nữ [23]
Các hướng dẫn thực hành lâm sàng đều coi tuổi là một yếu tố quan trọng trong đánh giá tổng thể nguy cơ tim mạch và định hướng chiến lược điều trị Hướng dẫn của Bộ Y tế 2020 cũng xem xét tuổi là một trong các yếu tố nguy cơ chính để phân loại bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ tim mạch khác nhau[6] Tương tự, ADA cũng nhấn mạnh tuổi tác ảnh hưởng đến việc cá thể hóa mục tiêu và lựa chọn liệu pháp điều trị, đặc biệt ở người cao tuổi có nhiều bệnh đi kèm hoặc thể trạng yếu nhằm cân bằng giữa lợi ích giảm biến cố và nguy cơ tác dụng phụ của điều trị [16]
Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập và rất phổ biến ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, góp phần đáng kể vào gánh nặng bệnh tật và tử vong do bệnh tim mạch trong nhóm bệnh nhân này Vốn dĩ tăng huyết áp đã là một yếu tố nguy cơ mạnh đối với BTMDXV, suy tim và biến chứng mạch máu nhỏ [24] Tăng huyết áp gây ra tổn thương mạch máu thông qua nhiều cơ chế khác nhau Tăng áp lực trong mạch máu làm tổn thương lớp nội mạc mạch máu, tạo điều kiện cho mảng xơ vữa phát triển dẫn đến xơ vữa động mạch Khi kết hợp với tình trạng tăng đường huyết kéo dài trong ĐTĐ típ 2, tổn thương nội mô mạch máu càng nghiêm trọng hơn, làm tăng nguy cơ các biến cố tim mạch [25]
Tổng quan về các nhóm thuốc kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch
1.2.1 Thuốc kiểm soát đường huyết
* Khuyến cáo mục tiêu kiểm soát đường huyết
Việc xác định mục tiêu đường huyết chính xác để giảm thiểu các biến cố tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ còn gặp khó khăn, đồng thời giá trị HbA1c mục tiêu đề xuất còn gây tranh cãi Sự gia tăng tỷ lệ tử vong có thể liên quan đến gia tăng tỷ lệ hạ đường huyết nặng trong nhóm điều trị tích cực, vẫn chưa xác định được liệu các mục tiêu HbA1c thấp hơn có đem lại lợi ích hay không trong trường hợp không xuất hiện hạ đường huyết quá mức Mục tiêu HbA1c được chấp nhận phổ biến nhất với hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là
