Mẫu giao ban trống,Bảng mẫu xét nghiệm,Bệnh án trống, bảng mẫu xét nghiệm, bệnh án trống tim mạch, các vấn đề liên quan nội khoa, bệnh án nội , cách làm bệnh án nội khoa,

CẬN LÂM SÀNG:XQUANG NGỰC THẲNG: Hình ảnh đám mờ đáy phổi hai bên.. CẬN LÂM SÀNG:XQUANG CỘT SỐNG NGỰC THẲNG NGHIÊNG: Hình ảnh thoái hóa các đốt sống ngực.. Không hẹp khe khớp giữa các đố

CA LÂM SÀNG

KHOA

II LÝ DO VÀO VIỆN

III TIỀN SỬ:

IV BỆNH SỬ:

Không phù, không xuất huyết dưới da

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Không có tổn thương dát đỏ, mụn nước trên da Mạch: 79 l/p

HA: 140/90 mmHg

T: 36.7 độ C

NT: 18 l/p

V KHÁM LÂM SÀNG:

VI CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

VII CẬN LÂM SÀNG:

RBC HGB HCT

VII CẬN LÂM SÀNG:

ĐIỆN TÂM ĐỒ:

Nhịp xoang nhanh TST 103 ck/ phút Trục trung gian

VII CẬN LÂM SÀNG:

XQUANG NGỰC THẲNG:

Hình ảnh đám mờ đáy phổi hai

bên Dày màng phổi đỉnh phổi

hai bên

Bóng tim không to

VII CẬN LÂM SÀNG:

XQUANG CỘT SỐNG NGỰC THẲNG NGHIÊNG:

Hình ảnh thoái hóa các đốt sống ngực Không hẹp khe khớp giữa các đốt sống ngực Không hẹp lỗ tiếp hợp.

VII CẬN LÂM SÀNG:

SIÊU ÂM Ổ BỤNG:

GAN : kích thước bình thường, nhu mô gan phải có nốt tăng âm KT (9x9)mm

bờ đều ranh giới rõ

TÚI MẬT : căng 40mm, thành mỏng, có sỏi 8mm

KL: Hình ảnh TD u máu gan phải Sỏi túi mật/ Túi mật căng

VII CẬN LÂM SÀNG:

CỘNG HƯỞNG TỪ CỘT SỐNG NGỰC CÓ TIÊM CHẤT TƯƠNG PHẢN

- Đường cong sinh lý cột sống giảm, gù nhẹ tại D6

- Hình ảnh xẹp và phù xương thân D6, đẩy lồi tường sau ra sau, phù tủy sống ngang mức tổn thương, phần cuống sống trái lồi vào lỗ tiếp hợp, đẩy lớp mỡ vào cạnh trái tủy sống Xẹp nhẹ bờ trước thân D11

- Các đĩa đệm của cột sống giảm tín hiệu trên T2W, chiều cao bình thường

KL: Hình ảnh xẹp và phù xương thân D6, phù tủy ngang mức như mô tả Xẹp nhẹ bờ trước thân D11.

VII CẬN LÂM SÀNG:

CLVT LỒNG NGỰC CÓ TIÊM THUỐC CẢN QUANG:

Hình ảnh dải xơ xẹp và nốt kẽ rải rác hai phổi Tổn thương kính mờ thùy trên và giữa phổi phải Xẹp độ 3 thân đốt D6, có đẩy lồi tường sau, có tăng nhẹ tín hiệu tủy ngang mức Xẹp độ 1 thân đốt D11 Sỏi túi mật.

VII CẬN LÂM SÀNG:

ĐO MẬT ĐỘ XƯƠNG:

TSCORE:

CSTL: - 5.4

CXD: -1.0

VII CẬN LÂM SÀNG:

ĐIỆN CƠ:

Trên bản ghi điện cơ nghi ngờ tổn thương rễ L3, L4 Xin kết hợp lâm sàng đánh giá thêm.

VIII HỘI CHẨN CHUYÊN KHOA:

1 NGOẠI 12

• HIỆN TẠI VỀ CỘT SỐNG KHÔNG CÓ CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP

• ĐỀ NGHỊ MỜI KHÁM CHUYÊN KHOA UNG BƯỚU A

• TÌNH HÌNH NỘI KHOA ỔN ĐỊNH XUẤT VIỆN KHÁM LẠI CK NGOẠI CỘT SỐNG

2 HÔ HẤP

• THỐNG NHẤT ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI CỦA KHOA

• LOẠI TRỪ LAO

• ĐO CHỨC NĂNG HÔ HẤP KHI BỆNH NHÂN ĐỠ ĐAU

3 CƠ XƯƠNG KHỚP: ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG

X ĐIỀU TRỊ:

• Chống phù tủy: Methyl Prednisolon 40mg/ngày

• Giảm đau thần kinh: Gabapentin 400mg * 2 viên/ngày

• Kiểm soát huyết áp:

Micardis 40mg x 1 viên/ngày, uống sáng

• Điều trị loãng xương

Caldihasan x 1 viên/ ngày, uống sáng

Fosamax Plus 70mg/5600IU x 1viên/ tuần, uống sáng trước ăn

VIII HIỆN TẠI:

XI VẤN ĐỀ BÀN LUẬN:

1 Chẩn đoán đã phù hợp trên BN ?

2 Chẩn đoán phân biệt ?

3 Hướng điều trị tiếp theo ?