2, Bệnh sử : Ngày nay bệnh nhân xuất hiện hồi hộp trống ngưc, mỗi cơn kéo dài 2-3 phút, k thỉu ngất, kèm đau âm ỉ ngực trái, đau không lan, khó thở về đêm và khi nằm đầu thấp, ngoài ra
Trang 1BỆNH ÁN KHOA TIM MẠCH BN
I , Hành chính PHÒNG
Họ và tên:
Tuổi Giới :
Nghề nghiệp : Tự do
Địa chỉ: Hải Phòng
Ngày vào viện : 28/05/2025
Ngày làm bệnh án : 28/05/2025
II, Hỏi bệnh
1, Lý do vào viện : Tức ngực, khó thở vào ngày thứ 4 của bệnh.
2, Bệnh sử : Ngày nay bệnh nhân xuất hiện hồi hộp trống ngưc, mỗi cơn kéo dài 2-3 phút, k thỉu
ngất, kèm đau âm ỉ ngực trái, đau không lan, khó thở về đêm và khi nằm đầu thấp, ngoài ra bệnh nhân không ho, không sốt, không hoa mắt chóng mặt, không buồn nôn, không nôn, k có hội chứng cường giáp, k có hội chứng suy tim phải, hc suy tim trái Vào viện
Hiện tại
Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt, không sốt, da niêm mạc hồng, có vài đám xuất huyết vùng hai bên cánh tay, đau ngực trái, hồi hộp trống ngực từng cơn
Tim nhịp đều, phổi thông khí giảm, không ral, bụng mềm, gan lách k sờ thấy, không dấu hiệu thần kinh khu trú.đại tiện bình thường, phân vàng HA 180/90mmHg, M 76 ck/p
3, Tiền sử:
A,Bản thân: Nấm phổi, Tăng huyết áp dùng thuốc không đều, COPD (ho khạc đờm mạn tính), Sỏi niệu quản phải đã tán 2 tuần trước, nhịp nhanh trên thất Hút thuốc lào nhiều năm số lượng nhiều, Làm nghề mộc nhiều năm
B, Gia đình: Khỏe mạnh
C, Dịch tễ :
III, Khám bệnh
1, Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng gầy cân nặng 50 kg, chiều cao 162 cm, BMI: 19.05 kg/m2
Da , niêm mạc hồng
Không phù, có vài đám xuất huyết hai bên cánh tay
Lông, tóc, móng bình thường
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 lần/phút Huyết áp 140/80 mmHg Nhiệt độ 37 oC
Nhịp thở: 19 lần/phút
2, Các cơ quan
-Tim mạch:
+Mỏm tim nằm ở KLS 5 giao đường giữa đòn (T), không rung miu, không sẹo mổ cũ
+Tim đều, T1 T2 rõ, không có tiếng bệnh lý
+Mạch ngoại vi bắt rõ, đều hai bên
-Hô hấp
+Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
+Phổi thông khí giảm, không ral
-Tiêu hoá
Trang 2+Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ,
không sao mạch, không u cục bất thường
+Không có phản ứng thành bụng
+Không có cảm ứng phúc mạc
+Gan, lách không sờ thấy, rung gan âm tính
+Điểm đau túi mật ấn không đau
+Gõ trong
-Thận – tiết niệu:
+Hai hố thận không đầy
+Chạm thận (-)
+Bập bềnh thận (-)
+Điểm đau niệu quản trên và dưới ấn không đau
+Không có cầu bàng quang
+Nước tiểu vàng sậm, không tiểu buốt tiểu dắt
-Thần kinh:
+Glasgow 15 điểm
+Không có dấu hiệu rung vẫy
+Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
+Không có hội chứng màng não
-Cơ xương khớp:
+Không biến dạng, không hạn chế vận động các khớp
+Cơ lực bình thường 5/5
Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
IV, Cận lâm sàng.
1, Cận lâm sàng cần làm : AST, ALT, G, Ure, Cre, ĐGĐ, Troponin I, Mg, eGFR, CTM.
SA cấp cứu tại giường, ECG, Cortisol máu
Trang 3EOS % 0.95 2-8 %
TỔNG PHÂN TÍCH TẾ BÀO MÁU NGOẠI VI
chiếu
Đơn vị
Trang 45 MCH(Lượng hst
tb hc)
9 MPV(V trung
bình TC)
11 NEU %(tỉ lệ BC
đoạn trung tính)
13 EOS%(tỷ lệ BC
đoạn ưa Acid)
15 BAS %(Tỷ lệ Bc
đoạn ưa Base)
17 MONO%(Tỷ lệ
Bc Mono)
19 LYM%(Tỷ lệ
BC Lympho)
21 Tế bào bất
thường
%
SH
M
vị
Trang 55 Đo hoạt độ AST (GOT) <31 U/L
7 Định lượng Bilirubin
8 Định lượng Bilirubin
12 Định lượng Protein toàn
STT STT Chỉ số Kết quả Khoảng tham
1 GLU (Glucose) NEGATIVE NEGATIVE
2 BIL (Bilirubin) NEGATIVE NEGATIVE
3 KET (Ketone) NEGATIVE NEGATIVE
4 SG (Tỷ trọng) 1.010 1.015-1.025
6 PRO (Protein) NEGATIVE NEGATIVE
7 NIT (Nitrit) NEGATIVE NEGATIVE
Trang 68 LEU (Bạch cầu) NEGATIVE NEGATIVE
9 UBG
STT Chỉ số Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị Thời gian trả KQ
VI SINH
n vị
Thời gian trả KQ
11/06/2025
3 Dengue virus IgM/IgG
4 Dengue Virus NS1Ag
ĐỊNH NHÓM MÁU HỆ ABO
tham chiếu
Đơn vị Thời
gian trả KQ
KQ tiền sử
Ngày tiền sử
1 Định nhóm máu tại giường bệnh trước truyền máu
[khối hồng cầu, khối bạch cầu] nhóm AB
chiếu Đơn vị Thời gian trả KQ KQ tiền sử Ngày tiền sử
Trang 7STT Chỉ số Kết quả Khoảng
tham chiếu
Đơn vị
Thời gian trả KQ
KQ tiền sử
Ngày tiền sử
1 Định nhóm máu hệ ABO (Kỹ thuật ống
2 Phản ứng hòa hợp trong môi trường
nước muối ở 22ºC (Kỹ thuật ống
3 Định nhóm máu hệ ABO bằng giấy
định nhóm máu để truyền máu toàn
phần, khối hồng cầu, khối bạch cầu AB-12878
4 Phản ứng hoà hợp có sử dụng kháng
globulin người (kỹ thuật
Scangel/Gelcard trên máy tự động)
ÂM TÍNH
ĐIỆN DI HUYẾT SẮC TỐ
chiếu Đơn vị Thời gian trả KQ KQ tiền sử tiền sử Ngày
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM TỦY ĐỒ
tham chiếu Đơn vị Thời gian trả KQ tiền sử KQ Ngày tiền sử
1 KẾT QUẢ MÁU
2 Số lượng hồng cầu 2.46 4.1 - 5.4 T/l
3 Lượng huyết sắc tố 67 130 - 165 g/l
4 Hematocrit 0.246 0.38 - 0.49 l/l
Trang 8STT Chỉ số Kết quả Khoảng
tham chiếu
Đơn vị Thời gian trả KQ KQ
tiền sử
Ngày tiền sử
9 Số lượng bạch cầu 464.7 4-10 G/l
10 Số lượng tiểu cầu 566 150-400 G/l
19 Bạch cầu đoạn trung tính 39 55-75 %
20 Bạch cầu đoạn ưa axit 12 2-8 %
24 KẾT QUẢ TỦY
25 Số lượng tế bào tủy
32 Hậu tủy bào trung tính 8 5-12 %
35 Bạch cầu đũa trung tính 12 5-12 %
Trang 9STT Chỉ số Kết quả Khoảng
tham chiếu
Đơn vị Thời gian trả KQ KQ
tiền sử
Ngày tiền sử
37 Bạch cầu đũa ưa bazo 3 0-0.1 %
38 Bạch cầu đoạn trung tính 21 20-40 %
50 Nguyên tiền hồng cầu 1 0-0.3 %
51 Nguyên hồng cầu ưa
52 Nguyên hồng cầu đa sắc 7 3-10 %
53 Nguyên hồng cầu ưa acid 11 7-15 %
56 MTC có hạt chưa sinh
57 MTC có hạt đang sinh
58 Hồng cầu lưới tủy 0.6 0.5-1.5 %
59 Hóa học tế bào
Trang 10Kết luận
Máu: Số lượng hồng cầu và lượng huyết sắc tố giảm Hồng cầu nhược sắc, không đồng đều, có gặp hồng cầu non ra máu Số lượng bạch cầu tăng cao, công thức bạch cầu gặp đủ các lứa tuổi của dòng bạch cầu hạt, tăng bạch cầu hạt ưa axit, bazo Số lượng và độ tập trung tiểu cầu tăng.
Tủy: Giàu tế bào Dòng hồng cầu phát triển trung bình, hình thái bình thường Dòng bạch cầu hạt tăng sinh mạnh, gặp
đủ các lứa tuổi, tăng bạch cầu hạt ưa axit, bazo, hình thái không bị biến đổi Giàu mẫu tiểu cầu trong tủy.
Leucemia kinh dòng tủy( CML)
STT Chỉ số Kếtquả Khoảng thamchiếu Đơnvị Thời gian trảKQ KQ tiềnsử Ngày tiềnsử
6 Định lượng Fibrinogen (Tên khác: Định lượng yếu tố I), phương pháp Clauss- phương
pháp trực tiếp, bằng máy tự động. 2.57 2-4 g/l
Thang điểm đổi chiếu độ xơ hóa gan:
(bình thường)
F1
(sợi hóa ít)
F2
(sợi hóa vừa)
F3
(sợi hóa nặng)
F4
(xơ gan)
tham chiếu
Đơn vị
Thời gian trả KQ
KQ tiền sử
Ngày tiền sử
1 Kháng thể kháng nhân (anti-ANA)
Kết quả
Trang 11STT Chỉ số Kết quả Khoảng
tham chiếu
Đơn vị Thời gian
trả KQ KQ tiền sử Ngày tiền sử
1
Tìm tế bào Hargraves ÂM TÍNH Âm tính 16/06/202508:25
Kết quả
quả
Khoảng tham chiếu
Đơn vị Thời gian trả KQ KQ tiền
sử
Ngày tiền sử
Kết quả
tham chiếu
Đơn
vị Thời gian trả KQ KQ tiền sử Ngày tiền sử
1 Nghiệm pháp Coombs gián tiếp
(Kỹ thuật Scangel/Gelcard trên
máy bán tự động)
ÂM TÍNH
2 Nghiệm pháp Coombs trực tiếp
(Kỹ thuật Scangel/Gelcard trên
máy bán tự động)
ÂM TÍNH
Siêu âm ổ bụng:
SA tim tại giường : Sơ bộ đánh giá: Kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình
thường LA 28mm, AO : 29mm K rối loạn vận động vùng, k có dịch màng ngoài tim
THăm dò điện sinh lý tim xét điều trị rối loạn nhịp bằng song tần số Radio
Kết luận : Nhịp nhanh do vòng vào lại nút nhĩ thất đã triệt đốt thành công bằng năng lượng sóng có tần số Radio
CLVT:
SA mạch máu:
ECG: Nhịp xoang, tần số 87 ck/p, trục trung gian, P Phế, ST đi ngang ở V3-V6.
IV: Biện luận
1,Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 65 tuổi vào viện vì Tức ngực, khó thở khám thấy
Trang 12Tiền sử Tăng huyết áp dùng thuốc không đều, COPD, Sỏi niệu quản phải đã tán 2 tuần trước, nhịp
nhanh trên thất
Hồi hộp trống ngực từng cơn, mỗi cơn 2-3 phút
Tim đều T1,T2 rõ, phổi thông khí giảm
Các cơ quan khác không phát hiện bệnh lý
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 lần/phút Huyết áp 140/80 mmHg Nhiệt độ 37 oC
Nhịp thở: 19 lần/phút
SA tim tại giường : Sơ bộ đánh giá: Kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình
thường LA 28mm, AO : 29mm K rối loạn vận động vùng, k có dịch màng ngoài tim
ECG: Nhịp xoang, tần số 87 ck/p, trục trung gian, P Phế, ST đi ngang ở V3-V6.
Kali : 3.08 mmol/l
2, Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi cơn đau thắt ngưc-nhịp nhanh trên thất-COPD-THA
3, Chẩn đoán phân biệt :
4, Chẩn đoán xác định:
V: Các xét nghiệm cần làm thêm:
VI: Điều trị
Chăm sóc, chế độ sinh hoạt
Nghỉ ngơi
Thuốc :28/5
1,Amlordipin 5mg x 1 viên/ ngày Sang
2,Combivent (Ipratropium+Salbutamol) x 4 lọ khí dung chiều 2 lọ tối 2 lọ
3,Kali clorid 500mg x 2 viên uống chiều
4,Dipartate x 2 viên chiều
5,Anoro Ellipta 6.25/25mcg x 1 hộp hít 1 lần/ngày, sáng
Thuốc 29.5
1,Kali clorid 500mg x 2 viên uống chiều
2,Exforge x 1 viên/ngày uống trưa
3,Atisalbu 2mg/5ml x 2 ống uống 1 ống/lần chia sáng chiều
4,Dipartate x 2 viên uống sáng 1 viên chiều 1 viên
VII: Tiên lượng :
VIII: Phòng bệnh
1, Phòng bệnh đặc hiệu :