Hiện tại sau … ngày điều trị: Bệnh nhân … 3, Tiền sử: A,Bản thân: Khỏe mạnh B, Gia đình: C, Dịch tễ : III, Khám bệnh 1, Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình, cân n
Trang 1BỆNH ÁN NỘI KHOA
I , Hành chính PHÒNG
Họ và tên:
Tuổi Giới :
Nghề nghiệp :
Địa chỉ:
Ngày vào viện :
Ngày làm bệnh án :
II, Hỏi bệnh
1, Lý do vào viện :
2, Bệnh sử
Trong tình trạng:
Bệnh nhân tỉnh, không sốt, mệt mỏi, ăn kém.
Không đau bụng, đại tiện bình thường, phân vàng.
Hiện tại sau … ngày điều trị: Bệnh nhân …
3, Tiền sử:
A,Bản thân: Khỏe mạnh
B, Gia đình:
C, Dịch tễ :
III, Khám bệnh
1, Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, cân nặng kg, chiều cao cm, BMI: kg/m2
Da , niêm mạc
Không phù, không xuất huyết dưới da
Lông, tóc, móng bình thường
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch lần/phút Huyết áp mmHg Nhiệt độ oC Nhịp thở: lần/phút
2, Các cơ quan
-Tim mạch:
+Mỏm tim nằm ở KLS 5 giao đường giữa đòn (T), không rung miu, không sẹo mổ cũ
+Tim đều, T1 T2 rõ, không có tiếng bệnh lý
+Mạch ngoại vi bắt rõ, đều hai bên.
-Hô hấp
+Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
+Rung thanh đều hai bên
+RRPN đều hai bên, không rale.
-Tiêu hoá
+Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, bụng mềm, không chướng, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, không u cục bất thường.
Trang 2+Không có phản ứng thành bụng
+Không có cảm ứng phúc mạc
+Gan, lách không sờ thấy, rung gan âm tính.
+Điểm đau túi mật ấn không đau
+Gõ trong.
-Thận – tiết niệu:
+Hai hố thận không đầy
+Chạm thận (-)
+Bập bềnh thận (-)
+Điểm đau niệu quản trên và dưới ấn không đau.
+Không có cầu bàng quang
+Nước tiểu vàng sậm, không tiểu buốt tiểu dắt.
-Thần kinh:
+Glasgow 15 điểm
+Không có dấu hiệu rung vẫy
+Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
+Không có hội chứng màng não
-Cơ xương khớp:
+Không biến dạng, không hạn chế vận động các khớp.
+Cơ lực bình thường 5/5
Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.
IV, Cận lâm sàng.
CÁC XÉT NGHIỆM
TỔNG PHÂN TÍCH TẾ BÀO MÁU NGOẠI VI
chiếu
Đơn vị
3 HCT(hematocrit
)
0.37-0.47 L/L
5 MCH(Lượng hst
tb hc)
9 MPV(V trung
bình TC)
Trang 311 NEU %(tỉ lệ BC
đoạn trung tính)
13 EOS%(tỷ lệ BC
đoạn ưa Acid)
15 BAS %(Tỷ lệ Bc
đoạn ưa Base)
17 MONO%(Tỷ lệ
Bc Mono)
19 LYM%(Tỷ lệ
BC Lympho)
21 Tế bào bất
thường
%
SH
M
vị
7 Định lượng Bilirubin
8 Định lượng Bilirubin
Trang 4STT STT Chỉ số Kết quả Khoảng tham
1 GLU (Glucose) NEGATIVE NEGATIVE
2 BIL (Bilirubin) NEGATIVE NEGATIVE
3 KET (Ketone) NEGATIVE NEGATIVE
4 SG (Tỷ trọng) 1.010 1.015-1.025
6 PRO (Protein) NEGATIVE NEGATIVE
7 NIT (Nitrit) NEGATIVE NEGATIVE
8 LEU (Bạch cầu) NEGATIVE NEGATIVE
9 UBG
1 Định lượng Folate [Máu] 32.08 9.5-45.2 nmol/l 11:08 16/06/2025
2 Định lượng Vitamin B12 [Máu] 454.4 180-914 pg/ml 11:08 16/06/2025
Trang 5VI SINH
n vị
Thời gian trả KQ
11/06/2025
3 Dengue virus IgM/IgG
4 Dengue Virus NS1Ag
ĐỊNH NHÓM MÁU HỆ ABO
tham chiếu
Đơn vị Thời
gian trả KQ
KQ tiền sử Ngày tiền sử
1 Định nhóm máu tại giường bệnh trước truyền máu
[khối hồng cầu, khối bạch cầu] nhóm AB
chiếu Đơn vị Thời gian trả KQ KQ tiền sử Ngày tiền sử
tham chiếu
Đơn
vị Thời gian trả KQ KQ tiền sử Ngày tiền sử
1 Định nhóm máu hệ ABO (Kỹ thuật ống
2 Phản ứng hòa hợp trong môi trường
nước muối ở 22ºC (Kỹ thuật ống
nghiệm)
ÂM TÍNH
3 Định nhóm máu hệ ABO bằng giấy
định nhóm máu để truyền máu toàn
phần, khối hồng cầu, khối bạch cầu AB-12878
4 Phản ứng hoà hợp có sử dụng kháng
globulin người (kỹ thuật
Scangel/Gelcard trên máy tự động) ÂM TÍNH
ĐIỆN DI HUYẾT SẮC TỐ
Trang 6STT Chỉ số Kết quả Khoảng tham
chiếu Đơn vị Thời gian trả KQ KQ tiền sử tiền sử Ngày
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM TỦY ĐỒ
tham chiếu Đơn vị Thời gian trả KQ tiền sử KQ Ngày tiền sử
1 KẾT QUẢ MÁU
2 Số lượng hồng cầu 2.46 4.1 - 5.4 T/l
3 Lượng huyết sắc tố 67 130 - 165 g/l
4 Hematocrit 0.246 0.38 - 0.49 l/l
9 Số lượng bạch cầu 464.7 4-10 G/l
10 Số lượng tiểu cầu 566 150-400 G/l
Trang 718 Bạch cầu đũa 17 %
19 Bạch cầu đoạn trung tính 39 55-75 %
20 Bạch cầu đoạn ưa axit 12 2-8 %
24 KẾT QUẢ TỦY
25 Số lượng tế bào tủy
32 Hậu tủy bào trung tính 8 5-12 %
35 Bạch cầu đũa trung tính 12 5-12 %
37 Bạch cầu đũa ưa bazo 3 0-0.1 %
38 Bạch cầu đoạn trung tính 21 20-40 %
Trang 848 Tiền mono 0-0.1 %
50 Nguyên tiền hồng cầu 1 0-0.3 %
51 Nguyên hồng cầu ưa
52 Nguyên hồng cầu đa sắc 7 3-10 %
53 Nguyên hồng cầu ưa acid 11 7-15 %
56 MTC có hạt chưa sinh
57 MTC có hạt đang sinh
58 Hồng cầu lưới tủy 0.6 0.5-1.5 %
59 Hóa học tế bào
Kết luận
Máu: Số lượng hồng cầu và lượng huyết sắc tố giảm Hồng cầu nhược sắc, không đồng đều, có gặp hồng cầu non ra máu Số lượng bạch cầu tăng cao, công thức bạch cầu gặp đủ các lứa tuổi của dòng bạch cầu hạt, tăng bạch cầu hạt ưa axit, bazo Số lượng và độ tập trung tiểu cầu tăng.
Tủy: Giàu tế bào Dòng hồng cầu phát triển trung bình, hình thái bình thường Dòng bạch cầu hạt tăng sinh mạnh, gặp
đủ các lứa tuổi, tăng bạch cầu hạt ưa axit, bazo, hình thái không bị biến đổi Giàu mẫu tiểu cầu trong tủy.
Leucemia kinh dòng tủy( CML)
STT Chỉ số Kếtquả Khoảng thamchiếu Đơnvị Thời gian trảKQ KQ tiềnsử Ngày tiềnsử
6 Định lượng Fibrinogen (Tên khác: Định lượng yếu tố I), phương pháp Clauss- phương
pháp trực tiếp, bằng máy tự động 2.57 2-4 g/l
Trang 9Thang điểm đổi chiếu độ xơ hóa gan:
(bình thường)
F1
(sợi hóa ít)
F2
(sợi hóa vừa)
F3
(sợi hóa nặng)
F4
(xơ gan)
Lạm dụng rượu 0-5.9 6.0-7.8 7.9-11.6 11.7-22.7 ≥ 22.8 Gan nhiễm mỡ NAFLD 0-5.8 5.9-7.0 7.1-8.7 8.8-11.5 ≥ 11.6
tham chiếu Đơn vị Thời gian trả KQ tiền sử KQ tiền sử Ngày
1 Kháng thể kháng nhân (anti-ANA)
bằng kỹ thuật ELISA Âm tính Âm tính 16/06/2025 15:28
Kết quả
tham chiếu
Đơn vị Thời gian
trả KQ KQ tiền sử Ngày tiền sử
1 Tìm tế bào Hargraves ÂM TÍNH Âm tính 08:25
16/06/2025
Kết quả
quả
Khoảng tham chiếu
Đơn vị Thời gian trả KQ KQ tiền
sử
Ngày tiền sử
Kết quả
tham chiếu
Đơn vị
Thời gian trả KQ
KQ tiền sử
Ngày tiền sử
1 Nghiệm pháp Coombs gián tiếp
(Kỹ thuật Scangel/Gelcard trên
máy bán tự động)
ÂM TÍNH
Trang 10STT Chỉ số Kết quả Khoảng
tham chiếu
Đơn
vị Thời gian trả KQ KQ tiền sử Ngày tiền sử
2 Nghiệm pháp Coombs trực tiếp
(Kỹ thuật Scangel/Gelcard trên
máy bán tự động)
ÂM TÍNH
Siêu âm ổ bụng
CLVT
Điện tâm đồ
XQTP:
IV: Biện luận
1,Tóm tắt bệnh án
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý
2, Chẩn đoán sơ bộ:
3, Chẩn đoán phân biệt :
4,Chẩn đoán xác định:
V: Các xét nghiệm cần làm thêm:
VI : Điều trị
Chăm sóc, chế độ sinh hoạt
Nghỉ ngơi
VII: Tiên lượng :
VIII: Phòng bệnh
1, Phòng bệnh đặc hiệu :