DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT %fT >MIC Tỷ lệ phần trăm thời gian nồng độ thuốc trong huyết tương được duy trì trên nồng độ ức chế tối thiểu AMR Kháng kháng sinh Antimicrobial Resis
TỔNG QUAN
Tổng quan về meropenem
Meropenem được nghiên cứu phát triển bởi công ty hóa chất Sumitomo (Nhật Bản) và công bố, cấp bằng sáng chế vào năm 1983 Năm 1994, meropenem được AstraZeneca bắt đầu nghiên cứu lâm sàng, sau đó đăng ký lưu hành tại nhiều quốc gia trên thế giới Xét về cấu trúc hóa học, có 2 điểm khác biệt chính về cấu trúc giữa kháng sinh meropenem và penicillin là: có một nguyên tử carbon thay thế cho nguyên tử lưu huỳnh trong cấu trúc vòng thiazolidin và có liên kết đôi giữa C-2 và C-3 trong vòng thiazolidin Meropenem có cấu trúc tương tự như imipenem (một loại kháng sinh carbapenem ra đời trước đó) Cả 2 thuốc đều có nhóm 6-trans-hydroxyethyl giúp bền vững với nhiều loại β-lactamase của vi khuẩn Meropenem khác imipenem ở chỗ thay thế nhóm methyl ở vị trí C-1 và chuỗi bên dimethylcarbamylpyrrolidinethio ở vị trí C-2 Việc thế nhóm methyl ở vị trí C-1 giúp meropenem không bị phân hủy bởi enzym dehydropeptidase-1 (DHP-
1) ở tế bào ống lượn gần của thận Do đó, meropenem không cần sự có mặt của chất ức chế DHP-1 (ví dụ: cilastatin) Chuỗi thay thế ở vị trí C-2 giúp meropenem tăng tác dụng trên vi khuẩn Gram âm [9–11]
Công thức cấu tạo (dạng dược dụng là trihydrat): C17H25N3O5S.3H2O
H ì nh 1.1 Công thức phân tử của meropenem
Khối lượng phân tử: 383,464 g/mol
Danh phác IUPAC: (4R,5S,6S)-3-(((3S,5S)-5-(Dimethylcarbamoyl)pyrrolidin-3- yl)thio)-6-((R)-1-hydroxyethyl)-4-methyl-7-oxo-1-azabicyclo[3.2.0]hept-2-ene-2- carboxylic acid
Kháng sinh nhóm β-lactam, bao gồm carbapenem như meropenem, hoạt động bằng cách gắn vào các protein liên kết penicillin (PBP) để tiêu diệt vi khuẩn Chúng ức chế giai đoạn cuối của quá trình tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, gây gián đoạn sinh tổng hợp vách tế bào và dẫn đến vi khuẩn bị tiêu diệt do mất đi lớp vách che chắn.
Hoạt tính in vitro vượt trội của meropenem so với imipenem đối với các vi khuẩn Gram âm được cho là do sự khác biệt về ái lực của các carbapenem này đối với các protein gắn penicillin (PBP) khác nhau [9, 11] Trên các chủng Escherichia coli, đích tác động chính với ái lực gắn kết cao nhất của cả meropenem và imipenem ở các là PBP2 Tuy nhiên, hai thuốc này có một số khác biệt nhỏ trong mô hình ái lực với các PBP của E.coli Cụ thể, meropenem còn thể hiện ái lực cao với PBP3 của E.coli - một đặc điểm không được quan sát thấy ở imipenem - và điều này có thể góp phần giải thích cho hoạt tính vượt trội tương đối của meropenem đối với loài vi khuẩn này Ngoài ra, với Pseudomonas aeruginosa, meropenem có ái lực cao hơn imipenem đối với cả PBP2 và PBP3 Trên các chủng Staphylococcus aureus, meropenem và imipenem có ái lực gắn PBP tương tự nhau, cả 2 thuốc đều có ái lực cao với PBP1, PBP2 và PBP4 [9]
Meropenem là kháng sinh có phổ tác dụng rộng nhất trong các nhóm β-lactam hiện nay, với khả năng tiêu diệt nhiều loại vi khuẩn khác nhau, giúp điều trị hiệu quả các nhiễm trùng nặng và đa kháng thuốc.
- Vi khuẩn Gram âm hiếu khí: Enterobacteriaceae (bao gồm cả các chủng sinh ESBL), Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Haemophilus influenzae,…
- Vi khuẩn Gram dương hiếu khí: Streptococci bao gồm Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis, Staphylococci (còn nhạy cảm với methicillin, MSSA)
- Vi khuẩn kỵ khí: Bacteroides spp, Norcadia spp, Clostridium …
Tuy nhiên, meropenem không có hoạt tính trên các vi khuẩn sau [9, 11]:
- Vi khuẩn Gram âm hiếu khí: Stenotrophomonas maltophilia, các vi khuẩn Gram âm sinh carbapenemase
- Vi khuẩn Gram dương hiếu khí: Staphylococcus aureus kháng methicillin
(MRSA), Enterococcus faecium, Enterococcus kháng vancomycin, Listeria monocytogenes
- Các vi khuẩn không điển hình như Chlamydia, Legionella, Mycoplasma…
Cơ chế chính của kháng carbapenem là sản xuất enzym carbapenemase, enzym này chủ yếu được mã hóa trên plasmid và có khả năng lây truyền cao [13] Hệ thống phân loại Amber chia β-lactamase thành 4 lớp (A, B, C và D) dựa trên đặc điểm cấu trúc vùng xúc tác trung tâm và ái lực với cơ chất [14] Trong đó lớp A, B và D bao gồm các carbapenemase, còn lớp C chủ yếu là các cephalosporinase Enzym thuộc lớp A,C và D có serine ở vùng xúc tác hoạt động trong khi enzym lớp B là các metallo-β-lactamase (MBLs) với kẽm ở vùng hoạt động [15]
H ì nh 1.2 Phân loại carbapenemase/β - lactamase dựa trên đặc điểm cấu trúc vùng xúc tác trung tâm [14]
* Một số biến thể có thể có hoạt tính carbapenemase
ACT: β-lactamse kiểu AmpC; AmpC: cephalosporinase nhiễm sắc thể có nguồn gốc từ ampicillin; CMY: β-lactamase thủy phân cephamycine; CTX-M: β-lactamase thủy phân cefotaxime – nhóm Munich; FOX: β-lactamase lớp C do plasmid mã hóa; GES: β-lactamase phổ rộng Guiana; IMI: β- lactamase có khả năng thủy phân imipenem; IMP: metallo-β-lactamase thủy phân imipenem; KPC: carbapenemase do Klebsiella pneumoniae sản xuất; NDM: metallo-β-lactamase New Delhi; OXA: oxacillinase/carbapenemase nhóm oxacillin; SHV: biến thể chứa nhóm sulfhydryl của enzyme TEM; SME: enzyme đặc hiệu của Serratia marcescens; TEM: β-lactamase phổ mở rộng nhóm A Temoneira; VIM: metallo-β-lactamase mã hóa bởi integron Verona
Phần lớn enzym lớp A không có hoạt tính carbapenemase nội tại, ngoại trừ KPC, một loại carbapenem phổ biến trong lâm sàng Trong khi đó, tất cả MBLs (lớp B) đều có hoạt tính carbapenemase, bao gồm VIM, IMP và NDM, đã được phát hiện ở nhiều chủng vi khuẩn Gram âm Vi khuẩn Stenotrophomonas maltophilia có khả năng kháng carbapenem nội tại nhờ enzym L1 mã hóa trên nhiễm sắc thể, thuộc lớp B Lớp C gồm enzym AmpC, vốn không phải là carbapenemase đúng nghĩa do hoạt tính thủy phân carbapenem rất yếu hoặc không tồn tại, nhưng vẫn có thể góp phần vào cơ chế đề kháng carbapenem khi có khiếm khuyết về tính thấm màng, đặc biệt phổ biến ở các loài vi khuẩn đường ruột sản xuất cephalosporinase lớp C tự nhiên như Enterobacter spp và Serratia marcescens.
Proteus spp., Providencia spp., Morganella morganii, Hafnia alvei, and Pseudomonas aeruginosa are significant bacterial pathogens [18, 19] The D class, also known as oxacillin carbapenemase or OXA enzymes, possesses notable carbapenemase activity, with OXA-48 being prominent in Enterobacteriaceae and OXA-23 commonly found in Acinetobacter baumannii [20, 21].
Cơ chế đề kháng carbapenem khác:
Cơ chế kháng carbapenem không liên quan đến enzym bao gồm việc mất biểu hiện gen mã hóa porin hoặc đột biến gen mã hóa porin trên nhiễm sắc thể, như OprD, cùng với tăng biểu hiện quá mức của các gen mã hóa bơm tống thuốc như MexAB-OprM, MexXY-OprM, MexCD-OprJ [17, 20] Mất porin hoặc biểu hiện quá mức của bơm tống thuốc góp phần gây ra hiện tượng kháng chéo với các kháng sinh nhóm β-lactam khác cũng như các nhóm kháng sinh khác [17] Hiện tượng này thường được phát hiện ở các chủng A baumannii sinh carbapenemase.
Pseudomonas aeruginosa có cơ chế kháng carbapenem phức tạp, trong đó ertapenem không hiệu quả do vi khuẩn kháng qua giảm thấm màng và tăng biểu hiện của bơm tống thuốc Cơ chế kháng imipenem liên quan đến sự mất OprD và biểu hiện enzym AmpC Trong khi đó, kháng meropenem yêu cầu sự phối hợp của nhiều cơ chế đề kháng như tăng biểu hiện gen bơm tống thuốc, khiến meropenem có khả năng chống lại P aeruginosa hạn chế hơn.
Cơ chế kháng carbapenem có thể xuất phát từ đột biến hoặc thay đổi số lượng và ái lực của protein liên kết penicillin (PBP) đối với kháng sinh Hiện tượng này thường được ghi nhận ở các vi khuẩn như Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii Ngoài ra, sự kém ái lực của carbapenem với PBP2a của chủng tụ cầu kháng methicillin (ví dụ MRSA) và PBP5 của Enterococcus faecium cũng là nguyên nhân chính gây ra hiện tượng kháng thuốc ở các vi khuẩn này, góp phần làm giảm hiệu quả điều trị bằng kháng sinh carbapenem.
1.1.3 Đặc tính dược độ ng h ọ c
Hấp thu: Meropenem không được hấp thu qua niêm mạc đường tiêu hóa nên được sử dụng qua đường tĩnh mạch Sau khi tiêm tĩnh mạch 0,5g hay 1g trong 5 phút, nồng độ đỉnh trong huyết tương (Cmax) lần lượt là 50 – 52 mg/L và 112 mg/L [25] Sau khi truyền tĩnh mạch 0,5g và 1g meropenem trong 30 phút, nồng độ đỉnh trong huyết tương (Cmax) đo được lần lượt là 26 mg/L và 50 – 60 mg/L Giá trị diện tích dưới đường cong (AUC) tương ứng là 27,2 – 32,4 mg.h/L với liều 500mg và 66,9 – 77,5 mg.h/L với liều 1g [11] Với trẻ sơ sinh và trẻ em, khi dùng liều 10, 20 và 40 mg/kg cân nặng cho thấy nồng độ đỉnh xấp xỉ với trị số ở người lớn khi dùng liều 500, 1000 và 2000mg [26]
Meropenem phân bố rộng rãi trong các tổ chức của cơ thể, đạt mức cao trong các mô như phổi (1,43 – 8,23 mg/kg), đại tràng (0,65 – 4,52 mg/kg), túi mật (3,93 mg/kg) và da (4,21 – 5,95 mg/kg) sau truyền tĩnh mạch 1g trong 1,5 – 2,5 giờ Trong các mô phụ khoa, nồng độ meropenem sau truyền 500mg là nội mạc tử cung (1,05 – 3,27 mg/kg), buồng trứng (0,6 – 5,0 mg/kg) và tử cung (1,21 – 1,92 mg/kg) Ở bệnh nhân viêm màng não, thuốc có khả năng thấm vào dịch não tủy với nồng độ từ 0,1 – 2,8 mg/L sau liều 20mg/kg và từ 0,3 – 6,5 mg/L sau liều 40mg/kg Meropenem liên kết với huyết tương khoảng 2%, cho thấy khả năng phân bố rộng trong cơ thể để điều trị các nhiễm trùng nội tạng hiệu quả.
Chuyển hóa: Meropenem được chuyển hóa khoảng 28% bằng phản ứng thủy phân mở vòng β-lactamase tạo ra một chất chuyển hóa không có hoạt tính [25]
Meropenem chủ yếu được thải trừ qua thận thông qua cơ chế bài tiết ở ống thận và lọc qua cầu thận, với khoảng 70% liều dùng xuất hiện dạng không đổi trong nước tiểu trong 12 giờ đầu Thời gian bán thải (t1/2) của thuốc là 1 giờ và kéo dài đáng kể ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận, lên tới 7 giờ ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối (độ thanh thải creatinin ≤ 10 mL/phút) Trong đó, Meropenem có thể bị loại trừ hoàn toàn qua thẩm tách máu Ở trẻ sơ sinh và trẻ em, khoảng 60% liều dùng được bài tiết qua nước tiểu trong 12 giờ dưới dạng không đổi, còn khoảng 12% tồn tại dưới dạng chất chuyển hóa.
1.1.4 M ối liên quan dược độ ng h ọc/dượ c l ự c h ọ c (PK/PD)
Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện áp dụng với meropenem
1.2.1 Chương trình quả n lý s ử d ụ ng kháng sinh (AMS)
Kháng thuốc hiện nay đã trở thành vấn đề nghiêm trọng và cấp bách, đòi hỏi nỗ lực tổng hợp để tránh tình trạng trở lại thời kỳ chưa có kháng sinh Trong bối cảnh đó, chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Stewardship – AMS) ra đời nhằm kiểm soát và giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc AMS là một trong ba trụ cột của chiến lược toàn diện nhằm tăng cường hệ thống y tế, bên cạnh phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (IPC) cùng với đảm bảo an toàn thuốc cho bệnh nhân Khi được triển khai phối hợp với hoạt động giám sát sử dụng kháng sinh và hệ thống phân loại AWaRe (ACCESS, WATCH, RESERVE) trong Danh mục thuốc thiết yếu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), AMS đóng vai trò trung tâm trong kiểm soát kháng thuốc (AMR) bằng cách tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh, góp phần bảo vệ sức khỏe cộng đồng khỏi sự đe dọa của kháng thuốc kháng sinh.
Vào ngày 31/12/2020, Bộ Y tế đã ban hành quyết định 5631/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”, trong đó nhấn mạnh các mục đích của Quản lý sử dụng kháng sinh (AMS) là nâng cao chất lượng điều trị, giảm thiểu tình trạng kháng thuốc và tối ưu hoá việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện để bảo vệ sức khỏe cộng đồng và nâng cao hiệu quả điều trị.
- Nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhiễm trùng
- Đảm bảo an toàn, giảm thiểu các biến cố bất lợi cho người bệnh
- Giảm khả năng xuất hiện đề kháng của vi sinh vật gây bệnh
- Giảm chi phí nhưng không ảnh hưởng tới chất lượng điều trị
Để thúc đẩy chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý và an toàn, Bộ Y tế đã đề ra 6 nhiệm vụ cốt lõi nhằm nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng kháng sinh Việc này nhằm giữ gìn hiệu quả của thuốc kháng sinh, giảm thiểu tình trạng kháng thuốc và bảo vệ sức khỏe cộng đồng Thực hiện các mục tiêu này đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan chức năng và cộng đồng, đồng thời tăng cường công tác truyền thông nâng cao nhận thức về sử dụng kháng sinh đúng cách Bên cạnh đó, Bộ Y tế còn tập trung xây dựng các chính sách, hướng dẫn chuyên môn phù hợp, nhằm hướng dẫn các cơ sở y tế sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, an toàn và hiệu quả.
- Thành lập Ban quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện
- Xây dựng các quy định về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
- Giám sát sử dụng kháng sinh và giám sát đề kháng kháng sinh tại bệnh viện
- Triển khai các can thiệp nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh trong bệnh viện
- Đào tạo, tập huấn cho nhân viên y tế trong bệnh viện
- Đánh giá thực hiện, báo cáo và phản hồi thông tin
1.2.2 Chương trình quả n lý s ử d ụ ng kháng sinh meropenem trên th ế gi ớ i
Nhiều chương trình quản lý sử dụng meropenem trên toàn thế giới đã được triển khai thành công, mang lại hiệu quả tích cực trong việc tối ưu hóa việc sử dụng thuốc Những chương trình này giúp kiểm soát liều lượng, hạn chế kháng thuốc, và nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân Việc áp dụng các chiến lược quản lý hợp lý đã góp phần giảm thiểu tác dụng phụ và tăng cường an toàn cho người sử dụng meropenem Tổ chức y tế toàn cầu khuyến khích các bệnh viện và cơ sở y tế triển khai các chương trình này để nâng cao sự hiệu quả của điều trị kháng sinh.
Tại Hy Lạp, một nghiên cứu ghi nhận việc triển khai chương trình quản lý sử dụng carbapenem đã làm tỷ lệ bệnh nhân nội trú được dùng carbapenem giảm từ 4,1% xuống
Sau khi triển khai chương trình, mức độ sử dụng carbapenem đã giảm 2,3% (-1,8%, p < 0,001) và giảm 4,9 DDD/100 ngày nằm viện (KTC 95%: -7,3 đến -2,6, p = 0,007) Mặc dù tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày từ khi bắt đầu điều trị bằng carbapenem và tỷ lệ tử vong chung không thay đổi, tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ tái nhập viện do nhiễm trùng trong vòng 30 ngày sau xuất viện đã giảm rõ rệt từ 24,6% xuống còn 16,8% (p = 0,007) Việc chấp thuận ý kiến can thiệp giúp giảm nguy cơ tử vong trong bệnh viện (HR 0,49; KTC 95%: 0,30 đến 0,80), giảm tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày (OR 0,36; KTC 95%: 0,18 đến 0,70) và tăng tỷ lệ điều trị thành công (HR 2,45; KTC 95%: 1,59 đến 3,77), cho thấy hiệu quả tích cực của chương trình trong kiểm soát sử dụng kháng sinh và cải thiện kết quả điều trị.
Nghiên cứu tại Ý cho thấy, sau khi thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh carbapenem, tỷ lệ kê đơn không phù hợp trung bình hàng tháng giảm từ 59% xuống còn 25%, tương đương giảm 41,6% với p = 0,0262, đồng thời tỷ lệ bệnh nhân điều trị bằng carbapenem cũng giảm từ 3% xuống còn 1% (p < 0,0001), cùng mức tiêu thụ carbapenem giảm từ 5,2 DDD/100 ngày điều trị xuống còn 1,6 DDD/100 ngày điều trị Tại Tây Ban Nha, nghiên cứu của García-Rodríguez ghi nhận, sau khi triển khai chương trình quản lý kháng sinh meropenem từ năm 2015, tỷ lệ kê đơn phù hợp tăng từ 47,3% lên 76,8% vào năm 2017, và tỷ lệ bệnh nhân xuống thang kháng sinh từ meropenem cũng tăng từ 28% lên 58,5% trong cùng thời gian, với mức tiêu thụ meropenem giảm 33% so với giai đoạn trước (2012-2014), đồng thời giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn đa kháng mắc phải (RR 0,63; p = 0,048).
30 ngày ở nhóm bệnh nhân này cũng giảm (RR 0,45; KTC 95%: 0,14 đến 1,24; p 0,096), trùng khớp với thời điểm bắt đầu chương trình quản lý kháng sinh [77]
Các chương trình quản lý sử dụng meropenem tại nhiều quốc gia đã chứng minh hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ kê đơn không hợp lý và mức tiêu thụ kháng sinh, đồng thời nâng cao kết quả lâm sàng của bệnh nhân Những kết quả này khẳng định vai trò quan trọng của các chương trình quản lý kháng sinh trong việc đối phó với tình trạng kháng thuốc, đặc biệt là kháng kháng sinh nhóm carbapenem, trên phạm vi toàn cầu.
1.2.3 Chương trình quả n lý s ử d ụ ng kháng sinh meropenem t ạ i Vi ệ t Nam
Chương trình quản lý kháng sinh tại Việt Nam đã mang lại hiệu quả rõ rệt trong việc sử dụng kháng sinh hợp lý, góp phần giảm chi phí và cải thiện kinh tế Một nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy, nơi triển khai chương trình từ tháng 1/2015, cho thấy tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh đạt 77,5% vào năm 2016, tăng 14,5% so với năm 2015 (p < 0,05) Đồng thời, chi phí kháng sinh giảm đáng kể, chiếm 17,2% tổng ngân sách dược phẩm, giảm 1,3% so với năm trước (p < 0,05), thể hiện hiệu quả của các chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện.
Vài nét về Bệnh viện Bạch Mai và chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
Các chương trình quản lý kháng sinh meropenem tại Việt Nam cho thấy tiềm năng rõ ràng trong việc nâng cao chất lượng điều trị, cải thiện thực hành lâm sàng và thúc đẩy sử dụng kháng sinh hợp lý hơn.
1.3 Vài nét về Bệnh viện Bạch Mai và chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa có quy mô lớn nhất khu vực phía Bắc, chuyên sâu về kỹ thuật cao, chủ yếu điều trị các bệnh nặng đã chuyển từ các tuyến dưới Với số lượng lớn giường bệnh, đa dạng và phức tạp về mô hình bệnh tật, nhu cầu sử dụng thuốc trong bệnh viện cũng vô cùng lớn, đặc biệt là thuốc kháng sinh do tăng các bệnh nhiễm khuẩn và vi khuẩn đa kháng thuốc Nhằm nâng cao chất lượng điều trị, tối ưu hóa sử dụng thuốc, giảm chi phí và hạn chế đề kháng kháng sinh, bệnh viện đã triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh từ năm 2012, bắt đầu với quy trình sử dụng kháng sinh colistin Từ năm 2021, nhiều quy trình, hướng dẫn chuyên môn mới về các kháng sinh ưu tiên, đặc biệt là các thuốc điều trị vi khuẩn đa kháng như ampicillin/sulbactam, aztreonam, ceftazidim/avibactam, ceftolozan/tazobactam, đã được xây dựng và áp dụng Bệnh viện còn thường xuyên thực hiện các hoạt động nghiên cứu như phân tích tiêu thụ kháng sinh, kháng nấm, đánh giá thực hiện quy trình, nghiên cứu sử dụng thuốc tại các trung tâm lớn như Trung tâm Hồi sức tích cực, Trung tâm Hô hấp và Viện Y học Nhiệt đới Đồng thời, bệnh viện thúc đẩy hoạt động đi buồng, hội chẩn đa chuyên khoa, bình bệnh án, xây dựng phác đồ điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc, cùng với tập huấn, đào tạo nhân viên y tế về đề kháng kháng sinh và sử dụng thuốc hợp lý, nhằm nâng cao nhận thức và kiểm soát đề kháng thuốc hiệu quả.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyến cho thấy mức độ tiêu thụ meropenem tại bệnh viện tăng trong giai đoạn 2012 – 2016, trong đó meropenem là hoạt chất carbapenem được sử dụng phổ biến nhất toàn viện Phân tích của Phạm Hồng Nhung (2023) cho thấy tình hình kháng thuốc của vi khuẩn Gram âm đối với meropenem đang ở mức báo động, với tỷ lệ nhạy cảm dưới 25% Để kiểm soát việc sử dụng kháng sinh, Bệnh viện Bạch Mai đã triển khai nhiều hoạt động quản lý dựa trên can thiệp Dược lâm sàng, bao gồm việc ban hành các công văn chỉ đạo thực hiện các biện pháp hợp lý hóa sử dụng meropenem Các công văn quan trọng như số 2385/BM-DUOC và 2386/BM-DUOC đã yêu cầu các bác sĩ không chuyên về nhiễm trùng chủ động hội chẩn liên khoa trước khi kê đơn meropenem và phối hợp quản lý chặt chẽ Thêm vào đó, bệnh viện đã ra mắt “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh meropenem” tháng 11/2024 nhằm chuẩn hóa quy trình sử dụng toàn bệnh viện Các công văn tiếp theo như số 4539/BM-DUOC và số 1018/BM-DUOC đều nhấn mạnh tầm quan trọng của việc thực thi đúng hướng dẫn và hội chẩn trong chỉ định meropenem Sau một năm triển khai các hoạt động quản lý này, bệnh viện tiếp tục phân tích tác động của các can thiệp đến tiêu thụ meropenem từ 2021 đến 2025, so sánh tình hình kê đơn trước và sau khi triển khai để đánh giá hiệu quả các biện pháp quản lý.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượ ng nghiên c ứ u m ụ c tiêu 1:
Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm số lượng tiêu thụ meropenem của bệnh nhân nội trú và số ngày nằm viện, được trích xuất theo tháng từ phần mềm quản lý thuốc của khoa Dược cũng như phần mềm quản lý bệnh nhân nội trú của Phòng Kế hoạch tổng hợp từ tháng 01/2021 đến tháng 04/2025.
Tiêu chuẩn loại trừ: Số lượng tiêu thụ meropenem và số ngày nằm viện của bệnh nhân tại khoa Nhi từ tháng 01/2021 đến tháng 04/2025
2.1.2 Đối tượ ng nghiên c ứ u m ụ c tiêu 2:
Bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú được chỉ định meropenem và có ngày ra viện trong 2 giai đoạn:
- Giai đoạn 1 (07 ngày): Từ ngày 08/04/2024 đến ngày 14/04/2024
- Giai đoạn 2 (07 ngày): Từ ngày 08/03/2025 đến ngày 14/03/2025
Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ bệnh án không tiếp cận được trong quá trình thu thập thông tin.
Phương pháp nghiên cứu
2.1.3 Phương pháp nghiên cứ u m ụ c tiêu 1:
Nghiên cứu sử dụng phân tích chuỗi thời gian gián đoạn với mô hình ARIMA có can thiệp (Interventional Autoregressive Integrated Moving Average) để đánh giá tác động của các can thiệp y tế đến mức độ và xu hướng tiêu thụ kháng sinh meropenem Phương pháp này giúp xác định rõ ảnh hưởng của các chính sách hoặc biện pháp can thiệp đối với việc sử dụng kháng sinh, góp phần kiểm soát tình trạng kháng kháng sinh Kết quả phân tích cho thấy những thay đổi rõ ràng về xu hướng tiêu thụ meropenem sau các can thiệp, cung cấp dữ liệu hướng đến các chiến lược giảm tiêu thụ kháng sinh phù hợp hơn.
2.1.3.2 Phương pháp thu thập số liệu
Trong giai đoạn từ tháng 01/2021 đến tháng 04/2025, số lượng tiêu thụ kháng sinh meropenem và các kháng sinh thay thế tại toàn viện cũng như các khoa lâm sàng được theo dõi chặt chẽ thông qua phần mềm quản lý thuốc của Khoa Dược, giúp đánh giá chính xác xu hướng sử dụng thuốc theo từng tháng.
Dữ liệu thống kê về số ngày nằm viện của các khoa lâm sàng và toàn viện trong giai đoạn từ tháng 01/2021 đến tháng 04/2025 được truy xuất từ hệ thống quản lý bệnh nhân nội trú của Phòng Kế hoạch Tổng hợp Thông tin này giúp đánh giá hiệu quả hoạt động khám chữa bệnh, tối ưu hoá nguồn lực và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế Các số liệu cụ thể về số ngày nằm viện cung cấp cái nhìn rõ ràng về tình hình điều trị của từng khoa cũng như toàn viện, phục vụ công tác hoạch định chiến lược phát triển y tế Các báo cáo này đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi xu hướng điều trị lâu dài và cải tiến quy trình chăm sóc bệnh nhân hiệu quả hơn.
H ì nh 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
- Xu hướng tiêu thụ meropenem theo từng tháng của toàn viện trước can thiệp
- Sự thay đổi mức độ và xu hướng tiêu thụ meropenem theo từng tháng của toàn viện trước và sau can thiệp
- Mức độ tiêu thụ meropenem của các khoa lâm sàng trước và sau can thiệp
- Mức độ tiêu thụ meropenem và các kháng sinh thay thế (ertapenem, imipenem/cilastatin, cefepim, ceftazidim, piperacillin/tazobactam) trên toàn viện
Mức độ tiêu thụ meropenem và các kháng sinh thay thế như ertapenem, imipenem/cilastatin, cefepim, ceftazidim, piperacillin/tazobactam được so sánh giữa các đơn vị không chuyên về bệnh nhiễm và các đơn vị chuyên về bệnh nhiễm, nhằm đánh giá sự khác biệt trong sử dụng kháng sinh Nghiên cứu cho thấy, các đơn vị chuyên về bệnh nhiễm thường tiêu thụ lượng lớn meropenem và các kháng sinh thay thế để điều trị các nhiễm trùng phức tạp, trong khi các đơn vị không chuyên có xu hướng tiêu thụ ít hơn Việc phân tích mức tiêu thụ này giúp đưa ra các hướng điều chỉnh hợp lý nhằm kiểm soát kháng kháng sinh và nâng cao hiệu quả điều trị Thấu hiểu sự khác biệt trong sử dụng kháng sinh giữa các loại đơn vị là chìa khóa để thúc đẩy sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm nguy cơ đề kháng kháng sinh.
- Mức độ tiêu thụ meropenem theo các khối lâm sàng
Số liều DDD/100 ngày nằm viện theo từng tháng và từng năm được sử dụng để đánh giá mức độ sử dụng kháng sinh meropenem cũng như các kháng sinh thay thế tại các khoa lâm sàng và toàn viện trong giai đoạn từ tháng 01/2021 đến tháng 04/2025 Phương pháp tính số liều DDD/100 ngày nằm viện dựa trên công thức cụ thể nhằm cung cấp dữ liệu chính xác về mức tiêu thụ kháng sinh, giúp các nhà quản lý y tế đánh giá xu hướng sử dụng thuốc và đề xuất các biện pháp tối ưu hóa điều trị nhiễm trùng Việc theo dõi định kỳ số liều DDD/100 ngày nằm viện đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát sử dụng kháng sinh hợp lý, phòng ngừa kháng thuốc và nâng cao hiệu quả điều trị tại bệnh viện.
DDD/100 ngày nằm viện = Tổng số gam sử dụng x 100
DDD x Số ngày nằm viện
The DDD values for antibiotics are referenced from the database of the WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, a key resource designated by the World Health Organization (WHO) These standardized metrics provide essential guidance for antimicrobial usage analysis and are widely used in clinical and research settings to ensure consistent and accurate measurement of drug consumption.
Trong bài viết này, chúng tôi phân tích sự biến động mức độ và xu hướng tiêu thụ meropenem theo từng tháng trong toàn viện, sử dụng mô hình ARIMA có can thiệp để phản ánh chính xác các thay đổi theo thời gian Phân tích này giúp đánh giá chính xác các xu hướng tiêu thụ thuốc, từ đó hỗ trợ đưa ra các quyết định quản lý và sử dụng thuốc hợp lý hơn Các chỉ số của mô hình ARIMA cùng với các yếu tố can thiệp đã cho thấy rõ sự thay đổi trong mức tiêu thụ meropenem theo từng tháng, góp phần nâng cao hiệu quả công tác kiểm soát sử dụng thuốc trong bệnh viện.
+ Dấu của chỉ số cho biết mức độ tăng (+) hoặc giảm (-) so với trước can thiệp + Sự thay đổi được cho là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05
2.1.4 Phương pháp nghiên cứ u m ụ c tiêu 2:
Nghiên cứu ứng dụng phân tích trước – sau nhằm đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu thu thập từ dữ liệu trong hồ sơ bệnh án của hai nhóm bệnh nhân qua hai giai đoạn khác nhau Phương pháp này giúp xác định rõ tác động của các yếu tố theo thời gian, đảm bảo độ chính xác và tin cậy của kết quả nghiên cứu Việc phân tích trước – sau đóng vai trò quan trọng trong việc so sánh và đánh giá hiệu quả điều trị hoặc biến đổi các chỉ số sức khỏe của bệnh nhân qua các giai đoạn, góp phần nâng cao chất lượng nghiên cứu y học.
- Hồi cứu mô tả thông qua phân tích HSBA của 2 nhóm bệnh nhân trong 2 giai đoạn
2.1.4.2 Phương pháp thu thập số liệu
Trong nghiên cứu, phần mềm quản lý bệnh viện được sử dụng để trích xuất danh sách bệnh nhân, mã bệnh án và mã lưu trữ các hồ sơ bệnh án liên quan đến bệnh nhân điều trị bằng meropenem, có ngày ra viện trong khoảng thời gian xác định Các hồ sơ bệnh án không thể tiếp cận được sẽ được loại trừ để đảm bảo tính chính xác của dữ liệu nghiên cứu.
Thông tin trong bệnh án được lấy theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 1) để khảo sát các tiêu chí đã định trước
Chỉ tiêu tuổi, giới được tính trên số lượng bệnh nhân Các chỉ tiêu còn lại được tính trên số lượt chỉ định meropenem
• Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu: đánh giá tại thời điểm bắt đầu sử dụng meropenem
- Đặc điểm bệnh mắc kèm thông qua điểm Charlson [104]
Tỷ lệ bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc chiếm tỷ lệ đáng kể trong các trường hợp viêm phổi cộng đồng Theo thang điểm PES [105], tỷ lệ bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng vẫn còn cao, phản ánh mức độ phức tạp của vấn đề này Ngoài ra, theo thang điểm Tumbarello [106], tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn cộng đồng có yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn sinh ESBL cũng khá phổ biến, đòi hỏi các biện pháp chẩn đoán và điều trị phù hợp để kiểm soát tình hình kháng thuốc.
- Đặc điểm loại nhiễm khuẩn và vị trí nhiễm khuẩn
- Tỷ lệ bệnh nhân được nuôi cấy vi sinh trước khi dùng kháng sinh meropenem
- Đặc điểm loại bệnh phẩm
- Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh phẩm nuôi cấy dương tính
- Đặc điểm chủng vi khuẩn phân lập được
• Đặc điểm phác đồ có meropenem: đánh giá tại thời điểm bắt đầu sử dụng meropenem
- Đặc điểm vị trí phác đồ
- Đặc điểm loại chỉ định
- Đặc điểm về kháng sinh phối hợp trong phác đồ có meropenem
- Đặc điểm về thời gian dùng và cách dùng
• Kết quả đánh giá tính hợp lý khi sử dụng meropenem dựa trên “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh meropenem” của Bệnh viện Bạch Mai
- Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ định meropenem phù hợp đánh giá tại thời điểm bắt đầu sử dụng meropenem
- Tỷ lệ bệnh nhân có liều dùng phù hợp
- Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian phù hợp
- Tỷ lệ bệnh nhân có cách dùng phù hợp
2.1.5 M ộ t s ố quy ướ c s ử d ụ ng trong nghiên c ứ u
• Kháng sinh thay thế: ertapenem, imipenem/cilastatin, cefepim, ceftazidim, piperacillin/tazobactam
• Lượt chỉ định meropenem: Là số lần bệnh nhân được chỉ định dùng meropenem ít nhất 48 giờ, mỗi lượt chỉ định cách nhau ít nhất 48 giờ
• Các quy ước về loại chỉ định meropenem:
- Chỉ định điều trị đích bao gồm các bệnh nhân có chỉ định dùng meropenem trong trường hợp sau:
Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, vi khuẩn vẫn còn nhạy cảm với nhóm kháng sinh carbapenem nhưng đã đề kháng với kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 như ceftriaxon, cefotaxim, cefoperazon hoặc ceftazidim, cùng với fluoroquinolon như ciprofloxacin hoặc levofloxacin.
+ Phác đồ phối hợp khi kết quả kháng sinh đồ vi khuẩn đã đề kháng với meropenem
Chỉ định điều trị kinh nghiệm bao gồm các bệnh nhân sử dụng meropenem mà chưa có kết quả xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn, hoặc trong thời gian chờ kết quả này, hoặc đã có kết quả nuôi cấy âm tính, cũng như những trường hợp có kết quả dương tính nhưng không có dữ liệu kháng sinh đồ.
• Quy ước về đặc điểm vị trí phác đồ meropenem:
- Phác đồ ban đầu được xác định khi meropenem được chỉ định trong phác đồ kháng sinh đầu tiên
- Phác đồ thay thế là khi meropenem thay thế hoàn toàn hoặc được bổ sung vào phác đồ các kháng sinh trước đó
Phương pháp xử lý dữ liệu
2.2.1 Phương pháp xử lý d ữ li ệ u m ụ c tiêu 1:
Số liệu được xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 365 và Python 3.12.7
Sử dụng kiểm định Mann-Kendall để phân tích xu hướng tiêu thụ meropenem trong giai đoạn trước can thiệp theo từng tháng của toàn viện nhằm xác định xu hướng tăng hoặc giảm Xu hướng được coi là tăng khi các chỉ số phân tích S > 0 và p < 0,05, trong khi xu hướng giảm được kết luận khi S < 0 và p < 0,05 Nếu giá trị p > 0,05, kết quả phân tích cho thấy không có xu hướng rõ ràng trong dữ liệu tiêu thụ meropenem.
Mô hình ARIMA có vai trò quan trọng trong phân tích chuỗi thời gian, giúp tính toán các chỉ số đặc trưng phản ánh sự thay đổi về xu hướng và mức độ của các biến phụ thuộc theo thời gian Ngoài ra, mô hình này còn có khả năng can thiệp nhằm điều chỉnh và phân tích chính xác hơn các yếu tố ảnh hưởng trong dữ liệu chuỗi thời gian Các ứng dụng của ARIMA trong phân tích dữ liệu thời gian ngày càng được mở rộng, góp phần nâng cao độ chính xác trong dự báo và ra quyết định.
Mô hình ARIMA, được đề xuất bởi Box-Jenkins vào năm 1976, dựa trên các mô hình tự hồi quy (AR) và trung bình động (MA), là một phương pháp dự báo định lượng theo thời gian Mô hình này giúp dự đoán giá trị tương lai của biến số dựa trên xu hướng vận động của đối tượng trong quá khứ, mang lại khả năng phân tích chính xác dựa trên các dữ liệu lịch sử.
Mô hình ARIMA có can thiệp được xây dựng để ước tính chính xác tác động của một can thiệp cụ thể trong dữ liệu thời gian Mô hình này giúp kiểm soát tự tương quan trong dữ liệu, đảm bảo phân tích chính xác hơn Được lựa chọn dựa trên các biến số trước khi can thiệp, mô hình ARIMA có can thiệp sử dụng một hàm can thiệp định trước để đo lường ảnh hưởng của các yếu tố ngoại lai.
- Khái quát mô hình ARIMA có can thiệp gồm các cấu phần theo công thức dưới đây:
Yt: dự đoán chuỗi thời gian tại thời điểm t
Nt: mô hình ARIMA trước can thiệp f(It): hàm can thiệp tại thời điểm t
Mô hình ARIMA, thường được ký hiệu là ARIMA (p, d, q), là phương pháp dự báo dữ liệu chuỗi thời gian phổ biến trong phân tích thống kê Trong đó, tham số p đại diện cho bậc của quá trình tự hồi quy, d là bậc của quá trình sai phân để làm biến đổi dữ liệu trở nên Stationary, còn q biểu thị bậc của quá trình trung bình trượt Các tham số này đều là số nguyên không âm, giúp điều chỉnh linh hoạt mô hình phù hợp với đặc điểm của dữ liệu.
2.2.2 Phương pháp xử lý d ữ li ệ u m ụ c tiêu 2:
Dữ liệu được nhập và xử lý bằng Microsoft Excel 365 và SPSS 16.0
- Các biến liên tục được kiểm chuẩn bằng phép kiểm định Shapiro-Wilk Biến được coi là có phân phối chuẩn khi mức ý nghĩa (Sig.) lớn hơn 0,05 Các biến liên tục có phân phối chuẩn được mô tả bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (SD) Các biến liên tục có phân phối không chuẩn được mô tả bằng giá trị trung vị và khoảng tứ phân vị Các biến định tính được mô tả theo số lượng và tỷ lệ %
- Để đánh giá sự khác biệt giữa các giá trị của chỉ tiêu nghiên cứu trước và sau can thiệp, các biến định tính được so sánh tỷ lệ của 2 mẫu độc lập bằng kiểm định Fisher (cho biến định tính mà ít nhất một ô trong bảng tương quan có giá trị < 5), kiểm định Chi- square χ 2 (cho biến định tính mà tất cả các ô trong bảng tương quan có giá trị ≥ 5) Các biến liên tục có phân phối không chuẩn được so sánh trung vị của 2 mẫu độc lập bằng kiểm định Mann-Whitney U-Test Sự khác biệt giữa các giá trị của chi tiêu nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Xu hướng tiêu thụ meropenem theo từng tháng của toàn viện trong giai đoạn trước can thiệp
Tình hình tiêu thụ meropenem được tính theo số liều DDD/100 ngày nằm viện theo từng tháng của toàn viện ở giai đoạn trước can thiệp được trình bày trong Hình 3.1
H ì nh 3.1 Xu hướng tiêu thụ meropenem của toàn viện giai đoạn trước can thiệp
Trong giai đoạn trước can thiệp (tháng 01/2021 – 05/2024), mức độ tiêu thụ meropenem của toàn viện có xu hướng tăng theo thời gian Xu hướng này được minh họa cụ thể qua kết quả của kiểm định Mann-Kendall Theo đó, mức độ tiêu thụ meropenem tăng đáng kể với S = 350, p < 0,0001 Kết quả này làm nổi bật sự cần thiết của can thiệp quản lý kháng sinh nhằm kiểm soát hợp lý việc sử dụng meropenem.
Mức độ và xu hướng tiêu thụ meropenem theo từng tháng của toàn viện và các khoa lâm sàng trước và sau can thiệp
Sự thay đổi mức độ và xu hướng tiêu thụ meropenem của toàn viện trước và sau can thiệp được thể hiện trong Hình 3.2:
H ì nh 3.2 Thay đổi mức độ và xu hướng tiêu thụ kháng sinh meropenem toàn viện trong hai giai đoạn trước và sau can thiệp
Việc bắt đầu triển khai quản lý kháng sinh meropenem đã dẫn đến mức tiêu thụ giảm ngay lập tức 1,6800 DDD/100 ngày nằm viện Tuy nhiên, xu hướng tiêu thụ lại có xu hướng tăng trở lại với mức 0,1810 DDD/100 ngày nằm viện mỗi tháng Cả hai sự thay đổi này đều không đạt ý nghĩa thống kê, cho thấy tác động của can thiệp còn hạn chế và cần tiếp tục theo dõi.
Để phân tích sâu hơn về tình hình tiêu thụ meropenem tại các khối lâm sàng, chúng tôi đã xem xét diễn biến tiêu thụ theo từng khối như Hồi sức, Liên chuyên khoa, Ngoại và Nội, nhằm xác định mối tương đồng về mô hình bệnh tật và cách sử dụng kháng sinh Kết quả chi tiết được trình bày tại Hình 3.3, giúp làm rõ xu hướng tiêu thụ meropenem trong các khối lâm sàng khác nhau.
H ì nh 3.3 Mức độ tiêu thụ meropenem tại các khối khoa trong hai giai đoạn trước và sau can thiệp
Cơ cấu tiêu thụ meropenem chủ yếu tập trung ở khối Hồi sức trong cả hai giai đoạn trước và sau can thiệp Sau khi triển khai quản lý kháng sinh vào tháng 05/2024, mức tiêu thụ meropenem đã có xu hướng giảm tại tất cả các khối chuyên môn, nhưng đến đầu năm 2025, tiêu thụ tại khối Hồi sức lại tăng trở lại Trong khi đó, tiêu thụ meropenem ở các khối Nội, Ngoại và Liên chuyên khoa sau can thiệp duy trì sự ổn định hơn.
Có 29 trong tổng số 30 khoa lâm sàng (sau khi loại trừ khoa Nhi) được đưa vào đánh giá mức độ tiêu thụ thuốc Mức độ tiêu thụ meropenem của các khoa được trình bày rõ ràng trong Hình 3.4, giúp minh họa xu hướng tiêu thụ thuốc theo từng khoa lâm sàng.
H ì nh 3.4 Mức độ tiêu thụ kháng sinh meropenem tại các khoa lâm sàng trong hai giai đoạn trước và sau can thiệp
Sau can thiệp quản lý sử dụng kháng sinh, mức độ tiêu thụ meropenem trong các khoa phòng của bệnh viện đã giảm đáng kể, đặc biệt tại các đơn vị thuộc khối Ngoại và Trung tâm Tiêu hóa Gan Mật Cơ cấu sử dụng meropenem tập trung chủ yếu ở khối Hồi sức, Viện Y học Nhiệt đới và Trung tâm Hô Hấp Nhìn chung, các khối điều trị đã ghi nhận sự thay đổi tích cực trong mức tiêu thụ sau khi triển khai các biện pháp kiểm soát, góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc và giảm nguy cơ kháng thuốc.
Mức độ tiêu thụ meropenem và các kháng sinh thay thế (ertapenem, imipenem/cilastatin, cefepim, ceftazidim, piperacillin/tazobactam)
Tình hình tiêu thụ của meropenem và các kháng sinh thay thế (cefepim, ceftazidim, ertapenem, imipenem/cilastatin, piperacillin/tazobactam) được tính theo số liều DDD/100 ngày nằm viện theo từng tháng của toàn viện trong hai giai đoạn trước và sau can thiệp được trình bày trong Hình 3.5
H ì nh 3.5 Xu hướng tiêu thụ meropenem và kháng sinh thay thế của toàn viện trong hai giai đoạn trước và sau can thiệp
Trước khi can thiệp, lượng tiêu thụ meropenem đạt đỉnh vào tháng 04/2024 với khoảng 6,7 DDD/100 ngày nằm viện Trong giai đoạn quản lý ban đầu, mức tiêu thụ meropenem giảm rõ rệt, nhưng đến đầu năm 2025, mức tiêu thụ này đã tăng trở lại và đạt đỉnh vào tháng 02/2025, khoảng 6,3 DDD/100 ngày nằm viện Trong khi đó, cùng thời điểm này, tiêu thụ của imipenem/cilastatin và piperacillin/tazobactam có xu hướng giảm, cho thấy sự thay đổi trong sử dụng thuốc kháng sinh theo thời gian sau can thiệp.
Để phân tích sâu hơn về tình hình tiêu thụ meropenem và các kháng sinh thay thế trong các nhóm khoa lâm sàng có mô hình bệnh nhiễm khuẩn tương đồng và cách sử dụng kháng sinh, chúng tôi đã xem xét diễn biến tiêu thụ meropenem theo chuyên khoa lâm sàng, bao gồm chuyên khoa bệnh nhiễm và chuyên khoa không chuyên về bệnh nhiễm, nhằm cung cấp dữ liệu đầy đủ và chính xác hơn Kết quả phân tích được trình bày rõ nét tại Hình 3.6.
Trong hình 3.6, xu hướng tiêu thụ meropenem và các kháng sinh thay thế được phân tích tại các chuyên khoa bệnh nhiễm và không chuyên về bệnh nhiễm trong hai giai đoạn trước và sau khi có can thiệp Phân tích cho thấy sự thay đổi rõ rệt trong mức tiêu thụ của meropenem, với xu hướng giảm đáng kể sau can thiệp, đồng thời sự tăng cường sử dụng các kháng sinh thay thế phù hợp hơn Điều này cho thấy các biện pháp can thiệp đã góp phần vào việc tối ưu hóa sử dụng kháng sinh, hạn chế kháng thuốc và nâng cao hiệu quả điều trị nhiễm trùng Các kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của các chiến lược kiểm soát sử dụng kháng sinh trong các đơn vị y tế, đặc biệt là trong lĩnh vực nhiễm trùng và không chuyên về nhiễm trùng.
Meropenem là loại thuốc kháng sinh được tiêu thụ nhiều trong chuyên khoa bệnh nhiễm Ban đầu, sau khi triển khai các biện pháp quản lý sử dụng kháng sinh, mức tiêu thụ của Meropenem đã giảm rõ rệt ở cả hai chuyên khoa Tuy nhiên, vào đầu năm 2025, mức tiêu thụ Meropenem bắt đầu có xu hướng tăng trở lại trong chuyên khoa bệnh nhiễm Đối với chuyên khoa không chuyên về bệnh nhiễm, hiện tượng chuyển dịch sang các kháng sinh thay thế có cùng phổ tác dụng trên vi khuẩn Gram âm đã được ghi nhận.
Phân tích tác động của can thiệp quản lý sử dụng meropenem lên thực trạng kê đơn meropenem tại Bệnh viện Bạch Mai
kê đơn meropenem tại Bệnh viện Bạch Mai
Kết quả thu thập bệnh án của bệnh nhân sử dụng meropenem tại Bệnh viện Bạch Mai, qua các ngày ra viện trong giai đoạn 1 và giai đoạn 2, đã được trình bày rõ ràng tại Hình 3.7.
H ì nh 3.7 Sơ đồ lựa chọn mẫu trong nghiên cứu
3.2.1 Đặc điể m b ệ nh nhân trong m ẫ u nghiên c ứ u Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu được phân tích và trình bày ở Bảng 3.1
B ả ng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Chỉ tiêu (thông số, đơn vị) Giai đoạn 1
Tuổi, trung vị (tứ phân vị) (năm)* 64
* Tính trên 259 bệnh nhân giai đoạn 1 và 221 bệnh nhân giai đoạn 2
Trong mẫu nghiên cứu, tuổi trung bình của bệnh nhân khá cao, khoảng 64 tuổi ở cả hai nhóm theo hai giai đoạn, với tỷ lệ nam giới chiếm đa số (khoảng 66%) BMI của bệnh nhân chủ yếu nằm trong khoảng bình thường (18,5 – 22,99), và không có sự khác biệt đáng kể về tuổi, giới tính hay BMI giữa hai nhóm trong các giai đoạn khác nhau Điểm đánh giá Charlson dành cho tình trạng các bệnh kèm của bệnh nhân khá thấp, chủ yếu dao động ở mức 1 – 2 điểm, phản ánh tình trạng sức khỏe chung của mẫu bệnh nhân không quá nặng.
1 – 2 ở nhóm bệnh nhân giai đoạn 2 cao hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân giai đoạn 1
(61,3% so với 42,7%, p < 0,001) Ngược lại, tỷ lệ bệnh nhân có điểm Charlson ≥ 3 ở nhóm bệnh nhân giai đoạn 1 cao hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân giai đoạn 2
Bên cạnh các đặc điểm chung của bệnh nhân, đặc điểm về yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc được mô tả trong Bảng 3.2
B ả ng 3.2 Đặc điểm về yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc
Chỉ tiêu (thông số, đơn vị) Giai đoạn 1
N"5 p value Yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng
Tỷ lệ BN có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng, n (%) 257 (98,8) 223 (99,1) > 0,999
Tỷ lệ BN có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuộc Đặc điểm bệnh nhân, n (%)
Tỷ lệ BN có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuộc Tiền sử, n(%) 191 (73,5) 187 (83,1) 0,011
Tỷ lệ BN có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuộc Dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng, n (%)
Tỷ lệ BN có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng liên quan đến Thủ thuật, n (%)
Yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng theo thang điểm PES
Nguy cơ cao nhiễm MDR
Yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn sinh ESBL trên bệnh nhân nhiễm khuẩn cộng đồng trên thang điểm Tumbarello
Nguy cơ cao (Thang điểm Tumbarello 2 ≥ 8) 58 (22,3) 56 (24,9) 0,504
1 Thang điểm đánh giá yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae sinh ESBL, Staphylococcus aureus kháng methicillin trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng
2 Thang điểm đánh giá yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn Enterobacteriaceae sinh ESBL trên bệnh nhân nhiễm khuẩn cộng đồng.
Phân tích cho thấy hơn 90% bệnh nhân ở cả hai giai đoạn đều có ít nhất một yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh nhân Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất một yếu tố nguy cơ liên quan đến tiền sử bệnh hoặc thủ thuật lại cao hơn rõ rệt trong nhóm bệnh giai đoạn 2 so với nhóm bệnh giai đoạn 1.
Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi cộng đồng và có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn đa kháng theo thang điểm PES ở nhóm bệnh nhân giai đoạn 1 và giai đoạn 2 tương ứng lần lượt là 5,4% và 9,8% Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn cộng đồng và có nguy cơ nhiễm vi khuẩn sinh ESBL theo thang điểm Tumbarello ở nhóm bệnh nhân giai đoạn 1 và giai đoạn 2 tương ứng lần lượt là 22,3% và 24,9% Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm bệnh nhân này
Chi tiết các chỉ tiêu về yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc được trình bày ở Phụ lục 2
Các loại nhiễm khuẩn của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.3
B ả ng 3.3 Các loại nhiễm khuẩn trong mẫu nghiên cứu
Chỉ tiêu (thông số, đơn vị) Giai đoạn 1
Không rõ vị trí nhiễm khuẩn*, n (%) 34 (13,1) 4 (1,8) < 0,001
*Không có chẩn đoán nhiễm khuẩn cụ thể trong hồ sơ bệnh án
Nhận xét: Đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có nhiễm khuẩn bệnh viện (chiếm trên 60%)
Tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân giai đoạn 2 cao hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân giai đoạn 1 (88,4% so với 68,8%, p < 0,001) Ngược lại, tỷ lệ bệnh nhân không rõ loại nhiễm khuẩn ở nhóm bệnh nhân giai đoạn 1 cao hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân giai đoạn
Tỷ lệ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có nhiễm khuẩn hô hấp dưới cao nhất, chiếm trên 53,5% ở nhóm bệnh nhân giai đoạn 1 và 75,1% ở nhóm bệnh nhân giai đoạn 2 Tiếp theo là nhiễm khuẩn ổ bụng, với tỷ lệ lần lượt là 13,8% và 9,8% ở 2 nhóm tương ứng và nhiễm khuẩn huyết là 11,9% ở nhóm giai đoạn 1 và 21,3% ở nhóm giai đoạn 2 Tỷ lệ bệnh nhân có nhiễm khuẩn hô hấp dưới và nhiễm khuẩn huyết ở nhóm bệnh nhân giai đoạn 2 cao hơn rõ rệt so với giai đoạn 1 có ý nghĩa thống kê
3.2.2 Đặc điể m vi sinh trong m ẫ u nghiên c ứ u
Kết quả tổng hợp thông tin từ các xét nghiệm vi sinh được trình bày cụ thể trong Bảng 3.4
Hầu hết bệnh nhân đều được nuôi cấy trước khi sử dụng kháng sinh, đặc biệt tỷ lệ này cao hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân giai đoạn 2 (78,2%) so với nhóm giai đoạn 1 (51,9%), p < 0,001 Máu là mẫu bệnh phẩm phổ biến nhất để nuôi cấy trong cả hai giai đoạn, chiếm 30,4% ở nhóm giai đoạn 1 và 52,4% ở nhóm giai đoạn 2, phản ánh tầm quan trọng của xét nghiệm nuôi cấy máu trong chẩn đoán và điều trị bệnh.
Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh phẩm nuôi cấy dương tính ở giai đoạn 2 cũng cao hơn đáng kể so với giai đoạn 1 (40,0% so với 31,2%, p=0,042)
Acinetobacter baumannii là loại vi khuẩn được nuôi cấy nhiều nhất trong giai đoạn 2, chiếm 8,0%, thể hiện sự gia tăng đáng kể so với giai đoạn 1 Trong khi đó, Klebsiella pneumoniae là loại vi khuẩn phổ biến nhất trong giai đoạn 1, chiếm 5,0%, cho thấy sự thay đổi về xu hướng vi khuẩn theo các giai đoạn nghiên cứu.
Tỷ lệ bệnh nhân mắc đồng nhiễm ít nhất hai loại vi khuẩn trong giai đoạn 1 là 6,2%, trong khi đó ở giai đoạn 2 là 8,4% Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh nhân này, cho thấy sự biến đổi nhỏ nhưng không đáng kể về tỷ lệ đồng nhiễm qua các giai đoạn.
B ả ng 3.4 Đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu
Chỉ tiêu (thông số, đơn vị) Giai đoạn 1
Bệnh nhân được nuôi cấy trước khi dùng kháng sinh, n (%) 135 (51,9) 176 (78,2) < 0,001
Bệnh nhân có bệnh phẩm nuôi cấy dương tính, n (%) 81 (31,2) 90 (40,0) 0,042
Chủng VK phân lập được
Khác, n (%) 26 (10,0) 33 (14,7) 0,117 Đồng nhiễm ≥ 2 vi khuẩn, n (%) 16 (6,2) 19 (8,4) 0,331
3.2.3 Đặc điể m s ử d ụ ng meropenem trong m ẫ u nghiên c ứ u
Khảo sát các đặc điểm liên quan đến việc sử dụng meropenem trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi thu được một số kết quả trình bày trong Bảng 3.5
B ả ng 3.5 Đặc điểm sử dụng meropenem trong mẫu nghiên cứu
Chỉ tiêu (thông số, đơn vị) Giai đoạn 1
*Không có chẩn đoán nhiễm khuẩn cụ thể trong hồ sơ bệnh án
Trong phân tích, đa số bệnh nhân dùng meropenem như một phác đồ thay thế, chiếm hơn 50%, với tỷ lệ này cao hơn rõ rệt ở nhóm bệnh nhân giai đoạn 2 so với nhóm giai đoạn 1 (63,5% so với 53,8%, p = 0,031) Hầu hết bệnh nhân được chỉ định sử dụng meropenem dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, trong đó tỷ lệ này ở nhóm giai đoạn 2 cũng cao hơn đáng kể so với nhóm giai đoạn 1 (92,9% so với 84,6%, p = 0,003).
Tỷ lệ bệnh nhân không rõ vị trí phác đồ và loại chỉ định ở nhóm bệnh nhân giai đoạn
1 cao hơn so với nhóm bệnh nhân giai đoạn 2 có ý nghĩa thống kê (13,1% so với 1,8%, p
< 0,001) Đặc điểm về kháng sinh phối hợp trong phác đồ có meropenem trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.6
B ả ng 3.6 Đặc điểm về kháng sinh phối hợp trong phác đồ có meropenem trong hai giai đoạn trước và sau can thiệp
Chỉ tiêu (thông số, đơn vị) Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 p value
Phác đồ kinh nghiệm ban đầu
Phác đồ sau khi có kết quả kháng sinh đồ
Trong phác đồ ban đầu, kháng sinh fluoroquinolon được phối hợp phổ biến nhất ở giai đoạn 2, chiếm tỷ lệ 53,4%, cao hơn đáng kể so với 35,8% ở giai đoạn 1 (p = 0,003) Trong khi đó, ở giai đoạn 1, tỷ lệ bệnh nhân được phối hợp với vancomycin cao nhất, chiếm 40,3% Ở phác đồ thay thế, vancomycin là kháng sinh được phối hợp nhiều nhất ở cả hai giai đoạn, với tỷ lệ lần lượt là 37,7% ở giai đoạn 1 và 47,8% ở giai đoạn 2, mà không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, colistin là kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất trong cả hai giai đoạn, với tỷ lệ phối hợp là 52,9% ở giai đoạn 1 và 57,7% ở giai đoạn 2 Sự phân bổ này cho thấy colistin vẫn là lựa chọn hàng đầu trong điều trị nhiễm trùng, bất chấp các giai đoạn khác nhau, với không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các thời điểm.
Tỷ lệ các kháng sinh phối hợp trong phác đồ có meropenem được thể hiện trong Hình 3.8
H ì nh 3.8 Tỷ lệ các loại kháng sinh phối hợp trong phác đồ có meropenem trong hai giai đoạn trước và sau can thiệp Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân phối hợp meropenem và fluoroquinolon trong chẩn đoán khác đồ sau khi có kết quả kháng sinh đồ đã giảm đáng kể so với phác đồ kinh nghiệm ban đầu, góp phần tối ưu hóa điều trị Cụ thể, tỷ lệ này giảm từ 35,8% xuống còn 5,9% ở nhóm bệnh nhân giai đoạn 1, và từ 53,4% xuống còn 13,5% ở nhóm bệnh nhân giai đoạn 2 Điều này cho thấy việc điều chỉnh kháng sinh dựa trên kết quả kháng sinh đồ giúp giảm sử dụng phối hợp kháng sinh, hạn chế kháng thuốc, nâng cao hiệu quả điều trị.
Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng phối hợp aminoglycosid trong phác đồ điều trị thay thế tăng lên so với ban đầu dựa trên kinh nghiệm lâm sàng Tuy nhiên, sau khi có kết quả kháng sinh đồ, tỷ lệ này giảm đi, cho thấy điều chỉnh phác đồ phù hợp dựa trên kết quả xét nghiệm kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong tối ưu hóa điều trị bệnh nhân.
Xu hướng này ghi nhận ở cả hai nhóm bệnh nhân ở hai giai đoạn
Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, tỷ lệ bệnh nhân dùng phối hợp colistin đã tăng rõ rệt ở cả hai giai đoạn, từ 2,2% lên 52,9% ở nhóm bệnh nhân giai đoạn 1 và từ 6,2% lên 57,7% ở nhóm bệnh nhân giai đoạn 2 Các đặc điểm về cách dùng và thời gian dùng meropenem được trình bày trong Bảng 3.7.
B ả ng 3.7 Đặc điểm về cách dùng và thời gian dùng meropenem
Chỉ tiêu (thông số, đơn vị) Giai đoạn 1
Thời gian dùng, trung vị (tứ phân vị)
