BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HƯƠNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM TIM MẠCH BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC P
TỔNG QUAN
Đại cương về tăng huyết áp
Theo các tài liệu chuyên môn về điều trị THA tại Việt Nam và trên thế giới, hiện nay đều đi đến thống nhất về định nghĩa THA như sau:
Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg [3], [4], [5] Định nghĩa này được áp dụng cho người ≥ 18 tuổi; Huyết áp được đo lúc ngồi ít nhất 2 lần mỗi lần khám và ít nhất 2 lần khám khác nhau [6]
Nguyên nhân THA ở người trưởng thành chủ yếu là không có nguyên nhân (THA vô căn), chỉ có khoảng 10% THA có nguyên nhân (THA thứ phát) Nguyên nhân của THA thứ phát bao gồm [4]:
Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận
Cường Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn)
Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên
Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mắt…)
Hẹp eo động mạch chủ
1.1.3 Phân độ tăng huyết áp
Theo Hội Tim mạch Việt Nam 2022, phân độ tăng huyết áp được phân loại theo Bảng 1.1 như sau [3]:
Bảng 1.1: Phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg)
Phân loại HA tâm thu HA tâm trương
Bình thường cao 130 – 139 và/hoặc 85 – 89
THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90
(1) Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT
(2) Tiền THA: Khi HATT > 120 – 139 mmHg và HATTr > 80 – 89 mmHg
* Cần thăm khám đánh giá tổn thương cơ quan đích để xác định THA cấp cứu hoặc không kiểm soát và xử trí phù hợp
1.1.4 Chẩn đoán tăng huyết áp
- Chẩn đoán THA cần dựa vào:
+ Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể thông qua tìm kiếm các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng kèm theo
+ Xác định nguyên nhân thứ phát gây THA
- Các bác sĩ lâm sàng có thể dựa vào HA đo tại phòng khám (HAPK) như một tiêu chuẩn thiết yếu để chẩn đoán THA nhưng đo huyết áp tại nhà (HATN) và/hoặc huyết áp liên tục (HALT) được xem như một tiêu chuẩn tối ưu Khuyến cáo của Phân hội THA Việt nam (VSH) năm 2022 nhấn mạnh việc sử dụng các kỹ thuật đo HA và quy trình chẩn đoán trong và ngoài phòng khám được trình bày trong Hình 1.1 như sau [3]:
Hình 1.1: Sơ đồ khám đo chẩn đoán tăng huyết áp với phương pháp đo huyết áp tại phòng khám (thiết yếu) và phương pháp đo huyết áp tại nhà, đo huyết áp liên tục (tối ưu)
HAPK: HA phòng khám; THA: Tăng huyết áp; HALT: HA liên tục; HATN: HA tại nhà; HABT: HA bình thường
*HAPK với tiêu chuẩn thiết yếu và HATN hoặc HALT với tiêu chuẩn tối ưu
**HABT nếu HAPK < 130/85 mmHg; THA áo choàng trắng nếu HAPK ≥140/90 mmHg và HATN < 135/85 mmHg hoặc HA ban ngày < 135/85 mmHg và HALT 24h < 130/80 mmHg
***THA ẩn giấu nếu HAPK < 140/90 mmHg và HATN ≥ 135/85 mmHg hoặc HALT 24h ≥ 130/80 mmHg hoặc HA buổi sáng ≥ 135/85 mmHg; THA nếu HAPK ≥ 140/90 MmmHg hoặc HATN ≥ 135/85 mmHg hoặc HALT 24h trung bình ≥ 130/80 mmHg hoặc HA ban ngày trung bình ≥ 135/85 mmHg
1.1.5 Phân tầng nguy cơ tim mạch trong THA
Theo Hội Tim mạch Việt Nam 2022, đánh giá các nguy cơ tim mạch tổng thể ở bệnh nhân THA được khuyến nghị theo các mô hình đánh giá nguy cơ đa yếu tố để có thể dự báo nguy cơ tim mạch chung của người dân qua đó có phương pháp quản lý bệnh nhân tối ưu Trong trường hợp hiện nay chưa có dữ liệu đầy đủ của Đo HA PK lần 1: HA ≥180/120 mmHg Tiền sử, khám lâm sàng và cận lâm sàng: Bằng chứng tổn thương cơ quan đích hoặc bệnh tim mạch
Có Cơn THA Đo HA PK lần 2: HA: 140 - 179/90 - 119 mmHg Bằng chứng tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp hoặc bệnh tim mạch
THIẾT YẾU Không * TỐI ƯU
HA liên tục 24h (HALT) (mmHg)
HA tại nhà (HATN) (mmHg)
HA bình thường-cao THA
THA áo choàng trắng ** /HABT
THA áo choàng trắng ** /HABT
HA ban ngày < 135/85 và HA 24h < 130/80
HA ban ngày > 135/85 và/hoặc HA 24h
Việt Nam để xác định chính xác nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân THA, chúng ta có thể sử dụng thang điểm nguy cơ tim mạch mới nhất và đơn giản như thang điểm nguy cơ ISH 2020 theo các tổn thương cơ quan đích và bệnh đồng mắc, như Bảng 1.2 dưới đây [3]:
Bảng 1.2: Phân tầng nguy cơ tim mạch trong bệnh tăng huyết áp
CQ đích hoặc các bệnh lý
BT cao HATT 130-139 HATTr 85-89 Độ 1 HATT 140-
Yếu tố nguy cơ: Tuổi >65, giới tính nam, tần số tim > 80 lần/phút, thừa cân, đái tháo đường, tăng LDL-C hoặc triglyceride, tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch, tiền sử gia đình mắc THA, mãn kinh sớm, hút thuốc lá, các yếu tố môi trường - xã hội
Tổn thương cơ quan đích:
Dày thất trái trên điện tâm đồ, bệnh thận mạn vừa - nặng (eGFR 65 tuổi không điều trị tái tưới máu là 70 – 79 mmHg Bệnh đồng mắc: Bệnh mạch vành; Đái tháo đường; Suy tim; Bệnh thận mạn;
TIA: Thiếu máu não thoáng qua.
Chiến lược điều trị tăng huyết áp
1.3.1 Biện pháp không dùng thuốc
Lối sống là một trong số các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch của bệnh THA Và biện pháp không dùng thuốc chính là việc thay đổi lối sống của bệnh nhân THA Thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất cả bệnh nhân với huyết áp bình thường cao và THA Hiệu quả của thay đổi lối sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát THA và giảm các biến cố tim mạch [3] Đối với bệnh nhân THA độ I hoặc bệnh nhân ít các yếu tố nguy cơ việc thay đổi lối sống trong 6-12 tháng có thể mang lại hiệu quả điều trị tích cực cho bệnh nhân, mà không cần dùng thuốc Biện pháp này luôn được khuyến cáo song song cho tất cả các bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị [3]
- An toàn, có hiệu quả trì hoãn hoặc ngăn ngừa mắc THA ở những người có
HA bình thường cao (tiền THA)
- Giảm số thuốc cần dùng cho bệnh nhân [2]
- Giảm được số lượng bệnh nhân phải điều trị bằng thuốc [8]
- Sự tuân thủ của bệnh nhân thấp [9] Do vậy, cần giải thích rõ và dễ hiểu để bệnh nhân tuân thủ có hiệu quả
* Các biện pháp thay đổi lối sống cho bệnh nhân:
- Giảm cân được khuyến cáo cho HA bình thường cao và THA cho những người có thừa cân hoặc béo phì, duy trì BMI 20-25 kg/m 2 , vòng eo < 94 cm nam và < 80 cm nữ
- Tiết thực chế độ ăn có lợi cho tim như tiết thực chế độ ăn Địa Trung Hải để có một cân nặng mong muốn đối với THA và tiền THA
- Hạn chế ăn mặn đối với THA và tiền THA < 5g muối/ngày
- Bổ sung kali ưu tiên ăn giàu chất kali cho THA và tiền THA ngoại trừ có bệnh thận mạn hay tăng kali máu hay dùng thuốc giữ kali
- Tăng cường hoạt động thể lực với một chương trình hợp lý (30 phút/ngày)
- Người bệnh THA và tiền THA được khuyến khích dùng rượu bia theo tiêu chuẩn không quá 2 đơn vị/ngày ở nam và 1 đơn vị/ngày ở nữ
Một đơn vị cồn chứa 14g nồng độ cồn tinh khiết tương đương 354 ml bia (5% cồn) ngày hoặc 150 ml rượu vang (12% cồn) hoặc 45 ml rượu mạnh (40% cồn)
- Ngừng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc khói thuốc [3]
Việc điều trị bằng biện pháp không dùng thuốc nếu không có kết quả thì cần cân nhắc chuyển sang điều trị bằng biện pháp dùng thuốc Khi đó cần đánh giá bệnh nhân: mức độ THA, bệnh nhân có tổn thương hay không tổn thương cơ quan đích, hay các yếu tố liên quan
Các chiến lược điều trị thiết yếu và tối ưu theo hai sơ đồ đơn giản, toàn diện, được trình bày trong Hình 1.3 và Hình 1.4 [3] Mục tiêu chung của cả hai chiến lược là đạt huyết áp mục tiêu sớm với liều thấp tăng dần bằng phối hợp hai hoặc ba thuốc kết hợp điều trị thay đổi lối sống tích cực để đạt hiệu quả kiểm soát HA một cách tối ưu
Hình 1.3: Sơ đồ điều trị tăng huyết áp thiết yếu VSH/VNHA 2022
THA: Tăng huyết áp; HABTC: Huyết áp bình thường cao; A: ƯCMC: ức chế men chuyển hoặc CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; B: chẹn beta; C: chẹn kênh canxi; D: lợi tiểu; YTNC: Yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu; HATTr: Huyết áp tâm trương; ĐTĐ: đái tháo đường; TB: trung bình; TTCQĐ: tổn thương cơ quan đích; TĐLS: Thay đổi lối sống; BTMXV: Bệnh tim mạch do xơ vữa; BTM: bệnh thận mạn NMCT: nhồi máu cơ tim
Hình 1.4: Sơ đồ điều trị tăng huyết áp tối ưu VSH/VNHA 2022
THA: Tăng huyết áp; HABTC: Huyết áp bình thường cao; A: ƯCMC: ức chế men chuyển hoặc CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II/ ARNI: chẹn thụ thể Angiotensine-neprisyline; B: chẹn beta; C: chẹn kênh canxi; D: lợi tiểu; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu; HATTr: Huyết áp tâm trương; ĐTĐ: đái tháo đường; TTCQĐ: tổn thương cơ quan đích; TĐLS: thay đổi lối sống; BTMXV: Bệnh tim mạch do xơ vữa; BTM: bệnh thận mạn; EF: chỉ số tống máu; MLCT: Mức lọc cầu thận; K: kali máu.
Các nhóm thuốc chính điều trị tăng huyết áp
Theo khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam 2022 gồm 5 nhóm thuốc chính điều trị tăng huyết áp:
1.4.1 Ức chế men chuyển (ƯCMC)
*Cơ chế làm hạ HA: do làm mất tác dụng của hệ renin-angiotensin, ức chế chuyển angiotensin I thành angiotensin II (chất có tác dụng gây THA) Đồng thời chúng cũng ức chế sự giáng hóa của bradykinin, gây giãn mạch [9]
*Tác dụng không mong muốn: hay gặp nhất là gây ho Tăng kali máu là tác dụng phụ nguy hiểm của nhóm này, nên cần theo dõi xét nghiệm kali máu Phù mạch ít xảy ra [10]
+Phụ nữ có thai; tiền sử có phù mạch
+Phụ nữ đang cho con bú khi không có các biện pháp ngừa thai tin cậy
1.4.2 Chẹn thụ thể Angiotensin II (CTTA)
*Cơ chế: Recepter AT 1 (R AT1 ) của Angiotensin II có nhiều ở mạch máu, cơ tim, não, thận, tế bào vỏ thượng thận Ngoài ra còn có ở tủy thượng thận, và có thể trên hệ thần kinh trung ương Hầu hết tác dụng của angiotensin II đều thông qua Recepter AT1 Các thuốc CTTA ức chế thụ thể RAT1 của Angiotensin
II, do đó làm mất tác dụng của Angiotensin II (co mạch, tăng giữ Na + ) [10]
*Tác dụng không mong muốn: tăng creatinin trong máu; Ưu điểm hơn so với ƯCMC là dung nạp tốt hơn, không gây ho và không gây phù mạch [11]
+Teo hẹp động mạch thận hai bên, tăng kali máu
+Phụ nữ đang cho con bú khi không có các biện pháp ngừa thai tin cậy
*Cơ chế: do có cấu trúc hóa học tương tự như các chất chủ vận của thụ thể beta giao cảm, do đó thuốc có tác dụng ức chế cạnh tranh với các catecholamine ở thụ thể beta để gây tác dụng:
- Trên tim: giảm lưu lượng tim, giảm nhịp tim, hạ huyết áp
- Trên thận: giảm tiết renin gây hạ HA
Nhóm chẹn Beta đặc biệt có nhiều lợi ích đối với bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, suy tim và có hiệu quả trong quản lý đau thắt ngực [9]
*Tác dụng phụ không mong muốn:
- Gây mệt mỏi, hạn chế vận động, thể dục
- Bất lợi trên chuyển hóa như làm suy giảm kiểm soát glucose, tăng nguy cơ tiến triển đái tháo đường, gây rối loạn chuyển hóa lipid nhất là làm tăng triglyceride và giảm HDL-cholesterol [2]
+ Bloc xoang nhĩ và nhĩ thất cao độ; nhịp tim chậm < 60 lần/phút
+ Hen; Hội chứng chuyển hóa; Không dung nạp glucose [3]
*Cơ chế: thuốc ngăn chặn dòng Ca ++ qua kênh L của tế bào cơ trơn động mạch, ngăn không cho Ca ++ đi vào trong tế bào nên làm giãn cơ Ngoài ra, nhóm dihydropyridin còn ức chế nucleotide phosphodiesterase vòng ở tế bào cơ trơn, dẫn đến tăng nucleotide ở vòng gây giãn cơ, trơn mạch máu làm giảm huyết áp [3] [9]
Vị trí gắn kết của thuốc nhóm này trên tiểu đơn vị α1 của kênh calci typ
L và ưu tiên tác dụng trên mạch hơn là trên tim
*Tác dụng không mong muốn: hay gặp là gây phù ngoại vi phụ thuộc liều, chủ yếu do dịch thấm từ khoang mạch vào mô liên quan đến giãn tiểu động mạch tiền mao mạch Ngoài ra, thuốc còn gây đỏ bừng và tăng sản lợi [2]
*Chống chỉ định tương đối[2]: nhịp tim nhanh; phù chân nặng trước đó; suy tim (phân suất tống máu giảm, độ III, IV)
Thuốc nhóm này tác dụng chủ yếu trên tim hơn là trên mạch Thuốc tác động vào mô nút, làm chậm nhịp nên hay được dùng trong trường hợp nhịp nhanh trên thất Đồng thời, thuốc có tác dụng làm giãn mạch vành nên được sử dụng trong các trường hợp đau thắt ngực
*Tác dụng không mong muốn: ít gây phù ngoại vi nhưng thường làm giảm co bóp cơ tim, chậm nhịp [2]
*Chống chỉ định bắt buộc [2]:
+Bloc xoang nhĩ hoặc nhĩ thất cao độ
+Rối loạn chức năng thất trái (phân suất tống máu thất trái < 40%)
+Nhịp tim chậm < 60 lần/phút
1.4.5 Lợi tiểu (LT) bao gồm: thiazid/Thuốc lợi tiểu giống thiazid như chorthalidon và indapamid
- Tác dụng chính là gia tăng đào thải muối và nước do ức chế sự tái hấp thu muối tại thận
- Cơ chế hạ huyết áp đầu tiên là do sự giảm thể tích huyết tương, sau đó là giảm sức cản ngoại biên
*Các nhóm thuốc lợi tiểu:
- Thuốc lợi tiểu thiazid: được sử dụng nhiều và hiệu quả nhất để điều trị THA nhẹ và trung bình Lựa chọn cho nhóm người cao tuổi (> 60 tuổi), dùng liều thấp 12,5 – 25 mg/ngày
- Thuốc lợi tiểu quai: cho tác dụng nhanh mạnh, thời gian ngắn nên chỉ điều trị trong cơn THA kịch phát [10]
*Chống chỉ định: Gút; Hội chứng chuyển hóa; Không dung nạp glucose; Phụ nữ có thai; Tăng canxi máu, hạ kali máu
Các nhóm thuốc này có hiệu quả giảm HA và các biến cố tim mạch qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp Mặc dù liệu pháp dùng thuốc hạ áp đã chứng minh có hiệu quả nhưng tỷ lệ kiểm soát
HA chung vẫn còn kém, nên cần có chiến lược kết hợp thuốc cố định liều sớm với một phác đồ đơn giản nhằm gia tăng sự tuân thủ điều trị [3]
Bảng dưới đây thể hiện liều hằng ngày của các thuốc trong nhóm thuốc THA:
Bảng 1.5: Bảng liều các nhóm thuốc chính điều trị THA
Liều hằng ngày (mg) Liều ban đầu
Liều duy trì hàng ngày
Liều duy trì hàng ngày Lợi tiểu
Acebutalol Atenolol Bisoprolol Carvediol Labetalol Metoprololsuccinat
Liều hằng ngày (mg) Liều ban đầu
Liều duy trì hàng ngày
Liều duy trì hàng ngày
Amlodipin Felodipin Isradipin Nicardipin Nitrendipin Lenrcanidipin
Giãn mạch, đối kháng α trung ương, giảm adrenergic
0,1-0,25 Ức chế renin trực tiếp
Aliskiren 75 150-300 Ức chế thụ thể α- adrenergic
Phối hợp các thuốc điều trị tăng huyết áp
Phối hợp thuốc dựa trên cơ chế tác dụng sinh lý bệnh, qua 3 cơ chế sau:
- Giảm thể tích bằng lợi tiểu: như thiazid, lợi tiểu quai, kháng aldosteron
- Giảm tần số tim: như chẹn và chẹn kênh calci (verapamin, diltiazem)
- Giảm kháng lực mạch: như các thuốc giãn mạch do ức chế hệ renin (ức chế men chuyển, ức chế thụ thể), giãn cơ trơn (chẹn kênh calci dihydropyridin và chẹn thụ thể ) và giãn mạch trực tiếp (hydralazin, minoxidil)
Nguyên tắc phối hợp thuốc :
Nên bắt đầu điều trị tăng huyết áp bằng phối hợp hai thuốc với liều thấp, tốt nhất là phối hợp trong một viên liều cố định Nếu không đạt được HA mục tiêu với sự kết hợp 2 thuốc liều thấp (liều thấp thường được định nghĩa là một nửa của liều thông thường), hoặc tăng liều của thuốc hạ áp ban đầu lên liều đầy đủ hoặc thêm thuốc hạ áp thứ ba Viên phối hợp cố định liều giúp tăng tuân thủ điều trị bằng cách giảm gánh nặng thuốc và đơn giản hóa phác đồ điều trị, cải thiện hiệu qủa lâm sàng Nếu không đạt HA mục tiêu trong vòng 1 tháng sau khi bắt đầu điều trị, thì tăng liều hoặc chuyển sang phối hợp ba thuốc
Có thể tóm tắt theo sơ đồ dưới đây [3]: Chiến lược điều trị kết hợp thuốc với hai hoặc ba thuốc trong một viên liều cố định để cải thiện kiểm soát huyết áp với ưu tiên điều trị ban đầu kết hợp 2 thuốc ngay
Hình 1.5 Phối hợp thuốc điều trị THA
*Lợi tiểu Thiazide – like được ưu tiên hơn lợi tiểu Thiazide;
**ƯCMC ưu tiên hơn CTTA ở bệnh nhân THA kèm suy tim hoặc THA sau nhồi máu cơ tim
Lợi tiểu (Thiazid/Thuốc lợi tiểu thiazid like)* ƯCMC hoặc
Chẹn Kênh Canxi Chẹn beta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt buộc đối với chẹn beta
Các thực tiễn liên quan đến đề tài nghiên cứu
1.6.1 Một số nghiên cứu liên quan đến đề tài nghiên cứu tại Việt Nam
Năm 2019, Hoàng Quốc Vinh đã Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám trung tâm y tế huyện Văn Yên Kết quả cho thấy: Độ tuổi trung bình là 65,7 ± 11,4; Tỷ lệ đạt HAMT cao nhất với tỷ lệ 63,8% tại thời điểm tháng 12 [12]
Năm 2019, Nguyễn Thị Hiền đã Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại phòng khám bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh Kết quả cho thấy: Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tăng dần từ T1 đến T6 Tại thời điểm T1, bệnh nhân ≥ 65 tuổi chiếm tỷ lệ 6,6%; bệnh nhân < 65 tuổi chiếm tỷ lệ 26,3% Nhìn tổng thể trên 236 BN tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT cũng tăng dần qua các tháng và cao nhất tại T4 với 40,3% và T6 với 34,3% [13]
Năm 2020, Hoàng Bích Thủy đã Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Lạng Sơn từ 01/012020 đến 30/06/2020 Kết quả cho thấy: Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu là tuổi cao, ở nhóm bệnh nhân này, THA thường không xuất hiện đơn độc mà hay mắc kèm các bệnh rối loạn lipid máu hoặc đái tháo đường; tỷ lệ tăng huyết áp ở nữ giới cao hơn nam giới (nữ là 54,4%, nam là 45,6%); tỷ lệ bệnh nhận được kiểm soát huyết áp (đạt huyết áp mục tiêu) còn chưa cao (đạt tỷ lệ < 50%) [14]
Năm 2023, Hồ Thị Hồng đã Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại phòng khám Bệnh viện đa khoa huyện Nghi Lộc, tỉnh Nghệ An Kết quả cho thấy: Phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu có tuổi từ 70 tuổi trở lên; tỷ lệ tăng huyết áp ở nam giới cao hơn nữ giới (nữ là 44,3%, nam là 55,7%); Trong 185 bệnh nhân THA nghiên cứu ở thời điểm T1 thông qua nhóm tuổi và theo trị số huyết áp ghi nhận được, có 137 bệnh nhân chưa được kiểm soát huyết áp, chiếm 74,1% chỉ có 25,9% số bệnh nhân đã được kiểm soát huyết áp, trong đó tỷ lệ đạt tại thời điểm T1 (25,9%), tại thời điểm T6 (35,1%) [15]
1.6.2 Một vài nét về quản lý bệnh nhân tăng huyết áp tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên
Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên là Bệnh viện đa khoa hạng I tuyến tỉnh, trực thuộc quản lý của Sở Y tế Vĩnh Phúc Bệnh viện cung cấp dịch vụ thăm khám, điều trị nội ngoại trú cho tất cả các chuyên khoa với quy mô 1350 giường bệnh thực kê (850 giường bệnh kế hoạch) Sơ đồ tổ chức của bệnh viện gồm: Ban Giám đốc và 42 khoa, phòng (8 phòng chức năng, 26 khoa lâm sàng, 8 khoa cận lâm sàng) và 08 Đơn nguyên Tổng số cán bộ là 892 người (193 Bác sĩ, 53 Dược sĩ,
508 Điều dưỡng, Kỹ thuật viên, Nữ hộ sinh, 138 cán bộ khác) Bệnh viện luôn xác định nâng cao chất lượng khám chữa bệnh là nhiệm vụ trọng tâm trong quá trình phát triển của đơn vị, phấn đấu đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe ngày càng cao của nhân dân
Hiện nay, phòng khám tim mạch - bệnh viện ĐKKV Phúc Yên đang quản lý khoảng 800 bệnh nhân tăng huyết áp Bệnh nhân tới khám hàng tháng được đánh giá chỉ số huyết áp và cứ 3 tháng 1 lần được làm các xét nghiệm như lipid máu, đường huyết, creatinin, ALT, AST Sau đó bác sỹ sẽ căn cứ vào chỉ số huyết áp và chỉ số xét nghiệm để kê đơn thuốc cho bệnh nhân cho phù hợp (đơn thuốc tối đa không quá 1 tháng)
Thông tin về đặc điểm chung của bệnh nhân, đặc điểm sử dụng thuốc và xét nghiệm được lưu trữ cả trong hồ sơ bệnh án ngoại trú (bệnh án giấy) và trên phần mềm HIS-VNPT phục vụ cho việc trích xuất thông tin khi cần thiết
Khoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc bệnh viện Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung ứng đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc Khoa Dược phối hợp với khoa cận lâm sàng, lâm sàng để theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc cho người bệnh Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong quản lý bệnh không lây nhiễm trong đó có tăng huyết áp tại bệnh viện được thực hiện như sau [6]:
- Dược sĩ lâm sàng kiểm tra các thuốc điều trị được bác sĩ kê trong đơn thuốc hoặc hồ sơ bệnh án về chẩn đoán bệnh (mã ICD 10)
- Kiểm tra tính hợp lý của đơn thuốc, liều so với chỉ định, kiểm tra chống chỉ định và tương tác thuốc
- Tư vấn về ADR, tương tác thuốc, chế độ dùng thuốc cho nhân viên y tế (Điều dưỡng cấp phát thuốc) và người bệnh để theo dõi
- Lập kế hoạch điều trị: xác định mục tiêu điều trị, lập kế hoạch điều trị cụ thể về thuốc, dinh dưỡng, chế độ vận động, nghỉ ngơi
- Theo dõi và đánh giá điều trị: đánh giá việc tuân thủ điều trị, hiệu quả điều trị và báo cáo các ADR ghi nhận được (nếu có) trong quá trình điều trị
Chính vì vậy, việc tiến hành đề tài nghiên cứu có vai trò góp phần quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả điều trị, chất lượng cuộc sống cho người bệnh và sẽ là tiền đề để cải tiến chất lượng bệnh viện trong tương lai.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân THA được quản lý ngoại trú tại phòng khám Tim mạch của Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên từ 01/01/2024 đến 30/06/2024 thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Tất cả hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân THA quản lý tại phòng khám tim mạch của Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên đến khám định kỳ đều đặn 1 tháng/ lần từ tháng 01/2024 đến tháng 06/2024
- Bệnh nhân khám đủ 6 tháng từ tháng 01/2024 - 06/2024 theo lịch hẹn của bác sĩ
- Bệnh án có làm các xét nghiệm thường quy Có ít nhất 2 lần xét nghiệm hóa sinh máu từ tháng 01/2024 - 06/2024 (thông thường là phòng khám làm xét nghiệm 3 tháng/lần)
- Bệnh án thiếu thông tin hoặc không tiếp cận được
- Phụ nữ có thai và cho con bú
Phòng khám tim mạch của Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu theo dõi dọc trên hồ sơ bệnh án
- Phương pháp chọn mẫu: Thu thập toàn bộ các bệnh án đạt tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trong khoảng thời gian từ 01/01/2024 đến 30/06/2024
- Cỡ mẫu nghiên cứu thu thập được: 212 bệnh án
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
- Quy trình khám bệnh của người bệnh tại phòng khám ngoại trú: Mỗi lần đến khám, tại nơi đón tiếp người bệnh được đo huyết áp và được chuyển đến phòng khám phù hợp, tại đây bệnh nhân sẽ được làm các xét nghiệm cận lâm sàng sau đó được kê đơn thuốc hoặc điều chỉnh thuốc theo chỉ định của bác sĩ khám trực tiếp, bác sĩ kê đơn thuốc cho người bệnh sử dụng trong 1 tháng, tư vấn nếu có thuốc mới và hẹn bệnh nhân tái khám đúng thời gian
- Quy trình thu thập thông tin cụ thể:
+ Bước 1: Trích xuất từ số liệu trên phần mềm quản lý bệnh nhân ngoại trú tại Phòng khám tim mạch thuộc Khoa khám bệnh (Phần mềm HIS) Làm sạch số liệu Loại bỏ những BA không đạt tiêu chuẩn lựa chọn
+ Bước 2: Thu thập bằng phiếu thu thập thông tin bệnh nhân đầy đủ theo Phụ lục 1 Toàn bộ thông tin bệnh nhân được lấy theo mẫu phiếu thu thập tại các thời điểm khác nhau với quy ước: T1 là thời gian bắt đầu nghiên cứu, tương ứng với tháng 01 năm 2024; T2-T6 là thời điểm bệnh nhân tái khám tương ứng từ tháng 2, 3, 4, 5, 6 năm 2024
+ Bước 3: Tính toán phân tích kết quả.
Nội dung nghiên cứu
2.3.1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp quản lý ngoại trú tại phòng khám Tim mạch Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên từ tháng 1/2024 đến tháng 6/2024
- Đặc điểm chung bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu
- Đặc điểm cận lâm sàng của BN tại thời điểm T1
- Danh mục các thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu
- Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu
- Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA tại từng thời điểm
- Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị THA tại từng thời điểm
- Phân tích sự thay đổi phác đồ điều trị THA của bệnh nhân
- Tỷ lệ bệnh nhân được dùng viên phối hợp cố định liều trong số bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp điều trị THA
- Phân tích lựa chọn thuốc trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc
- Tỷ lệ lượt kê đơn được sử dụng nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu
2.3.2 Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp và thay đổi phác đồ theo hiệu quả điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp quản lý ngoại trú tại phòng khám Tim mạch Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên từ tháng 1/2024 đến tháng 6/2024
- Sự thay đổi huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu
- Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm từ T1 đến T6
- Phân tích việc thay đổi phác đồ trên bệnh nhân đạt HA mục tiêu
- Phân tích việc thay đổi phác đồ trên các bệnh nhân không đạt HA mục tiêu.
Cơ sở đánh giá và quy ước trong nghiên cứu
2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI
Thể trạng của bệnh nhân được đánh giá căn cứ vào chỉ số khối cơ thể (BMI) tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg)/ [Chiều cao (m)] 2 [16]
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI
2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá chức năng thận [17]
Công thức tính mức lọc cầu thận
Mức lọc cầu thận được tính bằng công thức Cockcroft-Gaut:
CrCl =[(140-tuổi) x cân nặng x (0,85 nếu là nữ)]/(72 x SCr)
(CrCl: Độ thanh thải Creatinin)
(Ngoài ra có phần mềm tính trực tiếp tại link: https://www.msdmanuals.com)
2.4.3 Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân có bệnh mắc kèm
Nghiên cứu sử dụng chẩn đoán trong bệnh án ngoại trú là căn cứ đánh giá bệnh lý mắc kèm Riêng với bệnh mạch vành, bệnh nhân được coi mắc bệnh mạch vành nếu được bác sĩ chẩn đoán: bệnh tim thiếu máu cục bộ, đau thắt ngực, bệnh tim mạch xơ vữa.
Căn cứ theo Sơ đồ điều trị tăng huyết áp tối ưu VSH/VNHA 2022 (Hình 1.4)
- Tăng huyết áp với bệnh mạch vành: Thuốc ƯCMC/ CTTA + CB là chỉ định hàng đầu, thêm thuốc CKCa khi cần thiết để kiểm soát HA
- Tăng huyết áp với đái tháo đường: Thuốc điều trị được lựa chọn là ƯCMC/ CTTA + CKCa/ LT
- Tăng huyết áp với suy tim: Thuốc ƯCMC/ CTTA + CB (bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinat, hoặc nebivolol), thêm kháng aldosteron khi cần hoặc LT quai khi ứ dịch
- Tăng huyết áp với bệnh thận mạn: Phác đồ ƯCMC/ CTTA có hiệu quả giảm đạm niệu hơn các thuốc khác nên được khuyến cáo kết hợp ƯCMC/ CTTA + CKCa/ LT khi có đạm niệu [3]
2.4.4 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA
Dựa vào khuyến cáo điều trị THA của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2022 Huyết áp mục tiêu điều trị như sau [3]:
Ranh giới điều trị tăng huyết áp:
Ranh giới đích HATT theo HAPK (mmHg) THA không có bệnh đồng mắc THA có bệnh đồng mắc 18-69 tuổi
Có thể hạ thấp HATT hơn nữa nếu dung nạp
≥ 70 tuổi < 140 mmHg, nếu dung nạp được hạ xuống 130 mmHg
Có thể hạ thấp HATT hơn nữa nếu dung nạp Đích HATTr (mmHg) < 80 mmHg cho tất cả bệnh nhân*
*THA + ĐTĐ týp 2 / BMV: Mục tiêu HATTr ở bệnh nhân > 65 tuổi không điều trị tái tưới máu là 70 – 79 mmHg Bệnh đồng mắc: Bệnh mạch vành; Đái tháo đường; Suy tim; Bệnh thận mạn; TIA: Thiếu máu não thoáng qua.
2.4.5 Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ
Sự thay đổi phác đồ điều trị là thay đổi, bao gồm cả thêm hoặc bớt hoạt chất điều trị, tăng hoặc giảm liều của hoạt chất hoặc cả hai Nhóm nghiên cứu quy ước:
- Phác đồ không đổi: giữ nguyên thuốc và liều dùng
- Phác đồ đổi thuốc: đổi từ hoạt chất này sang hoạt chất khác
- Phác đồ thêm thuốc/tăng liều: thêm hoạt chất hoặc tăng liều hoặc cả hai
- Phác đồ giảm thuốc/liều: bớt hoạt chất hoặc giảm liều hoặc cả hai
2.4.6 Cơ sở chẩn đoán rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol, triglycerid (TG), hoặc cả hai trong huyết tương, hoặc nồng độ cholesterol lipoprotein mật độ cao (HDL-C) thấp góp phần vào sự phát triển của xơ vữa động mạch
Chẩn đoán rối loạn lipid máu được thực hiện khi có một số biểu hiện của bệnh trên lâm sàng như thể trạng béo phì, ban vàng, bệnh mạch vành, biến chứng ở một số cơ quan như tai biến mạch máu não,
Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm các thông số lipid khi có một hoặc nhiều rối loạn như: cholesterol máu > 5,2 mmol/L (200mg/dL); triglycerid > 1,88 mmol/L (150mg/dL); LDL-cholesterol > 2,6 mmol/L (100mg/dL) và/hoặc HDL- cholesterol < 1,03 mmol/L (40 mmol/L).
Xử lý số liệu
Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2013 Xử lý sau khi nhập liệu: Sử dụng các kết quả chiết xuất từ phần mềm xử lý số liệu SPSS 27.0 để lấy các chỉ tiêu cần thiết Các số liệu được trình bày dưới dạng trung bình X ± SD Áp dụng kiểm định đo lường lặp lại và phân tích hậu kiểm (post-hoc) để đánh giá thay đổi chỉ số huyết áp sau mỗi tháng Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê nếu P < 0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp quản lý ngoại trú tại phòng khám Tim mạch Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên từ tháng 1/2024 đến tháng 6/2024
3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân (N!2) Tỷ lệ (%)
Có nguy cơ béo phì 39 18,4 x ± SD 22,8 ± 2,6
BN có thể nhiều bệnh mắc kèm)
Rối loạn lipid máu 183 86,3 Đái tháo đường 54 25,5
Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 60,8% cao hơn so với nữ giới 39,2%
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 71,2 tuổi Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có độ tuổi 70 tuổi trở lên chiếm 60,4%, số lượng bệnh nhân từ 18-69 tuổi chiếm tỷ lệ thấp hơn là 39,6%
Về chỉ số BMI, trong mẫu nghiên cứu có 75,5% bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể bình thường; có 6,1% bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể gầy; có 18,4% bệnh nhân có nguy cơ béo phì và béo phì độ 1
Trong số bệnh có bệnh mắc kèm thì bệnh rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ cao nhất 86,3%, tiếp theo là bệnh mạch vành chiếm 63,2% Bệnh nhân có bệnh đái tháo đường, bệnh thận mạn và suy tim chiếm tỷ lệ lần lượt là 25,5%; 15,1%; 10,8%
3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của BN tại thời điểm T1
Mục tiêu điều trị tăng huyết áp là vừa kiểm soát chỉ số huyết áp, vừa giảm nguy cơ tim mạch Vì vậy, đánh giá mức độ lọc cầu thận và chỉ số xét nghiệm lipid máu là cần thiết
Bảng 3.2: Đặc điểm cận lâm sàng của BN tại thời điểm T1 Đặc điểm Giá trị Số BN Tỷ lệ (%)
- Về chức năng thận: Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân có chức năng thận bình thường chiếm 19,34%; 65,57% bệnh nhân suy giảm chức năng thận nhẹ Bệnh nhân có mức lọc cầu thận từ 30-59 ml/ph/1,73m 2 , chiếm tỷ lệ 7,55%; Bệnh nhân có mức lọc cầu thận 15-29 ml/ph/1,73m 2 chiếm 6,6% Và riêng bệnh nhân có MLCT < 15 ml/ph/1,73m 2 chiếm 0,94%
- Về đặc điểm lipid máu:
Chỉ số LDL-C trong giới hạn bình thường chiếm tỷ lệ 94,81% trong đó LDL-C < 1,8 mmol/l chiếm tỷ lệ thấp 3,77%, LDL-C > 3,3 mmol/l chiếm tỷ lệ 5,19%
Chỉ số cholesterol toàn phần nằm trong giới hạn bình thường chiếm 83,96%
Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số triglycerid nằm trong giới hạn bình thường cũng chiếm tỷ lệ cao 67,92%
3.1.3 Danh mục các thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.3: Danh mục các thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu
STT Nhóm họat chất Tên sản phẩm, hàm lượng
Nhóm Dihydropyridines: Amlodipin Amlodipine stella 5mg, Kavasdin 5 mg
Losartan kali Cyplosart 50 FC Tablets, SaVi Losartan
Lợi tiểu quai: Furosemid Vinzix 40 mg
Lợi tiểu giữ kali: Spironolacton Spironolactone, Entacron
6.1 ƯCMC + Lợi tiểu thiazid + CKCa
Amlodipin Triplixam 5mg/1.25mg/5mg Tab 30's
STT Nhóm họat chất Tên sản phẩm, hàm lượng
Amlessa 8mg/5mg và Amlessa 4mg/5mg Tablets, Viacoram 3.5mg/2.5mg Tab 30's, Coveram 5-5 Tab 5mg/5mg 30's
Telmisatan + Hydroclorothiazid Tolucombi 40mg/12,5mg
Trong danh mục thuốc THA sử dụng có 5 nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp như khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam với nhiều chế phẩm cho bác sĩ lựa chọn như nhóm chẹn thụ thể có 4 biệt dược, nhóm ƯCMC có 3 biệt dược, nhóm lợi tiểu có 3 biệt dược, còn nhóm chẹn kênh calci và nhóm chẹn beta mỗi nhóm có
2 biệt dược Bên cạnh đó còn nhiều dạng thuốc phối hợp cố định liều (FDC) được sử dụng gồm 6 biệt dược
3.1.4 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu
Qua thu thập bệnh án, chúng tôi thu được 1272 đơn thuốc của 212 bệnh nhân điều trị THA Tỷ lệ sử dụng của từng nhóm thuốc cho bệnh nhân được trình bày trong hình 3.1 dưới đây:
Hình 3.1: Tỷ lệ sử dụng của từng nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu
Trong các nhóm thuốc được sử dụng, nhóm Chẹn Beta được sử dụng nhiều nhất chiếm 27%; tiếp theo là nhóm thuốc CKCa chiếm 25%; Chẹn thụ thể Angiotensin chiếm tỷ lệ 20%; Nhóm ƯCMC chiếm 19% và Thuốc lợi tiểu chiếm 9%
3.1.5 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA tại từng thời điểm
Tỷ lệ sử dụng của từng nhóm thuốc tại từng thời điểm được trình bày trong hình 3.2 dưới đây:
Hình 3.2: Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA tại từng thời điểm
Trong 5 nhóm thuốc được sử dụng điều trị THA cho bệnh nhân
Nhóm chẹn beta tỷ lệ sử dụng trong mẫu nghiên cứu là nhiều nhất Tại thời điểm T3 tỷ lệ sử dụng cao nhất là 28,4%
Có 4 nhóm thuốc thay đổi khá đồng đều qua các thời điểm là CB, CKCa, ƯCMC và CTTA
Nhóm thuốc lợi tiểu sử dụng qua các thời điểm chiếm tỷ lệ nhỏ nhất trong 5 nhóm, và là nhóm thuốc có sự dao động nhiều nhất từ 17,72% - thời điểm thấp nhất là tháng 4 với tỷ lệ 2,49%
3.1.6 Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị THA tại từng thời điểm
Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị tại từng thời điểm được trình bày trong hình 3.3 dưới đây:
Hình 3.3: Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị THA tại từng thời điểm
Trong mẫu nghiên cứu, các phác đồ đều được sử dụng tại từng thời điểm Phác đồ 2 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất và tương đối đều đặn trong khoảng 52- 55% ở các tháng điều trị
Phác đồ 4 thuốc được sử dụng với tỷ lệ rất nhỏ 0,47-1,89%
3.1.7 Phân tích thay đổi phác đồ điều trị THA của bệnh nhân
Hình 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi lựa chọn phác đồ điều trị THA từ T1 – T6
Phác đồ điều trị THA của bệnh nhân được giữ nguyên chiếm tỷ lệ thấp
7,6% Đa số phác đồ điều trị có sự thay đổi lựa chọn thuốc 1 lần, 2 lần, 3 lần với tỷ lệ lần lượt là 20,3%; 33,1%; 29,7% Sự thay đổi lựa chọn thuốc 4 lần, 5 lần cũng có nhưng chiếm tỷ lệ nhỏ
3.1.8 Tỷ lệ bệnh nhân được dùng thuốc phối hợp cố định liều tại từng thời điểm
Hình 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân được dùng thuốc phối hợp cố định liều từ T1-T6
Tỷ lệ bệnh nhân được dùng thuốc phối hợp cố định liều giảm dần theo từng thời điểm Từ thời điểm T1 56,13%, giảm nhẹ tại T2 với tỷ lệ 53,77% và và giảm mạnh tại T3, T4, T5, T6 với tỷ lệ lần lượt là 27,83%; 31,13%; 30,19% và 36,79%
3.1.9 Phân tích l ựa chọn thuốc trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc
Hình 3.6: Tỷ lệ thuốc được lựa chọn phù hợp với khuyến cáo
Tỷ lệ lựa chọn thuốc trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc trong mẫu nghiên cứu tăng dần sự phù hợp với khuyến cáo
THA kèm bệnh mạch vành có tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng thuốc theo khuyến cáo có thời điểm T3 thấp nhất chiếm 54,5% và đến T5 chiếm 83,6% Đối với THA kèm đái tháo đường tỷ lệ sử dụng thuốc theo đúng khuyến cáo thấp nhất vào T1 chiếm tỷ lệ 46,1% và cao nhất T4 chiếm 63% Đối với THA mắc kèm suy tim và THA kèm bệnh thận mạn tỷ lệ sử dụng thuốc theo đúng khuyến cáo nhìn chung đều cao trên 50%
3.1.10 Tỷ lệ lượt kê đơn được sử dụng nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu
Bảng 3.4: Tỷ lệ lượt kê đơn được sử dụng nhóm thuốc điều trị RLLP
Các nhóm thuốc Tên thuốc
Số lượt kê đơn/ BN còn lại (N49)
Số lượt/BN Tỷ lệ % Số lượt/BN Tỷ lệ %
Nhóm thuốc statin phối hợp ức chế hấp thu cholesterol
Nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất là nhóm statin chiếm tỷ lệ 82,98% ở
BN có bệnh mạch vành và tỷ lệ sử dụng statin trung bình là 1,42%, statin yếu là
81,56%; Nhóm bệnh nhân còn lại được sử dụng nhóm statin với tỷ lệ là 69,49%
Nhóm khác như fibrat và ezetimid dạng phối hợp statin cũng được sử dụng với tỷ lệ nhỏ.
Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp và thay đổi phác đồ theo hiệu quả điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp quản lý ngoại trú tại phòng khám Tim mạch Bệnh viện đa khoa
3.2.1 Sự thay đổi huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu
Bảng 3.5: HATT và HATTr của bệnh nhân tại các thời điểm
Huyết áp tâm thu (mmHg)
Huyết áp tâm trương (mmHg)
N = 212 Min Max ± SD Min Max ± SD
Chỉ số huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trung bình nói chung đều giảm theo thời gian điều trị từ T1 đến T6 Tại thời điểm T1, chỉ số huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trung bình lần lượt là 130,2 ± 9,9 mmHg và 74,6 ± 8,4 mmHg Tại thời điểm từ T2 - T6 huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương đều giảm khoảng 10 mmHg
Kiểm định ANOVA so sánh huyết áp giữa các thời điểm cho thấy có sự khác biệt về giá trị HATT và HATTg từ T1-T6 là có ý nghĩa thống kê so với thời điểm T1 (p < 0,05)
Như vậy việc kiểm soát huyết áp tại phòng khám tim mạch Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên là có hiệu quả
3.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm từ T1 đến T6
Hình 3.7: Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm
Trong mẫu nghiên cứu, nhóm tuổi ≥ 70 tuổi chiếm đa số Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT tăng dần, tại thời điểm T1 chỉ đạt 42,2% và cao nhất tại thời điểm T6, T7 với tỷ lệ 83,6%
Với nhóm tuổi < 70 tuổi, tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT cũng tăng dần qua các tháng từ T1 - T6 Tại thời điểm tháng 1, tỷ lệ đạt HAMT chỉ 41,2% sau đó tăng dần lần lượt từ T2 đến T6 và cao nhất vào tháng 5 là đạt 89,3%
Như vậy, ta thấy tỷ lệ HAMT chung tại thời điểm T1 - T6 có xu hướng tăng dần và tỷ lệ đạt HAMT cao nhất vào tháng 5 là 85,85%.
3.2.3 Phân tích việc thay đổi phác đồ điều trên bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu
Hình 3.8: Tỷ lệ thay đổi phác đồ trên bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu
Trên các bệnh nhân đạt HAMT việc giữ nguyên phác đồ không đổi thuốc tăng dần qua các thời điểm Từ thời điểm T1 với tỷ lệ 51,5% đến thời điểm T6 đã tăng lên với tỷ lệ là 74,1%
Có 27,9% bệnh nhân thay đổi thuốc tại thời điểm T2, các thời điểm sau tỷ lệ giảm đi và thấp nhất là 15,4% tại thời điểm T3
Tỷ lệ nhỏ bệnh nhân tăng thuốc và giảm thuốc qua các thời điểm
3.2.4 Phân tích việc thay đổi phác đồ trên bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu
Hình 3.9: Tỷ lệ thay đổi phác đồ trên bệnh nhân không đạt HAMT
Trên các bệnh nhân chưa đạt huyết áp mục tiêu, tỷ lệ đổi thuốc chiếm tỷ lệ tương đối cao với tỷ lệ lần lượt theo từng thời điểm là 45,2%; 48,3%; 56,7%; 53,9%; 44,5%
Và tỷ lệ tăng thuốc đối với BN không đạt HAMT tại thời điểm T3 là cao nhất chiếm 22,1%, thấp nhất là thời điểm T6 với 7,1% Tỷ lệ không đổi thuốc tăng, từ thời điểm T2 chiếm 32,1% tăng đến T5, T6 lần lượt là 35,7%; 46,5% Tỷ lệ giảm thuốc chiếm tỷ lệ nhỏ.
BÀN LUẬN
Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp quản lý ngoại trú tại phòng khám Tim mạch Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên từ tháng 1/2024 đến tháng 6/2024
4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Trong mẫu nghiên cứu 212 bệnh nhân Kết quả cho thấy tỷ lệ giới tính nam là 60,8% cao hơn nữ 39,2% Kết quả của chúng tôi trái ngược với kết quả nghiên cứu của Ngô Trí Diễm (nữ 52,1%, nam 47,9%) [18], nghiên cứu của Trịnh Thị Thịnh (nữ 53,2%, nam 46,8%) [19] Sự khác biệt này có thể do điều kiện sống, vị trí địa lý vùng miền, do thay đổi về độ tuổi hoặc do tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi lại tương đương với nghiên cứu của Hồ Thị Hồng (nữ là 44,3%, nam là 55,7%) [9]; phù hợp với thống kê của Cục
Y tế dự phòng, Bộ Y tế năm 2023 và đã được công bố
- Về độ tuổi Độ tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu là 71,2 ± 8,4 Phần lớn bệnh nhân THA nhóm nghiên cứu là ≥ 70 tuổi với tỷ lệ 60,4%, tỷ lệ bệnh nhân THA dưới 70 tuổi chiếm 39,6% Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với một số nghiên cứu của tác giả khác: Trịnh Thị Thịnh (68,14 ± 8,44) [19], Hoàng Quốc Vinh (65,7 ± 11,4) [12] Về phân bố độ tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hiền (Độ tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu là 76,2 ± 8,43 Phần lớn bệnh nhân THA là ≥ 65 tuổi với tỷ lệ 83,9%, tỷ lệ bệnh nhân THA dưới 65 tuổi chiếm 16,1%) [13]; Phạm Thị Thu Mai (BN ≥ 65 tuổi chiếm 72,5%, BN < 65 tuổi chiếm 7,5%) [20] Điều này cho thấy đa số các bệnh nhân tăng huyết áp là những người cao tuổi
- Về thể trạng bệnh nhân
Thể trạng bệnh nhân trung bình (BMI) trong mẫu nghiên cứu là 22,84 ± 2,57 (kg/m2) Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu nằm trong giới hạn bình thường, chiếm tỷ lệ 75,47% Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ béo phì, béo độ 1 vẫn tương đối cao, chiếm tỷ lệ 18,4% Điều này chứng tỏ, lối sống hiện đại khiến con người ta càng ngày càng ít vận động, chế độ ăn không cân bằng nên thể trạng mỗi người có xu hướng thừa cân, béo phì Đây cũng là một trong những yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch và tử vong ở bệnh nhân tăng huyết áp
- Về đặc điểm bệnh mắc kèm
Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có bệnh mắc kèm liên quan đến bệnh THA Bệnh phổ biến nhất là bệnh rối loạn lipid máu 183/212 BN chiếm tỷ lệ 86,3% Kết quả của chúng tôi cao hơn nhiều so với với nghiên cứu của tác giả Hồ Thị Hồng năm 2023 (tỷ lệ bệnh mắc kèm RLLP là 47,6%) [15] Sự khác biệt này có thể do điều kiện sống, vị trí địa lý vùng miền, tại thành phố chế độ ăn uống sinh hoạt không hợp lý kèm theo ít vận động hơn Ngoài ra có thể do quy trình quản lý
BN tăng huyết áp tại Trung tâm y tế huyện chưa được làm xét nghiệm lipid máu rộng rãi như tuyến tỉnh Tăng huyết áp kèm RLLP làm gia tăng tình trạng xơ vữa động mạch và là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ra các biến cố về tim mạch Vì thế, việc kiểm soát và điều trị rối loạn lipid trên bệnh nhân THA là rất quan trọng
Trong mẫu nghiên cứu còn có bệnh mạch vành chiếm tỷ lệ cao 63,21% và nhiều bệnh lý khác tỷ lê như: đái tháo đường, bệnh thận mạn, suy tim Đây cũng là một số yếu tố nguy cơ thường gặp của bệnh nhân THA
Kết quả này cho thấy, do hậu quả của sự phát triển về kinh tế - xã hội, chế độ ăn uống không hợp lý (nhiều chất béo, ít rau củ quả, sử dụng nhiều đồ ăn nhanh…) và thiếu chế độ tập luyện thể dục thể thao nâng cao sức khỏe nên tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến rối loạn chuyển hóa ngày càng gia tăng Khi điều trị những bệnh nhân có bệnh mắc kèm này, ngoài việc lựa chọn thuốc điều trị THA hợp lý, cần kết hợp dùng thêm thuốc điều trị rối loạn lipid và điều chỉnh lối sống, chế độ ăn uống, vận động để việc kiểm soát HA, giảm biến cố tim mạch một cách tốt nhất
4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của BN tại thời điểm T1
- Chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm T1
Trong nhóm nghiên cứu, phần lớn là người cao tuổi (độ tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu là 71,2 ± 8,4) Đối tượng người cao tuổi thường bị suy giảm chức năng thận, liên quan đến việc sử dụng thuốc, liên quan đến việc thải trừ thuốc, tích lũy thuốc và tăng nguy cơ độc tính của thuốc [10] Nên cần đánh giá mức lọc cầu thận của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu Kết quả thu được bệnh nhân có mức lọc cầu thận bình thường chỉ chiếm 19,34%, đa số là suy thận nhẹ đến vừa và có 2/212 bệnh nhân có mức lọc cầu thận dưới 15 ml/ph/1,73m 2 chiếm 0,94% phải chạy thận nhân tạo Những bệnh nhân này cần hết sức chú ý khi sử dụng thuốc và cần làm thêm các xét nghiệm đánh giá chức năng thận để theo dõi, lựa chọn thuốc cho phù hợp
- Đặc điểm Lipid máu của bệnh nhân tại thời điểm T1
Tại thời điểm T1, tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số xét nghiệm LDL-C nằm trong giới hạn bình thường rất cao chiếm 94,81% Tuy nhiên giá trị LDL-C < 1,8 mmol/l đạt được còn ở mức thấp chỉ 3,77% Trên đối tượng bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu có 134 đối tượng bệnh mạch vành nên chỉ số LDL-C được đánh giá là rất quan trọng trong việc kiểm soát nguy cơ về xơ vữa mạch Trong một nghiên cứu vào năm 2020 trên hơn 283.000 người trưởng thành ở Anh cho thấy, Lp (a) đo được có liên quan đến bệnh tim do xơ vữa động mạch [21] Bên cạnh đó, tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số xét nghiệm cholesterol toàn phần, triglycerid nằm trong giới hạn bình thường chiếm tỷ lệ lần lượt là 83,96%; 67,92% Kết quả này cho thấy việc kiểm soát mỡ máu bằng thuốc cho bệnh nhân tiền sử mỡ máu cao kể cả khi các chỉ số đã về giới hạn bình thường là cần thiết, và bác sĩ cần theo dõi, đánh giá đặc điểm lipid máu chặt chẽ của bệnh nhân để kiểm soát nguy cơ xơ vữa mạch
4.1.3 Danh mục các thuốc điều trị THA sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Các thuốc được sử dụng trong nhóm đều là nằm trong 5 nhóm thuốc chính điều trị THA theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam
Bao gồm nhóm ƯCMC, CKCa, CB, Lợi tiểu và CTTA Mỗi nhóm đều có nhiều biệt dược để lựa chọn và có 6 biệt dược ở dạng thuốc phối hợp cố định liều
4.1.4 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu và tại từng thời điểm
Nhóm thuốc CB được sử dụng với tỷ lệ nhiều nhất chiếm 27% Tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc này tại từng thời điểm cũng chiếm tỷ lệ cao nhất trong mẫu nghiên cứu Đây là nhóm thuốc quan trọng được chỉ định dùng trong điều trị bệnh THA kèm suy tim, THA kèm đau thắt ngực, sau NMCT, rung nhĩ, kiểm soát tần số nhịp và phụ nữ có thai [3] Và trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có tới 134 bệnh nhân mắc kèm bệnh mạch vành chiếm 63,21%, có 23 bệnh nhân mắc kèm suy tim chiếm 10,85% nên tỷ lệ sử dụng chẹn beta cao hơn hẳn các nhóm thuốc điều trị khác là phù hợp
Nhóm thuốc CKCa được sử dụng trong mẫu nghiên cứu với tỷ lệ 25% Đây là nhóm thuốc được khuyến cáo ưu tiên cho người cao tuổi Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ người cao tuổi ≥ 70 tuổi chiếm tỷ lệ cao 60,4%, tỷ lệ sử dụng nhóm CKCa cao tương ứng với nhóm tuổi, và một phần bệnh nhân được kê thuốc dạng phối hợp có thành phần CKCa Nên tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc này là phù hợp
Nhóm CTTA và ƯCMC được sử dụng với tỷ lệ khá cao lần lượt là 20% và 19% Nhóm CTTA có ưu điểm hơn nhóm ƯCMC là không gây ho Ngoài ra nhóm CTTA không được sử dụng cùng nhóm thuốc ƯCMC Mà trong mẫu nghiên cứu nhóm thuốc dạng phối hợp (đều có 1 trong 2 thành phần này) chiếm tỷ lệ cao nên tỷ lệ sử dụng 2 nhóm thuốc tương đương nhau là phù hợp
Thuốc lợi tiểu chiếm tỷ lệ thấp nhất là 9% Bác sĩ kê thuốc thường ở dạng phối hợp Như ta thấy, trong mẫu nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm là rất lớn, theo chiến lược điều trị thuốc với THA không có biến chứng, tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc này cho thấy phù hợp vì phác đồ 2 thuốc hoặc 3 thuốc đều được ưu tiên sử dụng trong các bệnh tăng huyết áp đơn thuần hoặc có bệnh mắc kèm như suy tim, bệnh thận mạn, đái tháo đường
4.1.5 Tỷ lệ sử dụng các phác đồ điều trị THA tại từng thời điểm
Qua khảo sát phác đồ phối hợp thuốc, tỷ lệ phác đồ phối hợp 2 thuốc chiếm tỷ lệ cao tại từng thời điểm, đều đặn khoảng 52-55% Điều này cho thấy, đa số bệnh nhân đều được sử dụng phác đồ phối hợp 2 thuốc để kiểm soát huyết áp mục tiêu
Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp và thay đổi phác đồ theo hiệu quả điều trị trên bệnh nhân tăng huyết áp quản lý ngoại trú tại phòng khám Tim mạch Bệnh viện đa khoa
4.2.1 Sự thay đổi huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu
Sau 6 tháng điều trị, trị số huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trung bình đều giảm khoảng 10 mmHg Qua kiểm định bằng T test, cho thấy huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trung bình tại các thời điểm T2, T3, T4, T5, T6 thấp hơn so với thời điểm T1 là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Như vậy, việc kiểm soát huyết áp tại phòng khám ngoại trú có hiệu quả
4.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT tại các thời điểm
Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tăng dần từ T1 đến T6 Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trung bình của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu T1 là 130,2 ± 9,9 và 74,6 ± 8,4 Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả: Nguyễn Thị Hiền (Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trung bình của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu là 132,8 ± 9,2 mmHg và 81,8 ± 7,5 mmHg) [13] Tại thời điểm T1, bệnh nhân ≥ 70 tuổi đạt HAMT chiếm tỷ lệ 42,2%; bệnh nhân < 70 tuổi chiếm tỷ lệ 41,2% Như vậy, hầu hết bệnh nhân đều chưa kiểm soát được HAMT tại thời điểm T1 Có thể do đây là thời điểm đầu năm mới nhu cầu tiêu thụ thực phẩm và đồ uống có cồn vào dịp tết tăng cao, bệnh nhân lại dễ quên thuốc nên khả năng tuân thủ kém khiến cho huyết áp không được kiểm soát đầy đủ Đối với nhóm bệnh nhân ≥ 70 tuổi, tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT cao nhất vào T5 và T6 với tỷ lệ 83,6% Đối với nhóm tuổi
