Chẩn đoán thất bại điều trị và chuyển đổi phác đồ ARV BS Phạm Thị Thanh Thủy BIDMC/HAIVN Củng cố kiến thức và kỹ năng chẩn đoán thất bại điều trị ARV, cách chuyển đổi phác đồ khi có thất bại điều trị Cập nhật và thảo luận các điểm mới về các phác đ

Củng cố kiến thức và kỹ năng chẩn đoán thất bại điều trị ARV, cách chuyển đổi phác đồ khi có thất bại điều trị Cập nhật và thảo luận các điểm mới về các phác đồ bậc hai và ba theo Hướng dẫn mới Thông báo kết quả TLHIV và tư vấn K=K Nguyên tắc phối hợp thuốc trong phác đồ ARV bậc hai và bậc ba Sử dụng XN gen kháng thuốc trong chẩn đoán thất bại điều trị Sử dụng DTG và tối ưu hóa phác đồ có LPV/r

Chẩn đoán thất bại điều trị và

chuyển đổi phác đồ ARV

BS Phạm Thị Thanh Thủy

BIDMC/HAIVN

• Thông báo kết quả TLHIV và tư vấn K=K

• Nguyên tắc phối hợp thuốc trong phác đồ ARV bậc hai và bậc ba

• Sử dụng XN gen kháng thuốc trong chẩn đoán thất bại điều trị

• Sử dụng DTG và tối ưu hóa phác đồ có LPV/r

Tình huống lâm sàng

Ca bệnh:

Người bệnh nữ, 28 tuổi, điều trị ARV 13 tháng phác đồ TDF/3TC/EFV

(TLE) Chưa có gia đình, không có con Xét nghiệm tải lượng HIV tại thời điểm 6 tháng sau khi bắt đầu ĐT ARV không phát hiện virus; TLHIV thời điểm 12 tháng có kết quả 102000 bản sao/mL Người bệnh không có biểu hiện lâm sàng (giai đoạn lâm sàng 1)

Câu hỏi:

• Tiêu chí chẩn đoán thất bại điều trị

• Cách chuyển đổi phác đồ bậc hai và bậc ba ở người bệnh thất bại điều trị

Chẩn đoán thất bại điều trị

Thất bại điều trị ARV

• Điều trị ARV ức chế sự nhân bản của virus, phục hồi miễn dịch của cơ thể

• Thất bại điều trị ARV: khi phác đồ ARV không ức chế được virus, liên quan tới các đột biến kháng thuốc của HIV

• Cần phân biệt với không tuân thủ điều trị

Source: www.scientificamerican.com

THUỐC ARV NGĂN CHẶN SỰ NHÂN BẢN CỦA CÁC CHỦNG NHẬY CẢM CHỦNG KHÁNG THUỐC PHÁT

TRIỂN VÀ TRỞ NÊN VƯỢT TRỘI

CHỦNG HIV KHÁNG THUỐC

CHỦNG HIV NHẬY CẢM VỚI THUỐC

THUỐC ARV

Hệ quả của Thất bại điều trị ARV

• Hệ quả của thất bại điều trị

• Giảm số tế bào CD4 và suy giảm miễn dịch

• Nguy cơ bệnh tật và tử vong do các bệnh liên quan đến HIV

• Nguy cơ lây truyền HIV cho cộng đồng

• HIV tiếp tục phát sinh các đột biến kháng thuốc, có thể làm giảm hiệu quả của phác đồ tiếp theo

• Cần bảo đảm điều trị ARV có hiệu quả, phòng ngừa thất bại điều trị; phát hiện sớm, xử trí phù hợp thất bại điều trị

Bảo đảm hiệu quả điều trị ARV

• Sử dụng phác đồ ARV hiệu quả cao, ít tác dụng phụ, ngưỡng kháng

thuốc cao

• Bảo đảm người bệnh tuân thủ điều trị

• Tư vấn người bệnh về điều trị ARV và tuân thủ điều trị ARV

• Tư vấn sử dụng các công cụ nhắc uống thuốc

• Hướng dẫn xử trí khi quên uống thuốc

• Giải quyết các tác dụng phụ, các tương tác thuốc, các vấn đề tâm lý xã hội của người bệnh

Phát hiện sớm thất bại điều trị

• Luôn cảnh giác về thất bại ĐT, nhất là ở những người có vấn đề về TTĐT

• Theo dõi lâm sàng

• Đánh giá TTĐT tại mỗi lần khám, tư vấn giải quyết các vấn đề về TTĐT

• Đánh giá tiến triển lâm sàng

• Xét nghiệm tải lượng HIV định kỳ

• Kết quả TL HIV là chỉ số tin cậy nhất về hiệu quả điều trị ARV

• Giúp phân biệt thất bại điều trị và tuân thủ kém nếu đạt được ức chế virus sau tăng cường tuân thủ điều trị

Tư vấn tạo động lực tuân thủ điều trị

• Thực hiện ngay từ khi bắt đầu điều trị và trong suốt quá trình điều trị

• Nhấn mạnh mục tiêu đạt được ức chế virus để sống khỏe mạnh và

không lây truyền HIV qua đường tình dục (K=K)

• TL HIV < 1000 bs/mL: gần như không lây truyền HIV qua QHTD

• TL HIV < ngưỡng phát hiện: hoàn toàn không lây truyền qua QHTD

• Giảm nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con

• Thông báo kết quả TL HIV sau mỗi lần xét nghiệm

• Kết quả, ý nghĩa của kết quả (bao gồm cả K=K)

• Ức chế được virus: khen ngợi, khuyến khích NB tiếp tục tuân thủ để duy trì ức chế virus

• Chưa đạt được ức chế virus: tìm hiểu nguyên nhân, tư vấn tang cường TTĐT

Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV

Phân loại Tiêu chuẩn chẩn đoán

Thất bại lâm

sàng

Người lớn và trẻ ≥ 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn

lâm sàng 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng.

Trẻ em < 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng

3 và 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng

Trẻ trên 5 tuổi: CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm3

Trẻ dưới 5 tuổi: CD4 liên tục dưới 200 tế bào/mm3

Chẩn đoán thất bại ĐT ARV

Sử dụng xét nghiệm gen kháng thuốc trong

chẩn đoán thất bại điều trị

• Giúp chuyển đổi sang phác đồ tối ưu sớm nhất nếu HIV đã kháng thuốc, giảm nguy cơ kháng thuốc tích lũy

• Giúp hạn chế việc chuyển đổi thuốc ARV không cần thiết nếu vi rút không kháng thuốc

• Chỉ định nếu có điều kiện khi thất bại điều trị ARV hoặc khi NB mắc HIV khi đang điều trị PrEP

• XN chỉ ra loại thuốc nào không có tác dụng hơn là đảm bảo loại thuốc nào sẽ có tác dụng.

• Phát hiện các đột biến kháng thuốc ARV NB đang dùng, không phát hiện các đột biến kháng thuốc trước đó

• Lựa chọn điều trị dựa trên kết quả XN kháng thuốc, tiền sử điều trị và kháng thuốc của NB

• Nên tham vấn thêm ý kiến của các chuyên gia

Chuyển đổi phác đồ ARV sau thất bại điều trị

Tình huống lâm sàng (2)

• Người bệnh HIV được điều trị ARV từ năm 2015, phác đồ

AZT/3TC/EFV; tuân thủ tốt Được xác định thất bại điều trị năm

2018, chuyển phác đồ TDF/3TC/LPV/r Người bệnh có lúc quên thuốc, TL HIV có lúc > 200 bs/mL nhưng chưa lên đến 1000

bs/mL

• Các vấn đề cần cân nhắc

a Tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị?

b Tối ưu hóa phác đồ ARV?

c Chuyển phác đồ bậc ba?

Chuyển đổi phác đồ ARV khi xác định thất bại ĐT

• Mục tiêu chuyển đổi phác đồ: đạt được ức chế virus (HIV ARN < 50 bản sao/mL)

• Phác đồ mới phải bao gồm ít nhất 2 thuốc ức chế virus hiệu quả (chưa bị

đề kháng)

• Phối hợp NRTI phù hợp: thuốc NRTI chủng HIV còn nhạy cảm hoặc tăng độ nhạy (TDF nếu kháng AZT và ngược lại), duy trì 3TC

• Một thuốc nhóm mới, có ngưỡng đề kháng cao (như DTG hoặc DRV/r)

• Không khuyến cáo chỉ thay hoặc thêm vào 1 thuốc ARV vì không có hiệu quả ức chế virus và cả phác đồ có thể bị kháng

Xem xét chọn lựa thuốc ở BN đa kháng thuốc

Yếu tố thành công trong lựa chọn phác đồ ARV mới để đạt được ức chế virus:

• Số thuốc còn hiệu quả trong phác đồ ARV tiếp theo

• Hiệu quả của thuốc ARV mới đối với chủng đa kháng thuốc

• TLVR ban đầu <100.000 bản sao/mL

• CD4 ban đầu >100 tế bào/mm3

• Tuân thủ của BN

• Dung nạp thuốc

Chuyển PĐ bậc hai sau thất bại PĐ bậc một

Đối tượng Phác đồ bậc một thất bại Phác đồ bậc hai ưu tiên Phác đồ bậc hai thay thế

Người lớn và trẻ em từ

10 tuổi trở lên TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG AZT + 3TC + LPV/r AZT + 3TC + DRV/r

TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV (hoặc NVP) AZT + 3TC + DTG AZT + 3TC + LPV/r (hoặc DRV/r) AZT + 3TC + EFV (hoặc

NVP) TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG TDF + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r ( hoặc DRV/r) Trẻ em dưới 10 tuổi ABC + 3TC + DTG AZT+ 3TC + LPV/r AZT + 3TC + DRV/r

ABC (hoặc AZT) + 3TC + LPV/r

AZT (hoặc ABC) + 3TC + DTG

AZT (hoặc ABC) + 3TC + RAL

ABC (hoặc AZT) + 3TC + EFV AZT (hoặc ABC) + 3TC + DTG AZT (hoặc ABC) + 3TC + LPV/r AZT + 3TC + NVP ABC + 3TC + DTG ABC + 3TC + LPV/r

2 NRTIs + LPV/r  

DRV/r + 1–2 NRTIs ± DTG (x 2) xét nghiệm gen kháng thuốc để chọn phác đồ tối

ưu nếu LPV/r đã sử dụng trong phác đồ bậc 2 2NRTIs + DRV/r

  Xét nghiệm gen kháng thuốc để chọn phác đồ tối ưu 2NRTIs + EFV

  2 NRTIs + DTG 2 NRTIs + DRV/r (hoặc LPV/r) ± DTG (x 2)

Trẻ em dưới

10 tuổi

2NRTIs + DTG  

2NRTI + LPV/r  

DRV/r + 1–2 NRTIs ± DTG (x 2) Xét nghiệm gen kháng thuốc để chọn phác đồ tối

ưu cho trẻ dưới 3 tuổi 2NRTIs + LPV/r

Tối ưu hóa phác đồ bậc hai có LPV/r

• Phác đồ bậc hai có LPV/r

• Hiệu quả ức chế virus cao, hang rào kháng thuốc cao

• Khó khan: uống nhiều viên thuốc, 2 lần/ngày; tác dụng phụ - tiêu chảy, rối loạn chuyển hóa (tang lipid máu, đái tháo đường kháng insulin, loạn dưỡng mỡ)

• Tối ưu hóa phác đồ có LPV/r

Chuyển phác đồ ARV bậc ba

• Tái sử dụng các thuốc NRTI

• Nên xét nghiệm gen kháng thuốc để lựa chọn thuốc NRTI tối ưu

• Thuốc ARV thứ ba

• DRV/r: thuốc PI hang thứ ba, tác dụng ức chế virus cao; hoặc

• DTG, tăng gấp đôi liều nếu đã sử dụng DTG trong phác đồ trước đó

• Tư vấn tuân thủ điều trị

• Theo dõi chặt chẽ tuân thủ điều trị

• Theo dõi đáp ứng điều trị như thường quy

Thảo luận ca bệnh

Tình huống lâm sàng 1

Ca bệnh:

Người bệnh nữ, 28 tuổi, điều trị ARV 13 tháng phác đồ TDF/3TC/EFV

(TLE) Chưa có gia đình, không có con Xét nghiệm tải lượng HIV tại thời điểm 6 tháng sau khi bắt đầu ĐT ARV không phát hiện virus; TLHIV thời điểm 12 tháng có kết quả 102000 bản sao/mL Người bệnh không có biểu hiện lâm sàng (giai đoạn lâm sàng 1)

Câu hỏi:

• Tiêu chí chẩn đoán thất bại điều trị

• Cách chuyển đổi phác đồ bậc hai và bậc ba ở người bệnh thất bại điều trị

Tình huống lâm sàng 2

• Người bệnh HIV được điều trị ARV từ năm 2015, phác đồ

AZT/3TC/EFV; tuân thủ tốt Được xác định thất bại điều trị năm

2018, chuyển phác đồ TDF/3TC/LPV/r Người bệnh có lúc quên thuốc, TL HIV có lúc > 200 bs/mL nhưng chưa lên đến 1000

bs/mL

• Các vấn đề cần cân nhắc

a Tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị?

b Tối ưu hóa phác đồ ARV?

c Chuyển phác đồ bậc ba?

Tình huống lâm sàng 3

Bệnh nhân nam 41 tuổi, là chủ quán nhậu, phát hiện HIV cách 15 năm, bắt đầu điều trị ARV cách đây 13 năm trong đó có 2 năm

BN bỏ trị BN quay lại điều trị từ năm 2013 với diễn biến vi rút,

lâm sàng và miễn dịch như sau:

KPH

Tình huống lâm sàng 3 (tiếp)

Nhận định nào sau đây là phù hợp nhất ở bệnh nhân này trong trường hợp không làm được xét nghiệm gene kháng thuốc?

A Bệnh nhân có thất bại điều trị, cần chuyển phác đồ bậc 2

ngay

B Bệnh nhân có thất bại điều trị, nên được chuyển phác đồ dù

có vi rút kháng thuốc hay không

C Chưa khẳng định thất bại điều trị, cần đánh giá và hỗ trợ tuân

thủ điều trị tăng cường nhưng vẫn có thể chuyển phác đồ tối

ưu hơn kể cả không có vi rút kháng thuốc

D Chưa khẳng định thất bại điều trị, cần đánh giá và hỗ trợ tuân

thủ điều trị tăng cường và duy trì phác đồ hiện tại

Trân trọng cám ơn!