Chăm sóc sức khỏe người lớn bệnh nội khoa ii phần chăm sóc sức khỏe người bệnh hệ cơ xương khớp

Cung cấp kiến thức bệnh học một số bệnh của hệ vận động, thần kinh, tiết niệu, nội tiết giúp sinh viên áp dụng được quy trình điều dưỡng vào chăm sóc người bệnh trong các tình huống lâm

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ BẠCH MAI

MÔ ĐUN 7

CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN BỆNH NỘI KHOA II

PHẦN

CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI BỆNH

HỆ CƠ XƯƠNG KHỚP

Mã mô đun: MĐ.7 NGÀNH: ĐIỀU DƯỠNG TRÌNH ĐỘ: CAO ĐẲNG

Hà Nội, năm 2021

LỜI GIỚI THIỆU

Thực hiện một số điều của Luật Giáo dục nghề nghiêp, Bộ Lao động Thương binh và

Xã hội, Bộ Y tế, đã ban hành chương trình khung đào tạo điều dưỡng Trường Cao đẳng Y

tế Bạch Mai tổ chức biên soạn tài liệu dạy - học các môn cơ sở, chuyên môn và chuyên ngành theo chương trình trên nhằm từng bước xây dựng bộ tài liệu chuẩn trong công tác đào tạo nhân lực y tế

Tài liệu Chăm sóc sức khỏe người bệnh nội khoa II phần chăm sóc sức khỏe người bệnh hệ cơ xương khớp được biên soạn dựa theo chương trình giáo dục của Trường Cao đẳng Y tế Bạch Mai trên cơ sở chương trình khung đã được phê duyệt và nội dung đã được thẩm định bởi các chuyên gia lĩnh vực điều dưỡng Tài liệu giảng dạy là cơ sở để đáp ứng các năng lực cơ bản của điều dưỡng Việt Nam, là tài liệu giảng dạy cho sinh viên chuyên ngành điều dưỡng Tài liệu được viết bởi các giảng viên là các chuyên gia có trình độ tiến

sỹ, bác sỹ, thạc sỹ điều dưỡng có nhiều kinh nghiệm tham gia giảng dạy điều dưỡng, có tham khảo các tài liệu trong nước và nước ngoài Các tác giả biên soạn đã dành nhiều công sức, trí tuệ thời gian để thực hiện cuốn tài liệu này

Tài liệu Chăm sóc sức khỏe người bệnh hệ cơ xương khớp đã được hội đồng chuyên môn thẩm định tài liệu dạy – học chuyên ngành cao đẳng điều dưỡng trong giai đoạn hiện nay Trong thời gian sử dụng từ 3 đến 5 năm tài liệu sẽ được chính lý, bổ sung và cập nhật Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Hội đồng chuyên môn, các chuyên gia, Ban Giám hiệu, tập thể giảng viên Trường Cao đẳng Y tế Bạch Mai đã thẩm định tài liệu dạy học, đóng góp ý kiến để chúng tôi hoàn thiện cuốn tài liệu này

Lần đầu xuất bản tài liệu không tránh khỏi những thiếu sót chúng tôi mong nhận được

ý kiến đóng góp của đồng nghiệp, các bạn sinh viên và các độc giả để lần xuất bản sau

được hoàn thiện hơn

HIỆU TRƯỞNG

Tham gia biên soạn

PGS.TS Trần Thúy Hạnh

TS Nguyễn Quang Bảy PGS.TS Nguyễn Văn Hùng BSCKII Trương Thị Thu Hương PGS.TS Nguyễn Thanh Thúy

TS Lê Ngọc Anh ThS Bùi Minh Thu

TS Nguyễn Hoàng Dũng

BS Phạm Thị Minh Nhâm Ths Trần Thị Ngọc Xuyến

CN Nguyễn Thị Hồng Ngọc

CN Nguyễn Tú Anh Ths Nguyễn Thị Thanh

CN Lê Đức Cảnh

CN Kiều Lan Hương

CN Trần Văn Hải

BS Phùng Quốc Điệp Ths Trần Thị Thắm

BS Phạm Văn Dũng

TS Vũ Thị Thanh

BS Cấn Thị Thu Hằng Ths Trần Thu Hương

DS Lê Thanh Hòa ThS Vũ Đình Tiến ThS Nguyễn Quỳnh Châm ThS Nguyễn Hoàng Chính ThS Đoàn Văn Chính ThS Vũ Thị Mai Hoa

CN Đinh Thị Thu Hương ThS Nguyễn Hải Linh ThS Đặng Kiều Oanh ThS Nguyễn Hùng Sơn ThS Lê Thị Kim Thoa ThS Nguyễn Thu Trang ThS Nguyễn Thị Thúy Tuyết ThS Đỗ Thị Thanh Vân ThS Phạm Thanh Vân

MỤC LỤC

CHƯƠNG TRÌNH MÔ ĐUN

(Kèm theo Thông tư số: 03/2017/TT- BLĐTBXH ngày 01/03/2017

Của Bộ trưởng Bộ Lao động – Thương Binh và Xã hội)

Tên mô đun: CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI LỚN NỘI KHOA 2

Mã mô đun: MĐ07

Thời gian thực hiện: 106 giờ; 5 tín chỉ - Lý thuyết: 03TC (52 giờ);

Thực hành TLS: 2TC (54 giờ)

I Vị trí, tính chất của mô đun:`

1 Vị trí: Là mô đun đào tạo bắt buộc, thực hiện học kỳ 3 Mô đun được bố trí sau khi

sinh viên đã học các mô đun: Cấu tạo và chức năng cơ thể người (MĐ01); Đại cương

sự hình thành bệnh tật và quá trình phục hồi (MĐ02); Y đức, giao tiếp và giáo dục sức khỏe trong thực hành điều dưỡng (MĐ03); Điều dưỡng cơ sở ngành (MĐ04); Kỹ thuật điều dưỡng (MĐ05)

2 Tính chất: Mô đun cung cấp cho sinh viên những kiến thức về giải phẫu sinh lý, cấu

tạo, chức năng hệ tiết niệu, hệ nội tiết, hệ thần kinh và hệ vận động; cơ chế hình thành bệnh tật và quá trình phục hồi; các thuốc điều trị, dinh dưỡng cho người bệnh mắc bệnh

về hệ vận động, hệ thần kinh, hệ tiết niệu và hệ nội tiết Cung cấp kiến thức bệnh học một số bệnh của hệ vận động, thần kinh, tiết niệu, nội tiết giúp sinh viên áp dụng được quy trình điều dưỡng vào chăm sóc người bệnh trong các tình huống lâm sàng cụ thể Ứng dụng được kỹ năng giao tiếp, sử dụng phương tiện truyền thông phù hợp để giao tiếp, giáo dục sức khỏe cho người bệnh và gia đình

3 Mô đun cung cấp kiến thức và kỹ năng rèn luyện các năng lực làm việc nhóm, giải quyết các tình huống lâm sàng Mô đun đáp ứng các chuẩn năng lực cơ bản điều dưỡng Việt Nam Là mô đun đào tạo chuyên môn bắt buộc theo hướng tích hợp

II Chuẩn đầu ra mô đun:

1 CĐRMĐ1 (CLO1): Vận dụng các kiến thức về giải phẫu để xác định được các mốc giải phẫu trong nhận định và chăm sóc người bệnh (CĐR 1)

2 CĐRMĐ2 (CLO2): Áp dụng các kiến thức về giải phẫu sinh lý, sinh lý bệnh, các thuốc điều trị, dinh dưỡng để giải thích được nguyên nhân, cơ chế gây bệnh, triệu chứng bệnh

5 CĐRMĐ5 (CLO5): Lựa chọn được nội dung cần giáo dục sức khỏe và phương pháp giao tiếp phù hợp để giáo dục sức khỏe cho người bệnh trong các tình huống cụ thể (CĐR 5)

6 CĐRMĐ6 (CLO6): Thể hiện được tính tích cực trong học tập Có khả năng độc lập và

phối hợp tốt trong làm việc nhóm Quản lý thời gian, tự tin phát biểu trong môi trường học tập (CĐR 8,9)

Để đạt được các CĐRMĐ trên, cần cung cấp cho sinh viên:

Kiến thức:

1 Trình bày được vị trí, hình thể ngoài liên quan, cấu tạo, giải phẫu các cơ quan thuộc

hệ vận động, hệ thần kinh, hệ tiết niệu và hệ nội tiết

2 Giải thích được chức năng sinh lý, sinh lý bệnh, nguyên nhân, cơ chế gây bệnh các bệnh hệ vận động, hệ thần kinh, hệ tiết niệu và hệ nội tiết

3 Phân tích được nguyên nhân, triệu chứng, tiến triển, biến chứng của các bệnh hệ vận

động, hệ thần kinh, hệ tiết niệu và hệ nội tiết

Kỹ năng:

4 Áp dụng quy trình điều dưỡng, sử dụng bằng chứng phù hợp để lập kế hoạch chăm sóc một số bệnh thường gặp hệ vận động, hệ thần kinh, hệ tiết niệu và hệ nội tiết trong

tình huống lâm sàng, tôn trọng tính cá biệt của người bệnh

5 Ứng dụng được kỹ năng giao tiếp, phương tiện truyền thông phù hợp để giao tiếp, giáo

dục sức khỏe cho người bệnh và gia đình

Năng lực tự chủ và trách nhiệm:

6 Thể hiện được tính tích cực trong học tập Có khả năng độc lập và phối hợp tốt trong làm việc nhóm Có khả năng quản lý thời gian, tự tin phát biểu trong môi trường học

tập

III Nội dung mô đun:

1 Nội dung tổng quát và phân bổ thời gian:

STT Tên các bài trong mô đun

Thời gian (giờ)

thuyết

Thảo luận, Bài tập Thực hành

Kiểm tra

I Chăm sóc sức khỏe người bệnh hệ thận - tiết niệu 27 13 14

1 Giải phẫu sinh lý thận tiết niệu 6 4 2

2 Sinh lý bệnh suy thận mạn, hội chứng thận hư,

viêm cầu thận mạn 4 2 2

3

Các căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu;

hướng dẫn lấy, vận chuyển bảo quản xét

nghiệm vi sinh

4 2 2

4 Dinh dưỡng cho người bệnh suy thận mạn, hội

chứng thận hư 2 1 1

5 Nhận định người bệnh thận tiết niệu 3 1 2

6 Chăm sóc người bệnh suy thận mạn 2 1 1

7 Chăm sóc người bệnh hội chứng thận hư 2 1 1

8 Chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu 2 1 1

9 Cách đo và theo dõi nước tiểu 24 giờ 2 2

II Chăm sóc sức khỏe người bệnh hệ nội tiết 27 13 14

STT Tên các bài trong mô đun

Thời gian (giờ)

Tổng thuyết Lý

Thảo luận, Bài tập Thực hành

Kiểm tra

1 Giải phẫu, sinh lý hệ nội tiết 6 4 2

2 Sinh lý bệnh basedow, suy thượng thận, đái

tháo đường 2 1 1

3 Thuốc điều trị đái tháo đường, basedow, suy

thượng thận 2 1 1

4

Dinh dưỡng cho người bệnh đái tháo đường,

người bệnh suy thận đái tháo đường,người bệnh

đái đường thai kỳ

4 2 2

5 Nhận định người bệnh nội tiết 3 1 2

6 Chăm sóc người bệnh Basedow 2 1 1

7 Chăm sóc người bệnh suy thượng thận do dùng

corticoid 2 1 1

8 Chăm sóc người bệnh đái tháo đường 2 1 1

9 Chăm sóc bàn chân người bệnh đái tháo đường 2 2

10 Dự phòng sàng lọc chẩn đoán sớm Đái tháo

III Chăm sóc sức khỏe người bệnh hệ thần kinh 31 15 16

1 Giải phẫu, sinh lý hệ thần kinh 8 4 4

2 Sinh lý bệnh đột qụy não, động kinh, nhược cơ 2 1 1

3 Thuốc điều trị đột qụy não, động kinh, nhược

4 Sử dụng thuốc cho người bệnh đột quỵ não có

rối loạn nuốt 2 1 1

5 Dinh dưỡng cho người bệnh đột quỵ não 2 1 1

6 Nhận định người bệnh thần kinh 3 1 2

7

Chăm sóc người bệnh đột qụy não

Truyền thông GDSK về phát hiện các dấu hiệu

đột qụy não tại cộng đồng và cách xử trí

4 2 2

8

Chăm sóc người bệnh động kinh

Truyền thông GDSK về xử trí người bệnh trong

và sau cơn động kinh

4 2 2

9 Chăm sóc người bệnh nhược cơ 2 1 1

10 Sàng lọc rối loạn nuốt tại giường cho người

bệnh đột quỵ não 2 1 1

IV Chăm sóc sức khỏe người bệnh hệ cơ xương khớp 21 11 10

STT Tên các bài trong mô đun

Thời gian (giờ)

Tổng thuyết Lý

Thảo luận, Bài tập Thực hành

Kiểm tra

1 Giải phẫu sinh lý khớp cột sống, khung chậu,

IV Điều kiện thực hiện mô đun:

1 Trang thiết bị máy móc, dụng cụ:

- Máy chiếu, máy tính, bảng, phấn (bút xóa), bút chỉ

- Dụng cụ chăm sóc (thực hành)

2 Học liệu, dụng cụ, nguyên vật liệu:

- Tài liệu hướng dẫn để thực hiện mô đun

- Giáo trình và tình huống lâm sàng cho sinh viên

- Bài giảng slide

- Mô hình, tranh giải phẫu

- Chuẩn đầu ra mô đun

- Mục tiêu bài học

3 Các điều kiện khác:

- Phòng học (giảng đường, phòng tiền lâm sàng)

- Buồng bệnh (học thực tập Bệnh viện)

- Chia tổ thực hành: không quá 18 SV

V Nội dung và phương pháp, đánh giá:

1 Nội dung:

- Kiến thức: Hiểu biết về giải phẫu sinh lý của hệ vận động, hệ thần kinh, hệ tiết niệu, hệ nội tiết để giải thích được nguyên nhân và cơ chế gây bệnh Trình bày được các triệu chứng lâm sàng, biết được một số nhóm thuốc tác động lên của hệ vận động, thần kinh, tiết niệu và nội tiết Vận dụng được quy trình điều dưỡng vào chăm sóc người bệnh của

hệ vận động, thần kinh, tiết niệu và nội tiết

- Kỹ năng: Chỉ được các vị trí giải phẫu hệ của hệ vận động, thần kinh, tiết niệu và nội

tiết Áp dụng quy trình điều dưỡng vào chăm sóc người bệnh tại khoa của hệ vận động, thần kinh, tiết niệu và nội tiết trong các tình huống lâm sàng cụ thể

- Thái độ: Thể hiện được thái độ tôn trọng, ân cần trong giao tiếp và ứng xử của điều

dưỡng với người bệnh cụ thể tại bệnh phòng

- Kỹ năng mềm: Sử dụng tốt công nghệ thông tin để áp dụng cho học tập Biết được một

số từ tiếng anh chuyên ngành của hệ vận động, thần kinh, tiết niệu và nội tiết Có khả năng độc lập hoặc phối hợp tốt trong làm việc nhóm, biết quản lý thời gian, tự tin phát biểu trong môi trường học tập

2 Phương pháp lượng giá:

SỐ

GIÁO VIÊN THỰC HIỆN

1 Kiểm tra thường

xuyên

(thời gian 15 phút)

Kiểm tra Test 10 - 15 câu Bài tập nhóm hoặc tự luận

40%

GV của 4 chuyên khoa

2 Kiểm tra định kỳ

(thời gian 45 phút)

Kiểm tra Test 30 - 45 câu hoặc tự luận hoặc sản phẩm tự học

GV của 4 chuyên khoa

3 Thi kết thúc

Modun

(thời gian 60 phút)

Hình thức: Bài thi trắc nghiệm tổng hợp các phần 60 câu trong 60 phút

Địa điểm: Tại giảng đường (2 đề/ca) hoặc tại phòng máy

2 Hướng dẫn về phương pháp giảng dạy, học tập mô đun:

2.1 Hướng dẫn về phương pháp giảng dạy

- Dựa vào nội dung chương trình và ý đồ sư phạm, giảng viên lựa chọn các phương pháp pháp giảng dạy tích cực cho sinh viên Giảng viên nêu chủ đề cùng sinh viên phân tích các mục tiêu học tập cần đạt

- Giảng viên đưa tình huống và các yêu cầu của tình huống và đưa ra câu hỏi để các nhóm sinh viên thảo luận (lưu ý: các tình huống phải bám sát thực tế và chứa đựng thông tin đầy đủ để sinh viên phải sử dụng thông tin của tình huống để giải quyết vấn đề Tình huống cần phức tạp vừa đủ và buộc người học phải vận dụng trí tuệ để giải quyết)

- Giảng viên định hướng và hỗ trợ các nhóm sinh viên thảo luận Sinh viên các nhóm hoàn thiện yêu cầu hoặc trả lời các câu hỏi của tình huống

- Giảng viên yêu cầu lần lượt mỗi nhóm tiến hành trình bày sản phẩm của từng nhóm Các nhóm khác cùng lắng nghe, đặt câu hỏi và cùng giảng viên thảo luận để làm sáng

tỏ vấn đề Giảng viên là người điều phối, định hướng cuộc thảo luận để làm sáng rõ vấn

đề

- Sau khi giảng viên nhận xét, sẽ tiến hành nhấn mạnh lại một số kiến thức quan trọng sau bài thảo luận nhóm và thảo luận lớp nhằm mục đích đúc kết và nhấn mạnh các khái niệm quan trọng của bài học

- Phần cuối của buổi giảng, giảng viên hướng dẫn sinh viên từng nhóm tiến hành thảo luận và đánh giá các thành viên trong nhóm về mức độ đóng góp cho sản phẩm bài tập của nhóm

1 Chăm sóc người bênh Thận – Tiết niệu 6.0 1

2 Chăm sóc người bệnh Nội tiết 6.0 1

3 Chăm sóc người bệnh Thần kinh 6.5 1.5

4 Chăm sóc người bệnh Cơ xương khớp 4.5 1

Tổng 23 4.5

3 Yêu cầu:

3.1 Đối với giáo viên

- Yêu cầu về giáo viên: có trình độ đại học trở lên, có kinh nghiệm giảng dạy hệ vận động, hệ thần kinh, hệ thận tiết niệu và hệ nội tiết có tham gia giảng dạy và thực hành lâm sàng tại bệnh viện

- Các phương pháp mà GV sử dụng: Dạy học dựa vào tình huống; Thảo luận; Phát vấn; Thuyết trình; Làm mẫu; Minh họa; Cầm tay chỉ việc; Lượng giá

3.2 Đối với sinh viên

- Tham dự đầy đủ các buổi học

- Chuẩn bị bài trước khi đến lớp, trả lời các câu hỏi của giảng viên

- Điều kiện dự thi kết thúc môn học:

+ Tham dự ≥ 70% số giờ giảng lý thuyết, tham dự đầy đủ 100% giờ giảng thực hành + Điểm trung bình chung các điểm kiểm tra thường xuyên đạt từ 5,0 điểm trở lên theo thang điểm 10

- Sinh viên vắng > 30% giờ: không đủ điều kiện dự thi

- Nếu không đủ điều kiện dự thi: phải học lại

- Sinh viên vắng buổi kiểm tra thường xuyên: Nếu vắng có phép: phải tự chủ động liên hệ với giảng viên để xin kiểm tra bù trước khi kiểm tra định kỳ Sau khi kết thúc môn học mà chưa kiểm tra: nhận điểm 0 Nếu vắng kiểm tra không phép: nhận điểm

0 (không)

- Học lại và thi lại: theo qui định chung của nhà trường

4 Chuẩn bị:

4 Đối với giáo viên, giảng viên:

 Cung cấp tài liệu, tình huống lâm sàng, câu hỏi yêu cầu cho sinh viên

 Hướng dẫn cho sinh viên tự học trước khi đến lớp

 Nghiên cứu sản phẩm tự học của sinh viên trước buổi giảng

 Chuẩn bị đầy đủ phương tiện, vật liệu dạy học

 Soạn giáo án giảng dạy

 Áp dụng các phương pháp giảng dạy: Tích hợp, lớp học đảo chiều, giải quyết tình huống, hướng dẫn cầm tay chỉ việc

5 Đối với sinh viên:

 Nghiên cứu tài liệu, nghiên cứu tình huống và trả lời các câu hỏi theo yêu cầu của giáo viên trong các tình huống

 Xem video, Atlas giải phẫu sinh lý

 Chủ động tổ chức thực hiện giờ tự học

 Mạnh dạn liên hệ với giảng viên (cố vấn học tập) để được tư vấn, hỗ trợ về vấn đề

tự học, tự nghiên cứu qua các địa chỉ Email, gọi điện

 Chuẩn bị các phương tiện trình bày, thảo luận nhóm khi đến lớp

 Thực hiện đầy đủ các bài tập nhóm/bài tập và được đánh giá kết quả thực hiện

 Ngồi đúng nhóm theo sự phân công, thực hiện nhiệm vụ theo sự phân công trong nhóm: Trưởng nhóm; thư ký; báo cáo viên; người theo dõi thời gian

 Tiến hành báo cáo kết quả thảo luận

 Hăng hái đóng góp ý kiến trong giờ thảo luận

 Bổ sung, góp ý kiến cho các thành viên trong nhóm hoặc nhóm khác

 Lắng nghe ý kiến góp ý của giảng viên

BÀI 1 GIẢI PHẪU SINH LÝ KHỚP NGOẠI VI, KHỚP CỘT SỐNG,

KHUNG CHẬU (Mã bài: MĐ7.04.01)

Thời gian: 04 giờ

Mục tiêu bài học

1 Vận dụng được các kiến thức giải phẫu để giải thích cấu tạo, hình thể và phân loại các khớp trên cơ thể

2 Phân tích được cấu trúc, chức năng hoạt đông của khớp gối

3 Sử dụng các kiến thức giải phẫu sinh lý để giải thích được nguyên lý hoạt động của các khớp trên cơ thể

4 Xây dựng mối liên hệ giữa các thành viên trong hoạt động nhóm, phát huy tích cực, chủ động, giải quyết tình huống, tự tin phát biểu trong môi trường học tập

Nội dung bài học

Là nơi các xương liên kết với nhau để tạo thành bộ xương và làm cho cơ thể cử động

và di chuyển được Về phương diện động tác, khớp được chia làm 3 loại: khớp bất động, khớp bán động, khớp động

1 Khớp bất động

Khớp bất động là loại không có ổ khớp, bất động hoặc ít động về mặt chức năng hộp

sọ hai xương mắc vào nhau bởi một tổ chức liên kết hoặc sụn trung gian không có khoang giữa hai xương, chạm thương không gây sai khớp mà thường gẫy hoặc dập xương Có hai loại khớp bất động:

Khớp bất động sợi: hai xương mắc vào nhau theo nhiều cách: Khớp răng: trán đỉnh chăm

Khớp vẩy: trai đỉnh

Khớp nhịp: xương sống mũi

Khớp mào: mào xương này khớp vào khe xương kia: bướm lá mía

Khớp bất động sụn: do một sụn dính chặt hai đầu xương vào nhau, và tiếp với cốt mạc ở 2 đầu xương bên ngoài: thân bướm dính vào mỏm nền xương chẩm

3.1 Diện khớp

Nói chung 2 diện khớp phải lắp vào nhau, nên hình thể phải ăn khớp với nhau, diện này lồi diện kia lõm

Bao khớp: là một bao sợi chắc bọc quanh khớp và gắn liền 2 đầu xương vào nhau

và bám vào xung quanh các mặt của khớp, bao có chỗ dày chỗ mỏng tuỳ theo chiều của động tác

Dây chằng: có 2 loại, loại do các sợi của bao khớp dày lên tạo thành, loại do các gân

cơ tới bám vào các mấu ở gần khớp

3.4 Bao hoạt dịch

Là 1 bao thanh mạc lót ở mặt trong bao khớp ở 2 đầu xương và xung quanh sụn bọc

mà không phủ lên sụn, bao tiết dịch đổ vào khớp, làm trơn, cho khớp cử động dễ dàng

3.5 Động tác

Tuỳ theo sự co của cơ bám vào xương, động tác rộng rãi hay không tuỳ thuộc vào chức năng của khớp

3.6 Liên quan và đường vào khớp

Tuỳ khớp có liên quan các vùng khác nhau Đường vào khớp tuỳ từng mục đích phẫu thuật và đảm bảo an toàn thuận lợi

4 Khớp gối ngoại vi

Là một khớp động lưỡng lồi cầu, một trục Khớp ở nông nên hay bị chạm thương Khớp có một bao hoạt dịch rộng nên dễ bị sưng phồng

4.1 Diện khớp

- Hai lồi cầu của đầu dưới xương đùi:

Lồi cầu trong tiếp khớp với mâm chày trong Mặt trong phía trên có lồi củ cơ khép

lớn

Lồi cầu ngoài: lồi tròn tiếp khớp với mâm chày ngoài

Phía trước, giữa 2 lồi cầu có rãnh ròng rọc tiếp khớp với xương bánh chè

Phía sau, giữa 2 lồi cầu là hố liên lồi cầu

Hai ổ lồi cầu của đầu trên xương chày, mặt bên hai lồi cầu hơi lõm (hai mâm chày), tiếp khớp với 2 lồi cầu xương đùi Giữa hai mâm chày có hai gai chày, có diện trước gai

và diện sau gai

Phía trước dưới, giữa hai mâm chày có lồi củ chày trước Phía sau ngoài lồi cầu ngoài

có diện khớp với xương mác Giữa diện khớp với xương mác và lồi củ chày trước có lồi củ Gerdy

- Sụn chêm:

Có hai sụn chêm nằm trên hai diện khớp của lồi củ trên 2 mâm chày, làm cho hai diện khớp này sâu và rộng thêm để khớp với hai lồi cầu xương đùi Sụn ngoài hình chữ O, sụn trong hình chữ C Hai sụn dính vào bao khớp và liên quan đến gân cơ gấp và duỗi nên sụn chêm trượt ra sau khi duỗi chân và xô ra trước khi gấp chân Nếu động tác quá mạnh và đột ngột, sụn chêm có thể bị rạn hay rách, lúc đó sẽ trở thành chướng ngại gây ra hạn chế

cử động khớp

- Xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc của xương đùi

4.2 Phương tiện nối khớp

Bao khớp: là một bao sợi dầy và chắc bọc xung quanh khớp và bị gián đoạn ở phía trước bởi xương bánh chè, phía sau bởi hai dây chằng bắt chéo

Ở đầu dưới xương đùi bao bám vào trên diện khớp với xương bánh chè, trên hai lồi cầu và hố liên lồi cầu Ở đầu lên xương chày bám vào dưới hai diện khớp.Phía trước bám

vào các bờ xương bánh chè.Xung quanh bao khớp dính vào sụn chêm và chia khớp gối ra

làm 2 tầng:tầng trên sụn chêm và tầng dưới sụn chêm

Dây chằng: khớp gối có 5 hệ thống dây chằng nhưng do động tác chính của khớp là gấp và duỗi cẳng chân nên hệ thống dây chằng bên rất chắc, còn lại các hệ thống dây chằng khác chỉ là phụ và yếu do các cơ và gân cơ tạo thành

Dây chằng bên

Dây chằng bên chày (ligamentum collaterale tibiale): từcủbên lồi cầutrong xương

đùi xuống dưới ra trước tới bám vào mặt trong đầu trên xương chày

Dây chằng bên mác (ligamentum collaterale fibular): đi từcủbên lồicầu ngoài

xương đùi xuống dưới ra sau tới bám vào chỏm xương mác

Dây chằng trước khớp:

Dây chằng bánh chè (ligamentum patellae) là phần gân cơtứ đầuđùiđi từ đỉnh xương

bánh chè tới lồi củ trước xương chày

Mạc giữ (cánh) bánh chè trong và ngoài (retinaculum patellae mediale & laterale)

là phần bao khớp bám vào 2 bờbên xương bánh chè

Ngoài ra còn có các thớ sợi gân cơ tứ đầu đùi, cơ may và cơ căng mạc đùi tăng cường

* Dây chằng sau khớp:

Dây chằng khoeo chéo (ligamentum popliteum obliquum): là chếgânquặt ngược của

cơ bán mạc đi từ dưới lên trên chếch ra ngoài tới bám vào vỏ lồi cầu ngoài xương đùi

Dây chằng khoeo cung (ligamentum popliteum arcuatum): dây này có2 bó đi từ

xương chày, xương mác lên trên 2 bó trụ lại thành một vành cung (có cơ khoeo chui dưới

cung này) tới bám vào lồi cầu ngoài xương đùi

Dây chằng bắt chéo: có 2 dây

Dây chằng bắt chéo sau trong

Lồi cầu trong

Dây chằng bên chày

Dây chằng bắt chéo trước ngoài

Lồi cầu ngoài

Diện khớp với xương bánh chè

Hình 3.10 Khớp gối và các dây chằng (nhìn mặt nước)

Dây chằng bắt chéo trước (lig cruciatum anterius): từ diện trước gai chày, chạy chếch ra ngoài tới bám vào mặt trong vỏ lồi cầu ngoài xương đùi

Dây chằng bắt chéo sau (/lig cruciatum posteriíg): đi từ điển sau gai chày, chạy chếch

vào trong tới bám vào mặt ngoài vỏ lồi cầu trong xương đùi Hai dây chằng này bắt chéo

nhau thành hình chữ X giữ chắc cho khớp gối không trật theo chiều trước sau

* Các dây chằng của sụn chêm

Dây chằng ngang gối (ligamentum tranver8um genus): nối 2 sừng trước của 2 sụn chêm với nhau

Dây chằng chêm đùi trước (ligamentum meniícofemorale anterius): là một số sợi

Của dây chằng bắt chéo trước, đi từ lồi cầu ngoài của xương đùi đến bám vào sừng trước

của sụn chêm trong

Dây chằng chêm đùi sau (ligamentum meniscofemorale p08terius): là một số sợi của dây chằng bắt chéo sau, đi từ lồi cầu trong xương đùi tới sụn chêm ngoài

4.3 Bao hoạt dịch

Là một bao thanh mạc lót mặt trong bao khớp, nhưng rất phức tạp vì có sụn chêm và các dây chằng bắt chéo ở giữa khớp nên bao hoạt dịch bị chia ra làm 2 tầng: tầng trên và tầng dưới sụn chêm.sau bao phủ trước dây chằng bắt chéo nên tuy ở giữa khớp nhưng dây chằng này lại nằm ngoài bao hoạt dịch trước bao hoạt dịch thọc lên cao tạo thành túi cùng hoạt dịch nằm sau cơ tứ đầu đùi, có thể thọc lên cao trước xương đùi từ 8-l0cm

4.4 Liên quan

phía trước có xương bánh chè và dây chằng bánh chè, ở phía sau thì liên quan với trám khoeo, các thành phần đựng trong trám khoeo

4.5 Động tác và áp dụng

Khớp gối gấp và duỗi cẳng chân là chủ yếu Động tác xoay rất hạn chế

Đường vào khớp: có rất nhiều đường vào khác nhau tuỳ theo từng mục đích Để tháo mủ dẫn lưu khớp thì đường rạch an toàn và thuận lợi nhất là đường rạch ngang dây chằng bánh chè, cách đều đỉnh xương bánh chè và lồi củ trước xương chày

5 Chức năng của khớp

Trong cơ thể người sống khớp có 3 chức năng quan trọng:

- Hỗ trợ cho sự ổn định vị trí của cơ thể

- Tham gia vào việc vận động các phần cơ thể và tương hỗ lẫn nhau

- Chuyển động cơ thể để di chuyển trong không gian

Hoạt động của khớp là do hình dạng các mặt khớp quyết định Mức độ động tác phụ thuộc vào độ lớn mặt khớp ví dụ trong khớp chỏm nếu hõm khớp là một cung 1100 còn chỏm có cung 2300 thì cung chuyển động của khớp sẽ là hiệu số của 2 số đó, tức là 1200 Hiệu số càng lớn thì cung chuyển động càng lớn và ngược lại Ngoài ra, hoạt động khớp còn bị hạn chế bởi các cấu trúc hãm khác như dây chằng, mỏm xương ở xung quanh khớp làm hạn chế các hoạt động khớp Ở một số vận động viên, người ta nhận thấy độ hoạt động các khớp còn phụ thuộc vào các loại hình hoạt động thể thao chẳng hạn như khớp vai có tầm hoạt động lớn hơn ở vận động viên môn thể dục tự do và nhỏ hơn ở môn cử tạ Khi bao khớp hoặc bao hoạt dịch bị viêm, thành của nó bị dày dính, chất hoạt dịch không còn

độ nhờn bôi trơn đầu khớp làm khớp hạn chế cử động và đau đớn Các động tác thể dục, xoa bóp có tác dụng tốt đối với ổ khớp, gân và dây chằng là cho khớp được nuôi dưỡng tốt hơn, gia tăng quá trình hình thành hoạt dịch và làm cho dây chằng, bao khớp luôn giữ vững tính đàn hồi của nó

Tóm lại: các khớp được phân chia theo chức năng vận động và theo cấu tạo của chúng Khớp bất động là khớp không có bao khớp; khớp bán động có boa khớp nhưng không có bao hoạt dịch; còn khớp động là khớp vừa, có bao khớp vừa có bao hoạt dịch chứa dịch nhờn

HƯỚNG DẪN TỰ HỌC BÀI 1: GIẢI PHẪU SINH LÝ KHỚP NGOẠI VI, KHỚP CỘT SỐNG,

KHUNG CHẬU (Mã bài: MĐ7.04.01)

1 Chuẩn bị

- Nghiên cứu bài Giải phẫu sinh lý hệ cơ xương khớp

- Nghiên cứu tài liệu, nghiên cứu tình huống và trả lời các câu hỏi theo yêu cầu của giáo viên trong các tình huống (Sử dụng giấy A1 để trả lời câu hỏi, Viết tên SV trong nhóm phía sau hoặc bảng viết ra giấy A1)

- Tiêu đề: MĐ7, bài… nhóm… tổ… lớp , viết danh sách các thành viên trong nhóm và

đóng góp của các thành viên theo tỷ lệ %

LƯỢNG GIÁ BÀI 1: GIẢI PHẪU SINH LÝ KHỚP NGOẠI VI, KHỚP CỘT SỐNG,

KHUNG CHẬU (Mã bài: MĐ7.04.01)

Chọn câu trả lời đúng nhất bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu:

1 Xương nào sau đây thuộc xương dẹt

A Xương quay

B Xương vai

C Xương thuyền

D Xương ghe

2 Dựa vào chức năng và vị trí mà người ta chia các cơ vùng cổ trước thành các nhóm:

A Nhóm cơ nông, nhóm cơ móng và nhóm cơ sâu

B Nhóm cơ nông, nhóm cơ sâu

C Nhóm cơ nông, nhóm cơ giữa, nhóm cơ sâu

D Nhóm cơ nông, nhóm cơ giữa, nhóm cơ móng, nhóm cơ sâu

B Hai phần phải và trái của thành bụng trước gặp nhau

C Thường được sử dụng trong phẫu thuật bụng

D Có nhiều dây thần kinh và mạch máu đi qua

6 Xương nào sau đây là xương đôi

A Xương trán

B Xương thái dương

C Xương sàng

D Xương bướm

7 Cơ giữ vai trò chính trong sự hô hấp

A Cơ gian sườn trong

9 Chi tiết nào sau đây của đốt sống có thể sờ được dưới da

A Cơ vùng cẳng chân trước

B Cơ vùng cẳng chân sau

C Cơ vùng đùi trước

D Cơ vùng đùi sau

11 Các cơ thành bụng trước bên gồm:

A Cơ chéo bụng ngoài, cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng

B Cơ ngang bụng, cơ che, cơ thẳng bụng, cơ tháp

C Cơ chéo bụng ngoài, cơ thẳng bụng, cơ ngang bụng

D Cơ chéo bụng trong Cơ thẳng bụng, cơ ngang bụng

12 Mắt cá trong thuộc xương

B Chỏm cánh tay với ổ cối

C Ổ chảo với chỏm cánh tay

D Cánh tay sau

ĐÁP ÁN BÀI 1: GIẢI PHẪU SINH LÝ KHỚP NGOẠI VI, KHỚP CỘT SỐNG,

KHUNG CHẬU (Mã bài: MĐ7.04.01)

1 Sử dụng các kiến thức về sinh lý, sinh lý bệnh để phân loại đau theo cơ chế gây đau

2 Phân tích được tính chất gây đau và thời gian đau

3 Giải thích được phân loại đau theo tính chất khư trú và lan tỏa

4 Vận dụng các kiến thức về sinh lý bệnh để giải thích được cơ chế bệnh sinh của đau và viêm trong bệnh lý cơ xương khớp

5 Thể hiện tính tích cực trong học tập, có khả năng làm việc độc lập và phối hợp với các thành viên trong làm việc nhóm Tự tin phát biểu trong môi trường học tập

Nội dung bài học

1 ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: là một cảm giác khó chịu, xuất hiện cùng lúc với sự tổn thương của

các mô tế bào Đau được nhận thức chủ quan tùy theo từng người, từng cảm giác về mỗi loại đau, là dấu hiệu của bệnh tật và phải tìm ra nguyên nhân để chữa

Đau cũng được định nghĩa là cảm giác tạo ra bởi hệ thống thần kinh khi có tác động tại các thụ cảm thể nhận cảm đau (tiếng Anh: nociceptor cảm giác đau, nocire làm bị

thương)

Đau là một yếu tố quan trọng của sự sinh tồn Nhờ biết đau mà con vật có phản ứng, theo phản xạ hay kinh nghiệm, tránh để không tiếp tục bị chấn thương Đau là kết quả của một quá trình sinh lý phức tạp gồm nhiều sự kiện và có sự tham gia của nhiều yếu tố

2 PHÂN LOẠI ĐAU:

2.1 Phân loại theo cơ chế gây đau:

Đau do cảm thụ thần kinh (nociceptive pain)

Đau do cảm thụ thần kinh là đau do thái quá về sự kích thích nhận cảm đau tổn thương

mà bắt đầu từ các thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương rồi dẫn truyền hướng tâm về thần kinh trung ương; là cơ chế thường gặp nhất trong phần lớn các chứng đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thoái hóa ) ở giai đoạn mạn tính, người ta nhận thấy cơ chế này có trong những bệnh lý tổn thương dai dẳng, ví dụ như trong các bệnh lý khớp mạn, hay trong ung thư

Đau do cảm thụ thần kinh thường nhạy cảm với các thuốc giảm đau ngoại vi hay trung ương và các phương pháp phong bế vô cảm

Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain)

Một số trường hợp đau xảy ra trong bệnh cảnh di chứng tổn thương hay cắt đoạn thần kinh ngoại vi (như trong hiện tượng chi ma, zona, đau dây V, cắt đoạn thần kinh, liệt hai chân ) Hiện tượng này được giải thích bằng cơ chế lạc đường dẫn truyền vào như sau: Sau tổn thương hay cắt đoạn các đường hướng tâm ngoại vi, các neurone ở sừng sau tủy sống hay trên tủy có thể trở nên tăng nhạy cảm do những cơ chế còn chưa biết rõ Có thể là: do suy giảm sự ức chế, do bộc lộ các đường kích thích, tăng nhạy cảm của những đầu thần kinh bị cắt đoạn, sự dẫn truyền qua lại giữa các sợi kề nhau từ sợi này qua sợi khác, mọc chồi thần kinh giao cảm… Tính chất đặc biệt của các hiện tượng đau là do yếu

tố giao cảm bị lôi cuốn vào quá trình bệnh lý (đau giao cảm) Theo M.I Axtvatxaturop, đau

là kết quả của kích thích quá mức đồi thị Đây là một điển hình về cơ chế đau trung ương, đối lập với đau do thái quá nhận cảm đau tổn thương do kích thích ngoại vi

Tuy nhiên thực tế tính phức tạp của cơ chế là vừa trung ương, vừa ngoại vi, nên người

ta thường dùng thuật ngữ đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic) hay đau do bệnh lý thần kinh mà không nghiêng về phần ngoại vi hay trung ương của chứng đau

Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain)

Đau do căn nguyên tâm lý có đặc điểm: là những cảm giác bản thể hay nội tạng, ám ảnh nhiều hơn là đau thực thụ, với sự mô tả phong phú, không rõ ràng hoặc luôn thay đổi

và thường lan tỏa, triệu chứng học không điển hình Đau chỉ mất khi người bệnh tập trung chú ý một vấn đề gì đó, thuốc chống đau không có tác dụng với loại đau này Thường gặp trong các trường hợp như: bệnh hysteri, bệnh rối loạn cảm xúc (trầm cảm), tự kỷ ám thị về bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt Khi phát hiện ra những trường hợp đau do căn nguyên tâm lý, cần gửi người bệnh đến với các thầy thuốc chuyên khoa tâm lý hay tâm thần để điều trị

Đau trong bệnh trầm cảm (depression) là hội chứng rất hay gặp Nhiều trường hợp trầm cảm là hậu quả của một bệnh đau thực thể có trước, sau đó chính trầm cảm quay trở lại làm bệnh lý đau ngày càng tồi tệ hơn, tạo nên một vòng xoắn bệnh lý Người bệnh có thể có triệu chứng đau rất đa dạng, không phù hợp với tổn thương thực thể sẵn có, kèm theo mệt mỏi, lo bệnh, mất ngủ, giảm khả năng làm việc, điều trị nhiều nơi không có kết quả Điều trị các kiểu đau này cần dùng thuốc chống trầm cảm kết hợp

2.2 Phân loại theo thời gian và tính chất đau

Đau cấp tính:

Đau cấp tính (acute pain) là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, có thể được coi là một dấu hiệu báo động có ích Đau cấp giúp việc chẩn đoán cần thiết nhằm xác định chứng đau có nguồn gốc thực thể hay không

Đau cấp tính bao gồm: Đau sau phẫu thuật, chấn thương, bỏng, sản khoa

Đau mãn tính

Ngược lại với đau cấp tính, đau mãn tính (chronic pain) là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần Nó làm cho cơ thể bị phá hủy về thể lực và cả về tâm lý và xã hội Người bệnh đau mãn tính thường đi điều trị nhiều nơi, với nhiều thầy thuốc và các phương pháp điều trị khác nhau nhưng cuối cùng chứng đau vẫn không khỏi hoặc không thuyên giảm Điều đó làm cho người bệnh lo lắng và mất niềm tin và làm cho bệnh tình ngày càng trầm trọng hơn

Theo quy ước cổ điển, người ta ấn định giới hạn phân cách đau cấp và mãn tính là giữa 3 và 6 tháng Có thể so sánh đau cấp và đau mãn như sau:

Đau cấp Đau mạn

Mục đích sinh học Có ích - Bảo vệ Vô ích - Phá hoại

Cơ chế gây đau Đơn yếu tố Đa yếu tố

Phản ứng của cơ thể Phản ứng lại Thích nghi dần

Yếu tố cảm xúc Lo lắng Trầm cảm

Hành vi thái độ Phản ứng Tìm hiểu

Kiểu mẫu Y học kinh điển Đa chiều thực thể - tâm lý -

xã hội Mục đích điều trị Chữa khỏi Tái thích ứng

Đau ung thư và HIV

Đau ung thư: Có thể là đau mãn tính hoặc cấp tính do sự xâm lấn và đè ép của tế bào ung thư vào mô lành gây tổn thương mô và kích thích thụ cảm thể thân thể và nội tạng Đau có tính chất đau nhức, đập nẩy, dao đâm, chật chội, day dứt…

Có thể như đau thần kinh (trung ương hoặc ngoại vi): đau bỏng rát, ù tai hoặc tê liệt, đau xé, đau điện giật…

Đau do bệnh HIV: Hệ tiêu hóa: đau miệng, họng, nấm miệng, loét miệng, đau và khó nuốt, đi lỏng…Hệ thần kinh: đau đầu, đau thần kinh ngoại vi không đối xứng, đau đa dây thần kinh Hệ cơ xương: viêm khớp, đau khớp và cơ do nhiều nguyên nhân khác…

2.3 Phân loại đau theo vị trí khu trú và lan tỏa

Đau cục bộ (local pain)

Là khi khu trú đau cảm thấy trùng với khu trú quá trình bệnh lý Chẳng hạn, trong viêm dây thần kinh, đau cảm thấy suốt dọc dây thần kinh, tương ứng đúng với vị trí giải phẫu của dây thần kinh đó

Đau phản chiếu (referred pain)

Là khu trú đau không trùng với khu trú của kích thích tại chỗ trong hệ cảm giác Ví

dụ, trong chấn thương hoặc u ở vùng đầu gần trung tâm của thân thần kinh, cảm giác đau lại xuất hiện ở vùng phân bố của đầu ngoại vi xa trung tâm của dây thần kinh đó

Như trong chấn thương thần kinh trụ ở vùng khớp khuỷu lại thấy đau ở ngón tay IV

và V; kích thích các rễ sau cảm giác của tủy sống gây đau xuất chiếu (đau bắn tia) ở các chi hoặc vành đai quanh thân mà rễ thần kinh đó chi phối

Một ví dụ nữa về đau kiểu này là hiện tượng đau "chi ma" ở người bị cắt cụt chi thể,

sự kích thích những dây thần kinh bị cắt đứt ở mỏm cụt gây một cảm giác ảo, đau ở bộ phận ngoại vi của chi mà thực tế không còn nữa

Đau lan xiên

Là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh dây thần kinh này sang một nhánh thần kinh khác Ví dụ khi kích thích đau ở một trong ba nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây V) có thể đau lan sang vùng phân bố của hai nhánh kia; một trong những triệu chứng ung thư thanh quản có thể là đau tai, do kích thích dây thần kinh thanh quản trên (là một nhánh của dây X cảm giác của thanh quản), đau lan sang vùng nhánh tai cũng của dây X phân bố cho phần sau của ống tai ngoài

Đau phản chiếu (reflected pain)

Cũng là một kiểu đau lan xiên, nhưng ở đây kích thích đau xuất phát từ nội tạng được lan xiên đến một vùng da nào đó Hiện tượng này được giải thích bằng thuyết phản chiếu (còn gọi là cơ chế phản xạ đốt đoạn): Tại lớp V sừng sau tủy sống, có những neurone đau không đặc hiệu gọi là neurone hội tụ, tại đây sẽ hội tụ những đường cảm giác đau hướng tâm xuất phát từ da, cơ xương và vùng nội tạng, làm cho não khi tiếp nhận thông tin từ dưới lên sẽ không phân biệt được đau có nguồn gốc ở đâu, và thường được hiểu nhầm là đau xuất phát từ vùng da tương ứng Kiểu đau này mang tên hiện tượng cảm giác - nội tạng, còn khu vực da xuất hiện đau gọi là vùng Zakharin Head

Ngoài cảm giác đau, ở đây còn có thể thấy cả tăng cảm giác Ví dụ: đau thắt ngực biểu hiện bằng đau mặt trong cánh tay trái, đau quặn gan biểu hiện bằng đau ở vùng đỉnh xương vai trái

3 CƠ CHẾ BỆNH SINH:

3.2 Receptor đau và cơ chế gây đau

Nociceptors hay receptor đau là những thụ thể cảm giác được hoạt hóa bởi những những tác động gây hại đến các mô ngoại biên Các receptor này được phân phối rộng rãi trong da, tủy răng, màng ngoài tim, màng não và một số cơ quan nội tạng, chuyển các kích thích gây hại thành xung động các hoạt động bảo vệ được điều khiển bởi một hạch ở sừng sau của tủy sống

Các xung động cảm giác đau được truyền qua hai loại sợi thần kinh hướng tâm: sợi myelin hóa Aδ và sợi không myelin hóa C Các sợi Aδ có kích thước lớn hơn có tốc độ dẫn truyền lớn hơn đáng kể, truyền các xung với tốc độ từ 6 - 30m/s Sợi C là sợi nhỏ nhất trong tất cả các sợi thần kinh ngoại biên; tốc độ truyền xung 0,5 - 2,0 m/s.1 Cơn đau do Aδ gây ra thường được gọi là đau cấp và thường được gây ra bởi kích thích cơ học hoặc kích thích nhiệt Đau do sợi C thường được mô tả là đau chậm vì khởi phát chậm hơn và thời gian dài hơn thường gây ra bởi các kích thích hóa học hoặc cơ học dai dẳng hoặc kích thích nhiệt

Hoạt hóa receptor đau

Không giống như các thụ thể cảm giác khác, receptor đau đáp ứng với một số lại kích thích, bao gồm cơ học, nhiệt và hóa học các receptor có thể đáp ứng với một loại kích thích (cơ học hoặc nhiệt) hoặc đáp ứng với cả 3 loại (cơ học, nhiệt và hóa học) được gọi là các receptor đa hình Kích thích cơ học có thể phát sinh từ áp lực mạnh trên da hoặc từ sự co thắt dữ dội hoặc căng cơ cực độ Cả hai kích thích nóng và lạnh đều có thể kích thích receptor đau Kích thích hóa học phát sinh từ một số nguồn, bao gồm chấn thương mô, thiếu máu cục bộ và trong viêm Một loạt các chất trung gian hóa học được giải phóng khỏi các mô, bao gồm các ion H+ và K+, prostaglandin, leukotrien, histamine, bradykinin, acetylcholine, và serotonin Các chất trung gian hóa học tạo ra hiệu ứng của chúng bằng cách kích thích trực tiếp receptor đau hoặc làm cho chúng nhạy cảm với tác dụng của các kích thích đau trong phản ứng viêm dẫn đến việc giải phóng các tác nhân hóa học có tác

dụng như các kích thích đau, hoặc làm tăng đáp ứng với các kích thích với các kích thích đau Ví dụ, bradykinin, histamine, serotonin, kali có tác dụng hoạt hóa và tăng nhạy cảm của receptor đau Adenosine triphosphate, acetylcholine và tiểu cầu có tác dụng đơn độc hoặc hiệp đồng để tăng nhạy cảm với receptor đau thông qua các tác nhân hóa học khác như prostaglandin Aspirin và các loại thuốc NSAID kiểm soát cơn đau hiệu quả vì chúng ngăn chặn enzyme cần thiết cho sự tổng hợp prostaglandin

Kích thích đau do hoạt hóa sợi C có thể gây ra một phản ứng được gọi là viêm gây giãn mạch và tăng giải phóng các chất trung gian hóa học của phản ứng đau

Chất dẫn truyền trung gian trong tủy sống

Trong tủy sống, việc truyền các xung giữa các tế bào thần kinh cảm giác đau và các

tế bào thần kinh sừng sau được thực hện do các chất trung gian hóa học dẫn truyền thần kinh được giải phóng từ các đầu dây thần kinh của các tế bào thần kinh cảm giác đau Một

số chất dẫn truyền thần kinh này là acid amin (ví dụ: glutamate), các loại khác là các dẫn xuất acid amin (ví dụ: norepinephrine) và các loại khác là các peptide phân tử thấp có cấu tạo từ hai hoặc nhiều axit amin Các axit amin glutamate là một chất dẫn truyền thần kinh kích thích chính xuất phát từ các đầu tận cùng của tế bào thần kinh trung cảm giác đau Chất P - một neuropeptide, cũng được giải phóng trong sừng sau bởi các sợi C để đáp ứng với kích thích đau Không giống như glutamate, nó tác động ngay lập tức với các khớp thần kinh, một số neuropeptide giải phóng ở sừng sau có thể khuếch tán một khoảng cách vì chúng không bị bất hoạt bởi các cơ chế tái hấp thu Tình trạng đau dai dẳng có thể giúp giải thích tính dễ bị kích thích của các tình trạng đau Neuropeptide như chất P cũng xuất hiện để kéo dài và tăng cường tác dụng của glutamate

Nếu các chất dẫn truyền thần kinh này được giải phóng lớn số lượng hoặc trong thời gian dài, chúng có thể dẫn đến chứng tăng cảm giác đau thứ phát, một tình trạng trong đó các tế bào thần kinh bậc hai quá nhạy cảm với mức độ kích thích thấp

Tủy sống và cung phản xạ trong đau

Khi vào tủy sống qua rễ sau, sợi thần kinh đau nối với các tế bào thần kinh liên kết ở sừng phía sau Từ sừng sau, các sợi trục của các nơ-ron liên kết xuyên qua lớp trước ở phía đối diện và sau đó đi lên trong các con đường neospinothalamic và paleospinothalamic được mô tả trước đây

Các sợi truyền thông tin nhanh hơn trong bó gai đồi thị mới liên quan chủ yếu đến việc truyền cảm giác đau đột ngột đến đồi thị Trong đồi thị, các khớp thần kinh được thực hiện và tiếp tục đến trung khu cảm giác để cung cấp vị trí chính xác của cơn đau

Con đường bó gai đồi thị cũ là con đường chậm hơn, thường liên quan tới đau mãn tính và nội tạng Thông tin đi qua các sợi C nhỏ, không myelin Các neuron sừng sau (bậc

hai) được chia chủ yếu thành hai loại: các neuron phạm vi hoạt động rộng (WDR) đáp ứng với các kích thích cường độ thấp khác nhau và các neuron cảm giác đau đặc hiệu chỉ đáp

ứng với kích thích độc hại hoặc kích thích đau Khi kích thích được tăng lên đến mức độc hại, neuron WDR phản ứng mạnh mẽ hơn Sau khi các giác quan ngoại biên bị tổn thương nghiêm trọng hơn, các sợi Aδ và C đáp ứng mãnh liệt hơn khi chúng ngày càng được kích thích Khi sợi C được kích thích lặp đi lặp lại với tốc độ một lần mỗi giây, mỗi kích thích tạo ra một đáp ứng tăng dần từ các tế bào thần kinh WDR Hiện tượng khuếch đại này của tín hiệu truyền được gọi là Windup và có thể giải thích tại sao cảm giác đau tăng đối với

sự kích thích lặp đi lặp lại

Trung tâm não và nhận thức đau

Thông tin từ kích thích đau được mang từ tủy sống đến trung tâm não ở đồi thị nơi xảy ra cảm giác đau (Hình 1) Trong hệ thần kinh, kết nối giữa đồi thị và

vùng vỏ não cảm giác là cần thiết để thêm độ chính xác, phân biệt và ý nghĩa cho cảm giác đau Hệ thống bó gai đồi thị mới, sợi Aδ phần lớn sẽ tận cùng ở mép ngoài cùng của sừng sau Tại đây chúng sẽ kích thích neuron tiếp theo của đồi thị mới đến các khu vực lớn của vỏ não gây cảm giác đau

HƯỚNG DẪN TỰ HỌC BÀI 2: CƠ CHẾ ĐAU VÀ VIÊM TRONG BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP

(Mã bài: MĐ7.04.02)

1 Chuẩn bị

- Nghiên cứu bài cơ chế đau và viêm trong bệnh lý cơ xương khớp

- Nghiên cứu tài liệu, nghiên cứu tình huống và trả lời các câu hỏi theo yêu cầu của giáo viên trong các tình huống (Sử dụng giấy A1 để trả lời câu hỏi, Viết tên SV trong nhóm phía sau hoặc bảng viết ra giấy A1)

- Tiêu đề: MĐ7, bài… nhóm… tổ… lớp , viết danh sách các thành viên trong nhóm và

đóng góp của các thành viên theo tỷ lệ %

LƯỢNG GIÁ BÀI 2: CƠ CHẾ ĐAU VÀ VIÊM TRONG BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP

(Mã bài: MĐ7.04.02)

BÀI 3 NHẬN ĐỊNH NGƯỜI BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP

2 Vận dụng được các câu hỏi khai thác tiền sử, bệnh sử để thu thập những thông tin liên quan đến người bệnh mắc bệnh lý cơ xương khớp

3 Thực hiện được các bước thăm khám thể chất người bệnh mắc bệnh lý về cơ xương khớp theo đúng quy trình bảng kiểm

4 Sử dụng những thông tin từ hỏi bệnh và thăm khám người bệnh mắc bệnh lý cơ xương khớp để xác định các vấn đề cần ưu tiên chăm sóc trong tình huống lâm sàng cụ thể tôn trọng tính cá biệt của người bệnh

5 Thể hiện tính tích cực trong học tập, có khả năng làm việc độc lập và phối hợp tốt với các thành viên trong làm việc nhóm

Nội dung bài học

60 tuổi Hiện nay có nhiều ngành trong y học có nghiên cứu liên quan đến bộ máy vận động như thấp khớp học, y học lao động, y học thể thao, y học phục hồi chức năng, miễn dịch học, y học vũ trụ…

Hình 1 Các khớp dễ bị tổn thương

Các bệnh lý bộ máy vận động rất phong phú đa dạng với 200 bệnh khác nhau Các bệnh cơ xương khớp được chia làm hai nhóm: Thứ nhất là nhóm có chấn thương bao gồm chấn thương do thể thao, tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt… Thứ hai là nhóm không chấn thương, bao gồm rất nhiều loại bệnh lý xương khớp (Hình 1) như bệnh hệ thống (lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa cơ và viêm da cơ, xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp); bệnh khớp tinh thể như bệnh gút; bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính (viêm cột sống dính khớp và viêm khớp phản ứng); bệnh

lý nhiễm khuẩn liên quan tới hệ xương khớp (viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp do lao, viêm khớp do vi-rút, viêm khớp do ký sinh trùng và nấm, thấp khớp cấp); bệnh xương khớp không do viêm (loãng xương, thoái hóa khớp, thoái hóa cột sống, hoại tử vô khuẩn xương); các bệnh lý phần mềm cạnh khớp (viêm gân, viêm bao gân, viêm túi thanh dịch); các bệnh lý cơ xương khớp khác

(u xương nguyên phát, ung thư di căn xương)

II Các yếu tố nguy cơ, dấu hiệu triệu chứng và một số các bệnh lý cơ xương khớp

1 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh lý cơ xương khớp

- Các yếu tố không thay đổi được như: Tuổi, giới tính, di truyền Tuổi cao làm tăng nguy cơ mắc các bệnh như thoái hóa khớp, loãng xương Tuổi thọ con người càng được nâng cao thì tỉ lệ các bệnh xương khớp cũng càng trở nên phổ biến

- Về giới tính và hormon: Nữ giới có xu hướng mắc một số bệnh nhiều hơn nam như viêm khớp dạng thấp, lupus, xơ cứng bì, thoái hóa khớp Trong khi một số bệnh khác có xu hướng mắc nhiều hơn ở nam giới như gút, nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính

- Các yếu tố di truyền bẩm sinh cũng có vai trò quan trọng: Một số người sinh ra với dị dạng hoặc sụn khớp bị lỗi, có thể làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp Người mang gen HLA - B27 có nguy cơ mắc các bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính

- Các yếu tố có thể thay đổi được vì chúng ta có thể can thiệp được: Ví dụ, bệnh béo phì, trọng lượng cơ thể nhiều hơn, sức ép lên khớp tăng lên làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp; một số ngành nghề có công việc căng thẳng lặp đi lặp lại có thể dẫn tới thoái hóa khớp hay viêm gân;

tư thế sinh hoạt, làm việc sai tư thế có thể làm tăng nguy cơ mắc các bệnh như thoái hóa khớp, gây gù vẹo cột sống, đau do co cứng cơ; chế độ dinh dưỡng không lành mạnh như ăn nhiều đạm làm tăng nguy cơ mắc bệnh gút

2 Dấu hiệu triệu chứng liên quan đến bệnh cơ xương khớp

- Bệnh cơ xương khớp không chỉ gây đau nhức, mệt mỏi mà còn ảnh hưởng đến vận động, chất lượng cuộc sống của người bệnh

- Đau khớp: Đây là triệu chứng điển hình của các bệnh về cơ xương khớp

 Người bệnh có thể bị đau cơ học hoặc đau kéo dài

 Đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi; thường đau nhiều về đêm, nhức mỏi toàn thân…

- Cứng khớp vào buổi sáng: Cứng khớp vào buổi sáng, sau khi thức dậy, thường kéo dài từ 5 -

15 phút, giảm dần khi bắt đầu các hoạt động trong ngày Đi lại khó khăn

- Sưng nóng, đỏ các khớp bị tổn thương

- Khớp phát ra tiếng lạo xạo khi di chuyển

- Biến dạng khớp…

- Tùy mức độ nặng, nhẹ của bệnh các triệu chứng sẽ thể hiện ở những mức độ khác nhau

3 Một số bệnh lý cơ xương khớp thường gặp

- Thoái hóa khớp: Thoái hóa khớp là một trong những bệnh cơ xương khớp thường gặp Đây là tình trạng tổn thương phần sụn khớp và xương dưới sụn, kèm theo phản ứng viêm và giảm thiểu lượng dịch khớp Bệnh thường tiến triển chậm, xảy ra chủ yếu ở cột sống cổ, cột sống thắt lưng, khớp gối, khớp háng, khớp ngón tay…

- Viêm khớp: Đây là bệnh xương khớp phổ biến có thể gặp ở mọi lứa tuổi với các biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau, cứng khớp Các dạng viêm khớp thường gặp gồm: Viêm khớp dạng thấp, thấp khớp cấp, viêm do thoái hóa, bệnh gout, viêm khớp nhiễm trùng…

- Thoát vị đĩa đệm: Nguyên nhân là do nhân nhầy đĩa đệm cột sống thoát ra khỏi vị trí Di truyền, sai tư thế trong cuộc sống lao động, sinh hoạt, vận động mạnh, sự thoái hóa tự nhiên của cơ thể, tai nạn, chấn thương… là những nguyên nhân gây thoát vị đĩa đệm thường gặp

- Loãng xương: Loãng xương là bệnh xương khớp rất phổ biến Nếu không phát hiện sớm và xử trí kịp thời có thể dẫn đến hàng loạt các vấn đề về xương khớp

- Bệnh gout: Gout được xem là “căn bệnh của nhà giàu” và cũng là một trong những bệnh xương khớp thường gặp

III Nhận định người bệnh cơ xương khớp

Lưu ý khi điều dưỡng hỏi bệnh và tiếp cận với người bệnh:

- Người điều dưỡng đặt các câu hỏi khai thác, tìm hiểu tiền sử gia đình, cá nhân, đánh giá thể trạng, đo cân nặng, chiều cao, tính chỉ số khối cơ thể, chế độ ăn uống sinh hoạt,

đo dấu hiệu sinh tồn và nhận định các dấu hiệu triệu chứng lâm sàng liên quan bệnh

 Ông/ bà đau ở những khớp nào?

 Ông/ bà xuất hiện đau khớp bao lâu rồi?

 Ông/ bà hãy mô tả lại tính chất cơn đau khớp?

 Ông/ bà có bị thức dậy vì cơn đau khớp trong khi ngủ? Số lần ông/bà thức dậy vì đau khớp trong đêm?

 Ông/ bà có bị hạn chế các động tác của khớp và cột sống như: không nắm được bàn tay, không co được cẳng tay, không giơ tay lên cao, không cúi xuống được,?

 Hỏi đánh giá đau qua nét mặt người bệnh theo thang điểm VAS (Hình 2.1); thước

đo thang điểm VAS (Hình 2.2.); Thang điểm Wong – Baker (Hình 3)

Hình 2.1 Thang điểm VAS

Hình 2.2 Thước đo thang điểm đau VAS

Hình 3 Thang điểm đau Wong - Baker

1.2 Mệt mỏi

 Ông/ bà có trở nên dễ mệt mỏi? Chóng mặt?

 Ông/bà mệt mỏi chóng mặt khi nào?

 Sự mệt mỏi, chóng mặt của ông/bà tăng khi nào, giảm khi nào?

 Ông/bà có dấu hiệu bào khác kèm theo?

1.3 Một số câu hỏi khác

 Ông/bà có bị ho không?

 Tính chất cơn ho: liên tục hay từng cơn? Ho khan hay tăng tiết đờm?

 Ho khi nào? Ho tăng khi nào, ho giảm khi nào? Số lượng màu sắc, tính chất đờm? Đờm có lẫn máu không?

 Ông/bà hoặc người nào trong gia đình có bị bệnh lý Đái tháo đường, tim mạch, tuyến giáp hoặc bệnh thận, xơ cứng động mạch, tăng lipid máu, xơ vữa động mạch, bệnh mạch máu ngoại biên, rối loạn máu, bệnh Gút, bệnh thận hoặc một số rối loạn miễn dịch như luput ban đỏ không?

 Ông/bà có phải thức dậy nhiều lần trong đêm để đi tiểu? Ông/bà thức dậy bao nhiêu lần mỗi đêm?

 Ông/bà có cảm thấy đau bắp chân khi đi bộ? Đau chân vào những thời điểm nào?

 Ông/bà có cảm giác chân luôn luôn lạnh?

 Ông/bà từng bị chấn thương một trong hai chân trước đây?

 Ông/bà từng phẫu thuật gì trước đây?

 Ông/bà từng có tiển sử dị ứng? Tác nhân gì gây dị ứng? Diễn biến như thế nào?

 Ông/ bà đã bao giờ được chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chưa?

 Ông/bà đã dùng những loại thuốc nào? Thuốc nào được kê đơn? Những loại thuốc nào không kê đơn mà ông bà đang sử dụng? Ông/ bà có đang dùng thuốc thảo dược không?

 Ông/bà hiện tại có hút thuốc không? Ông/bà đã từng hút thuốc chưa? Ông /bà hút bao nhiêu điếu/ngày và trong bao lâu? Đã bỏ hút chưa hay vẫn đang hút?

 Ông/bà có uống rươu không? Ông/bà thường uống loại rượu gì, nồng độ? Ông/bà uống rượu bao nhiêu lần/tuần? Đã bỏ hay vẫn đang uống?

 Ông/bà thường ăn gì? Ông/ bà ăn những loại thức ăn gì vào bữa sáng, bữa trưa, bữa tối? Ông/bà có ăn đồ ăn nhanh thường xuyên không? Những loại đồ ăn nhanh nào

mà ông/bà hay dùng?

 Ông/bà thường uống gì trong bữa ăn? Ông/bà có uống loại nước có gas, lượng có hàm lượng đường giữa các bữa ăn?

 Ông/bà có thường xuyên sử dụng nước chấm?

 Ông/bà có vết thương ở chân không? Vết thương có chậm lành không?

 Ông/bà có cảm thấy căng thẳng lo âu? Ông/bà làm gì để đối phó và giảm căng thẳng?

vị nhỏ nhất của cơ vân là tơ cơ (tế bào), nhiều tơ cơ tạo nên sợi cơ, nhiều sợi cơ hợp thành bó cơ, nhiều bó cơ tạo nên một cơ Tất cả các cơ đều gần bằng nhau về kích thước và chạy song song với nhau theo cùng một chiều a số các cơ vân đều có gân

để bám vào xương (nguyên uỷ và bám tận), có những gân rất dài đổi chiều nhiều lần

và được tăng cường bởi các bao gân và túi thanh dịch, giữa các cơ, giữa cơ và xương

có các màng cân cơ ngăn cách… Từ những đặc điểm giải phẫu trên, ta thấy bệnh lý

cơ của cơ vân có liên quan rất mật thiết với bệnh lý thần kinh, bệnh lý của cơ bao gồm cả bệnh lý gân, bao gân, túi thanh dịch và vân cơ

2.1.1 Thăm khám lâm sàng cơ

- Hỏi bệnh

 Mỏi cơ, yếu cơ: thường là dấu hiệu sớm khiến người bệnh đi khám, cần khai thác

sự diễn biến của các dấu hiệu mệt mỏi cơ hay yếu cơ: cố định hay tăng dần, mỏi cơ xuất hiện sau một vài động tác hay hiện tượng chóng mỏi cơ gặp trong bệnh nhược

cơ, yếu cơ xuất hiện từng giai đoạn, từng chu kỳ gặp trong bệnh liệt cơ chu kỳ do giảm kali máu; yếu cơ tăng dần, nặng dần trong bệnh loạn dưỡng cơ tiến triển

 Đau cơ: đau khu trú ở một cơ thường do viêm cơ; đau lan tỏa khó xác định gặp trong một số bệnh toàn thân, chú ý một số vị trí đau của gân, bao gân, dây chằng dễ nhầm với khớp, cơ, hoặc xương

 Chuột rút: chuột rút thường xuất hiện khi gắng sức, lạnh đột ngột, rối loạn điện giải, men… nhưng cũng có khi xuất hiện tự nhiên

 Các cơn co cứng: các cơn co cứng do thiếu calci (têtani), do bệnh uốn ván, do động kinh

 Máy giật và run thớ cơ: máy giật là hiện tượng co giật một phần của cơ (máy mắt, miệng ), không đau xuất hiện tự nhiên, kéo dài trong vài giây Run thớ cơ là hiện tượng co của sợi cơ, thớ cơ với biên độ nhỏ và tần số nhanh trong một thời gian ngắn

 Loạn trương lực cơ: là hiện tượng khó khởi động, biểu hiện khi co cơ mạnh

 đột ngột thì giãn cơ chậm và khó

 Khai thác tiền sử người bệnh và gia đình: nhằm phát hiện các bệnh bẩm sinh, các bệnh cơ có tính chất di truyền, các bệnh khác kèm theo

- Các dấu hiệu thực thể

 Teo cơ: khám bằng cách nhìn, sờ và nhất là đo, so sánh 2 bên

 Teo cơ hay gặp trong các bệnh về cơ nhưng cũng gặp trong bệnh thần kinh, bất động lâu, rối loạn dinh dưỡng

 Giảm cơ lực: phần lớn các bệnh cơ có teo cơ thường giảm cơ lực Hiện tượng giảm

cơ lực là đồng đều ở mỗi lần làm động tác

 Khi khám cơ lực có thể quan sát các động tác của người bệnh khi đi lại, mang vác, làm các nghiệm pháp chống đối hay dùng dụng cụ đo cơ lực Khám từng cơ, từng nhóm cơ, từng vùng, sau đó đánh giá:

 Cơ lực mất hoàn toàn

 Giảm nặng: có thể cử động nhẹ nhưng không làm được động tác

 Giảm vừa: làm được động tác nhưng yếu

 Giảm nhẹ: làm động tác nhưng không kéo dài được

 Trương lực cơ: bình thường cơ chắc và chun, trong bệnh lý cơ có thể mềm nhão hay rắn cứng

 Phản xạ cơ: bình thường khi dùng búa phản xạ gõ vào thân cơ ta thấy cơ co nhẹ Trong các bệnh cơ có teo cơ, phản xạ cơ ở vùng teo giảm và mất nhưng phản xạ gân xương có thể vẫn còn, ngược lại trong teo cơ do thần kinh phản xạ cơ vẫn tồn tại khá lâu trong khi phản xạ gân xương thay đổi rất sớm

 Hiện tượng nút co cơ: khi gõ phản xạ cơ có thể làm một số sợi cơ co nhanh và khu trú tạo nên một u nổi lên, tồn tại trong vài giây gọi là nút co cơ

2.1.2 Các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng khi khám cơ

- Các phương pháp chẩn đoán điện cơ

 Kích thích điện

 Kích thích điện để tìm cường độ cơ sở (Rhéobese), thời trị (Chornaxie)…

 Cường độ cơ sở là cường độ dòng điện thấp nhất có thể gây co bóp cơ được

 Thời trị là mức thời gian tối thiểu để có thể gây co bóp cơ nhẹ nhất khi kích thích với cường độ gấp hai lần cường độ cơ sở

 Ghi điện cơ:

 Điện cơ bình thường: điện thế của đơn vị vận động từ 100-500 micro V thời gian xung trung bình 3-6 mili giây

 Điện cơ bệnh lý: trong các bệnh loạn trương lực cơ, bệnh nhược cơ

- Những xét nghiệm sinh hoá: Các men:

 Creatininkinase (CK) Creatin phosphat kinnase (CPK) bình thường khoảng 70 đơn vị trong 1 lít máu

 Lactico dehydrogennase (LDH) bình thường khoảng 200 đơn vị/lít máu

 Aldolase (Fructose 1-6 diphosphatase (FDH) khoảng 6 đơn vị/lít)

 Transaminase SGOT: 1,3 ± 0,4 micromol/l

 Một số chất sinh hoá khác:

 Myoglobin có 10 nanogam/1ml máu

- Xét nghiệm tìm sự có mặt của creatin trong nước tiểu

- Các xét nghiệm thăm dò hình thái

- Sinh thiết cơ: nhiều khi giúp quyết định chẩn đoán

- Siêu âm: sử dụng siêu âm có thể phát hiện được những thay đổi bệnh lý của cơ vân, gân, dây chằng, nhất là các cơ ở sâu

- Chụp nhấy nháy với đồng vị phóng xạ, chụp hồng ngoại, chụp mạch… có thể được dùng để chẩn đoán bệnh cơ

- Một số hội chứng thường gặp trong bệnh lý cơ vân

 Loạn dưỡng cơ

 Loạn dưỡng cơ không có loạn trương lực: teo cơ ở góc chi, đối xứng tăng dần, cơ lực giảm dần, phản xạ cơ mất, điện cơ có biên độ thấp

 Loạn dưỡng cơ có rối loạn trương lực: về lâm sàng có dấu hiệu loạn trương lực, điện cơ có lúc nghỉ không ổn định

 Rối loạn chức năng vận động

 Hội chứng liệt chu kỳ do giảm kali máu: liệt mềm hoàn toàn từng đợt, xét nghiệm

có kali giảm trong máu, điện tim có dấu hiệu giảm kali

 Hội chứng co cứng cơ do giảm Ca++ máu (tetani): co cứng và đau các cơ, xét nghiệm Ca++ máu giảm

 Hội chứng nhược cơ: hiện tượng chóng mỏi cơ biểu hiện ở mắt, ở chân, tay…

2.2 Khám xương

 Xương là một tổ chức có chức năng nâng đỡ cơ thể và vừa là nơi dự trữ, bổ sung lượng calci cần thiết cho một số hoạt động sinh lý cơ thể Về mặt cấu trúc người ta phân biệt xương đặc và xương xốp, về hoá học có thể chia xương thành 2 thành phần: khung protein và muối khoáng

 Khung protein trong đó 95% là các sợi collagen được tạo nên bởi hydroxyprolin và hydroxylysin, 1% là chất cơ bản liên kết các sợi collagen mà bản chất là aminopolysaccarid 2% là các tế bào xương, 2% là nước

 Thành phần muối khoáng: chủ yếu là calci và phospho dưới dạng các tinh thể hydroxyapatit Ca10(PO4)6(OH)2, chúng được gắn song song vào các sợi collagen của khung protein

 Những biểu hiện bệnh lý của xương có thể xếp thành hai loại:

 Những thay đổi về hình thái (đại thể)

 Những thay đổi về cấu trúc (vi thể)

 Do đó triệu chứng về xương sẽ được nghiên cứu lần lượt: lâm sàng, X- quang và xét nghiệm

2.2.1 Thăm khám lâm sàng xương

- Triệu chứng cơ năng

 Đau xương: một số bệnh xương có đau như viêm xương, u xương…

 Gãy xương tự nhiên: có một số bệnh xương có thể gây gãy xương tự nhiên hay sau một va chạm, chấn thương rất nhẹ: loãng xương, đa u tuỷ xương, ung thư di căn vào xương…

- Triệu chứng thực thể

 Thay đổi về hình dáng và kích thước của xương:

 Bệnh khổng lồ, to đầu chi trong u tuyến yên

 Bệnh lùn do loạn sản sụn

 Những dị dạng từng phần của cơ thể

 Phát hiện những khối u của xương

 Cố định trên thân xương không di động

 Mật độ rắn

 Một số khối u ác tính phát triển nhanh thấy da căng bóng

 Phát hiện các vùng xương bị huỷ, thấy ở sọ trong bệnh đa u tuỷ xương

 Trong truờng hợp viêm xương thấy vùng xương viêm biến dạng, có lỗ rò chảy dịch

mủ hoặc bã đậu

2.2.2 Cận lâm sàng:

- X - quang trong chẩn đoán bệnh xương

- Các phương pháp chụp

 Chụp thông thường: với các tư thế cần thiết

 Chụp cắt lớp thường để phát hiện các tổn thương sớm và khu trú

 Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) và chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) có khả năng phát hiện các tổn thương có kích thước nhỏ và sâu

 Chụp đồng vị phóng xạ: chụp thấy nháy…

 Những tổn thương X - quang cơ bản của xương

 Hiện tượng loãng xương:

 Loãng xương lan toả, thấy trên tất cả các xương

 Loãng xương khu trú

 Xương đậm đặc:

 Đậm đặc lan toả nhiều nơi

 Tập trung ở một phần của xuơng

 Rải rác xen kẽ với thưa xương

 Đặc xương ở dưới sụn, ở đầu xương, viền quanh thân xương…

 Các tổn thương khuyết xương, hốc xương:

 Khuyết xương: mất một phần tổ chức xương ở phần đầu hoặc thân xương

 Hốc xương: tổ chức xương bị mất tạo thành hình tròn hay bầu dục

 Hình rạn, lún, gãy, can, khớp giả

 Viêm dày màng xương, màng xương bị phá vỡ

 Các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng

 Những xét nghiệm định lượng

 Calci và phospho máu:

 Calci máu: bình thường 2,5 mmol/l (100 mg/l) tăng trong cường cận giáp U xương thứ phát

 Phospho máu: 0,95 - 1,3 mmol/l (30 - 40 mg/l) Giảm trong cường cận giáp, thiếu vitamin D

 Calci, phospho niệu:

 Calci niệu: 3,75 - 6,25 mmol/24 giờ (100 - 250 mg/l)

 Phospho niệu: 15 mmol/24 giờ (60mg)

 Men Phosphatase trong máu:

 Phosphatase kiềm: phản ánh sự hoạt động của tạo cốt bào, từ 9-35 đơn vị quốc tế/100

ml Tăng trong cường thận giáp

 Phosphatase acid: từ 1 - 4 đơn vị quốc tế /100 ml máu tăng trong ung thư tiền liệt tuyến di căn xương

 Hydroxyprolin niệu: 150 - 375 mmol/24 giờ (20 - 50 mg) tăng trong cường cận giáp, tiêu xương do u

- Những nghiệm pháp thăm dò chuyển hoá

 Nghiệm pháp tăng calci niệu: tiêm tĩnh mạch 20 ml dung dịch gluconat calci 10% (176 mg canxi), lấy nước tiểu 9 giờ sau khi tiêm định lượng calci và so sánh với lượng calci đái ra 9 giờ ngày hôm trước khi tiêm Bình thường sẽ đái ra 30% lượng calci tiêm vào Trong nhuyễn xương luợng thải ra dưới 30%

 Nghiệm pháp tăng calci máu: truyền tĩnh mạch 13,2 mg calci/1kg cân nặng Định lượng calci trong máu và nước tiểu so sánh với ngày hôm trước khi tiêm Bình thường sau khi tiêm calci máu và niệu tăng lên

 Nghiệm pháp vitamin D2 của Lichwitz: cho uống 2 ngày, mỗi ngày 15 mg vitamin D2, sau đó định lượng calci niệu những ngày sau: bình thường calci niệu tăng từ 50-

100 mg/24 giờ, trong loãng xương calci niệu tăng nhiều và kéo dài, trong nhuyễn xương calci niệu không tăng

 Nghiệm pháp Cortison: cho uống 5 ngày mỗi ngày 25 mg Prednisolon, bình thường calci niệu không thay đổi, nếu có loãng xương calci niệu tăng nhiều

 Dùng đồng vị phóng xạ: Ca45 và Ca47, đánh giá khả năng chuyển hoá calci

 Định lượng nội tiết tố và vitamin trong máu

 Định lượng Perathormon (PTH): bình thường khoảng 1 nanogam/ml máu Tăng trong cường cận giáp

 Thyrocalcitonin: bình thường 60 nanogam/1ml huyết tương

 Định lượng vitamin D

2.3 Khám khớp

- Các bệnh khớp chiếm chủ yếu trong các bệnh và bộ máy vận động, chiếm tỷ lệ khá cao trong nhân dân, có rất nhiều bệnh nội khoa có triệu chứng ở khớp như: thần kinh, máu, nội tiết, tiêu hoá, hô hấp… thăm khám lâm sàng về khớp giá trị quan trọng trong quá trình chẩn đoán bệnh tật

2.3.1 Thăm khám lâm sàng

a Triệu chứng cơ năng

- Đau khớp: là dấu hiệu hay gặp nhất, cần chú ý một số đặc điểm sau:

- Phải xác định vị trí đau khớp

- Về tính chất đau khớp

- Các phương pháp lượng giá dấu hiệu đau khớp

- Đánh giá bằng thang nhìn: trên một thước vạch 10 độ, người bệnh tự xác định đau ở độ nào (0 là không đau, 10 là đau tối đa không chịu nổi)

- Đánh giá bằng dụng cụ tì nén vào khớp

- Đánh giá bằng khả năng sinh hoạt hằng ngày

- Đánh giá mức độ đau bằng số lần thức dậy trong đêm

- Hạn chế vận động: người bệnh tự cảm thấy không làm được một số động tác của khớp

và cột sống như: không nắm được bàn tay, không co được cẳng tay, không giơ tay lên cao, không ngồi xổm được, không cúi xuống, không quay cổ…

- Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng: khi mới ngủ dậy người bệnh thấy khớp cứng đờ khó vận động, chỉ sau một thời gian mới thấy mềm trở lại dễ vận động hơn, hay gặp dấu hiệu này ở hai bàn tay và khớp gối (gặp trong thoái hoá khớp)

- Dấu hiệu phá gỉ khớp: dấu hiệu phá gỉ khớp hay gặp trong thoái hoá khớp, lúc mới ngủ dậy vướng và khó vận động, nhưng chỉ sau vài động tác khởi động thì dấu hiệu này mất

đi

b Triệu chứng thực thể

- Sưng khớp: là hiện tượng khớp thay đổi hình dáng to hơn bình thường

 Sưng khớp do viêm: viêm cấp, viêm mạn tính

 Sưng khớp không do viêm

 Xếp loại bệnh dựa vào số lượng khớp tổn thương: viêm đa khớp, viêm một khớp…

 Xếp loại viêm khớp dựa vào vị trí: khớp nhỏ, khớp lớn

 Diễn biến của viêm khớp: viêm khớp di chuyển, viêm khớp tiến triển, viêm tái phát từng đợt, viêm cố định một vị trí

- Dị dạng và biến dạng khớp: những dị dạng là kết quả của những bệnh bẩm sinh Những biến dạng là kết quả của những bệnh mắc phải

- Những thay đổi về động tác:

 Hạn chế động tác hay vận động

 Phần lớn trường hợp hạn chế vận động chủ động và thụ động ở mức độ như nhau, nhưng cũng có trường hợp hạn chế vận động chủ động nhưng vận động thụ động thì bình thường

 Khớp lỏng lẻo: khớp, cột sống có động tác với biên độ lớn hơn bình thường

 Phát hiện tràn dịch khớp: khi lượng dịch khớp tăng lên gọi là tràn dịch khớp Tràn dịch khớp chỉ được thấy rõ ở khớp gối, cổ chân và một vài khớp khác

2.3.2 Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng

Trong những năm gần đây những tiến bộ về các phương pháp xét nghiệm và thăm dò

đã giúp cho việc chẩn đoán sớm nhiều bệnh khớp,đó là các xét nghiệm về miễn dịch, các phương pháp chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hạt nhân, nội soi ổ khớp…

- X-quang: Hiện nay có nhiều phương pháp chụp X-quang:

 Chụp thường

 Chụp cắt lớp

 Chụp sau khi bơm thuốc cản quang vào ổ khớp

 Chụp căt lớp vi tính (CT Scanner)

 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

- Những thương tổn cơ bản về X quang của khớp và cột sống gồm: Những thay đổi về xương:

 Biến dạng của đầu xương, của thân cột sống

 Mất chất vôi hay loãng xương

 Mọc gai xương, cầu xương

 Hình khuyết, hốc, nham nhở, bào mòn

 Lún xương, lún cột sống, xẹp đốt sống

 Hình ảnh di lệch, lệch trục

Hình 3 Hình ảnh X-quang khớp

A Khớp bình thường; B Viêm khớp, mất vôi, khuyết bào mòn;

Huỷ hoại đầu xương, biến dạng; D Thoái hoá khớp

1 Xơ xương dưới sụn; 2 Khe khớp hẹp; 3 Mọc gai); E Cột sống

- Những thay đổi của khe khớp, diện khớp: (Hình 4)

Hình 4 Tiến triển thay đổi khe khớp

- Những thay đổi phần mềm quanh khớp:

 Trong lao khớp và cột sống có thể thấy hình ảnh áp xe lạnh ở quanh vùng tổn thương Một số bệnh khớp có thể có hình ảnh vôi hoá bao khớp, dây chằng

- Các xét nghiệm đánh giá hiện tượng viêm trong bệnh khớp

 Những xét nghiệm này nhằm phát hiện có phản ứng viêm hay không, mức

 độ viêm và theo dõi sự diễn biến của quá trình viêm Chúng không nói lên được nguyên nhân của bệnh

 Công thức máu: bạch cầu đa nhân trung tính tăng trong viêm khớp nhiễm khuẩn Bạch cầu lympho đôi khi tăng trong lao khớp

 Tốc độ lắng máu tăng hầu hết các bệnh viêm khớp: viêm khớp nhiễm khuẩn, lao, thấp khớp cấp, viêm khớp dạng thấp, gút, viêm khớp trong các bệnh tạo keo…

 Sợi huyết: bình thường 300-500 mg%, tăng trong hầu hết các bệnh viêm khớp

 Điện di protein huyết thanh: các bệnh viêm khớp đều có tăng globulin và giảm albumin, thấy tăng 2 và globulin

2.3.3 Phương pháp thăm khám lâm sàng một số khớp (Hình 5 – hình 6) và khám cột sống

- Thăm kháp lâm sàng khớp háng:

 Quan sát: tư thế người bệnh đứng thẳng, nằm ngửa, ngồi xổm, đứng một chân và đi Quan sát hình thái phần mềm quanh khớp

 Sờ nắn tìm các điểm đau và thay đổi của phần mềm quanh khớp

- Nghiệm pháp Tredelenburg: yêu cầu người bệnh đứng bằng một chân, chân còn lại co Dấu hiệu dương tính khi nếp lằn mông bên chân co thấp hơn bên lành Dấu hiệu dương tính bên chân phải ám chỉ có vấn đề bên hông trái

Hình 5 Nghiệm pháp Tredelenburg bình thường (âm tính)

Hình 6 Nghiệm pháp Tredelenburg bệnh lý (dương tính)

 Khám các động tác là khâu quan trọng nhất Khám với các tư thế đứng, nằm ngửa

và nằm sấp, nên sử dụng thước đo góc để đánh giá khả năng vận động cụ thể

 Trước tiên cho người bệnh tiến hành một số động tác có tính chất tổng hợp để đánh giá sơ bộ: cúi người ra phía trước, dạng hai chân, ngồi xổm…

 Lần lượt khám các động tác gấp duỗi, khép dạng và quay Thường khám với tư thế người bệnh nằm ngửa

 Với tư thế đứng thẳng ta phát hiện dị dạng của khớp gối và xương

 Quan sát những thay đổi về da, phần mềm và hình thái khớp gối cong lõm

 Quan sát hiện tượng teo cơ quanh khớp

 Sờ nắn và làm các động tác

 Tìm các điểm đau

 Di động xương bánh chè

 Bập bềnh xương bánh chè

 Bập bềnh xương bánh chè (Hình.7) và dấu đa động

Hình 7 Tìm dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè

 Tiến hành các động tác của khớp vai: người bệnh làm các động tác chủ

 động và thụ động, gồm đưa ra trước, ra sau, khép vào và giang ra, đưa lên

 Quan sát về cấu tạo và hình thái cột sống

 Da, tổ chức dưới da và khối cơ cạnh cột sống

 Quan sát hình thái

 Mất đường cong sinh lý

 Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng

VI BẢNG KIỂM KHÁM THỰC THỂ CƠ XƯƠNG KHỚP

(không có thành giường 4 phía),

1 ghế đẩu (không có tựa);

- NVYT mang trang phục theo

quy định, rửa tay thường quy

- Giúp thực hiện thăm khám được thuận lợi;

- Khống chế nhiễm khuẩn trong quá trình khám bệnh

- Dụng cụ khám đủ và sẵn sàng để sử dụng;

- Rửa tay theo quy trình

THỰC HIỆN

2 NVYT

- Chào NB/người nhà, tự giới

thiệu tên và nhiệm vụ tại CSYT;

- NB thoải mái và yên tâm hợp tác trong quá trình khám;

- NVYT thể hiện thái độ sẵn sàng hỗ trợ NB;

- NB được ở đúng tư thế khám bệnh (tư thế thay đổi phù hợp với các động tác khám cụ thể)