Với các bloc nhĩ thất độ cao Mobitz II hoặc cấp III dai dẳng thờng cần phải cấy máy tạo nhịp xem phần sau.. Thuốc thờng chỉ có tác dụng tạm thời để chờ cấy máy tạo nhịp hoặc trong giai đ
Trang 1ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP
TIM THƯỜNG GẶP
(Kỳ 17)
6 Điều trị:
Với bloc nhĩ thất cấp I hoặc bloc nhĩ thất cấp II kiểu Mobitz I thờng không cần điều trị gì đặc hiệu Với các bloc nhĩ thất độ cao (Mobitz II hoặc cấp III) dai dẳng thờng cần phải cấy máy tạo nhịp (xem phần sau)
a Thuốc: Dùng trong trờng hợp cấp cứu, đặc biệt khi bệnh nhân có ngất
hoặc xỉu Thuốc thờng chỉ có tác dụng tạm thời để chờ cấy máy tạo nhịp hoặc trong giai đoạn cấp của một số bệnh chờ khi hồi phục Thuốc không có lợi ích nếu dùng kéo dài trong các trờng hợp bloc nhĩ thất độ cao có triệu chứng
- Nếu bệnh nhân có ngất do nhịp chậm
(a) Atropine là thuốc nên thử dùng đầu tiên, nó có thể làm giảm mức độ bloc ở bệnh nhân bloc do cờng phế vị quá chứ không có tác dụng với những tổn thơng thực thể đờng dẫn truyền Nó có tác dụng tốt hơn ở bệnh nhân có nhồi máu
cơ tim sau dới
Trang 2(b) Có thể dùng Dopamine với liều bắt đầu 5 mcg/kg/phút ở những bệnh nhân có kèm huyết áp thấp
- Nếu bệnh nhân trong tình trạng rất trầm trọng, có thể dùng ngay Adrenaline truyền tĩnh mạch thay vì Dopamine, Liều 1-2 mcg/phút
- Isoproterenol hydrochlorid (Isuprel), có thể có ích ở bệnh nhân bloc nhĩ thất không phải do thiếu máu cơ tim vì làm tăng nhịp tim khá chọn lọc Tuy nhiên cần lu ý là ở bệnh nhân có bệnh mạch vành thì không nên dùng vì nó làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim Liều ban đầu nên từ 2 mcg/phút tăng theo đáp ứng nhịp tim cho đến 10 mcg/phút
b Tạo nhịp tim tạm thời:
- Máy tạo nhịp qua da (hai điện cực áp thành ngực) rất có hiệu quả nhng gây đau đớn Đây là máy xách tay lu động, thờng gắn với hệ thống phá rung cấp cứu Những bệnh nhân ngất cần đặt ngay tạo nhịp tạm thời trong lúc vận chuyển đến bệnh viện
- Cấp cứu: dùng máy tạo nhịp áp thành qua da (nếu có) trong lúc chờ tiến hành đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đờng tĩnh mạch
- Tạo nhịp tạm thời qua đờng tĩnh mạch là giải pháp cấp cứu tối u cho những trờng hợp nhịp chậm có triệu chứng nặng
Trang 3c Chỉ định cấy máy tạo nhịp (bảng 10-7)
- Nhìn chung chỉ định khi bệnh nhân có nhịp chậm mà có triệu chứng (ngất, xỉu, mệt lả do nhịp chậm )
- Nếu bloc nhĩ thất hoàn toàn do NMCT sau dới thờng chỉ cần đặt tạo nhịp tạm thời, vì có thể hồi phục sau giai đoạn cấp do bloc ở bệnh nhân này thờng do c-ờng phế vị quá mức Nếu là bloc cấp III mà do nhồi máu cơ tim trớc bên thì nên chỉ định cấy máy tạo nhịp sớm
- Các trờng hợp bloc nhĩ thất hoàn toàn mắc phải thờng cần cấy máy tạo nhịp, trong khi bloc nhĩ thất bẩm sinh thờng không cần cấy máy tạo nhịp do bệnh nhân có sự thích nghi bằng các nhịp thoát
Bảng 10-7 Các chỉ định cấy máy tạo nhịp lâu dài
Nhóm
bệnh
Chỉ định bắt buộc Có thể chỉ
định
Suy
nút xoang
(SNX)
SNX kèm triệu chứng nặng, không hồi phục sau khi đã dùng thuốc hoặc cần phải dùng thuốc
- Không có bằng chứng chứng
tỏ nhịp chậm < 40 ck/phút liên quan
Trang 4gây nhịp chậm đến SNX và các
triệu chứng có thể khống chế đợc
- Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hoặc không nhng có nhịp tim < 30 ck/phút (khi thức giấc)
Bloc
nhĩ thất mắc
phải
Bloc nhĩ thất cấp III
có một trong các đặc tính sau:
- Có triệu chứng
- Có rối loạn nhịp kèm theo hoặc bệnh lý kèm theo cần dùng thuốc có thể gây nhịp chậm
- Bệnh nhân bloc nhĩ thất cấp III mà không
có triệu chứng và nhịp tim trung bình lúc thức giấc
là hơn 40 ck/phút
- Bloc nhĩ thất cấp II kiểu
Trang 5- Có đoạn ngng tim
trên 3 giây hoặc nhịp tim <
40 ck/phút ở bệnh nhân
không có triệu chứng
- Bloc sau khi điều
trị đốt các đờng dẫn truyền
trong tim (catheter
ablation)
- Sau mổ tim
- Bệnh lý thần kinh
cơ có kèm theo bloc nhĩ
thất cấp III (hội chứng
Kearns Sayre, phì đại
Erb )
b Bloc nhĩ thất độ II
có kèm theo triệu chứng do
nhịp chậm (bất kể thể và vị
trí)
Mobitz II không
có triệu chứng
- Bloc nhĩ thất cấp I nhng nhịp tim rất chậm
và có triệu chứng hoặc khi đặt máy tạm thời có hội chứng máy tạo nhịp
Trang 6Biến
chứng sau
nhồi máu cơ
tim
- Bloc nhĩ thất cấp II kiểu Mobitz II tồn tại sau nhồi máu cơ tim tại vị trí bó His trở xuống mà có kèm theo bloc 2 nhánh hoặc Bloc nhĩ thất cấp III tại vị trí bó His trở xuống sau NMCT
- Tồn tại bloc nhĩ thất cấp II Mobitz II hoặc cấp III có triệu chứng
- Tồn tại bloc nhĩ thất cấp
II độ cao hoặc cấp III tại vị trí nút nhĩ thất
Bloc 2
nhánh hoặc 3
phân nhánh
mạn tính
- Có kèm theo bloc nhĩ thất cấp III từng lúc
- Bloc nhĩ thất cấp II Mobitz II
Hội
chứng cờng
xoang cảnh
- Ngất tái phát nhiều lần do kích thích xoang cảnh Kích thích nhẹ xoang
Trang 7
và ngất cảnh có thể gây ngừng thất
trên 3 giây
Thực hành BỆNH TIM MẠCH NGUYỄN LÂN VIỆT (Chủ biên)
Tài liệu tham khảo
1 Benditt G, Remole S, Milatein S, et al Syncope: causes, clinical
evaluation, and current therapy Annu Rev Med 1992;43: 283-300
2 Braunwald E, ed Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine,
5th ed Philadelphia: WB Saunders, 1997
3 Domanski MJ, Zipes DP, Schron E Treatment of sudden cardiac death Current understandings from randomized trials and future research direction
Circulation 1997;95:269~2699
4 Donbar SB, Ellenbogen K, Epstein AB Sudden cardiac death: past,
present, and future American Heart Association Monograph Series Armonk, NY:
Futura Publishing, 1997
5 Kowey PR Pharmacological effects of antiarrhythmic drugs Review and
update Arch Intern Med 1998;158:325-332
Trang 86 Marcus Fl, Opie LH Antiarrhythmic agents In: Opie LH, ed Drugs for
the heart, 4th ed Philadelphia: WB Saunders, 1997:207-247
7 Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds Manual of Cardiovascular
Medicine Philadelphia: LippincottRaven, 2000
8 Nattel S Antiarrhythmic drug classifications A critical appraisal of their
history, present status, and clinical relevance Drugs 1991;41:672-701
9 Singh BN Antiarrhythmic drugs: a reorientation in light of recent
developments in the control of disorders of rhythm Am J Cardiol
1998;81:3D-13D
10 Task Force of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology The Sicilian gambit A new approach to the classification
of antiarrhythmic drugs based on their actions on arrhythmogenic mechanisms
Circulation 1991;84:1831-1851
11 Wein AL, Grimm RA, Black 1W, et al Cardioversion guided by
transesophageal echocardiography: the ACUTE pilot study Ann Intern Med
1997;126:200-209
12 Zipes DP, Jalife J, eds Cardiac electrophysiology: from cell to bedside,
2nd ed Philadelphia: WB Saunders, 1995
