ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN ĐÌNH NAM PHÂN TÍCH TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI VÀ TÍNH NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA CÁC CHỦNG VI KHUẨN TRÊN TRẺ MẮC VIÊM PHỔI TẠI TRUNG TÂM
TỔNG QUAN
Tổng quan về viêm phổi
Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa ra cả 2 phổi hoặc tập trung ở 1 thùy phổi [3] Hay nói cách khác, viêm phổi (pneumonia) là tình trạng viêm cấp tính của nhu mô phổi, kèm theo tăng tiết dịch trong phế nang, do nhiễm trùng(vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc nấm) gây ra [7]
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng viêm, tổn thương của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi [8]
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau khi vào viện 48 giờ mà không có biểu hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm vào viện VPBV có thể chia ra thành VPBV không cần thở máy và VPBV nặng đáp ứng kém với điều trị và cần thở máy [9].
Triệu chứng và phân loại viêm phổi ở trẻ em
1.2.1 Triệu chứng viêm phổi ở trẻ em
- Trẻ sốt nhẹ, tăng dần hoặc sốt cao, mệt mỏi, quấy khóc, khó chịu, ăn kém
- Các dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên như: ngạt mũi, chảy nước mũi, ho,…
- Các dấu hiệu thực thể ở phổi chưa có biểu hiện rõ
- Dấu hiệu nhiễm khuẩn rõ trên cơ thể trẻ: sốt cao dao động hoặc hạ thân nhiệt ở trẻ nhỏ, mệt mỏi, quấy khóc, môi khô, lưỡi bẩn,…
- Những triệu chứng hô hấp xuất hiện nhiều hơn:
+ Ho khan, ho tiết đờm nhiều
+ Nhịp thở nhanh, khó thở, trong trường hợp nặng hơn có thể nhịp thở không đều, rối loạn nhịp thở hoặc ngừng thở
- Gõ đục từng vùng xen kẽ, khó phát hiện, ứ khí phổi: gõ trong hơn bình thường
- Nghe phổi: có ran ẩm, nhỏ hạt ở 1 hoặc 2 bên phổi Ngoài ra, có thể có ran ẩm to hạt, ran rít, ran ngáy [6], [10]
Theo một nghiên cứu, thở nhanh là dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất trong viêm phổi nặng ở trẻ em Hầu như những bệnh nhi viêm phổi đều có dấu hiệu này Kế đến là ho, sốt và nghe được ran ẩm nhỏ ở phổi [11]
1.2.2 Phân loại viêm phổi trẻ em theo WHO
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã phân loại viêm phổi ở trẻ em theo mức độ nặng của bệnh, cụ thể ở bảng 1.1 Đây cũng là cơ sở để Bộ Y Tế có thể phân loại viêm phổi ở trẻ em [3]
Bảng 1.1 Phân loại viêm phổi trẻ em theo WHO [1], [12]
Dấu hiệu Phân loại KHUYẾN CÁO
Có đủ dấu hiệu của viêm phổi và ít nhất một trong các dấu hiệu nặng:
- Dấu hiệu toàn thân nặng
+ Bỏ bú hoặc không bú được
+ Rối loạn tri giác: lơ mơ, li bì, ngủ gà hoặc khó đánh thức
+ Nôn tất cả mọi thứ
- Dấu hiệu suy hô hấp nặng(thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng)
Viêm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng
Cho liều kháng sinh đầu tiên sau đó chuyển tuyến gấp và nhập viện điều trị
Ho, sốt kèm theo ít nhất 1 trong các dấu hiệu:
Viêm phổi Sử dụng kháng sinh đường uống, tư vấn chăm sóc tại nhà
- Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)
- Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường, ran ẩm, ran phế quản, ran nổ,…)
Dịch tễ học viêm phổi trẻ em
Viêm phổi là một trong những bệnh nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em trong số tất cả những bệnh truyền nhiễm Ước tính rằng, có hơn 150 triệu các đợt viêm phổi xảy ra hằng năm ở trẻ em dưới 5 tuổi ở các nước phát triển, chiếm hơn 95% tổng số ca nhiễm mới [13] Ước tính rằng, cứ 7 ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi thì sẽ có 1 ca viêm phổi [14] Trên thế giới, viêm phổi chiếm 14% tổng số ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi (740.180 trẻ em vào năm 2019, bao gồm khoảng 190.000 trẻ em mới sinh) Tỉ lệ trẻ em viêm phổi tử vong cao nhất ở Nam Á và châu Phi cận Sahara Ở khu vực Tây Thái Bình Dương, gánh nặng cao nhất về bệnh viêm phổi ở trẻ em và tử vong liên quan đến viêm phổi xảy ra ở 6 quốc gia: Campuchia, Trung Quốc, Lào, Guinea, Philippines và Việt Nam Các quốc gia này báo cáo có ít nhất 0,2 đợt /năm ở trẻ em, gấp hơn 10 lần tỉ lệ được báo cáo ở các nước phát triển trong khu vực như Nhật Bản, Úc,… [15] Ước tính về số ca viêm phổi theo khu vực, khu vực Đông Nam Á là khu vực có tỉ lệ mắc viêm phổi ở trẻ 1 – 5 tuổi cao nhất với 0,36 đợt/trẻ/năm, tiếp theo là châu Phi với 0,33 đợt/trẻ/năm [16]
Việt Nam cũng là một trong những nước có tỉ lệ trẻ em mắc viêm phổi thuộc mức cao trên thế giới Theo thống kê của WHO năm 2006, Việt Nam là một trong 15 nước có tỉ lệ mắc viêm phổi cao nhất với gần 2 triệu ca mắc bệnh Đến năm 2008, Việt Nam là nước có số trẻ mắc viêm phổi cao thứ 9 trên toàn thế giới với 2,9 triệu ca mắc Tính đến năm 2021, Việt Nam vẫn còn là nước có tỉ lệ bệnh nhân viêm phổi ở mức cao, với khoảng 11% ca mắc bệnh tử vong [17]
Theo nhiều nghiên cứu, viêm phổi là một căn bệnh đem lại gánh nặng kinh tế đáng kể đối với các quốc gia trên thế giới, đặc biệt là với những nước đang phát triển như Việt Nam Tại Việt Nam, ở Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, chi phí điều trị trung bình cho trẻ em viêm phổi là 6.884.753 đồng, bao gồm chi phí giường bệnh, xét nghiệm, thuốc điều trị [18] Hoặc ở Bệnh viện Bạch Mai, chi phí điều trị viêm phổi cho trẻ em khoảng
5.000.000 đến 6.500.000 đồng, và có thể cao hơn tùy theo tình trạng, các yếu tố đi kèm và việc điều trị bệnh mắc kèm [19].
Tác nhân gây viêm phổi ở trẻ em
Viêm phổi ở trẻ em do các vi sinh vật như vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng gây ra Vi sinh vật có thể đến phổi bằng nhiều con đường khác nhau: từ môi trường bên ngoài vào phổi, từ các ổ nhiễm trùng đường hô hấp trên lan xuống phổi, hay những ổ nhiễm khuẩn xa theo đường máu đến phổi [7]
Vi khuẩn là một trong số các căn nguyên phổ biến ở các nước đang phát triển [6]
Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn thường gặp theo lứa tuổi: [10]
- Trẻ sơ sinh: Liên cầu nhóm B, Trực khuẩn Gram âm đường ruột, Listeria monocytogent, Chlamydia trachomatis
- Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi: Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) , HI (Haemophilus Influenzae typ B), Mycoplasma pneumoniae, tụ cầu (Staphylococcus),…
- Trẻ ≥ 5 tuổi: M.pneumoniae, phế cầu, tụ cầu,…
Theo một số nghiên cứu, 3 chủng vi khuẩn thường gặp nhất gây ra viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ em là Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae và Streptococcus pneumoniae [20]
Chủng vi khuẩn Gram dương: Thường gặp nhất là phế cầu (Streptococcus pneumoniae), ngoài ra còn có thể gặp tụ cầu (Staphylococcus aureus)
Streptococcus pneumoniae (Phế cầu): là nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng hàng đầu ở trẻ dưới 5 tuổi Phế cầu là những cầu khuẩn gram dương dạng ngọn nến, thường xếp thành đụi, ớt khi đứng riờng lẻ, đường kớnh khoảng 0,5 – 1,25 àm
S.pneumoniae thường gặp ở vùng tỵ hầu của người với tỉ lệ khá cao, gây nên bệnh đường hô hấp, điển hình là viêm phổi Thường chẩn đoán phế cầu bằng chẩn đoán trực tiếp [21]
S pneumoniae đang là tác nhân hàng đầu gây viêm phổi cho trẻ em ở những nước đang phát triển (từ 30% - 50% tổng số trường hợp) Nhưng sự ra đời của vaccine đã làm giảm bớt gánh nặng của các nước đang phát triển [4]
Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng), là cầu khuẩn Gram dương, có kích thước từ 0,8 - 1àm, đứng thành hỡnh chựm nho, khụng cú lụng, khụng cú vỏ, khụng sinh nha bào và không có khả năng di động[21] S.aureus là một trong những căn nguyên thường gặp gây nhiễm trùng cộng đồng cũng như nhiễm trùng bệnh viện ở trẻ em Trong đó, tụ cầu kháng methicillin có thể gây cả viêm phổi cộng đồng và viêm phổi bệnh viện với tỉ lệ tử vong cao [22]
Chủng vi khuẩn Gram âm: Thường gặp nhất là Haemophilus influenzae, ngoài ra còn có thể gặp E.coli, Acinetobacter baumanii, Klebsilla pneumoniae, Enterobacter cloacae, Moraxella catarrhalis,…
Haemophilus Influenzae: là trực khuẩn hoặc cầu trực khuẩn nhỏ, gram âm, không cú lụng, cú vỏ hoặc khụng vỏ, kớch thước 0,3 – 0,5 x 0,3 àm Cú thể gặp cỏc dạng dài và mảnh như đoạn chỉ khi có điều kiện nuôi cấy không chuẩn [21] Vi khuẩn này thường xâm nhập vào vùng mũi – họng của con người, ổ chứa chính của chúng là trẻ sơ sinh và trẻ mới biết đi Chính vì vậy, trẻ em < 5 tuổi thường gặp viêm phổi do H.influenzae [23]
Chủng vi khuẩn không điển hình: Thường gặp nhất là Mycolasma pneumoniae, ngoài ra còn có thể gặp Chlamydia trachomatic, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumoniae
Mycolasma pneumoniae: là vi khuẩn nội bào, rất nhỏ, không di động, không có vỏ [21] Đây là nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi không điển hình Việc thiếu thành tế bào khiến vi khuẩn này có cơ chế kháng tự nhiên với các kháng sinh có cơ chế phá vách như β – lactam hay aminosid Chính vì vậy, việc không đáp ứng với kháng sinh β – lactam là một chỉ số chẩn đoán đáng tin cậy về nhiễm trùng M.pneumoniae [24] Do khó chẩn đoán được M.pneumoniae qua các triệu chứng lâm sàng, chính vì vậy nên phương pháp đề xuất để xét nghiệm tìm ra chủng vi khuẩn này là sự kết hợp giữa PCR và xét nghiệm IgM [25]
Theo nghiên cứu, căn nguyên virus gây viêm phổi thường gặp nhất ở trẻ em là Virus hợp bào hô hấp, cúm A/B, Adenovirus và rhinovirus
Virus hợp bào hô hấp: là virus có hình cầu, đường kính từ 150 – 300nm, chứa sợi đơn ARN [21] Đây là virus quan trọng nhất gây viêm phổi ở trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1
7 tuổi, dẫn đến 33 triệu ca nhiễm trùng hàng năm, 3 triệu ca nhập viện và >100000 ca tử vong ở trẻ em từ 0 – 60 tháng trên toàn thế giới [26]
Virus cúm(Influenzae virus): Được chia thành 3 nhóm khác nhau là A,B,C nhưng phần lớn có cấu trúc kháng nguyên giống nhau Virus cúm có dạng hình cầu, đường kinh khoảng 100 – 120nm, có cấu trúc phức tạp [21]
1.4.3 Tác nhân ký sinh trùng, nấm
Histoplasma capsulatum là một loại nấm lưỡng hình Khi trẻ hít phải các bào tử nấm lơ lửng trong không khí, bào tử nấm xâm nhập vào cơ thể gây viêm phổi, nặng hơn có thể lan sang các cơ quan khác gây nhiễm trùng lan tỏa [27]
Pneumocystis là một loại nấm gây viêm phổi ảnh hưởng lớn nhất đến người bị suy giảm miễn dịch (trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, trẻ suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch bẩm sinh, nhiễm HIV) và có thể đe dọa tính mạng nghiêm trọng [6], [28] Theo những nghiên cứu ở châu Phi, viêm phổi do Pneumocystis là nguyên nhân quan trọng gây nhập viện và tử vong ở trẻ nhiễm HIV, khoảng 29-67% số ca tử vong có liên quan đến PCP [29]
Ngoài ra, còn một số loại nấm có thể gây viêm phổi cộng đồng như:
Coccidioidomycosis, Candida albicans hay Blastomycosis… [30]
Các tác nhân gây bệnh này gây ra hiện tượng viêm ở nhu mô phổi, nhất là phế nang Quá trình này làm tăng tiết dịch rỉ ứ đọng ở các phế nang làm giảm sự trao đổi oxy ở phế nang, phù nề đường thở gây tắc nghẽn và suy hô hấp [6]
1.4.4 Tác nhân gây viêm phổi không do nhiễm trùng
Không chỉ các căn nguyên vi sinh vật xâm nhập vào cơ thể gây bệnh, trẻ còn có thể bị viêm phổi do hít phải các tác nhân vật lý, hóa học hay các dị nguyên gây dị ứng
Ngoài ra, trẻ em còn có nguy cơ bị viêm phổi do hít phải các thành phần trào ngược tại dạ dày trong lúc ngủ hoặc hôn mê, hay tổn thương nhu mô phổi do acid và pepsin trong dịch dạ dày gây ra [7].
Đánh giá mức độ viêm phổi ở trẻ em
Để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ em, có thể sử dụng thang điểm PRESS – thang điểm phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em từ 2 tháng - 5 tuổi
Tiêu chí Đặc điểm Điểm
Nhịp thở Tần số hô hấp khi nghỉ ngơi hoặc đang ở trong phòng
Khò khè Âm thanh thở ra, cao độ được nghe bằng thính chẩn
Sử dụng cơ hô hấp phụ Bất kỳ việc sử dụng cơ phụ nào có thể nhìn thấy 0 - 1
Khó khăn khi cho ăn Từ chối cho ăn 0 - 1
SpO2 Độ bão hòa Oxy
