Luận văn Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật bướu giáp Đơn thuần bằng Đường mở dọc cơ Ức giáp tại bệnh viện a thái nguyên

:Hormon T3 của tuyến giáp Triiodothyronin Hormon 14 của tuyến giáp Tetraiodothyronin : Hormon T3 tự do Free-T3 Tormon T4 tự do Tree-T4 Hormon tuyến cận giáp Parathyroid Hormon : Ilomon

NGUYEN DUC TRUONG

BANH GIA KET QUA SOM PHAU THUAT BUOU GIAP

DƠN THUẦN BẰNG DƯỜNG MỞ DỌC CƠ ỨC GIÁP

TAI BENH VIEN A THAT NGUYÊN

CIICYEN NGÀNH: NGOẠI KHOA

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cửu của riêng tôi Các số liệu và kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được

ai công bố trong bất kỳ công trình nảo khác

Thái Nguyên, 2014

Học viên

Nguyễn Dức Trường

Được sự quan lâm của Sở Y tế Thái Nguyên và bệnh viện A Thái Nguyên, tôi dã tham gia khỏa dào tạo bác sỹ chuyên khoa cấp If, chuyên

ngành ngoại khoa khóa 6 của trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên

Trong quá trình học tập và rèn huyện, bằng sự có gống nỗ lực của bàn thân, sự giúp đỡ lận tình của các thầy cô trong nhà trường, tôi đã hoàn thành

khóa học

Tôi xin chân thành cam ơn Dâng ty, Ban giớm hiệu, Phòng quân j} đào

tạo sau dai học và Bộ môn Ngoại trường Đại học Y dược Thái Nguyên dã tạo

điều kiện, giúp đồ tôi có được thành công này,

Tôi xin chân thành câm ơn Đảng ủy, Ban giảm đắc và các khaa phòng

của bệnh viện Da khoa Trung ương Thới Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi

dug học tập và thực hành trong suối kháa học

Tải xin chân thành câm ơn Dông ty, Ban giám đốc Sở Y tê Thái Nguyên,

Ban giám đốc và tập thể cán bộ viên chức bệnh viện A Thái Nguyên đã lạo

điều kiện giúp đã tôi hoàn thành khóa học

Tôi xin bày tô lòng biết ơn sâu sắc tới tiễn sỹ lô Quang Nhật, Trưởng

khoa Tim mạch- Lông ngực bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên,

người thấy đã tận tâm, chỉ bảo, truyền thụ cho tôi những kiến thức, kinh

nghiệm, dạo dức nghề nghiệp và tạo mọi diễu kiện thuận lợi cho tôi nghiên

cứu hoàn thành i uận đn này

Xin bày tô lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, các bạn

đồng nghiệp và bạn bè đã động viên, giúp đỡ và hỗ trợ tôi về vật chất cũng

nue tinh than trong suốt quá trình học tập và hoàn thành Luận án này:

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2014

Học viên

Nguyễn Đức Trường

:Hormon T3 của tuyến giáp (Triiodothyronin)

Hormon 14 của tuyến giáp (Tetraiodothyronin)

: Hormon T3 tự do (Free-T3)

Tormon T4 tự do (Tree-T4) Hormon tuyến cận giáp (Parathyroid Hormon)

: Ilomon kích thích tuyến giap (Thyroid Stimulating IIormone)

Lâm sàng

Phẫu thuật

Tiên phải

Bên trái : Tĩnh mạch

Thần kinh thanh quản quặt ngược

Than kinh thanh quản trên : Thần kinh

Xét nghiệm

BAT VANDE

1.1 Giải phẫu vủng cỗ trước, tuyến giáp và tuyến cận gị 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh trong bệnh bướu giáp đơn thuần 13

1.4 Phẫu thuật điều trị bướu giáp đơn thuần 16

Chương 2: ĐỎI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PIIÁP NGIIÊN CỨU 20

2.5 Phương pháp thu thập vả xử lý số liệu 1a 28

3.1 Kết quả phẫu thuật bướu giáp đơn thuần bằng đường mở dọc cơ ức

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Bang 3.1 Phần bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

DANH MUC BANG

Bang 3.2 Liên quan giữa nhóm tuôi vả giới tính

Bang 3.4 Phân độ lớn của bướu trên lâm sảng,

Bang 3.5 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và độ lớn của bướu

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân thco vì trí bướu xác dịnh trên siêu 4m

Bảng 3.9 Phin bd bệnh nhân theo tính chất của bướu trên siêu âm

Phân bể bệnh nhân theo kích thước của bướu trên siêu

âm tuyén gidp

Mức độ hải long cia bénh nhan sau phau thuật 3 thang

óc tách cơ và tuyển giáp

Bảng 3.19 Phân bố bệnh nhân thco liên quan TK TQQN với động

Bang 3.22 Liên quan giữa độ lớn của bướu và thời gian phẫu thuật

Hằng 3.23 Liên quan giữa đô lớn gủa bướu và thời gian dủng thuốc

Bang 3.24 Liên quan giữa độ lớn cửa bướu và thời gian dùng thuốc

khang sinh sau phẫu thuật

Bảng 3.25, Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và thời gian rút din

lưu sau phẫu thuật

Bảng 3.26 Liên quan giữa độ lớn của bướu và thời gian rút dẫn lưu

sau phẫu thuật

Bang 3.28 Liên quan giữa số ngày nằm viện sau phẫu thuật và tỉnh

trạng có biển chứng sớm sau phẫu thuật

4

41

42

DANII MỤC BIẾU ĐÒ

Biéu dé 3.1 Phin bố bệnh nhãn theo giới 29

Hiều đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm bộc lộ ''K TQQN

Bướn giáp đơn thuần chiém tỉ lệ cao nhất (909%) trong các nhóm bệnh

của tuyển giáp, là một loại bệnh lý phd biển ở Việt Nam cũng như trên thể

giới [3], [28] Theo thống kẻ của TỔ chức y tế thế giới năm 1994, có khoảng,

665 triệu người mắc bệnh bướu cổ, chiếm 12% dân số thể giới, và được phân

bổ rải rác khắp các châu lục, trong dỏ vùng Địa Trung Hải có tý lễ mắc bệnh cao nhất (22,9% dân số), cởn ở vùng Đông Nam Á có tới 100 triệu người mắc

bệnh bướu cố Ở Việt Nam, theo Trần Đức Thọ, tần suất bệnh BGĐT vào

khoảng 10% dân số Bướu giáp đơn thuần là bệnh gấp chú yếu ở nữ giới, với

tỷ lệ nữ/nam là 8- 12/1 [2#], [32]

Bénh bướu giáp don thuận thường tiến triển thầm lặng, nên đa số được

phát hiện ở giai đoạn bướu đã phát triển to Khi bướu quả to sẽ lồi ra gây biến

dạng vùng cố, ảnh hưởng đến tâm lý và thẩm mỹ của người bệnh, đặc biệt có

thể gây ra một số biến chứng như chèn ép đường thổ, cường giáp trạng hoặu

vung thư hóa Cho tới nay, có nhiễu phương pháp điều trị bướu giáp đơn thuần bằng nội khoa cũng như ngoại khoa, trong đó điều trị ngoại khoa thường cho

kết quá lâu đài và hiệu quả hơn |32|, |44]

Phẫu thuật tuyến giáp với đường mồ kinh điển trên hỗm ức 1cm, tách cân

cơ ức móng và cân cơ ức giáp hai bên để vào tuyến giáp (đường giữa) đã

được thực hiển tại Việt Nam Lừ những năm 70 của thế kỹ trước dến nay, tuy

nhiên nhược điểm của đường mỗ này là không thể mở rộng lên trên hay

xuống dưới được khi cần, với những bướu to từ độ II trở lên thì thường phải

cắt cơ và sau mỗ phải khâu phục hồi, điều nảy sẽ gây dính và dau sau mổ

Đặc biệt ở những bệnh nhân mỗ cũ thì rất khó khăn trong việc bộc lộ tuyển

giáp vì đính và sẽ làm tăng các biến chứng của phẫu thuật liên quan đến tuyến

cận giáp và đây thần kinh quặt ngược

vào tuyển giáp với đường mở đọc cơ ức giáp hai bên đã hạn chế được những

nhược diễm của dường mổ kinh điển cũ (đường giữa) Trên thể giới rất ít táo gid công bố về đường mổỗ này, và tại Việt Nam cũng mới chỉ tại bệnh viện

Nội Tiết TW là áp dụng thường quy đường mỗ này cho hầu hết các phẫu thuật

bướu cễ [8], [16], [20]

Tại khoa ngoại bệnh viện A Thái Nguyên đã áp dụng đường mỗ mở dọc

cơ ức giáp cho các phẫu thuật bướu cổ từ tháng 1/2013 Để đánh giá ưu nhược

điểm cũng như khá năng áp dung của đường mỗ này tại Thải Nguyên chúng

tôi tiễn hành nghiên cứu để tài: “ Danh gia kết quả phẫu thuật bướu giáp

đưn thuần bằng đường mở đọc cư ức giáp tại bệnh viện À Thái Nguyên”

Với mục tiêu:

1 Đảnh giá kết quả phẫu thuật bướu giáp ấơn thuân tại bệnh vién A

Thủi Nguyên theo lường mở đọc cơ ức giúp giai ñoqn 2013 - 2014

2 Phân tích một sé yéu té ũnh hưởng tới kết quả phẫu thuật bude

giáp đơn thuần bằng đường mỡ đọc cơ ức giáp tại bệnh viện A Thái Nguyễn

1.1 Giải phẫu vùng cỗ trước, tuyến giáp và luyến cận giáp

1.1.1 Giải phẫu vùng cỗ trước

Tuyến giáp nằm ở vùng dỗ trước, vì vậy phần giải phẫu chỉ để cập đến củng dỗ trước và bên

* Da, tễ chức dưới da:

bam vào

- Cư bám da cỗ: Là một đản cơ rộng, ở ngoài lớp nông mạc

mạc phủ phần trên của cơ ngực lớn va cơ dolta, vượt qua xương don chạy

chếch lên trên và vào trong ở hai bên của cổ Các sợi trước đến dưới cằm thì

đan xen với các sợi của bên dối điện vả bám vào phin dudi thân xương hảm đưới Các sợi sau bắt chéo póc xương hàm dưới và phần trước cơ cắn dé bám

vào đa dưới của mặt [9]

- Các mạc của cễ trước: Các mạc cỗ trước được tạo nên bởi các mô liên kết, tạo nên các ngăn và khe, chứa đựng các cấu trúc khác nhau Bao gồm lá

nông vả lá trước khi quản

L.ã mạc cỗ nông: bọc vòng quanh cỗ, nằm dưới cơ bám da cỗ va các mô

đưới da, ở trên đỉnh vảo đường gáy trên của xương chấm, ở dưới bảm vào

mỗm cùng vai, xương đỏn va bờ trên cán ức, ở phía sau đính vào dây chẳng gay va mom gai đốt sống cố VII Từ đó mạc tách lâm hai bỏ bọc lấy cơ thang

Tới bờ trước cơ này hai lá chập làm một, phủ tam giác cỗ sau, rồi lại chế làm

2 bọc cơ ức đòn chữm Khi lới bờ trước cơ này hai lá lại chập làm một dễ tiếp

tục chạy ra trước phủ tam giác cô trước, và nỗi tiếp với lá nông bên đối điện ở

đường giữa, ử Lam giác cỗ trước, lá nông dính vào xương móng nên được chia

lam 2 phần trên móng va dưới móng,

Phan trên mỏng: cắng từ xương móng tới đưới xương hảm dưới.

bạch huyết, phần dưới tĩnh mạch cảnh trước và đầu ức của cơ ức đỏn chữm [9]

- Mac cáo cơ dưới móng: là một chế phụ thuộc vào lá nông mạc cổ, gam

hai lá: lá nông bao bọc cơ vai móng vả cơ ức móng I.á sâu bọc cơ ức giáp và

cơ giấp móng, ở trên mạc dính vào xương móng, ở đưới mạc dính vào mặt

xương dòn vả mặt sau cán ức: ở hai bên mạc tỏa tới tận bờ ngoài cơ vai móng

và đính vào lá sâu của bao cơ ức đòn chữm, dọc theo đường giữa, mạc hỏa lẫn

với lá nông của mạc oồ

- luá trước khú quâm: là một lá mạc mông nằm dưới các cơ đưới móng,

che phủ ở trước thanh quản, khí quản và tách ra bọc lấy tuyến giáp, tạo thành

báo tuyến giáp, ở trên mạc bám vào xương móng vả vào đường chóo sụn giáp,

ở dưới mạc liên tiếp ở sau xương ức với bao mạc của động mạch chủ vả lớp

xơ của ngoại lâm mạc ở trong ngực, ở hai bên hỏa lẫn voi mac miệng hầu,

dọc thoo chỗ bám của cơ khít hầu giữa va đưới vào các sừng lớn, sửng nhỏ

xương móng và đường chéo sụn giáp cũng như bờ sau bên của tuyến giáp

Như vậy lả trước khí quấn cùng mạc miệng hầu tạo thành 1 ống hình trụ

bao quanh các tạng (hầu - thực quản, thanh - khí quản, tuyển giáp - cận giáp)

* Các cơ của vùng cỗ trước bên (hình 1.1)

- Cơ ức dàn chñm:

Là một cơ chạy chếch lên trên và ra sau ở mặt bên của cỗ Cơ day va hep

ở phân trung tâm, rộng va méng ở hai đầu Kguyên ủy có 2 đầu: đầu ức (hay dầu trong): bám vảo phần trên mặt trước cán ức, dầu dén (hay ngoài): bám

vào mặt trên 1/3 trong xương đòn Bám tận: vào mặt ngoái mỏm chữm bởi một

gân khỏe và vào ở ngoài đường gáy trên xương chấm bởi mot dai cân nông,

- Các cơ dưới móng: gồm 4 cơ, xếp thành 2 lớp: lớp nông có 2 cơ: cơ tre

méng và cơ vai móng, lớp sâu gồm 2 cơ: cơ ức giáp và cơ giáp móng Các cơ của 2 giới hạn một khe hình tram ngày trước khí quân gọi lá trêm mỡ khí quản.

Cơ vai móng: Có hai bụng, bụng đưới bám vào bờ trên xương bả vai, gần

khuyết vai và dây chẳng ngang vai trên Các thé co chum lại đi lên trên, ra

trước tận hết bởi một gân trung gian ở phía sau 1⁄3 dưới của cơ sức đòn chñm

Tụng trên: từ gân trung gian đi lên trên vào trong, bám tận vào thân xương

móng Bung trên cơ vai móng là một mốc khi tách các lớp cơ cổ bên, có thể

tách cơ này gạt lên trên ra ngoài để bộc lộ cơ ức giáp, từ đó đi vào trực tiếp

thủy bên tuyến giáp

Cơ ức - giáp: Tiếp piáp ngay mặt trước của thùy tuyến giáp, các thé co

chạy đọc mặt trước thủy tuyến giáp Do đó có thể vào trực tiếp nhờ vào việc

trách dọc cơ này Nguyên ủy bám vảo mặt sau cán ức và sụn sườn L Đám tận

đường chéo ở mặt ngoài mánh sụn giáp

Cư giáp - móng: Nguyên ủy bám vào đường chéo ở mặt ngoài mánh sụn

giáp Bám lận bờ dưới chân và sửng lớn xương móng |9]

* Mạch uà bạch huyắt vùng cỗ trước

- Động mạch và fồnh mach

Các đông mạch chính của dầu - mặt - cổ lả hệ thống động mạch cảnh,

bao gém hai động mạch cảnh chung phải và trái, khi tới bờ trên sụn giáp chia

thành 2 nhánh tận: dộng mạch cảnh trong cấp huyết cho não vả mắt, động

mạch cảnh ngoài cắp huyết cho các phần còn lại của đầu, mặt và một phần cổ

Phần còn lại của cổ đo các nhánh của động mạch đưới đòn nuôi dưỡng

Phan trinh bay nay chi nêu những diễm của các mạch máu có liên quan

đến trong quá trình phẫu thuật tuyến giáp

- Động mạch cảnh chung

+ Nguyên ủy, đường đi và tân cùng:

Động mạch cảnh chưng trái tách trực tiếp từ cưng động mạch chủ, vậy có

một đoạn 6 trong ngực

'Lừ nền cổ trở lên đường đi của hai đông mạch cảnh chung giống nhau: chạy thẳng lên trên, dọc theo hai bên khí quản và thực quản, khi tới bở trên

sun giúp, ngang đốt sống cổ 4 thì động mạch cảnh chung phinh ra tao thanh

xoang cảnh, tôi chia đôi thành 2 động mạch tận: động mạch cảnh trong và

động mạch cảnh ngoài Xoang cảnh thường lấn tới cả phần đầu của động

mach canh trong

+ Tiển quan: Ở doạn cổ mỗi động mạch cánh chung phải vả trái nằm

trong một rãnh tạo nên bởi: thành sau là thân và rnẻm ngang các đốt sông cỗ

4, 5, 6, che phủ bởi các cơ dải cổ, dài dẫu và nguyên ủy của các vơ bậc thẳng

trước, thành trong hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thủy bên tuyến giáp

và dây thân kinh thanh quản quặt ngược, phía trước ngoài có cơ vai móng bắt

chéo vả cơ ức - đồn - chữm đậy lên rãnh, bến rãnh thành một ống lăng trụ tam

giác, ở trong rãnh, đi cùng đồng mạch có tĩnh mạch cảnh trong ở ngoài, và

day thần kinh lang thang ở góc nhị điện sau động mạch va tinh mạch Tắt cả

được bọc trong bao cảnh Đông mạch cảnh chung thường chỉ di qua cỗ và

không cho nhánh bên nào [9]

- Tĩnh mạch cảnh ngoài:

Tĩnh mạch tai sau tiếp nếi với tĩnh mạch sau hàm đưới ngang mức với

góc của xương him dưới tạo nên lĩnh mạch cánh ngoài

Tĩnh mạch oắnh ngoái chạy xuống dưới theo một đường kẻ từ góc ham

tơi điểm giữa xương dòn, và đỗ vào tĩnh mạch đưới dòn, ở phía ngoài hay

phia trước cơ bậc thang trước

Tĩnh mạch cảnh ngoài nằm trên lá mông của bao cơ ức đèn chữm (lá mạc

cỗ nông)

Ngay khi tạo thành, tĩnh mạch cảnh phình ra tạo nên hành trên tinh mach

cảnh, rồi đi xuống đưới cổ trong bao cảnh Khi tới phía sau dầu ức của xương,

đôn, tĩnh mạch lại phình ra, tạo nên hành dưới tĩnh mạch cảnh, rồi hợp với

tĩnh mạch đi cùng với động mạch cảnh trong ở trên, động mạch cảnh chung ở

dưới và đây thần kinh lang thang 1ĩnh mạch cảnh trong nhận các tĩnh mạch

sau: Tĩnh mạch ống ấc tai, Đám rối hầu, Các tĩnh mạch mảng mão, Tĩnh mạch

lưỡi, Tĩnh mạch mặt, Tĩnh mạch giáp trên, Các tĩnh mạch giáp giữa, Tĩnh

tĩnh mạch giáp dưới trái đi chếch xuống dưới trước khí quần, qua gơ ức giáp

rồi đỗ vào tĩnh mạch tau đầu trải

Các tính mạch giáp đưới nhận tĩnh mạch thanh quản đưới, các tĩnh mạch

từ khí quản Có khi hai tĩnh mạch giáp dưới nối với nhau bởi nhiều nhánh và

tạo nên một đảm rối tĩnh mạch nằm trước khí quản | 9|

1.12 Giải phẫu tuyén gidp

1.1.2.1 Đại cương

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, nằm ở phân trước của cỗ, phía trước các vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bền thanh quản, ngang mức các đết sống cỗ

yến mang nhiều mạch mắu, có mảu nâu đỏ, nặng khoảng

25g Tuyến có hình dạng thay đỗi từ hình 11 đến hinh U [9]

5,6, 7 va neue 1 tT

ĐM giáp trên

Eo tuyển giáp

Thủy trái Thay phai

—————* Ki quản

ĐM giáp dưới

Hình 1.2 Tuyến giáp (nhìn trước)

(Nguồn: Atlas giải phẫu người) [19]

- Các phân của tuyến giáp: Tuyền giáp gồm 2 thùy, phải và trái được nồi với nhau bởi một eo tuyến giáp

- Thùy tuyến: Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lên trên

và ra ngoài tới ngang mức đường chếch của sụn giáp Đáy của thủy xuống tới ngang mức vòng sụn khí quản 4 hoặc 5 Thủy tuyến cao 5cm, chỗ rộng nhất

đo được khoảng 3cm và dây 2cm Thùy tuyến giáp có 3 mặt, 2 bờ và 2 cực

- Các mặt:

+ Mặt ngoài hay mặt nông: lồi được phủ bời cơ ức giáp, và nông hơn là

cơ ức - móng và bụng trên của cơ vai - móng

+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quan, thực quản, cơ khí hầu dưới Mặt trong của tuyến còn liên quan tới nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên và với thần kinh thanh quản quặt ngược

+ Mặt sau ngoài liên quan tới bao mạch cảnh.

+ Bờ sau, ở dưới liên quan với động mạch giáp dưới và ngành nối giữa động mạch này với nhánh sau của động mạch giáp trên, ở bờ sau còn có các tuyến cận giáp

Eo tuyén giáp nằm vắt ngang, nối hai phần dưới của hai thủy tuyến,

chiều ngang cũng như chiều thẳng đứng đo được khoảng 1,25em Từ bờ trên

eo thường tách ra một phần tuyến chay lên trên tới xương móng, gọi là thùy

tháp Eo nằm trước vòng sụn khí quản 2 và 3, liên quan ở phía trước, từ sâu ra

nông với mạc trước khí quản, cơ ức giáp, cơ giáp - móng, mạc các cơ dưới

móng, lá nông của mạc cổ, tĩnh mạch cảnh trước và đa

Dọc theo bờ trên của eo tuyến giáp có nhánh nối giữa hai đông mạch giáp trên phải và trái

Ở bờ dưới có tĩnh mạch giáp dưới tách ra khỏi tuyến [9], [18]

1.1.2.2 Giải phẫu mạch máu và sự liên quan với thần kinh thanh quản

Cung cấp máu cho tuyến giáp là từ động mạch giáp trên và giáp dưới

Các động mạch này có những vòng nối dồi dào với cùng bên và bên đối diện Đông mạch ita bắt nguồn từ cung đông mạch chủ hoặc từ đông mạch không

tên đi vào tuyển giáp ở bờ dưới của thủy eo

* Động mạch giáp trên và thần kinh thanh quản trên

Động mạch giáp trên là nhánh trước đầu tiên của động mạch cảnh ngoải

Rất hiểm gặp sinh ra từ động mạch cảnh chung ngay chỗ chia đôi Động mach

giáp trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai mông và cơ giáp móng phú lên Động mach di nông ở bờ trước của thùy bên cho một nhánh sâu vào trong tuyển, rỗi chạy vòng về phía eo và nối với động mạch đối bên

* Động mạch giáp dưới và thân kinh thanh quản quất ngược

Động mạch giáp dưới sinh ra từ thân giáp cỗ, một nhánh cúa động mạch đưới đỏn, chạy thẳng lên rồi chạy cong vào giữa khi khí - thực quản trong

cùng một lớp với bao cảnh Hầu hết các nhánh của nó xuyên vào mặt sau của

thủy bên Động mạch giáp đưới có kiểu phân nhánh thay đối và được kết hợp chặt chế với thần kinh thanh quần quặt ngược Thân kinh này cũng đi xuống nằm trong khe khí - thực quản vả đỗ vào thanh quản ở chỗ sừng đưới của sun

giáp Thần kinh thanh quần quặt ngược nằm ở trong một tam giác được giới hạn bởi mặt trong động mạch cảnh chưng, giữa là khí quán vả mặt trên là thùy tuyến giáp [9], [1#]

* Tĩnh mạch:

Các lĩnh mạch của tuyển giáp tạo nên cáo đám rỗi ở trên mặt tuyển và phía

trước khí quản, các đám rỗi nảy đỗ vào các tĩnh mạch giáp trên, giáp đưới và thưởng khi cả nh mạch giáp giữa Chỉ có tĩnh rnạch giáp trên đi thco động

mạch cùng tên Tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên của tuyến, pần cực đưới, chạy

ngang ra ngoài, đỗ vào tĩnh mạch cảnh trong Còn tĩnh mạch giáp dưới đi xuống

ở khí quần vả dỗ vào các tĩnh mạch cảnh tay dầu phải và trái [18]

* Tuyến cận giáp (hình 1.3)

- PỊ tt:

+ Tuyến cận giáp trên: Nằm ở diểm giữa bờ sau của thủy bên tuyến giáp

hoặc ở cao hơn một chút

I Tuyến cận giáp dưới: có vị trí thay đổi

Có thể nằm trong bao tuyến giáp, dưới động mạch giáp dưới, trên cực

đưới của thủy tuyến giáp khoảng 1,5cm

Ở sau ngoài báo luyến giáp, ngay trên động mạch giáp dưới

Ở bên trong nhu mô, gần đầu đưới của bờ sau thủy tuyến giáp

- Mach mau tuyén can gidp

Các tuyển cận giáp được cấp huyết bởi các nhánh nhỏ của động mạch

giáp dưới hoặc trên, hoặc các nhánh từ vỏng nối giữa hai động mach giáp trên

và dưới [18]

1.1.3 Liên quan giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp

1.1.3.1 Liên quan với TK thanh quan quật ngược và dây chang Berry

Thần kinh thanh quản quặt ngược (TK TQQN) (thần kinh thanh quản

đưới, thần kinh hồi quy) là nhánh của thân kinh X, nguyên ủy bên (P) khác với ở bên CT)

Hình 1.4 Dây thần kinh thanh quản quặt ngược

(hình mô phông [ 70] - nhìn trước)

(1 Đây X trái; 2 TK TQQN (T); 3 ĐM đưới đòn trái, 4 Quai ĐM chủ; 5

Tây X phải, 6 ĐM dưới đòn phải, 7 TK TQQN (P):; 8 Sựn giáp; 9 Khí quản) Than kinh thanh quản quặt ngược (P) tach ra tir day X ở vùng cỗ dưới khi

mà đây X đi phía trước động mạch dưới đòn phải TK TQQN (P) cuộn vòng quanh phía đưới sau ĐXi dưới đòn (P} rồi đi ngược lên trên TK TQQN (T)

tách ra từ dây X khi mả day X đi phía trước cung động mạch chú, do đó TK TQỌN (T) có mệt đoạn ở ngực Từ nguyễn ủy TK TQỢN (T) uốn vòng cung

đi phía dưới cung động mạch chủ ra sau rồi ngược lên cễ

Ổ cổ thần kinh thanh quản quật ngược có thể di trong và chúng cho các

nhánh nhẻ tới chỉ phổi cho khí quản và thực quản Tới thanh quan, TK

TQQN đi giữa sừng dưới sụn giáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua mảng

nhẫn giáp để vào thanh quân

Một số trường hợp không có thần kinh thanh quản quặt ngược thực sự

ma day thần kinh thanh quản “không quặt ngược” tách ra khỏi đây X ở

ngang mức tuyển giáp, chạy vất ngang phía sau bao cảnh dé tới thanh

quản Thần kinh thanh quản không quặt ngược gắp ở bên phải (khoảng

0,6% - 19) nhiều hơn sơ với bên trái (khoảng 0,043) và thường có kèm

theo sự bắt thường giải phẫu của các mạch máu lớn [1]

Thân kinh thanh quản quặt ngược phân nhánh chỉ phối cho hầu hết các

cơ của thanh quản, ngoại trừ cư nhẫn giáp (cơ nảy do thần kinh thanh quản

trên chỉ phối), trong đó có hai cơ nhẫn phu sau, cơ mở đuy nhất của thanh

quản Khi TK TQQX bị tổn thương sẽ làm ảnh hưởng đến chức năng đóng

mỡ thanh môn: hai dây thanh bị liệt ở tư thể khép, thanh môn bị làm hep lại

gay nên khan tiéng, thở rít, khó thể ở các mức độ khác nhau Ngoài ra, BN

côn bị mất phản xạ đóng đột ngột thanh môn (phin xa bao về dường thở

đưới), sặc do rôi loạn hoạt động của thanh thiệt Có rất nhiều yếu tố có thể

gây tốn thương cho TK TQQN, nhưng nguy hiểm nhất là khi nó nằm dưới

đôi ban tay của phẫu thuật viên thiểu kinh nghiệm Nhiều nghiên cứu trong,

nước và trên thế giới về liệt TK TQQN đều khẳng định nguyên nhân chủ

yếu là tổn thương du thầy thuốc gây nên [17], [49]

1.1.3.2 Liên quan với thần kinh thanh quan trên:

Động mạch giáp trên chạy song hảnh củng nhánh ngoải của TK TQT,

nhánh thần kinh này còn đi cùng động mạch cho tới khi nó chạy tới sát thủy

giáp, từ đây nó chạy vào trong, đi dưới cơ ức giáp tới chỉ phối cho cơ nhẫn

gidp That FM giáp trên phải thắt ở sát với thủy tuyến, bởi thắt ở phẩn cao có

thé gây tốn thương cho nhánh ngoài TK TQT và đôi khi tốn thương toàn bộ

thần kinh thanh quản trên

Liệt nhánh ngoài của TK TQT sẽ gây chứng khó phát âm (dysphonia) Liệt toàn bộ TK TQT sẽ gây khó phát âm do tốn thương nhánh ngoài và gây

mất cảm piác vùng do TK TỢT chỉ phối Điều này là rất quan trọng bởi

nhánh trong của TK TỌT chỉ phối câm giác cho niềm mạc của xoang lệ, băng thanh thất, nơi hình thành phân xạ bảo vệ đường vào của thanh quản [17]

1.2 Đặc diễm giải phẫu hệnh trang bệnh bưởu giáp dơn thuần

1.2.1 Giải phẫu bệnh đại thể

* Bướu giáp lan töa: tuyến giáp phi dai nhưng vẫn giữ dược hình dạng,

tuyển, bề mặt nhẫn, không rõ ranh giới giữa vùng lành và vùng bênh

* Bướu giáp thể nhân: trên nền nhũ mô tuyển giáp bình thường, xuất hiện

một hay nhiều chỗ phát triển bướu giáp Các bướu này phát triển to dần, dẻ

day tổ chức xung quanh tạo nên một khối có vô và ranh giới rõ rang lrên một bệnh nhân ó thổ có một nhân ở thủy, có thể có nhiều nhân ở cả hai thủy tuyển giáp Kích thước của nhân cũng có thể to nhỏ khác nhau

* Bướu giáp hỗn hợp: đây là hình thái thường gặp trên lâm sảng Trên xiên một tổ chức bướu giáp dạng lan téa xuất hiện một hoặc nhiều nhân Nhân

trong bướu giáp hỗn hợp có nhiều hình thái như: nhân nang, nhân nhu mô hoặc nhân keo Có khi trong bướu lên nhôn rất nhiều nhân keo nhö li li mà nhìn ngoài không thể thây được |4! |

phan ứng của từng cá thể, mức độ thiểu ¡ ốt và thời gian mắc bệnh mà các túi tuyến nhó (bướu thể nhu mö} hay túi tyển lớn (bướu keo) chiểm ưu thé

* Giai đoạn cục không thuần nhất: Các tến thương thoải triển và dần din

chiếm ưu thể so với tốn thương quá sản của thời kỳ dầu làm đảo lộn cầu trúc lan tỏa đồng nhất 'TỂn thương trở nên rất đa dạng, bền cạnh những cục tải tạo (cục thay thể) gồm nhiễu nang nhỏ có biểu hiện mô quá sẵn, phi đại thậm chí sinh nhú, xuất hiện nang lớn giãn rộng chứa dây chất keo đặc Nhiều nang thoái

hóa nhập thánh các u nang keo kích thước khác nhau Chất đệm mô liên mạch

cũng biển đổi phức lạp Mạng lưới mao mạch không đều trở lên khúc khuỷu,

dài ra, lòng hẹp lại, đôi khi lại giãn rộng Hiện tượng phù, ngắm keo, xơ hóa,

thoái hóa với nhiều mô bảo, đại thực bảo, xen lẫn những vùng can xi hỏa tạo

thành những hạt thổ, thành mao mạch yếu ớt, có những đồm xuất huyết nhỏ hoặc ỗ nhồi máu lớn có ứ hernosiderin và cholesterol Bệnh cảng tiên triển kéo đải càng uó nhiều đạt quá sân và thoái triển, những tái tạo seo hóa làm cho mô

xơ tăng sinh, chia cắt các vùng tốn thương Tuyến giáp không chỉ to ra mà có

nhiều màu, nhiêu cục, chỗ cúng chỗ mềm, tạo thành hình ảnh giáp nhiều cục

trong quá trình tạo u giáp giai đoạn muôn trên lâm sảng |41 |

1.3 Chẵn daán bướu giáp dơn thuần

1.3.1 Chấn đoán lâm sàng

Đa số gác trường hợp BGĐT thể diễn hình, có thể đễ dàng xác định bướu

bằng cách thăm khám lâm sàng (nhìn và sờ) Dễ đánh giá về bướu cũng như

để đưa ra các chỉ định phẫu thuật, người ta thường chia thành nhiều độ dựa

trên tiêu chí lâm sàng Có nhiễu cách phân chia dô của bướu, theo I.ê Thế Trung

[29] đề xuất chia độ lớn của bướu thành 5 độ như sau:

L Độ T: sở thấy bướu khi bệnh nhân nuốt

+ Độ II: bướu lộ rõ đưới đa, nhìn và sở thầy nhưng vòng cỗ chưa thay đổi

| Độ II: bướu lồi ra khỏi vùng cổ, chiếm một diện tích rộng trước cổ

+ Dộ V: bướu rất to, vượt bờ ngoài cơ ức đỏn chữm hai bên sa xuống pha dưới trước cán xương ức

13.2 Chin dodn cén lam sàng

* Siều âm tuyến giáp: là thăm đỏ dễ thực hiện, không độc hại, kết quả

nhanh, cho phép xác định những khổi u giáp trang có đường kinh> lem, và

phân biệt được u thé đặc hay u thể nang, kích thước và ranh giới của các

nhân Theo Nguyễn Thị Thắng siêu âm òn có tác dụng định vị cho chọc sinh

thiết đặc biết những u khó sờ thấy trên lâm sàng [34]

* Định lượng hormone tuyến giáp

Hormon tuyến giáp bao pằm thyroxin (T4- Tetraiodothyronin), thyronin

(13- Triiodothyronin) la dang hormone có tác dụng sinh học Hormen tuyến giáp

tăng lên trong các trường hợp lăng chức năng tuyến giáp như rong bệnh

Basedow, bướu nhân độc hay bướu đa nhân độc tuyến giáp Chúng giảm di

trong các trường hợp giảm chức năng tuyến giáp ở các bênh tự miễn, bướu cổ

địa phương, sau phẫu thuật Luyễn giáp, sau sử dụng iod phóng xa Hiện nay các

xét nghiệm miễn dịch phỏng xa để định luong hormone tuyến giáp la rat tin cay

* Xét nghiệm đánh giá cơ chế điều hòa chức năng tuyển giáp

Nẵng độ TSH mau (Ihyroid Stiulating Hormon): C6 nhiều yếu tổ tham

gia điều tiết và ảnh hưởng tổng hợp và bải tiết hormone tuyển giấp Tuy nhiên

vai trò diễu tiết trực tiếp quan trong nhất là hormone TH của tuyến yên và

gián tiếp qua hormone 'RH của vùng đưới đổi, nồng độ 'LSH rất cô giá trị trong chấn đoán và theo dối tỉnh trạng suy giáp và nhiễm độc giáp Đặc biệt

nó có giá trị trong việc chấn đoán phân biệt suy giáp tại tuyến yên hay là do

bệnh lý đưới đổi hậu yên Nồng độ TSH tăng lên trong suy giáp nguyên phát,

viêm giáp tự miễn, sau điều trị cường giáp bằng phẫu thuật hay iod phóng xạ

Néng độ TSH giảm ở trong cường giáp |3], |4], L!7], |22|, |35] |36]

* Choe sinh thiết tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ: có giả trị lớn để đánh

giá bản chất bệnh lý BGĐT |25J Tuy nhiên gia tri cia phương pháp phụ

thuộc chủ yếu vào trình độ và kinh nghiệm của nhà tế bảo học [22], [30], [34]

* Chụp cắt lớp vi tính: có thể đánh giá thể tích tuyến giáp, các tốn trương

khu trú của tuyến, cũng như đánh giá sự lan rộng của các tốn thương thông

qua việc tiêm thuốc cản quang và đo tỷ trọng trước và sau tiêm Chụp cắt lớp đặc biệt có giá trị phát hiện các tường hợp bướu chim, bướu lạc chỗ trong

lông ngực [8] [15] [16], [25], [49], [24]

1.4 Phẫu thuật điều trị bướu giáp đơn thuần

1.4.1 .Sơ lược h sử điều trị ngoại khoa bệnh bướu giáp đơn thuận

Lịch sử phẫu thuật tuyến giáp đã có nhiêu phương pháp, nhiều cải tiến về phương tiện cũng như kỹ thuật, song mục tiêu chính của điều trị phẫu thuật

luôn luôn là loại bó tốn thương bệnh lý, giải phỏng chẻn ép, dự phòng biến

chứng, và bảo toàn chức năng tuyển giáp, nêu so với các phương pháp điều trị bao tin, thi héu trị BGĐT bằng phẫu thuật thường mang lại kết quả bền vững

vả hiệu quả hơn [32], |44]

13.41.1 Trên thê giới

Trong thời kỳ cổ Hy Lạp, Celsus khuyên ding một loại muối ăn mỏn da

để chuẩn bị cho việc nặn bỏ bướu [2] Nam 1269, Muys dé nghị thắt DM giáp trạng trên để chữa bệnh bướu cổ [2] Năm 1771, Vogel đã mễ lấy nhân bướu

kết hợp với thất các ĐM giáp trạng [2] Đến năm 1791 I2esault lá người dầu tiên tiến hành cắt bỏ một nửa tuyến giáp kết hợp với thắt ĐM giáp trên và ĐM

giáp đưới [51] Tuy nhiên vào thời điểm đó, phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp còn

để lại nhiều biển chứng nghiềm trọng như thiểu năng giáp, thiểu năng cân

giáp, tôn thương đây TKTQ, thậm chí tử vong.

Vào những năm cuếi thế kỹ 19 (1860- 1900) Kocher, Billroth, Wolfler

đã phẫu thuật bướu cổ với tỷ lệ tử vong xuống con 0,89% | 51]

Thời kỷ 1900- 1940: phẫu thuật cắt bố tuyến giáp được chấp nhận ở nhiều trung tâm ngoại khoa, mà nỗi tiếng nhất là nhóm các phẫu thuật viên

người Mỹ (Halsteds, Mayo, Viahey) |51|

Từ năm 1940 đến nay: đây là thời kỳ mà việc phẫu thuật tuyển giáp đã

được hoàn thiện và trở nên an toàn hơn, nhờ vào các tiến bộ của ngành chân

đoán hình anh, gây mê hồi site

những tiến bộ vượt bậc về vi phẫu

1.41.2 Ở tiệt Nam

Từ năm 1944, bác sỹ Trịnh Ngọc Phan đã cho mỗ 100 trường hợp bướu

cổ, kế cả Bascdow, tại bệnh viên Phú Doãn, Hà Nội, chi có 2 ca tứ vong

Nguyễn Khánh Dư và Nguyễn Xuân Ty đã báo cáo kết quả phẫu thuật

529 trường hợp bướu giáp, trong đó có 88 ca Basedow trong thời gian 10 năm (1962- 1972) với kết quá rất khá quan

Tại Viện Quân y 103, các tác giả như Lê Thê Trung, Ding Ngoc Hing,

của công lác điều trị nhiễm độc giáp, và

Ngô Van Hoang Linh, trong nhiều năm dã phẩu thuật trên 5000 trường hợp

bướu giáp cho kết quả tốt [2], [27] [31] [40]

AMỖ nội soi tuyén giáp

Phẫu thuật nội soi tuyến giáp có sự trợ giúp của video được IIuscher thực

hiện lần dầu tiên trên thế giới từ năm 1997, tại Việt Nam được thực hiện dầu tiên tại Bệnh viện Nội tiết trung ương vào tháng 4 — 2003 [24] Trong xu

hướng phát triển của y học hiện đại ngày nay, phẫu thuật nội soi tuyến giáp

dang dần phát triển thay thể kỹ thuật mỗ mở kinh điển với ưu diễm có giá trị

thẫm my cao, không để lại sẹo Nhưng đó lá một kỹ thuật khó, mang tính

chuyên sâu, đỏi hỏi trang thiết bị đất tiên (Dân máy nội sơi, dao mỗ siêu

âm ), chi phí cho một ca phẫu thuật lớn, thường chỉ áp dụng được cho

những bướu nhỏ có kích thước dưới 5em [15], [45], [69], [75], [76] Ngoài ra

cén có phẫu thuật bướu giáp bằng roboL nhưng đang mới dược áp dụng tại

một số nước liên tiến [56] Cho nén trong giai doan Inén tai, véi diéu kign otia

bệnh viên tỉnh và nhân dân các đân tộc Thái Nguyên chúng tôi vẫn áp dung

phương pháp mỗ mở trong phẫu thuật bướu giáp

1.4.2 Chỉ định phẫu thuật bướu giản đơn thuần

Bướu giáp đơn thuần là một dạng bướu lảnh tính, nên chỉ định phẩu

thuật đòi hỏi phải có những tiêu chuẩn chặt chế, tùy thuộc vào đặc điểm của bệnh nhân, thể loại bướu va mite dé anh hướng của bướu lên người bệnh [ra

theo một số tác giả: IIà Nguyễn Kính Long [14], Trần Tử Binh [2] cho thấy

chỉ định phẫu thuật bướu giáp đơn thuần dựa trên các tiêu chuẫn chủ yếu sau

1.42.1 Chỉ định theo lâm sàng

- Bướu giáp thể lan tỏa chỉ phẫu thuật khi bướu to, điều trị nội khoa

không kết quá hoặc khi dó biên chứng chờn ép

- Bướu giáp thế nhân nên mỗ sớm vì khả năng điều trị nội thường không

kết quả và nguy cơ gây ung thư hóa cao

- Buu chim nén mỗ sớm dễ tránh chèn ép trung thất

- Miột số trường hợp bướu giáp to lồi ra phía trước cỗ, mễ vì yêu cầu

thẩm mỹ của bệnh nhân

1.42.2 Chỉ dịnh theo rồi loạn chức năng

- Cé rối loạn hô hip, phẫu thuật sớm để tránh ngạt thổ vả suy hồ hap cấp

- Có rối loạn phát âm, phẫu thuật sớm dễ phỏng thoái hỏa ung thư và hạn

chế bướu lan rộng sẽ gây chẽn ép nặng hơn

- Những bướu tái phát nên điều trị phẫu thuật vì có tỷ lệ ung thư hóa cao 1.4.3 Phân loại phẫu thuật bướu giáp:

Các phương pháp phẫu thuật tuyển giấp

Cắt một phần thủy tuyển - cắt lấy u đưn thuần

- Cắt bản phẫn/ cắt thùy tuyến

- Cắt gần toàn bộ tuyến giáp

- Cắt toàn bộ tuyến giáp

1.4.4 Cac tai bién, bién chứng trong phẫu thuật bướu giáp đơn thuần

1.4.4.1 Các biến chứng sởm

* Chay mau sau mỗ: Thường gặp ở những giờ đầu sau mổ, nguyên nhân theo Trần Tử Bình chủ yêu do cằm máu không kỹ, dễ sót hoặc Luột chỉ buộc cằm máu |2|

* Suy hỗ hấp cấp sau mổ: là một biến chứng nặng sau mỗ hưởu giáp cần

phải xử trí câp cứu kịp thời, nguyên nhân thường do viêm phủ nề thanh môn,

wr dong dém rãi, tụ máu tại chỗ gây chèn ép khí quản, tổn thương dây thần kinh TQQN, Ngoài ra theo IIà Nguyễn Kính Long có một số trường hợp nhữn khí quản do bóc bướu quá kỹ quanh khí quản trong trường hợp bướu to

bọc chặt lẫy khí quản [14]

* 'Iễn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược: Thường xảy ra khi phẫu thuật BGDT cắt gần hoàn toản giáp trang bướu có tô chức xơ hóa, viêm đính vào khí quản, bướu giáp tái phát phải phẫu thuật lại, lỗi kỹ thuật khi thắt

ĐM giáp đưới hzi bên Michael IIermam và C§ trong một nghiên cứu trên

27814 BN phẫu thuật Luyến giáp đã gặp 3% có biến chứng tổn thương TE

TQQN lạm thời và 0,75 % có biên chứng tổn thương TK TQQN vĩnh viễn |63]

* Con ha can xi huyết (tctani) do tổn thương luyến cận giáp: xây ra vào

ngày thứ 2- 3 sau mé, do trong khi phẫu thuật bướu giáp đơn thuần đã cắt bỏ

hoặc làm tổn thương đến tuyển cận giáp Vũ Chỉ Mai trong nghiên cửu trên

74 BN phẫu thuật BGDT đã gặp 9,5% số bệnh nhân có biển chứng suy tuyển cận giáp sau mô [ L7]

* Uf dong dịch vết mỗ, nhiễm trủng vết mỗ: tuy ít gây ảnh hướng dến

tinh mạng người bệnh, nhưng sẽ gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ của sea mổ

1.4.4.2 Các biển chứng muộn

* Nhược giáp sau phẫu thuật: thưởng gặp trong trường hợp cắt bỏ thủy

giáp quá triệt để hoặc phan thủy giáp để lại quá ít, không đủ để đảm bảo chức

năng sinh lí của một thùy giáp binh thường

# Di chứng của quá trình liễn sẹo xấu

*# Bướu giáp tải phát sau mỗ: Theo Nguyễn Ngọc Trung nguyên nhân

hầu hết là do bỏ sót tần thương trong phẫu thuật lần dầu [3E]

Chuong 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiệnh nhân được chỉ định phẫu thuật bướu giáp đơn thuần theo phương

pháp mở dọc cơ ức giáp

*3ïêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tiệnh nhân được chỉ định điều trị phẫu thuật bướu giáp đơn thuần thea

các tiêu chuẩn như sau

Tiêu chuẩn về lâm sàng:

- Bướu thê nhân độ II trử lên

- Bướu hỗn hợp đồ II trở lên

- Bướu lan tỏa độ 1H trở lên

Tiêu chuẩn cận lâm vàng:

- Siêu âm tuyến giáp: xác định có u tuyến giáp

- Ilormon tuyến giáp trong giới hạn binh thường

- Chọc xét nghiệm tế bảo bằng kim nhỏ không có tế bảo ưng thư

* Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cửu:

- Các trường hợp bướu giáp đơn thuần nhưng được phẫu thuật theo

phương pháp mỗ mở đường giữa

- Các trường hợp hỗ sơ bệnh án không đầy đủ

- Các trường hợp bệnh nhân không dến khám lại theo hẹn

2.2 Dịa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điển nghiên cứu

'Tại bệnh viện A ‘Thai Nguyên

2.2.2 Thôi giun nghiên cửu

Từ tháng 6 năm 2013 dén thang 6 nim 2014

2.3 Phương pháp nghiên cứu

3.3.1 Thiết kế nghiên cửa

- Nghiên cứu mê tả, cắt ngang, thu thập số liệu tiến cửu

- Cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện Chọn toàn bộ bệnh nhân phủ hợp với

tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu Chúng tôi chọn được 99

bệnh nhân, do vậy cỡ mẫu nghiên cứu là 99 bệnh nhân

2.3.2 Chỉ tiêu nghiên cứa

23.21 Các chỉ tiêu nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật BGDT bằng đường mỡ dọc cơ ức giáp

- Tuổi: Chia nhóm tuỗi < 20 tuổi, 20- 40 tuổi, 41- 60 mdi, > 60 tudi

- Giới: Nam và nữ

- Thời gian mắo bệnh(được tỉnh từ khi phát hiện triệu chứng đầu tiên cho

tới khi đến viện): đưới 1 năm, từ 5- 10 năm, trên 10 năm

- Cáo biểu hiện bị bướu chèn ép trên lâm sảng

- Xác định độ lớn của bướu thco phân độ của Lê Thế Trung |39|

+ Độ 1: sở thấy bướu khi bệnh nhân nuốt

+ Dộ II: bướu lộ rõ đưới da, nhìn và sờ thây nhưng vòng cô chưa thay đổi

+ Độ TIT: bướu lồi ra khỏi vùng 2 chiếm một diện tích rộng trước cô

+ Dộ IV: bướu to lan vượt bờ ngoài cơ ức đôn chữm, và làm thay đổi

đáng kể vòng cỗ

+ Độ V: bướu rất to, vượt bở ngoài cơ ức đòn chñm hai bên sa xuống,

phia dudi trước cán xương ức.

- Các phương pháp điều trị rước mỗ

+ Chưa được điều trị

+ Chiều xa

+ Chọc hút

+ Dã mễ bướu giáp

+ Diều trị khác (đắp lá, điều trị nội khoa )

- 8iêu âm chân đoán: Xác định

1 Vị trí của bướu: thùy phải, thủy trái, eo, hai thủy

+ Số lượng, kích thước của bướu

+ Tính chất của bướu, là bướu nhân, bướu nang hay bướu hỗn hợp

- Xét nghiệm hormon tuyến giáp

Dịnh lượng ning dé, T;, FT,, TSH (phan loại theo Lê Dức Trình [37]) Bình giáp: Tạ: 1 - 3,1mmal1, TSH: 0.35 - 5,5 mŨ/1

Cường giáp: Tạ > 3,1 mmol, FT, > 25 pmol/, TSIT <0,03

Suy giáp: 1; < lmmol/l, FT, < 9 pmol/l, TSH > 5,5 mU/]

- Chan doán giải phẫu bệnh

+ Trước mỗ: chọc hứt tế bào bằng kim nhỏ

Dược bác sĩ chuyên khoa tế bảo thực hiện tại khoa huyết học - tế bảo, Bénh viên A Thái Nguyên (theo quy trình của Nguyễn Vượng |4 |)

+ 8au mỗ: Bệnh phẩm sau khi mố cắt bướu được gửi làm xét nghiệm tế

bào tại khoa giải phẫu bệnh Bộnh viện Đa khoa TW Thái Nguyên

- Phương pháp phẫu thuật: cắt bán phần một thủy, cắt hoàn toàn một

thủy cắt gần hoàn toán tuyến giáp, lấy nhân hoặc cắt u đơn thuần

- Thời gian phẫu thuật: tính bằng phút Lừ lúc rạch da cho đến khi khâu da

xong Chia nhóm thời gian phẫu thuật: < 60 phút, 60- 90 phút

- Thời gian nằm viện sau mỗ: được tính từ ngày mỗ đến ngày ra viên

~ Theo dõi sau phẫu thuật 3 thẳng

! Câm giác vùng mổ: bình thường, đau, tê bì hay tức nghẹn

Bình dường: Không đau khi vận dộng vùng cô, không cảm giác tê bì khi sờ vào

Pau: Ving cổ đau khi hoạt động quay, củi gấp cổ

Tê bì: sờ vào da vùng cô tê, không thấy cảm giác như trước mổ

Tức nghẹn 'Tức nghẹn vùng cỗ khi nói, khi nuốt

! Đánh giá độ xơ cứng sẹo bằng thăm khám sẹo mổ và tổ chức xung quanh lân cận: mễm, nề hay cứng

Mém: vét mé, ving mồ sờ thây da mềm mại, đi động dé dang

Né: cả vùng mỗ sưng so với vùng lành, ấn đau

Cũng: vùng mỗ sờ vào cứng chắc, da không dị động mà có cắm giác đính chặt vào phía đưới và xung quanh

| Banh giá mức độ hải lòng của bệnh nhân về kết quả phẫu thuật: RÃI hài

lòng, hải lỏng, bình thưởng, không hải lòng

Rat hat lòng: Không đau, không tê bì, không tức nghẹn, sẹo mềm mại

Hài lòng: Không đau, tê bì vùng mổ, không tức nghẹn, sọo mềm mại

Bình thường: Bệnh nhân cắm giác bình thưởng, không có ý kiến gì

Không hài lòng: Đau, tức nghẹn ving cễ khi nói nuết, seo mỗ cứng

- Phân loại kết quả theo Trân Ngọc Tương 115] [16]

+ Loại rất tốt: phẫu thuật thuận lợi, không có biến chứng, bệnh nhân sau

mỗ sớm trở lại với sinh hoạt và lao động, sẹo mềm Bệnh nhân rất hài lòng về

cuộc mỗ

! 7oại tốt phẫu thuật thuận lợi, có liệt đây thần kinh quặt ngược vả suy

tuyến cận giáp lạm thời Sau mỗ trở lại công việc sớm, sẹo mềm Bệnh nhân hải lòng về cuộc mỗ

| Logi bình thường: phẫu thuật thuận lợi, có liệt đây thần kinh quật ngược

và suy luyến cận giáp lạm thời sợo cứng cảm tưởng của BN bình thường

+ Loại xấu: Phãi cắt cơ ức móng và ức giáp, chảy máu phải can thiệp lại,

sẹo cửng, có liệt dây thần kinh quặt ngược vả suy tuyến cận giáp vĩnh viển Tiệnh nhân không hài lòng về cuộc mỗ

23.22 Các chỉ tiêu nghiên cửa một số yêu tổ ảnh hướng dẫn kết quả phẫu bướu

giáp đơn thuần bằng đường mở dọc cơ ức giáp

* Các chỉ tiêu theo đối trong phẫu thuật"

+ Phương pháp vô cảm: Gây mẻ nội khí quản, gây tê đám rối cỗ

1 Cắt cơ hay không cắt cơ ức giáp và ức móng

1 Phẫu tích, bóc tách các cơ vùng cỗ trước bộc lộ bướu theo đường vào

mở đọc cơ ức giáp dễ hay khó

| Bộc lộ và đánh giá thần kinh TQQN: có bộc lộ hay không bộc lộ, đặc điểm quật ngược của dây TK, liên quan với DM giáp dưới

+ Các tại biến gặp ngay trong phẫu thuật: tổn thương khí quản, tốn

thương mạch máu, tốn thương thần kinh TQỢN, tổn thương tuyến cận giáp

* Theo dõi sau phẫu thuật

- Các biển chứng sớm sau phẫu thuật (trong thời gian hậu phẫu)

+ Chay mau sau mỗ: chay mau vết mỗ phải mở cầm máu lại

+ Nhiễm trủng vết mổ

! Liệt dây thần kinh quặt ngược tạm thời: BN bị khản tiếng nhẹ, giọng

thay dỗi nhưng vẫn nói được, sau diều trị bệnh nhân hết khản tiếng Liên quan

giữa việc bộc lộ TK TQQN trong mé va biển chứng sớn xẻ thần kinh sau mễ

! Suy tuyến cận giáp tạm thời BN bị tê chân tay thường xây ra ngày 8-10

gid sau phẫu thuật Có thể xuất hiện cơn tetani, nguyên nhân thường do phẫu

thuật gây phủ nề động mạch nuôi tuyến cận giáp, hoặc do tụ máu xung quanh

tuyển cận giáp

+ Các biến chứng khác như nôn, suy hô hấp sau mỗ

- Liên quan thời gian dùng thuốc giảm đau sau mỗ và độ lớn của bướu

- Liên quan thời gian dùng thuốc kháng sinh sau mỗ và độ lớn của bướu

- Thời gian rút dẫn lưu sau mổ: < 24h, 24 — 48h, > 48h, liên quan thời gian

rút dẫn lưu với thời pian mỏ, liên quan thời gian rút dẫn lưu với độ lớn của bướu

- Liên quan giữa số ngày nằm viện sau mỗ và tình trạng có biến chứng

sớm sau mỗ

3.3.3 Kỹ thuật cắt thầy tuyến giáp theo đường mở dọc cơ ức giản

Chúng tôi thực hiện kỹ thuật phẫu thuật theo Trần Ngọc Lương [16]

Gây mẽ nội khí quản: Gây mê toàn thân có đặt nội khí quần

Tư thế bệnh nhân

- Tư thể ngửa

- Đôn gối ở dưới 2 vai và cỗ dễ ưỡn ở mức độ trung bình

- Tay đặt nằm đọc theo thân minh

# Thì 1 Rạch da và Lách các lớp cân cơ trước tuyển giáp

- VỊ trí rạch da trên hõm ức lcm

- Chiêu dài đường rạch đa từ 5- 10 em tùy thuộc độ lờn của bướu

- Tách bề rộng vạt đa sang hai bên di từ bờ ngoài của cơ ức - dòn -chữm

tên này tới bờ ngoài của cơ ức - đòn - chữm bên đối điện

- Dùng phẫu tích đốt tách dọc bờ trong cơ ức - đòn - chũm từ dưới lên trên tách cơ này ra khỏi cơ ức giáp vả cơ ức móng (Hình 2.1)

- Dùng vam kéo cơ ức đỏn chũm ra ngoài để bộc lộ rõ cơ ức giáp và ức

mỏng tới bở dưới cơ vai móng

- Tiép tục dùng phẫu tích đốt tách đọc bờ dưới của bụng trên cơ vai - móng lên trên, ra ngoài

- Dùng vam kéo cơ vai móng lên trên và ra ngoài để bộc lô rõ toàn bộ co

'ức giáp và ức móng

- Thông thường lúc này khối bướu nhân đã đẩy lỗi cư ức - giáp ra phía

trước: lấy cơ vai móng nằm trên cơ ức giáp lắm mốc, chọn điểm 1⁄3 ngoài và

2/3 trong cơ ức giáp để tách đọc cơ này từ dưới lên trên Chuyển hai vam vào

vị trí vừa tách của cơ ức giáp để kóo ra 2 bên sẽ bộc lộ hoàn toàn thủy tuyển giáp

* Thì 2: Bộc lö thùy tuyến giáp và các đông mạch giáp

- Dùng dao diện phẫu tích bắt dầu từ mép trong cơ ức móng di về phía

thành bên của thùy theo binh điện giái phẫu giữa lớp vỏ tuyến giấp và lớp cân

cơ ức móng và cơ ức giáp cho tới tận máng sănh

- Phẫu tích đến đâu thì dùng vam kéo các cơ ức giáp và ức móng ra phía

ngoài đến đó

- Đốt cất các mạch máu của động mạch giáp dưới, tĩnh mạch giáp dưới,

tĩnh mạch giáp giữa Đi sát vào tuyến giáp, chú ý tuyến cận giáp dưới đôi khi

gap 6 vi tri nay trong một đám mỡ nhỏ

- Dùng một kẹp cấp cực trên của thủy đế kéo ra trước và xuống dưới,

Phẫu tích cực trên từ ngoài vào trong để bộc lộ động mạch giáp trên, sau đó

kẹp, cắt, rồi buộc ĐM giáp trên

- 8au khi phẫu tích xong cực trên và dưới, dùng vam kéo các cơ ra phía

ngoài, lật thủy tuyến về phía đối điện lúc này thành sau sẽ được bộc lô

- Tách thanh sau của thủy tuyển: thường ce:

b mạch máu ở phía sau là

những mạch nhỏ nhưng phải hết sức tỉ mỉ và thận trọng vì nằm sau thày tuyên

ở 1⁄3 trên thường là vị trí của tuyến cận giáp trên, lệch vào trong khí quản lả

dây thần kinh quặt ngược chạy từ dưới lên trên

# Thì 3 Phẫu tich tuyến cận giáp và day TK quặt ngược

- Cần phải quan sát thật kỹ để nhận biết tưyến cận piáp với các đặc điểm

nhỏ, đẹt, hỉnh bầu dục màu vàng nâu có ảnh xả củ, kích thước trung bình 4-6

mmm dày khoảng 1-2mm

- Việc phẫu tích phải tỷ mỹ và thật sát với tuyến giáp để tránh làm tốn

thương tuyến cận giáp cùng với mạch nuôi tuyến cận giáp

- Tuyến cận giáp dưới gó giải phân tán xa hơn nhiều so với cận giáp trên

Không nên cố tình tìm nó Chỉ cần xác định nó không nằm trong bệnh phẩm

- Khi tuyến cận giáp bị mất mạch máu, hay nó nằm trong phần TG da bi

cat bd, phải vào cơ ức đón chữm.

- Dây thần kinh quặt ngược nằm ở khe khí thực quản, có khi dính vào tuyến trong những trường hop mé efi vi vay cần quan sát thật kỹ khi phẫu tích

- Trong những trường hợp bướu to tròn thì khi nhắc lên trên ra phía trước

thì cũng đã làm dây này Lụt xuống ra sau Rất iL khi đây bám cùng với thùy tuyến Phải nhìn kỹ, cẪn thận để tránh lâm tổn thương dây thần kinh ở thì nảy

Tiếu như không có chảy máu thỉ cũng dễ phát hiện ra dây trong quá trình phẫu

tích: đó là sợi dây trắng nhỏ, sơng song với thành bên gúa khí quản

- Phẫu tích bằng dao điện và dùng gạc ướt đấy nhẹ nhàng dây 1K quặt

ngược sang bền và ra sau cho tới khi quan sát thấy TK đi vào thanh quản chỗ

dây chẳng Bœry

- Khi phẫu tích thủy phải cần lưu ý vì có khi có sự bất thường về nguyên

ủy và đường đi của dây thần kinh quặt ngược phải

- Tách toàn bộ thành sau của thủy, xác dịnh dây chẳng Berry Cắt đây

chăng này, Sát ngay phía sau đây chẳng là đây thần kinh quật ngược và sát bờ

trên của dây chẳng là nơi dỗ vào của dây thần kinh nảy Trong dây ching nay

có những tĩnh mạch nhỏ, phải vừa đốt và cắt rất tỉ mỉ vi nễu phải đốt nhiều để cầm máu thì dễ làm tổn thương dây TK ở phía sau

- Phẫu tích về phía eo, cắt eo vá cầm máu các nhánh nối của DM giáp

trên Cắt thiy đối điện các bước tiếp theo cũng như trên

* Thì 4 Cắt bướu giáp

‘Tay theo tn thương thực thể của bướu giáp mả áp dụng các kỹ thuật

- Gắt lẫy u đơn thuần

- Cất bán phân hoặc toàn bộ thủy tuyển

- Cất gần hoàn loan tuyén giáp

- Cất toàn bộ tuyển piáp

* Thi 5 Dong vết mỗ

- Đặt dẫn lưu vết mỗ

- Khâu lại cơ ức móng và ức giáp nếu đã cắt bằng chỉ rời (Vicryl 3.0)

- Khâu cân cỗ nông bằng mũi chỉ rời (Vicryl 3.0)

- Khâu đa bằng mũi chỉ khâu trong đã (Vicrvl hoặc chỉ Nilon 5.0)

2.4 Vật liệu nghiên cứu

- May siêu âm dùng để thăm khám bệnh nhân là loại máy ALOCA 3500

JAPAN voi dau do line 3,5 MH, tai khoa Chẵn đoán hình ảnh, Bénh vién A

Thai Nguyén:

- Xứi nghiệm hormen giáp thực hiện tại khoa sinh hóa, Bệnh viện A Thái

Nguyên bằng may xét nghiém IMMULITE 1000 theo PP hóa phát quang phổ tự

- Dao mỗ điện lưỡng cue Ligasure

- Mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.5 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

- Phương pháp thu thập số liệu: Các số liệu sẽ được thu thập dựa trên một mẫu bệnh án nghiên cửu thống nhất

- Các số liệu thu thập được sẽ được sử lý bằng toán thông kê trên phần

mém SPSS 16.0

- Tỉnh toán giả trị trung binh, độ lệch chuẩn

- Giá trị p < 0,05 tính toán trong các so sánh được coi là có ý nghĩa thống kê

2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh

nhân, không nhằm mục đích nào khác

- Nghiên cứu được sự đồng ý của bệnh nhân và gia đỉnh bệnh nhân

- Mọi thông tin của người bệnh được xác nhận của Dan giám đấc bệnh

viện A Thai Nguyên và Hội đồng khoa học Đại học Y - Dược Thải Nguyên.

CHUONG 3 KET QUA NGHIEN CUU

3.1 Kết quả phẫu thuật bướu giáp don thuần bằng đường mở dọc cơ ức giáp

Bảng 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuỗi

86.9

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Có 86 BN nữ (chiếm 86,9%) 13 BN nam (chiếm 13.1 %); tỉ

lệ nữ/ nam = 6,15/1

Bảng 3.2 Liên quan giữa nhóm tuổi và giới tính

p> 0,05

Nhân xét: Ö nhóm tuổi trễ dưới 20 tuéi khéng 6 BN nam nao trong khi

đó có 3 BN nữ Ở mỗi lửa tuổi khác nhau, tỉ lệ mắc bệnh giữa hai giới nam và

nữ là khác nhau Tuy nhiên sự khác biệt này là không có ý nghĩa thông kê

(p> 0,05)

Bảng 3.3 Thời gian mac bénh

Bảng 3.4 Phân độ lớn của bướu trên lâm sàng

Nhận xết: Trong nghiên cứu của chủng tôi gặp chủ yếu bướu độ II và dd

III chiếm 98 %%, chỉ có 2 bệnh nhân bướu to độ IV, không có trường hợp nào

thời gian mắc bệnh cảng lâu thì độ bướu giáp cảng lớn Sự khác biệt có ý

nghĩa thống ké (p < 0,05)

Bảng 3.6 Liên quan giữa triệu chứng chèn ép vùng cỗ

và dộ lớn của bướu giáp

.BN bướu to độ 1V gặp cả 2 biểu hiện chèn ép thực quản vả khí quản

Bướu cảng lớn biểu hiện chn ép thực quan với triệu chứng nuốt vướng

và khí quản với triệu chứng khỏ thở cảng nhiều hơn (p>0,05)

Nhận xét: Có tới 55,6% TN không được điều trị đặc hiệu trước mổ, Chi

có 38,4% BN dược khám và diều trị bằng các biện pháp diễu trị không phẫu

thuật như: uống hormon giáp tổng hợp, chọc hút bướu, đắp lá Có 6 BN đã

xmỗ cắt bướu hiện tái phát