Luận văn nghiên cứu thực trạng bệnh viêm gan mạn tính xơ gan ung thư gan tại bệnh viện Đa khoa trung Ương thái nguyên

Có tác giả cho rằng viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan là các giai đoạn khác nhau của một quá trình bệnh lý ở gan, do nhiều nguyên nhân khác nhau như: nhiễm virus viêm gan, nghiện

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NÔNG THỊ YÊN NGA

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG BỆNH VIÊM GAN MẠN TÍNH,

XO GAN, UNG THU GAN TAI BENH VIEN DA KHOA

TRUNG UONG THAI NGUYEN

Chuyên ngành: Nội khoa

Ma sé: 60.72.20

LUAN VAN THAC SI Y HOC

HUONG DAN KHOA HOC: PGS.TS DUONG HONG THAI

Thái Nguyên, năm 2010

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NONG THI YEN NGA

NGHI£N CơU THùC TR'NG BONH VI£M GAN M'N TYNH, X¥ GAN,

UNG TH} GAN T'I BONH VION §A KHOA TRUNG |¥NG TH,I NGUYEN

Chuyên ngành: Nội khoa

Ma sé: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS DƯƠNG HỎNG THÁI

Thái Nguyên, năm 2010

DAT VAN DE

Viém gan man tinh, xo gan va ung thư gan là bệnh thường gặp ở gan,

chúng có mối liên quan chặt chế với nhau Có tác giả cho rằng viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan là các giai đoạn khác nhau của một quá trình bệnh

lý ở gan, do nhiều nguyên nhân khác nhau như: nhiễm virus viêm gan, nghiện

rượu, một số thuốc có độc tính hoặc do ứ mật kéo đải, gây nên [24]

Việt Nam là một nước có tỉ lệ nhiễm virus viêm gan B, Ở cao so với

quốc tế Miột số nghiên cứu của những năm 90 của thế ky XX cho thấy bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan và ưng thư gan có liên quan đến virus viêm gan B

và © chiếm tỉ lệ 77 - 85% [11], [20], [23] Ngoài virus, tỉ lệ các bệnh gan man

tính do rượu ngày một gia tăng do việc sử dụng các chất có cổn, men rượu,

bia ngày cảng phổ biến, nhất là trong giới trẻ Các chất có oồn, rượu, bia là

một trong nhiều chất độc hại mà con người từ nguyên tiêu thụ Ở nước ta,

theo một số thống kê từ các bệnh viện, số bệnh nhân phải nhập viện để điều

trị bệnh xơ gan do uống rượu quá nhiễu có xu hướng gia tăng trong thời gian

gần đây (Khoảng 1⁄4 số bệnh nhân nằm tại khoa Tiêu hóa gan mật là xơ gan)

mà theo nghiên cứu rượu chính là thủ phạm gây xơ gan đứng hảng thứ 2 chỉ

sau virus viêm gan B [8] [24]

Ở một số nước Châu Âu, Mỹ, Canada, Nhật Bản, tỉ lệ người nghiện

rượu từ 5 - 10% dan sé, trong dé tir 10 - 35% sẽ phát triển thành viêm gan man tinh va tit 8 - 10% viêm gan mạn tính sẽ tiến triển thành xơ gan và ung,

thư gan [37], [44],[67]

Trên thế giới có nhiều công trỉnh nghiên cửu làm sảng tỏ vai trỏ của

viêm gan B, C, rượu, thuốc dẫn đến viêm gan man tỉnh, xơ gan và ung thư gan Từ những kết quả nghiên cứu này các nhà khoa học đã đưa ra những

hiện pháp phòng ngừa và trực tiếp phòng ngừa các hậu quả của nó làm giảm

chi phỉ khám chữa bệnh và tỉ lệ tử vong,

Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về viêm gan mạn tính, xơ

gan, ung thư gan và sự liên quan của virus viêm gan B, C, rượu, thuốc đối với

các bệnh này Dễ hiểu rõ hơn vai trò của các yêu tô này trong việc điều trị, phỏng bệnh tại Thái Nguyên chúng tôi tiên hành để tài: "Nghiên cứu thực

trạng bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan tại Bệnh viện Đa

khoa Trung ương Thái Nguyên" với 2 mục tiêu:

1 Mô tả một số dae didm lam sang, cin lâm sàng của bệnh viêm gan

man tinh, xe gan, ung thự gan

2 Khảo sát một số yêu tổ liên quan đến bệnh viêm gan man tinh, xo

gun, ung thie gan.

Chương 1

TONG QUAN

1,1 Tình hình viêm gan mạn tính, xo gan, ung thư gan trên Thế giới và Viét Nam

1.1.1 Tình bình viêm gan mạn tink

Viêm gan mạn tính (VGMI) từ lâu đã là một bệnh phỗ biến mã nguyên

nhân và tỉ lệ mắc bệnh cũng khác nhau ở mỗi quốc gia Điều dang quan tâm

nhất hiện nay là bén canh VGMT do virus thi VGMT do rượu ngây cảng tăng

Theo thống kê của TẾ chức Y tế Thể giới (TCYTTG), hiện nay có khoảng 2 tỉ

người trên toàn cầu nhiễm virus viêm gan B (HBV), trong đó có khoảng 200

triệu người trở thành VGMT và 75% số đó là người gốc Châu Á [42] Cũng theo thông kê của TC Y'I'G có 4 triệu người Mỹ, 5 triểu người Châu Âu, 170

triệu người ở các quốc gia khác trên 'Lhê giới nhiễm virus viêm gan C (HCV),

trong số đó 70% sé phat triển thành VGMT [83] Ổ Mỹ hàng năm có khoảng,

7000 người chết do viêm gan virus B mạn tính [68] Một nghiên cứu khác ở

Mỹ cho thấy 279% lông số các ca VGMTT là do IICV Nghiên cứu của Gary

Davis va Johnson (My) trên 170.000 ca viêm gan C cấp kết quả cho thấy tỉlệ

HCV cấp phát triển thành viêm gan virus C man tinh 1a 40 - 60% [55] Do thái quen uống rượu nhiều và thưởng xuyên ở nước MIỸ và các nước Châu

Au, vi thé VGMT đo rượu chiếm tỉ lệ cao nhất 70 - 80% Nhung ở gác nước

châu Á và Tây Thái Bình Dương viêm gan mạn tính thường do virus viêm

gan B va C, chiếm tới 75% tổng số VGMT do virus viêm gan trên toàn thế

giới [44], [68] Ở Nhật Bản các nghiên cứu đã cho thây tí lệ viêm gan mạn tính có Anti- HCV (—) rất cao Theo Aries và cộng sự trong số các trường hợp

nhiễm HC V thi có tới 30% là VGMT [37] Ở_ Italy nghiên cứu từ 1995 - 2000 cho thay trong 370 trong hop VGMT thi JS2|: 25% có Ant - HCV (+), 13%

cé HBsAg (+), 231% cé tiền sử uống rượu > 60 g/ngày, 26,9% là các nguyên

nhân khác Tác giả Mendel Hall cho thấy 18% những trường hợp VƠMT

người bệnh vừa nghiện rượu, vừa cỏ Anti HCV (+) [47]

Ở Việt Nam theo La Thị Nhẫn và cộng sự thì trong các trường hợp

VGMT có 40,63% có HBsAg (4); 17,91% cd Anti - HCV G+) [21] Mặc dù chwa co théng ké day du, nhung mét sé Lic gid da cho thấy: ở nước ts những năm gần dây do đời sống kinh 1é ngay càng phát triển thói quen dùng bia,

rượu cũng tăng, đi đôi với nó thi tỉ lệ VGMTT đo rượu cũng tăng cao [25]

hiểu biết về y học khác nhau mà tỉ lệ về các nguyên nhân cũng khác nhau: uó

20 - 30% người nhiễm virus viêm gan C mạn tính trở thành XG [51], [72], Có

§ - 20% người uống rượu thường xuyên trở thành XG [37]; 25 - 40% viêm

gan B mạn tính sẽ dẫn đến XG [62]

6 Phap XG nguyễn nhân do rượu chiếm 80%, không chỉ ở Pháp mà cáo nước Châu Âu, nước Mỹ nguyễn nhân do rượu cũng chiếm tỉ lệ cao vá là nguyên nhân phổ biến nhất của các bệnh gan [44], [68] Theo TCYTTG @ vac

nude nay tỉ lệ tử vong do xơ gan dao động từ 10 - 20/100.000 người dân [38]

Ở Mỹ hàng năm có tới 27.000 người chết vì XG và đứng thứ 9 trong các

nguyên nhân gây tử vong chiếm khoảng 10% các bệnh nhân cho về từ các bệnh viên ở độ tuối từ 15 trở lên [40] và đã tiêu tốn trên 1,6 tỉ đô la/năm cho

bệnh XG nguyén nhân do rượu, chiếm 44 tử vong do xơ gan ở Mỹ |38|

Trong các nguyễn nhân gây XG ở miễn Tây nước Mỹ thuộc nhóm tuổi từ 35 -

84 thì rượu chiếm phần lớn và XG do rượu đứng thứ 4 trong các nguyên nhân

gây tử vong ở đàn ông và thứ 5 ở phụ nữ [45] Một nghiên cứu khác ở Mỹ cho

thấy tỉ lê các nguyễn nhân gây XŒ như sau [59]: do rượu: 60 - 70%, do viêm

gan virus: 10%, do bệnh đường mật: 5- 10%, do nguyên nhân khác: 10 - 15%.

Ở Vương quốc Anh xơ gan lả nguyên nhân của 6000 người chết hàng năm và

XŒ do rượu chiếm 80% tổng số XG [67] Ở các nude chau A, Tay Thai Bình

Dương thì XG chủ yếu nguyên nhân do virus Một nghiên cứn ở Hồng Kông

cho thấy trong tổng số các bệnh nhân X(? có tới 89% c6 HBsAg (+) [42] Ó

Australia nghiên cứu của Đird vả cộng sự cho thấy XG do HCV năm 1987 là 8.500 ca và ước tính đến năm 2010 sẽ là 17.000 cá [39] Theo nghién cttu cla

Tigteban Mezey xơ gan xây ra với tỉ lệ cao ở lứa tuổi từ 45 - 64 và 2 loại chủ

yếu là XG do rượu và XG do vius: 639 ở người > 60 tuôi;, 27% ở người trẻ

[53] Theo Gary L Davis, Johnson Y.N Lau nghiên cứu ở 306 bệnh nhân

viêm gan Ö mạn tính thi 39% trở thành XC những người trên 50 tuổi và 19%

ở những người dưới 50 tuổi [55]

Ở Việt Nam: XŒ nguyên nhân chủ yếu là do virus, ngoài ra rượu cũng là

nguyên nhân phái kế đến, mặc dù tỉ lệ không cao như nước Mỹ, các nước

châu Âu, nhưng tỉ lệ cũng tăng trong những năm gần đây Tác giả Nguyễn

Xuân Huyên XG do rượu ở Trung Quốc là 11,6%, ở Việt Nam khoảng 6%

Theo Vũ Văn Khiêm, Bui Van T.ac, Mai Hồng Bằng cho thấy tí lệ các nguyễn nhân gây xơ gan như sau |14|: do rượu là 20%, do HBV là 55%, do HCV là

3%, do rượu với HBV là 5%, do nguyên nhân khác là 1 5%

1.1.3 Tinh hình ung thư gan

Ung thư gan (ƯTG) là một trong các bệnh ung thư hay gặp trên thế giới

cũng như ở Việt Nam, chiếm vị trí thứ 5 trong tống số ung thư gặp ở nam giới

và thứ 8 ở nữ giới [S6] lrên Thế giới mỗi năm có khoảng l triệu ca ung thư

gan, trong đó 75 - 80% là do nhiễm virus viêm gan B hay Ở |56| Tí lệ mắc là

khoảng 20/100.000 dân/ năm ở Mozambic, Singapo, Trung Quốc và Dai Loan

[75], [76] Một nghiên cứu ở Đông Nam Ả cho thấy tỉ lệ mắc UTG là khoảng

30 ca/100.000 đân/năm [79] Ở Châu Á, tỉ lệ mắc cao ở Thái Lan với tần suất

90,01/100.000 dân, Trung Quốc cũng là nơi có tỉ lệ mắc U'TG cao nhat thé

giới [1]

Về giới ứ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ và tỉ lệ này cũng khác nhau ở các

quốc gia tử 3/1, 4/1, 5/1 [1] Ở Trung Quốc tỉ lệ mắc ở nam là 68%, nữ là

32% và là nguyên nhân gây tử vong của 100.000 người hàng năm [36] Theo

điều tra ở Phillpin, trong khi tỉ lệ HBsAg trong dân chúng là 12% thì tỉ lệ này

trên UTG là 75% Tại Nam 1riểu liên, 69,3% người mang HBV phát triển

thanh XG [39] va 68,8 - 76% bệnh nhân UTG cé [IBsAg duong tinh [62]

UTG có thể p&p 6 moi hia tudi ti 25 - 64, nhin chung ti 18 mic bénh ting

theo tuối, tuổi trung bình là 61,8 Cao nhất ở lứa tudi 60 [57] Tuy theo sinh

hoạt, môi trường sống, sự hiểu biết khác nhau mà nguyên nhân gây bệnh vả tỉ

lệ gây bệnh cũng khác nhau ở mỗi quốc pia: Ở Nhật Bản sau năm 1995, tỉ lệ

bệnh nhân UTG do IICV là 80 - 85%, do IIBV là 10 - 15%, nguyên nhân khác < 5% Một nghiên cửu khác ỡ Nhật Bản cho thấy tỉ lệ UTG do HCV là

60 - 75% [64], [#1], [82] Ở Đài Loan tỉ lệ UTG do HBV lả 54%, do HCV là 15% [62], [82]; Ở Traly tỉ lệ UTG đo IIBV là 22%, đo IICV là 36%, đo rượu

là 459% [52], G Dire nghiên cứu từ 1994 - 2000 cho thay ti 18 UTG do HCV la 17,8%, do ruou 1a 49,2%, G My ti 1é UIG do HCV 14 57%, do HBV 1a 23%,

nguyên nhân khác là 20% [22] Một nghiên cứu khác ở Châu Phi trên bệnh

nhân L/IŒ cho thấy tỉ lệ HCV/HBV là 3⁄1 [35] Theo các tác giả lLeung,

(Hồng Kông) tỉ lệ HBsAg (—) ở bệnh nhân UTG là 80%, Chung (Hàn Quốc)

tí lệ này là 87% [40]

Ở Việt Nam tỉ lệ UIG trong tổng số các bệnh ung thư chiếm 3,6% Theo

Phạm Hoảng Anh (1992) UIGŒ ở Việt Nam đứng hảng thứ 3 trong số các bệnh ung thư thường gặp [1] 'Tại Hà Nội và Hồ Chí Minh thống kê gần đây cho

thấy UTG lá nguyên nhân gầy tử vong dứng thứ 3 trong các bệnh ung thư ở nam giới, dimg thử $ ở nữ giới Tại viện K Hà Nội, ƯTG chiếm 11%; Tại

thánh phố Hồ Chí Minh UTG chiếm 17% trong tổng số bệnh ung thư Tí lệ các nguyên nhân do HBV, do HCV va do rượu cũng khác nhau ở từng vùng,

từng tac giả Theo Lã Thị Nhẫn và cộng sự: UTG có IIBsAg (1) là 63,82%,

Anti - TICV ( } 14 31,98% [22] Kết quả nghiên cứu của Dủi Thén và cộng sự trên 46 bệnh nhân tung thư gan nguyên phát cho thấy tất cả các bệnh nhân nay đều có nhiễm HBV, trong đó 91,39% nhiễm HBV mạn tính có HBsAg (+) và 8,69% nhiễm HBV trong quá khứ [E] Ở Huế theo Trần Văn Huy tỉ lệ HBSAg

CC) ở bệnh nhân UTG là 85% Theo Phan Thị Phi Phi tỉ lệ này là 82%,

Nguyễn Thi Nga là 77% Ở một nghiên cứu khác của Irần Văn Huy và công

sự cho thay ti lé HỢV (+) ở UTG là 199% và tỉ lệ phối hợp giữa HH V và rượu

là 27,3% tỉ lệ phối hợp giữa Anh - HC V với HBsAs là 6% [11], [20], [23]

1.1.4 Hậu quả củu viêm gan mạn tình, xơ gan, ưng thie gan déi với

người bệnh và dỗi với xã hội

- Đối với người bệnh: VGMT, XG, UTG lá bộnh gan mạn tính thường

gặp, đòi hỏi thời gian điều trị lâu dài, làm cho người bệnh phải chịu nhiều tốn

+xém về kinh tế Ảnh hưởng đến sức khoẻ, làm giảm hoặc mắt khả năng lao

động, giâm chất lượng sống Có nhiễu biển chứng có thể gầy tử vong,

- Đối với xã hội: số bệnh nhân VGMT, XG, UTG chiếm tỉ lệ lớn trong

các bệnh đường tiêu hoá Các bệnh này làm giảm hoặc mắt khả năng lao động

của người bệnh, đây là lực lượng sản xuất của xã hội Cùng với việc điều trị

lâu dài, tốn kém, khó khăn dẫn đến tốn hại tới nên kinh tế của đất nước Như

ở Mỹ, tiêu tốn khoảng 1,6 tí đô lanăm cho bệnh XG do rượu [38] Sau củng,

các bệnh nay được xếp vào các nguyễn nhân tử vong cao Ở Mỹ có khoảng,

7000 người chếtnăm từ viêm gan virus B mạn tỉnh |80| Cũng ở Mỹ có

khoảng 27.000 người chếnăm do XG |40| Ở Trung Quốc ung thư gan là

nguyên nhân của 100.000 người chết ¿năm |79| Ở Việt Nam thơa ước Linh chi

riêng tử vong do các bệnh có liên quan dễn virus viêm pan B nhiều gấp 10 lần

số bệnh nhãn tử vong do sốt rớt hang nam

1.2 Bệnh lý viêm gan mạn tính, xơ gan, ung thư gan

1.21 Lâm sàng của viém gan virus thé dién hink

L211 Thoi ky i bénh

Thời ky ủ bệnh của viêm gan virus cấp kéo đải từ 30 - 180 ngảy [5],

|24I |ố3| người bệnh hoản toán không triệu chứng Dựa vào xói nghiệm

transaminase có thé chân đoán bệnh ở giai doạn này

1.2.1.2 Thời lỳ tiễn hoàng đảm (tién vàng da)

Theo các tác giả Nguyễn IIữu Chí [5], Vũ Bằng Đình [7], Ielss L [63],

thời gian này trung bình 5 - 10 ngày, có thể tới 2 tuân Bệnh thường bắt đầu từ

từ, mặc dù trong một số trường hợp xảy ra đột ngột với các hội chứng sau:

- Hội chứng giả cúm : Sốt, nhức đầu, đau các khớp và bắp thịt toàn thân

- Hội chứng tiêu hoá: Rồi loạn tiểu hóa là triều chứng thường pặp nhất,

chiêm 60 - 80% các trường hợp, buồn nôn vả nôn, sợ thịt, sợ mỡ, ïa chảy hoặc táo bón; Đau bụng là triệu chứng hay gặp trong thời kỳ nảy Một số bệnh

nhãn có cảm giác căng đau vùng thượng vị, một số khác đau tre ving ha

sườn phải Trong một vải trường hợp khác có thể dau bung đữ dội vùng túi

mật làm cho thầy thuốc nghĩ đến viêm túi mật cấp hoặc cơn đau sôi mật [7]

Ngoài ra, côn có thể gặp các dâu hiệu sau: viêm long mũi họng, đau họng,

ngửa, nỗi mễ day

- Thăm khám lâm sàng thời kỳ này ở đa số bệnh nhân đã có thể phát hiện

được gan †o mắp mé bờ sườn Một số ít trường hợp có thể sờ thấy lách

- Giai đoạn cuối của thời kỳ Liền hoàng đảm, nước tiểu íL đi, đậm đặc,

sam mảu như nước vỗi, chẻ đặc Phân nhạt màu, bềnh bộch như dat sét Dầu

hiệu này thường quan sát thấy từ 1 - 5 ngày trước khi hoàng đảm xuất hiện

- Xét nghiệm ở giai đoạn này, đã số bệnh nhân có bạch cầu hơi giảm, tốc

độ máu lắng không có gì thay đổi Thay đổi quan trọng nhất giúp cho chấn

doan là xét nghiệm enzym transaminase máu Hnzym transaminase máu lên

cao sau 5 ngày, kê từ khi có dấu hiệu đầu tiên (trong 50% các trường hợp) và tăng lên (đến 703%) trước khi vàng da 3 ngay [24]

1.2.1.3 Thời kỳ hoàng đâm (vàng da)

* Lam sang

Dấu hiệu nỗi bật nhất ở thời kỳ này là hoàng đấm, thể hiện bằng vàng đa,

niêm mạc (nhất là kết mạc mat) Nước tiểu it, sm mau và phân nhạt mẫu rõ

hơn giai đoạn trước

Qua thăm khám, có thể phát hiện được gan 1o hơn binh thường (50 - 80%

các trường hợp) |26|, mật độ mềm, chắc, nhẫn Gan to kẻo dài trung bình 12

ngày Gan đang to nhỏ dần đi, ngược lại các triệu chứng lâm sàng nặng dần lên là báo hiệu diễn biến xấu, thường gặp ít trong viềm gan kịch phát

lách to thường chỉ gặp trong 10 - 20% các trường hợp [7], [54], [63]

THạch ngoại biển phì đại, đầu sao mạch, đầu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa,

cỗ trưởng rất it gặp trong thể cấp thông thường,

Cuối giai đoạn hoàng đảm, bệnh nhân xuất hiện cơn đa niệu, phân có

mau vàng tr lại, báo hiệu diễn biến bệnh tốt, chuyển sang thời kỳ hồi phục

* Các xét nghiệm sinh hoá: dược biêu hiện bằng các hội chứng sau

- Hội chứng ứ mật

Biéu hién bang bilirubin mau ling, chi yéu 14 bilirubin toan phần và trực

tiếp Nẵng độ bilirubin máu trong viêm gan virus thông thường thường dao

động trong khoảng 85 - 340umol⁄l (5 - 20mg/dl) Néng 46 bilirubin ting trên

340umol/ va kéo dải có giá trị tên lượng bệnh nặng |3|, [63 Bilirubin huyết

thanh tăng khi có ứ mật [60], [77]

- Hội chứng huỷ hoại tế bào gan

Xót nghiệm AST, AI,T bình trưởng trong máu khoảng 13 - 1,5umoll (< 4011.)

Thời gian bán huỷ là 48 giờ đối với AST và 18 giờ đối với ALT Hai enzym

này đặc biệt tăng cao trong viêm gan virus, thường gấp 3 - 10 lần trị số bình

thường mới có giá trị chẵn doán viêm gan cấp Irong một số hệnh có huỷ

hoại tế bảo gan như ung thư gan, xơ gan tiển triển, ứ mật lâu ngày có kèm

theo viêm đường mật nhỏ trong gan, thiểu oxy ở gan do suy tìm đều có thể

lam enzym transaminase cao lên Nhưng những trường hợp này ít khi

¡ số bình thường [24], [84]

Ö bệnh lý gan do rượu sự thay đổi transaminase có khác hơn Đây là các

transaminase ting gap 5 - 10 lần sơ với

enzm nội bảo giúp cho sự chuyến vận những nhóm amin của acid amin sang những aeid cetonic tạo nên mối liên hệ giữa sự chuyén hoá protid vả lipid Cụ

thể, 2 cnzym tham gia chuyển vận amino acid aspartatc (AST) và alanin (ALT) thanh ketoglutaric acid [13], [61]

Trong huyét tương, lượng transaminase én định, khi có tổn thương hoại

tử hoặc khi tăng tính thắm mảng tế bào ở tế chức, các enzym này dỗ vào máu

nhiều gay ting nẵng độ trong máu [13] Néng d@ transaminase huyét thanh

hidm khi tang qua 500U/1 Khi transaminase ting qué cao cén xem xét lidu co

ngô độc thuốc hoặc nguyên nhân khác như virus [65], [77]

- IHội chứng suy tế bảo gan

Tí lệ prothrombin giảm có giá trị phản ảnh mức đô suy tế bảo gan nặng,

sự huỷ hoại Š ạt tế bảo gan; Do đó cho thầy tiên lượng xấu của bệnh [63]

Albumin 13 prolein duge téng hop chi yéu ở gan, thời gian bán thải xấp

xi 21 ngay ‘rong viêm gan virus albumin huyết thanh gim làm giảm áp lực

keo, nếu nặng dẫn đến giữ nước, phủ Giảm alburnin huyết thanh không đặc

hiệu cho bộnh lý gan rượu nhưng cho phép đánh giá tình trạng nặng ũng như

tính chất của loại bệnh lý Theo James R.Burton (2001), giảm albumin huyét thanh gợi ý một bệnh lý gan kẻo dải trên 3 tuần [61]

- Hội chứng viêm

Các globulin trong huyết thanh tăng lên, đặc biét 14 gamma globulin

Sinh thiết gan thấy thâm nhiễm viêm, chủ yếu là các tế bảo lympho, đơn nhân

to, tương bảo ở tổ chức gan nhất là ở khoảng cửa và sự quá sắn của những tế

bảo Kuffer Iheo Vũ Bằng Dinh [7], trong viễm gan virus cd ba loai globulin

IgA, IgM, eG đều tăng, tăng rõ rệt ở giai đoạn hoàng đảm và giảm xuống ở

thời kỷ sau hoảng đấm Bệnh cảng năng, gamma gÌobulin cảng cao, albumin

càng thấp Rối loan chuyển hoá slbumin cũng như sự mật cân bằng giữa albumin va globulin la co sé cho các phản ứng Oros - Xiaclagan vả tủa

thymol dương tính trong viêm gan virus

- Rự thay dỗi nỗng độ enzyme gamma plutamy] transfzase (GŒI)

Ö người nghiện rượu GGŒT tăng khoảng 78 - 80% bệnh nhân [73] Vì thế,

GGT huyét thanh được sử dụng rộng rãi để sảng lọc cho người nghiện rượu,

khi GGT huyét thanh ting 5 - 7 lần bình thường [77]

1.2.1.4 Thời kỳ hồi sức

Giai đoạn này kéo dai tung bình 2 - 3 tháng, tính từ khi hết hoàng đám

cho tới khi khỏi hoản toàn Giai đoạn này kết thúc khi tất cá các triệu chứng

lâm sảng vả các chỉ tiểu chức năng gan trở về bình thường

1.2.2 Thể lâm sàng của viém gan virus la viém gan man

Viêm gan được coi là mạn khi men gan tăng liên tục trong 6 tháng |84|

Về mặt cơ thể bệnh, liên tục có sự hoại tử tế báo gan kẻm theo sự thâm nhiễm

các tế bảo viêm, nặng hay nhẹ tuỷ thuộc giai đoạn bệnh

Trên lâm sàng có 2 loại viêm gan mạn: viêm gan man tinh tồn tại VÀ

viễm gan mạn tỉnh hoạt động,

Đặc điểm lâm sáng thời kỳ nảy được nhiều tác giả thống nhất như sau

[24], [34]:

Viêm gan man Lồn lại: dấu hiệu phổ biến nhất là đau hoặc tức nặng vùng hạ

sườn phải, mệt mỏi, chán ăn, tiểu vàng khi gắng sức Thăm khám thay gan mật

độ thay đối, bì chắc và sắc Liấu hiệu sinh hoá có thể tăng nhẹ, 90% các trường hợp

men gan không vượt quá 200 U/1 [52] Chan đoán xác định dựa vào sinh thiết

Viêm gan mạn hoạt động: đấu hiệu chắn ăn, mệt mỏi rất rõ rệi, nhất là

trong các dợt tiến triển, có dot vang da Lẩu hiệu thực thể: Gan to chắc, bờ

sắc, lách to trong 20% các trường hop [24] Dau hiệu sinh hoá dao động, men

gan có thể từ I00 — 1000 1 Chân đoán xác định đựa vào sinh thiết

Nhin chung viêm gan mạn trên lâm sàng không biểu hiện rằm rộ như

viễm gan cấp Tuy nhiên, ngay ở một số bệnh nhân viểm gan mạn tổn tại, transaminase có thể cao hơn 20 lần so với người bình thường [57] Ngược lại,

một số bệnh nhân ở giai đoạn viêm gan virus cấp không biểu hiện triệu

chứng, bệnh diễn biến âm i, din dẫn trở thành viém gan mạn Do đó, nhiều

khi cần phải phân biệt giữa một viêm gan virus cấp và một viêm gan virus

mạn Dù sinh thiết gan là phương tiện giúp chan đoán chắc chắn và hữu hiệu,

nhưng không phải có thể áp dụng đễ đàng, rộng rãi cho tắt cả các bệnh nhân,

nhất là trong điều kiện nước ta hiện nay Vì vậy, việc nghiên cứu các đấu hiệu lâm sảng và cận lâm sảng có giá trị gợi ý phân biệt hai thể bệnh nảy là rất cần thiết

1.2.3 Hau qué lau dai cha vién gan virus: xo gan va ung thu gan

Xo gan phát triển hoặc trực tiếp sau mét viém gan cấp hoặc sau tiễn triển

của viêm gan man thé tấn công Quá trình diễn biển có thể nhanh hay châm tưỳ từng trường hợp Nhanh là 2 - 3 tháng, chậm là 2 - 3 năm [24]

Ti lệ sống sói sau 5 năm ủa bệnh nhân xơ gan Liễn triển là 55% |38|

Phần lớn các bệnh nhân chết do suy gan nặng hoặc sau tiến triển thành ung,

thư gan Theo Nguyễn Văn Vân [32], 2⁄3 - 3/4 ung thư gan nguyên phát là

xuất hiện trên nền xơ gan

1.3 Đại cương về các yếu tố liên quan đến bệnh viêm gan mạn tính, xơ

gan, ung thư gan

Có nhiều yếu tổ ảnh hưởng đến bệnh nhưng ở nghiên cứu này chúng tôi

đề cập đến 3 yếu tố sau

13.1 Rugu trong viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thu gun

1.3.1.1 Định nghĩa nghiện rượu

Nghiện rượu là nguyên nhân thưởng gặp của các bệnh gan mạn tính

- Theo TCYTTG, trong sách phân loại bệnh quốo tế lần thứ 10 năm

1992, định nghĩa: Người nghiện rượu là người luôn có sự thèm muôn nên đội

hỏi thường xuyên uống rượu dẫn đến rồi loạn nhân cách, thói quen, giảm khả

năng hoạt động lao động nghề nghiệp, ảnh hưởng đến sức khoẻ.

Nhưng uống số lượng bao nhiều vả thời gian bao lâu thì ảnh hưởng đến gan, gay ra các bệnh mạn tính Đó là câu hỏi đã được nhiễu tác giả trên thể

giới nghiên cứu Theo James Crowford va Kewin Walsh thì lượng rượu > 80g/ngày,

uỗng liên tục 7 - 10 năm sẽ gây ra bệnh gan man tinh [67] Thoo Kevin Walsh

va Graeme Alexander lượng rượu là 40 don vi/tuin (tương đương khoảng 400g/tuan) sẽ gây bệnh gan mạn tính [67] Theo Kurt và cộng sự một bệnh

nhân uống rượu diễn hình bị bệnh gan mạn tỉnh thị có lượng rượu tiêu thụ hang ngày lớn khoảng 1⁄4 lít [68] Miột số tác giả khác cũng nhận xét lượng

rượu tiêu thụ trong ngày từ 40 - 80g va uống liên tục trong 3 - 10 năm sẽ gây

bệnh gan man tính Và bệnh sẽ phát triển nhanh mạnh hơn nếu có sự kết hợp

của các virus viêm gan nhất là virus viém gan C [47], [67] Các tác giả cho

rằng thời gian, số lượng rượu lả yếu tố quan trọng dễ gây tốn thương gan, thời gian tỉ lệ nghịch với số lượng rượu uống hàng ngảy (uống ít trong thời gian

đải hoặc uống nhiễu trong thời gian ngắn) [#1]

- ổn thương của gan do rượu gây ra là gan nhiém m6, VGMT, XG,

Sơ đồ 1.1: Tỉ lệ phần trăm ớ những giai doạn khác nhau

của bệnh gan do rượu [38]

1.3.1.2 Sinh bệnh hục của viêm gan mạn linh, xơ gan và từng thự gan do

rượu [68T

Gan nhiễm mỡ do rượu xây ra ở đa số người uống rượu nhiều, nhưng có

thể hồi phục kh thôi uống rượu Khi bị gan nhiễm mỡ: gan to, vàng, có mỡ và

rắn chắc lế bào gan bị phông do các hốc đáy mỡ giỗng các túi lớn trong bảo tương đẩy nhân tế bảo gan về phía màng tế bảo Mỡ tích luỹ trong gan do

người nghiên rượu là do sự phối hợp của oxy hoá acid béo bị tổn hại, tăng vận

chuyển và este hoá, acid béo để tạo thành triglycerid, giảm sinh tống hợp lipoprotein, bài tiết

- Viêm gan do rượu khi pan bị nhiễm mỡ nếu tiếp tục đưa rượu vào cơ

thể các tế bảo gan sẽ bị tổn thương 1Tình thái học gầm có thoái hoá, hoại tử tế

bao pan Thường có các tế bảo căng phẳng, thâm nhiễm bạch cầu da nhân, tế

bao lympho Bach cau da nhan bao quanh các tế bảo gan bị tốn thương chứa

những thể Mallory hoặc thể trong do rượu Đó là những đám chất bắt màu

eosin sim, ở xung quanh nhân tương ứng với các sợi trưng gian đã tập kết lại

Ancohol dehydrogenase

Sơ đã 1.2: Sự chuyến hóa của rượu khi ở trong gan [68]

Chỉnh chất Acctal dohydo có thể làm tổn thương hoặc làm chết tế bào

gan dẫn đến viêm gan do rượu

- Xơ gan đo rượu: nếu vẫn tiếp tục đưa rượn vao cơ thể thì các nguyên

bảo sợi xuất hiện ở vủng tổ thương và kích thích tạo thành chất tạo keo Các

vách ngăn giống mảng da của tổ chức liên kết xuất hiện ở vùng xung quanh

- Ung thư gan do rượu: khi sử dụng rượu nhiều và liên tục, lúc đỏ rượu

sẽ gây tôn thương tế bảo pan từ từ, gây ức chế gen bằng cách gây đột biến,

biến đổi nhiễm sắc thể gây rối loạn phân chia sợi nhiễm sắc sẽ gây UTƠ

1.3.2 Virus B va C trong bénh VGMT, XG, UTG

1.3.2.1 Viêm gan virus H ( HHV) [8], [25], [31], [48]

* Cầu trúc virus viêm gan B

HEV thuộc họ Hepadnavindac, lá một loại virus hướng gan (Hepato

tropic) có câu trúc DNA, gây bệnh cho người và cũng có thể gây bénh cho

một số loài linh trưởng khác Năm 1970 tìm thấy tiểu thể Dane (hay Virion) hoàn chỉnh Tiểu thé Dane nhu 14 mét virus hoàn chỉnh, dường kính khoáng

42 nm, hình dạng ổn định Tiếu thể Dane có một nhân và một mảng lọc -

hân chửa một vòng xoắn đơn DNA, có men DKA polymerase Phần nhân

xà kháng nguyên của nó được ký hiệu là HBeAg (Hepatitis B Core Antigen)

Lớp vỏ bọc bên ngoài, cấu tạo bởi lipoprotein có tính kháng nguyên đặc hiệu

là HBsAg Virus này gây nhiễm một cách lặng lẽ mạn tinh, dan dần dẫn tới

Xơ gan và tng thư gan [62]

* Hệ thông kháng nguyén cla HBV

- Kháng nguyên bể mặt cia HBV: HBsAg (Hepatitis B surface antigen)

Gấu tạo bởi lớp vỏ bọc ngoài cimg ca HBV, ban chat 1a lipoprotein HBsAg

là dấu ẩn đầu tiên của virus xual hién trong huyét thanh khoang tir? - 6 tuan

trước khi có triệu chứng lâm sàng rồi giảm dẫn và biển mắt sau 4 - 8 tuần sau

Nêu HBsAg tan tại trên 6 tháng là mang virus mạn tính Trong viêm gan mạn

tỉnh HBsAg tốn tại nhiều năm hoặc suốt đời HBsAg có thể tim thấy trong

máu, nước bọt, tỉnh dịch, dịch tiết âm đạo và các dịch tiết khác của cơ thế

- Kháng nguyên HBcAg: Kháng nguyên này chỉ có trong nhân của tế bảo

san, không xuất hiện trong huyết thanh, chỉ thấy khi làm sinh thiết pan

HBecAg là kháng nguyên có câu trúc của một phần Lucleo capsid Khi có IIBeAg dương tính trong tế bảo gan thi luôn cỏ IIBsAg dương tính Trong

viêm gan mạn tỉnh tấn công thưởng thấy HBcAg trong nhân té bao gan và

TIBsAg trên màng tế bảo gan

- Kháng nguyên IIBeAg (IIepatiis B"e" Antigen): Nó được tổng hợp vượt trội qua giai đoạn nhân đôi của virus Xuất hiện trong huyết thanh sau

HBsAg - HBeAg tổn tại tự đo trong huyết thanh, nó thể hiện mức độ lây

nhiễm cao khi huyết thanh có HBsAg (+) Kháng nguyên đặc hiệu cho HBV

vì người ta chi phát hiện nó trong huyết thanh người bệnh có HHsAg (+)

TIBeAg kéo dải trên 4 tuần là đầu hiệu của khả năng điễn biển mạn tính của viễm pan cấp

* 176 thong khang thê của IIBV [8),[24], |56J

- Kháng thể Anti 1IBs: là kháng thể kháng IIBsAg, xuất hiện muộn trong

thời kỳ bình phục của bệnh Kháng thể xuất hiện trong máu khoảng 2 - 16

tuần sau khi TIBSAg biến mất Sự có mặt của Anti IIBs ma su biến mắt của

HBsAg chứng tố bệnh nhân cỏ miễn dịch với viêm gan Trong viêm gan mạn

tinh ma HBsAg tan tai kéo dải thường không thấy Anti Hs Nó được dừng,

để xác định sự nhiễm IIBV trong quá khứ

- Kháng thé anti HBc: là kháng thể kháng kháng nguyên nhân, thường,

xuất hiên sớm, tồn tại nhiều năm, có khi suốt đời Anti HBe không có tác

dụng bảo vệ chống tái nhiễm IIDV

- Kháng thế Ani HHe: xuất hiện ở thời kỳ bình phục trước khi HBsAg

biến mit, khi có Anti HBe xuất hiện là dấu hiệu của thuyên giảm, sau đó

HBsAg giảm dần xuống Nó cũng chứng tö tỉnh trạng nhiễm HEV trong quá khứ

* Chuyên đỗi huyết thanh ở người nhiễm 118

Vi rit viêm gan B sống gửi ở tế bảo gan, nhưng HBsAg có mặt trong hầu

hết các địch cơ thể, trong máu Diễn biến của HĐsAg trong huyết thanh khác

nhau ở bệnh nhân nhiễm HBV cấp, mạn tính, người lành mang tring

- Diễn biển huyết thanh ở bệnh nhân mang viêm gan cấp: thời kỳ ủ bệnh kéo dài 50 - 180 ngây, chia 3 thời ký

19

1 Thời kỳ nhiễm cấp: trong huyết thanh có thể có IIBság, Andi - IIBc,

anh - HBe

+ Thời kỳ hồi phục: xuất hiện Anti-HBs, Anti-HBc-IgG, HBsAg sẽ biển mắt

+ Bệnh nhân khỏi hoàn toàn thi chỉ oòn Ant-HBs, Anti-HBG trưng huyết thanh

- Diễn biển huyết thanh ở bệnh nhân viêm gan virus mạn: trong huyết

thanh có thể có các đầu ấn miễn dịch IIBsAg, IIBcAg, Ant-TIBe tổn tại kéo dải

~ Diễn biến huyết thanh ở người lành mang khang nguyén HBsAg kéo dai

Trong huyết thanh có HBsAg, không có biểu hiện lâm sảng nhưng có

khả năng lây bệnh cho người khác

* Tình hình nhiễm HH trên thể giới và ở Việt Nam

Theo thống kê gần đây nhất của TCYTTG (1998) Tiện nay toàn thế giới

có khoảng 2 tỉ người nhiễm virus viém gan B, trong đỏ có khoảng 280 triệu

người trở thành VGMIT, XG, UEG khá cao [31]

Dựa vào tỉ lệ TIBsAg và Anii- IIDs ở các quần thé din cu, TCYTTG chia

ra 3 khu vực:

+ khu vực lưu hành cao viểm gan virus Ö: tỉ lệ HBsAg (+) > 10%, Anti -

TIBs 70 - 90%, gồm: Châu A, Trung Quốc, một số nước châu Phi

+ Khu vực lưu hành trung bình: tỉ lệ HBsAg C+) 2 - 8%, Anti - HRs 20 - 25%,

gồm: Dông Âu, Trung Dông, Nhật

+ Khu vực lưu hành thấp viêm gan Đ: lệ HBsàg < 2%, Anli - HBs 4 - 694,

gồm: lây Âu, Bắc Mỹ, Australia

‘Theo Sheilla Sherlock và James Dooley ti 18 nhiém HBsAg 14 [75], [76]:

0,2% ở Anh, ý, Scandinavia; 3,0% & Ily Lap va Nam Ilaly, 10 - 15% ở

Châu Phi và miền xa của các nước Dông Âu Ở một vài cộng đồng sống cách

ly tỉ lệ người mang IIBsAg rt cao: 45%, & Alaska Eskimos: 85% & thé dan

Châu Úc Ở Đải Loan [46]: 8,2%, Hrazin (1994), Pakistan [66]: 68,1% va

4,89%, Cũng theo Shoila và James thi tỉ lệ người mang IIDsÀg ở những người

20

cho máu là khác nhau ở các quốc gia [75], [76] Anh Quấc (UK}: 0,19%, Mỹ(US8A): 0,1%; Pháp: 0,5%, Nam Italy: 3.0%; Nam Phi: 11,3%, Nhật:

3,0%, Đài Loan: 15,0%, 8ingapo: 15.0%, Hồng Kông: 15,0%

Việt Nam là nước thuộc khu vực lưu hành cao của HBV, tí lệ nhiễm

HBV trên toàn quốc đao động từ 10 - 20% [18], [31] Theo Phan Thị Phi Phi

tỉ lệ này là 14% [23] Theo thống kê của Lã Thị Nhẫn tỉ lệ mang IIBsAg ở người binh thưởng ở miền Nam là 13 - 25% [21] Theo Nguyễn Thu Vân theo

đối trên một sổ người khám tuyển đi nước ngoài thấy tỉ lệ này là 24,47% Theo thống kê của một số tác giả tại viên huyết học truyền máu tỉ lệ HBsAg ở

người bình thường là 11% [10] Ổ Bệnh viên Việt Đức thco thống kê của

Nguyễn Thị Nga thỉ tỉ lệ HBsAg (Ð) ở người cho máu là 14,7% [20] Theo Vũ

Bich Vân ở người tình nguyện cho máu tỉ lệ IIBV đương tính là 0,88% [34]

© Hué theo Pham Van Linh va cong su thi ti 18 HBsAg + 16,8% [16]

- Vô: gôm lớp lipiđ và các protein xuyên màng, protein nảy giúp cho

virus tiển cận tế bảo dích, đỏ là gác protin chức năng

- Nhân: gồm các protein được phosphory1 hoá đó là protein lâm nhiệm

vụ điều hoả và sao chép

- Lõi: ARN sm dai cấu tric 9460 nucleotid va các men lão hoá (sen Ở,

B1,E2,N51) giúp mã hoá các hạt của virus

21

* Chuyển đỗi huyết thưnh của người nhiễm HỢU [8]

Sau khi bị nhiễm HCV thường RAN - HCV được tìm thấy trong huyết

thanh của bệnh nhân bằng kỹ thuật PCR sau 13 - 15 ngày (giai đoạn câp) Với

kỹ thuật xảo định kháng thể bằng ELISA, phải sau $4 - 192 ngảy mới phát

hiện tuỳ theo từng kỹ thuật, từng thể hệ kít khác nhau, tuỳ theo từng bệnh nhân

Sau 6 tháng, kháng thể 4 Anti - ICŒV được phát hiện trên 60 - 80 % và tồn tại

nhiều tháng Viêm gan Œ khi chuyển thành mạn tính thì nồng dé kháng thể

Anti - HCV vin còn rất cao sau nhiều năm

* Tình hình nhiễm HCP trên thế giới và Việt Nam

Viêm gan siêu vị Ở (HCV) là một nguyên nhân phổ biến của bệnh gan dẫn đến xơ gan, suy gan và ung thư biểu mồ tế bảo gan (ICC) Trên thế giới, HCV hên quan đến giai đoạn cuối bộnh gan lá dấu hiệu phổ biến nhất cho

việc cây ghép gan Người ta ước tính rằng 170 triệu người bị nhiễm bệnh trên

toàn thể giới, tỷ lệ của bệnh viêm gan € là 12% báo cáo ở một số trung tâm

như: Irung Dông và 32.300.000 HỢV bệnh nhân bị nhiễm bệnh duoc tim

thấy ở Đông Nam Á, Trung Đông |68| Cũng giống như virus viêm pan B nhiễm HCV dã thực sự trở thành van đề lớn của sức kho cng ding ở nhiều quốc gia Thế giới đã có nhiễu công trình nghiên cứu TICV trên các đối lượng

khác nhau cho kết quả như sau [S1]: Bắc Mỹ tỉ lệ nhiễm là: 0,5% dân số; Bắc

Âu < 0,5% dan số, Nam Dông Âu: > 1% dân sé; Nhat: > 2% dan số Các

nghiên cứu hồi cứu huyết thanh trước năm 2000 cho thấy các vùng địa lý

khác nhau có tỉ lệ ani HCV trong quần thể khác nhau [51]: Anh: 0,5%, Australia: 10%; My: 4,0%; Nhật: 8,0%, Đài Loan: 12%, Hy Lạp: 13%, Ý 10,4% Tỉ lệ nảy từ tuổi 10 - 29 là 0,4%, > 60 tuổi là 34% Hàng năm Mỹ có

khoảng 170.000 ca nhiễm IICV, trong đó 70 - 80 % phát triển thành viêm gan mạn tính và 800 - 10.000 người chết vì căn bệnh nảy [41] Theo nghiên cửu

của Moses và công sự (2002) ở Canada tỉ lệ nhiễm HC V là 17% [75], [76 Ở Nhật một nghiên cứu trước từ 1998 - 2000 cho thấy tỉ lệ nhiễm HC V chung

22

trong cộng đồng được xây dựng ở 47 tỉnh có 1,6 triệu người trên 30 tuổi tỉ lệ

là 8,1% dân số Tỉ lệ này tăng dần từ 30 - 49 tuổi (3,63), trên 50 tuổi là 11% [78] Theo Yoshizawa va mét số tác giả ở Nhật Bản năm 1995 tỉ lệ nhiễm HCV lâ 2,39 [#2] Miột nghiên cứu khác ở Nhật cho tỉ lề nhiễm HCV 14 5,8%

[78] G Bai Loan theo Dai, Chia - Yen tỉ lệ nhiễm HCV trong cộng đồng là

0,5 - 4% và 80% số dó trở thành viêm gan man tinh [46] Nghiên cứu của Aussel tỉ lệ nhiễm IICV (1991) ở Đông Nam A 1a 1,78% [31] Ở những người

34- 2% [75], [76] Ở Mỹ &

cho mau ti 16 nhiém HCY trên toàn thế giới là 0,0

0,3%; Scandinavia: 0,01- 0,1%; O Trang Quốc : 10,2%,

Ổ Việt Nam: tỉ lễ Anti - HỢV CP) ở người bình thường tại miễn nam Việt

Nam, theo nghiên cứu của Lã Thị Nhẫn là 4,31% [21] Ti lệ nhiễm HCV

trong nhóm người bình thường ở nội thành Hải Phòng là 1,69% [20] Theo Ha

Thế Tẩn - Tinh trạng nhiễm virus viêm gan B, € và nhiễm IIIV ở tân binh

nhập ngũ đơn vị X năm 1999 - thầy tỉ lệ Anti - IICV (1) ở vùng đồng bằng Bắc Hộ là 3,5% Ở những người cho máu tỉ lệ Anti - HỢV (+) lả 15,2% [11] và

0,42% [34] Theo Phan Bích Liên - Đánh giá tình hình nhiễm virus viêm gan

€ ở bệnh viện Chợ Rẫy (1994) - th tỉ lệ Anti - HƠV (L) ở người truyền máu là

15% Ở đối tượng nghiên chích ma tủy tại Tây Nguyễn tỉ lê Anti HCV + là

61,5% [33]

1.3.2.3 Sinh bệnh học của viêm gan man tinh, xo gan va ung thie gan do

virus viêm gan B va C [15], [23]

- Bình bệnh học của vưus viềm gan B, C mạn tính: những bệnh nhân đã

nhiễm virus viêm gan B va C, ode protein nuclcocapsd có trên mảng tế bảo ở

lượng rất nhỏ là các kháng nguyên đích, virus cùng với kháng nguyên túc chủ

gọi các lễ bào T liêu diệt, các tế bào đến phá huỷ các tế bảo gan đã bị nhiễm

virus viêm gan B hoặc virus viêm gan C

- Sinh bênh hoc xo gan do virus viêm gan B, C: khi bị nhiễm virus viêm

gan DB (hoặc C) làm cho gan hoại tử sau đó co lại về kích thước, hình bị vặn

veo và gầm nhiều hạt, cục các tế bào gan bị giãn, xơ hoả rộng va đặc lách ra

Các cục rất khác nhau về kích thước, với số lượng lớn mô liên kết phân tách

các đảo nhu mô tái sinh hỗn loạn

- Sinh bénh học ung thư gan do virus viêm gan B,C: ADN của vius

viêm gan B kết hợp với bộ AI2N của vật chủ ở các tế bào ung thư, tế bảo

khéng ung thu Nó tạo ra sự ức chế gen bằng cách gây đột biến gen, biến đổi

nhiễm sắc thể hoặc gây rỗi loạn phân chia các sợi nhiễm sắc hoặc sao chép

qủa mức vùng X và vùng tiên 52/8 của bộ gen của virus viêm gan B Sự kết hợp này xảy ra khi tế bao gan bị tổn thương hoặc dang hồi phục Tat cA cdc

tác nhẫn làm tổn thương tế bảo từ từ hoặc trong khi phân bào đều có thể làm

cho ADN của các tế bảo gan để kết hợp với ADN của viưus Do đó, nguy cơ

ung thư gan ở những người mắc viêm gan virus B hoặc cao hơn hẳn ở

những người không bị nhiễm virus viém gan B hoặc Œ

1.3.3 Sự phối hợp giữa cúc yêu tô liên quan [48], [64]

Khi có sự phối hợp giữa các yếu tổ trong một bệnh người ta khó xác định được yếu tố nào có trước, yếu tố nảo có sau, yêu tố nào là chủ đạo Nhưng

người ta thấy khi có sự phối hợp của các yếu tố thì bệnh sẽ phát triển nhanh

hơn và mạnh hơn [45], [48], [50], [57] Thưởng có sự phối hợp của virus

viêm gan Ð với rượu, virus viêm gan Ở với rượu, còn sự phối hợp của virus

viêm gan Ð với virus viêm gan C hoặc virus viêm gan B với virus viêm gan C

với rượu thi it gặp hơn

24

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đôi tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân tuổi từ 18 trở lên được chấn đoán là VGMT, XG, UTG điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyễn

- Dịa điểm: Khoa Iruyền nhiễm, Khoa iêu hoá, Khoa U bướu - Bệnh viện Đa khoa Trung wong Thai Nguyén

- Thời gian: Nghiên cứu được tiến hảnh từ tháng 10/2009 đến tháng

10/2010

- Tiểu chuẩn loại trừ: tất cả bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn doán

VGMT, XG, UTG Bệnh nhân bị bệnh phối hợp như tim mạch Bệnh nhân

không hợp tác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

3.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 'Lheo phương pháp nghiên cứu cất ngang mô tả

3.2.2 Chọn mẫu

- Chọn mẫu só chú đích: các bệnh nhân phủ hợp với tiêu chuân chọn đối

tượng nghiên cứu

- Cỡ mẫu thuận tiện: tất sắ các bệnh nhân đú tiêu chuẩn lrong thời gian

nghiên cửu

333 Chỉ nêu nghiên cứu

- Thông tin chung: tuổi, giới, nghề nghiệp, dân tộc

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Mêt môi, chán ăn, rồi loạn tiêu hỏa

| Dai it, nước tiểu sim mau

+ Sit

! Đau hạ sườn phải

+ Xuất huyết tiêu hóa

+ Vang da

+ Gan to, lách to

+ Cổ trưởng

| Tuan hoan bang hệ

- Triệu chứng cân lâm sang: Alt, AST, albumin, prothrombin, bilirubin,

AFP, protein, GGT

- Yéu té lign quan: HBsAg; Anti - HCV : Tĩnh trạng nghiên rượu

2.24 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan man tinh

- Lâm sảng: có thể gặp [13] [30]

| Mét méi

+ Chắn ăn, rối loạn tiêu hoá

! Sụt cần, ngứa ngoài da + Rết

+ Sao mach, ban tay son

- Xét nghiém sinh hoa

SGPT (ALT) 40 - 200U//3720

- Siêu âm: Nhu mô gan không đồng nhất.

26

3.3.4.2 Tiêu chuẩn chân dadn xe gun

Triệu chứng lâm sảng và cận lâm sàng: có đủ 2 hội chứng [13] [30]

* Hội chứng tăng áp lực lĩnh mạch cửa

- C6 trướng tự đo, địch thắm

- Lách to

- Tuần hoàn bảng hệ của chủ

- Giãn tĩnh mạch thực quản hoặc giãn tĩnh mạch phình vị

- Riêu âm: nhu mô gan thô, bờ không đều, giãn tĩnh mạch cửa

(đường kính > 13 mm), có thể có địch ỗ bụng,

* Hội chứng suy chức năng gan

- Lam sing: loan trang suy giảm, mệt mỏi, ăn kém, ăn chậm tiêu, có thể

có vàng da, sao mạch, bàn tay son, phủ hai chân, có thể có xuất huyết dưới da,

chảy máu chân răng, chảy máu cam do rối loạn đông máu

- Xét nghiệm: protein huyết thanh giảm, albumin giảm <35g/1, globulin

tăng, tỉ lệ A/G đảo ngược, tỉ lệ prothrombin <70%, bilirubin toàn phần >

- Hôn mê gan

- Phát hiện trên siêu âm có lỗn thương khu trú

- Vàng da, có kèm khối u pan

- Gan to: vimg, lin nhén, đau

27

Xét nghiệm: AEP >100U/1

Siêu âm và Chụp #T Scanner : cớ tổn thương khu trú, có khối choán chỗ

trong gan

2.2.4.4 Tiên chuẩn chân dodn nghién rou: thea ICL 10/1992 - WHO

Có 3 trong 6 biểu hiện sau:

- Thêm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu

- Khó khăn kiểm tra về thời gian bắt đầu uống và kết thúc uống cũng như

mức độ uống hàng ngày

- Khi ngtmg uống rượu thì xuất hiện trạng thái cai, cụ thể là lo äu, vã mã

hôi, nôn mữa, co rút, trim cảm, đau mỗi, rồi loạn nhịp tim, cáu bẳn, thô bạo

xà bệnh nhân có ý đmÌ1 uống rượu trở lại để né trãnh hoặc giảm nhẹ hội chứng cai

- Có bằng chứng về số lượng rượu uống ngày cảng gia tăng,

- Sao nhãng những thú vui trước đây, danh nhiêu thời gian đề tỉm kiếm

rượu, uống rượu

- Vẫn tiếp tục uống mặc dủ đã hiểu rõ tác hại của rượu gây Ta về cả cơ

thể và tâm thần

2.2.4.5 Tiêu chuẩn chân doán nhiễm virus viêm gan mạn [24]

Bệnh diễn biển liên Lụo trên 6 tháng, bao gồm: IIBsAg đương tính và

hiện tại có biểu hiện lầm sàng của bệnh

2.246 Tiêu chuẩn chẳn đoán nhiễm virus viêm gan Œ mạn [24]

Hệnh diễn biển liên tục trên 6 tháng, bao gồm: Xét nghiém Anti - HCV

đương tính và hiện tại có biểu hiện lâm sảng của bệnh

3.3.4.7 Thu thập số liệu

- Tắt cả thông tin được thu thập theo một phiếu thu thập dữ liệu thống

nhất thco tiêu chí dã để ra

28

- Chỉ thu thập những bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng rõ của từng bệnh

- Các thông tin về triệu chứng lâm sảng, cận lâm sảng của bệnh nhân

được thu thập qua quá trình khám, hỏi bệnh, qua các kết quả xét nghiệm được

chỉ định và được ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cửu

* Triệu chứng lâm sảng

- Hỏi bệnh: thông tin được khai thác từ hệnh nhân

! Tuổi: chỉa nhóm 10 tuổi theo WIIO (18 - 29, 30 - 39, 40 - 49, 50 - 59,

+ Tiền sử uống rượu, thời gian uống rượu, hội chứng cai: lo âu, vã mồ hôi,

niên mữa, co rút, trầm cẩm, sáu bẳn, thô bạo, rối loạn nhịp tm

- Thăm khám lâm sảng: phát hiện các triệu chứng cơ năng, khám thực thể do

các Báo sỹ tại các khoa Nội Tiêu Hóa, Truyền Nhiễm, LÍ Bướu thực hiện

* Triệu chứng cận lâm sàng

- Xét nghiệm sinh hoá

Hệnh nhãn nhịn ãn trước khi làm xét nghiệm Lấy máu tĩnh mạch vào

buấi sảng, các mẫu máu được lảm tại khoa Tuyết học Bệnh viện Đa khoa

'Iyung ương 'Thái Nguyên với các chỉ số về

1 AST: bình thường <37U/1 từ40 §0U/ coi là tăng nhẹ, từ >8OUI1 coi

29

1 GGT: bình thường <50U/, bệnh lý >5ữU/1

+ Protein toàn phân: bình thưởng 60 - 80z/1, bệnh lý <60g/1

+ Tỉ lệ prothrombin bình thường >70%, bệnh lý <70%

- Siêu âm

Do các Bác sĩ khoa thăm đỏ chức năng Bệnh viện 2a khoa Irung ương Thái Nguyên thực hiện bằng máy siêu âm PIHLIP I100 - Nhật Ban Bénh

nhân nhịn ăn trước khi siểu âm ít nhất 8 giờ

Dánh giá: kích thước, tỉnh chất nhu mô gan, bờ gan Dường mật trong,

ngoài gan Đo tĩnh mạch cửa, ống mật chủ Đánh giá kích thước lách, dịch cễ

trướng Phát hiện khối u trong pan Siêu âm giúp cho chân doán xác dịnh xơ

gan, ung thu gan

- Nội soi: do các Bác sỹ khoa Thăm dò chức năng thực hiện để xác định

và đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch phình vị và các

tổn thương khác Giúp xác định tăng áp lực tĩnh mạch cửa để chan đoán xác

dịnh xơ gan

~ Chup C'l Scaner: do các Bác sỹ khoa Chẩn đoán hình ảnh thực hiển để

xác định và đánh giá tốn thương gan, giúp xác định khối u gan, khối choán

chỗ trong gan để chân đoán xác định ung thư gan

* Phương pháp thu thập về các yên tố liên quan

- Xét nghiệm HBsAg và Anti - HCV: được làm bằng kỹ thuật ELISA

đồng bộ Lấy máu lĩnh mạch lúc đói, sứ dụng bệ kit của Pharmatech (USA), kết quả được xử lý trên may Titertek Multiscann mec/340, Quantum, thuc

hiện tại khoa Huyết học Bệnh viên Đa khoa Trung ương Thải Nguyên

- Yếu tổ liên quan đơn thuần là có 1 yếu tố: hoặc nghiện rượu, hoặc chỉ

có IIBsAg (1), hoặc chỉ có Anti - IICV (1)

- Yếu tế phối hợp lá có từ 2 yếu tế trở lên: hoặc HBV + HCV, hoặc rượu

! TIBV, hoặc rượu ! IICV, hoặc rượu ! IIBV - HCV.,

- Không thấy yếu tế lên quan lả IIBsAg âm tính (-) hoặc Anti - IICV 4m

tính (-) hoặc không rõ nguyên nhân

2.3 Xử lỹ và phân tích số liệu

Số liệu được xứ lý theo phương pháp thông kẽ y sinh học, sử dụng phần

mém SPSS - 16.0

Sử dụng các test thống kê thường dùng trong y học đề phân tích

2.4 Van dé dao dức trong nghiên cứu

- Việc tiễn hành nghiên cửu có xin phép vả được sự đồng Ý của Lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

- ác thông tin thu dược của đối tượng chỉ nhằm mục dích nghiên cửu

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích điều trị, phỏng bệnh, nâng cao sức khỏe

cho nhân dân

- Thông tin cho đối tượng biết mục đích của nghiên cứu

- Đối tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu Trong quá trình nghiên cứu,

dỗi tượng có quyền bỏ cuộc nếu không muốn tham gia tiếp.

Chương 3

KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm chung của nhóm đỗi tượng nghiên cứu (n = 143)

Bang 3.1 Phân bó lỗi của đối tượng nghiên cứu

- Nhóm bệnh VGMIT: gặp nhiễu nhất ở lửa tuổi 30 - 39 (34,1 %)

- Nhóm bệnh %G: gặp nhiều nhất ở lửa tuổi 40 - 49 (31,15%

lửa mmổi 18 - 29 (1,64%)

- Nhóm bệnh UTG: gap nhiều nhất ở lửa tuổi 50- 59 (31,43%)

Bang 3.2: Phân bá đổi tượng nghiên cứu theo giới

Tỉ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn ở nữ đổi với cá 3 nhóm bệnh VGMT, XG,

TG Sự khác biệt có ý nghĩa thông kê p < 0,05)

Bảng 3.3 Phân bỏ nghề nghiệp của nhằm đổi tượng nghiên cứu

Pia <0,05 | pyy<0,01 | pyg> 0,05

- Nhém bénh VGMT: Lam ruéng chiếm 40,4% cao hơn các nhóm nghề

khác, Công nhân viên chức chiếm 23,4%; Huu tri chiém 14.9% Sự khác biệt

có ý nghĩa thông kê (p < 0,05)

- Nhóm bệnh XG: Lảm ruộng chiếm 68,9% chiểm tỉ lệ cao hơn các

nhóm nghề khác; Công nhân viên chức chiếm 14,8%; Hưu trí chiếm 4,89% Sự khác biệt nảy rất cỏ ý nghĩa thống kê (p < 0,01)

- Nhóm bệnh ƯTIG: Làm ruộng chiếm 51,4%, nghề nghiệp khác chiếm

11.4% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kế (p > 0,05)