Luận văn giá trị của sinh thiết màng phổi bằng kim castelain trong chẩn Đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết tại bệnh viện Đa khoa tỉnh bắc giang

chúng tôi chúng tôi thực hiện dễ tài: “Gšá trị của sinh thiết màng phối bằng kim Castelain trong chân đoán nguyễn nhân tràn dich mang phối dịch tết tại Bệnh viện Da khoa tĩnh Bắc Giang”

THÂN TRONG HUNG

GIA TRI CUA SINH THIET MANG PHOI BANG KIM CASTELAIN

TRONG CHAN DOAN NGUYEN NHAN TRAN DICH MANG PHOL

DỊCH TIỂU TẠI BỆNH VIỆN ĐÁ KHOA TỈNH BẮC GIẢNG

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 62.72.20.40

LUAN AN BÁC SY CHUYÊN KHOA CẮP TT

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS Phạm Kim Liên

THÁI NGUYÊN - 2014

DAT VAN BE

Tran dich mang phéi (TDMP) là hiện tượng Uch tụ địch nhiều hon mire

bình thưởng trong khoang mảng phối và là một hội chứng thường gặp trong

các bệnh về phổi ở nước ta cũng như trên Thể giới [4] Tại Mỹ hàng năm khoáng trên 1.000.000 ngudi bi TOMP [46] Tai Việt Nam, thco thống kế lại Bệnh viện phổi Trung ương trong các năm 1979 1983: hảng năm số bệnh

nhân TDMP vào điều trị chiếm 7 — 10% tổng số bệnh nhân |3| Theo thống kê

tại Bệnh viên Bạch Mai năm 2007, trong tổng số 768 bênh nhân TDMP thì tỷ

lệ do ung thư là 23,8%, do lao 37,6%⁄%, các nguyên nhân khác như viêm phối

mảng phổi, suy tim chiém tý lệ thấp, tuy nhiên có 15,2% trường hợp

'TDMP chưa xác định được nguyên nhân [13]

Để xác định TDMP, các phương pháp thăm khám lâm sảng, X quang hay siêu âm khoang mảng phối có khả năng đem lại chấn đoán nhanh chóng

và chính xác ĐỂ có dược kết luận chỉnh xác, cần phối hợp nhiều phương

pháp khác nhau nhằm tim hiểu vé sinh hóa, vi sinh, mô bệnh, miễn dich ., các phương pháp này cũng cần được thực hiện bằng các kỹ thuật có độ nhạy

và độ đặc hiệu cao Mặc dù nhiều cơ sở y tế đã triển khai dược các phương

pháp kỹ thuật cao để chẵn đoán nguyên nhân, nhưng tỷ lệ TDMP không rõ nguyên nhân vẫn còn chiểm khoảng 5 - 30% các trường hợp [63], [78]

Sự thành céng trong kết luận căn nguyễn TDMP phụ thuộc vào nhiều

bước thực hành trong quy trình chẩn đoán, cáo triệu chứng lâm sảng được phát hiện cần kỹ năng thăm khám tất, triệu chứng X quang hay siêu âm cần

có trang thiết bị, người phân tích kết quả, để có bằng chứng về vi sinh hay

giải phẫu bệnh đòi hỏi việc lẫy bệnh phẩm và các kỹ thuật xét nghiệm phải

thực hiện theo quy trình chuẩn và được lựa chọn dựa trên độ nhạy và độ đặc

được bệnh phẩm đúng vị trí tổn thương, vì vậy cho giá trị chân đoán cao nhất,

tuy nhiên đây lả phương pháp đòi hỏi sự phối hợp về con người ở nhiêu lĩnh

vực chuyên môn như Bác sỹ gây mô, Bác sỹ nội sơi, và trang thiết bị là dụng

cụ chuyên sâu chưa dược phổ cập ở các bệnh viện tuyển tỉnh, chỉ phí nhiều

Hiển nay tại Việt nam có 3 loại kim sinh thiết màng phổi kín dược dưa

vào sử dụng vả nghiên cứu tìm giá trị chân đoán, tính an toàn của các kỹ thuật

đó Qua oáo nghiên cứu nhận thấy: Sinh thiết máng phối kin là một phương

pháp rất có giá trị trong chẵn đoán nguyễn nhân TI2MíP với độ nhậy đạt 5U -

89%, độ đặc hiệu đạt trên 90% đối với nguyên nhân do lao và độ nhậy đạt

64,3 - 86% độ đặc hiệu dạt 100% đối với nguyên nhân do ung thư, hiệu quả

kỹ thuật đạt 92.7% sau 1 lần sinh thiết và đạt 100% sau 2 lần sinh thiết; kỹ

thuật thực hiện tương đối an toàn, ít có tai biến [15], [17], [31]

Voi những lợi ích thiết thực của việc sinh thiết màng phôi trong chin

đoán nguyên nhân TDMIP, dể góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc người

bệnh nói chung cũng như nâng cao hiệu qua chân đoán và điều trị bệnh nhân

TDMP nói riêng chúng tôi chúng tôi thực hiện dễ tài: “Gšá trị của sinh thiết

màng phối bằng kim Castelain trong chân đoán nguyễn nhân tràn dich mang phối dịch tết tại Bệnh viện Da khoa tĩnh Bắc Giang” với những mục

tiêu sau:

1 Äô tã đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn địch màng phối dịch tiết

2 Danh gid gid trị của sinh thiết màng phối bẰng kim Castelain trong chan

doán nguyên nhân tràn dịch màng phối dich tiét.

Chương 1

TONG QUAN TAI LIEU

1.1 Bệnh nguyên tràn dịch màng phối [4]

1.1.1 Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phối dịch thấm

Bao gồm các nguyên nhân gây tăng áp lực thủy tĩnh hoặc làm giảm áp lực leo của máu

- Suy tìm xung huyết: Là một trong những nguyên nhân thường gặp gây

TDMP Đặc diém TDMP trong suy tim xung huyết là

+ Thường tràn dịch cả hai bên (759)

+ Có thể chỉ gây TDMIP một bên, nhưng bên phải gặp nhiều hơn trái

+ Dịch mang phổi thường vỏ mẫu vàng,

+ Bạch cầu trong dich mang phỗi với số lượng ít (< 500 tế bảo/ml, chiếm

đa số là bạch cầu đơn nhân)

+ Trong trường hợp suy tìm năng, dịch màng phối có thể tổn tại dai ding znặc đủ được điều trị với các thuốc lợi tiểu mạnh

- tuy thận:

! Thường tràn dịch màng phổi hai bên

Tế bảo trong dịch màng phối thường ít và chủ yếu là bạch cầu lympho

! Gueose địch mảng phối ở mức bình thường (60medl)

- Tội chứng thận hư

- Xơ gan: Trong xơ gan dịch mảng bụng có thể thâm nhập vào khoang mảng phối bằng đường đi qua các lỗ khuyết của cơ hoảnh hoặc qua hệ thống, bạch huyết

! Gặp với tỷ lệ khoảng 5% ở các bệnh nhân xơ gan có cễ trướng

! Thường TDMP bên phải (70%), 15% bên trái và 15% cả hai bên

- Suy dinh đưỡng: Thường TDMIP hai bên và kết hợp với tràn địch ở một

nơi khác của cơ thê |4]

1.1.2 Các nguyên nhân tràn dịch màng phỗi dịch tiết (dịch rỉ viêm)

- Viêm phối do vi trùng hoặc vị rus: TDMP do viêm phổi là nguyên nhân

hay gap nhất Phế cầu là vi khuẩn thường gap nhất Có thể có TDMP mú, khi

cấy địch màng phối có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh Trong một số trường

hợp cấy dịch mảng phối âm tính, nhưng người bệnh có các đấu hiệu nhiễm

trùng Sốt cao, đau ngực nhiều và bạch cầu máu ting cao TDMP mu, dich

mảng phổi có nhiều bạch cầu đá nhân trung tinh thoái hóa, Glucose dich mảng phối thấp < 30mg/dl Đối với những trường hợp như vậy cần phải tiến

hanh din lưu dịch màng phổi cho bệnh nhân Còn đổi với những trường hợp

TDMP do biển chứng của viêm phối, nhưng với số lượng íL, bệnh nhân cỏ dán tửng tốt với diễu trị (hết sốt, không dau ngực, công thức bạch cầu bình thường)

thi không cần phải dẫn lưu khoang màng phỗi Trong khi TDMP hình thánh

nhanh ở bệnh nhân viễm phỗi cần phải tiễn hành dẫn lưu mảng phối sớm

~ Do lao mảng phổi tiên phát hoặc thử phát

~ Do giang mai

- Bệnh hệ thống (Collagenosc)

+ Thường 'TDMP hai bên, số lượng dịch thường ít

| Bach cau đa nhân trung tính nổi trội trong giải đoạn đầu và ở giai đoạn muộn chủ yếu là các Monocyte

+ Glucose dịch mảng phối thường trên 4,4mmol/l

+ LDH < 500 UL

+ Xuất hiện kháng thé khang nhân

+ Hay có viêm màng phỗi

~ lo thấp

+ Trân dịch thường ở một hên vả với số lượng trung hình

+ Tế bảo trong dich mang phổi chủ yếu là các bạch cầu dơn nhân

+ Glucose dich mang phỗi rất thấp

+ Hoạt độ cao của các yếu tố dạng thấp

+ Dịch có thể dục kiểu giả tràn địch dưỡng chấp hoặc trần dich

Cholesteron

- Mũ màng phối thử phát do vỡ ổ mủ của các cơ quan kế cận vào khoang,

màng phổi (áp xe phối, áp xe trung thất, áp xe thành ngực)

- Do nam hoặc ký sinh trùng (giun đũa, giun chỉ)

- Ung thư mảng phối tiên phát: Theo Chreticn 1 loại TDMP do ung thư biểu mỗ nguyễn phát chỉ gặp với tỷ lệ khá thấp từ 2 — 5%, trong khi nguyễn

nhân TDMP thường do ung thư từ nới khác đi căn đến (ung thư vú, ung thư

sinh duc, ung thư đạ dày chiếm dại da số các trường hop) [83]

- Tran dich màng phổi do đi căn của những bệnh ác tỉnh từ nơi khác dến

Bệnh nhân thường là những người tuổi trên 60 Bệnh nhân gày nhanh, mệt

méi, chan ăn, có thể có ho ra máu, đau ngực dai ding là một triệu chứng

thường gặp, khó thở có thể khi dịch nhiều gây chen ép phổi Khám cỏ thể thấy

ung thư phế quản gặp 25%, ung thư vú 25% Tho Chrcticn ] gó 90% ung thư mảng phối là do di căn ung thư ở trong và ngoài lồng ngực, đa số là ung thư

phế quân, sau đó là ung thư các tuyến vú, sinh dục, dạ dày hiểm gặp là ung

thư tổ chức lympho đi căn mảng phổi Theo Hoang Tong Phát tỷ lệ TDMP do

vung thu chiém 34,8% [21] Ung thu moi co quan đều có thể đi căn đến mang

phổi gầy TDMP Trên thực tẾ lâm sảng, di căn ung thư chủ yếu xuất phát từ các u biểu mô của các cơ quan lân cận, dặc biệt là ung thư phổi và ung thư vú

Con đường di căn đến mảng phối thường theo 2 cách: [S5]

+ Viêm bạch mạch ung thư dưới màng phổi có đặc điểm là lan tràn vào

các mạch bạch huyết dưới màng phối, trong khi ở lớp trung biểu mô mảng

phối không bị tế bào u xâm nhập

+ Di cin ung thư vảo mảng phổi, trường hợp nảy màng phối bị tốn

thương trực tiếp do di căn lan tràn, dẫn đến sự tăng sản của u thay thể lớp

trung biểu rỗ mảng phổi

- Tran dich màng phối do u xơ màng phổi lành tỉnh: Bệnh hiểm gặp, dịch

mảng phối là địch tiết Ngoài ra, có thế thấy xuất hiện hyaluronic trong dịch

mảng phổi

- Tràn dịch mảng phổi trong bệnh 1lodgkin và bệnh u hạch không

Hodgkin: ‘DMP 1a mét biéu hién thường gặp Cơ chế gây hình thành dịch mảng phối khác nhau giữa hai loại nguyên nhân Trong Hodgkin cơ chế hình

thành dich ming phối do hiện tượng tắc hệ thống bạch huyết là yếu tố nỗi trội,

trong khi do nguyên nhân u hạch không phải Hodgkin lại do sự thâm nhập của bệnh vào mảng phối là cơ chế chủ yêu

- Tắc mạch phối

! Xây ra TDMP cho khoảng 30 — 50% trường hợp

! Khoảng 80% trường hợp là dịch tiết và thường là địch máu Cơ chế

hình thành địch mảng phối do tăng tính thẩm của lá tạng màng phổi Có thể

có địch thẫm nếu bệnh nhân bị suy tim Ngoài ra xep phối do tắc mạch phổi

cũng só thể dẫn đến TDMIP dịch thẩm

+ Hay cỏ kết hợp với viêm màng phổi và khỏ thở

+ Mức độ tràn địch cỏ thể tăng lên sau khi bất dầu cho điều trì thuốc

chống đông máu từ 24 48 giờ Nêu các dấu hiệu ép phối nhiêu hoặc mức độ

TDMP tiép tuc ting thi các dầu hiệu của TDMTP mới thể hiện rõ

- Chấn thương lồng ngực

- Vã éng ngực

- Do ure mau cao: Dich màng phổi thường nghẻo tế bào và đại đa số là các bạch cầu don nhân, nhưng cũng có trường hợp dich mau Creatinine trong địch màng phối tăng nhưng vẫn thắp hơn trong máu

- Xep phổi

+ Lượng địch thường ở múc ít đến trung bình

+ Thường xây ra sau phẫu thuật hoặc những bệnh nhân phải nằm lâu va bat động

| Glucose dich mang phối bình thường

| Bach chu trong địch màng phổi từ với số lượng từ 1.000 — 2.000 tế bao/ml, trong dé bach cau đơn nhân chiếm ưu thể

+ Phổi bị bẫy

fiém tay cép

+ Gặp trong 10% trường hợp

+ Tran dich mang phối chủ yếu xảy ra ở bên trải (606), 109% TDĂMP hai bên

+ Dịch xuất tiết và giàu bạch câu đa nhân

+ Amylase dịch mảng phổi cao hơn rất nhiều so với amy]ase mau

- U nang gid tuy

+ Amylase trong dich mang phổi rất cao (có thể dén 1.000 UIT.), tham

chi amylase huyết thanh có thể bình thường

+ Dịch thường tái phát nhanh sau chọc thảo dịch

+ Chan đoán thường phải nhờ vào siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính

- Áp xe dưới cơ hoành:

| Dich mang phổi thường là địch xuất tiết vô khuẩn

+ Thanh phần địch chiếm chủ yêu là các bạch cầu đa nhân

+ Chân đoán thường phải nhờ vào siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính

- Viêm mảng phổi do xạ trị

- Irản dịch màng phối do thuốc: Sử dung Nitrofurantoin nhiều năm đôi

khi cũng gầy một bệnh cảnh sốt cắp tính với tổn thương xâm nhập phổi và

tràn dịch màng phổi kẻm theo tăng bạch cầu ái toan ở máu ngoai vì Dantrolene là loại thuốc giãn cơ cũng có thể gây TDMP ở một bên kèm theo

tăng bạch cầu ái Loan trong dich mang phổi cũng như ở máu và không có tin

thương xâm nhập nhu mô phổi Ngoài ra, một số thuốc khác gũng có thể gây

'TDMP như Bromoecriptine, các đối kháng 13opamin, Amiodaron

~ Trản dịch màng phổi sau thẫm phan phúc mạc

- ‘Tran dich mang phổi sau phép tạng,

- Đệnh bụi phổi do tiếp xúc với Amiant: TDMP lánh tinh xây ra cho

khoảng 3% trường hợp Tran địch thường một bên nhưng cũng có thể cả hai

bên và đôi khi sau khi TDMD bẽn này hết lại xuất hiện bên đối điện TDMP với số lượng, địch khác nhau từ mức độ rắt nhiều ngập toàn hộ một bên phổi

đến mức chỉ có góc sườn hoành tủ trong tràn dịch mảng phổi với số lượng rất

ít TDMP có thể hoàn toản không có triệu chứng hoặc có thể biểu hiện như

một tình trạng viêm mảng phối cấp tính với sét, đau kiểu viêm mảng phối va

có thể có tràn dịch mảng phổi máu với số lượng đáng kế Triệu chứng lâm

sảng thường không khác mấy với các trường hợp những thể khác của viêm

mang phéi cấp

- Các nguyên nhân khác:

+ Héi chimg Dressler: TDMP xay ra sau nhồi máu cơ tim hay các can

thiệp ở im kế cã phẫu thuật tim Dịch màng phổi thường xuất hiện sau khoảng một tuần hay nhiều tháng, Iịch màng phổi lả dịch tiết ap ứng rất nhạy với điều trị bằng corticoid là một đặc điểm rất quan trọng để phân biệt với các loại TDMP do nguyên nhân khác

+ Do các bệnh bạch cầu ác tỉnh: Theo Ruffic P có khoảng 10%

- Không rõ nguyên nhân: Tỷ lệ gặp khoáng 5 — 30%,

Theo Light RW va céng sự (1991) thỉ nguyên nhân hảng dầu trong TDMP là do ung thu, chiếm từ 23 39% moi TDMP [64] Cùng với ung thư thì TDMTP đo lao cũng là nguyên nhân thường gặp Theo Bernaudin JF (1986)

thường gặp trôn lãm sảng gồm: Lao màng phổi, viêm phổi mảng phối, suy

tim sung huyết, ung thư, xơ gan [38]

1.2 Dac điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phối do lao và ung thu

1.2.1 Tràn dịch màng phối do laa [4], [38]

1.2.1.1 Các dẫu hiệu Lim sang:

Nói chung những biểu hiện lâm sảng chỉ giúp chúng ta nghĩ đến chứ không khẳng định được bệnh nhân có bị TDMP do lao hay không Những

biểu hiện lâm sảng chỉ mang tính chất pợi ý như

- Thường bệnh khởi phát đột ngột và sẽ từ tù dối với những trường hợp bệnh nhân đang bị lao phối tự nhiên xuât hiện đau hoặc nặng ngực

một bên thì phải nghĩ đến có thể có TDMP để đi tìm nó

- Tuổi bệnh nhân thường trẻ, tuy nhiên ở những lứa tuổi khác cũng

có thể bị nhưng hiểm gặp hơn

- Triêu chứng chủ yêu là ho khan, đau hoặc nặng ngực một bên, có

thể có khó thở nếu dịch mảng phối nhiều Với thể tiến triển cấp tính sốt là

một biểu hiện thường gặp Sốt có thế cả ngày nhưng hay gặp nhất là sốt

về chiều Thăm khám có thể phát hiện thấy có tiếng co mảng phổi ở giai đoạn sớm hoặc hội chứng 3 giảm ở giai đoạn muộn của bệnh

1.2.1.2 Cận lâm sàng

- X quang hoặc chụp cắt lớp vi tính phối

| C6 dấu hiệu phổi bị thâm nhiễm kết hợp với hình ảnh của TDMP

! Trong những trường hợp TDMP hậu phát sau lao người ta thấy đại đa

số bệnh nhân có TI2MP một bên và củng phía với bên hi tốn thương dạng

thâm nhiễm

! Tràn địch mảng phổi do lao thường với số lượng không nhiều Tuy nhiên, nếu so sánh số lượng tràn dịch với các loại nguyên nhân gây TDMP

khác thì lao chỉ đứng sau MP do ung thư

+ Chup cắt lớp vi tính phối có thể phát biên các tốn thương của nhu mô phối mà trên phim chụp phôi chuẩn không thể phát hiện được bắt kỷ một dấu

hiệu hệnh lý nào

- Siều âm mảng phối: Thấy hình tràn dịch mảng phổi, bên cạnh dé con

giúp đánh giá tình trạng vách hóa khoang màng phổi

- Choc hut dich mang phổi dịch thường miu vàng chanh, rất hiểm khi

địch mầu hồng mà vẫn có nguyên nhân do lao

- Phản ứng Mlantoux: Đã từ lầu phản ứng này được sử dụng để chấn đoán dối với những trường hợp nghỉ ngờ có viêm mảng phổi do lao Tuy

nhiên khi phản ứng này âm tính cũng không được phép loại trừ bệnh lao

Những trường hợp bị lao, nhưng phản ứng Mantoux âm tính như: Suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng, nhiễm virus (sổi, cúm), sử dụng corticoid kéo dài 'Mantoux (1) thấy ở 70 — 80% các trường hợp TDMP do lao

- Soi đòm là xét nghiệm thường quy và cho kết quả nhanh Việc soi đờm

sẽ có nhiều khả năng tìm thấy AFB hơn trong các trường hợp bệnh nhân bị

TDMP hậu phát sau lao Trường hop TDMP tién phat do lao thi két qua soi đỏm gần như lúc nào cũng âm tinh Đối với soi tìm AFB trong dich mang

phối do lao tỷ lệ đương tỉnh rất thấp, do vậy kỹ thuật này cũng rất ít dược sử

dụng trên thực tế lâm sàng

ống nghiệm (MGIT) có thời gian trung bình cho kết quả dương tính là 18

ngày lIrong trường hợp cấy mảnh sinh thiết màng phối kết quả dương tính trung bình khoảng 55%, cấy địch màng phổi dương tính khoảng 25 — 35%

Tếu tìm thấy AFP, hoặc nuôi cây vi khuẩn lao dương tỉnh trong dich mang

phdi thì đó là tiêu chuẩn vàng để chân đoán TDMP do lao

- Xét nghiệm sinh hóa địch màng phối thấy TDMP dich tiét

~ Xét nghiệm tế bào trong dịch màng phối rất có lợi ich cho chan đoán,

dịch màng phổi do lao thường có rất nhiều tế bảo, chủ yếu là Lymphooyte (>

70%) Nếu thành phần bạch cầu ái toan trong dịch mang phéi trên 10% gợi ý

loại trừ nguyên nhân do lao (nếu không có tràn khi mảng phổi kẻm theo)

- Xét nghiệm chấn đoán phân tử PCR: Đây là kỹ thuật nhận dạng DNA

của Mycobacterium tuberculosis, la kỹ thuật cho độ nhậy, độ đặc hiệu khá

cao, có thể xác định duge DNA otla Mycobacterium tuberculosis chi voi néng

độ 102201, đồng thời cho phép trả lời kết quả chỉ trong thời gian 2 ngày

- Adenosine Deaminase (ADA): ADA ting trong dich mang phdi sẽ có

hau ich trong chan doan viém mang phổi do lao

- Định lượng Interferon — Gamma dich mang phổi cho kết quá tăng cao

trén 140 pg/ml

- Sinh thiết màng phổi: Hiệu quả của STAMP với TDMP do lao đạt từ 57

— 90% trưng bình là 75%, nếu số lần sinh thiết càng nhiều thì tỷ lệ phát hiện thấy các tổn thương đặc hiệu của lao cảng cao, 959% hình ảnh tân thương dạng,

hạt gặp trong viêm màng phối do lao, các tế bào bán liên lả hình ảnh điển hình

trong tốn thương viêm màng phối do lao Các tên thương đặc hiệu như hoại tử

bã đậu hầu như rất hiểm gặp

- Nội soi màng phổi: Hình ảnh tốn thương trong néi soi mang phổi là

những hạt trắng xám phân bố đều trên bễ mặt của lá thành màng phổi và vòm

hoành, đặc biệt rõ rệt nhất ở rãnh sườn cột sống Ngoài ra, người La còn hay

gặp hình ảnh dây chẳng và dính

Ngoài các triệu chừng của 'TI2MP nói chung như ho khan, ho tăng khi thay đổi tư thế, đau ngực, khó thở, nghĩ đến nguyên nhân TDMP do lao khi

bênh nhân có biểu hiện sốt về chiều, ra mỗ hôi trôm, chán ăn, mat ngủ, sút

cân [4], [10], [24] Khám phối có hội chứng 3 giảm, hút dịch mảng phối có

địch Bệnh nhân có sốt, phản ứng Mantoux (1), công thức máu có số lượng

bạch cầu Lympho tăng, tốc đô máu lắng tăng Khi xét nghiệm dịch màng phối

tỷ lệ Lympho tăng tới 70% Diéu tri bing thuấc chống lao thi dịch màng phối

cạn dẫn và hết sau 1 tháng |26| Còn khi điều trị bằng thuốc chống lao bệnh

nhân vẫn suy kiệt, má dịch tái phát nhanh thì nghĩ đến nguyễn nhân do ung, thư Trong trường hợp mà các biện pháp xác định nguyên nhân thất bại thì

lâm sang là giải pháp cuối củng của thảy thuốc Ở các nước phát triển thì

TDMP đo lao thường là nguyên nhân thứ 2 san ung thư với tỷ lệ khoảng l7 -

30% [79] Tai Viél Nam, thea Ha Van Nhu (1989) trong 290 bênh nhân

TIMP có tới 7E,6% là do lao [20] Theo Đặng Thị Hương, Hoàng Thị ‘Thai,

Tguyển Đình Kim (1991) nhận xét qua 336 bệnh nhân TDMP thấy TDMP do

lao chiểm tỷ lệ cao nhất [14]

1.2.2 Trần dịch màng phổi du ung thư |4], [38]

1.2.2.1 Triệu chủng lâm sàng

- Triệu chứng toán thân: Biểu hiện lâm sàng là bệnh nguyên gây ra trăn

địch mảng phối 1DMP thường diễn biến kín đáo, bệnh nhân vào viên thường

nghiên cửu 9 bệnh nhân ung thư mảng phối vd 7/9 bệnh nhân có Liền sử tiếp

xúc với amian [68] ‘Theo Chrétien J (1987) thì có đên 90% ung thư mảng

phổi là đo đi căn ung thư ở trong và ngoài lễng ngực (đa số là ung thư phế

quan phổi, ung thư vu, sinh duc, da day, it hon 14 ung thư tổ chức I.ympho), u

trung biển mô ác tinh chỉ chiếm 2 - 5% [84] Theo Phạm Văn Vĩnh (1995)

TDMP do ung thư có 65% là ung thư phế quản phổi đi căn, ung thư ngoài phổi đi căn chiếm 23,2%, u trung biểu mô ác tính 9,3%, u lympho không, 1Iodgkin 2,5% [36]

- Triệu chúng cơ năng:

+ Khó thở: Lả biếu hiện hay gặp nhất Nguyên nhân của khó thở thường

là do dịch mảng phối nhiều gây chẻn ép Ngoài ra, cũng côn có một số yếu tố

khác có thể liên quan đến biểu hiện khó thở như giảm khả năng giãn nở của

thành ngực, cơ quan trung thất bị đây lệch sang bên đối điện, giảm thể tích phốt và kich thích phán xạ từ phối và thành ngực

+ Đau ngực: Thường dau bên phía tràn địch, dau dược mô tả không rõ

ràng và đau nhức hơn đau do viêm mảng phối

+ Một số triệu chứng khác tủy thuộc vào bệnh nguyên của TDMP như

ho ra máu trong ung thư phế quản phổi, nuốt nghẹn trong u trung thất v.v

- Triệu chứng thực thể: Ilội chứng ba giảm là một biểu hiện thường gặp 'Tuy nhiên, trong những trường hợp số lượng địch trong khoang mảng phối ít các triệu chứng thực thể sẽ rất nghẻo nàn và thậm chỉ không phát hiện được bắt kỳ dấu hiệu bắt thưởng nào trong cde giải đoạn sớm cúa bệnh Không it

trường hợp TDMP ác tính được phát hiện tình cờ khi chụp X quang lim phổi

hoặc chụp cắt lớp vi tính ngực

Rghĩ dến nguyên nhân do ung thư thường hay gặp ở bênh nhân trên 48

tuổi có tiễn sử nghiện hút thuốc lá, lào, khởi đầu không cấp tính với ho kéo dai, ed thé he mau, đau ngực nhiều đai đẳng, ngón tay dùi trắng, toàn thân suy

sụp Lượng dịch vừa phải nhưng tái tạo nhanh sau khi hút thảo dịch [4],[22]

1.2.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng

~ X quang: Hình ảnh tràn dịch mảng phổi trên X quang với mức dộ tràn

địch từ trung bình đến nhiều {500 — 2.000 ml) Chỉ có khoảng 10% có hình

ảnh TIDMP với số lượng rất nhiều hay toản bộ, 15% bệnh nhân có TDMP với

số lượng khoảng < 500ml và đối với những bệnh nhân thuộc loại nảy về lâm sảng có thể không có triệu chứng gì đặc biệt Ilình ảnh trung thất bị đây lệch

hẳn sang bên đối diện trong những trường hợn TDMP nhiễu, song đối với

những trường hợp mờ toàn bộ một bên phối đo tràn dịch nhưng trung thất bị

đẩy íL hoặc không đẩy sang bên đối diện sần phải cảnh giác với xcp phổi do

khối u gây tắc nghẽn phể quán gốc, cũng thường kẻm theo TMP hoặc hình

ảnh màng phổi bị xâm lan nhiều trong ung thư màng phổi

- Chụp cắt lớp vi tính: 1Iình ảnh có một lớp địch mông hoặc day nim sat

cột sống phụ thuộc vào lượng dịch trong khoang mảng phổ: ít hay nhiều

Chụp cắt lớp vi tỉnh ngực cỏn giúp đánh giá được tỉnh trạng hạch trung thất,

nhu mô phổi, màng phối cũng như tình trạng di căn [Tình ảnh mảng mang

phối là dầu hiệu chỉ điểm có thể bênh nhân có tiễn sử tiếp xúc với amiant

- MRI (Magnetic Resonance Images): Vai trò của chụp công hưởng từ

trong chẩn đoản TDMP ác tính có hạn chế, nhưng cộng hưởng từ có hữu ích

trong việo đánh giá mức độ xâm lain thành ngực của khối u

- Dịch mảng phổi:

| Mau địch màng phổi trong ung thư thường có màu đồ máu

+ Tìm tế bảo ung thư trong địch mảng phổi: Là phương pháp đơn giản,

pham vi chẩn doán phụ thuộc vào nhiều yếu tổ như su lan tran của bệnh, bản chất của khối u tiễn phát Trong ung thư màng phối chân doán tế bảo học chỉ đạt được 589%

| Glucose dich mang phdi thường thấp < 60 mg%

| Amylase dich mang phối tăng là một đấu hiệu chứng tỏ có nhiều khả

năng nguyên nhân của TDMIP là ác tính vả đại da số trường hợp TDMTP áu

tính ở đây thưởng do ung thư biểu mô tuyển của phối

- Sinh thiết màng phối lây bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học, có giá trị

chấn đoán từ 40 — 75%,

1.3 Các phương pháp chấn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phôi

1.3.1 Chẵn đoán hình ảnh

1.3.1.1 X quang phối thường

Giúp cho việc chẩn đoán xác định TDMP, không thể chẩn đoán được

nguyễn nhân Nhưng khi thấy các tổn thương kẻm theo ở phổi, trung thất và

các bộ phận khác trong lồng ngực thì % quang giúp cho lâm sảng có hướng để

chan doán nguyên nhân [43]

- TDMP ur do.

| Tran địch lượng nhiễu: Dịch chiểm toàn bộ khoang mảng phdi, tz

hình mở toàn bộ một bên lỗng ngực Mờ rất đậm, đồng nhất, đầy trung thắt và

cơ hoảnh Lồng ngực bên tràn dịch có vẻ rộng ra Hình mờ xỏa đi bờ cơ

hoảnh theo dấu hiệu bóng và không bao giờ có phê quản hơi Hình ảnh ngược

lại là hình ánh của xẹp phối toàn bộ một bên lồng ngực: Co Tút trung, thất, cơ

hoanh và cáo khoang sườn

| Tran dich mang phối lượng vừa: Dịch chiếm một phần khoang mảng

phổi Có dường cong Damoiscau Có thể thấy đổi theo tư thế người bệnh

Dường cong Damoiseau lã ranh giới trên của mnức dịch, cỏ chiều lõm quay lên

trên Đường cong nảy hình thành là do cơ chế Lạo sức căng bề mặt của dịch

trong khoang mảng phối nơi có áp lực thấp hơn khi quyền

+ ‘lran dịch màng phối lượng ít: Irường hop nay chan đoán tương đối

khó Lượng địch chỉ đủ mức nhìn thấy trên phim nghiêng, có lấp góc sườn

hoảnh Nếu lượng dịch nhiều hơn thi có thể thấy lấp góc sườn hoành trên

+ Trản dịch màng phổi khu trú trung thất

+ Tran dich màng phối khu trú rãnh liên thủy

+ Tran dich mang phổi khu trú cơ hoành

+ ‘Tran dich mang phổi khu trú thành (nách) [28]

nhiên, về độ chính xác không bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hướng

từ vi có thể nhầm lẫn xư màng phối đồng nhất hoặc đông đặc phổi với địch

mảng phối khi siêu âm [42], [50]

1.3.1.3 Chụp công hưởng từ

Hiện nay ít được áp dung trong chan doan bénh lý của phổi, mảng phối 1.3.1.4 Chụp động mạch màng phối lá thành

Là kỹ thuật mới để chẵn đoán các khối u màng phôi

1.3.1.5 Chụp cat lip vi tink

Chup cắt lớp vi tỉnh quy ước với độ dầy lớp cắt 10 mm, các lớp cắt cách

nhau 10 mm, với cửa số nhu mô để đánh giả tình trạng nhu mô phổi, và cửa

số trung thất trước và sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch để dánh piá

tỉnh trạng thành ngực, mảng phối trung thất, tim và các mạch máu lớn Irong

TDMP, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính cho phép thấy được những tốn thương

mà X quang thường không thấy được như vị trí chính xác của I2MP, tính

chất dịch của nó Nó cũng cho biết được độ day, độ bồi vôi của mảng phôi, vi trí, mối liên quan oda tran địch với cáo cơ quan trong lồng ngực, hình ảnh

chính xác của các cơ quan này vả các tốn thương nếu có [9]

1.3.2 Xét nghiém vi sinh:

Xét nghiém vi khuẩn dịch mảng phổi ngày nay do tỷ lệ dùng kháng sinh

rộng rãi nên việc cấy vi khuẩn dịch mảng phổi ít đương tính Nuôi cấy tim

AFB trong dịch mảng phải trên môi trường ].owenstein nhưng kết quả (+) dạt

20

được cũng thấp, trung bình 13 — 14% mà thời gian chờ đợi kết quả rất lâu

khoảng 4 — 8 tuần [81]

Phương pháp soi AEB trực tiếp trong dịch mảng phổi dạt hiệu quả thần

do mật độ AFB rit ít trong địch mang phổi, tỷ lệ (_) chỉ đạt 5,5% [84] Người

1a còn cây lao ở mảnh sinh thiết màng phổi, nhưng phương pháp này chỉ tăng

thêm hiệu qué chin doan 50 — 70% chứ không chân đoán nhanh được [58]

Phản ứng Tuberculin (Mlantoux) là kỹ thuật để đánh giá tình trạng đáp ứng miễn dich của cơ thể với kháng nguyên vi khuẩn lao nhưng không có ý

nghĩa quyết định chan doan [52]

Gần dây, người ta giới thiệu phương pháp có tên là phương pháp nhận đạng sự phát triển của trực khuẩn lao trong éng nghiém (MGIT: Mycobacteria

Groawth Indicator Tube), Người ta sử dụng một bộ cầm biến huỳnh quang,

nhạy câm với oxy được nhúng vào trong silicone để làm nhiệm vụ nhận dạng,

sự phát triển của trực khuẩn lao Nếu áp đụng kỹ thuật cấy này thì thời gian

trung bình cho kết quá dương tính khoảng 18 ngáy, thco tác giá Nguyễn Hiền

Vân khi nuôi cây 32 bệnh phẩm dịch màng phổi trên môi trường MGIL tý lệ

mọc vị khuẩn lao đạt 18,8% [35] Trong trường hợp cấy mảnh sinh thiết màng

phổi kết quả đương tính trung bình khoáng 55% (cá biệt có một số Lắc giả nghiên cứu thông báo kết quả dương tính đạt được từ 88 - 91%), cấy địch mang phéi dương tính khoảng 25 - 35% [4]

Xét nghiệm chan đoán phân tử PCRĐây là kỹ thuật nhận dang DNA đặc

hiệu của A4wcobacterium tuberculosis, là kỹ thuật cho độ nhậy, độ đặc liệu

khá cao, có thể xác định được DNA của Mycobacterium tuberculosis chỉ với

xông độ 102/1, đồng thời cho phép trá lời kết quả chỉ trong thời gian 2 ngày

Phương pháp nay hỗ trợ cho việc chẵn đoán, đặc biệt đổi với các thể lao it vi

khuẩn, khỏ phát hiện bằng các phương pháp thông thường như lao ngoài phối

Querol JM và cộng sự nghiên cứu 21 bệnh nhân lao màng phối thấy PCR có

Ñe — 81%, Äp — 100% [63] Hoàng Thị Phượng nghiên cứu 30 bệnh nhân

TDMP thây PCR o Se = 73,3%, Sp = 100% [23]

1.3.3 Xét nghiệm sinh hóa, miễn dịch dịch màng phối

1.3.3.1 Xết nghiệm protein và phan tng Rivalta dich mang phối

Có tác dụng đánh giá ban đầu địch MP là dịch thấm hay địch tiết, các giá

trị chẩn doán khác còn dang dược Liếp tục nghiên cứu

1.3.3.2 Tim bé thé trong dịch màng phối

Ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Lupus ban đó rải rác thì bố thể wan

phan va phần Œ2 giảm, có khi không thấy trong dịch MP rong khi các tỷ lệ

đó trong huyết thanh không hê giảm, còn khi nghiên cứu các bệnh lý mảng

phổi do các nguyên nhân khác lại không thấy hiện tượng nay [84]

Nhung theo Leahy B.C va cộng sự còn thấy tỷ lệ bố thể thấp trong

'TDMP do ung thư và nhiễm khuẩn [54]

1.3.3.3 Dinh long glucose dịch màng phối

định lượng giucose địch màng phổi có giá trị lớn trong chấn đoán

TDMP do ung thư Theo Andrew Gottche, tỷ lệ glucose trong dich MP do ung

thư giảm nhiều so với glucose huyết tbanh [40]

1.3.3.4 Carcinoembryonal angtigen (CEA)

Là một glyeo — protein, có nguồn gốc ở đường tiêu hóa thời kỳ phôi thai,

đến thời kỳ trưởng thành thì hết Khi thấy các kháng nguyên này tăng trong

mau và địch mảng phổi thì gợi ý đến TDMIP do ung thư đi căn (từ đường tiêu hóa, dường sinh dục hoặc phổi) Tuy nhiên dé nhậy của kỹ thuật này thấp và

độ đách hiệu không tuyệt đối.

22

13.3.5 Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELIA)

Là kỹ thuật xét nghiệm miễn địch gắn men, nó nhằm phát hiện các khang thể kháng lao trong bệnh lao Nó cũng có giá trị tương tự như việc sử dựng

các loại men Lipoarabino Mannam (LAM), Tuberculostearic acid, vi thế nó không dùng để chân đuán xác định TDMP do lao [81]

1.33.6 PH dich màng phối

Khi thấy pH giảm là dấu hiệu địch dang chuyển thành mũ cho nên pH có

ý nghĩa chân đoán TI3MIP do vì khuẩn hoặc 'TI2MP cận viêm phổi [4]

1.3.3.7 LDH và bilirubi dich màng phối

TTrước kia coi LI2H tăng trên 600UmI thì nghĩ đến u trung biểu mô ác

tính [78] Gần đây thấy chúng chỉ oỏ giá trị phân biệt địch thấm và dich tiết

chứ không có giá trị để xác dịnh nguyên nhân TDMP |35]

1.3.3.8 Aminodeminase (ADA)

Theo Winterbauer RH khi AIDA trong dịch màng phổi > 70 UUI thì có

Se — 98% va Sp — 96% với nguyên nhân do lao [75]

Zhou Taiyan cho rằng AI2A là test thử nhanh có độ nhậy cao và rẻ tiễn Nhưng ADA chỉ có lợi rong chân đoán phần biệt nguyên nhân lao và ung

thư, còn không có giá trị phân biệt nhiễm trùng lao với các nhiễm khuẩn khác

như TDMP mú hay viêm cơ [73]

1.3.4 Chẵn đoán tế bào học dịch màng phối

Ngày nay nó là một xét nghiệm thường quy khi làm các xét nghiệm về

dich mang phối Đây là kỹ thuật cho chấn đoán nhanh, vừa có tính chất quyết định, vừa có tính chất hướng cho lầm sảng nghĩ tới nguyên nhân THMP

Công thức, số lượng tế bào gợi ý nguyên nhân TDMP, trong TDMP do lao hoặc do ung thư ty 16 Lymphocyte thuémg ting [27], [70] Theo tác giả

Nguyễn Xuân Triều tý lệ Lymphocyte DMP 2 70% chin dodn lao od 8e — 61%, Sp — 63% [31], khi tỷ lệ BC trung tinh tăng trên 60% gợi ý mủ mảng, phdi, trong ung thư màng phổi có thế thấy tế bảo bắt thường trong DMP tý lệ

40 - 78% [68] Tim được LẾ bảo ưng thư trong DMP thực sự cơ ích cho chân đoán nhanh, tuy nhiên khó phân loại được typ ung thư, có thể có dương tính

giá [31], [51] Tuy nhiên, hiệu quả chân đoán tế bào phụ thuộc vào chất lượng

người doc vả kỹ năng thực hiện kỹ thuật tử khám, lấy bệnh phẩm, dến khâu

xử lý và nhuộm bệnh phẩm

1.3.5, Cac kỹ thuật lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học

'Trong mô bệnh học, kỹ thuật lấy bệnh phẩm có ảnh hưởng nhiễu đến độ

chính xác, đô đặc hiệu vả độ nhậy của phương pháp Có 3 phương pháp sinh

thiết máng phôi (8 MP) được áp dụng để lấy bệnh phẩm từ trước đến nay lá

- #UMP mỡ: Là phương pháp phải mở màng phổi tắi thiểu, quan sát trực

tiếp và cắt lẫy màng phổi ở những vị trí mà chúng ta nghỉ ngờ Đây là phương

pháp cỗ điển, gó nhiều tai biến do vậy ngày nay íL được áp dụng

- STMP khi soi mang phối: Là phương pháp có hiệu quả và hiện đại nhất

để chẵn đoán nguyên nhân TI2MP, theo một số tác giả nội soi lồng ngực trong TDMP tiến hành sinh thiết màng phối có thể xác định được nguyên nhân từ

95% - 97% trường hợp [5], [16], [58], [67] Tuy nhiên dây là một kỹ thuật phức tạp, đòi hồi phải thực hiện ở phòng mỗ vả có trang thiết bị hiện đại

- STMP kin: La kỹ thuật dùng các loại kim để 8 LMP, phương pháp này

có thể thay thể được STMP mở, mà thủ thuật chỉ là tiểu phẫu Vì vậy, ngày

nay cáo nhả chuyển môn hay sử dụng SMP kin hơn 8I'MP mở do ít tai biến

hơn, dé sir dung hon.

24

1.4 Phương pháp sinh thiết màng phôi kín (sinh thiết màng phối ma)

- Côn gợi STMP mù bằng kim (closed pneural biopsy}

- Sinh thiết mảng phổi: Kỹ thuật dùng kim sinh thiết đưa vào khoang

mảng phối lấy tổ chức của lá thành màng phổi dé chan doán mô bệnh Kết

quả mô bệnh mảnh sinh thiết có giá trị trong chẩn đoán TDMP do lao va

TDMP ác tính

- Sinh thiết mảng phổi mủ là phương pháp truyền thống dược thực hiện

để chan đoán các nguyên nhân 'TI)MP dịch tiết mà kết quả chọc dịch bước

đầu chưa có chẩn đoản Phương pháp nảy đùng các kim cất mù, mảnh bệnh

phẩm tuy nhỏ nhưng đủ chẩn doan mô bệnh học một cach chính xác Vì thế

nó có thể thay thé STMP mé vì ít phải can thiệp, ít tai biển, để thực hiện hơn các phương pháp khác Mặc dù cỏ nhiều phương pháp hỗ trợ chấn đoán

nhưng vẫn còn trên 10% TI)MP chưa rõ nguyên nhân Việc tìm tỏi vá cãi tiễn

các biện pháp kỹ thuật nâng cao hiêu qua chin đoán vẫn mang tính cần thiết

- Ngày nay với sự gia tăng của bệnh lao trong khi các phương pháp hỗ trợ chân đoán như phân tích dịch màng phối, xét nghiệm PCR, nuôi cấy DMP

và một số xét nghiệm khác chưa được sử dụng phế biến Việc STMP vẫn còn

rất cần thiết đặc biệt ở những nước kém hoặc đang phát triển [41]

- Tai cde co sé y té phat triển việc STMP được sự hễ trợ của chân đoán

hình ảnh đem lại hiệu quả cao trong chấn doán

- Cho dén nay các kim dã dược sử dụng dé STMP la Abrams, Castclain,

Cope va kim Trucut đùng để sinh thiết khi có đảy đỉnh màng phối.

1.4.1 Vài nét về lịch sử

- Kim Vim - Silvermann (ra déi từ năm 1950) Thường được sử dụng để

sinh thiết màng phổi trong các trường hop day dính mảng phổi Hiện nay ít sử

dụng vì gây nhiều biến chứng và lấy được bệnh phẩm nhỏ

- Kim Cope va Abrams (ra đời từ năm 1958): Ngày nay hai loại kim này

vẫn được sứ dụng, đặc biệt kim Abrams dược các nha khoa học Mỹ ưa sử

dụng Nhược điểm của kim là đường kinh to (4mm) dễ gây tốn thương, mảnh bệnh phẩm đôi khi đập nát do đầu tủ của kim và một lần sinh thiết

chỉ lầy dược một mảnh

- Kim Castelain (ra dé tir năm 1964): Được các nhá khoa học đánh giá

cao vị ưu điểm là đường kính nhỏ (3mm), có khả năng lấy được nhiều bệnh phẩm từ một vị trí chọc qua thành ngực

- Kim Tru - cut (ra đời vào thập kỷ 70 của thế kỷ XS)

Các kưn smh thiết đều có ưu nhược điểm riêng nhưng đến bây giờ ede nhà chuyển môn ưa dùng kim Castclain và Abrams hơn cả Đến thập ký 80 và

90 thi sinh thiết mảng phối kin đã được áp dụng rộng rãi và đã có rất nhiều

công trình nghiên cứu ứng dụng

1.4.2 THiệu quả của sinh thiết màng phối

Hiệu quả kỹ thuật là STATP lẫy được bệnh phẩm đó là lá thành mảng

phối đáp ứng được các yêu cầu để chân đoán mô bệnh Những mảnh bềnh

phẩm quá nhỏ hoặc bị nát được coi là thất bại kỹ thuật

TIiệu quả kỹ thuật phụ thuộc vào số lần, số mảnh sinh thiết và quan trọng

nhất là thú thuật viên Kỹ năng dúc, cắt bệnh phẩm, người dọc cũng dòng vai

trò không kém phần quan trọng.

26

1.4.3 Sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain:

1.4.3.1 Cầu tạo kim Castelain

Kim sinh thiết màng phổi Castelain gầm: Trocar, thông nỏng va néng

cắt, ngoài ra còn có kim móc bệnh phẩm

- Trocar: Đường kính ngoài 3mm, có ốc cố dịnh trên thân vả có một khe

định vị ở đuôi kim Dầu kim được vát nhon như các kim y học thông thường

- Thông nòng, nòng cắt đều có đường kính ngoài vừa khít đường kính trong của Trocar Khi dâm qua thành ngực cẳn có thông nóng và lắp nông cất

vào khi sinh thiết màng phối

- Nỏng cắt là một nòng thép đặc, nhưng đầu tù và rông, thò đài hơn Irocar

2em, có một lưỡi cắt ở phía bên như một cái móc chếch 45°, kèm theo một khe hớ dễ lẫy bệnh phẩm ra Đuôi nông cắt có mẫu định vị, khớp với khc hở ở

đuôi Trocar

khi sinh thiết màng phối thì nghiéng toàn bộ kim sao cho lưỡi cắt ở đầu

nông cắt áp sát lá thành màng phổi, rồi kéo mạnh ra theo hướng định vị sẵn

| Lấy được mảnh sinh thiết lớn đủ điều kiện để chân đoán mô bệnh

+ Ít đau vi chỉ sinh thiết tại vị trí gây tê, kim có lưỡi cắt sắc

+ Có thể lây được nhiều bệnh phẩm ở nhiêu vị trí khác nhau

+ Có thế STMP cả khi có dày đỉnh mảng phối, khoang màng phối it địch

| Quy trình sình thiết đơn giản, đễ thực hiện.

- Nhược điểm

! Do có cấu tạo không khép kin nên có thể gây biển chứng tràn khí MP

1.4.3.3 Tai biển của sinh thiết màng phối

STMP lả một kỹ thuật an toân và cũng là một kỹ thuật thường quy Tại biển của STMP cũng tương tự như chọc dich mảng phdi [50]

- ‘Tran khi mang phối là biến chứng hay gặp nhất bởi 2 lý do chính: thứ

nhất không khí đễ vào khoang màng phổi, thử 2 khi cắt bệnh phẩm có thể

xuất hiện lỗ đỏ phế quản va màng phổi gây tràn khi Tuy nhiên tỷ lệ phải hút

dẫn lưu khi màng phổi của 2 thủ thuật này như nhau [68] Tràn khi màng phối

hay gặp nhất đối với kim Castelain va kim Cope do khi lot vao khi STMP vi

thao tác bắt buộc không thé làm kín kim hoan toan được Nhìn chung biến

chúng tràn khí màng phối gặp 2,5 - 3,1% [67]

- Biên chứng hay gặp tiếp theo đó là chảy máu: Thường chây máu nhẹ,

néu không may gắt vào động mạch hoặc tĩnh mạch gian sườn sẽ xây ra tran máu màng phối

- Kim STMIP cũng có thể dâm vào một phú tạng như: Gan, lách, thận Khi

sinh thiết nhằm vào phủ tạng mảnh bệnh phẩm sẽ xác định rõ phủ tạng bị sinh

thiết nhằm tuy nhiên bệnh nhân ít có cáo biểu hiện lâm sảng do biển chứng

- Mẫu tụ dưới đa, áp xe thành ngực, DMP ngắm ra dưới da, tràn khí dưới

da [30]: khái huyết do cắt nhằm vào phối khi không có dich mang phéi ma

vẫn sinh thiết

- Ngoài ra bệnh nhân có một số biến chứng khác như ngất phó giao cắm,

khó chịu khả hút dẩn lưu địch: Co thất ngực như bị chèn ép, họ, khó thở, mệt

28

1.5 Những nghiên cứu về sinh thiết màng phối

1.4.1.1 Nghiên cứu trên Thể giải

Sinh thiết mảng phổi là một kỹ thuật thường quy ở nước ngoài, theo

Boutin Ó (1996) cho rằng theo thời gian thì tỷ lệ chân đoán xác dịnh nguyên

nhân của TDMP bằng STMP đã tăng dần do sự đổi mới phương tiện và rút ra

các kinh nghiệm về kỹ thuật Nim 1978 về trước hiệu quả chung của STMP bing kim theo Boutin Œ là 57%, đến thập ký 90 thì tỷ lệ chung của STMP

bằng kim là 70% trong đó nguyễn nhân ung thư Se = 45 — 60%, nguyên nhân

lao Se — 70 — 75%, Sp — 100% [80]

Theo Kinasewitz (1998), tỷ lệ (+) của STMP Tả 40%, của tế bảo dịch

màng phối là 50%, còn kết hợp cả STMP và tế bảo địch mảng phổi thì hiệu

qua chin đoán tới 2/3 số bệnh nhân [S2

Tác giả Diswajit (2006), nghiên cứu STMIP 75 bệnh nhân TDMP từ năm

1997 - 2003 số bệnh phẩm di yêu cầu dọc giải phẫu bệnh chỉ dat 59 bệnh

phẩm đạt 79% và hiệu quả chẩn đoán dat 50% Số bệnh nhân có biến chứng

tràn khí mảng phổi là 8 lương đương 11 % trong đó có 2 bệnh nhân cần can

thiệp điều trị [44]

1.5.1.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Tai Viét Nam, kỹ thuật STMMP trong chân đoán nguyên nhân TDMP đã dần được áp đụng Nguyễn Xuân Triều STMP bằng kim Castelain cải tiến

(1995) cho kết quả chẵn doán với Se = 90%, Sp = 100% với nguyễn nhân do lao va Se = 86%, Sp = 100% với nguyên nhân do ung thư [31]

Lê Nghĩa Trọng, Trần Thanh Hùng (1994) [33] tại Cần Thơ tiến hành

sinh thiết MP ớ 80 bệnh nhần bằng kim Castelain dat higu qua chung là 55%, Bui Xuan Tam (1993) STMP bằng kim Castelain và kìm tự tạo ở 135 bệnh

nhân TDMP nước trong (dịch thanh tơ và máu trừ dịch mủ) thu được kết quả

với TDMP do lao đạt Se — 50% với nguyên nhân do ung thư 8e — 69% [81]

Hing Hing Minh STMP bing kim Castelain dưới hướng dẫn của siêu

âm (2002} thay hiệu quả kỹ thuật đạt 98%, trong chấn đoán TDMEP do lao dat

đượ Sc — 72,49%, Sp — 94,4%, PPV — 95,5%, NPV — 689%, trong chân đoán 'TDMP do ung thư đạt được Se — 64,3%, Sp — 100%, PPV — 100%, NPV — 86,8% [17]

30

Chương 2

'ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đất tượng nghiên cứu

Chúng tôi chọn 33 bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Hô Hập — Bệnh

viện Đa khoa tĩnh Bắc Giang từ tháng 01/2014 đến tháng 10/2014, với chẩn đoán 'TDMP chưa rõ nguyên nhân và dược chỉ dịnh sinh thiết mảng phổi dễ chân doán

mê bệnh học và/hoặc vi sinh vật hoc

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân có 1I3MP: Chọc dò màng phối có dịch

- TDMP dịch tiết:

+ Protein trong DMP’ Protein trong huyết thanh > 50%

+ Phan img Rivalta (+)

+ Protein DMP > 30 g/L

- Hệnh nhân được sinh thiết màng phỗi và có kết quả mô bệnh học

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị TIMP do viêm phổi màng phỗi, tràn mủ mảng phối:

Ởó hội chứng nhiễm trùng rõ, địch màng phổi có bạch cầu đa nhân trung tính

> 70%, có tế bào hoại tử hoặc quan sát trực tiếp thầy mii, didu tri bang khang sinh thì đỡ nhiều,

- Tràn dịch mảng phối dưỡng chấp

- Hệnh nhân tràn dịch màng phối có chống chỉ định sinh thiết màng phối:

| R4i loan déng mdu, cầm máu: Số lượng tiếu cầu < 90 G/L, độ tập trung giảm, tỷ lệ Prothrombin < 60%

+ Bệnh nhân có rối loạn huyết động: Huyết áp tâm thu < 90mmHg, có nhịp nhanh that, trên thất

! Bệnh nhân đang có suy hô hấp, suy thận cắp nặng

+ Bệnh nhân không đồng ý sinh thiết màng phối

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cửu mô tả

2.2.2 Thiết kế nghiên cửu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

n: Số bệnh nhân cần nghiên cứu

Ð: Tỷ lê bệnh nhân 'TI3MP ước tính 50%

Z¡-a¿: TIệ số giới hạn tin cậy, với mức tin cậy 95% =3 Z4 = 1,96

d: Dộ chính xác mong mmốn là 0,1

"Thay các giá trị vào công thức trên kết quả n — 96

32

3.2.4 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Chỉ tiêu mô tá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch

màng phổi

- Chỉ tiêu mô tả đặc điểm lam sảng:

+ Tuổi, giới

+ Iriệu chứng toàn thân: Sốt, nẦy sút, hạch ngoại vi

+ Triệu chứng cơ năng: Đau ngực, ho, ho máu, khỏ thờ

+ Triệu chứng tại phổi: Hội chứng 3 gidm, rales 6 phổi

- Chỉ tiêu mồ tả đặc điểm cân lâm sàng,

+ X quang phổi: Đọc và phân tích phim X quang theo nguyễn tắc hai

người đọc, mô tả vị trí tràn dịch, mức độ tràn dịch, đặc điểm tràn địch màng phối và Lén thương nhu mô phối kèm theo

| Xé nghiém dom tim APB

| Dae diém dich mang phéi qua chọc hút: Miầu sắc, số lượng dịch, kết

quả Rivalta, tế bào học, AFH, PCR lao dịch mảng phổi

2.3.2 Chỉ tiêu dánh giá giá trị của sinh thiết màng phổi bằng kim

Castelain trong chẵn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phối

- 8ê lần sinh thiết, số mảnh sinh thiết

- Kết quả tế bảo học

- Kết quả mô bệnh: Nang lao, tổ chức hoại tử bã đậu, tế bảo ung thư

- Tai biến do sinh thiết (chảy máu tràn khí mảng phổi )

- Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu trong nhóm lao

- Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu trong nhóm ung thư

2.3.3 Kỹ thuật và phương pháp thu thập số liệu

2.3.3.1 Lâm sàng"

Học viên khám trực tiếp bệnh nhân, thu thập thông tín và ghi chép đầy

đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu: Tuối, giới, triệu chứng toản thân (sốt, gầy

sút, hạch ngoại vi), triệu chứng cơ năng (đau ngực, ho, ho máu, khó thở), triệu

chứng tại phổi (hội chứng 3 giám, ralos ở phổi)

2.3.3.2 Can lim sang:

- Xét nghiệm thường quy

Nau khi thăm khám lâm sảng, bệnh nhân được chỉ định các xét nghiệm

thường quy sau:

+ Xét nghiệm công thức máu, máu lắng, máu chấy, máu đồng bằng máy

Lase Ebra tai khoa 1luyết học _ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

+ Xét nghiệm sinh hóa máu bằng máy sinh hóa AU 680 tại khoa Sinh hóa — Bệnh viên Đa khoa tính Bắc Giang

+ X quang phéi, CT Scanner nguc, siêu âm mảng phối tại khoa Chẩn

đoán hinh ảnh Bệnh viện Da khoa tỉnh Bắc Giang

+ Xét nghiệm AFH đờm (xét nghiệm 03 mẫu) tại khoa V¡ sinh — Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Bắc Giang

- Xét nghiệm dịch màng phối

THọc viên trực tiếp chọc hút địch mảng phối:

! Mô tả mẫu sắc dịch (mầu vàng chanh, đó máu), số lượng dịch hút ra.

34

| Phản ứng Rivalta dich mang phổi tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Da

khoa tỉnh Bắc Giang,

+ Xết nghiệm tế bao học dịch mảng phổi tại khoa Giải phẫu bệnh - Hệnh

viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

| Xét nghiém tim AFB trong dich mang phéi, PCR tim DNA cta

Mycobacterium tuberculosis dich mang phi bing hé théng Real time PCR Agilent tai khoa Vi sinh - Kénh vién Da khoa tinh Bac Giang

2.3.3.3 Sinh thiết măng phối

Tất cả bệnh nhân sau khi khám bệnh kỹ cảng, làm các xét nghiệm được

chấn đoán TDMP địch tiết, có chỉ định STMP để chin đoán mô bệnh học sẽ được tiến hành STMIP, bệnh pham STMP sẽ dược gửi xét nghiệm tế bảo học

vả mô bệnh học

- Chuẩn bị sinh thiết màng phối:

+ Giải thích cho bệnh nhân và người nhà mục đích của thủ thuật, các tai

biển trong quá trình làm thủ thuật để bệnh nhân hợp tác tốt

| Chuan bi phim chụp Xquang phổi, CT Scan ngực (nếu có), siêu âm mảng phối, xét nghiệm C'TM, đông máu cơ ban

+ Thuấc: Atropin 1/4mg 2 dng, Lidocain 2% 5ml

- Chuẩn bị dụng cụ: Bơm tiêm 20ml, dây truyền, chạc ba, kim lấy thuốc,

lưỡi đao mố, bệ kim sinh thiết Castelain, dia Petri có chứa sẵn nước muối sinh

lý, Ông đựng bệnh phẩm, bình đựng dịch, găng vô trùng, găng sạch, gạc vô

trùng, săng vô trùng, hộp chống sốc, cỗn sát trùng

- Chuẩn bị bệnh nhân

| Tu thể bénh nhân: Đặt tư thế cưỡi ngựa, nếu bệnh nhãn nặng cho bệnh nhân nằm đầu cao

+ Hướng dẫn bệnh nhân hít thờ theo yêu cầu

+ Xác dịnh vị trí STMP: Dua vao thim khám lâm sảng, X quang phối,

CT scan nguc, siều âm mảng phối

+ Tiêm dưới da 2 Ông Atropin 14mg trước khi chọc địch

| Rach da 6 vi trí sinh thiết

+ Dua Trocar qua vết rạch vàn khoang rnàng phổi, rút nông Trocar, lắp

bơm tiêm 20ml hút thử nếu ra dịch là vào đến khoang màng phổi

- Tiển hành sinh thiết màng phi

+ Tháo bơm 20m]

| Bua nhanh kim cắt vào trong Trocar

| Ap sat kim vào thành ngực, tay trái có định Troear, tay phải kéo mạnh kim

cắt để cắt bệnh phẩm

+ Đưa Trocar về tư thế vuông góc với thành ngực

+ Rút kim cắt ra khối Trocar, lắp bơm tiêm 20ml vào Troca

36

| Lay bệnh phẩm ra khỏi kim cắt

I Lặp lại đến khi lây đủ bệnh phẩm

¡ Sau §TMP nếu tháo dịch thi rút Trocar, thay bằng kim ludn dé hút địch

mảng phổi

- Xử lý bệnh phẩm: Các bệnh phẩm được xử lý theo quy trỉnh của Khoa

Giải Phẫu Bệnh Bệnh viện Da khoa tỉnh Bắc Giang

+ Bénh phim STMP sau khi dwoc cé định, chúng tôi đưa trực tiếp đến

khoa Giải phẫu bệnh trong vong 24h

+ Bệnh phẩm được chuyển đúc Paralin rồi cắt và nhuộm theo phương,

phap Hematoxylin - Kosin (HE) va Pediodic Acid Shiff (PAS), rồi đọc kết quả

đưới kính hiển vi quang học với độ phóng đại 40, 100, 250 và 400 lần

- Theo đối sau thủ thuật:

2.3.4 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả

2.3.4.1 Tiêu chuẩn chẵn đoán tràn dịch màng phối do lao

Chấn đoán xác định TOMP đo lao khi dịch màng phối lả địch tiết và có ít

thất một trong các tiêu chuẩn sau

- AFB dich mang phối (+)

- PCR im DNA của Mycobacterium tuberculosis (+)

-MGIT(1)

- M6 bénh hoc thấy tn thương lao

- Kết quả chân đoán của tuyến trên là TDMF do lao

2.3.4.2 Tiêu chuẩn chân đoán tràn dịch màng phối do ung thu

Chin đoán xáo dinh TDMP do ung thu khi dich mang phối là địch tiết và

có một trong các tiêu chuẩn sau:

~ Mô bệnh học của S'!IMP có tế bào ung thư

tT

bao hoc LMP co té bao ung thư

- Két qua chan doan ciia tuyén trén la TOMP do ung thy,

3.3.4.3 Tiêu chuẩn chẵn đoán trên X quang phẩt

- Mức độ tràn dịch theo 3 mức dựa trên X quang [38]

+ Mức dé it: ‘TIMP chi thay gác sườn hoành tù

+ Mức dộ trung bình: Thấy hình mờ dậm, dễng dều, ở 1⁄3 dưới phế

trường, có thể thầy đường cong mà phía lõm quay lên trên

+ Mức độ nhiều: Mờ đều quá 1⁄2 phổi, đẩy tim sang bền đối điện

- Những tôn thương cơ bản của lao phổi trên X quang phổi chuẩn [28]

+ Thâm nhiễm: Thường là đám mở nhạt ở dưới xương đòn kích thước khác nhau, giới hạn không rõ

! Nốt: Kích thước nốt có thể khác nhau

| Tang: La mét vong tron khép kin

Các tổn thương trên có thể xen kế nhau, ngoài ra có thể có tổn thương xơ

kèm theo.

38

2.3.5 Xử lý số liệu

Số liệu thu được sẽ xử lý trên phần mềm SPSS 16.0

- Tinh Se, Sp, PPV, NPV ctia timg phuong phap

Duong tinh gid | 4m tinh thật (không bệnh)

Duong tinh thit

Duong tinh that + dương tính giả (test +)

Âm tính thật

Âm tính thật + âm tính giả ( test -)

- Tính chỉ số Kappa: Để xác định độ Lương hợp của phương pháp chẩn

đoán véi chin doan lim sang cuối củng;

| Test Fisher exact khi gid trị mong đợi bằng 4

| Test Phi Cramer khi cdc giá trị mong đợi < 3

Khác biệt có ý nghĩa thống ké khi p < 0,05

2.3.6 Đạo đức nghiên cứu

- Thông tin về bệnh nhân vả gia đình bệnh nhân được giữ bí mật và chỉ

phục vụ mục đích nghiên cứu

- 'Lắt cả bệnh nhân đều tự nguyên tham gia nghiên cứu

- 86 liệu thu thập, tính toán trung thực, khách quan

Chương 3

KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU

TTrong thời gian từ tháng 01/2014 đên tháng 10/2014 chúng tôi S'IIMP ở

33 bệnh nhân TDMP, kết quả chẵn đoán bệnh nhân TDMP do lao là 21/33 (63,694), do ung thư lả 9/33 (27,3%), còn lại 3/33 (9,1%) trường hợp TDMP không xác định được nguyễn nhân

3.1 Dặc điểm lâm sàng, cận lãm sàng tràn dịch màng phổi

Bang 3.1 Phân bé bệnh nhân theo tuổi