Luận văn nghiên cứu mối liên quan giữa triệu chứng tim mạch với một số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Ở bệnh nhân basedow Điều trị tại bệnh viện nội tiết trung Ương

Qua các công trình nghiên ứu, hầu hết các tác giả đều khẳng định: bằng chứng về sự rỗi loạn miễn dịch trong bệnh Pascdow dựa trên cơ sở là sự có mặt của những globulin miễn dịch trực ti

DẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRUONG DAL HOC Y DƯỢC

NGUYEN THI THANH

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA TRIỆU CHỨNG

TIM MACH VOI MOT SO TRIEU CHUNG LAM SÀNG,

CAN LAM SÀNG Ở BỆNH NHÂN BASEDOW BIÊU TRỊ

TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THAI NGUYEN - 2009

DẠI HỌC THÁI NGUYÊN 'TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYÊN THỊ THÀNH

NGHIÊN CỨU MÓI LIÊN QUAN GIỮA TRIỆU CHỨNG

TIM MACH VOI MOT SO TRIEU CHUNG LAM SANG, CAN LAM SANG 6 BENH NHAN BASEDOW DIEU TRI

TAI BENH VIEN NOI TIET TRUNG UONG

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Iướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYÊN VĂN TƯ

THÁI NGUYÊN - 2009

Ww

Loi cém on!

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Văn Tư, người Thầy với

tắm lòng tận tuy, đã nhiệt tình hướng dẫn, động viên, trực tiếp giúp dỡ tôi

trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi đến các Thầy, Cô trong Bộ môn Nội, trường Đại học Y

Duoe - Đại hạc Thái Nguyên lời cảm ơn sâu sắc về sự tâm huyết trong mỗi

bải giảng, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và

hoàn thành luận văn

"Tôi xm gửi lời cảm ơn chân thành đền Ban giám hiệu, Khoa Tào tạo sau đại học và các Bộ môn Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên đã

quan tâm, tạo diễu kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

'tôi xin chân thành cm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Lổng

hợp, Khoa Nội tiết - Bệnh viện Nội tiết Trung Ương đã tạo mọi điều kiện

thuận lợi cho tôi tiến hành nghiên cứu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thảnh cảm ơn Sở Y tế, Trường Cao đẳng Y tế Thái

Nguyên, Sở Y tế Hà Nội, Trường Cao đẳng Y tế Hà Nội - nơi tôi đang và

đã công tác

Xin giti lời cảm ơn tới gia đình, những người bạn thân thiết đã luôn giúp

đỡ, động viên, khích lệ trong thời gian tôi học tập và hoàn thành luận văn

Xin được lượng thứ và góp ý cho những khiếm khuyết, chắc chắn còn nhiễu trong luận văn này

Xin trân trọng cắm ơn

Thải Nguyên, thẳng 11 năm 2009

‘Tac gia

Nguyén Thi Thanh

NHUNG KY HLEU VA CHU VLET TAT TRONG LUAN VAN

Khang nguyén (Antigen)

Adenosin monophotphat cycle (AMP vong)

Chuyén hod co sở

Cung lượng tìm (Cardiar output)

Chỉ số khối lượng cơ thất trái

Đường kinh thất trải cuỗi tâm trương,

Đường kính thất trái cuối tâm thu

Đường kính thất phải

Dường kính thất trái

Động mạch chủ Phân suất tống máu (Hjection fraction)

Chỉ số œo ngắn sợi cơ thất trái (Eaoion shortening)

Khối lượng cơ thất trái Axit ribonuleic théng tin

Thé tich nhat bop (Stroke volume)

Triiodothyronine

Tetraiodothyronine (Thyroxine)

Thời gian bị bệnh

Té bao lympho T hé tro (Lymphocyte T helper)

Tế bào lympho T tc ché (Lymphocyte T suppressor)

Hormon kich thich tuyén giép (Thyroid stimulating hormon)

Chiểu đây thành sau thất trái cuỗi tâm Trương

Chiều dày thành sau thất trái cuối tâm thu

Chiều day vách liên thất cuối tâm thong

Chiều dày vách liên thất cuối tâm thu

Thê tích tuyên giáp

1.3 Hoàn cảnh xuất hiện bệnh, cơ chế bệnh sinh

1.4 Cơ chế tác động của hormon tuyến giáp lên hệ tim mạch ở bệnh

Basedow

1.5 Biểu hiện lâm sảng, cận lâm sảng tim mạch ở bệnh nhân Basedow

1.6 Các phương pháp đánh giá chức năng tim

1.7 Dánh giá chức năng tim qua siêu âm Doppler ở bệnh nhân

Bascdow

1.8 Cac xét nghiém chan doan bénh Basedow

Chương 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2 Dịa điểm và thời gian nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.4 Vật liệu nghiên cứu

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

2.6 Xử lý số liệu

Chương 3: KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

3.2 Biểu hiện lâm sảng và cận lâm sảng tìm mạch 36

3.3 Mỗi tương quan giữa các chỉ sé 47

4.1 Đặc điểm chung đối Lượng nghiên cứu $0

4.2 Biểu hiện lâm sảng và cận lâm sảng tim mạch ở bệnh nhân Basedow 5]

4.3 Sự tương quan giữa một số chỉ số chức nãng tim trên siêu âm với

horomon giáp và chuyển hoá cơ sở so

1 Những biến chứng tim mạch gặp ở bệnh nhân Bascdow 62

2 Méi tương quan giữa triệu chứng lâm sàng tim mạch và triệu chứng

DANH MỤC BẰNG

Bang 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính, nghề nghiệp 32

Bảng 3.2 Phân bế theo độ tuổi và giới ở bệnh nhân Basedow 33

Bảng 3.3 Phân bố thể trạng của dối tượng nghiễn cứu 34

Bang 3.4 Mức độ nhiễm dộc giáp của dếi tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sang ở bệnh nhân Basedow 36 Đảng 3.6 Các triệu chứng tim mạch theo các mức độ nhiễm độc giáp — 37 Bảng 3.7 Biểu hiện loạn nhịp tim của đối tượng nghiên cứu 38 Bang 3.8 Phân bế tần số tim của đối tượng nghiên cứu 39

Bang 3.9 Phân loại huyết áp bệnh nhân theo JXCVI 40

Bang 3.10 Kết quả điện tim ở bệnh nhân Hasedow 41

Bằng 3.11 Kết quả điện tìm ở bệnh nhân Basodow theo mức độ nhiễm độc giáp 42

Bảng 3.12 Kết quả siêu âm tìm theo mức độ nhiễm độc giáp 43 Tiảng 3.13 Đánh giá chức năng lim theo giới +44

Bảng 3.14 Đánh giá chức năng tim theo thể tích Luyến giáp 44

Bảng 3.15 Dánh giá chức năng tim theo mức độ nhiễm độc giáp 45

Băng 3.16 Sự thay đổi chuyển hóa cơ sở, Tạ, Tạ, TSH theo mức độ nhiễm

Bảng 3.17 Giá trị trung bình của các xét nghiệm horomon giáp và TRAb 46

Bảng 318 Mỗi Lương quan giữa lần số tim với nồng độ hormon và

Bảng 3.19 Mỗi tương quan giữa ‘ly, 1; và chỉ số chức năng tim 49

Bang 4.1 Mét số triệu chứng tim mạch trên điện tim so với một số tac gi455

Bang 4.2 So sánh các chỉ số chức năng tim với một số tác giả 58

DANII MUC BIEU BO

Biểu dé 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính, nghề nghiệp

Biểu để 3.2 Phân bắ thco độ tuổi vả giới ớ bệnh nhân Bascdow

Biểu dé 3.3 Phân loại theo BML

Biểu đề 3.4 Phân loại heo mức độ nhiễm độc giáp

Biểu đề 3.5 Phân loại nhịp tim

Biểu đồ 3.6 Phân bố tần số tim

Biểu để 3.7 Tương quan giữa tần số im với T;

Biểu dỗ 3.8 Tương quan giữa tần số tìm vai FT,

Biểu dé 3.9 Tương quan giữa thn sé tim voi CLICS

DANH MỤC HÌNH

Tình 1.1 Sơ đề cơ chế bệnh sinh bệnh Bascdow

Hình 1.2 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh Rasedow:

Tĩnh 1.3: Sơ đề cấu trúc kháng thể kháng thụ thé TSIT (TRAb}

6

BAT VAN BE

Basedow 14 bệnh nội tiết hay gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới

Bệnh này gây ra đặc trưng bởi tỉnh trạng tăng chức năng và phi dại lan tộ của

tuyến giáp trạng Tế bào tuyến giáp tăng tổng hợp và giải phĩng với nơng độ cao hormon Ts, Ta, gay nén tình trạng nhiễm độc giáp ở các mức độ khác

nhau, nếu như tỉnh trạng nhiễm độc piap kéo dài sẽ gây ra tỉnh trạng rồi loạn

tim mạch từ nhịp nhanh đến suy tim mạn tính, hoặc nặng hơn nữa là trụy tím

mạch [27]

Hệnh nhân đầu tiên được Parry mơ tả năm 1825 Hướu cỗ cĩ kém theo

mắt lơi, tử vong trong tỉnh trạng suy tim cĩ loạn nhịp Năm 1840

KarAldophvon Basedow đã nghiên cứu dầy đủ bệnh này và từ dĩ được mang

tên ơng (Basedow)

Basedow gap ở cả 2 giới nam và nữ nhưng tỷ lệ nữ chiếm nhiều hơn nam 4/5 đến 9/10 các trường hợp Bệnh cĩ thể gặp ở mại lứa tuổi nhưng 30 đến 40

tuổi gặp nhiêu hơn cả, ít gặp ở trẻ em Bệnh Basedow biểu hiện ở nhiều cơ

quan như: tuyên giáp, hệ thơng thần kinh, cơ xương, mắt và đặc biệt là hệ tim

mach Tim lả một cơ quan ảnh hưởng sớm nhất của nhiễm độc giáp chính do

sự tác động của hormon tuyến giáp, biểu hiện tim mạch vừa là triệu chứng

vừa là biển chứng, cũng lả nguyên nhân gây tử vong ở bệnh Bascdow Các

biểu hiện chỉnh của biến chứng tim mạch cĩ thể gặp các mức độ khác nhau,

và rất đa dạng như loạn nhịp tim kiểu nhịp nhanh kịch phát hoặc thường

xuyên Cĩ thể cĩ cơn nhịp nhanh kiểu Bouveret hoặc nhịp nhanh thất, dây

cũng là biểu hiện tim mạch ở giai đoạn đầu của bệnh Basedow Nếu khơng

được điều trị sẽ dẫn dén các biển chứng nặng hơn, giai doạn sau hay gặp rung

cuỗng động nhĩ mạn tính, đặc biệt ở người cao tuổi chiếm 15 - 25% [35]

Tình trạng rỗi loạn huyết động kéo dài và nặng do nhiễm độc hormen giáp sẽ

dẫn đến suy tim mạn tính, chiếm 15 - 20% [4] Đây là một biển chứng năng, có thể gây tử vong đặc biệt trong cơn nhiễm độc giáp kịch phát [14], [Z7]

Chính vậy việc nhận biết các triệu chứng lâm sảng cơ quan tìm mạch, chí

định đúng các thăm dò cận lâm sảng để giúp cho việc chuẩn đoán bệnh, điều

trị biển chứng phù hợp và kịp thời là hết sức cần thiết Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu dễ tải này nhằm mục tiêu

Nghiên cứu mỗi liên quan giữa triệu chúng Hm mạch với một SỐ triệu

chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow điêu trị tại Bệnh viện

NGi tiét Trung ương.

Chuong 1 TONG QUAN

1.1 Khái niệm

Bệnh Basedow là một bệnh cường chức năng tuyến giáp, kết hợp với

bướu phì đại lan tộ do kháng thé kháng trực tiếp receptor tiếp nhận TSII

Khang thé nay tác động như một shủ vận TSH, kích thích hoạt tỉnh của

Adenylcyclase va tao nên AMEc, dẫn đến tăng sản xuất và tăng tiết hormon

giáp trạng Nên bệnh Bascdow gĩ thế được xếp vào nhĩm bệnh cĩ cơ chế tự mién [5], [24]

Bệnh cĩ nhiều tên gọi khác nhau, tưỳ theo từng châu lục từng quốc gia

như bệnh Graves, bệnh Basedow, bệnh Parry, bệnh bướu cỗ lỗi mắt, bệnh

cường chức năng Luyến giáp do miễn dịch |12|

1.2 Dịch tễ học

Basedow 14 mét bệnh nội tiết thường gặp trong các bệnh nội tiết chuyển

hố ở Việt Nam cũng như trên thể giới Chiếm 45,% trong số các bệnh nhân

được chấn đốn nhiễm độc giáp điều trị nội trủ tại khoa nội tiết bệnh viện Bach Mai, Hà Nội Ở Mỹ chiếm 0,02% - 0.4% đân số trong đĩ ở miền bắc

trước Anh tỷ lệ này là 1% [59]

Hệnh Basedow bao giờ cũng cĩ biểu hiện về tìm mạch dủ chỉ thống qua

hay tồn tại vĩnh viễn như Nhịp tím nhanh hay nặng hơn nữa là suy tim [43]

Năm 1979, Claruba cơng bố tỷ lệ tổn thương tim mạch ở người lớn 1a

100% ( Trích từ |52|)

Năm 1979, Mypoba khẳng định tốn thương tìm mạch bao giờ cũng pắp ở

cả người lớn và trẻ em ( Trích từ |52]).

1.3 Iloàn cảnh xuất hiện bệnh, cơ chế bệnh sinh

1.3.1 Hoàn cảnh xuất biện

- Các yếu tố khởi phái như yếu tổ tâm thần, trong đó quan trọng nhất lá

chan Thương tâm thần, Stress, xúc cảm, các giai đoạn đặc biệt trong đời sống

sinh dục của người phụ nữ như đậy thì, chứa đỏ, sắy thai, mãn kinh |12]

Ngoài các yếu tổ trên nếu dùng các chế phim có chửa Tốt liều cao và kéo

đải có thể gây bệnh Baseđow [1], [3], [10] Tý lệ ở nữ gặp nhiều hơn ở nam

và pap ở mọi lứa tuổi, nhưng ở độ tuổi 30 dến 40 gặp nhiều nhất, hiểm gặp ở

trẻ em [36], [41]

- Cơ địa di truyền giấp trạng Nhiều thống kê cho thấy gia đình có nhiều

người mắc bệnh Basedow hoặc bệnh giáp trạng khác nhau như bướu cỗ thuần,

viêm tuyến giáp, phủ niêm hoặc những bệnh nhân bị tăng năng giáp có một

cơ địa bẩm chất, dễ sẵn sinh ra dòng tế bảo Lympho, gó khả năng về phương điền sẽ sản sinh ra các kháng thể kích thích tuyển giáp trang [28]

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow

Trước đây một số tác giả ch rằng các yếu tố căng thẳng thần kinh hoặc

chắn thương tính thân, tác động lên vùng đưới đôi hoặc thể lưới có thể gây

tăng él TRHH (Thyrotropin Releasing Ilormone) 8au đó TRI kích thích

tuyến yên tăng tiết TSH, dưới tác dụng của TSH tuyển giáp sẽ tăng tổng hợp

và giải phóng hormon giáp vào máu [32], [33], [39]

Nhưng hiện nay nhờ các tiến bộ miễn dịch họu, người ts thấy giả thiết

này không còn đứng nữa

Năm 1956, Ađams và Purves đã phát hiện ra trong huyết thanh người

bệnh Bascdow có chất kích thích tuyển giáp giống TSH nhưng kéo dài thời

gian hơn cỏ tên là mét chat goi 1A LATS ( Long Acting Thyroid Stimulator)

(Trích từ [25]), Bán chất của nó là một loại kháng thể thuộc lớp IgG thay trong bệnh Basedow nhất lâ khi có lỗi mắt và phủ niêm trước xương chảy, chỉ

có nó đóng vai trò trong Basedow ở trẻ sơ sinh Khi được điều trị bằng thuốc tức chế miễn địch tác dụng lâm sàng của bệnh tốt lên đồng théi LA'S giảm rõ

rệt, qua đó cho rằng Basedow là một bệnh tự miễn [45], [46]

Volpe R (1992) cho rằng: yếu Lố cơ bản cần thiết cho sự phát sinh cia

bệnh Basedow có liên quan tới hệ HLA (Kháng nguyên bạch cầu người) và sự

thiểu hụt về chức năng tế bào lympho T ức chế đặc hiệu tổ chức Dưới tác động của yếu tố môi trưởng (Stress, nhiễm trùng, chấn thương, thuốc ) có

thể gây giảm số lượng và chức năng tế bảo lympho T ức chê nói chung Hiện

lặc hiệu tổ chức

tượng này công với sự thiểu hụt của tẾ bảo lympho T ức chế

sé lam piâm khá năng ức chế đối với các quần thể lymphô T hỗ trợ - T helper

{T,) có tác dụng chống lại tuyến giáp Sau đó những tế bào lympho T hỗ trợ

đặc hiệu này khi có mặt các monocytc và kháng nguyên dặc hiệu, một mặt sắn xuất ra interfaron ¥ (IFNy) mat khéc kich thich lympho B đặc hiệu sẵn xuất ra

kháng để kích thích tuyến giap (TSAb) [12], [62]

Hinh 1.2: Saad co ché bénh sinh bénh Basedow*

Nguồn: Theo Volpe R 1992 [62]

13

Về tác dụng, TSAb tương tự nhu TSH kich thich vào các receptor của

TSH làm tăng sản xuất hormon cũng như tăng bộc lộ kháng nguyên tuyển giáp Interferon y là yếu tố ảnh hưởng đến hiện tượng bộc lộ kháng nguyên

HLA - DR trên bề mặt tế bào tuyến giáp, tác dụng này sẽ tăng lên nhờ sự có

mặt của TSAb và TSH Kết quả của các tế bào tuyến giáp trở thành các tế bào

trình diện kháng nguyên và có tác dụng kích thích những tế bảo lympho T hỗ trợ đặc hiệu duy trì mãi quá trình này Sự tăng quá mức hormon tuyến giáp sẽ tác động lên những tế bào lympho T ức chế, làm giảm số lượng và chức năng của chúng, ngoài ra còn day mạnh kích thích đối với tế bào lympho T hỗ trợ Tuy nhiên nếu không có sự bất thường về tế bảo lympho T ức chế đặc hiệu, vòng luần quần sẽ không xuất hiện và quá trình trên sẽ sớm kết thúc [12]

Ginsberg I (2003) cũng đã khái quát cơ chế bệnh sinh của bênh Basedow = một sơ đồ tương tự ctia Volpe R [53]

Ta“ toi hen

ND

phía sau mỗi

hội chứng cường giác iStick

Se

Hình L2: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow*

* Nguén: Theo Gim berg J (2903) [53]

14

Ngày nay ngoài khang thể có tác dụng kích thích tuyến giáp, trong huyết

thanh bệnh nhân bị bệnh tuyến giáp tự miễn còn lưu hành các kháng thể có

tác dụng ức chế tuyến giáp Cả hai loại kháng thể kích thích và ức chế gọi

chung là tự kháng thể cạnh tranh thụ thể tiếp nhận TSH - TSH receptor

autoantibodies (TRAb) (Hình 1.3) [39]

Jen Der Lin [60], cũng nhận thấy: các bênh tuyến giáp tư miễn dịch nói chung đặc trưng bởi sự có mặt của 2 loại kháng thể kích thích và ức chế Cả hai loại tự kháng thể này được gọi chung là các kháng thể ức chế gắn TSH -

SH binding inhibitory immunoglobulin (TBT) [24], [30]

Kháng thể kháng thu thé TSH

Thụ thé TSH

T€ bào phỏng thích

homou wyeu giáp

Hình 1.3: Sv đó cấu trúc Fháng thé thu thé TSH (TRAb) [39]

'Tác dụng của TRAb tương tự như tác dụng của TSH thông qua việc kích thích các thụ cảm thể giống nhau và cả hai đều hoạt động thông qua hệ thông adenyleyclase, đó cũng là bằng chứng của sư tác động qua lại với thụ thể

TSH Các tác giả cũng thấy có một lượng nhất định TRAb ở người mẹ bị

bệnh Basedow qua được nhau thai, vì vậy những đứa trẻ đó sinh ra sẽ có cường chức năng tuyến giáp kéo dài cho đến khi kháng thể còn lưu hành

trong máu Bệnh nhân Basedow có nỗng độ TRAb cao trong huyết thanh tồn

tại lâu đài trong suốt thời gian điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp, nếu

ngừng điều trị bệnh sẽ tái phát trở lại

Qua các công trình nghiên ứu, hầu hết các tác giả đều khẳng định: bằng chứng về sự rỗi loạn miễn dịch trong bệnh Pascdow dựa trên cơ sở là sự có

mặt của những globulin miễn dịch trực tiếp chống lai receptor cia TSH, tranh

chỗ của TSH, hoat haa AMPc dẫn tới tăng sản xuất và giái phòng hormon giáp

Các khang thu thé TSH (TRAb) ở bệnh nhân bị bệnh Basedow có chức

năng không giống nhau T§Ab hoạt hóa thụ thể va gây cường giáp, trong khi

sự chiểm giữ thụ thể bởi TBAb ức chế hoạt déng cia TSH va cé thé pay

nhược giáp Các TSAb và THAb củng nhau tạo thành hoạt tính ức chế gắn

TSII (TBI TSI Binding Inhibitor Immunoglobulin} dugc phat hién bing xét

nghiệm dịnh lượng TRAb Các tác giá thống nhất: trong bệnh Basedow với

biểu hiện cường chức năng tuyển giáp, LR.Ab gắn với thụ thế SH, hoạt hóa

adenyleyclase, gây Lăng sinh tuyến giáp, tăng sinh mạch máu, lắng tỷ lệ sản sinh tế bào và bài tiết hormon tuyến giáp

1.4 Cơ chế tác động của hormon tuyển giáp lên hệ tỉm mạch ở bệnh

Baseduw

'Lrên lâm sàng các biếu hiện tim mạch rất đa đạng, tuỷ thuộc vào các yếu

tố thuận lợi như thời gian mắc bệnh, cơ địa người bệnh, tuổi, bệnh lim bẩm

sinh, néng dé Hormon giáp hoặc, do tỉnh trạng nhiễm độc giáp kéo dải Vì

vậy bệnh nhân cỏ thể đến viện trong tinh trạng suy tìm không hồi phục [20],

]27 Trên lâm sảng biểu hiện của bệnh sẽ chia lắm 2 giải doan

- Giai doạn dầu chủ yếu là nhịp tim nhanh và tăng cưng lượng tìm Ở giai

đoạn này khi bình giáp thi có thể phục hồi hoàn toàn

- Giai doan sau có tỉnh trạng nhiễm độc giáp kéo đài củng với những yếu

tố thuận lợi gây tốn thương câu trúc và chức năng tim Biểu hiện nhiễu triệu chứng như rồi loạn tim, suy vành hoặc có thể suy tim [21]

Cường tuyến giáp cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời nếu không sẽ

dẫn đến tình trạng suy tìm không phục hồi hoặc kém phục hồi Chính vì vậy

nên việc xác định giai đoạn lên thương tìm có ý nghĩa rất quan trọng, từ đó ta

có thể quyết định phương pháp diều trị phù hợp, sử dụng các thuốc điều trị có

hiệu quả Khi suy tìm do cường giáp ở giai đoạn sau biếu hiện trên lâm sàng

buồng tim giãn Trong trường hợp này điểu trị bằng

các thuốc ức chế beta rất nguy hiểm với những bệnh nhân suy tim Và sự tăng

cung lượng tim trong cường giáp sẽ làm giảm chức năng, thất trái [57]

Năm 1990, một số tác giả như Hazard J và cộng sự dã nghiên cứu thay

tỷ lệ suy tim do cường giáp là 4 - 30%, Joumiaire (năm 1994) cho thấy tỷ lê

suy tim 14 10 - 20% Con ở hệ mạch: Ilormon tuyến giáp ít biểu hiện sự tác

động trên hệ mạch máu, chủ yếu mạch nhanh do tim đập nhanh, tăng cung

lượng tim Khi xét nghiệm máu ở bệnh nhân Basedow thấy Cholesterol mau giảm, làm cho thành mạch tăng tính đàn hồi huyết áp tôi thiếu giảm hoặc ở

mức bỉnh thường, còn huyết áp tối đa tăng nhẹ hoặc trung bình do tăng nhịp

tim và cung lượng từn CTrích từ [57])

Hormon tuyến giáp tác động lên tìm có thể trực tiếp hoặc gián tiếp thông

qua hệ giao cảm và những thay đối tuần hoản ngoại vị, sự tầng tiêu thụ oxy ở ngoại biên

1.4.1 Tác dộng của harman tuyển giáp lên té bao co tim

Sự tác động của homnon giáp trạng ứ thừa lên co tim lam cho 2 qua trình

&xy hoá vả nhosphoryl hóa tăng lên Năng lượng dự trữ wong cơ tim dược phóng thích tăng lên vì thế lượng CP (Cxeatinin phosphaf) vá A'IP sẽ giảm

xuống đồng thời ngay tại cơ tỉm quá trình phân giải glycogen tăng lên giảm

tổng hợp glycogen và protein chính vậy quá trình đồng hoá trong cơ tìm bị ức chế Một mặt khác hormon giáp trạng ử thừa còn lâm tăng phân huỷ protein

Tắt cả các hiện tượng trên làm cho chức năng sinh lý co bóp của cơ tìm bị ảnh

hưởng và sự điễu hoà nhịp tim của cắc nút xoang cũng bị tác động |1 1], |47

Ngoài tăng tổng hợp protein toản phân cỏn có hiện tượng thay đổi mức

đô protơin đặc hiệu của tim Thay đối này được biểu hiện

- Các gơn dặc hiểu tăng hoặc giảm sao chép,

- Các ARN thông tin (MARN) dic hiệu được lựa chọn để vận chuyển từ

nhân ra lương bào

- Một số mARN bị phân hủy chọn lọc dễ kiểm soát sự dịch mã

- Những thay đổi sau dịch mã của protein đặc hiệu đẫn đến sự thay đối

hoạt tỉnh của các cnzym

- Có sự phân hỗy chọn lọc các protein đặc biệt

Tlormon tuyến giáp làm tăng số lượng phức hợp các eazym hoạt động,

đồng thời vừa làm tân tổng hợp myosin vừa làm thay đổi cấu trúc của nó,

tăng đặc tính co cơ nhất là làm tăng isoenzym myosin là loại myosin có hoạt

tính ATPase tăng cao Tìm phản ứng lên tình trạng ngộ độc giáp bằng tăng

tổng hợp myosin, isomyasin đồng thời kích thích cả sự tống hợp protein ty lạp

thé thông qua các thụ thê nhân T; [40], [53]

Hormon tuyến giáp tác động trên động ion trong Lim trong đó chuyển hóa

Ca"? biến đối nhiều hơn cả dẫn đến biến đối chức năng co cơ tim, ting tốc độ

tran đổi Ca*” qua lưới cơ tương, quá trính này có sự tham gia điều khiển của

men ATPasc có trong lưới cơ tương Hommon tuyển giáp còn làm tăng số

lượng các kênh Ca” chậm do đó làm tăng dòng Ca”” đi vào qua mảng tế bảo

Trong thời kỳ lâm trương, ndng độ Ca '" giảm nhanh hon do dé day nhanh quá trình giãn tâm trương Hormơn tuyến giáp còn làm tăng hoạt tỉnh của men

Ka'K'ATPase trong tim [57], [61] IIậu quả sự tác động của hormon tuyến

ky và "

về chảtL và lượng gủa các

giáp trên tế bào cơ tim gây nên những thay đổi cả

loại protein khác nhau làm cho tìm có nhiều thay đỗi về tố chức học Tế bảo

cơ tim có kích thước tăng, số lượng ty lạp thể tăng đồng thời có sự hoại tử của

tẾ bàu cơ Lm riêng rổ, cáo vùng nhỏ bị xơ hóa thâm nhiễm xung quanh tẾ bảo

[40], [51]

Hormen tuyến giáp làm tăng tắo độ khử cực tâm trương, giảm thời gian điện thể hoạt déng dẫn đến rút ngắn thời gian co cơ nhĩ làm cho dễ xuất hiện

rối loạn nhịp tim và đặc biệt là rưng nhĩ Rút ngắn thời gian trơ hữu hiệu của

nút nhĩ thất làm cho nhịp tăm nhanh

1.4.2 Tác dộng của horraon tuyén giúp trên hệ thần kính gian cằm

Trong cường giáp dưới tác động của hormon tuyển giáp hoạt tính giao

cám không tăng mã bị ức chế không hoàn toàn Vì vậy đặc tính cường giao

cảm trong nhiễm độc hormon tuyến giáp đã được chứng minh theo cơ chế

hormon tuyến giáp làm tăng số lượng các thụ thể giao cảm B va làm giảm số

lượng các thụ thé giao cảm œ, dồng thời làm tầng G-protein là chất kết hợp

các thụ thể adrenegic với AMPc dẫn đến tăng hoạt tính của men

adenylatcyclase lảm Lăng độ nhạy cảm với calecholamim của cơ tìm [ST], [S7]

Cả hormon tuyển giáp và catecholamin đỗng thời tác đông lên chỉ số

chức năng tim, tăng tần số tim Do có sự giỗng nhau về cấu trúc giữa 2 loại

hormon, hormon tuyến giáp được chuyển thành chất dẫn truyền thần kinh

đưới dang catecholamin vì thế nó có hoạt tính giống giao cảm Vỉ vậy khi

dùng thuắc chen giao cảm ở bệnh nhân cường giáp cho kết quả tốt Mặt

khác catocholamin cũng có tác déng ngược trớ lại tuyển giáp, kích thích dồng

thời cũng điều hòa quá trình tổng hợp và giải phóng hormon giáp

Catccholamin cỏn làm tăng quá trình khử iod của Tạ thành T; mà T; có hoạt

tính mạnh gấp 10 lần Tạ vì vậy catecholamin có thể làm ting tác dung của

hormon tuyến giáp [53], [58]

Tĩormm tuyến giáp còn có thể làm thay đổi sự tác động giữa hệ thần kinh giao cảm đối với hệ tim mạch, cụ thể nó làm tăng hoạt tỉnh của hệ thần kinh

giao cảm bằng cách tăng đáp ứng của tế bảo cơ tìm với kích thích bình thường

của thần kinh giao uăm Miặt khác ở bệnh nhân cường giáp nông độ hormon

giáp tăng cao cỏn làm tăng tỉnh nhạy câm của tế bảo cơ tim đối với kích thích giao vam [56]

Hormon giáp trạng lảm tăng nhạy cảm của các thụ cảm thể ø], [31, [12

giao cắm gây nên nhịp tìm nhanh [54],

1.4.3 Tác động của hormon tuyễn giáp dẫn đến nhũng thay đỗi huyết

động ở ngaại biên và gây ra những biển dỗi về chức năng tìm

Tác dụng của hormon giáp gián tiếp lên chức năng tim thông qua hệ

thống mạch ngoại vi Gây nên tỉnh trạng giãn mao mạch chủ yếu vùng da, cơ

xương và hình thành cac Shunt déng tinh mach dẫn đến hậu quả làm tăng lưu

lượng tuần hoàn tại chỗ và giảm sức cẩn động mạch ngoại vi Một mặt khác

hormon giáp trạng ứ thừa còn lảm tăng hoat tinh ofa các enzym oxy hoá ở

thành mạch làm rồi loan chuyễn hoá và thay đổi cấu trúc tổ chức học của thành mạch, nông độ homnon giáp trạng tăng cao làm tăng hoại tính của hệ

thống thẦn kinh giao cảm Lâm tăng mức tập trung của cathecholamin ở bộ

phận nhận cắm của cơ tim và tăng tiêu thụ oxy ở tổ chức nhất là cơ quan

ngoại vị làm cho hệ thống tìm mạch phán ứng bằng Lăng cung lượng tim [57]

Hormon giáp trang Jam ting nhạy cảm của các thụ cảm thể ơ1, B1, B2 giao cắm gây nên nhịp tìm nhanh [49], [55]

Hormon giáp trạng còn làm tăng giải phóng năng lượng do tấng chuyển

hoá và tăng tiêu thụ oxy ở các ty lap thê của tế bảo Nên chuyển hoá cơ sở tăng

cao và để dáp ứng năng lượng cho chuyển hóa dẫn tới tìm tăng hoạt động Biểu hiện là tăng nhịp tim, tăng sức co hóp, tăng thời gian tống máu, piẩm thời gian

tiền tống máu, dẫn tới cung lượng tim tăng cao (trén 7,5 lit/phut) Tăng chênh

lệch thể tích oxy hoà Lan giữa động mạch và tĩnh mạch, huyết áp Lâm thu tăng

nhẹ [48], [52]

Tăng chuyển hóa cơ sở là một trong những thay đổi rõ nét ở bệnh nhân

cường giáp Chuyển hóa cơ sở Lăng lên kéo thco LAL cd cau co quan trong co

thể tham gia vào quá trình nảy Nhu cầu về oxy và các chất dinh dưỡng tới

ngoại vi tăng, đồng thời lăng vận chuyển các sẵn phẩm chuyển hóa nhiệt

lượng Đáp ứng nhu cầu tăng hoạt đồng chuyển hóa của các tổ chức tim phải

tăng hoạt động bằng cách tăng cung lượng tìm để tăng lưu lượng máu đến tổ chức dẫn dến,

- ‘Ting ung lượng tim dẫn dến tăng tần số tim

- Máu về tim nhiều hơn do giãn tĩnh mạch ngoại vi làm tăng cung lượng

†âm thu, tăng tiền pảnh

- Tăng sức co bóp cơ tim lảm cho máu tổng đi nhanh, mạnh hơn

- Giảm hậu gánh, giảm sức cẩn ngoại vi đo giãn các tiểu động mạch

ngoại vi làm cho máu tống đi được dễ dàng,

Do thay déi hệ giao cảm mạch máu hoặc do sự tác đông trục tiếp của hormon tuyến giáp lên trương lực cơ trơn mà ở bệnh nhân cường giáp sức cản

của hệ động mạch ngoại biên giảm đi, đồng thời có sự thay đối trương lực

thành mạch, tăng thể tích máu vả khối lượng hồng cầu, tăng tiền gánh và hậu

quả là tăng cung lượng tim | 34]

1.5 Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng fim mạch ở bệnh nhân Basedow

Trong nhiễm độc hormon giáp hệ lim mạch lả cơ quan chịu ảnh hưởng rõ

nét nhất Vì vậy triệu chứng tìm mạch lả những biểu hiện chính của bệnh dé

là những biểu hiện sau:

* Hội chứng tìm lãng dộng: Do ảnh hưởng của hormon tuyển giáp dẫn

đến nhiều thay đổi về chức năng tim [27]

¡ Cơ năng: hồi hộp đánh trắng ngực, tức nặng ngực có khi đau ngực, đôi

khi khó thở nhẹ

+ Thực thể: nhịp nhanh là một trong những biểu hiện sớm và thưởng gặp

mạch nhanh thường xuyên cả khi nghí ngơi vả khi ngủ Ở nhiễm độc giáp

mức độ nặng mạch có thể tới 140 ck/ phút hoặc có thể hơn nữa [22], [26]

Có thể gặp cơn nhịp nhanh trên thất hoặc cơn nhịp nhanh kiểu Bouveret nhưng hiếm gặp, thưởng gặp hơn là nhịp nhanh xoang, có thể có loạn nhịp

ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất, hoặc rung cuồng động nhĩ [31], [32]

Mạch căng nẫy và dập mạnh rõ nhất là dộng mạch cánh và đồng mạch

cha bung Mém tim dập mạnh và nhìn thấy rõ trên thành ngực

TIuyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương binh thường hoặc giảm do

tinh trạng tăng cung lượng tim vả giảm sức cắn của hệ động mạch ngoại biên,

thay đổi trương lực thành mạch [7]

Da tỉnh trạng tìm tăng động, tăng cung lượng tim và tăng tốc độ dòng

máu dẫn đến những thay đổi về tiếng tìm như: 1; vang ở mềm tim, 1; danh,

mạnh, tách đôi ở nền tim Dôi khi thấy tiếng thôi tâm thu ở mỏm tim ở

khoang liên sườn II, TV cạnh ức trái [22]

Những thay đổi trên điện tim chủ yếu là nhịp nhanh xoang, đôi khi có thể

gặp nhịp nhanh kịch phát trên thất, ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất, rung cuồng

động nhĩ Có thể xuất hiện hội chứng WOlf - Parkinson - Whitc hoặc rối loạn

dẫn truyền trong that Block nhánh gặp & 15% bệnh nhân [2]

Tinh trạng tìm tăng động được biểu hiện khi soi Xquang thay hình ảnh

tim dập mạnh, giăn và tăng déng cung giữa trái và các dộng mạch phổi Do

tần số tim tăng cả khi ging sức va khi nghĩ dẫn đến tăng cung lượng tâm thu

Cung lượng tìm có khi tăng lên tới 5Ô - 100%, Sức cản ngoại vi giảm do giảm

hậu gánh tạo diều kiện thuận lợi cho máu tống di dược để dàng [46], [49]

bo mo

Tắc độ so cơ tim tối da tăng lên rất mạnh, tăng sức cõ bóp cơ lim đã

được chứng minh trong một số nghiên cứu ở động vật được gây cường giáp,

đó là một trong những yêu tố quan trọng làm thay đối chỉ số chức ning tim

đấu biột làm tăng chức năng tâm thu thất trái Những chỉ số chức năng Lâm thu

that trai thay đối đó là tăng khối lượng cơ thất trái, tăng cung lượng tim, chi

sé cu ngắn sợi cơ tăng, phân suất tống máu Lăng, còn thể tích nhát bóp giảm

* Hội chứng suy tìm:

Réi loạn huyết động là biểu hiện xuất hiện sớm và thường gặp, gây ra do

tầng thể tích tim phút, tăng lưu lượng tuần hoàn, lăng tốc độ dòng máu Tỉnh trạng rối loạn huyết động nặng kéo dài sẽ dẫn dến suy tìm Suy tim trong

cường giáp xuất hiện khi dy trit co tim không đấm bảo cho tim đáp ứng nhu

cầu tăng cung lượng, thường là suy tim toản bộ nhưng cũng có thể suy tìm

phải hoặc suy tim trái Irong, Basedow suy tim có thể cung lượng tim tăng lên

đến 8-18 li/ phút Trường hợp suy tim độ 1 khi phối hợp với rung nhĩ nhanh

chóng chuyển sang suy tim dé II, LIL ‘Tinh trang suy tim thường xuất hiện ở

người cao tuổi hoặc những người có bênh tim từ trước Suy tìm trong

Basedow van có biểu hiện tình trạng tìm tăng động và khi điều trị rở về bình giáp tình trạng suy tìm có thể được phục hổi tốt Điều trị suy tim bằng phương,

pháp thông thường ít có hiệu quả

* Rung nif: 1a tình trạng rối loạn nhịp hay gặp trong nhiễm độc giáp Có

thể gặp rung nhĩ kịch phát, khác với rung nhĩ do nguyên nhân lả các bệnh tim

mạch khác, rung nhĩ do cường giáp có những đặc điểm sau [4]

Rung nhĩ lúc dầu chỉ lả cơn kịch phát trong thời gian ngắn va tai phat

nhiêu lần, sau trở nên thường xuyên hơn, phát hiện rung nhĩ trong giai đoạn

xảy tương dối khó Các biến chứng huyết khối, tác mạch của rung nhĩ trong

cường giáp vẫn có thể gặp như trong các bệnh tìm khác có rung nhĩ [4], [34]

Trong nghiên dứu của một số tác giả: Trần Đức Thọ, gặp 22/200 trường

hợp có rung nhĩ [35] Nguyễn Ngọc Hình, Nguyễn Phú Kháng gặp 77% bệnh

“hân điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện 103 có rung nhĩ [2] 15- 25%

trường hợp oó rung nhĩ |50 |

Rung nhĩ trong cường giáp ít có tác dụng khi điều trị với các thuốc trợ

tim thông thường, các thuốc chẳng loạn nhịp chỉ đạt kết quả 41,7% Một số

trường hợp rung nhĩ xuất hiển lâu mới được diéu tri thi ca khi điều trị trở về

bình giáp rung nhĩ vẫn còn tổn tại, trong trường hợp này điều trị sốc điện phá

rung cho kết quả tốt Còn rung nhĩ kịch phát không có chỉ định điễu trí bằng

sốc diện

* Hội chứng suy vành: Cơn đau thắt ngực là biểu hiện đầu tiên của hội

chứng suy vành, có thể gặp cơn dau thắt ngực cả khi nghỉ ngơi và khi gắng sức Khi điểu trị trở về bình giáp cơn đau thắt ngực sẽ hết, nhồi máu cơ tim

hiếm gấp trong Basedaw [20], [21]

'Tình trạng tăng cung lượng tim lâu ngày sẽ lảm tim phì dại, công của cơ

tim tang lén, ce tim tang nhu cầu về oxy Mặt khác, dự trữ co tim giảm thấp

do hiệu động tĩnh mạch về oxy của cơ lãm thấp hơn nhiều so với cơ vần khác

‘Tinh trang tang công của cơ tim kéo đài sẽ làm cho dự trữ vành không đáp

'ứng được, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi đã có vữa xơ động mạch vành,

hợp lòng động mạch gây ra cơn đau thất ngực

1.6 Các nhương nháp dánh giá chức nắng tim

1.6.1 Sinh lf chu chuyén tim

Tim có nhiệm vụ chủ yếu là cung cấp máu cho hé tudn hoan gém: dai

tuần hoàn (im trái) và tiểu tuần hoàn (tim phải) Hoạt động của tìm có tính

chu kỳ gồm hai quá trình co cơ và giãn cơ để tổng máu di va thu mau về gọi

là thì tâm thu và thì tâm trương [19]

* Thi tam thụ: Giai đoạn (âm thụ bắt dau từ lúc đóng van nhĩ thất đến lúc

đóng van tố chím, thời gian khoảng 0,3s gồm 2 giai đoạn

- Giai đoạn co cơ đồng thể tích: các van nhĩ thất và van tổ chim vẫn đóng

các cau aclin - myosin được thành lập hình (hành sức căng tử các thánh thất

Ap lực trong buông thắt nhanh chóng tăng cao dé bằng áp lực động mạch phối

hoặc động mạch chủ, giai đoạn này Lâm thất co trong khi lượng máu mà nó

chứa không thay dỗi Thời gian kéo dải khoảng 0,054 |51 |

- Giai đoạn tổng máu: khi áp lực buồng thất vượt quá áp lực động mạch

phổi hoặc động mạch chủ, các van tổ chim mở ra máu được tổng tử các buồng thất vào động mạch [19]

* Thì tâm trương: kéo dài khoảng 0,4s gôm 2 giải đoạn:

- Giai đoạn dằng thể tích: khi máu dược tổng váo động mạch thì thể tích

và áp lực buồng thất giảm đi đột ngột và khi áp lực buông thất thấp hơn áp lực

động mạch thì các van tổ chim đóng lại, các cầu actin-myosin tách ra và các

sợi cơ thất giãn ra làm áp lực trong buồng thất giảm mạnh nhưng thể tích

chưa thay đối, giai đoạn nay kết thúc khi van nhĩ thất mở ra

- Giai đoạn đầy máu: lúc đâu máu được đỗ về nhanh, áp lực trong thất tăng dẫn, sau đó đỗ về chậm dẫn, 70% lượng máu về thất được đỗ về trong

giai đoạn này

* Thi tam mhĩ thu kóo đài khoảng 0,105, cơ nhĩ có lại, máu được đây

xuống tâm thắt, lượng máu xuống thất ở thỉ tầm nhĩ thu chiếm khoảng 30%

lượng máu về thất và sau đó lại bắt đầu một chu chuyển tim mới [19]

Khi cơ tim không thực hiện dược chức năng co giãn ở một số bệnh lý sẽ

dẫn đến những tối loạn, tủy theo rồi loạn khả năng co hay giãn của cơ tim dẫn

dến rồi loạn chức năng tâm thu hoặc lâm trương Đặc biệt trong rỗi loạn am

thu thất trải sẽ ảnh hưởng dến chức năng tống máu có ý nghĩa dặc biệt quan

trọng [19], [46]

bo a

1.62 Các phương pháp đánh giá chức năng từn

* Phương pháp thâm dò châu máu:

Thông tỉm là phương pháp tốt nhất đế đánh giá trạng thái giải phẫu sinh

lý và chan đoán bệnh tìm mạch, qua đó có thể tiền hành các kỹ thuật như

chụp buông tim có thuốc cản quang, đo áp lực buỗng tim, qua đó xác định các

chỉ số huyết động như: chỉ số tim, cung lượng tim, độ bão hòa oxy trong máu,

xác định thể tích máu lưu thông, tốc độ dòng máu, mức độ chênh áp piữa các

buồng tim Dây là phương pháp khách quan nhất đế đánh giá huyết động

trong tim Nhưng phương pháp thăm dò chấy máu này có thể gặp những lai

biển phức tạp, nguy hiểm nên hiển nay rất ít được dùng với mục dich đánh giá

tình trạng huyết động của tim

* Phương pháp thăm dé không chảy máu:

- Đánh giá chức năng tim bằng diện tìm và Xquang: phương pháp nảy

tuy có những hạn chế nhưng vẫn là phương pháp phổ biến để đánh giá những

thay đối về hình thái tìm từ dó dẫn dến những rỗi loạn chức năng tim

'trên điện tim ở bệnh nhân Basedow có thể gặp biến đổi các sóng: khi có

rung nhĩ sóng P thay đổi đường đồng điện biến mất thay vào đó là những song f va khoảng R-R không đều nhau đó là hình ảnh loạn nhịp Séng QRS

cũng có thay đổi đặc biệt khi có ngoại tâm thu thất ST chênh lên hoặc

xuống, T dẹt hoặc âm biểu hiện tình trạng suy mạch vành

- Hình ảnh Xquang tim phối trong Basedow ít có giá trị chấn đoán,

những trường hợp suy lim trái có thể là: phù phé nang, phù tổ chức kế, tái

phân phổi máu vùng trên của phôi, chỉ số tim/lỗng ngực > 0,5

Ngoài ra càn nhiễu phương pháp thăm đò chức năng, hình thái tim như:

+ Siéu am um

+ Tâm thanh cơ động dé

1 Ka tim dd

1 Chụp cải lớp tỷ trọng

'trong đó siêu âm I3oppler tim lá phương pháp được ứng dụng rông rãi,

chính xác, đặc hiệu về hình thái, chức nang tim

Các chí số siêu am Doppler tim đánh giá chức năng tam thu that trái

được tỉnh toán bằng chương trinh dã được cài đặt trên máy Các chỉ số chức

năng lâm thu thất trái:

Da : Đường kinh thất trải cuối tầm trương,

Ds : Dường kinh thất trái cuỗi tâm thu

VLTd : Chiều dày vách liên thất cuối tâm trương

VILTs : Chiều dày vách liên thất cuỗi tâm thu

TSTT4: Chiều dảy thành sau thất trái cuối tâm trương

TSTTs: Chiều đảy thành sau thất trái cuối tâm thu

'trên cơ sở đó tính được các chỉ số chức năng tâm thu thất trái

| Chỉ số co ngắn sợi cơ: Ts% (Fraction shortening)

+ Phân xuất tổng máu: HE % nếu phân xuất tống máu < 40% hoặc giảm

dần với thời gian thì nghĩ tới suy tìm trái giảm cung lượng

I Thể tích nhát bớp: 3V (8troke valume) (mÏ)

+ Cung lượng tim: CO (Cardiac output) (ml)

Khi cung lượng tim không đủ nhu cầu cho co thé sé dan đến mắt bù, khi

đó suất hiện suy tìm Lâm thu Tuy vậy trong một số trưởng hợp suy lim cá

cung lượng cao gặp trong cường giáp, thiểu máu, hở van hai lá

¡ Chỉ số tìm: CI (Cardia index) (mÌ/ phúƯ mỶ}

Ngoài ra phương pháp tâm thanh cơ động đỗ cũng có độ chính xác cao

đặc biệt trong đánh giá chức năng tâm thu thất trái ở bênh nhân Basedow

Trong một số nghiên cứu đã chứng minh rằng các chỉ số chức năng tưm và đặc

biệt các chỉ số chức năng tâm thu thất trái được do băng siêu âm và phương,

pháp tâm thanh cơ động đề có giá trị trơng đương nhau [50]

Với sự phát triển khoa học công nghệ, các phương pháp xét nghiệm hiện

đại được ap đụng trong chan đoán bệnh, được chia thành 2 nhóm chỉnh: chin

đoán chức năng và chẵn đoán hình thái tuyến giáp

1.7 Đánh giá chức năng tâm qua siêu âm Doppler ở bệnh nhãn Basedow

* Chức năng tâm thu: Ảnh hưởng của hormon tuyên giáp trên hệ thông

tim mach đã được biết đến tử lâu Trên hệ thẳng tuần hoàn, nồng hormon gián tăng cao gây tăng thể tích máu toàn bộ với tăng tiền gánh, giám sức cần hệ

thống và làm cho thời gian tuần hoàn ngắn lại Trên tìm hormon giáp làm tăng

khối lượng cơ Lim, tăng tần số tim và củng với tăng tiền gánh thì cung lượng

tim cũng ting cao Sự tiết quá mức hormon giáp làm tăng sức co bóp cơ tim

đo tăng hoạt động của ATPase canxi Trên bệnh nhân cường giáp không có

biểu hiện suy tìm trên lâm sảng thấy có tình trạng cường chức năng tâm thu biểu hiện: tăng phân suất tống máu, tăng chỉ số co ngắn sợi cơ, tăng cung

lượng tim, chi sé tim, tăng thể tích tống máu và chỉ số thể tích tống mau trong

khi rút ngắn thời pian tiễn tống máu và thương số huyết động

* Chúc năng tâm Hương: Rối loạn chức năng tâm trương có thê đi trước

hoặc không lệ thuộc bất thường chức năng tâm thu Siêu âm Deppler lả

phương pháp thăm đỏ không chây máu và có giá trị cho phép đánh giá chức

năng tâm trương của tim

Hormon tuyén giép lim cường chứ năng Lâm trương không lệ thuộc vàn

tần số tim hay co chế giao cảm và có thể thông qua sự biến đối canxi của

mạng lưới võng Lương bảo Mặt khác cường chức năng tâm trương có thé do

giảm sức căn hệ thống hoặc giảm hậu gánh Tăng biên đô sóng T vả A do vai

trò của hậu gánh vả tần số tim, rút ngắn thời gian đồng thể tích (TVRT) và thời

gian giảm tốc (DT), tăng nhanh dốc giảm tốc Tuy nhiên trong trường hợp

cường giáp tiền lâm sảng lại có thể thấy giảm chức năng tâm trương kiéu |

C/A <1)

* Tinh trang suy tìm và hỗ van tim phái hiện trên siêu âm Dappler: Suy tim trong cường giáp là tỉnh trạng suy từn có cung lượng tìm cao Khoảng

30-35% bệnh nhân cường giáp có biểu hiện tìm nhiễm độc giáp Tý lệ hở van

xhhĩ thất cũng như dày thất cao hơn nhiều so với nhóm cường giáp không có

suy tim, tỷ lệ bệnh nhân rưng nhĩ cũng rất cao trong nhóm nảy Chức năng

tâm thu của thất trái ở bệnh nhân cường giáp có suy tìm biển động da dạng có

thể tăng, binh thường hoặc giảm Áp lực động mạch phổi tăng mức độ nhẹ và

vừa Do suy tim trong cường giáp g1ai đoạn đầu chủ yếu là sự ứ trệ máu ở tiểu

tuần hoàn và ngoại vị do tỉnh trạng quá tấi cưng lượng gây tr mau Tinh trang

suy piảm khả nãng co bóp của cơ tim chỉ suất hiện khi bệnh tiến triển dã lâu

hoặc tái phát nhiều lần hoặc bệnh cơ tìm có sẵn hoặc ở những bệnh nhân cao

tuấi |47|

1.8 Các xét nghiệm chẵn đoán bệnh Bascdow

1.8.1 Các xét nghiệm chẩn đoán chức năng tu)ễn giáp

* Định lượng hormon [9]

- Dĩnh lượng hormon giáp: ‘Is, F1; huyết thanh bằng phương pháp miễn

địch hóa phát quang cạnh tranh (Chemiluminessence Immuno Assay - CLLA)

- Định lượng hormon SH bằng phương pháp đo miễn dịch hóa phát

quang canh tranh (Immuno Chemiluminessence Metric Assay - ICLMA)

- Định lượng TRÁb: bằng bộ TR - AB - CT là bộ định lượng bằng

phương pháp thụ thể phóng xạ

*Nguyên tắc: rong phản ứng định lượng, các tự kháng thể kháng chất

nhận của TSH (TRAb) có trong huyết thanh bệnh nhân sẽ phán ứng liên kết

với chất nhận của TSH Lượng TR.Ab liên kết này tỷ lệ nghịch với nồng độ

TSH trong huyết thanh của bệnh nhân và nồng dộ TSHỶ( TSH- #”I) cùng cạnh tranh liên kết với chất nhận 'TSH trên thành ống nghiệm Đo hoạt tính

phóng xạ của dạng liên kết TR-TSII, dựa vào đồ thị chuẩn xác định được

nông độ TRAb cần định lượng [30]

1.8.2 Xét nghiệm đánh giá hình thải tryễn giáp

Đánh giá hình thái và cầu trúc Luyễn giáp có thể áp dụng cáo biện pháp

Siêu âm tuyển giáp là phương pháp đơn giản dễ làm có thể đánh giá hình

thải, cấu trúc tuyến giáp Đây là phương pháp được áp dụng phổ biến hiện nay, qua siêu âm có thể xác định thể tích, nhu mô, hoặc các hình ảnh nhân

tuyến giáp ở các trạng thái đặc, nhân hỗn hợp hay hinh ảnh nang tại tuyển

giáp |6] [18]

Chup xạ hình tuyến giáp voi 1,

73] ®%%Ity sñúp xác định vị trí, hình thái

tuyển giấp đồng thời xác định được nhãn nóng hay nhân lạnh giúp cho quá

trinh điều tri tốt hơn |4| |9] [29]

Đã có rất nhiễu tác giả quan tâm và nghiên cứu về vẫn để nảy Như

nghiên cứu về biển chứng tim mạch ở bệnh nhân Basedow của một số tác giả

‘Tran ‘Thi Thanh Hoá (2000), A#@f số nhận xét về biến chứng tìm ở bệnh

nhãn Basedow,

Nguyễn Ngọc Bình, Nguyễn Phú Kháng (1997), Rưng nhĩ do nhiễm độc

hormon giáp

Nguyễn 114i Thuỷ, Lê Thị Iloàng và cộng sự (2000), Biểu biện tìm cường

giáp ở bệnh nhân cường giáp

Nguyễn Anh Vũ, Nguyễn Lhị Phượng và C§ (2006), Nghiên cứu hình

thải chức năng tam thu that tréi ở bệnh nhân cường giáo bằng xiêu âm

Doppler tim

Hoang Trung Vinh (1998), Nghiên cứu các thời khoảng tâm thu ở bệnh

nhân Basedow trước và sau điều trị

Vì những biến chứng tìm mạch của bệnh Basedow làm bệnh cảnh lâm

sàng nặng nề Nếu như tình trạng trên kéo dai thi sé đẫn đến những rối loạn

30

nhịp tim như nhịp nhanh, loạn nhịp ngoại Lâm thu, rung nhi, Nang nễ hơn sẽ biểu hiện suy tim mạn tính và nếu như có cơn nhiễm độc giáp kịch phát sẽ

làm cho tinh trạng suy tim nặng lên và dẫn đến trụy tim mạch

Chỉnh vỉ lẫm quan trọng của những biển chứng lim mạch như vậy, nên

chúng tôi thực hiện để tài nảy nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sảng, cận

lâm sang Gm mạch ở bệnh nhân Bascdow, nghiên cửu mỗi liên quan giữa

giữa triệu chứng tim mạch với một số triệu chứng lâm sảng, cận lâm sảng ở

bệnh nhân Basedow điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung wong

31

Chương 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gầm những bệnh nhân được chấn đoán xác định là Basedow không

mắc các bệnh tim mạch trước đó (chưa dược diều tri), với các tiêu chuẩn chân

đoán lâm sảng và cận lâm sảng (phân loại bệnh quốc tế ICDI0)

2.2 Dia điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: “lì

- Thời gian: Từ tháng 10/2008 đến tháng 8/2009

¡ Hềnh viện Nội tiét ‘Trung ương,

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu mô tả

- Chọn mẫu nghiên cửu: Có chủ đích, chọn toán bô bệnh nhân Basedow

được điều trị tại Bệnh viện Nội Tiết Trung ương trong thời gian nghiên cứu

23.2 Chỉ tên nghiên cửu

- Thông tin chung:

! Tuổi

+ Giới

+ Nghề nghiệp

! Thời gian mắc bệnh

+ Tiền sứ mắc các bệnh: Tìm bẩm sinh, hẹp hở van tìm

- Cac chỉ tiêu lâm sảng và cận lâm sàng

+ Tiểng tim T1,T2 tai mém tim va nén tim

+ Tiếng thối tai tim

+ Loạn nhịp: ngoại tâm thu, loạn nhịp hoàn toản

+ Phủ chỉ dưới

+ Gan to

| Tinh mach cé ndi, phan hồi gan tĩnh mạch cỗ dương tinh

+ Điện tâm đỗ: sóng P, phức bộ QR8, ST chênh, loạn nhịp ngoại tâm thu,

nhịp xoang nhanh, dẫy thất, dầy nhĩ, rung nhĩ, bloc nhĩ thất thiểu máu cơ tim

! Siêu âm tim: bề dày động mạch chủ, đường kính nhĩ trái (NT),

đường kính thất phải (ĐK'TP), dường kinh thất trái cuối tim tong (13d), đường kính thất trái tâm thu (2s), chiều dầy vách liên thất cuối tầm trương

(VLTd), chiều dây vách liên thất cuối Lâm thu (VLTS), chiều dầy (hành sau

thất trải cuối tâm thu (T8'PTS), chiều đây thành sau thất trái cuối tâm trương

(TSTT4) Phân số co cơ thất trái (ïs), Phân suất tống máu (ET), Khối lượng

L Phương pháp tha thập số hộu

* Tiêu chuẩn chân duán Bệnh Pasedow

- Lam sang:

¡ Bướu giáp mạch to lan toá

33

! Mạch nhanh thường xuyên

+ ]3a nóng ẩm ra nhiều mỗ hôi

+ Gây sút cần

+ Mất lỗi

+ Run tay đầu ngón biên độ nhỏ

+ Có thể gặp nhủ niễm trước xương chày

-_ Cần lâm sàng:

| Định lượng nồng độ Tạ, FT; toàn phần trong huyết thanh tăng cao

(Binh thường Tạ: ]~> 3nmoll; FTy: 9 ->25 mmol/l) hoặc nồng độ kích

giáp trạng tổ TSH trong huyết thanh thấp (Binh thường 0,3 => 5,5 w 1ml)

191, 1421

+ Nồng đô TRAb tăng cao (Bình thưởng 0,92 => 1,§U/) [30]

+ Chuyển hoá cơ sở tăng cao > + 20%,

-_ Bệnh nhân được phân loại nhiễm độc giáp theo 3 mức độ: nhẹ, trung bình, nặng [34]

Giảm trọng lượng cơ thể <3-5kg 8-I0kg > 10kg

Chuyển hoá cơ sở (2 ‘| <+30% [3T 60%” > 60%

Tụ huyết thanh (nmol/l) |I935-245,1 245/-2580 258.1-270,9

* Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

- Có mắc các bệnh tìm mạch khác tử trước như bệnh van tim bênh tim

bam sinh chưa được điều trị, tiền sử tăng huyết áp hoặc đang có các bệnh

phối hợp như tràn địch màng lim

+ Hỏi bệnh: Khi bệnh nhân vào viện được chẩn đoán là Basedow Sẽ hồi

bệnh theo mẫu nghiên cứu: Được hỏi kỹ về tiễn sử mắc bệnh, thời gian bị bệnh và các triệu chứng lâm sảng dẫu tiên Khai thác có mắc các yếu tố stress,

nhiễm khuẩn hay các bệnh kẻm theo khác có thể ảnh hưởng tới chức năng tim

mạch của bệnh nhân

+ Lâm bệnh án và khám bệnh: Theo mẫu bệnh án nghiên cứu, có đăng

kg cdc chỉ tiêu nghiên cứu vảo mẫu bệnh án nghiên cứu

+ Do huyết áp bằng huyết áp kế của Nhật

+ Ðơ cân nặng, chiều cao bằng cân SMIC của 'Iung Quốc có gắn thước

đo chiều cao Tính BMII theo công thức = Cân nặng/(chiêu cao} (g/mỶ)

Đánh giá BMI theo tiêu chuẩn của lỗ chức Y tế thể giới (WHO), khu vực Châu Á Thái Bình Dương (1999) [40]

= BMI<18,5 gầy

= BMI — 18,5 - 22,9: Binh thudng

= BMI=23 - 24,9 : Thừa cân

Béo phi dé 1 tir 25-29,9

= BMI>25 Béo phi

Đo chuyến hoá cơ sở áp dụng công thức Gale

CHƠ§ = | Tần số tìm + (HA max - HÀ min )| - 111

+ Dịnh lượng các hormone giáp : T›, FTa bằng phương pháp miễn dịch

hỏa phát quang cạnh tranh (Chemilumincscnec Immuno Assay - CLIÁ) giới

hạn bình thường 'L3 — 1—>3nmol#l EI4— 9 => 25 nmoli.

| Dinh lượng hormon TSIT theo phương pháp miễn địch hóa phát quang (Immuno Chemiluminesence Metric Assay - ICI.MA) giới hạn bình thường

0,3- 5,5moll Dụng cụ vả máy : tiến hành định lượng các hormon trên máy

tự động ELBCYS 2010 của hãng Roche (NhâU)

+ Dịnh lượng TRAb : bằng bộ LR - AB - CI, để định lượng LRAb

người ta đủng kỹ thuật định lượng chất nhận đặc hiệu phóng xạ -

radioreccptor asay (RRA- TRAb - CT (Coatcd plastis Tubes) (Bình thường

TRAb : 0,92=> I,8§UUD) Tiến hành định lượng TRAb ở bệnh viện Nội tiết

Trung ương trên máy bản tự động BERTHOL (Đức) bằng phương pháp thu

cảm thể phóng xa ( RRA- Radioreceptor assay)

Nguyên tắc: trong phản ứng định lượng, các tự kháng thể kháng chất

nhận của TSH (TRAb) có trong huyết thanh của bệnh nhân cần dịnh lượng sẽ

phân ứng liên kết với chất nhận của T8H (3H receptor: TSHR, TR) đã phủ

sẵn trên thành ống nghiém (Coated Plastic Tubes: CT) Luong TRAb nay tỷ

SH*

lệ nghịch với nẵng độ 'TSH trong huyết thanh bệnh nhân vả nồng độ Í

(TSH- '*J) cùng cạnh tranh liên kết với chất nhận 5H trên thành ống

nghiệm Đo hoại tính phóng xạ (số xung trên phút: CP8) của dạng liên kết

TR- 'TSH*, dua vào đồ thị chuẩn xác định được nồng độ TRAb cần định

lượng Như vậy càng có nhiều TRAb trong mẫu định lượng sẽ cảng có ít

T8H- '**T được liên kết với TSHR

Các xét nghiêm cận lâm sàng được làm tại khoa hoá sinh Bệnh viện Nội

tiết Trung ương

+ Ghi diện tâm dỗ: Bằng máy diễn tâm dỗ 6 cần TARDIOEAX của hãng

IHON- KOHNDEN Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương (để bệnh nhân nghỉ

ngơi 15 phút trước khi gìu và không được dùng các chất kích thích trước đỏ)

Loan nhịp: Nhịp xoang, rỗi loạn nhịp nhữ (rung nhĩ, cuồng nhĩ ) loạn nhịp

thất (cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất ), block nhi - thất, ngoại tâm tha

+ Siêu âm tìm bằng máy siêu âm Doppler higu Hewlott- Parkard

SONOS 100 vdi dau dò đa tần: 7-11 MHz Các thông số được tinh tự động

trên máy Kỹ thuật siêu âm theo chuẩn của Hội tim mạch Hoa Ky va Vién tim

mạch Việt Nam dang áp dụng Kỹ thuật được bác sỹ chuyên khoa tim mạch

có kinh nghiệm thực hiện

Chỉ số cơ ngắn sợi cơ thất trải:

Dd - Ds

% FS = 100%

Dd

Chức năng tâm thu giảm khi % FS < 25%

Chức năng tâm thu tăng (ứm cường động) khi % I'S > 45%, g4p trong

các bệnh lý oấp tính như: Cường giáp, hở van tìm cấp

Vẻ: là thể tích thất trái cuối tâm trương

Vs: thé tich thất trái cuỗi tâm thu

Khối lượng cơ thất trái tính theo công thức Devercux

KHLỢTYT~ 1,04 [(Đd+ VI.Id+ TSEId}- Dđƒ - 13,6

Chỉ số khối lượng cơ thất trái: I.à chỉ số chính xác hơn, dánh giá khối

lượng cơ thất trái tuỷ theo đáng vóc cơ thể từng người (chiêu cao, cân nặng,

điện tích bề mặt cơ thể 8„), diện tích da được tính theo bằng Doubois (mẺ)

CSKIL.CTT - KLCTT/ 8

37

Cung lượng tim được tính theo công thức:

CO = (Vd- Vs) TS

TS: Tần số tim

+ Biêu âm tuyết giáp: được làm bằng máy ALOKA 8512 - 500 đầu dò

7,SMHZ đặt tại khoa chấn đoán hình ảnh Bệnh viện Nội tiết Trung ương Các

thông số dược tính tự động trên máy Dựa vào siêu âm có nhiều công thức

tính, song công thúc của R.Guterkunst đã được WHO/ UNICBF/ IDD công

nhận năm 1992 [8]

V-0479.a.b.c

Trong đỏ V : lá thể tích của mỗi thùy tyến

0.479: là hệ số diều chính

a: là chiều cao (đài) của một thủy (cm)

b: chiều rộng của một thùy (cm)

e: chiều dây (sâu) của một thủy (cm)

Nếu co tuyến giáp lớn hơn lem’ thi phải công thêm thể tích của eo vào

vả nếu thể tích của hai thủy không bằng nhau thì phải tính riêng thể tích của

hai thủy va công lại

Tất cá các số liệu thu thập được sẽ được đăng ký vào mẫu bệnh án

nghiên cứu đã thiết kế sẵn

2.4 Vật liệu nghiên cứu

- Huyết áp (Nhật)

-_ Ống nghe (Nhật)

- Cân bản gắn thước đo (Trung Quốc)

- May xét nghiệm sinh hóa, huyết học

- May dién tim 6 cin (What)

- May siéu 4m (Đức)

2.5 Van dé dao đức trong nghiên cứu

38

- Giải thích rõ mục đích, ý nghĩa của nghiên cứu cho bệnh nhân biết khi

cần thiết để tạo thêm tỉnh thần hợp tác cùng làm việc

- Nghiền cứu trên những bệnh nhân đồng ý hợp tác, không ép buộc vả

trên tình thần tôn trọng Các thông tin của bệnh nhãn được giữ kin

2.6 Xử lý số liệu

Kết quả nghiên cứu được xử lý theo chương trình EPHNEO 6.04, SP§S 11.0.

39

Chuong 3 KET QUA NGHIEN CUU

Qua nghiên cứu ở 126 bệnh nhân Basedow điều trị tại Bệnh viện Nội

tiết Trung ương, kết qủa nghiên cứu được trình bày trên các bảng sau:

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

Bang 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính, nghề nghiệp

Biẫu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính, nghề nghiệp

Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam tỷ lệ nữ/ nam = 5/1 ở các

nhóm nghề nghiệp với p < 0,05.