Luận văn kết quả Điều trị tràn dịch màng phổi do lao bằng nội khoa kết hợp phục hồi chức năng hô hấp tại bệnh viện lao & bệnh phổi bắc giang

Một số tác giá chơ rằng trong trường hợp không có chéng chi dinh, corticoid nên được dùng thường xuyên theo quy định với thuắc chống lao bơm vào khoang mảng phối trong việc quản lý lao

NGUYÊN NGỌC THANH

KET QUA DIEU TRI TRAN DICH MANG PHOT

DO LAO BANG NOI KHOA KET HOP PHUC HOI

CHỨC NĂNG HỒ HÁP TẠI BỆNH VIỆN LAO &

BENII PITOT BAC GIANG

LUAN AN BAC SI CHUYEN KHOA CAP II

THÁI NGUYÊN - NAM 2014

NGUYÊN NGỌC THANH

KET QUA DLEU TR] TRAN DICH MANG PHOL

DO LAO BANG NOI KHOA KET HOP PHUC HOI CHỨC NĂNG HỖ HẤP TẠI BỆNH VIỆN LAO &

BENH PHOI BAC GIANG

Chuyén nganh: NOL KHOA

Mã số: CK 62.72.20.40

LUAN AN BAC SI CHUYEN KHOA CAP II

HUONG DAN KHOA HOC:

TS PHAM KIM LIEN

THAI NGUYEN - NAM 2014

Lôi xin cam đoan dây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số

liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố

trong bất kì công trinh nào khác

Thái Nguyên; ngày 11 tháng 12 năm 2014

Học viên

Nguyễn Ngọc Thanh

LỜI CẮM ƠN Tôi xin trân trọng cắm ơn Đăng ủy, Ban giám hiệu, Phòng quản lý Đảo

tạo sau đại học lrưởng Dai hoc Y dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện

thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án

Với tất cả lỏng kính trọng, lôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy trong hội

đẳng, những người thầy đã góp ý cho tôi nhiều ý kiến quý bảu để hoàn thành

luận án này

Tôi xin bày tố lỏng cảm ơn đến các Thầy cô Bê môn Nội Trường Đại

học Y được Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp cho tôi trong quả trình học tập

và nghiên cửu

'Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, các khoa lâm sảng,

cận lâm sàng, các phòng chức năng, Bệnh viện Lao - Bệnh phổi Bic Giang đã

tạo diều kiện giúp dỡ tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới liến sĩ Pham Kim Liên

Phó trưởng bộ môn nội Trường Đại học Y dược Thái Nguyên, người thầy đã

tận tình dạy dỗ cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu

vả trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đê tải nay

Tôi xin vô củng biết ơn những người bạn, người thân, gia đình cúa tôi đã

giảnh cho tôi những gì tốt đẹp nhất để tôi học tập vả hoàn thành luận án các

đồng nghiệp đã cùng chia sẻ khó khăn, nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập vả hoàn thành luận án nảy

Tôi xin ghỉ nhận những tình cảm và công ơn Ấy

Thải Nguyên, ngày 11 tháng 12 năm 2014

Tiọc viên

Nguyễn Ngọc Thanh

Computed Tomography (Cat lip vi tink)

: Day dinh mang phéi

Tịch mảng phối

Forced Expiratory Volume in the first second (7hể

tích thê ra tôi đa trong một giây đầu)

Force Vital Capacity (dung tich séng thé cham)

: Giần nở lỗng ngực

Lâm sảng

Màng phổi

: Phục hỗi chức năng hô hấp

Rối loạn thông khi

: Slow Vital Capacity (dung tích sống thê nhanh)

Té bao

Tran dich : Tran dich mang phéi

11 Sơ lược giải phẫu, sinh lý màng phổi và cơ chế hình thành

13 Miột số thông số đánh giả chức năng hô hấp 17

Chương 2: DỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU 27

2.4 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu 30

31 Dặc điểm lâm sảng, cận lâm sàng của bệnh nhân trản dịch

3.2 Kết quả điểu trị tràn dịch màng phổi do lao bằng nội khoa

kết hợp tập phục hỗi chức năng hô hấp 46

41 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sảng của nhóm nghiên cứu 50

42 Kết quả điều trị tràn dịch màng phối do lao bằng nội khoa

Đặc diễm triệu chứng Đau ngực

Dặc điểm về mầu sắc dịch ở lần chọc hút đầu

Đặc điểm về số lượng dịch, số lần chọc hút, thời gian hết dịch

Đặc điểm về độ giãn nở lồng vòng 1 ngực trước điểu trị

Tặc điểm về độ giãn nở lằng vòng 2 ngực trước

Dic điểm về xét nghiệm Công thức bạch cầu

Đặc điểm về chí số thông khí trước diều trị

Dặc điểm về mức độ Rồi loạn thông khi trước

So sảnh chỉ số thông khí trước vả sau điều trị

So sánh mức độ rấi loạn (hông khí trước và sau

Tran dich khu trú khe gian thuỳ phổi trái: hình anh

giả u trên film chụp thẳng và hình clip trên film chụp nghiềng

Tran dịch màng phối mức độ nhiều trên siêu âm

"tràn địch màng phối có vách ngăn

kỹ thuật đo các chỉ số siêu âm

Máy đo chức năng hô hấp III-801 Hình ảnh vôi hóa màng phổi và dây dính màng, phổi trên x quang

hình ảnh trăn dịch khoang màng phổi trên siêu

âm

Xỹ thuật thở cơ hoành tư thế nằm

Trang

"1

Lao màng phối đứng hàng đầu trong các thể lao ngoài phối và thường

thứ phát sau lao phổi hoặc phối hợp với lao phổi, tây nên bệnh cảnh lao phổi

nàng phối [5], [6] Bình thường, các bề mặt màng phối, màng phối tạng đớp màng bao bọc phổi) và màng phối thành (lớp mảng tiếp giáp mặt trong của vành ngực) láng và trơn [16] Khi bị viêm, chúng mắt đi vẽ láng bóng trở nên

phủ nể và tăng tiết dịch gây nên hiện tượng tràn dịch mảng phổi và gây dính

hai mặt mảng phổi với nhau, gây dau mỗi khi thế sẫu, gây khó thở nếu vùng dính rộng Tỷ lệ trân địch màng phổi do lao rất cao trong khu vực Châu Á

hưng rất ít nghiên cứu để cập vấn đề này Theo các tác giả trên thế giới và

Việt Nam tỷ lễ lao mảng phổi trong các thể lao ngoài phổi là 25 - 27%, đặc

biệt hơn nữa có thể mắc đồng thời với lao màng bụng, lao màng tim goi lả lao

đa mảng Mặc dù tiên lượng lâm sảng tốt, tuy nhiên vẫn hay gặp những biến

chứng, di chứng nặng nề như: Viêm mũ màng phổi, tràn dịch kết hợp tràn khí

mang phéi, day dính nhiều ở màng phổi, ổ cặn màng phổi gây đau ngực và từ

đó ảnh hưởng đến chức năng hô hấp Theo thống kê của Nguyễn Việt Cô

(2002) [13] thây tý lê dày dính màng phỗi sau trản dịch màng phối do lao là 70%, theo tác giả nước ngoài, day đính mảng phối sau lao chiếm 50 %,

ĐỂ diều trị khỏi lao mảng phối, việc dùng thuốc chống lao theo dường

toàn thân là nguyên tắc số một [5] tuy nhiên để hạn chế những di chứng vẫn

là vấn đề đã và đang được các nhà khoa học quan tâm Những biên pháp được

áp dụng để ngần cản, hạn chế diễn tiến hiện tượng dây dinh màng phổi dã

được thực hiện như: hút địch sớm, hút hàng ngày cho tới khi hết địch để tránh

lắng dọng fibrin ở khoang mảng phổi, dùng corlicoide ngay từ dầu dễ kiểm chế quả trình viêm và tiết dịch của mảng phổi, bơm kháng sinh chẳng lao va

corticoid, bom streptokinase vao khoang mảng phổi, Tuy nhiên tính ứng dụng

chưa ding déu, hiéu qu clia cic phương pháp còn khác nhau, con nhiéu tranh

luận Theo Philip Œ (1994) sự xuất hiện của đồ bám dính mảng phối đã không được chứng mình là bị ánh hướng bởi corticosteroids |67| Một số tác giá chơ

rằng trong trường hợp không có chéng chi dinh, corticoid nên được dùng

thường xuyên theo quy định với thuắc chống lao bơm vào khoang mảng phối

trong việc quản lý lao tràn dịch mang phối [63], [66] Theo Haa I3W-(2000)

cho rằng điều này là hiếm khi cần thiết và không có lợi ích lâu đải đã được chứng mình [55] Vì vậy phương pháp diều trị lao đặc hiệu phối hợp các biện

pháp như chọc dịch hút dịch tối đa, tập vật lý trị liệu là phương pháp hiện nay

đang được nhiều công trình nghiên cứu cho rằng có hiệu quả, (nghiên cư của

Sourin Bhumiya 2012), với phương pháp thữ nghiệm lâm sàng sau 6 thang đã

cho thấy nhóm được chọc hút địch tối đa thi chức năng hô hấp được cải thiện

Tð răng so với nhóm chỉ được choc hit Ichi lin dé chẩn đoán, độ dày mảng

phối được đánh giá qua siều âm của nhóm có can thiệp mỏng hơn có ý nghĩa

so với nhóm không được can thiệp [70]

Bệnh viện lao & bệnh phổi tỉnh Đắc Giang hàng năm có khoảng 230

bệnh nhân tràn dịch mảng phối đo lao nhập viện, việc điều trị được tuân thủ

theo hướng dẫn của Bộ Y tế [5], việc tập phục hồi chức năng hô hấp mới

được ấp dụng Đánh giá kết quả điều trị TDMP bằng nội khoa kết hợp tập

phục hồi chức năng hô hấp đếi với bệnh nhãn tràn địch màng phổi đo lao

chưa được để cập tới, vỉ vậy chúng tôi thực hiện dễ tái “Kết quá diễu trị tran dich mang phdi do lao bang nội khoa kết hợp phục hai chức năng hâ

hấp tại Bệnh viện lao & bệnh phổi tinh Bac Giang" nhằm mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng bệnh nhân TDMP da lao

2 Mô tả hết quã điêu trị tràn dịch màng phối do lao bằng nội khoa két

hợp tập phạc hi chúc năng hô hấp.

1.1 Sơ lược giải phẫu, sinh lý màng phổi và cư chế hình thành dich mang phối

1.1.1 Giải phẫu màng phổi

Màng phối là màng phế mạc bao bọc phối và phía trong thành ngực bao

Màng phổi tạng bao bọc và dính chặt nhu mô phổi, lách vào cac khe vila

thùy phối, các rãnh liên thùy và ngăn cách các liên thủy với nhau Lại rốn phổi màng phổi tạng quặt ngược lại để liên tiếp với màng phối thành theo

hình chiếc vol ma can ở phía đưới lạo thành dây chẳng tam giác Mặt trong

màng phối tạng dính chặt với nhu mô phối, mặt ngoài áp sát màng phổi thành

116] [41]

“Túi củng mảng phổi là góc được tạo bởi hai phần của màng phổi thánh

Ởó các túi cùng mảng phối sườn hoành, túi cùng màng phổi sườn trung thất

trước, tủi cùng mảng phổi sườn hoành trung thất sau, túi củng mảng phổi

hoành trung that

Khoang màng phổi là khoang ảo nằm giữa màng phối tạng và màng

phổi thành, có áp lực âm từ - 6 mưnHg dến -]0 mmHg Hình thường trong

khoang màng phổi không có khí mà chỉ cé một lớp dịch mỏng (đưới 20ml) lớp dich này giúp màng phối thành và màng phối Lạng trượt lên nhau dễ dàng

trong động tác hô hấp [16], [41]

Màng phối được nuôi đưỡng bởi 2 hệ thống tuần hoản, màng phối thành

được nuôi dưỡng bởi cáo nhành tách ra Lừ động mạch liên sườn, vủ trong vả

động mạch hoành Màng phổi lạng được nuôi dưỡng bới hệ thông mao mạch của đông mạch phổi

Bạch huyết của màng phổi thành dé về các hạch bạch huyết của trung

thật dưới qua các hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong Hệ thống bạch huyết của màng phổi tạng đỗ về các hạch vùng rốn phối qua các hạch trung gian lả

các hạch bạch huyết liên sườn

‘Tai màng phối thành có các sợi thần kinh cẩm giác Đó là các nhành

tách ra từ các dây thần kinh liên sườn Khi màng phối thành bi kich thích

ác bệnh lý của màng phối sẽ gây ra cảm giác đau [16], [41]

trong ở:

1.1.2 Sinh lý màng phối

Màng phổi bình thường day 10 - 20 um, màng phổi thành và mảng phổi

tạng như 14 hai mang ban tham, vi thé các phân tử nhỗ như glucose có néng

độ giống nhau ở khoang mảng phối và huyết tương, còn các đại phân tử

(albumin) ở màng phổi thấp hơn nhiều so với huyết tương

Một trong những chức năng mô liên kết của màng phổi là phần bố đều

lực cơ học trên bé mặt của phối góp phần phân bế ấp lực âm tính của khoang

xảng phổi rồi truyền đến phổi qua các mô kế tiểu phẻ quản phế nang,

Binh thường án lực khoang mảng phổi là tử - 6 mưmnHạ dến -10 mmHạg

vả có một lớp địch mỏng 3 đến 5 um để 2 lá trượt lên nhau đễ đàng Sự hinh

thành và hấp thu dịch tuân theo luật Starling chỉ phối bơi áp lực thẩm thấu, áp

lực keo huyết tương, áp lực thủy tĩnh và áp lực đàn hồi của màng phối Sự mất cân bằng các yếu tố trên sẽ gây tràn dịch màng phối

Binh thường tốc độ hình thánh dịch mảng phổi là 0,01 ml/kg/h và hình

thành từ mao mạch mảng phổi thành Dịch mảng phổi thông thường có độ

70% la monweyte, 20 - 30% 1a lymphocyte, d6 10% lá bạch cầu hạt và một số

tế bảo biểu mỗ mảng phổi [18], [21]

1.1.3 Cơ chế hình thành dịch màng phối

Bình thường dịch màng phổi được hình thành tại màng phổi thành và được tái hấp thu ở mảng phổi tạng, khi quả trình hình thành và hấp thu bị rối

loan dich sẽ bị ứ lại trong khoang màng phỗi tạo thành địch màng phổi [16],

[41] Cơ chế tạo dịch mảng phối như sau

- Tăng quá trình hình thánh dịch

- Giảm quá trình hấp thu dịch

- Hoặc câ 2 quá trình trên

1.1.4 Nguyên nhân trần dịch màng phối:

TDMP dich thắm: Theo Ngõ Qui Châu 2004 TDMP 1a dich tham chiếm khoảng 4% các trường hợp 1I2MIF, hay gặp trong: Suy tim ứ huyết, xơ gan,

hôi chứng thân hư, giảm protein máu, thắm phân phúc mạc, tắc nh mạch chủ trên, phủ niềm, hội chứng Demons — Meigs |10]

¡ Các nguyên nhân khác: Khôi máu phi, viêm tụy cấp, ấp xe gan, áp xe

+ Bệnh tạo keo: Lupus ban đỏ hệ thông, Vì

đưới hoành, chấn thương lồng ngực, tầng uré huyết, hội chứng I2ressler (sau nhôi máu cơ tim) [3], [10]

1.2 Tran dich màng phối du lau

1.2.1 Dich tễ

Ở Việt Nam, bệnh lao vẫn còn nặng nề, xếp thứ 12 trong 22 nước có số

bệnh nhân lao cao nhất thể giới và thứ 14 trong 27 nước có tỉnh hình laa

khang da thuốc vả giêu kháng thuốc Hàng năm ước tính cỏ thêm khoăng 180.000 bệnh nhân lao mới theo Nguyễn Viết Nhung Hội I.ao & Bệnh phổi

Việt Nam (2011) [35]

Rénh tran dịch mảng phéi do lao 1a bénh thường gặp trên lâm sàng, đây

là thể lao ngoài phải có tỷ lệ mắc cao, theo số liệu của Bệnh viện Lao và Bệnh

phi Trung ương tỷ lệ người mắc bệnh chiếm 13,4% ca lao và 80,6% trên

tổng số các bệnh nhân bị tràn địch màng phổi [5], [6], [7] Theo các tác piả

trên thế giới và Việt Nam tỷ lệ lao màng phổi trong các thể lao ngoài phối là

25 - 27% Trản dịch màng phối do lao là bệnh lành tính nhưng đễ để lại

những biển chứng, phần đông người đến khám đều đã muôn do vậy việc điều

trị thường gặp nhiều khó khăn và bệnh thường để lại nhiều di chứng nặng nễ

Ti chứng hay gặp của TDMP do lao 1a day đính màng phối (DDMP), thea

thống kê của Nguyễn Việt cả thầy tỷ lệ DIĐMP sau LDMP do lao là 70%

113]

1.2.2 Cơ chế bệnh vinh của trăn dịch màng phốt do lao

Theo Baud và C8 (1995): TDMP bắt nguồn từ xung đột miễn dịch giữa

Tubcrculin (protein của vì khuẩn lao sống) với các lympho T mẫn căm Quá

trình xung đột này sản sinh ra các lymphokin làm thay đổi tính thấm của các

mao mach MP va lam bién đổi sự hoạt hóa của các tế bảo đơn nhân, đại thực

bảo và các nguyên bảo sợi của MP |2|, |10|

Theo Millard FJC và C§ (1995): TDMP tiên phát xuất hiện sau 3 - 6 tháng sau khi bị nhiễm lao do săng sơ nhiễm ở phổi vỡ vào MP hoặc do vi

khuẩn lao từ bạch huyết đi ngược đông vào MP TIM có thể là một biến

chứng của lao hậu tiên phát, có thé phát triển sau khi tổn thương lao cũ đã khổi hay tái hoạt động trở lại và có thể phát triển ở lao kê hoặc lao xương

sườn lan tới MP [55], [61]

Phan img quá mẫn chậm đóng vai trò quan trọng trong viém MP do lao

Thực nghiệm tiêm prolcin vi khuẩn lao vào khoang MP của những động vật

đã mẫn căm với vi khuẩn lao gây TDMP nhanh chóng Khi tiêm protein ví khuẩn lao kèm với huyết thanh kháng lympho, su hình thành địch MP bị ức

chế [33], [40]

1.2.3 Dặc điểm lâm xăng

Hệnh cảnh lâm sàng T13MP được nghiền cứu từ rất lâu, khi mả các

phương tiện chân đoán còn thô sơ Auenbrugger (1761) và Corvisart (đầu thế

kỷ 19) đã dùng phương pháp gõ lồng ngực dễ chẩn doán TIMP |.aennec

(1891) đã dùng phương pháp nghe để xác định các âm thanh trong lồng ngực, trong đó có dấu hiệu của TDMP Sau đó Damoiseau đã bỗ sung các triệu chứng lâm sàng của 'LLMP

Y văn đã mô tả tỉ mỉ cách khám lâm sàng TDMP bằng các phương

pháp: nhìn, sở, gõ, nghe Xác định mức độ TDMIP và đánh giả tiến triển của

bệnh [33],[46]

1.2.3.1 Triệu chứng cư năng

Hầu hết e

sông trình nghiên cứu ngoài nước vả trong nước dểu nhận

xét TDMIP có các triệu chứng cơ năng thường gặp là: ho, đau ngực, khó thở

[10], [14] [18], 128]

Ho: DMP kich thich mang phối và vòm hoanh gay ho, do vậy triệu

chứng ho trong TDMP chủ u là ho khan và không kéo dài, ho tăng lên khi

bệnh nhân thay dỗi tư thế, cỏ thể ho ra dởm hoặc mảu nếu kém theo tén

thương nhu mô phổi [ 13]

Đau ngực: các giả thuyết cho rằng dau mang phổi tăng lên khi thở sâu,

khi ho, khi cử đông mạnh, đau thường khang dai ding va giảm di khi có dịch

nhiễu trong khoang màng phỗi, đau có thể có trước khi TDMP vai tuần hoặc

vải tháng, vì vậy tất cả các bệnh nhân có triệu chứng đau ngực cần khám kỹ

để tránh bỏ sót [10], [13]

Kho thé: trong TDMP tinh trạng khó thở không những phụ thuộc vào

lượng dịch trong khoang MP mả phụ thuộc vào sự phát triển của DMIP Theo

Sercaton A thì nêu DMP được tích luỹ nhanh chóng trong khoang MP sẽ gầy

khó thở cấp cho bệnh nhân, nếu DMP trén 2000ml sé pay khó thở nhiễu Tuy

nhiên nếu DMF được tích luỹ đần dần, do bệnh nhân đã được thích nghi, nên

dù DMP có nhiều thì bệnh nhân cũng chỉ kbó thớ nhẹ |16| [13], |27]

‘Theo Bai Xuân Tám thì các TIÀMP do nguyên nhân khác nhau thi khởi

phát và điển biển khác nhau Vỉ đụ như khởi đầu nhanh, cấp tính hoặc bán cấp thường gặp trong 'TI)MP do lao, do viêm phổi hay viêm mủ màng phổi Còn

TDMP do ung thư, do tím thì thường diễn biến từ từ [34]

1.2.3.2 Triệu chứng loàn thân

Sết: Đa số các nghiên cứu đễu thấy trong 'TIMP sốt chiếm tỷ lệ cao,

đặc biệt trong tràn địch do lao (từ 87% đến 92% các trường hợp TDNP có

sốt), Một nghiên cứu của Trần Văn Sáu (1996) oững cho tý lệ tương đương [10], [13] [27], 321

Các lac giả cũng nhận thấy linh trạng sốt cao trong TDMP do lao có

liên quan dén su tich luf địch nhanh chóng trong khoang mảng phối Theo

Chrétien J va CS thì sốt trong TDMP do lao có thế do phản ứng, mức độ sốt

có thể cao hoặc nhẹ, có thể kéo đãi [10], [27] |32] [33]

Với TDMP nói chung, theo nghiên cứu của Trịnh Thị Hương (2003) dã

tổng kết về các triệu chứng toàn thân của TDMIP như sau: sét gặp 50,4% chủ

yếu là sốt nhọ (3755 - 3855, gầy sút cân 29,9%, hạch ngoại biên 9,2% [23 |

1.2.3.3 Triệu chứng thục thể

Nhin: Lồng ngực bên bệnh vồng lên, di động lồng ngực bị giảm so với bền lành, khe liên sườn pian rộng so với bên lành

ở: lung thanh giảm hoặc mit

Gõ: Đục, có thê xác định được giới hạn én của vùng đục nếu TDMP

vừa, đó là đường Parabol có điểm thấp nhất sát cột sống, điểm cao nhất ở

vùng nách còn gọi là đường cong Damoisseau Dục vùng thấp (thay đối theo

tư thể bệnh nhãn) là TDMP tự do, nếu diện duc không thay đổi theo tư thể là

TDMP khu tri

Nghe: lì rào phế nang giảm hoặc mất 'Trong trường hợp TDMIP giai

đoạn viêm khô có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi Nếu nghe thấy có ran nỗ,

Ấm là có tổn thương nhụ mô phổi, thường là lao phổi [10], [27] [28]

1.2.3.4 Dặc điềm địch màng phối

Dich màng phổi do lao trong dai da số các trường hợp có mẫu vàng

chanh, một số ít có mầu đồ và mầu hồng số lượng dịch trung binh trên một

BN thường là mức trung bình và đa số các trường hợp hết địch sau 2 tuần

điều trị lao Nếu không được phát hiện sớm, điều trị đủng vả kịp thời thì sẽ bị

DDMF làm ảnh hưởng tới chức năng hé hap của BN [5], [10], [27]

Thou Ngé Qui Chau 2004 dich mang phối do lao có mẫu vàng chanh

chiếm 90,5%, dịch đỏ có 9,5% là do lao [10] Theo Ngô Tiên Thành có 87%

DMP do lao có mầu vang chanh, 13% DMP do lao có mẫu đổ [36] Theo

Nguyễn Giang Nam 2008 thấy 100% TDMP do lao có mẫu vàng chanh |28]

XQ phdi chuẩn thing chỉ nhìn thấy hinh anh TDMP khi số lượng dich trên 300ml, số lượng dich tir 100 - 300ml dé phat hién được bằng XQ với mức dịch it hơn thì có thể chụp tư thé nghiêng bên tràn địch Có khi chỉ thầy póc sườn hoảnh tủ hoặc tối mờ

'TDMP tự do: I3ịch tập trưng ở vùng thấp, giới hạn trên của lớp dịch lãm

xuống và có ranh giới rõ (đường cong Damoiseau), bóng mờ của dịch xóa mất

óc sườn hoành

TDMEP khu trú: TDMP rãnh liên thuỳ, TDMP hoành, TOMP trung thất Tinh ảnh XQ là hình đám mờ đều khu trú ở một vị trí màng phổi bất kỳ và không thay đổi hoặc ít thay đổi khi bệnh nhân thay đổi tư thể

Dây dính màng phối: hình ảnh trên phim mờ góc sườn hoành nhưng

chọc hút địch không có, đôi khi thấy màng phổi dầy hơn bình thường Nguyên

nhân là do fibrin có nhiều trong địch màng phối lắng đọng, liên kết với nhau

gây dẫy đính và vách hoá màng phổi

Ngoài ra trên phim XQ phổi con có thể nhìn thấy tốn thương lao như: lao

thé nốt, lao hang hoặc lao thâm nhiễm đỉnh phổi Tên thương thâm nhiễm:

thường là một đám mờ nhạt ở dưới xương don kích thước khác nhau, giới hạn không rõ, đôi khi tên thương tập trung thành dám mở trỏn (dường kính trưng,

bình 1-2cm), Tén thương nốt: kích thước nết có thể khác nhau, trung binh 5-

10mm, các nốt có thể rái rác khắp hai phổi hoặc tập trung nhiều hơn ở

một vùng của phổi Tên thương hang lao: trên phim là một hình sáng bờ khép kin kích thước hang có thể to, nhỏ khác nhau Khi hang có phế quản thông,

trên phim có thể thấy hình của phế quân lả hai dường mờ song song nỗi hang

với vùng, cuống phổi Những hang mới có thành hang đây còn hang cũ thành

xnồng và độ can quang đậm

Như vậy trong các trưởng hợp ‘TIMP khu tri, ‘TIMP có vách ngăn nếu

tiến hành chọc hút địch mảng phối hay sinh thiết màng phổi mả chỉ đựa trên

phim XQ để xác dinh 6 dich sẽ có những trường hợp chọc hút dịch thất bại

hoặc sẽ sấy ra tai biến [21], [27]

Hình 1.1 Tràn dịch khu trú khe gian thu) phổi trái: hình ảnh giả u trên

.film chụp thẳng và hình elip trên film chụp nghiêng

1.2.4.2 Siêu âm màng phôi

Siêu âm màng phổi có thể xác định chân đoán, vị trí, số lượng, mức đô

tran dich, phát hiên DDMP và đo được đô DMP, qua siêu âm đánh dâu vị trí

chọc hút dịch chính xác nhất trên thành ngực bệnh nhân, mặt khác sử dụng

siêu âm MP có giá thành rẻ, dễ sử dụng, dễ vận chuyển

Theo Klemens L va CS (1994) siéu 4m té ra rất nhạy trong chẩn đoán

TDMP ít, thậm chí rất ít, siêu âm có thể phát hiện 5 -]0ml dịch với độ nhây

100%, trong khi Xquang chỉ chân đoán được TDMP > 100 mÌ [55]

Dấu hiệu về siêu âm màng phôi

+ Một dải tăng âm trên cùng là mặt da và lớp mỡ dưới da

+ Các cung nhỏ cản âm và có mặt lõm quay vào phía trong vả có bóng

cản phía sau là mặt ngoài xương sườn.

+ Hai đường lăng âm rõ nét và trượt lên nhau theo nhịp thớ là lá thành

và lá tạng màng phải Chiều dây của mỗi đường vào khoảng 1 + 0,2 mm, khi

độ dầy của đường này > 3mm thi có thể kết luận mảng phổ: bị dầy

TDMP tự đo: Thể hiện bằng một khoảng trồng âm giữa hai lá của mảng, phổi, do môi trường dịch có sự phản hồi âm it Tư thé bệnh nhân nằm ngửa

thì khoảng trồng âm hình lưỡi liềm ở phía trên cơ hoành Khi tràn dịch nhiều

có thể thấy cơ hoành nằm ngang, khi tràn dịch ít thấy khoảng trồng âm trong,

góc sườn hoành bên ở tư thế ngôi

TDMP khu trú: thấy hình ảnh trỗng âm ở vị trí bất kỳ trên thành ngực trong khi ở vùng thấp như góc sườn hoành lại không thầy hình ảnh trắng âm

TDMP có vách ngăn: thấy hình ảnh nhiều Š trống âm hoàn toàn hoặc

các Ổ thưa âm với kích thước không đều nhau, cách nhau bởi cáo bở tăng âm

và nằm trong khoang màng phối

Ù mùng phối: thường được phát hiện trong siêu âm đưới dang mang

phổi dầy nhiều hay ít cũng có thể thấy hình ảnh khối tăng âm ữ màng phối lỗi

vảo trong khoang màng phổi Tến thương di căn ung thư vào mảng phổi kích

thước nhỏ hoặc dưới dạng thâm nhiễm rất khó phát hiện bằng siêu âm

Hình anh day dinh màng phối: khi thấy đường tăng âm mảng phổi day >

3mm khéng thay 4 trống âm và không thây sự trượt của hai đường tấng âm

mnàng phổi khi thở {22], [39]

Theo Ngưyễn Văn Ban (1999) nếu chọc địch màng phối (DMP) khu trù dựa vào XQ và lâm sảng thì Se = 28% còn nếu chọc địch dựa vào hướng dẫn

của siêu âm thi Se — 97.4% [4]

Trong trường hợp TDMP số lượng ít, ngoài vai trẻ xác định vị trí mảng, phối bất thường, siêu âm lỗng ngực còn định vị được vùng TDMP nhiêu nhất

để chọc hút dịch và như thể giảm được tai biến [22], [39]

1.2.4.3 Cắt lớp vì tính ngực.

Chup CT cho phép thấy được những hình ánh mà XQ thưởng không

thấy dược như vị trí chính xác của tràn dich khu trú, cho biết tính chất của

địch, cho biết các thành phần trong trung thất Đặc biệt có gid tri trong ung

thư phổi phế quán đi căn mảng phổi [21]

Chụp ŒT ngực cho kết quả thăm khám trên cơ sở đo tỷ trọng của những

thể tích tổ chức trong một lớp cắt IIình TDMP trên phim chụp cắt lớp là ổ

piảm tỷ trọng (có tỷ trọng dịch lả từ 0 - 20 HU) sát ỗ dịch là tổ chức phế nang,

xep Chup CT két hợp với tiêm thuốc cắn quang để thăm dò mức độ ngẫm thuốc của tổ chức, mạch máu Chụp CT có thể hỗ trợ các kỹ thuật chân đoán

như: sinh thiết phối cắt hay sinh thiết phổi hút qua thành ngực, sinh thiết u

mảng phối, sinh thiết mảng phổi đầy dính [22], [45]

Chụp CT ngực đa dãy có thể đánh giá khá năng nghữn mạch phối, điều

này quan trọng bởi vì nghẽn mạch phối là nguyên nhân đứng thứ 4 của TDMP Ion nữa, với chụp CT ngực có thể đánh giá thâm nhiễm phổi hoặc

bệnh hạch bạch huyết trưng thất |22]

1.2.4.4 Chụp công hưởng từ ngực

Là phương pháp có thể chan đoán xác định được TDMP, đặc biết trong

các trường hợp có chống chỉ định của chụp ŒT như: phụ nữ cỏ thai, trễ nhỗ

Chụp cộng hưởng từ đánh giá độ phân giải tổ chức, độ ngắm thuốc của

rnàng phổi tốt hơn CT, tuy nhiên để đánh giá tổn thương như mỗ phối thì

cộng hưởng từ kém CT và thời gian để thăm khám cũng khá lâu [22]

Phân biệt dịch thấm va địch tiết dựa trên tiêu chuẩn Lighí

Protein dich mang phéi/Protem huyết thanh > 0,5

LDH dich mang phổi /LDH huyết thanh > 0,6

LDH dich mang phối > 2⁄3 giới hạn cao nhất của trị số bình thường của

LDIT trong máu

Gọi là dịch thấm khi ba tiêu chuẩn đều không đạt, địch tiết thì chỉ cần một tiêu chuẩn đạt ‘Tiga chudn Light tay có độ nhạy cao (989) nhưng độ đặc hiệu

chỉ 83% nghĩa là có tới 17% những trường hợp trên thực tế là dịch thấm nhưng

khi dang tiêu chuẩn Lipht lại đọc lầm là dịch tiết Những trường hợp này cần

tính thêm hiệu số đạm huyết thanh dam dịch màng phối, nêu hiệu số này > 3,1 g/đL thì là dịch thắm, nếu hiệu số này <:3,1 g/4L thì là địch tiết thực sự [49]

Một số chỉ số sinh hóa khác

Glucose DMP thap (Glucose DMP < 60 mg%) goi ¥ nguyén nhan tran

mũ màng phối, lao, ung thư, viêm đa khớp đạng thấp Tuy nhiên, trong lao chỉ

một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có biểu hiện này, ngược lại trị số nay thấp {Glucose

DMP < 30 mg%) va kéo dai có ở hầu hết bệnh nhân có bệnh màng phổi do viêm khớp dạng thắp [25]

Men LDH (lactat dehydrogenase) địch màng phối là yêu tô chỉ điểm đáng

tin cậy cho mức độ viêm nhiễm máng phổi và nền định lượng mỗi lần chọc đỏ mảng phối ở bệnh nhân có TDMP chưa dược chẩn đoán xác dịnh Nếu chọc

đỏ màng phổi lặp đi lặp lại, nồng độ LDII địch màng phổi tăng lên, mức độ

viêm nhiễm trong khoang mảng phổi tiển triển xâu di và nên can thiện xâm

lin dé đạt được chẩn đoán Nếu nông độ LDH dịch mảng phổi giảm đi khi chọc dịch màng phổi nhiều lần, mức độ viêm nhiễm trong khoang màng phổi

tiến triển ít hơn thì không cần can thiệp xâm lấn dễ tiếp cận bệnh nhân [ 10]

ADA (adenosie đeaminase) là một men xúc tác chuyển ađenosine thành

inosine Định lượng mức ADA dịch màng phối có ích cho chan đoán bởi vì mức ADA có xu hướng cao hơn trong ‘IMP do lao so véi cde trường hợp tràn dịch

địch tiết khác.

Theo một số táo giá thì nồng độ ADA cũng có giá trị nhất định trong định hướng chẩn doan, nếu > 50dv/ | thi nguyén nhân do lao lả 90%, nếu < 50

đv4 thi nguyên nhân đo lao là không chic chin 10], [18]

Theo RH Winterbauer (1998) khi ADA trong DMP > 70⁄1 cé Se = 98%

va Sp — 96% với nguyên nhân do lao [71]

plIDMP thip {pII DMP < 7,20) goi ¥ nguyén nhan TDMP do viém phổi,

trân mủ mảng phổi, thủng thực quản, laa, ung thư, viêm khớp dạng thấp [10]

1.2.4.6 Tế bdo dich màng phổi

Xét nghiệm đếm TB DMP là phương pháp cỗ điển và thường quy Đây

là kỹ thuật cho chấn đoán nhanh, có tính chất quyết định và định hướng cho

lâm sảng nghĩ tới căn nguyên TDMEP

TDMP ưu thể lympho bào (L > 909%) gợi ý nguyên nhân lao mảng phối

Rất ít khi TDMP không phải do lao lại ưu thế lympho bào [22], [25]

1.2.4.7 Xót nghiệm tim AFB trong địch màng phối

Ngày nay do tý lệ sử dụng kháng smh rộng rãi nên việc cấy vi khuẩn

trong DMP đương tính rất ít

Nuôi cấy tim AFB trong DMP trén môi trưởng Lowcnstein phái đợi kết

quả từ 4 đến 8 tuần Nhưng hiệu quả chan doán không cao do độ nhậy rất thắn

từl3 30%[21]

Thương pháp soi tìm AFĐ trực tiếp trong TDMTP đạt hiệu quả thấp do mật

độ AFB rắt it trong DMP [21]

1.2.4.8 Chấn đoán mô bệnh học

'Irong chân đoán mô bệnh hoc mảng phổi thỉ kỹ thuật sinh thiết lẫy bệnh

phẩm có ảnh hưởng nhiều đến độ đặc hiệu và độ nhậy của phương pháp Do

đó các loại kỹ thuật sinh thiết và dụng cụ sinh thiết được nghiên cứu nhiều

Sinh thiết màng phối kin

Là một phương pháp chẳn đoán có giá trị và an toàn để có được chan

đoán mô bệnh học.

Sinh thiết mùng phối qua soi lẳng ngực

Sơi mảng phối thực hiện lần đầu tiên vào nim 1910 do Jacobaeus S (tai

Thuy Điển) Ngày nay nội soi màng phổi (NSMP} bằng ống soi mém có thé

quan sát dược trực tiến mảng phổi ở các vị trí, khi phát hiện các vị trí nghỉ ngỡ tấn thương có thể dùng kìm sinh thiết để cắt bệnh phẩm [10]

Đây là phương pháp hiện đại có hiệu quả nhất để chân đoán nguyên nhân

tran dịch mảng phổi Kỹ thuật này đòi hỏi phải thực hiển tại phòng mỗ và

những nơi có trang thiết bị tốt và nhược điểm của phương pháp này chính là

tính chất xâm lần lớn và giá thành xét nghiệm cao,[13], [18]

1.2.4.9 Xét nghiệm PCH dịch màng phải

Xét nghiệm PCR được tìm ra năm 1986 là kỹ thuật nhận đạng một trình

ur DNA đích đặc hiệu của vi khuẩn cần xác định trong một chuỗi chu kỷ tổng,

hợp lặp lại gồm 3 giai đoạn phản ứng: biến tính, lai ghép và tống hợp với sự

trợ gitip cla men DNA - Polymerase chịu nhiệt, gác đoạn môi oligonucleotd

dặc hiệu và các dooxy - nuolcotid triphosphat (đNTP)

Xét nghiệm PCR áp dụng để nhận dạng DNA đặc hiệu của Mycobacteria

Tubcrculosis cho độ nhậy vá độ đặc hiệu khá cao, có thể xác định duoc DNA

của MIL.Tubercnlosis chỉ với nồng độ 10-12 gíml, đẳng thời cho phép trả lời

kết quả chỉ trong thời gian 2 ngày Đây là phương pháp hỗ trợ cho việc chin

đoán đặc biệt đến với các thể lao ít vi khuẩn khó phát hiện bằng phương pháp

thông thường như lao ngoài phối[10], [51], [64]

Iloang Thi Phuong (1999) nghiên cứu 30 bệnh nhân TDMP do lao thấy

xét nghiệm PCR có 8e — 73,3% và Sp — 100% [31]

Babu (2001) cting od kết quả nghiên cứu tương tự với 5e = 70%, 5p =

100% [46]

‘Theo Maria Virgina và công su (CS), STMP chin doan lao nhạy 92,2%,

tăng lên 98,6% néu phéi hợp thêm xét nghiém PCR, định lượng ADA và

Intcloron gamma trong DMP [61]

Hiện nay trên thế giới đã có nhiều cái tiễn kỹ thuật trong xót nghiệm này

nhằm mục dích đạt được tỷ lệ dương tính cao hơn, chính xác hơn như: Xét

nghiệm PCR mẫu sinh thiết mảng phổi có độ nhạy và độ đặc hiệu cao tương

đương với phương pháp nuôi cấy trong chẩn doán TDMP đo lao, lại có ưu thế cho kết quả nhanh hơn Kỹ thuật PCR đa mỗi là kỹ thuật mới làm tăng khả

năng phát hiện bệnh lao từ 5 - 8% so với kỹ thuật PCR thông thường do khả

năng phát hiện thêm hai gen dặc trưng khác của vi khuẩn lao cũng đã dược

'ứng dụng tại Việt Nam [31] [64]

Trong nghiên cửu của Pham Thi Thai 114 (2009) cho thấy tỷ lệ PCR đương tính trong chẵn đoán lao phối là 85%, lao màng phải là 73% khi ứng,

dụng kỹ thuật mới này [19]

1.3 Mật số thông số đánh giá chức năng hô hấp

Dễ đánh giá ONHH có thể thấm đò nhiều chỉ tiêu như các thế tích, dung

tích hô hấp, lưu lượng thổ , cuối những năm 60 và đầu những năm 70 của thé ky 20 rất nhiều thông số được đưa ra dùng cho thăm dỏ CNHH, nhất là

những thông số về lưu lượng [3], [11] Năm 1983 Tổ chức y tế thế giới đã đưa

ra bằng thông số dùng cho thăm đỏ CNHH trong đó người ta nhân mạnh một

số thông số sau

Thế tích khí lưu thông (Tidal Volune _ TV): Là thể tích khi của một lần

hít vào và thở ra bình thường, ở người lớn trưởng thành

Thế tích dy trit hit vao (Inspiratorry Reserrve Volume - IRV): La thé tích hít vào thêm tối đa sau khi đã hít vào bình thường

Thẻ tích dự trữ thở ra (Expiratory Reserve Volume - ERV): 1a thé tich

khỉ thở ra thêm được tối đa sau khi đã thô ra bình thường

Thể tích khí cặn (Residual Volưme - RV): La thê tích khi còn lại trong

phỗi sau khi đã thổ ra tối đa

Dung tich séng (Vital Capacity - VC): 14 thé tich lén nhat mà người La

có thể huy động được bằng cách thở ra hết sức, sau khi đã hít vào tối da La

tổng của thể tích khí lưu thông, thể tích dự trữ hít vào và thể tích dự trữ thở ra

Dung tich cặn chức năng (Eunetional Residual Capacity- FRC): Bao

gdm thể tích khí cặn và thể tích dự trữ thở ra: FRC — RV + ERV

Dung tích toàn phối (Total Lung Capacity- TUC}: Là số lít khí có trong

phổi sau khi đã hít vào tối da, bao gẫm dung tích sống và thể tích khí cặn:

TLO=VCIRV

Dựng tích sống thờ mạnh (Toroed Vital Capacity — FVC): là thể tích khí

thu được do ta hít vào thật hết sức rồi thở ra hết sức thật nhanh, thật mạnh và thật hết sức

Dung tich séng the cham (Slow Vital Capacily — SVC): 1a thé tich khí

thu được sau khi hít vào hết sức rỗi thở ra hết sức

Thả tích thở ra tối Âa trung một giấy đầu (Toroed ExpiraLory Volume ïn

thơ Tirst gecơnd - EEV)}: là thể tích khí lớn nhất gó thể thớ ra dược trong một

giây đầu tiên

Dụng tích hút vào (nspiratory CapaciUy — IC): thể hiện khả năng hô hấp

thích ứng với nhu cầu cung cấp oxy tăng lên của cơ thể

Luu long dink (Peak Expiratory Flow- PEF): La luu lượng cao nhất đạt

* Tiêu chuẩn đánh giá chức năng thông khi phối

Đánh giá chức năng thông khí phối dựa vào các tiêu chuẩn đánh giá sau

© Thông khi phối bình thường:

+EVC > 80% so với lý thuyết

+ FEV, > 80% so với lý thuyết

RLTK hạn chế do tên thương nhu mô phổi: xơ phối vô căn, Sareoidose,

bênh phổi kẽ do thuốc vả tỉa xa bệnh bụi phổi

KLIK hạn chế do bệnh mảng phối là tràn dịch mảng phối, tràn khí

màng phối thành ngực: liệt hoành, nhược cơ, Guillain-Baree, chân thương tuỷ

cỗ: tôn thương thành ngực: gủ, béo béu [2], [11]

1.4 Chẵn đoán tràn dịch màng phối do lao

1.41 Chân đoán xác định trên dịch màng phối do lao

Chọc hút khoang màng phối thây dịch màu vàng chanh, rất hiểm khi

địch màu hồng, là địch tiết, protein > 30g/1, nhiều tế bào lymphô, cỏ thể tìm thiy AFB trong dịch mảng phổi Sinh thiết màng phổi chân đoán mô bệnh học

thấy nang lao hoặc nhuộm soi thay AFB, nuôi cấy tìm thấy vi khuẩn lao [5]

1.4.2 Chấn đoán mức độ tràn dịch màng phối

Có nhiều phương pháp dé xác dịnh mức dé dịch màng phối:

- Dựa vào XQ phổi

Theo da sé cdc tac gia cho ring:

+ TDMP ít: đám mở đều vùng đáy phối làm mắt póc sườn hảnh (số

lượng dịch khoảng 0,5 lít)

+ TDMP trung bình: đám mở đậm đều, chiếm 1/2 hoặc 2/3 trường phối

(lượng dich khoảng 1-2 lít), thấy đường cong J2amoisseau (Giới hạn trên của

vùng mờ là một đường cong mặt lõm hướng lên trên)

+ TDMP nhiều: mờ đều, đậm toàn bộ trường phéi, trung that bi day sang

bên đối diên, khe gian sườn dãn rộng, số lượng dịch trên 2000ml [22], [23],

145]

- Dua vao siéu 4m dich mang phéi

+ Mức độ ít: chỉ thây dịch trong các góc sườn hoành

+ Mức đô trung bình: khi thây có dịch xâp xỉ mặt hoành hoặc dịch đã

vượt qua mặt hoành song chiều cao cột dịch đo từ điểm cao nhất vỏm hoành

lên trên không quá 2em

+ Mức độ nhiều: khi chiều cao cột dịch nói trên lớn hơn 2cm [22], [36]

Một số nghiên cứu đã ước tính lượng tràn dịch màng phổi bằng siêu âm

đã phân loại lượng tràn dịch ít nếu khoảng trống âm lớn hơn góc sườn hoành

nhưng vẫn trong pham vi một khoảng đầu do siêu âm, mức độ trung bình

khoảng trồng âm lớn hơn một khoảng đầu dò nhưng trong phạm vi khoảng hai

đầu đỏ; và mức độ nhiễu nếu khoảng trồng âm lớn hơn phạm vi khoảng 2 đầu

đỏ [22] [36]

Hình 1.2: Tràn dịch màng phối mức độ nhiều trên siêu âm

1.4.3 Chân đoản mức độ dây, dính và vách ngăn màng phối:

~ Dày dính mảng phổi có thể gặp những hỉnh ảnh tôn thương sau trên Xquang phôi thăng, nghiêng,

+ Hình ảnh đường viền thành ngực hoặc đường viền chóp mũ

+ Vòm hoành biến dạng, góc sườn hoành th

+ Nửa lồng ngực tối mờ co nhỏ lại, ít di động, giãn nở kém [21],

[56]

- Dựa vào siêu âm

+ Dày màng phổi: khi độ dày của hai lá màng phổi >3mm

+ Dinh màng phổi: khi bênh nhân hít vào, thở ra hết sức thấy mắt dấu hiệu

"trượt" hai lá màng phổi, xuất hiện dấu hiệu "giằng co" của hai lá màng phổi

+ TDMP có vách ngăn: thấy hình ảnh nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc

các Ổ thưa âm với kích thước không đều nhau, cách nhau bởi các bờ tăng âm

và nằm trong khoang màng phổi

Hinh 1.3: Tran dich màng phổi có vách ngăn

+ Vôi hoá mảng phổi: hình mảng tăng âm, thường thấy trên nền màng

phổi dày, thường là màng phổi tạng, phát hiện rõ khi có TDMP [22], [49]

3- Độ cao dưới phổi

Hình 1.4: Kỹ thuật đo các chỉ số siêu âm

1.4.4 Chẩn đoán mức độ giãn nở lông ngực

Do chu vi sau khi hít vào tối đa và thở ra tối đa [3] Bình thường độ giãn

nở lồng ngực lớn hon 3 cm ở mỗi vòng Theo Phạm Quốc Khánh (1987) có

tới 88% BN có độ giãn nở lông ngực ở mức < 2cm [25]

Vong 1: sat nach, khoang liên sườn 4

Vòng 2: khoang liên sườn 9

Vong 3: khoang liên sườn l1

Mỗi vòng, đo chu vi ở 2 trang thái hô hấp khác nhau: thở ra tối đa, hít

vào tôi đa

1.5 Điều trị tràn dịch màng phổi do lao

1.5.1 Điều trị nguyên nhân

Năm 1882 Robert Kock đã phân lập được trực khuân gây bệnh lao được đặt tên là BK (Bacillus de Kock) và với sự ra đời của hàng loạt thuốc

chống lao (1943 Streptomycin; 1952 INH; 1954 Pyrazinamid; 1962

Ethambutoll; 1963 Ripampycin) vẫn đề điều trị lao đã đạt được những kết quả khả quan Việc xuất hiện Trực khuẩn lao kháng thuốc đã làm cho việc phối

hop: SH (Streptomycin + INH), SHZ (Steplumycin + INH + Pyrazinamid)

không côn hiệu quả diễu trị hoặc hiệu quá rất thấp |6] |7]

Đầu thé kỷ 21 với sự quay trở lại của bệnh lao, WIIO đã khuyến cáo

các nước sử dụng các phác dé sau để diễu trị

~ Phác đồ I: 2S(⁄)HRZ⁄/6HH hoặc 28(E)RHZ⁄4RH

- Phác đồ II: 2SIIRZH/1IIRZE/5I13 R3 I3

- Phác đô LII: 2HRZ2H⁄4HR hoặc 2HRZ⁄⁄4HR;

Trong những năm đầu thực hiện các phác đề này đã phát huy được hiệu quả điều trị, Luy nhiên sự đột biến gen kháng thuốc xuất hiện ngày cảng nhiễu

vì không sử dụng Ripampycin trong ca quá trình điều trị [35], [49] Qua các

nghiên cứu này WIIO đã để nghị các nước sử dụng phác đồ 6 tháng với việc

sử dụng Ripampycin trong cá 6 tháng Các phác đồ này hiện được triển khai

rộng dãi trong toản quốc

- Phác đỗ IA: 2RIIEZ/4RIF; Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao

mới người lớn (chưa diễu trị lao bao giờ hoặc dã từng diễu trị lao nhưng dưới

1 tháng)

- Phác đỗ IB: ZRHEZ/4RH: Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới

trẻ em (chưa diễu trị lao bao giờ hoặc dã từng điều trị lao nhưng dưới | thang)

- Phác đồ II: 2SRIIZE/IRIIZE/5SRIIE: Chỉ định: Cho các trường hợp

bệnh lao tái phát, lao điều trị lại và các trường bệnh lao được phần loại là

“khác” mà không có điều kiện làm xét nghiệm ch4n đoán lao đa kháng nhanh

- Phác đồ III A: 2RIIZE/I0RIIE: Chỉ định: Cho lao màng não và lao

xương khớp người lớn

- Phác để II B: 2RIIZE/10RIL Chỉ định: Cho lao mảng não vả lao

xương khớp trẻ em

- Phác đỗ [V: (heo hướng dẫn quản lý lao kháng thuốc)

Phác đề IV A: Z E Km Lfx Pto Cs (PAS) / Z E Lfx Pto Cs (PAS) Chi

định: Lao đa kháng thuốc thất bại phác đồ 1, TĨ hoặc III

Phác đồ IV B` Z E Cm Lik Ptu Cs (PAS) /Z E Lfx Plo Cs (PAS) Chi

định: Tao da kháng thuốc có nguy cơ kháng với Km (đã dùng hơn 2 phác dé điều trị lao hoặc đã từng dùng Km)

1.3.2 Điều trị bằng Corlicoid

làng corticoid ngay từ đầu, đường toàn thân: thời gian dùng 6-8 tuần lễ,

liều lượng 0,6 - 0,8 mg/cân nặng/24 giờ, giảm liều dần trước khi ngừng điều

trị Tuy nhiên hiểu quả chống dây dính màng phổi còn không thống nhất [55],

[63]

1.5.3 Choc hit dich hang ngày

Chọc hút dịch hàng ngây cho đến khi hết dịch, đây là thủ thuật giúp cho

lay dich làm xét nghiệm chấn đoán, chống suy hô hấp, lả một kỹ thuật đơn

giản, dễ thực hiện ứ các tuyến

Chỉ định:

- Đề chân đoán xác định có tràn dịch mảng phối

- Đề chân đoán nguyễn nhân

- Dễ điều trị

+ Hút tháo địch để giải phóng sự chèn ép phối

+ Đối với một số trưởng hợp trăn địch mảng phổi mạn tính, sau khi chọc

thảo hết địch, người ta bơm chất gây dinh màng phối dễ chống tràn dịch màng

phổi tái lập

Chống chỉ định:

Không có chếng chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên có một số trường hợp

chống chỉ định tương đối sau

- Bệnh nhân quá yếu, suy hỗ hấp, suy kiệt nặng

- Rồi loạn chẩy máu và đông máu

- Nhéi méu co tim ‘Ming huyết áp,

Vi tri choc dé mang phổi a

Ở khoang gian sườn 8 —9 đường nách sau bên nghị ngờ có dịch hoặc nơi

nảo siểu âm thấy có địch Vị trí chọc kim sát bờ trên xương sườn dưới dễ

tránh chọc phải bó mạch thần kinh gian sườn nằm ở sát bờ đưới xương sườn 1.6 Phục hồi chức năng hô hấp

Vật lý trị liệu phục hồi chức năng hồ hấp tuy chưa được áp trong Chương,

trình chống lao quốc gia nhưng được hội lao và bệnh phổi Việt Nam khuyến

cáo áp dụng diéu tri TIMP do lao [30]

Thực hiện các kỹ thuật phục hồi chức năng hô hấp trong TDMP do lao

gần sớm, tích cực, đúng phác đồ sẽ làm giảm tỉ lệ dầy đính màng phối theo

Phạm Quốc Khánh (1987) cé 80% BN chức năng hô hấp được phục hồi hoàn toàn [25], Nguyễn Thị Phương Anh (2011) 60% BN chức năng hô hấp được phục

hồi hoan loan [2]

Phục hồi chức năng trong 'LDMP là hết sức cần thiết và phải đảm bảo

- Sớm ngay khi BÀ đã qua giai đoạn cấp tính

- Phải Lích cực (duy trì dễu đặn trong 8 tuần dầu tại bệnh viên với sự

kiểm soát của Kỹ thuật viên vật lý trị liệu)

- Phải duy trị tập luyên liên tục sau khi ra viện trong 4 tháng, vi vậy cần

có sự hợp tác bền bí của người bệnh

Các bài tập được áp dụng:

+ Vận động hỗ hap

+ Tập thổ cơ hoành

1.7, Một số công trình nghiên cứu

Năm 1987, Phạm Quốc Khánh nghiền cứu tiễn hành trên 18 BN bi DDMP do lao, duge tap PLICNIDI bing phương pháp tập thể tự điều khiển {Al cd cc BN khi tham gia nghiên cứu đều có biến dang lồng ngực bên bị đây dinh 88% BN cé réi loan thông khí hạn chế, có VƠ nhỏ hơn 80% so với lý thuyết va chi sé Tiffeneau trong giới hạn binh thường Sau tập thở, dung tích

sống VŒ thay đổi rõ rột, tăng trung bình 0,29 liUngười, tỉnh theo phần trắm so

voi ly thuy& wing trung binh 7.61% Cé FEV, Wing tung binh 0,3livngudi,

FEV, tăng nhiều hơn VƠ trung bình đo đỏ chỉ số Tiffeneau trung bình tăng

lên 1,7% [25]

Năm 2011, Định Ngọc Sỹ và C8 nghiên cửu tiến hành trên 68 BN

‘TIMP do lao có chỉ định phẫu thuật nội sơi điều trị các di chứng chủ yến là

TDMP có vách và DDMP chiếm 88,2% Trong đó có 45,6% BN được phẫu

thuật nội soi kín, 36,8% BN mở ngực nhô có video hỗ trợ, 17,6% BN nội soi

thất bại phi chuyển mễ mở, 8,8% BAN có biến chứng sau mê, chủ yếu là tràn

mủ MP (5,9%) Thời gian nằm viện sau mồ trung bình 13,6 1 5,4 ngày Khi ra

viên 77,9% hết dịch, phối nở hoàn toàn, 17,6% hết dịch còn [IMP nhẹ, [33]

Nghiên cứu của Sourin Bhuniya trong 2 năm 2007-2009 được công bố

trên lạp chỉ Ann Thorax năm 2012, lác giá nghiên cứu ở 52 bệnh nhân tràn

địch màng phổi do lao được chia 2 nhóm có sự tương đồng về tuổi, phân bố

về giới, phân bế mức độ trản dịch (không có tràn dịch íÙ), phác đề thuấc chống lao, ] nhỏm dược choc hit dich mang phổi hàng ngảy vả tập vật lý trị

liệu, 1 nhóm chỉ được chọc hút dé chin đoán, sau | thang đảnh giá lại bằng

lâm sảng hình anh x quang, siêu âm, chức năng hô hấp thì thấy nhóm được can thiệp cái thiên dáng kể, tỉnh trạng khó thở dược cải thiên sớm, không con

ai tràn địch vừa và nhiều, còn 64,5 % tràn dich mức tối thiểu sau 1 tháng,

24.3% ứ tháng thử 2, nhóm không được can thiếp sau 1 tháng 15,38% con

địch ở mức vừa và 84,62% còn địch ở mức ít, sau 2 tháng tất cả vẫn còn dich mức ít, chỉ số chức năng hỗ hấp ở cả 2 nhóm tuy được tăng cao hơn có ý

nghĩa sau khi điều trị nhưng nhóm có can thiệp giá trị chỉ số thông khí cải

thiện hơn so với nhỏm không được can thiệp [66]

Chuong 2

DOI TUONG VA PHUONG PHAP NGHIEN CUU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

78 BN được chin doan TDMP do lao tại Đệnh viên I.ao và bệnh pl

‘Tinh Bac Giang,

Tiêu chuẩn lựa chẹn: theo hướng dẫn của Bộ Y Tế (2009) [5]:

“Lam sang: Hau nguc, khé thé ting din, kham phéi có hội chứng 3

giảm

Cận lâm sảng: Xquang phối thấy hình mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn

hoành Siêu âm màng phỗi có dịch

Chấn đoán xác định: Chọc hút khoảng máng phổi thấy dịch màu vàng chanh, rất hiếm khi địch màu hồng, là dịch tiết, protein > 30g/1, nhiều tế bào lymphô, có thé tim thấy ATB trong dịch màng phổi Sinh thiết màng phối chân doán mỗ bệnh học thấy nang lao hoặc nhuộm soi thấy AFP, nuôi cấy tìm thấy vị khuẩn lao.”

Tuy nhiên trong điều kiện của Bệnh viện Lao & bệnh phối Bắc Giang chưa có sinh thiết màng phổi nên tôi căn cử thêm vào các tiêu chuẩn sau:

- Đáp ứửng tốt với diều trị lao

- Dược loại trừ các nguyễn nhân khác [1 ], [7], [41]

Tiêu chuẩm loại trừ: BN TDAÁP kèm theo:

-_ Không thể hợp tác diễu trị

- Có tiên sử điều trị lao màng phổi

- Có biến dạng lằng ngự, có đầy đính màng phỗi, vôi hóa mảng phổi

- Không thể thực hiện thủ thuật chọc hút dịch mảng phổi

- Không thể thực hiện phục hỗi chứu năng hô hấp

- Phối hop hen howe COPD

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp và thiết kế nghiên củu

2.2.4 Địa điển nghiên cửu

Được tiến hành tại 4 khoa điều trị A, B, C & 12 Bénh vién Lao & Bệnh

phối Tinh Bắc Giang

3.2.6 Xử lý số liệu

Bang phan mém SPSS, vao số liệu bằng phần mém EPINFO 7

2.3 Chỉ tiêu nghiên cửu

3.3.1 Các chí tiêu dễ mô tả đặc diễm lam sing, cận lâm sàng của tràn dich

mùng phối da lao tại bệnh viện laa & bệnh phối nh Hắc Cang

- Lâm sàng,

+ Tuổi, nhóm tuổi

! Giới tính: nam, nữ

+ Thời gian phát hiện bệnh

+ Cách biểu hiện bệnh: Diễn biến cấp tính, bản cấp tỉnh, Diễn biến từ từ

!_ Triệu chứng toàn thân: sốt

+ Triệu chứng cơ năng: ho, dau ngực, khó thở

! Triệu chứng thực thể ở phối: hội chứng 3 giảm

- Độ giãn nổ lồng ngực: — À — della (chu vi lồng ngực hít vào tối đa — chu vị lồng ngực thở ra tối đa)

- Dặc điểm địch màng phối ở lần hút địch đầu tiên

Mẫu sắc địch vàng chanh, đỏ máu

86 lan choc hat

Số lượng dịch trung bình/lần

Thời gian hết địch

- Hinh ánh Xquang phổi lần đầu

— Vi tri Tran dich: mang phối phải, màng phổi trái, cả 2 màng phổi

Mức độ tran dich mang phổi: ít, trung binh, nhiễu

- Hinh anh Siêu âm khoang màng phổi lần dầu

Dé diy MP (mm)

Mức độ dịch: Mức độ íL, mức trung bình, mức độ nhiều

- Đặc điểm kết quả xét nghiệm dịch màng phối

Tế bảo Lymphocyte: mức độ 1 !; 21; 3!

~ Tế bảo đa nhân trung tỉnh

- Dặc điểm công thức máu: Số lượng bạch cầu, tỉ lệ Lymphocyte, tỉ lệ đa

nhân trung tính

- Đặc diễm chức năng hô hấp

+ Dụng tích sống thở mạnh: FVC (% số lý thuyết)

+ Dung tích sông thứ chậm: SVC (% số lý thuyêU

+ Thê tích thờ ra tỗi da trong một giáp đầu: FEU1 (%4 số lý thuyết)

+ Chi sd Gaensler FEV/FVC (%)

2.32 Các chỉ tiêu đảnh giá kết quả điều trị tran dich mang phéi do lao san

ú thắng bằng nội khoa kết hợp tập phục hÃi chức năng hô hấp

- Kết quả thay đối tỉ lệ các triệu chứng lâm sảng trước và sau điều trị

- Kết quả thay déi dic diém Xquang trước va sau diễu trị: mức dộ dịch,

hiện tượng DDMEP, vôi hóa MP, hiện tượng hẹp KLS,

- Kết quả thay đổi đặc điểm về siêu âm trước và sau điều trị: Độ dây MP,

mire dé dich, dinh MP

- Kết quá các chỉ số CNHH thay đổi trước và sau điều trị

- Kết quả thay đổi mức độ rỗi loạn thông khí trước và sau điều trị

2.4 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

- Tâm sảng: Trực tiếp khám bênh nhân nghiên cứu, khai thác tiền sử bệnh, bệnh sử, thời gian mắc bệnh, triệu chứng lâm sàng, đo độ giãn nở lồng

ngực, chọc hút địch từng bệnh nhân Các kết quả dược thu thập theo mẫu

nghiên cứu thống nhất tại thời điểm BN mới vào viên vả sau 6 tháng điều trị

- Do độ giãn nở lồng ngực bằng thước dây tại 3 vị trí; khoang liên sườn 3

đường nách trước — vỏng 1; khoang liên sườn 7 dường nách piữa — vòng 2 và

khoang liên sườn I1 đường nách giữa vòng 3

- Hút dịch mảng phổi: Trực tiếp hút dịch hàng ngày không lưu kim, thực hiện tại buông thủ thuật theo đúng qui trình kỹ thuật do Bộ y tế ban hành, dẫn lưu địch bằng một bình kin một chiều đến khi có đâu hiệu kích thích MP gây

ho, không hút quả 1000m1 Lần hút dich đầu tiên, địch được đưa vào ống

nighiệm làm xét nghiệm

¡ Xét nghiệm AFD,

+ Xét nghiềm Rivalta

+ Xét nghiệm TB

Thực hiện tại khoa xét nghiệm của bệnh viện

- XQuang: Chụp phổi tiêu chuẩn thẳng, nghiêng bén tran dich bing may

ting sing trayén hinh (SIEMETUS-Axion R 100) Bệnh nhân được chụp XQ

lúc vào viện, khi không hút dược dịch vả khi hết 6 tháng điều trị ở cùng từ

thế, cùng tiêu chuẫn, cùng Người đọc Fiml JA Bac st khoa chắn đoán hình ảnh

_ trong quá trình điều trị (nếu cần thiết) và khi hết 6 tháng điều trị ở cùng

Đầu đò cong tần số SMIHz người thực hiện: Bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh của

bệnh viện có lưu kết quả trên củng một nhất cắt.