RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÚT XOANG (Kỳ 1) potx

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÚT XOANG Kỳ 1 Bình thường, nút xoang giữ chức năng chủ nhịp của tim bởi vì tần số phát xung động của nó là cao nhất trong tất cả các chủ nhịp tiềm tàng của tim.. CÁC

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÚT XOANG

(Kỳ 1)

Bình thường, nút xoang giữ chức năng chủ nhịp của tim bởi vì tần số phát

xung động của nó là cao nhất trong tất cả các chủ nhịp tiềm tàng của tim Nút

xoang chịu những chi phối của những thay đổi trương lực của hệ thần kinh thực

vật, và điều đó cắt nghĩa sự gia tăng nhịp tim trong gắng sức và sự giảm nhịp tim

khi nghỉ ngơi và lúc ngủ

Tăng tần số xoang bình thường là do tăng trương lực giao cảm thông qua

các thụ thể giao cảm bêta và/hoặc giảm trương lực phó giao cảm thông qua các thụ

thể muscarin Làm chậm tần số tim bình thường là do các thay đổi ngược lại Ở

người lớn, tần số xoang ở tình trạng bình thường là 60 đến 100 nhịp/phút, chậm

xoang là khi tần số xoang dưới 60 nhịp/phút và nhanh xoang khi nó vượt quá 100

nhịp/phút Tuy nhiên, nó thay đổi nhiều ở từng cá thể và nhịp dưới 60 không nhất

thiết là tình trạng bệnh lý, ví dụ: người tập luyện thể thao thường có tần số lúc

nghỉ dưới 50 nhịp/phút do tăng trương lực của phế vị Ở người lớn tuổi bình

thường cũng có thể thấy nhịp chậm rõ lúc nghỉ

NGUYÊN NHÂN

Suy chức năng thường hay gặp nhất ở người già như một hiện tượng đơn

độc Mặc dù sự đứt đoạn trong cung cấp máu cho nút xoang có thể tạo ra suy chức

năng, nhưng mối tương quan giữa tắc động mạch nút xoang với biểu hiện lâm

sàng của suy chức năng nút xoang là không rõ

Những bệnh lý đặc biệt phối hợp với suy chức năng nút xoang bao gồm

bệnh thoái hóa tinh bột tuổi già và các bệnh khác do thâm nhiễm cơ nhĩ Chậm

xoang còn do suy giáp, bệnh gan nặng, hạ thân nhiệt, thương hàn, xảy ra trong các

cơn cường phế vị (ngất do kích thích phế vị), thiếu oxy mô nặng, tăng thán khí

máu, nhiễm toan máu, tăng huyết áp cấp tính Tuy nhiên phần lớn các trường hợp

là không rõ nguyên nhân

CÁC BIỂU HIỆN

Mặc dù nhịp chậm xoang có tần số rất chậm (≤ 50 nhịp/phút) có thể gây ra

mệt mỏi và các triệu chứng khác do giảm cung lượng tim, nhưng bệnh suy chức

năng xoang thường được biểu hiện thành từng cơn đột ngột hoa mắt, chóng mặt,

tiền ngất hoặc ngất Những triệu chứng này thường do ngừng xoang dài, đột ngột,

do hình thành xung động tự động xoang bị ngừng trệ (ngừng xoang) hoặc sự dẫn

truyền xung động từ nút xoang ra mô nhĩ xung quanh bị tắc lại (blốc đường ra

xoang) Trong cả 2 trường hợp, hình ảnh ĐTĐ có một đoạn dài vô nhĩ thu (3 giây)

Trong một số bệnh nhân, suy chức năng xoang còn đi kèm những bất thường trong

dẫn truyền nhĩ-thất (N-T) Ngoài mất hoạt động của nhĩ, sự suy yếu của các chủ

nhịp thấp hơn có thể phối hợp với sự ngưng xoang đó, gây ra từng cơn vô tâm thu

thất và ngất Đôi khi suy chức năng xoang lại biểu hiện đầu tiên bằng hiện tượng

tần số tim không tăng lên được khi gắng sức hoặc khi sốt mà bình thường phải có

tăng nhịp tim Ở vài bệnh nhân, suy chức năng xoang có thể chỉ biểu lộ khi có mặt

của một vài thứ thuốc tim mạch như Glycosid trợ tim, chẹn bêta, Verapamil,

Quinidin và các thuốc chống loạn nhịp khác Những thuốc này không gây ra suy

chức năng xoang ở người bình thường nhưng có thể tạo bằng chứng suy nút xoang

ở vài cá thể nhạy cảm

Hội chứng nút xoang bệnh lý là sự phối hợp của các triệu chứng (hoa mắt,

chóng mặt, mệt mỏi, ngất, và suy tim xung huyết) do rối loạn chức năng nút xoang

gây ra với biểu hiện chậm xoang rõ, blốc xoang nhĩ hoặc ngừng xoang Vì những

triệu chứng này không đặc hiệu, và vì biểu hiện ĐTĐ của suy chức năng xoang chỉ

có từng lúc, nên khó có thể chứng minh những triệu chứng này thực sự là do suy

chức năng xoang

Các loại nhịp nhanh nhĩ như rung nhĩ, cuồng nhĩ hoặc tim nhanh, nhĩ có thể

đi kèm suy giảm chức năng nút xoang

Hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm là những biểu hiện loạn nhịp nhĩ kịch

phát kết thúc bằng tiếp theo nó những khoảng ngừng xoang dài hoặc luân phiên

các đợt nhịp nhanh rồi nhịp chậm Ngất hoặc tiền ngất có thể là do nút xoang

không thể tái hồi phục sau khi tính tự động của nó bị lấn áp bởi loạn nhịp nhanh

nhĩ

CHẨN ĐOÁN

Blốc đường ra xoang nhĩ độ 1 được biểu thị bởi sự dài ra của thời gian dẫn

truyền từ nút xoang đến mô nhĩ xung quanh Nó không thể thấy được trên ĐTĐ bề

mặt mà đòi hỏi phải ghi điện đồ trong buồng tim

Blốc đường ra xoang nhĩ độ 2 được biểu thị bởi sự mất cách hồi của dẫn

truyền xung động xoang ra mô nhĩ xung quanh, biểu lộ bằng hiện tượng không có

sóng P từng lúc

Blốc độ 3 hoặc blốc xoang nhĩ hoàn toàn là hiện tượng không còn hoạt

động nhĩ hoặc sự xuất hiện thay thế nó bởi một ổ ngoại vị chủ nhịp nhĩ Trong

ĐTĐ chuẩn, blốc xoang nhĩ không phân biệt được với ngừng xoang, nhưng nếu

ghi trực tiếp trong buồng tim thấy được điện đồ nút xoang thì cho phép phân biệt

được chúng

Hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm biểu thị trên ĐTĐ như loạn nhịp nhanh

Phần lớn thường là rung nhĩ hay cuồng nhĩ, mặc dù cũng có thể là một loại nhịp

nhanh có dẫn truyền ngược dòng lên nhĩ gây ra vượt tần số lấn át nút xoang làm

cho trên lâm sàng thấy xuất hiện hội chứng này

Bước quan trọng nhất trong chẩn đoán là xác định được mối liên quan giữa

các triệu chứng với bằng chứng ĐTĐ của suy chức năng xoang Theo dõi ĐTĐ

liên tục (Holter) là phương pháp chủ yếu để đánh giá chức năng nút xoang vì phần

lớn những đoạn ngất là kịch phát và không thể dự đoán trước được

Nhưng theo dõi Holter 24 giờ một lần hay nhiều lần đôi khi cũng không

bắt được trúng cơn kịch phát Vì thế, nhiều khi phải dùng các phương pháp ghi

nhận đáp ứng của tim khi ta “cắt” hệ thần kinh tự động bằng cách xoa ấn xoang

cảnh hay bằng thuốc Ấn xoang cảnh đặc biệt có ích ở những bệnh nhân có những

cơn hoa mắt chóng mặt hoặc ngất trong hội chứng tăng nhạy cảm xoang cảnh

Ở bệnh nhân loại này, phản ứng có thể là rất rõ nét và có thể xuất hiện

khoảng ngừng xoang vượt quá 5 giây Bình thường khoảng ngừng xoang ≤ 3 giây

nếu ta xoa xoang cảnh 1 bên trong 5 giây

Tuy nhiên, ở người già, khoảng ngừng > 3 giây là thường gặp và không

nhất thiết có ý nghĩa chẩn đoán Trong tất cả các trường hợp, điều quan trọng là

xác định được mối liên quan giữa triệu chứng và ĐTĐ

Nếu Atropin có thể ngăn chặn được đáp ứng của ấn xoang cảnh thì các triệu

chứng của bệnh nhân là do rối loạn chức năng thần kinh tự động (cường phế vị)

chứ không phải do suy chức năng xoang tiên phát (nội tại)

Các nghiệm pháp không gây hại khác để đánh giá chức năng xoang bao

gồm sử dụng những thuốc tác động lên hệ thần kinh tự động và đánh giá sự cân

bằng tác động giữa hệ giao cảm và phó giao cảm trên nút xoang

Những nghiệm pháp sinh lý hoặc dược lý có tác dụng giống như thần kinh

phế vị (nghiệm pháp Valsalva hoặc Phenylephrin gây tăng huyết áp), liệt phế vị

(Atropin), các thuốc giống như thần kinh giao cảm (Isoproterenol hoặc hạ huyết áp

bởi Nitroprussid), liệt giao cảm (chẹn giao cảm bêta) có thể sử dụng đơn độc hoặc

phối hợp với nhau

Các nghiệm pháp này dựa trên nguyên lý là thử nghiệm đáp ứng của nút

xoang đối với sự kích thích hay ức chế hệ thần kinh tự động; và từ đó suy ra mức

độ điều chỉnh của hệ này đối với nút xoang Các rối loạn của việc điều chỉnh này

thường hay gặp nhất ở những bệnh nhân mà biểu hiện loạn nhịp chỉ có nhịp chậm

xoang

Tần số tim nội tại:

Là một biểu hiện của hoạt động nguyên phát của nút xoang và muốn xác

định nó ta phải ức chế tác động của hệ thần kinh tự động lên tim bằng các thứ

thuốc Ta có thể ức chế hoàn toàn tác động đó bằng cách tiêm TM 0,2 mg/kg

Propranolol, sau đó 10 phút lại tiêm TM 0,04 mg/kg Atropin sulfat Trị số bình

thường của tần số tim nội tại (tính ra nhát bóp/phút) được tính bằng công thức

118,1 – (0,57 x tuổi) Phương pháp ức chế hệ thần kinh tự động có thể giúp ta

phân chia các bệnh nhân nhịp chậm xoang không có triệu chứng thành 2 nhóm:

nhóm rối loạn nút xoang nguyên phát (tần số nội tại chậm) và nhóm mất cân bằng

hệ tự động (tần số nội tại bình thường) Ức chế thần kinh tự động đặc biệt được sử

dụng khi ta kết hợp với một xét nghiệm đánh giá chức năng nút xoang Phương

pháp này có thể làm giảm mạnh sự dẫn truyền ở những bệnh nhân có bệnh lý hệ

thống dẫn truyền và chỉ nên tiến hành trong một cơ sở điều trị mà ở đó rối loạn

nhịp có thể theo dõi và điều trị nhanh chóng

Thời gian hồi phục xoang:

Thời gian hồi phục xoang có giá trị đánh giá áp ứng của nút xoang khi tạo

nhịp nhĩ nhanh Khi tạo nhịp nhĩ từng đợt không liên tục thì ở khoảng ngừng tạo

nhịp sẽ thấy một khoảng ngừng tim xuất hiện, đó chính là thời gian hồi phục nút

xoang Nó xuất hiện trước khi bắt đầu lại của nhịp xoang tự phát Khi thời gian hồi

phục nút xoang kéo dài, nó cũng giống như khoảng ngừng xoang kéo dài mà

người ta thấy được ở điểm kết thúc của các cơn loạn nhịp nhanh nhĩ trong hội

chứng nhịp nhanh - nhịp chậm Thời gian hồi phục xoang trừ đi chiều dài chu

chuyển xoang bình thường nhỏ hơn 550ms và thời gian hồi phục xoang không

hiệu chỉnh nhỏ hơn 150% của chiều dài chu chuyển tim tự phát Ở bệnh nhân suy

nút xoang có triệu chứng, thời gian hồi phục xoang thường hay kéo dài Các bệnh

nhân có tần số tim nội tại không bình thường hay có thời gian hồi phục xoang

không bình thường, còn những trường hợp có tần số tim nội tại bình thường thì có

thời gian hồi phục bình thường

Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ:

Xác định bởi thời gian dẫn truyền từ nút xoang đến nhĩ, cho phép phân biệt

sự bất bình thường của dẫn truyền xoang nhĩ với bất bình thường của sự hình

thành xung động xoang Thời gian dẫn truyền bằng ½ hiệu số giữa khoảng ngừng

sau khi kết thúc một đoạn tạo nhịp ngắn và chiều dài chu chuyển xoang Một cách

khác, có thể gây điện đồ nút xoang trực tiếp bằng 1 ống thông có đầu điện cực đặt

gần nút xoang

ĐÁNH GIÁ

Thăm dò điện sinh lý học bệnh suy chức năng nút xoang cần làm cho các

bệnh nhân có các triệu chứng suy chức năng nút xoang nhưng ta lại không thu

được dữ kiện nào chứng minh cho một rối loạn nhịp gây ra các triệu chứng đó khi

cho theo dõi Holter Bệnh nhân bị nhịp chậm xoang nhưng không có triệu chứng

thì không cần thiết phải thử nghiệm vì không có chỉ định điều trị Giống như vậy,

các bệnh nhân có triệu chứng mà trên ĐTĐ đã có hình ảnh vô tâm thu, blốc xoang

nhĩ hoặc ngừng xoang, hoặc hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm thì cũng không cần

phải làm nghiệm pháp điện sinh lý học cho chẩn đoán nữa Tuy nhiên, với bệnh

nhân có triệu chứng nhưng không có dữ kiện của rối loạn nhịp, đánh giá điện sinh

lý học về chức năng nút xoang có thể đem lại thông tin giúp xác định cách điều trị

hợp lý Nếu có chỉ định cấy máy tạo nhịp thì vị trí cấy máy bảo đảm hiệu quả

huyết động tối đa có thể được hướng dẫn nhờ kết quả thăm dò điện sinh lý học

Tuy nhiên, kết quả của nghiệm pháp thăm dò chức năng nút xoang phải được giải

thích một cách cẩn trọng Suy chức năng xoang thường đi kèm với rối loạn khác

như rối loạn dẫn truyền N-T mà có thể gây ra triệu chứng như ngất

Đánh giá điện sinh lý học cho một bệnh nhân bị ngất chưa rõ chẩn đoán

chưa phải đã xong, khi tìm ra được những bất bình thường của rối loạn chức năng

nút xoang hoặc cường nhạy cảm xoang cảnh Trái lại ta phải tiếp tục đánh giá toàn

diện bằng cách ghi điện đồ bó His và cả chương trình kích thích N-T để tìm thêm

những bất bình thường điện sinh lý học khác có thể gây ra các triệu chứng đó

ĐIỀU TRỊ

Tạo nhịp vĩnh viễn là phương thức chính điều trị cho bệnh nhân có suy

chức năng nút xoang Bệnh nhân với nhịp chậm kịch phát cách hồi hoặc ngừng

xoang và với dạng ức chế tim của hội chứng cường nhạy cảm xoang cảnh thường

được điều trị hợp lý bằng “máy tạo nhịp thất theo nhu cầu” (demand ventricular

pacemakers) Những thiết bị này đáng tin cậy, không đắt và đủ để ngăn chặn

những triệu chứng từng lúc gây ra bởi cơn nhịp chậm đột ngột

Bệnh nhân có triệu chứng kèm với nhịp chậm xoang kinh diễn và có những

đoạn kéo dài suy chức năng xoang thì tốt hơn cả là tạo nhịp cả 2 buồng (nhĩ-thất)

nó đảm bảo duy trì được hoạt động dẫn truyền N-T bình thường

Dù rằng, trên lý thuyết, một máy tạo nhịp tâm nhĩ là đủ cho một bệnh nhân

bị suy giảm nút xoang, nhưng bệnh nhân thường hay có kèm thêm rối loạn chức

năng ở vùng khác của hệ dẫn truyền, do vậy thường cần tạo nhịp thêm cả tâm thất

Những nghiên cứuu gần đây chỉ rằng tạo nhịp lần lượt N-T cũng có thể ngăn chặn

cả những cơn rung nhĩ, nó là một thành phần quan trọng trong hội chứng nhịp

nhanh - nhịp chậm