Luận văn thạc sĩ phân tích tín hiệu Điện tim loạn nhịp của bệnh nhân tiểu Đường tại việt nam

Tôi hi vọng từ nên tầng kiến thức mả tôi trình bảy trong luận văn này, các bạn lọc viên khỏa sau sẽ tiếp Lục phát triển để làm ra dược một hệ thống phản mễun thu nhận, xử lý, phản tích,

LOI CAM DOAN

Tôi xin cam đoạn:

(1) Luan van nay 14 san phẩm nghiên cứu cửa tôi,

(0) Số liệu trong luận vẫn dược điều tra Irung thực,

(ii Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình

THọc viên 11ễ Văn Từng

LOI NOI DAU

‘Tim là bộ phận quan trọng trong hệ tuần hoan của con người va động vật Vì vậy, việc theo đối khám xét các bệnh liên quan dễn tim là cần thiết Một trong, các triệu chứng phổ biến của bệnh liên quan đền tim lá loạn nhịp tim Loạn nhịp tìm là một triệu chứng gặp ở nhiều bệnh tìm và ngoài tim Loạn nhịp tha có thể lá nhịp hanh, nhịp chậm, nhịp ngoại tâm thu (tim đang đập đều, thỉnh thoảng mới có một nhịp thất thường) hoặc loạn nhịp hoàn toàn Phân lớn các bệnh rồi loạn nhịp tìm đều

có các biếu hiện rất rõ bằng các đầu hiệu: đau ngục, choáng váng, hoa mắt, đau đầu nhẹ đai dẳng Có thể sử dụng tin hiệu điện tìm loạn nhịp để chân đoán sớm các triệu chứng liên quan đến bệnh tiên đường

Tôi hi vọng từ nên tầng kiến thức mả tôi trình bảy trong luận văn này, các bạn lọc viên khỏa sau sẽ tiếp Lục phát triển để làm ra dược một hệ thống phản mễun thu nhận, xử lý, phản tích, nhận dạng vá hiển thị tin hiệu loạn nhịp tìm có dây đủ các

tính năng hỗ trợ các chuyên gia, bắc sĩ trong việc nghiên cứu, chẩn đoán triệu chứng,

rối loạn tiểu đường cũng như đưa ra các kết quá dự đoàn sớm về tình trạng bệnh

thực tập của tỏi Tôi cũng xin cảm ơn sự hướng dân, chí báo tận tình của giảng viên

thưởng dẫn là TS Nguyễn Viết Nguyên đã định hưởng cho tôi để hoàn thành luận vin nay

Ha N6i, thang 4 adm 2015 Học viên thực hiện

TIỒ VĂN HÙNG

TOM TAT BO AN

Tin hiệu loạn nhịp tim trước khi đưa vào phân tích cần được xử lý chuẩn hóa đữ

hện, diz êu sau khi chuẩn hỏa sẽ đượ đo đạc và phân tích Ứng đụng bộ công cụ

phân tích tin hiện loạn nhịp có nhiệm vu phan tích sự thay đối của nhịp tim Từ đó, đánh giá sự liên quan của lín hiệu điện tìm loạn nhịp đối với bệnh nhân tiên đường thông qua các thông số HRV (Hean Rale Variabilty — Sự biến động của rửúp tìm)

trong ruiển thời gian, miễn tần số và miên pin luyến Thêm nữa, một số thông số ARV phi tuyén tinh được tính loan bing các phương phap dd thi Poincaré, va DFA

(phân tích sự dao dộng khử khuynh hudng} cimg nhu cae phuong phap entropy xap

xỉ và pnlropy mẫu là cách dánh giá khả tối dối với bệnh nhân liễu đường

Để lài này tập trung nghiên cứu ứng dung phân tích tín hiệu điện tìm loạn nhịp

tiến đườngbằng phương pháp Pomtczre và DFA để từ đỏ

đánh giá sự liên quan Đề tăng múức độ phản ảnh của các kết quả tính toán, tôi đã sử

dụng phương pháp Pomtcarẻ và DEA nhằm đánh giá và tính toán chỉ tiết các thông

số, từ đó so sánh và đưa ra kết quả giữa nhóm người khỏe mạnh và bệnh nhàn tiếu

đường, Bên cạnh đỏ việu lăng số lượng kết quả tính loán giá trị Poinoarẻ và DFA

của nhỏm cácbệnh nhận

cũng góp phần tăng độ chính xác của phương pháp Poirearẻ nhiều mức so với cách

tính tuyển thông

This research focused applied research analyzes ECG thytlims of sub-groups of paticnls duongbang Poincare and DFA ietiods from which Lo assess (he relevance

‘Yo increase reflects the results of the calculation, 1 used the Poincaré and DKA methods te assess and calculate the detailed parameters, and then compare the results between the groups given the healthy and diabetic patients Besides increasing the number of results and calculated values Poincaré DA also contribute

to the accuracy of the method compared with the Poincaré more traditional way

1.1.1 Giá trị dự bảo của HRV trong nhéi mau co tin hanh

1.12 Giá trị dự báo của HRV trong bệnh thần kinh đái tháo dường

1.1.3 Giá trị lâm sảng của HRV trong các bệnh tìm mạch khác

1.2 Kỹ thuật phân tích loạn nhịp

1.3 Cỡ sở sinh lý học của phân tích LIRV esscec

1.3.1 Tổng quát

1.3.3 Tổng quan về tira và quá trình điện học của tim 8

1.3.4 Bệnh sinh cña r4i loan nhip tim - 20 1.3.5 Biển hiện lâm sang gủa rồi loạn nhịp 21

1.3.7 Chan đoán, điều trị và phòng ngừa rối loan nhịp tim 33

3.1 Giới thiệu về phương pháp vẽ đỏ thị Poiaearẻ

2.1.1 Giới thiệu ching - - - 4

2.1.2 IIinh ảnh đồ thị Poincaré cia IIRV - Al

2.1.3 Phân tích định lượng khoảng RR bing đỏ thị Poincarẻ 43 2.1.4 Mãi liên hệ giữa hình đạng Poinearé vả phương pháp HIRV tuyển tính .SO 2.3 Dánh giá các phương pháp phân tích tín hiệu điện tim loạn nhịp 52

CHƯƠNG 3 KÉT QUÁ PHAN TICH TIN HIỆU ĐIỆN TIM CÚA BỆNH NHÂN

3.3 Đánh giá chung chỉ số loạn nhịp tim đảng công cụ Kubio - 59

3.3.2 Tinh toan va danh gia cac chi sé Poincaré ding céng cy Kubios IIRV 67

3.4 Danh giá chỉ tiết thông số HRV của nhóm bệnh nhân tiếu đường bằng phương,

3.42 Phin tich ofc théng s6 Poincaré theo ede khoing thoi gian 1 gid cho

KẾT LUẬN VÀ HƯỚNG PHÁT TRIỂN ĐỂ TẢI "¬"

TÀI LIỆU THAM KHẢO S111 11 Lee re re "¬

DANH SÁCH HÌNH VỀ

Hình 1.1: Các khoảng RR là khoảng thời gian giữa các sóng R kế tiếp

Hình 1.2: Chuỗi RR của người khôe mạnh (a) và của người bị suy tim (b)

Hình 1.3: Hệ thông điều khiển từn mạch như một hệ thông điều khiên phản hồi

Hình 1.4: Hinh ảnh từn người và chỉ tiết các bộ phận

1lình 1.5: Cơ tìm và Lệ thống van bai lá

Hinh 1.6: Sợi cơ tìm

1Rình 1.7: Cách mắc các điện cực trên da đề ghỉ điện tâm

1lình 1.8: Quả trình ghỉ điện tâm đồ bả mãi

1iình 1.9: Các mắc đạo trình H

Linh 1.10: Trin ne qué trink yên trong tim to ra cae séng P, O, R, 8, T 16

Uinh 1.11: Hinh anh đường biếu diễn dién tim gam 5 sóng nối tiếp nhau P, O, R, S,

Hình 1.21: Hình ảnh điện tâm đã của tín hiệu cuẳng ni:

Hình 1.32: Hình ảnh điện tâm đồ của tín hiệu rung nữ

Hình 1.30: Hình (a) la phé HRY Thanh phan về hỗ hấp gắn 0,3 Hz và các thành

phan vệ vận mạch gẵn 0,1 Ha, Hình (bì là dỗ thị Poincarẻ của cùng một dữ liệu

Hình 2.1: Đã thị Poincarẻ của khoảng RR của bệnh nhân khỏe mạnh với hình sao

42 Linh 2.2: Dé thị Doincaré của khoảng NHÀ của bệnh nhân sọ tàn với hình ngự Ìô142 Linh 2.3: Dé thị Poincaré của khoảng IR của bệnh nhân sig tàn với hình quạt 43

chai,

Linh 2.4: Dé thi Poincaré ctia khodng RR cia bénk nhan suy tim voi dạng phúc tap 43 THình 2.5: Một đồ thị Petncaré tiêu chuẩn của khoảng Tửt của một người khỏe mạnh (N=3000) Đường chéo liên tực thể biện đường đồng nhất add lĩnh 26: Các chỉ tiết về việc xây dựng chiều rộng (hodc khodng delta-RR)

Histogram, Histogram khodng RR va Histogram vé dé dai Méi Histogram la mét

Hình 3.1: Giao điện đồ hòa của phần mềm phan tich Kubios HRV 60

Hình 3.3: Hiệu chỉnh thành phần lạ: Chuỗi đã biệu chữnh thành phần lạ được quan

.62

63 64

65

Hình 3.7: Giao diện hiển thị kết quả miễn tân số 66

Hình 3.0: 4) Các khoảng R-R cũa dối tượng khe mạnh (nhịp xoang bình thưởng)

Hình 3.10: Quy trình tính toàn và phân tích các chỉ số Poincaré theo các khoảng

71 Hình 3.11: Sự phân tán của các chỉ số Poincaré SD1 và S2 của các bệnh nhân

Linh 3.12: Linh ảnh đồ thị Poinearé của bệnh nhân tiêu đường khoáng thời gian 1

3 Tình 3.13: Tỉ lệ phân trăm tỉ số SD1/SD2 nằm trong đài bất ẫn so với tổng số mẫu

6 khi so với toàn bộ 151

.76

sát trên dẫu cũ chuỗi RRR th

Hinh 3.4: Khéi ign thị dữ liệu trên giao diện chỉnh

Hình 3.5: Khối tủy chọn phân tích trên giao điện chính

Hình 3.6: Giao diện hiển thị kỗt guả miền thời gian

DANH SACH BANG BIEU

Bang 3.1: Các chỉ số Poincarẻ S1, S2 và tý lệ SDI/SD2 dược tính toán dỗi với

ing quét thing sé Poincaré cua nhóm bệnh nhân CHỊ" trên toàn bộ bản

cơ sở dữ

Bảng 3.2

ghi diện tâm đố

Bang 3.3: Bang dit

DANH SACH CAC TU VIET TAT

1 |IRV Tleart Rate Variability Sự biển thiên nhịp tim

System

4 |ULF ultra-low-frequency Tân số cục thấp

§ |VLE Very Low Irequency 'Tân số rất thấp

9 | ApLn Approximate Entropy Lintropy x4p xi

to ÍDFA Detrended Fluctuation Phan tich khứ khuynh hướng,

11 |P§D Power Spectrum Density — Mật dộ phố năng lượng

12 | FFT Fast Fourier Transform Biên đối Fourier nhanh

Complexes

15 | SDNN Standard deviation NN Độ lệch uêu chuẩn của RE

Khoảng thời gian giữa 2 đình R-

Tiên tiếp

Deviation

18 | RSA Amhythmia Rồi loạn nhịp xoang do hô hắp

CHU ONG 1 GIỚI THIỆU CHUNG 1.1 Khái niệm chung về IIRV

TIRV là sự biến động của nhịp tim

Khi chúng ta nghĩ vẻ nhịp tìm của chúng ta, chúng ta thưởng nghĩ về một số

giữa khoảng 60 và 100 nhịp mỗi phút Con số này nói lên phạm vì nhịp tim trung,

tình Trong thục tế, nhịp tim của bạn thay đối từng nhịp Khi bạn hít vào nhịp tim

của bạn tăng và khi ban thé ra na cham lại Vì vậy, thay vi để cập đền một nhịp cổ

định, ví dụ như 60 nhịp mỗi phút, nhịp tìm sẽ thực sự khác nhau giữa 55 nhịp và 65

nhịp mỗi phút HRV là một đơn vị đo các biến động xây ra tự nhiên trong nhịp tìm Gần một phần tư thê kỹ, các nghiên cứu lầm sảng đã chỉ ra rằng khi mức HRV cao,

Hai thập kỹ qua đã phải thừa nhân một mỗi quan hệ quan trọng giữa hệ thản

kinh lự trị và tả vong do tim mach, bao gain of dat ta do tn [2] Bang chứng thực

nghiệm cho mối liên hệ giữa miột xu hưởng cho các rối loạn nhịp nguy hiểm và dâu

hiệu của một trong hai: hoạt dộng giao cảm tăng hoặc hoặt dộng đổi giao cảm giam

dã làm tăng sự phát triển vẻ các dâu hiệu dịnh lượng cúa hoạt dộng tự trị Biển thiên nhịp tim (HRV) điền hình cho một trong những, đấu hiệu hứa hẹn nhất Việc sử dụng giá tị này đã được phổ biến rộng rãi Việc chí số HRVgiám đã được bảo cao

có liên quan trong một số bệnh tìm mạch và các bệnh khác, IIơn nữa, TIRV cũng có

giá trị dự báo các nguy cơ vả do đó lá rất quan trọng trong việc phần loại các ngưy

cơ về bệnh Phần nảy sẽ cưng cấp tổng quan về các lĩnh vực trong các lĩnh vục đỏ

đã chúng minh được tính hữu đụng của TIKV và dựa trên một sô bài báo đã xem xét

các kha ning cia IRV.

Tuy nhiên, một kết quả chưng của việc sử dụng TTRV trong thực tế đổi với người

trưởng thành chỉ đạt được trong hai tỉnh huồng lâm sảng, IIRV giảm có thể được sử

đụng như một yêu tả đự báo rủi ro sau khi nhdi mau co tim cdp tinh (MI) va là một

dau hiệu cảnh báo sớm của bệnh thân kinh đãi tháo đường

1.1.1 Giá trị dự báo của HRV trong các bệnh liên quan dễn tỉm mạch

Mỗi quan hệ giữa giảm HRV và tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tìm đã được bảo cáo bởi Wol[ và cộng sự [1] Tuy nhiên, mốt quan hệ giữa giảm HRV va ling

Xuất

lên HÔI bật vào nấm T987 với

Trựny cơ lữ vong sau nhôi mẫu cg Lin trở

bản các kết quả của dự an sau nbéi mau cu tan ở nhiều trung tâm Giảm HRV van

là một yếu lỗ nguy cơ tử vong sau khi đã loại bổ các yếu Lỗ nguy cơ khác, bao gồm

cả phân suất tổng máu Nhiều nghiên cứu đã khẳng dịnh rằng giảm HRV trong miễn thời gian và miễn lần số, do ngày sau khi nhdi mau cơ tim, lắm lắng nguy eo tử vong Cúc lợi ích lâm sảng của HRV dược cải thiện bằng cách kết hợp nó với các yếu tổ nguy cơ truyền thống khác như ngoại tâm thu thất (VPCs - Ventricular Prematxre Complexes), tin hiệu trung, bình diện tâm dỗ hoặc phân suất tống máu

thất trái, đã cải thiện giá trị dy doản, với dộ chính xác đự bảo dương tính (PPA)

trong khoảng 3Ó - 509%, Kết quả gần đây của ALRAMI (Autenomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction Trương lực tự dộng vả phản xạ sau nhoi mau co tim) nghiên cứu 1.284 bệnh nhân sau nhổi máu cơ tìm cho thấy hoặc giảm

nh

HRV hoje giảm độ nhạy phần xạ áp lực (một giả trị do của trương lực phế vị),

nhân được xác định có nguy cơ tứ vong cao, và khi cá hai đều giảm giá trị, đã

định một nhỏm bệnh nhân có 1 7% nguy cơ tý lệ tử vong trong hơn 2 năm sơ với 29: đổi với những người có chỉ số được duy trì tốt

1.12 Giá

lự báo của HRV trong bệnh thần kinh đái tháo dường

'Như một biến chứng của đái tháo đường, bệnh thân kinh tự chủ được đặc trưng thổi xây ra sớm va sự thoái hóa thân kinh của sợi thân kinh nhỏ lan rộng ở cả hai vùng giao cảm và đối giao cảm Biển hiện lâm sang phố biến của nó là suy giảm chức năng và bao gém hạ huyết áp, tin đập nhanh kéo dài, đế mồ hôi vị giác, liệt đạ

đã

của bệnh thần kinh tự chủ đái tháo đường (DAN) xây ra, ước tính tỷ lệ tử vong,

bang quang mal trương lực và tiên chây về đêm Ngay khi biếu liện lâm sàng

trong 5 năm là khoảng 50% Do dó, phát hiện cận lâm sắng sớm cúc rối loạn chức

ting lu trị là quan trọng đối với sự phân tầng nguy cơ và quản lý sau này Phân tích:

THEV Hười giản ngắn và ,hoặc HRV thời gian đải dã được chứng minh là hữu ích

trong việc phát hiện DAN Việc giảm thông số HRV trong miền thời gián dường

nhu khéng chi mang gia tr] dit doén 4m, ma cén dén trudc biéu hign lam sang cia

anh thân kinh tự tj Déi véi bénh nhân mắc hoặc nghỉ ngờ mắc DAN, có ba

phương pháp HRV có thể lựa chon:

Thương pháp khoảng RR cạnh giường ngũ đơn giản,

Các phép đo trong miễn thời gián kéo dai, ching nhay câm hơn và lặp lại

được nhiêu hơn se với các kiểm tra ngắn;

Phân tích trong xuiên tần số được thực hiện với điều kiện trạng thải ôn định

nigấn và chúng cỏ Ích trong việc phân chia những bất thường do giao câm và

đối giao cảm |3,4|

Giảm IIRV là một chỉ số nhạy cảm hơn nhiễu của sự điển biến tự trị bi thay đối

so với các xét nghiệm chức năng tự trị chuẩn được sử dựng trước đỏ, và nỏ có thế

xác định bệnh nhân có nguy cơ cao đỏi hỏi phải điều trị tích cực

1.1.3 Giá trị lâm sàng của HRV trong các bệnh tim mạch khác

Việc nghiên cửu về HRV ở người hiển tặng trái tìm bị đút dây thần kinh rong bệnh nhân ghép tim cung cấp một mô hình lâm sảng tuyệt vời dễ hiểu sự điều chỉnh

ứu, CÓ sự TIỂU quan

nhỏ về hô hấp với thành phần tắn số cao (HE), dược coi lả độc lập với cơ chế thản

xanh, đã được ghi nhận Trong một nghiên cứu trên 120 người nhận trái tìm và 4

hép từn-phôi, người ta thấy rằng một phản ba số bệnh nhân cho thảy một thánh phan LL rt nhé trong phổ năng lượng Liai phần ba khác cho thay một phố phẳng, cho thấy nhịp đập của trái tìm không có bất kỷ sự thay đổi nào Hơn nữa, HRV không thể phát hiện sự đảo thải của trái tim người hiển

Tiểu đường có liễn quan dến sự sáo trộn hoàn toàn của hệ thống than kinh tự trị, làm cho bệnh cảng tiến triển trầm trọng, Trương lực giao cảm tắng rõ rếL trong khi diễu biến dỗi giao cảm của nhịp từm giảm di rö rệt Giám HRV dược từm thấy ở các bệnh nhân CHE Hơn nữa, chỉ số trong ruiền thời gian của HRV, như SDNN cũng, giảm với sự rồi loạn chức năng thất trải tăng lên Mặc dủ giảm HRV được mong đợi

dễ dự doán tý lệ tử vong trong CHE, kết quả đã dược lấy từ nhiều nghiền cửu Miột

số nghiên cửu không tìm thây mối quan hệ giữa các chí số tiêu chuẩn của 1IRV và

tý l§ tử vong, Những người khác thấy rằng HRV cỏ giả trị dự doán đảng chú ý, ví

dụ như chí số SDNN <30 ms có độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 90% trong việc dự

đoán tử vong trong CHIT Tương tự như vậy, Mortara và cộng sụ{[2] báo cáo rằng bệnh nhân gân như không có năng lượng tẳn số thấp (LW) có tiến lượng bệnh xâu hơn Sau đó, nhóm của Mortara báo cáo rằng HRV không có giá trị tiên lượng ở

bệnh nhân được chỉ đẫn cây ghép tỉm, nhưng trong một nhóm khác đang chờ được

ghép tim, những người có SDANN <

lan so với những người với giả trị cao hơn

18 có nguy co tử vong tương đối gấp 20

Một số nghiên cứu dã chí ra rằng giãm trương lực dối giao cảm vả tầng trương, lực giao cảm làm giám ngưỡng rưng thất và tăng tý lệ mặc nhịp nhanh thất tự phát ở động vật và ở người thiếu máu cục bộ Nó không phái là điều ại bat ngờ, do đỏ,

shững bệnh nhân có nguy cơ đột tử do từn có IIRV giảm Các nhà nghiên cứu đã so

sánh việc điều khiển IIRV trong bệnh nhân ngoại trủ, dường như người trung niên

khée mạnh đã ghi Ilolter trước khi họ đột tủ, bệnh nhãn tỉnh lại từ rung thất, và

bệnh nhân đột tử trong khi mang một Llolter theø đối Két quả đã liên tục thê hiện

sụ sut giảm IIRV đăng kế trong số bệnh nhân đột tử, độc lập với tính trạng bệnh

Một báo cáo sự giảm nhanh IIRV trong hai bệnh nhân bị đột tử cuối cùng trong

vòng hai năm của các băn ghi đầu tiên cung cập khả năng rằng giám sat Holter lién

tục có thể xác định bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt cao về đột tử Khi biển kết quả đã bao gdm rồi loạn nhịp áe tỉnh cũng nhữ đột tử, kết quả thu được tương tụ, với HRV

giảm và không có các biên đổi sinh học trong chỉ sẻ đối giao cảm của HRV gắn liên

với nguy cơ đột tử cao

1.2 Kỹ thuật phân tích loạn nhịp

Việc nghiên cứu phân tích tín hiệu HE.V tập trung vào việc phân tích sự biến đổi timg nhịp của nhịp tim và khả nẵng chân doán những biến động Hàng loạt các

khoảng thời gian giữa những niựp tim, được gợi là khoáng RR, được xác định trong,

khoảng thời gian ở bắt cứ đâu từ 10 phút đến 24 giờ và hình thức phố biển nhất được nghiên cứu la khoảng thời gian LIRV Phân lớn các biển đối đã được ching nhận trong các bán lưu nhịp tim là do hệ thần kinh tự trị điều chính nhịp tim ‘Theo

đó, cân chú ÿ tập trung vào IIRV như một phương pháp định lượng chức năng tự trị của tim Trương lực phẻ vị (vagal tone) có ảnh hưởng chỉ phổi trong điều kiện nghí ngơi và phân lớn các biển động nhịp tim là kết quả của sự điều chế đây thân kinh phế vị Diễu này cung cấp cho bác sĩ lâm sàng kỹ thuật không xâm ln đề giám sát

hoạt động thân kinh đôi giao cảm đáng tin cậy Diều nảy, và các thông tin khác cá

thể được bắt nguồn từ các ban ghi TIRV, rất quan trọng cho các bác sĩ trong việc

chân đoán, điêu trị và nghiên cứu của nhiều căn bệnh liên quan đến hệ tim mạch và

hệ tự trị

RR(I) RR(2)

Hình 1.1: Cúc thodng RR la khodng thời gian gitta cic séng R ké tiép

‘Lrong HRV, mét bán ghí điện tâm đổ được lấy và xứ lý để xác định vị trị các

thời gian của nhịp tim Việc này được thực hiện bằng cách định vị sóng R trong bản

ghi điện tâm đồ, vị chứng là độ lệch lớn nhất và sóng mả có thể được xác định một cách chính xảo nhất Thời gian giữa các sóng R kế tiếp, khoảng thời gian được gợi

lã RR, là chuỗi thời gian má là kết quá của nghiên cứu nảy Llinh 1.] mô tá chỉ tiết

việc xây dựng các khoảng RR từ điện tam đỏ Các bản ghi điện tâm đổ thời gian

ngắn hoặc thời gian đài có thể được thục hiện Ban ghỉ ngắn thường ít nhất đải 5

phút, nhưng không có giá trị dai hon nhằm đảm bảo tính dừng Bàn ghỉ đải thường

được thực hiện trong 24 giờ sử đựng một thiết bị Holter Các đối tượng khỏe mạnh thường biếu hiện trong các bản ghi khoảng RR là một mức độ biến đổi lớn Điều

nảy là đo các hoạt động tích cực của các vòng điêu khiến khác nhan chi phéi [IRV

Các đổi tượng bị bệnh có xu hướng HRV đã được giảm Điều nảy có thế lá kết quả

của các phân (hoặo tắt cã) của các hệ thêng điển chỉnh nhịp tìm dang bi héng Nd

cũng có thể là đo một sự thay đổi trong lác động của hệ thần kimh tự trị thứ phát do tác động của một căn bệnh không trực tiếp ảnh hưởng đến hệ tim mạch Hinh 1.2 cho thay hai ví dụ về các bản ghi khoảng RR Hình đầu tiên (Hình 1.2a) là của một Tigười khöe mạnh vả thế hiện một me đệ biên đối đảng kế, bao gêm cả biển đổi tân

số thấp và cao Hình thứ 2 (Hình.1.3b) bản ghi của đối tượng bi suy tim, người mà tiệ thần kính đối giao cẩm đã bị tổn thương đáng kế Mức độ biểu đổi rong ban ghi

may it hon nhiều so với đối tượng khỏe mạnh Việc thiêu các thay đổi chủ yêu là của

các dạng tầm số gao như là được dự tỉnh cho các chức năng đối giao cảm bị suy biển

(kiểm soát dối giao cảm là chỉ diễu biên nhanh nhịp thu)

Hinh 1.2: Chudi RR cita người khõe mạnh (8) và của người bị suy tim (6)

Mục đích chính của phân tích HRV là đẻ đánh giá chức năng của hệ thân kinh

Nó đặc biệt không được quan tâm trong việc xác định quả tim, là một đơn vị riêng

lẻ, nơi tạo ra nhịp xoang binh thưởng Phân tích ECG trực tiếp là tốt nhật đề đánh giá các vẫn đề với sự hình thành nhịp Phân tích HRV giã định rằng môi nhịp riêng

lẻ là một nhịp tim bình thường với một dâu hiệu điện tâm đô bình thường Nói cách

khác, các bản ghỉ khoảng RR chỉ nên chưa nhịp tìm mà được tạo ra từ nút xoang,

Điều này được biết đến như là "nhịp xoang" Hệ thân kinh tự trị trực tiếp điều khiến nhịp xoang Khi nhịp tim được tạo ra từ một vị trí khác điêu khiên trải tìm, các khoảng RR không chửa bất kỳ thông tin về các chức năng của hệ thân kinh Tỏm

lại, HRV đánh giá nhịp của tìm, không phải là làm cách nảo mà trái tìm thực sự tạo thành một nhịp

1.3 Cở sở sinh lý học của phân tích HRV

1.3.1 Tổng quát

Nhiều nhịp sinh lý điều chỉnh nhịp tìm thông qua hệ thống thần kinh tự trị Nhịp

tìm tức thời thể hiện tổng công tắt cả các tác động đổi với hệ thông thản kinh tự trị Trong các chủ thẻ khỏe mạnh bình thường cỏ một số phản xạ hoạt động một cách đồng thời Những phản xạ có chứa nhịp nảy được truyền tới hệ thông quản lý tìm mạch trong não vả bị ảnh hưởng trong nhịp tim Sự tương ứng giữa các nhịp vả các nhánh của hệ thông thần kinh tự trị cho phép phân tích HRV đề cung cấp thong tin

vẻ chức năng của các phân khác nhau của hệ thống thân kinh tự trị

Sự hô hấp: Rồi loạn nhịp xoang do hô hấp (RSA) đề cập đến sự thay đổi lâm sảng trong nhịp tìm liên quan đền hô hấp Hồ hấp là nguyên nhân gây rồi loạn huyết

áp, được cảm nhận bởi các bộ phân nhận cảm áp Cung phản xạ áp lực xử lý những,

6

thay đổi trong huyết áp và gây ra biến động tương ứng với nhịn tim Béi vi hd hap

la khoảng định kỳ với một khoảng thời gian tương đổi ngắn (khoảng 3s), các biến

động được giải quyết chỉ bằng hệ thân kinh đối giao cảm Kết quá là, kiểm soát đối

giao cảm có thể hoạt động trên quy mô thời gian nhanh chéng, trong khi các hệ thông giao cảm có thế khâng Một số nhà nghiên cứu tin rằng mức độ loạn nhịp

xoang cung cập một chi sé vé mite độ hoạt động phẻ vị của tìm RSA cũng đựa trên

phân xạ hoạt động của bộ phận nhận câm áp và đo đó đánh giá các chức năng phân

xa của bộ phận nhận cảm áp Cho đủ RSA chỉ ra toàn bộ mức độ hoạt động đổi giao

các bộ phận nhận cắm áp Do sự chậm trễ trong hệ thống xử lý và các đặc tính của

việc kích hoạt cơ tron, một đao động tự phát khoảng 10 IIz xuất hiện trong hưyết

áp Dao động này được phát hiện bởi cáo bộ phận nhận cim áp và được chẳng lên nhịp tim do cung phản xạ bộ phận nhận căm áp Daa động vận mạch bị điền phối

bởi hệ thống thân kinh giao cảm Có cuộc tranh luận về việc liệu chúng có bị điều

phai bởi hệ thông đối giao cảm và ở giai đoạn nay kết quá là khỏng thuyết phục

Pay 1a một lỗ hồng trong kiến thức về cách hệ thống thản kinh giao cảm anh huéng đến nhịp tim và đỏi bêi phải nghiên cứu thêm

Kiểm soát nhịp tìm: kiểm soát nhịp tìm thời gian ngắn có thẻ được coi như một

tệ thống kiểm soát noi các hệ thống sinh lý được chia thành các thành phân sau:

—_ TIệ thông tìm mạch: nhả máy,

—_ Hệ thống quản lý tìm mạch: bộ điều khiển;

—_ TIệ thân kinh tự trị: kiếm soát đâu vào “đầu ra;

ác thánh phẩn mày như một hệ thông kiểm soát thông tin

đi thêng qua hệ thân kinh tự trị đến bộ

khiển, gây ra hoại đồng giao cảm và đổi giao cảm đao đồng trong nhịp độ Các

tiến động trong huyết áp do đó cũng được nhìn thấy trong nhịp tira

.

điều khiễn tim mạch |j—————

TY sánongn ‘Ap suất trang ngực

Tình 1.3: Hệ thống điều khiến tì mạch nhự một hệ thống điều khiễn phản hồi

1.3.2 Tổng quan về tìm và quá trình diện học cúa tim

1.8.2.1 Cứu trúc chức năng sinh bytim

Tim

‘Tim lá bộ phận quan trọng trong hệ tuân hoàn của động vật, với chức vụ bơm

déu din dé day mau theo cae dộng mạch vả dem dưỡng khi vả các chất dinh dưỡng, đến toàn bộ cơ thể, hút máu tử tình mạch về tim sau đỏ đây máu đến phổi dé

đổi khi CO2 lấy khí Q2

Tìm là một khối cơ rỗng, ưrọng lượng khoảng 300gr, được chúa thành 4 buồng: 2

tâm nhĩ và 2 tâm thất Nhĩ phải và nhĩ trái, thành mỏng, nhận máu tĩnh mach, dua

xuống thất, thái phổi và thất trái, thành đày, bơm máu vào động mạch với áp lực

cao Hai tâm nhữ ngăn cách nhau bởi vách liên nhĩ, hai tâm thất ngần cách nhau bởi

vách lên thật

Độ đây của các thành tìm ở các buồng thay đổi tùy theo chức năng của nó

Thành cơ tim thật trái dày gấp hai đến bốn lần thành thất phải, đo nó phải bom mau với áp lực cao hơn đề thắng sức cản lớn của tuần hoản hệ thông Năng lượng cần

thiết cho sự chuyên động của máu xuất phát từ thành cơ tìm

Hệ thống van tìm

Hưởng chây của máu được xác định bởi sự hiện diện của các van tìm Các van

tim lả những lả mỏng, mềm đếo, là tổ chức liên kết được bao quanh bởi nội tâm

mac

Van nhĩ - thất: ngăn giữa nhĩ và thất, bên trái có van hai lá, bên phải có van ba

lá Nó giúp máu chảy một chiều từ nhĩ xuống thất Các cột cơ gắn với van nhĩ-thát bởi các dây chẳng Cột cơ co rút khi tầm thất co, nỏ không giúp cho sự đóng của van, mà nỏ kéo chân van về phía tâm thất, ngăn sự lỗi của các lá van vẻ tâm nhĩ trong kỳ thất co rút Nêu dây chẳng bị đứt hoặc nêu một trong các cột cơ bị tôn thương, máu có thẻ trào ngược về tâm nhĩ khi thất co, đôi khi gây nên rồi loạn chức

nang tim trầm trọng

Van bán nguyệt: giữa tâm thất trải và động mạch chủ có van động mạch chủ, van

động mạch phổi ở giữa tâm thất phải và động mạch phổi Nó giúp máu chay một

chiều từ tâm thất ra động mach

Tắt cả các van đóng mở một cách thụ động, sự đóng mở tủy thuộc vảo sự chênh

lệch áp suất qua van Ví dụ như khi áp lực tâm nhĩ vượt quả áp lực tâm thất thi van nhữ-thất mở ra, và máu từ nhĩ xuống thất, ngược lại khi áp lực tâm thát lớn hơn ap lực tâm nhĩ, van đỏng lại, ngăn máu chảy ngược từ thất về nhĩ (Hinh 1.5),

Hinh1.5: Co tim va Hé thông van hai la

Soi co tim

Tìm được cau thành bởi 3 loại cơ tim: cơ nhĩ, cơ thất và những sợi cơ có tỉnh

kích thích, dân truyền đặc biệt Cơ nhĩ, cơ thất có hoạt động co rút giống cơ vân, loại còn lại co rút yêu hơn nhưng chúng có tính nhịp điệu và dẫn truyền nhanh các

xung động long Em,

Đĩa liên đối — Nha td bdo

Hình 1.6: Si cơ tim

Các tế bảo cơ tìm có tỉnh chất trung gian giữa tế bảo cơ vân vả tế bảo cơ trơn

Đó là những tế bảo nhỏ, có vân, chia nhánh và chỉ một nhân Khác với cơ vân, các

tế bảo cơ tim có các cầu nói, kết với nhau thành một khỏi vững chắc, có những đoạn

mảng tế bảo hòa với nhau Các sợi cơ tìm mang tính hợp bảo, hoạt động như một

don vi duy nhất khi đáp ứng với kích thích, lan truyền điện thế giữa các sợi cơ tìm nhanh chóng qua các cầu nói Sự lan truyền điện thể từ nhĩ xuống thất được dân qua một đường dẫn truyền đặc biệt gọi là bộ nổi nhữ-thất

Các sợi cơ tìm chứa nhiều ty lạp thẻ và mạch máu, phủ hợp với đặc tỉnh hoạt động ải khi của tìm Thành phần chủ yếu của tế bảo cơ tìm là các tơ cơ

10

(myofibrille), chita cdc soi day (myosin) và soi méng (actin, tropomyosin,

troponin), sự co rút của chúng gay ra cơ rút toàn bộ tế bào cơ tim Xung quanh các

sợi cơ có rhạng nội sinh co chat (reticulum sarcoplasmique) [4 noi du trit oanxi

Như vậy chức năng chính cứa cơ từn lả tự co rút và chúng cũng phần ứng theo cùng một cách thức trong trưởng hợp bệnh lý; chúng củng phi dại trong sự quả tải hoặc chủng hoại tứ thành những mỏ xơ trong trường hợp khác

Hệ thông dẫn truyền

Gém các tế bào mănh có khả năng phát nhịp (pacemaker) cho toàn bộ tim,

chúng tạo thành hệ thống dẫn truyền, dẫn truyền điện thé qua cơ tim IIệ thẳng din truyện nay đảm bảo cho các buẳng tim co rút đẳng bộ,

Nut xoang nhữ: còn gọi là nút Keith-tlack, nằm 6 cơ tâm nhĩ, chỏ tĩnh mạch chú trên dễ vào tâm nhĩ phải Nút xoang, nhỉ phát xung khoảng 8O lân 100 lằn/phúc là mút dẫn nhịp cho tin, nhận sự chỉ phối của sợi giao cám vả đối giao cảm (đây X)

it nhữ-thấi: còn gọi là nút AschollˆTawaxa, ö phúa sau bên phải vách liên nhĩ, cạnh lỗ xoang tĩnh mạch vành, Phát xưng 40-60Uphút, được chỉ phối bởi đây giao căm và dây XÃ

Bó His: đi từ nút nhĩ-thất tới vách liên thất, chạy đưởi nội tâm mạc xuống phía

phải của vách liên thất khoảng Iem, sỏn gọi là bộ nói nhi-that, dan truyén điện thẻ

giữa nhĩ và thất, rỗi chỉa làm hai nhánh phải và trái

Thánh phải tiếp tuc di xuống phía phải vách liên thất, chia thành những nhánh nhỏ chạy giữa các sợi cơ tìm thất phải gọi là sợi Purkinje Nhanh trai chui qua vách liên thất, chia một nhánh phia trước mỏng, nhỏ và một nhánh phía sau, đây, rỗi cũng chia thánh sợi Purkinje dé dén néi t4m mạc thất trai Bộ nổi nhĩ-thất, hai nhánh hoặc

các sợi Purkinie tần số phát xưng rất chậm 20-401/phút, chỉ nhận sợi giao cảm

Hệ thuẫn kinh

Chỉ phối tìm là lệ thần kinh bự bi

Tây X phải chí phối cho nút xoang và đây X trái chỉ phối nút nhĩ-thất Các sợi

đổi giao cảm đến cơ nhĩ chứ không đến cơ thất

Tây giao cảm đến dây từm theo rnach máu lớn sau đó phân thành mạng vào cơ tim, thường là theo sau mạch vành

Than kinh giao cân tiết Norepinephrin, làm lăng tan số múi xoang, tăng tốc độ

dẫn truyền, và tăng lực co bóp.Thân kinh đối giao cảm làm giảm tân số nút xoang,

11

giảm tốc độ dẫn truyền qua trung gian Acetylcholin Tác dụng của hai hệ này trái

Tigược nhau, nhưng có tác dụng điều hòa để đảm bảo cho sự hoạt đông tim

1.3.22 Dign tam dé (Electrocardiogram: ECG)

Điện tâm đổ (viết tắt là ECG — electrocardiogram) 1a một cach đế phí lại các

đoạt động điện của tần, Điện lâm đồ là một đường cong ghi lại các biển tiên của các điện lực do lu phái ra trong hoạt động có bóp Điện lực đó rất nhỏ, chú tính

bằng mihvồn nên rất khỏ gìn Cho đến năm 1903, Eimthoven mới lần đầu ghi duce

mổ bằng một điện kể có đây đã mùc nhạy cân,

Phương pháp ghỉ điện tâm đổ cũng giểng như cách phi các đường cong biển

Thiên tuẫn hoàn khác: người ta cho đòng điện tìm tác động lén một bút ghi lam but

nay đao động qua lại và vẽ lên một mặt giây, nã được động cơ chuyền động đều với

một tốc độ nảo đó Ngày nay, người ta đã sáng chế ra rất nhiêu loại máy ghi điện

tim nhạy cảm, tiện lợi Các máy đỏ có bộ phận khuảch đại bằng đèn điện tử hay bán

dan và ghi điện tim đỗ trực tiếp lên giây bay vẽ lên màn huỳnh quang Ngoài ra, chủng còn có thế có một hay nhiễn dong, ghi đồng thời được nhiều chuyên đạo cùng một lúc, giủ điện tim để liên tục 24 giờ trên băng cia mét may gắn nhỏ gần

vào người (Cardiocassette Type Holter)

Khi tim hoạt động xuất hiện dỏng điện hoạt động của các sợi cơ Em Những

dòng điện này có thể ghỉ lại từ những điện cực đặt trên da Như vậy điện tâm đồ thể

thiện sự hoạt động điện của tim và có thể cho biết tỉnh trạng của tìm, tân số, bản chất

và sự phát sinh nhịp tim, su Jan téa va hiện quả của các hưng phân cũng như cho

tiết các rối loạn có thể oẻ

tỷ thu dược dòng diện tin, người ta đặt những điện cực của máy ghi dién tim lên cơ thể Tủy theo vị trí đặt điện cục mả thu được các chuyển đạo khác nhau nhằm

nghiên cứu dòng, điện tun bính thưởng và bệnh lý một cách có lợi nhất (Hình 1.7).

Hình 1.7: Cách mắc các điện cực trên da để ghi điện tìm

Tuy theo cach mắc điện cực, ta sẽ có 12 chuyển đạo

— Chuyển đạo song cực các chỉ : D1, D2, D3;

— Chuyên đạo đơn cực chị tăng cường : aVR, aVL, AVF;

—_ Chuyển đạo trước tim: VỊ, V2, V3, V4, V5, V6

Để ghi điện tâm đỏ, thưởng được gọi là một "điện tâm đỏ bề mặt", thủ tục

nảy bao gồm việc đặt it nhất hai điện cực trên da của bệnh nhân Hai điện cực -

một điện cực dương, đại diện ở đây trong mảu đỏ, một điện cực âm khác, đại

diện ở đây trong trắng được kết nói với một bộ khuếch đại điện(Hình 1.8)

Các tín hiệu ghi là rất nhỏ, từ 0,1mV đến ImV Tuy nhiên, bằng cách gửi các tin hiệu đến một bộ khuếch đại (đại diện là hình tam giác màu xanh lá cây), tin

hiệu có thẻ được phỏng to vả có thể nhìn thấy các tin hiệu đề phân tích

Sự vắng mặt của hoạt động điện trong tìm được ghủ lại bởi một đường thẳng trên một biểu đồ điện tìm Đường thẳng này trên điện tâm đỏ được biết đến như đường đẳng áp Khi không có hoạt động điện, kế cả các hoạt động cơ học

Khi sóng khử cực đi khắp trái tim vả các điện cực be mặt cảm nhận được hoạt động điện, độ võng của đường đẳng áp sẽ diễn ra Một sỏng khử cực đi vẻ phía điện cực dương kết quả là một đường cong lên trên điện tâm đỏ

Điện cực có thể được đặt trong một số vị trí khác nhau trên ngực Mỗi vị trí điện cực sẽ mang lại một biêu đỏ khác nhau hay góc nhìn khác của hoạt động điện của

tìm

Phoi cảnh ("vector") được hiển thị ở đây được gọi là vị trí Đạo trình II Đây là một cách rất phô biên đề đặt điện cực, với điện cực đương vẻ phía đầu nhọn (phía

dưới) của tìm và các điện cực âm về phỉa trên của trái tim (Hinh 1.9)

Trong một trái tìm khỏe mạnh, môi sóng phủ hợp vẻ kích thước, hình dang, va

trình tự

Hình 1.9: Các mắc đạo trình II.

Din truyén trong tim

Dẫn truyền tùn dẫn đến nhịp dập cơ học của tim Cụ thể hơn nữa, nhịp dập cơ hoe nay được tạo ra bởi xung diện di chuyển khắp hệ thông, đẫn truyền Sóng cụ thể xuất hiện trên điện tâm đồ tương ứng với cá nhịp đập vả khử cực (hoặc tải cực) của

xnột khu vực cụ thể của quả tim

Câu kỹ tần bình thường bắt đấu v

xung khởi đầu từ nút xoang nhĩ, lay mit

xoang (SA node)

Sau khi xuất phát từ nút xoang, kết quả là sóng khử cực đẫn đi qua nhĩ trái và

nhĩ phải, kích thịch co tâm nhĩ và hình thành các sóng P trên ECG bé mat

Sau khi kích hoạt ở tâm nhĩ, xung thu dược dến nút nhĩ - thất, thường goi la “AV node” Day chi la duémg din truyền bình thường giữa tâm nhĩ và tâm thất Trên điện tâm dé, dần truyền nảy xuất hiện như một doạn bằng phẳng ngay sau sóng, P,

it rhữ thất lâm chậm xung dân truyền, cho phép thời gian để tâm nhĩ có và

1uấu được bor Lừ Lâm mÌñ dến tâm thất trước khi tâm thải co Thời gián dẫn truyền qua nit nhé thal chiém hậu hết thời gian khoảng PR

Ngay dưới nút nhĩ thất, xung điện đi qua bó IIs Khi các xưng truyền vào và di

qua His, các xung thu được đi đến bên phải và bên trái bó rhánh

Sau khi rời khói bỏ Nhanh, các xung đi qua các sợi Purkinje, đó là sợi xen kế đề điều chính cơ tìm 'Lrên điện tâm đỗ đẫn truyền nay được biểu diễn như là sóng Q

Pi thar qua bé His, bái và phải bỏ Nhánh, và sợi Purkuc, các xung gây ra

quá trình khổ cưc va su co của tầm that QRS trên diện tâm đỏ thể hiện quả trình khữ cực của khôi lượng cơ Lâm thất

Tiếp theo phức hợp QRS, điện tâm đồ mồ tả một giai đoạn ốn định, kéo đài lên

đến vải trăm mĩ giây Giai doan tai phan cực của tầm thất tạo ra ruột động điện trong co thé va tạo ra sóng T trên điện tâm đổ Điều nảy điễn ra từ từ, đo đó tạo ra

xôi sống rộng,

enti

Hình 1.10: Trinh tự quá trình dẫn truyền trong tìm tạo ra các sóng P, Q, R, S, T

Đo các khoảng thời gian

Đường biểu diễn điện tim (điện tâm đỏ) gồm cỏ 5 sóng nỗi tiếp nhau với 6 chữ liên tiếp được đặt tên P, Q, R, S, T, U Ba sóng Q R § tập hợp lại thành phức

bộ QRS Sóng ở phía trên đường đẳng điên là sóng đương, sóng ở phía đưới đường đẳng điện là sóng âm (Hình 1.11)

cá

16

Tnm 094 sec tHITTES

PR Interval

089, inten al

ST Iwowal

Hình 1.11: Hình ảnh đường biểu diễn điện tim gôm 5 sóng nỗi tiếp nhau P, O, R, S, T

~_ Sóng P: Là sóng khử cực của tâm nhĩ Biên độ < 0.25mV, thời gian < 0,1s

Tai cực nhĩ không thấy trên ECG vi no lan trong song tiép theo

~_ Phức hợp QRS: Thẻ hiện trạng thái khử cực tâm thất Thời gian 0,08s Sóng

Q biên độ 0,3mV, thời gian 0,03s.Sóng R biên độ có thể đến 2mV.Sóng § gan giéng song Q

- Song T: The hiện sự tải cực của tâm thất Biên độ < 0,5mV, thời gian 0,2s

Mặc dù khử cực vả tái cực là những hiện tượng đối ngược nhau, nhưng sóng

T thường đương tính như sóng R Điều nay cho thay sự hình thành hung phan và sự lan rộng của nó được thực hiện theo những cách thức khác nhau

~_ Khoảng PQ: La thời gian dẫn truyền xung động từ tâm nhĩ đến tâm thất, thời

gian < 0,2s

- Khoang QT: Tuy thuéc vao tan sỏ tìm, thời gian 0,35s đến 0,4s voi tan sé tim

75lan/phut Do la thoi gian hoat déng ctia tam that

Thời gian giữa song là một đặc điểm quan trọng trong việc xác định nhịp tìm

bình thường Thời gian này, hoặc khoảng thời gian, được đo bằng mili giây

Khoảng thời gian lả yêu tổ quan trọng khi xác định cỏ hay không một nhịp khỏe mạnh Một khoảng thời gian ngoài thời gian bình thường cỏ thẻ là một dẫu hiệu của

bệnh tìm

17

TIai khoảng thời gian quan trong trang hé tro đặc biệt trong việc phân tích tin

thiệu điện tâm đỏ Chúng là những khoảng PR vả khoảng phức hợp QRS

Thời gian bình thường của một khoảng PR là 120-200 mili giây trong khi thời

gian bình thưởng của một phức hợp QRS la 60-1 00 mili gidy [5]

1.3.3 Téng quan về tín hiệu tim loạn nhịp

các xung lựơ này tới lễ bảo tim Trung lam bự động tự nhiên của tín (paoemaker)

qm ở vách sau tàm rửữ phải Trung tâm này điều hoà nhịp tim dap

Loan nhip tim ¢6 thé 14 tim co bap quá nhanh, quá chậm hoặc không đêu nhau Thực ra, ở người bình thường dõi khi cũng, cớ vài thay dỗi thoảng qua, võ hại của nhịp tim Dang lim dim suy nghi, ma có tiếng động mạnh lá giật minh hoang thốt Gặp người tính lần dầu he hen, chắc là nhiều người cũng dõ mặt hồi hộp, Và trong cả hai trường hợp, tira đều rộn rä đập nhanh trong vải giây,

Nhưng nếu loạn nhúp kéo dâu, khỏ thở, dau ngực, buốn nôn, chóng mặt, bất

tinh thì niên cẩn thận, thông báo cho Đác sĩ gia đình Đây có thế là đâu hiệu ruột

thệnh nào đó ở bệnh từn hoặc của cơ thé

Mạch chậm khi tìm đập dưới 60 nhịp một pÌui,

Mạch chậm có thể lá bình thường đối với các lực sĩ, các vận động viên thể dục, thể thao hoặc trong khi đang ngú Qua tập luyện cơ thẻ, trải tìm của ho di trở nên xaạnh mẽ, khá năng bơm rất tốt sau xnỗi lần co bóp, nên tìm không cân đập nhiều

nà vẫn đủ máu nuôi dưỡng mợi cơ quan, bộ phận Lan đêm, cơ thể không cần nhiêu

máu, tim cũng nghỉ ngơi đôi chút, để ngày hôm sau làm việc

Với nhiều người khảc, nhịp từn chậm có thẻ là do rối loạn ở nút xoang nhĩ, nơi phát xuất tín hiệu diện dẻ tìm có bóp hoặc do giản doạn sự đẫn truyền tỉn hiệu tới tế

bảo tim.

Bệnh tìm, thương tích tìm, tác dụng phụ của một vải được phẩm (atenolol,

ditiazem chita cao huyét ap), bam sinh, suy nhược tuyến giáp cỏ thể là những

nguyên nhân đưa tới châm nhịp tim, và tim sẽ không bơm đủ máu nuôi co thé

Hình 1.12: Cẩu tạo tìm: Nút xoang, Nhĩ phải-trái, That phdi-trdi

Nhip tim nhanh khi tìm đập trên 100 lần trong một phút

Tim dap tạm thời nhanh hơn bình thường có thể xây ra khi vận động cơ the mạnh mẽ, nóng sót, sợ hãi, tác dụng phụ vài loại được phẩm, kích thích tổ và không có ảnh hưởng nhiều lắm tới khả năng bơm máu của tìm

Nhưng khi nhịp tim liên tục thật nhanh và kẻo dài thì có thẻ lả do rồi loạn ở nút

xoang nhĩ và hệ thông dân truyền xung lực điện ở tìm Ngoài ra, các tế bảo tìm cũng,

có thê tự mình phát ra xung lực điện, tạo ra những nhịp tìm riêng và gây rồi loạn

cho nhịp bình thường

Sau đây là mấy trường hợp đáng lưu ý:

~_ Rung tâm nhĩ và tâm thất là những trường hợp tìm đập nhanh va hén loan, khien cho tìm không duy trì được sự co bóp đồng đều và giảm khả năng bơm máu

~ Rungnhĩ có thê là hậu quả của cao huyết áp, vữa xơ động mạch, thấp khớp tim, cường tuyến giáp Vỉ tâm nhĩ rung giật, máu không bơm hết xuống tâm thất, nên máu sót lại, đưa tới một hậu quả nghiêm trọng là tạo ra khỏi huyết Huyết cục có thể

di chuyên lên não gây ra tai biên não, tới động mạch tim gây ra nhỏi máu cơ tim

- Rung tam thất thường gây ra do nhỏi máu cơ tim vả tìm có thể ngưng đập Tâm thất cỏ nhiệm vụ bơm máu ra ngoài tìm qua mỗi lần tìm đập Khi cơ của tâm thất

rung liên hỏi thay vi co bép, máu sẽ không được đây ra dé nuôi dưỡng cdc co quan

'bộ phận vả hậu qua tram trọng sẽ xây ra

- Tế bảo ở một điểm nào đó của tâm thất cũng có thể khởi xướng một nhịp tìm đập rất nhanh, øỏ khi tới gần 300 nhịp một phút Người bệnh thấy chóng mặt, đau ngực, hồi hộp, khó thở và có thể đưa tới bat tinh, nguy hiểm cho tính mạng Rồi loạn này thường thấy trong trường hợp động mạch tim bị nghẹt, bệnh cúa các van tìm, cơ tim

hư hao

- Nhập đập lạc vị (extrasystole) đo một xung lục điệu phải ra lừ muội nơi nào đó của

tin, bên ngoài núi xoang-nhữ Nhip tim không thay dỗi, nhưng giữa những lần tin

đập bình thường thì xuất hiện những tìm đập thêm Loạn nhịp này không nguy hiểm

lắm vả có thẻ gây ra do bát cứ một bệnh nảo của tìm, do sử dụng cafcine quả đô, do 1úcotine ương thuốc lá, do vải hoại chất trong thuốc chữa cảm lạnh, thuốc trị bệnh hen suyên đôi khi cũng thấy ở người bình thường

Réi loạn nhịp tim có nhiều lưại, gặp ở lát cả các khoa lâm sảng và ngay cả ở

những người bình thường, một người bệnh cứng một lúc cỏ thế gặp nhiều loại rối loan nhip Gm khác nhau, mặt khác lừ rỗi loạn nhịp tin này có thể chuyên thành các rôi loạn nhịp tìm khác Ngay cả các thuốc điều trị rối loạn nhịp tim cing có thế gây

rôi loạm nhịp tim Nếu phân tích kỹ lưỡng từng trường hợp có loại loạn nhịp tìm cân thiết phải điều trị nhưng cũng có khi có những rối loạn nhập lim không cần phải

diều trị, nhữmg vận dé này các thầy thuốc căn phải rưnn vững để đáp ứng yêu cầu

thực tiễn trong lâm sảng

1.3.3.2 Nguyên nhân

Rồi loạn nhịp tim chức năng: xuất hiện ở những người binh thường có rỗi loạn tâm lý; lao động gắng súc; liên quan đến ăn uống; hút thuốc lả; uỗổng chẻ, rượu, cả

phê

Réi loan nip lim thực thể do tổn thương thực thể tại tìm như: thiểu mắn cơ tìm,

nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, các bệnh van tim, các bệnh tìm bam sinh

Rối loạn nhịp tim đo bệnh của các cơ quan khác, vi đụ: cường chức năng tuyén

giáp bệnh viêm phối-phế quản cập hay man tinh, thiêu máu, rối loạn thăng bằng,

kiểm-loam và điện giải, do thuốc

1.3.4 Bệnh sinh của rối loạn nhịp tim

Bénh sinh của rỗi loạn nhịp tìm còn phức tạp, nhiều điều cinưa rõ

Nhumg cing có nhiều vân để đã được sang té: nhiing yéu td neuy co vả nguyên

nhân đã gây ra nhúng biển đổi chức năng hoặc thục thé hệ thân kinh tự động của

tim (mút xoang, đường dan truyền nhĩ-thất, mút Tawara bé His ) va cơ tim Rồi

loạn cần bằng của hệ giao cảm (adrenalin, nor-adrenalin) và hệ đổi giao cảm (acetylcholin) Rồi loạn hung phản hoặc ức chẻ thụ cảm thể bêta giao cảm Rối loạn

quá trình khử cực và tái cục màng của tế bảo cơ tìm, tế bảo thuộc hệ thân kinh tự

động của tim Rồi loạn hệ men chuyến (ATPaza), rối loạn điện giải đỗ trong máu:

natri, kali, canxi, magie Bối loạn hướng dẫn truyền xưng động (thuyết vào lại-

Reentry) Xung ding di theo những đường dân truyền

Tarkinson-Wite:WPW)

¡(ví đụ: hội chứng Wolf-

1.3.5 Hiểu hiện lâm sàng của rối loạn nhịp

Lam sảng của rối loạn nhịp tim cũng phức tạp và phụ thuộc vào từng thể bệnh, từng loại và bệnh gảy ra rồi loạn nhịp Một số rồi loạn nhịp tìm luôn phải cấp cửu vị

lệ tử vong cao do rối loạn huyết động nặng nẻ

Ví dụ: nhịp nhanh thát, rung thật, blắc nhí-thất câp II,

1.3.6 Phân loại tín hiệu loạn nhịp

Rai loan nhip tim JA sur 1éi loạn hoạt động điện sinh học của tan về bà mặt

—_ Sự tạo thành xung động:

—_ Sự dẫn truyền xung động:

—_ Phối hợp cả hai mặt trên

1.861 Rỗi laạn nhập xoang

Nhịp xoang (sinus rhythm) là nhịp từa do nút xoang làm chủ nhịp, là nhịp bình Thường của tim

Những nhịp đập khỏe mạnh của từm được gọi là "Nhịp xoang bình thường”

Ching ta bất đầu với didn tam đồ cho thấy nhịp xoang binh thường, NẴR

(Normal Sinus Rhythm — Nhịp xoang bình thường) (Hình 1.13)

Nhịp nhĩ từ 60-L00 nhịp mỗi phút Khoảng PR là từ 120 đến 200ms, với khoảng

QRS 60 đến 100ms và khoảng QT tir 360 và 440ms Cũng lưu ÿ rằng luôn có một

sông P trước mỗi phức hợp QRS, khoảng PR la trong phạm vi bình thường (120-

300 ma), và không, có nhịp sớm hoặc nhịp đừng,

` Atrial rate: 60-100 bpm

Trong ECG nay (Hinh 1.14), tat cả mọi thứ là bình thường, ngoại trừ thời gian kéo dài giữa mỗi phức hợp Tốc độ xung điện phát ra từ nút xoang là chậm, ở đây

cho thấy nhịp chậm xoang khoảng 40 nhịp mỗi phút

Cả hai khoảng thời gian PR và phức hợp QRS giảm trong phạm vi bình thưởng, 1.3.6.1.2 Nhịp nhanh xoang

Nhịp nhanh xoang xuất hiện khi nút SA cung cấp một xung nhịp lớn hơn 100

PR intervals reguiar R-R intervals regular

‘One P-wave for each QRS complex

Normal ECG wave

Hinh 1.15: Nhip nhanh xoang

ECG nay (Hinh 1.15) cho thay một thân hẹp của xung bình thuéng, Khoang PR

là bình thường, tại 120-200 ms, và QRS cũng là bình thường 6 60 dén 100 ms

Khi nhịp nhanh PR và QT ngắn lại, sóng P có thể lẫn vào sóng T của phức bộ đi

trước

1.3.6.1.3 Loạn nhịp xoang

Đặc trưng của loạn nhịp xoang là xen kẽ giữa nhịp nhanh xoang và nhịp chậm xoang (Hình 1.16) Loạn nhịp xoang do hô hập chỉ là một hiện tượng sinh lý: nhịp tìm nhanh khi hít vào và chậm lại khi thở ra

Loạn nhịp xoang là một nhịp bắt nguồn tử nút xoang và phỏng ra các xung bắt

thường, Tốc độ nhịp cỏ thẻ bình thưởng, từ 60-100 nhịp mỗi phút, nhưng nó thường

được kết hợp với nhịp cham xoang Sóng P vả phức hợp QRS là binh thường vẻ kích thước, hình dạng, và hưởng

Các khoảng PR và QRS vẫn bình thường

23

R-R intervals irregular Rhythm

‘One P-wave for each QRS complex

Normal ECG wave -Hình 1.16: Điện tâm đồ loạn nhịp xoang

Sóng P hình dạng không nhất định thẻ hiện vị trí phát xung ởnhĩ thay đổi từ vị

tri nay qua vị trí khác

“Tiêu chuân đánh giá:

1 Tiêu chuẩn nhịp xoang không đúng,

2 Sóng P hình dạng nó không nhất định ở trên cùng 1 chuyên đạo

24

3 Các khoảng RR, PP không đêu nhau

Hinh 1.18: Nhip nhanh nhi da 6

1.3.6.2.3Nhïp nhanh kịch phát trên that

Để hiểu nhịp nhanh kịch phát trên thất, ta phải hiểu cơ chế vảo lại: Sự vảo lại

xảy ra khi có tắc nghẽn đường dân truyền gây ra nghẽn một chiêu hoặc do thực thẻ

(seo) hoặc do chức năng (khác biệt thời gian trơ của mô) Dẫn truyền vượt qua chỗ

tắc nghẽn rôi vỏng trở lại vùng bị nghẽn, dẫn truyền không đèu cũng góp phân vảo

lại

1 Muôn có vào lạt, phải e8 tung bi block mje eben x 3 Đắn muyền sẽ quay rãhl —_ & Đắn mưyềnđigua ving

£ bị block< blocÌt tạo nên vững vao lại

Hinh 1.19: Co chế vòng vào lại.

Xung động từ nhịp xoang gây khử cực nhĩ rồi truyền xuống nút nhĩ thất, ở đây, theo cơ chế vào lại, xung động sẽ truyền ngược lên và khử cực lại nút xoang Qua trình nảy cử lập đi lập lại tạo ra một nhịp nhĩ có thẻ lên tới 140 — 220 lân/phút

'NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT - VÒNG VÀO LẠI Ở NỨT NHĨ THÁT

Xung động t nhĩ qua vũng vào lại nút nhĩ thất {8 quay tra Ip tai hoạt hoà mút xoang,

(Chu tink ie py a Me tye laa cho nhịp nhĩ

“6 thể đạt tới 160- 220 ipa

Sóng P đều nhưng đáo ngượt

F QRS thề đên hậc Không đều

Tiêu chuẩn đánh giá

Tan s6 that nhanh >140 lân/phút và đều QRS bình thường, sóng P thường lân vào QRS đi trước nó, có thể có ST chênh xuống Ân nhãn cầu hoặc xoa xoang cảnh thường cắt được cơn

1.3.6.2.4Cuông nhĩ

Atrial Flutter

Rate Atrial rate is 250-400 bpm Regularity

R-R regular or irregular, depending on AV conduction ratios

Rhythm Multiple P-waves per QRS complex P-waves appear as “saw tooth” deflections

Normal ECG wave Hinh 1.21: Hinh anh dién tam dé cia tin hiệu cuồng nhĩ

Cuéng nhi lam téc d6 tam nhi tir 250 dén 400 nhip dap mỗi phút, nhưng 1a phố

biển nhất ở 300 nhịp mỗi phút Nhịp tâm thất cỏ thẻ có hình dang nhăn, nhưng nó

26

luôn luôn lả chậm hơn so với nhịp tâm nhĩ Có nhiều sóng P đi trước phức bộ QRS,

các sóng P xuất hiện như dạng răng cưa

Trong quả trình cuông nhĩ, các xung ở tâm nhĩ được dần xuống tâm that 6 ty 1é

khác nhau Mô hình răng cưa nhìn thấy trong điện tâm đỏ là do tiên kích thích của

một khu vực trong mô tim bởi một xung duy nhất mả tiếp tục cho một hoặc nhiều

chu ky, quá trình này được gọi là tái nhập

Tỷ lê dẫn truyền như 2:1 và 4:1 là phổ biến hơn tỷ lệ lẻ như 3:1 và 5:1 Theo tỉ

lệ 2:1, có hai sóng rung cho mỗi phức hợp QRS

1.3.6.2.5 Rung nhĩ

Rung tầm nhĩ, hay AE, là rất phô biển ở bệnh nhân Đặc trưng bởi ngâu nhiên,

hoạt động điện hốn loạn của cơ tim tâm nhĩ, tình trạng nảy là do nhiều tế bảo khử cực trên tất cả các buồng tim

Bệnh nhân với AF có nhịp nhĩ là 400 nhịp môi phút hoặc hơn, mã thường là quả

nhanh đề đo trên điện tâm đô Các hoạt động hồn loạn không cho phép tâm nhĩ tổ

chức lại Những điểm lạc vị ở trạng thái nảy được cho là nằm xung quanh hoặc

trong tĩnh mạch phôi

Một điện tâm đỏ bẻ mặt cho thấy rung nhĩ không đều, độ võng lượn sóng gọi là

sóng F (fibrilation), giữa các phức hợp QRS hẹp Sóng F thay đổi hình dạng, biên

Atrial rate is 400 bpm or greater

Venteicular rate varies depending on AV

Regularity

rregular

Rhythm

P-waves are erratic and multifocal

QRS will not be preceded by a discrete P-wave oneal eG wave Hinh 1.22: Hinh ảnh điện tâm đồ của tín hiệu rung nhĩ.

1.3.6.3 Réi loan nhip that

Nhịp nhanh thất (VT) được gây ra bởi sự phỏng điện nhanh chỏng của nhịp dap

lạc vị từ nhiều nơi trong tâm thất Những phức hợp QRS thì rộng và có hình dạng,

xâu, và không có sóng P kèm theo Nhịp nhanh từ 140 - 250 nhịp trên phút, có thể

déu hoặc không đều

Loạn nhịp nhanh thắt được phân loại như là một trong hai đơn hình (rong đó

các QRS giống hệt nhau) hoặc đa hình (với các QRS liên tục biến đồi)

Hình thái đơn hình cho thây hoạt động điện cỏ nguồn gốc một điểm đơn hoặc tập trung Đơn hình VT thường được bắt đầu bởi một PVC vả duy trì bởi tải nhập của một vòng lặp đơn Kê từ khi cỏ khuynh hướng nhiều hơn một VT, đoạn khác nhau của VT có thê có hình thái khác nhau

Các đặc tính điện tâm đỏ sau đây giúp xác định VT:

Các phức hợp QRS nhanh, rộng và đồng đều - Các phức hợp QRS rộng vi tính tự động không bình thường xảy ra bên ngoài con đường dân truyền trong tâm thất Bởi vi tốc độ nhanh, phải kiểm soát hoặc ngăn chặn các

P co mat trén dién tâm đồ, nó

Rung tâm thất (VE) lả một hôn loạn, bắn nhanh của các tế bảo thất từ khắp nơi

trên tâm thất VF trên điện tim có tần số 350 — 450 nhịp mỗi phút, với những sỏng

có biên độ cao thấp khác nhau chuyển động không đẻu, không cỏn phân biệt được QRS và ST ~T nữa

Bởi vi tâm thất được rung lên hay co giật, nó không thẻ đưa máu khắp cơ thẻ

Nó là một nhịp nguy hiểm cân điều trị ngay bằng một cú sốc năng lượng cao từ một

máy khử rung tim

Đặc điểm quan trong khác bao gỏm không rõ sỏng P hoặc phức hợp QRS và

Hinh 1.24: Hinh ảnh rung thắt

Các kết quả điện tâm đỏ sau day giúp các nhà điện sinh học chân đoán VF:

— Sóng P vả các phức hợp QRS không có mặt;

—_ Nhịp tim là rất bắt thường;

29

— Nhịp tìm không xác định được, đó lả, không cỏ phức hợp QRS xuất hiện

Block nhi thất cỏ thể được mô ta khi khoảng thời gian PR bị kéo dải

Block nhĩ thất độ Iđược xác định bởi một khoảng PR lớn hơn 200 ms Loại

Block nhi that nay c6 thé được coi như một sự cham tré trong dan truyén nhi that, nhưng mỗi tín hiệu nhĩ được dân đên tam that theo tỉ lệ 1:1

Rate 60-100 bpm

1.3.6.4.2Block nhi that dé II - Mobitz 1

Block nhĩ thât độ II được đặc trưng bởi sự thât bại liên tục của sự phân cực trong, tam nhữ đẻ đến được tâm thất

Có hai mô hình của Block nhĩ thất độ II Đâu tiên, loại I, được đánh đâu bằng độ

dài của khoảng PR tăng dẫn trong chu kỳ ngay trước một nhịp bị mắt Điều này

30