Hiệu quả Điều trị nấm da thân mức Độ vừa và nặng bằng uống terbinnafine so với uống griseofulvin

Một sỗ nghiên cứu về diều trị nấm da thân bang terbinatìne và griseoíủỉvin...22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNGVÀ PHUONG PHÁP NGHIÊNcửu...25 2.1.Đổitượngnghiêncửu...25 2.1.1.. trongsố các thuốc chốn

TRƯỜNGDẠI HỌCY HÀ NỘI

\ịWz^>/

vủ THỊ MÙI

HIỆƯ QƯÁ DIÈƯ TR| NÁM DA THÂN

.MỨCDộX LA X ẢNẠNGBÀNGƯÓNGTERBINAHNE so XOI

Trong quá trinh hục tậpvảthực hiện luậnvàn nãy lôi dã nhậnđượcrầlnhiều sự hướngdẫn giúp dỡ quỳbáu của các Thầy, các Cô các anh chịđồngnghiệp,người thânvàbạn bê.

Tỏi xin bây to lỏng biết ơn sâu sắc den TS BS Phạm Thị Minh Phương và TS BS Trần Thị Huyền dã trực tiếp định hướng, hưởng dần vả

hỗ trợ tôi trong quá trinh học tập cùng như hoàn thành luận vãn này

Tồi xin bày tó lòng biếtơnsâusắcđềncác Thầy, cácCô trong Bộ món

Da liều- Trường Dại học Y Hà Nội dà truyền thụ kiến thức vả tạođiềukiệnthuận lợi giúp đờ tôi trong quã trinh hục tậpvànghiêncứu

Tói xin trân trọng bày tõ lòng biết ơn đen Ban Giám đốc Bệnhviện Daliều Trung ương, khoa khâm bệnh, khoa xét nghiệm Vi sinh Nấm Ký sinhtrùng, các khoa vã phòng bantrong Bệnh viện dã tận tình hỗ trợ và giúp đừtrong quá trìnhhục tập và hoànthành luậnvàn

Tóixinbày tô lời cămơn chânthành đen Ban giâm hiệu PhôngQuan

lý DàotạoSauDại học-Trường Dại họcYHàNội đã tạo diềukiện thuận lợitrong suốt quá trinh học tập cua lôi

Xincam em cácbệnhnhàn dà tham gianghiêncứuvàcho tỏi những bàihọclãmsàng

Cuối cùng, xin dược chân thành cam ơn gia dinh, các anh chị dồng nghiệp, tập thê lớp cao học Da liềukhỏa30vã bạn be đà luôn động viên, ung

hộ vã chia sẽ củng tôi trong suốt quá trinh học tập vã nghiêncửu

Hà Nội ngày 01 lining II nilm 2023

Vù Thị Mùi

Tỏi là Vù Thị Mùi học viên lớp cao học Khóa 30 chuyên ngành Da liễu Trường Dạihọc Y HàNội xin camđoan:

1 Dây là luận vãn do bàn thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn trựcticp cuaTS.BS.Phạm Thị Minh Phương vã TS BS.TrầnThị Huyền

2 Công trinh này không trùng lập với bất cứ nghiên cửu nào dã đượccông bổ

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoãn loàn chính xác trung thựcvàkháchquan,dượcxácnhận cua cơsỡnghiêncứu

Tôi xin hoãntoànchịu trách nhiệm VC nhừng cam kct này

ìỉà Nội ngày 01 ihãng ì I năm 2023

Học viên

Vù Thị Mùi

DLQI Dermatologylife quality index

(Chi sổ đánh giá chất lưọng cuộc sóng)

E.flocosum Epuiermophyton Jiocosum

GOT Ghitamat oxaloacetattransaminaseGPT Glutamat pyruvattransaminase

T tonsurans Trichophy ton tonsurans

T violacenmi Trichophyton violacerum

Trichophyton spp Loài Trichophyton

DẠTVÁN ĐÈ 1

Chương 1: TÒNG QUAN TÀI LIỆU )••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 3

LI Dụi cươngvềnấmsợivànấm da thân 3

I I.I Sơ lược lịch sư pháthiệnnắm sợi 3

1.1.2 Một sỗ khái niệm chưng 3

1.1.3 Một sổ bệnhdonấmnông 4

1.1.4.Dịch tẻ 4

1.1.5 Dậc diêm cúa nấmsợi dermatophytes 6

1.2 Bệnhmun da thân 8

1.2.1.Cánnguyên vã cơ chế bệnhsinh 8

1.2.2 Cácphươngphápxác định nấmsợi 9

1.2.3 Dặc diêm lâmsàng 9

1.2.4 Anh hướng cùa bệnhnắm da thânđenchắt lượng cuộc sóng 10

1.2.5 Chân đoán 11

1.2.6 Điều trị 12

1.3.Griseofulvin và terbinafine 13

1.3.1.Kháiquát về griscofulvin và terbinatinc 13

1.3.2 Một sỗ nghiên cứu về diều trị nấm da thân bang terbinatìne và griseoíủỉvin 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNGVÀ PHUONG PHÁP NGHIÊNcửu 25

2.1.Đổitượngnghiêncửu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán 25

2.1.2 Tiêu chẩn lira chọn 25

2.1.3 Tiêu chuẩn loạitrừ 26

2.2 Phươngphápnghiêncữu 26

2.2.3 Vật liệu, đụng cụ nghiên cứu 27

2.2.4 Các bướctiềnhành nghiên cứu 29

2.2.5 Tiêu chuẩn đánhgiá 30

2.3 Cácbiến sổ và chi sổ nghiên cửu 34

2.4 Địa diem và thờigian nghiên cửu 36

2.4.1 Địa diem 36

2.4.2 Thời gian 36

2.5 Sai sổ và cãcbiệnpháp hạn chế 37

2.5.1 Sai sổ 37

2.5.2 Biệnpháphạn che sai sổ 37

2.6 Xữ lý số liệu 37

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 38

2.8 Hạn che cua nghiêncủu 38

Chương 3: KÉT QƯÁ NGHIÊNcức 40

3.1 Các đục diem lâmsáng,mộtsốyelltốliênquan và chấtlượng cuộc sổng cùa bệnli nhânnằm da thân 40

3.1.1 Đặc diêm chung cua cácbệnhnhânnắm da thân 40

3.1.2.Đặc diêm lâmsàngvãmột số yếu tổ liên quan 42

3.1.3 Chất lượng cuộc sống cua bệnhnhânnấm da thân 45

3.2 So sánh hiệu qua dien trị nắm da thân mức độ vừa vã nặng cùa terbinafine và griseofiilvin 46

3.2.1.Dặc dièm chung cua hainhóm 46

3.2.2 Kềtquadiềutrịcua 2 nhóm 47

3.2.3 Đánh giá sựtáixuấthiệntriệu chúng cuahai nhóm 51

3.2.4 Tác dụng không mong muốn cùahai thuốc 51

4.1 Dặc diem lâm sàng, một sổyen tổ liên quan vả chất lượng cuộc sống

cua bệnhnhânnamda thân 52

4.1.1 Đặc diêm chung vã một số yểu tốliênquan dền bệnh 52

4.1.2.Dặc điểm lâmsàngvã cận Làm sàng 55

4.1.3 Chat lượng cuộc sống cùa bộnh nhânnằm da thân 5S 4.2 Iliệu quá diều trị nam da thân cua tcrbinaíínc so với griscofulvin 58

4.2.1 Đặc diêm chung cua các dối tượngnghiên cứu 58

4.2.2 Hiệuquádiềutrị sau 2 tuần 59

4.2.3 Sựtáixuấthiệntriệu chứng 62

4.2.4 Tãc dụng không mong muốn cùa Ihuổc 62

KÉTLUẬN 63 TÀI LIÊU THAM KHÁO

PHỤ LỤC

Bang 2.2 Đánhgiákctquadiềutrịtheo Priyanka Sharma 31

Bang 2.3 Đảnh giá một số chi số hóa sinh mâu 31

BíUtg 2.4 Bộ câu hoi dànhgiáchấtlưụngcuộcsốngcuabệnhnhân da liễu 32

Bang 2.5 Các biến sổ và chi số nghiên cứu 34

Bang 3.1 Phân bỗbệnhnhântheogiói 40

Báng 3.2 Phán bốbệnhnhântheotuồi 40

Báng 3.3 Phân bỗbệnhnhàntheođịa dư 41

Bang 3.4 Phàn bốtheonghềnghiệp 41

Bang 3.5 Tliỏiquenhãngngày 42

BíUig 3.6 Yellto nguy cơ tiếpxúc 42

Báng 3.7 Vịtrithương tôn 42

Bang 3.S Hìnhtháithương tôn 43

BíUỉg 3.9 Diệntíchthươngtôn 43

Bang 3.10 Hĩnh dạngthươngtôn 44

Bang 3.11 Mứcđộ bệnh 44

BiUig 3.12 Mối hênquangiừathờigianmắcbệnh và mửcđộ bệnh 44

Bang 3.13 Mốiliênquangiừa tinh chắt mẩcbệnhvàmứcđộbệnh 45

Bang 3.14 Mứcđộ anh hươngđếnchấtlượng cuộc sồng cua bệnhnhântheo thang diêm DLQI 45

Bang 3.15 Một so dặc diêm cùa hainhómtrướcdiêutrị 46

BíUig 3.16 Triệu chúng vayda sau 2 tuầndiều trị 47

Bang 3.17 Điệntích thương tồn da sau 2 tuầnđiềutrị 49

Bang 3.19 Một số chi số sinh hóa máu trước và sau diềutrị 2 tuần 50

Bang 3.20 Sụtáixuấthiệntriệuchứng cua hainhóm sau 4 tuần 51

Báng 3.21 Tãc dụng khôngmongmuốn cùa haithuốc 51

Biêu đổ 3.1 Kết qua điềutrịsau 2 tuần cua hai nhóm 47

Biêu đồ 3.2 Triệuchứngdátdỏ sau 2tuần diềutrị 48

Biêu đồ 3.3 Triệu chúng ngứa sau 2 tuần diều trị 49

Biêu dồ 3.4 Kết quá xét nghiệm nấm sau điều trị2 tuần 50

Hỉnh 1.1 Sợinấmkhisoitươi 7

Hình1.2 Sợinấm dưới kinh hiến vi diện tử 7

Hinh1.3 Hình anh nấm da thân 11

Hĩnh 1.4 Côngthứchoáhọc cua Terbinaíĩnc 18

Hình 2.1 Sơdỗnghiêncứu 39

DẬTVÁN DÈ

Nấm sợi (dermatophytes) là vi nam hiểu khí xàm nhập và nhân lẽn trong các mô dà sùng hóa (da tóc và móng) gây nhiễm trùng? Dựa vàochi cua chúng, nấm sợi có thedượcphân thành ba nhóm: Trichophyton(gây nhiêm trùng trên da tóc vãmóng).Epidennophyton (gày nhiễm trùng trẽnda

và móng tay) và Microsporuni (gây nhiễm trùng trẽn da vã tóc) Dựa trẽnphương thức lây tntyền chủng dà được phân loại lã từ người sang người

hoặc dộng vật (geophihc) Cuối cùng, dựa trênvị tri bị anh hương, bệnh donấm sợi gây ra được phân loại lãm sàng thánh nấm tóc piedra nấm da dầu

(tinea capitis). nấm mật (tinea facial). nấm râu (tinea barbae), nấm da thân

(tinea corporis), nấm ben (tinea cruris), nấm bàn tay (tinea nianuum) nắmbân chân (tmea pedis) vã nấm móng (tinea ungiuiiiii). Các biểnthêlâmsàngkhác bao gồm nấmdồngtâm (tinea nnbricata)vàuhạtMajocchi?

Nắm da thân (tinea corporis) lã tình trạng nhiễm nắm nòng trên da ờ thản minh vã các chi ngoại trừ lông tóc móng và tiếp gấp Nhiêm nấmthườnghạn chề ơ lóp sững thượng bi vàhaygặp ơ vị tri vùng da hơ tuy nhiên cùng cỏ thêxuất hiệnơbấtkỳ vị trinào Bệnh thường lanrộngkillmặcquần

áo chật hoặc song trong mỏi trường có độâmcao

Bộnh nấm da thân ban dầu biểu hiện dưới dạng mang, dát màu do.hình trôn dơn dộcvớiméptrẽn có vay nỗi lên Vây da lã thương tổn cơbànhaygặp ngửa là triệu chửng cơnăngphổ biến, cỏ thê có cámgiácbóngrảtkèm theo.’

Nhiễm nấmnòngnói chung và nắm da thânnóiriêng lãgánhnặngbệnhtật cho người dántrẽn toàn thể giới, dậc biệt lãờ các nine nhiệt đới Theomột nghiên cứu tại Án Độ (năm 2015) tý lệ nhiễm nấm nòng là 27.6%

dó.nẩm da thânlàthếphổbiến nhắt.

Cãc lụa chọndiềutrịbao gồm liệupháptạichỏvàtoàn thân Tuynhiên,cãc yếu tố kinh tế vã xã hội ờ cácnước nhiệt đớidangphátniên có thè dối hoicácphươngphápdiều trị khác nhau dê dạtdượchiệuqua và cógiãphù họp/Hiệnnay trongsố các thuốc chốngnấm đường uống, terbmaỹme là lựachọn dầu tay trong một số bệnh nẩm da thân vi hiệu quádiều trị tuynhiên,thuốc có giá thánh cao nhiêu tác dụngphụ và có một ty lệ kháng thuốc nhấtđịnh Trong khi đó griseofulvin dược chửngminh có hiệuquadiều trị trongmột số nghiêncứu.8Tại ViệtNam.hiện chưa cómột nghiên cứucụ thê cỏ hệthong đánh giá chat lượng cuộc song cua các bệnh nhân nấm da thân cùng như so sánh hiệu quá cùa terbinafme vã griseofulvin trong diều trị bệnh Do

dó chúng tôi tiến hành đề tài: "Hiệu quú diều trị num da thân mức độ vừa

và nặng bằng Hẩng terbinafine so vói Hồng griseofulvin ” vin hai mục tiêu:

1 Khao sát một số dục diem lâm sàng, các yến tố hân quan và chất lượng

cnục sổng cua bệnh nhãn nầm da thân tụi Bệnh Vỉộn Da liều Trung ương

từ thũng 8/2022 đền tháng 8/2023.

terbmafme so vớt uống griseofulvm.

Chương I TÓNG QUAN TÀILIỆU

1.1 Đại cương về nấm sọi và num da thân

/ / I Sư lưực lịch sư phát hiện nam sợi

Nấmgãybệnhchongườiđượcbiếtđếnhơn200námqua Lần đầu tiên, năm 1837 Rcmak phát hiện chúng nắm favus Đen năm 1841 ca bệnh đầutiên được báo cáobơi Berg là một trường họpnấm miệng Sau dỏ lần lượt các báo cáo cùa Wikirson(1849) về nấm Candida âm dạo Eichstedt (1846)

về langben Beigelvề bệnhtrứng tóc trắng.Các bão cáo chuyếulé tè mò tá

cabệnh, cho dềnkhi Sabouraud (1892)tạoradược môi trường nuôi cầy nấm.cánnguyên gây bệnhmớiđượcxác đinh Sau này vói những đóng góp to lớn.tên cua ôngđượcđật cho môi trường nuôi cấy vàvần đượcsửdụngcho đen ngàynay

Tiếp nối thành công cua Sabouraud, Hopkinvã Benham mơ rộng cácnghiên cứu thựcsự VC nắm trẽncơ the người Năm 1934 Loddcr và Krcgcr đưa ra bángđịnliloạinấm men.Từ dócho đen nay có khoáng 400loàinấmgâybệnh trên người vã động vật dà dượcxác định/

Loài Microsporniii dược mò ta bơi Gruby năm 1843 Sau đỏ 2 năm.Malmsten dật tên một chungnắm nông mới lã Trichophyton. Hiện nay nấmsợi (dermatophytes') bao gồm lum 40 loài thuộc 3 chung thường gặp:

Trichophyton, Microsporum và Epidermophyton.' Một nghiên cửu mới đây Cùa Jubeda Begum phân loại nấm da thành sáu chung gày bệnh, dô là

Arthroderma.ỉ0

1.1.2 Một sổ khái niệm chiuiỊỊ

Nhicm nấmnông: là nhiễm nấmchi ỡ tố chức sừng (lớp simg.thượngbi

tóc.lông.mông).Tùytheo đáp ứng mien dịch cua cơthe vã mứcđộxâmnhập

mã biếuhiệnlãmsàng khác Iiliau viêm hạnchế hoặc viêm rõ.” Dựa vào lùnh thái cò thế chia nắm thành 3 dạng cơ bàn: dạng nấm sợi (dermatophytes'),

dạngnấmmốc(moulds) và dạngnắmmen(yeasts) i:

Nấm da thân(tinea corporis) lã tinhtrạng nhiễm nấm sợi dermatophytes trên da ớthân minh và cácchi ngoại trừ lỏng tóc móng và nep gấp Nhiêm nẩmthườnghạnchể ớ lớp sừng thượng bi và haygậpớcác vùngdahơ,tuynhiên, cùng có thêxuấthiện ờbất kỳ vị tri não Nấmda thângặp chú yếu ơvùng nhiệt đới Bất kỳ dermatophytes nào đều cóthêgàybệnh nhưng hay gậpnhất là T rubrum và T Mentagrophytes.*

1.1.3 Một sổ bệnh do nấm nông

Các bệnh do nấm nông đượcchia thanh 4 nhóm chinh:

- Bệnh nắm da donấm sợi (denuatophytoses) gồm nấm da thân (tinea corposis).nấm bẹn (tinea cruris), nấmmật(tinea facial), nấm bân chân (tinea pedis), nẩm da đầu (tinea capitis), nấm bân tay (tinea manuum) nẩm râu(tineabarbe)

- Bệnh nắmmỏng (onchomycosis) do nắm sợi nấmmen vã nấmmốc

- Bệnh nấm Candida (cutaneous candidiasis)

- Bệnhlang ben (tityriasis versicolor) donấmMaìasseĩta.

1.1.4 Dịch tề

1.1.4.1 Trên thế giời

Nhiễm nấmdermatophytesphôbiến trên toàn thegiới và đặc diem dịch

tề học cua chúng thay đối tùy theo vủng địa lý Nghiên cinilãmsang tiên 100 trưởng hợp bệnhnấm da tại Viện Khoa học Y tế BP Koirala ơkhu vụcphíadỏng cua Nepal cho thấyty lộmắc bệnh da liễu lá 4.54% tý lộ nam/nừlà 2.5/1 Nhóm tuồi phôbiền nhắt là 11-20 tuồi Lãmsàng nỉũễm duynhất mộtloại nấm chiếm 68%; nhicm hai loại nấm chiêm 32%.Nghiêncứucho thấy

nấm da thân(43%)lã thelãmsàngphốbiến nhất, tiếp theo lã nấm bẹn (33%)

vã nấm da bàn chân (20%) Nuôi cấy có nắm mọc trong94% trưởng họp.cỏtâmloàinắmda khác nhaudượcphân lậpvới T nibntm (45.74%) là loài phốbiến nhất, tiềp theo lã T nientagrophytes (26.6%) T amưian (11,7%) M aucìouinìi (8.36%) E. floccosum (4.26%) T schoenlemi (2.13%). T violaceiim(2.13%) và T. vemicosimi(1.06%)?

Nhiêm nầmnôngphòbiếnnhất ớ các nước nhiệt dm vã cận nhiệt đới.1'

Týlệhiện mắc tại miền nam Ân Độ lã 6.09%'1đến27.6%.4 còn lại mien bắc,

tỳ lệ này là 61.5%?' tý lệ nam:nừ bị bệnh lã <2.“ 1 NghiêncinicuaNoronha

và cộng sự tại miền Nam Án Dộ cho thấycó 21.3% bệnhnhãn từ 0-10 tuôi 21.3% từ 11-20 tuôi.và22.7% từ 21-30tuôi.:sTỷlệ nhiễm nấm da thâncùngcao hơnkhi ticp xúc gần(72-82%).1619 :0 Các nghiên cứutừnưađầuthậpkýtrước cho thấy vũng nông thôn chiêmưuthế.Tuynhiên,các nghiên cứu trong

5 námqua lụi cho thấybệnh nhân đến từkhuvực thành thị chiếm ty lệ cao(khoang 80%)?5-21 Tý lộnhiễm nấm da thân cao hon ơnhóm có diều kiộnkinh te xà hội thắp, chiếm 61-67%?4" " Mức sổng kém thiêuvệsinh, quáđỏngđúcvà dinh dường kémthúcdãy sự pháttrièn của nấmda.Nhữngngườitham gia cãc hoạt dộng ngoàitrời trong mõi trường nóng ầm (laodộngphốthông, nông dân ) cỏ nguy cơnhiễm nắm cao.21’5 Rưdramurthy và cộng sự cũng chi ra rang nhùng người nội trợ lãm việc trong bếp cùng dẻbị bệnh,chiêm 25.1%?4 Việc lạm dụng steroid tụi chỗ có thế lã nguyên nhãn quantrọng dần đến bùng phátbệnhcùngnhưlãmgiatàng dột ngột các trường hụpmạn tinh, tái phát, khóchĩta trong 1-5nămqua?'

ì ì.4.2 Tụi Việt Nam

Nguyền HùuSâu vã cộng sự cho thầy, lại Bệnh việnDaliễuTrungươngtrong thời gian 3 nám từ tháng 1 nâm 2007 đenhết tháng 12 năm 2009 cỏ39.680 bệnh nhân được xẽt nghiệm soi tươi tim nấm chiếm 8.4% lỗng sổ

bệnh nhân mắc bệnh về da đến khám Trong dó có 6.453/9.073 (71.1%) bệnhnhãn dược chân doán lâm sũng là nắm da thân có kềt qua xét nghiệmnam dương tính Bệnh thường gặp ơ nam nhiều hơn nữ (58.8% và 41.2%:p<0.05) chu yếu ớ lira tuổitử 16 den60 (72.7%) vị tri gậpnhiềunhất lã vùng mật cơ (24%) saudó là các kè (21.9%) thân minh (19.4%) và cốcchi(18.3%) Sổbệnh nhàndền khám tảng lên về mùa hè đặc biệt làvào tháng bày và tháng tám.26

Nghiêncửu cùa Phạm Thị Thu Hà trên 160 bệnhnhànnấmda thân tạiBệnhviệnDaliễu Trung Ươngtừ thăng 7/2018 đến tháng 6/2019chothấy: tý

lệ namnữlà 2.9/1.bệnhhaygặp ơđộtuồi20-29 (40.6%), ờnhóm laođộngnòng nghiệp (43.2%) có thói quen thường xuyênmặc quần áo âm(51.9%),tăm xà phông thòngthường (60.6%) ctảng tiết mồ hòi (76.9%).'

ỉ ì 5 Dặc diêm cua II ẩm sợi dermatophytes

1.1.5 ỉ Dặc điềm về Call true

- Hình anhđạithe: Đa phầnnầmsợi có khuân lạcdạng sợi phànghoặc

gồ cao bề mật dạng lòng mịn số ít ơdạng bột do cỏ bão tứ cỏ nhiều sẳc tố màuvâng, do, nâuđen,xanhđen

- Hĩnh ãnh vi the

Gồm 2 bộphận:

+ Bộphận dinh dưỡng: Sợinấm có váchngân,không màu.trong mòingân có một hoặc nhiều nhàn Tố báo nấm cỏ vórất dãy có nhiềusắc thèđiên hĩnh và quá trinh phân bào nguyên nhiềm giống nhưcác sinh vật bậccao khác

+ Bộphận sinh san: Lã nhũng bão tư chúng cõ giãtrị (lịnh loại nấm gồm bàotứ nhô (micro conidia), bào từ lớn (macro conidia), bão lữ đỗt.bào

tứ baodãy Một sổ loạinấm tạo thành thêquákin gọi là artlưodenna

Hình l.ỉ Sợi nấm khi soi tươi Hình 1.2 Sợi num dưới kinh hiển vi diện tữ Nguồn anh: DennNetNZ.org Nguồn anh: DennNetNZ.org

1.1.5.2 Dặc diem sinh lỹ học

- Nấm sợi phát triền thichhợp ơ nhiệt độ 25-38°C tốt nhất làtìr 35°c và cỏđộâm cao Trên da người, nắm dề phát Iriẽn ờnhũngvùngâm ướt như bựn kè chăn,thắt lưng.11 ĐộpH thích hụpnhầt với nấm sợi là 6.9-7,2

30 Dinh dường nấm: Nấm không có diệp lục nên thuộc loại sinh vật dị dường, chúng lẩycác chất dinh dường từ mỏi trường xung quanh docơthêvật chu tông hợp được Đa số nấm sợi lãhiếu khi nên chúngpháttriền mạnh ờ mỏi trường cónhiều oxy Nấm sợi dermatophytes lã nhóm nấm ưa keratin,chúngtạo ra men keratinasephân huychất súng Keratin có ưda lòng tóc.móng là nguồn thứcãn đê nẩmphát tricn Tuy nhiên, chúng cỏ thêmọc ớ mõi trườngSabouraud

- Sinh san cua nấm: Nắm sinh sànbằng hình thứchữu tinh hoặc võtính,nhưng hình thức vỏ tính phố biền hơn chu yểu bàng bão tứ qua quả trinhphân bão cãc bão tư rinkhới sợi nấm và phân tán ra môi trường, gập diềukiện thuận lợi sẽphát triên thànhquằntilenắm nun

/ ì 5.5 Dặc diem lây truyền

Dựa váo kha nâng ãi tinh với vật chu ký sinh và môi trường tựnhiên,nắm sợi dermatophytes dược chia thành 3 nhóm:5

- Nhóm nấmưa người (antluopophilic): Lã những loàiký sinhờ người,lâytruyền do tiếpxúctrụctiếp (người với người) hoặc tiếp xúc giántiếp(qua

đỗvật dụng cụ dứngchung) Các loài hay gặplàT rubnnn T meiagrophytes

T tonsurans, Eflocosuni, T concentrnnn.

• Nhómnấm ưadộngvụt (zoophilic): Là nhùngloàiký sinh ơ người vàdộng vật lây truyền tữ động vật sang người, thường gặp lã M cams, T

memagrophyĩes T vemicosum, T fuhum, T teresne.

- Nhómnấm từ dấtsangngười,dộngvật(geophilic):Như Xi gypsenm.

1.2 Bệnh nấm(la thân

1.2 Ị Càn nguyên và cư chế bệnh sinh

Tatcácác loàimun sợi đều cỏ thègãybệnhnẩm da thân nhưnghay gặpnhắt là T rubnmi T tonsurans, T mentagrophytes, Xí canis Ngoài ra còn cóchúng T concentriann gây bệnhváyrồng(Tineaimbricat-Tokelauringworum)

Do tiếp xúcnêncácsợinầmhaybào tư nấmbám vào da người, đặc biệt

ở những vùng âm ướt như nách bẹn ke mông, kẽ vú thất lưng,nấmtàngkhanâng xâm nhập, phát triênrỗi lan ra xung quanỉi gây thương tốn lớp sừng Nấm sợi dermatophytes có kha năng sán xuất ra men keraúnase(menphãvỡchất sùng) cho phép nấm xâm nhập vào tồ chúc sùng? Từ thương tốn banđầu, sợi nấmphát triển theohưổng ly tâm dồng thời tiết ra cãc độc tổkíchthíchdầu dãythần kinh gãycam giác ngứa, khó chịu Cơ thê đáp ứng miền dịchsau khoang 1-3 tuầnơ nhiều mửcđộ khác nhau Thông thưởngcãcchủngnắm cỏ nguồn gốctừđộngvậtgây ra dáp ứng mien dịchmạnh,biêuhiệnlãmsàng cấp tinh hơn viêm nặng (mụnnước, mụn mu), trong khicác chung cónguồn gốc từ người dáp ủng miền dịch yếu hơn biêu hiện viêm nhẹ hoặc không nhirngmạntinh,khóchùa

ỉ.2.2 Các ph trưng pháp xác dịnh num Sịrí

1.2.2 ỉ Soi trực riếp tim nấm

Nam sợi dermatophytesgâybệnh Hẩm da thânchuyểuxâmnhập ờ lópsững Phươngpháp soi trựctiếp tim nấmđượcpháttriểntừhơn 150 năm qua,

từ soi trựctiếpbằngdungdịch kiềm nhưKOH và NaOH đơn thuần hoặc kếthợp thèm các loạichấtmàuhaychấtphát quang Hình ánh quansátđược gồm sợinấmhayđoạnsợinấm có thành tề bào đậm,bàotươngđục,cỏthêthấycábàotưnắm

1.2.2.2 Nuôi cấy định danh

Sau khi sát trũng vay da (lấy ơ thương tôn) cho vào môi trường Sabouraud khoang 2-3 tuần nắm mọc Căn cử vào hình dạng, màu sằc cùakhuẩn lạc và hinli ánh vi the sự thay dôi màu sác trong mõi trườngurc dêdinh loạinấm

ỉ 2.2 ĩ Smh học phân tư

Với cáckỳ thuật hiệndại nhưgiai trinh tựgen hoặc MALDI-TOF khốiphô kit PCR có dộnhạy dậc hiệu cao thời gian cho kếtquanhanhhơn nuôicấy nhưng tốn kém và khôngdầydu loài Hiộn nay.việc định danhloàinấmvẫn chu you dưa vào soi trụctiếptimnam và nuôi cấy

ỉ 2.3 Dặc diêm lâm sàng

Có nhiều biêuhiện lâmsáng khác nhau cua nấm da thân vã có thê nhầm với một số biêu hiện da khác Giống như hầu hết cãc nhiễmnấm nòng khác,mứcđộ viêm phụ thuộc vào tácnhàngàybệnhvãđápứng miền dịch cua cơ the Ngoài ra vi nang lông là nơi ctr trú cua nấm các vìmg cơ the cỏ nhiều nanglỏnghơnthườngbiêuhiệnphánứng viêm rỏ rệt hơn.5

Thương tòn cơ bán lã các dát do hình vòng, trung tâm thường lãnh,thưởng cỏ vaydaphànbốờ vùng ria sắp xếp da cung dồng tàm Cóthêkẽmtheo mụn nước, mụn mũ, sân Nguyênnhãndo nhicm nấmlanrộng, ly tám ra

xung quanh điểm xàm nliập phần trung tâm không có thương tôn tạo nênhinh vòngcung cỏ nhiềukíchthước.Tuy nhiên, thương tốn có thể gặp với cáchĩnh dạng khác nhau (hình cung, hình dương XI hình oval) Vảy da là thươngtổn cơbanhaygặp nhưng có thềit hoặc không có khi sư dụngcorticosteroids(nấmândanh-tinea incognito) Cóthế có mụn mu ờ vùng ria thương tồn.Mụnnước vã uhạt sùi có thê gặp trong nấm?

Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhãn ngứa và ngửa tảng lên khi ra mổ hôi.ngoài ra có thecõcámgiácrátbong

Các thê Làm sàng thường gập:

- Nắmbùngphát (tinea profunda): hậuqua cua dáp ứng viêm quàmứcdối với nấmdermatophytes(giong kcrion trênđầu), hĩnh thành dạng sùi hoặc

uhạt)

- Ư hạt Majocchi: mụn mù hoặc u hạt quanh nang lỏng do T nibnim

gây nên Thường gặp ờphụnữ có thương tôn nắmbân chân hoặc nấmmóng,người haycạo lông chân, ngườisuy giam miền dịch Thương tôn cỏ thê lanrộng hoặc sùi

- Nấm đồng tàm (tinea imbricata): thương tôn là các vòng đồng tâmtương lự do T concenưtcumgây nên

1.2.4 Anh hướng cùa bệnh nảnt da thân dền chất lượng cuộc sồng

Gánhnặngbệnh tật cua nhiễm nấm chưa dượcdành giá cao Bệnhkhônggãychết người nhưng anh hướng lớn đenchất lượng cuộc sổng cua cácbệnhnhân1 trên các khia cạnh tâm lý kinh tế và xã hội vàcỏ liên quan đến lo lảng, trầmcàni và lựti.chuyelldokhóchịu liênquanđếncácvất de về ngứa

và tham mỳ?S29 Phương pháp điều trị hiệu qua cãc tinh trạng da nêu trêntương quan với kết quachắt lượng cuộc sống tích cực.Cãc nghiên cứu sâulum đượckhuyển nghị dê hiểu rõ lum vềcác yếu tốanhhương den chắtlưọngcuộc sống?0 Bộchi số đánhgiá chất lượng cuộcsống cua bệnhnhânda liễu

(Dermatology Life Quality Index-DLQI) làcòng cụ dim giánvới 10 câu hoi thuộc 6 lình vục bao gồm cáctriệu chúng và camgiác,hoạt động hàngngày,giai tri còng việc và trường học các mỗi quan hộ cã nhàn vã sự khó khảntrong diềutrị?1

1.2.5 Chẩn doán

1.2.5 ỉ Chân đoàn xác định

Chu yếu dựavào thương tôn cơbán dien hình là các dát dó hoặc màng

dó hình tròn cung, da cung,kẽmváyda, mụn nước hoặc mụn mù vùng ria.Soi trực tiếp thầy hình ành sợi nấm chia đổt phàn nhánh vã hoặc nuôicấy phânlậpdượcchùngnắm gây bệnh

(Nguồn: Bệnh viện Da hều Trung ương)

1.2.5.2 Chân đoàn phàn biệt

- Chàm dồng tiền: Lã một trạngthái viêm lóp nông cuada cấp tinh hay mạn tinh, lien trial từng dợt haytai phát, biểuhiện bang dám.mang dôda.mụn nước vã ngứa, nguyên nhânphúctạp nhưng bao giờ cùng có vai trò cùa

“cơ dịa dị ứng",trẽnmòhọc cỏ hiệntượng xỗp bão (spongiosis)

- Viêmda cơdịa: Là một bệnh viêm da tái phát, mạn tinh Biêu hiệngồm có dátdó mụnnước, bong váy tiết dịchkẽmngứa.VỊ tri hay gặp là ờ mật cố tay.vũngnếpgắp.Thườnggặp ơ bệnhnhân có tiền sứ hen viêm mùi

dị úngvà viêm da cơdịa

- Viêm da tiếp xúc: Là tinh trạng viêm da khi tiếp xũc trực tiếp với cãctácnhàn dị ứng hoặc kíchúng

- Viêm da dầu: Thườnggặp ớ vùngda tiết bà nhưdađầu lưng ngực Biêu hiện lãm sàng chuyểu là dát đó ranh giới khôngrỏ, trên bong váy da nhiều, hiềm khi có mụn nước Có the có ngứa

- Langben: Thương tôn cơ bản là các dát lủng, giam sắctố ranh giới rõ với dalành, trên có váy da trắng mong, dè bong Soi thương tòn dưới đènwoodthấyphát màuhuỳnh quang Xét nghiệm cóhình ánh nấm Malasseziadạngmen vã dạng sợi nhưhìnhãnh mi ống vã thịtviên

1.2.6 Diều trị

ì 2.6.1 Diều trị tạt chỗ

Trướckhi có thuốc khángnấm tông hợp diều trị tại chỗ chú yếu bangcồn ASA cồn BSI 2.5% mờ salisilic mở withfield 5% Các thuốc nàycótácdụngsát khuân, bong váy.làm cho nấm bị loại khơi da bị bệnh và có tác dụng diệtnấmdo ửc chếquátrinli tòng họp ergosterol cua nấm hiộu qua tốt nhưnggãy bong rát và mùikhỏchịu Hùngianbôi2-4 tuần

Các thuốc dạng kem bôi cua nhóm azol (ketoconazol clotrimazol) griseofulvin.alỉylamin(terbinaíìne) Cơ chế tácdụng lã ức che quá trinh tồnghợp thành tểbàonấm nên lũệuquadiều trị cao bỏi 1-2 lần trong ngày, kẽodài 2 tuần

1.2.6.2 Diều trị toàn thân

Thuốc uống khảngnấm gồm nhiều nhóm như sâu’:

- Nhóm polyene: Amphotericin B được tim ra nám 1956 Cơ che lãm tảng tinh thấm màng te bảo gây độc với nấm

- Nhóm 5 flucytosine (5-FC) dược tim ranám 1957 có tãc dụng chống nấmCandida và Ciyptococns.

- Nhóm giiseofulvm: Biệt dược Gricin fulcin Cơ chế lã ứcchề phânbào.dodó ức chế tống họp acid nhảncuanấm

- Nhómechinocandins: ức chế tống hợp pi-3 ghican cuathánh tếbão.Thuốc không chuyềnhóa qua CYIM50 do dỏ it bịtương tảcthuốc

- Nhóm allylamine (terbinafine): Cư chế tác dụng là ủc chc squaleneepoxidase,dodóirc chế sinh tông hợp ergosterol cua mãng te bào nấm

- Nhómazol: Dược tim ra năm 1980 bao gồm itraconazol ketoconazol.fluconazol Cơ chế tác dụng là ức chc enzyme lanosterol 14a-demethylase ứcchế sinh tông hợp ergosterol cua màng tế bão

1.3 Griscoíuk in và terbinafine

1.3.1 Khái lỊHÙt vềgriseo/ulvỉn vù terbinafine

Gnseofulvin(GF)là một trong cãc thuốc đe diều trịnấm da thân, thuồc luôn có hiệuqua chống lạibệnhnấm da thân với tylệ chừa khái cao với lieu

500 mg mỗi ngày một lần trong 2 tuần

Terbinafme lá một loại thuốcchống nấmkhác Nỏ dà cho thấykết quá tổt trong việc diet! trịbệnhnắm da thân ỡ liều250mg mỗi ngày một kill trong

2tuần

1.3.1.1 Gì iseo/nlvm

Kháng sinh griseofulvin (GF),dượcphân lậpvào nám 1939bới Oxford

và cộng sự.32 lần dầu tiênđược phát triểnnhư một loạithuổcdiệt nấm toànthân de sữ dụng trong trồng trọt trong diều trị nhiễm trùng Botrytis vã Altemaria(Brian 1960 1952) Saunhùngthinghiệm thành còngdo Gentles (1958) thực hiện trên chuột lang bị nhiễm vi khuân M cams và T

bệnh da liễuơngười(Grove 1963)

GF là mộtloại độc tốnấmmổcđượctạora bời cãcloài Penicillium khácnhau bao gồmp grfseofulvunh p janc:ew$kt (P Higncansị vàp patuhm.

Nó có hoạt tính chống lạinấm da thân liều cua các loài khác nhau trong cácchi Microspotum. Trychophyton vâ Epưỉermophytotì.^

a) Dược lực học

Do khã nângtậptrung(ĩ lóp sùng cua biêu bì và độclinh tương dối thấp

ờ người, nó đà dược sư dụngrộngrài trong diều trịbệnh da liềubangđườnguổng Hoạt tinh sinh học cùa GFdồi với nấm được biền hiện bằng các bấtthường về nhãn và phânbào sau đô là cácbiểndạng về hình thái sợi nấm?:

ửc chế quá trình nguyên phàn của te bão nấm ớ giai đoạn chuyến licp: liênkết với keratin cúa con người làmcho nó có khanăng chốnglọi sự xàmnhập cùa nấm?'

- Thời giandạt dinh, huyet thanh: Sau khi hấp thu qua đường liêu hóa.nồng độ dinh trong huyết tương là I yg/ml đưực thấy vào khoang 4 giờ saukhi uống 500 mg

- Phân bỗ: Lẳng dọng trong híp sững cúa da tóc và mỏng tay:tập trung nhiều ờ gan mờ cơ xương; vd 1.5 L (Vozch 1988) Griscofulvin đen lóp sừngbằng cách khuếch tân và đỗ mồ hòi trongvỏngbồnđentàm giờ và nó

có thê phát hiện vã tập trung có chọn lọc trong lóp sủng cùa da tóc vàmóng tay Thuốc biển mất nhanh chỏng khôi lớp sừng trong vòng 48 đến

42 giờ sau khi nồng

- Chuyên hóa: GF bị khứ methyl oxy hỏa và liên hợp vin axitglucuronic, chuyếu ờ gan Chất chuyên hỏa chính 6-desmethylgriseofulvin.không hoạtđộng về mật vi sinh.

Liềugriseofulvinphụ thuộc vàochế phâm đượcsir dụng Nói chung,các chế phàm microcryscaoínc được dùng với lieu lượng từ 500đến 1000mg/ngày tùy thuộc vào trụng lượng cư thê ơ tre em lieu 10 mg/kgmỏingàythường được sứ dụng Với chế phàm siêu nho lieulượng cỏ thếdao dộng từ một nưa đến hai phần ba sổ lượng vi sinh vật

- Thờigianbân thãi: 9đen24 giờ

- Bài tiết: Nước liêu (<1% dưới dụng thuốc không thay dôi); phàn (~ 33%); mổ hòi trộm

c) Chidinh

Nhiêm trùng nấm dermatophytes: Điềutrịcác bệnh nhiễm trùng da tóc

vã móng sau dãy không dượcdiều trị daydubang liệupháp tại chồ:Namdađầu mini da thân, lang ben nấm da ung thư khi gãyra bời một hoặcnhiêu trong sổ các loài nấm sau: T nibnim T anudan, T mentagrophytes T lìiteidigitaỉis T vemicostun T inegnmi T gallinae T cratespoiform T mtei digitalis, T vemicosimi T megniHi, T galliiiae, T ciatesporsponmi, T Sulphiium ■'

d) Liềulượng10-20 mg/kg/ngày X2-1 tuần

diều trị (các biện pháp tránh thai chửa estrogen có thê kèm hiệu quahơn).Nam giới nên tránh có con it nhất6 tháng saukhiđiềutrị.

-GF đi qua nhau thai Các trường hợp bất lợi đà được quan sát thấy ờ người (hai trường hợp song sinh dinh liền);do dó sư dụng trong thời kỳmang thai là chốngchiđịnh

-Người ta không biét liệu griscotùlvin có bãi tièt qua sửa mọ haykhông Do kha nàng xay ra các phan ứng cỏ hại nghiêm trụng ơ tre bú mẹ.không nên cho con bũ

-Kiêm tra chức nângthận, gan vã tạomáu định kỷ dặc biệt khi sư dụng lâudãi

0 Tương tãc thuốc

Rượu (Ethyl): GF có thelàmtángtácdụng phụ cùaRượu(Ethyl)

Aminolevulinic Acid(Toàn thân): Tác nhân nhạycamquang học có thếtâng cường hiệuứngcamquang cua axitaminolevulinic

Aminolevulinic Acid (Thuốc bôi): Chat gày nhạycam với ảnh sáng có thêtâng cường hiệu qua cám quang cua aminolevulinic acid

Thuốc anthần:Có the làm giam nồngđộ trong huyết thanh cuaGF.Carbocistcinc: GF có thêlàmtángtác dụng phụ cuacarbocistcinc.CycloSPORlNE(Toàn than): GF cỏ the lãm giam nồng độ trong huyếtthanh của cycloSPORlNE

Thuốc trànhthai nội tiết: GF cóthếlàm giám nòngđộ trong huyết thanh cùa thuốc tránhthainội tiết

Methoxsalen(Toànthân): Tác nhàn cam quang có thê nângcaohiệuquacamquang cua mcthoxsalcn

Portìmcr: Tác nhân cám quang có thê tâng cường hiệu úng càm quang cùa porlìmcr

Saccharomyccs boulardii: Tác nhãn chống nắm (dùng toàn thân, uống)

cỏ thê lãm giam tảc dụng diềutrị cua saccharomycesboulardii

Ulipristal: GF có thê làn) giam nồng độ trong huyết thanh cua ulipristal.Vertcportìn: Tác nhân gây nhụy câm với ánh sáng cỏ thể nâng cao tác dụng camquangcua vcrteporíĩn.

Thuốc khàng vitamin K(vi dụ: warfarin): GF cõ thế lâm giamnòng độtrong huyết thanh cua thuốc kháng vitamin K?

g) Tương tácthựcphẩm

Ethanol: Sư dụng dồng thời Clanol có thế gây ra phan ứng disulíiramhiếm gặp

Thứcàn: NongđộGriseoiùlvin có thêtàng lẽnnếu dũng chung với thức

ân đặc biệt với các bửa ản nhiều chất béo Xư tri: Dùng với bừa ân có chấtbéo (đậu phộng hoặc kcm) dê táng hấp thu hoặc với thức ãn hoặc sữa đè tránhlãm rỗi loạntiêu hóa dường ruột?'

- Dị ứng VỚI pcnicilin: cỏ thê xãy ra phan úng chéo quà mẫn giừapenicilin và griseofulvin tuy nhiên, những bệnh nhân nhạycam vói pcnicilin

dà dượcđiềutrịthànhcõngmà không có biển chứng

- Độ nhạysủng: Tránh tiếp xúc vớiãnhnanggaygat dè ngânngửa phan ửngnhạycámvới ảnh sảng

- Phan ứng trẽn da: Phan ứng da nghiêm trọng (vi dụ hội chứng Stevens-Johnson, hoại lư biêu bi nhiễm dộc hong ban da dạng) đà dưực báocão(có thê nghiêm trụng hoác thậm chi lư vong); ngưng sư dụng nếu phan ứngda nghiêm trọng xảy ra?5

1.3.1.2 Terbmafine

a) Dượclựchọc

Còng link hỏa học: 6.6-Dimethyl-2-hepten-4-ylyl)-N-methyl-l naphthylmethylamine hydrochloride (QịHhN • HC1)

lỉiiilì 1.4 Công thức hoá học cha TerbinaJIne

Nguồn: Reiss, Shadowy Lyon (2012)

Terbinaíìne lã nìột allylaniinc có tãc dụng diệt nấmphôrộng, vói nồng

độ thấp có kha nâng kháng nấm dathân, nắm móng, nẩm lưòng hinli Tácdụng diệthay khăng minimen tủy thuộc vào chúngloại nẩm Terbinafine canthiệp vào giaiđoạn dầu cua quá trinh sinh tông hợp sterol nầm Diều nãy dẫnđến sự thiếu hụt ergosterol vãlângtíchlũy squalene trong nộibáo.làmchéttềbãonầm Terbinafine pháthuy tác dụngbằng cách ửc chế epoxidase squalene trong mãngtể bàonắm.; Men epoxidase squalene enzym khônggắn với hộthống cytocrom P450 Terbinafme không gày anh Inning den sựchuyên hóacua hormone hoặc thuốc khãc?s

b) Dược động học

Sau klũ nồng, terbinafine dược hấp thu tốt (>70%) từ đường tiêu hóa.Uốngliềudon terbinafme 2501112 dàn den nồng dộ dinh dạt0.97 pg/ml trong vỏng2giờ sau uống Thờigianbánhẩp thu lã 0.8 giờ (48 phút) và thời gianbanphàn phối là 4.6 giờ (4 giờ vã 36phút)

Sinhkhadụng cua terbinafine: bị anh hương bơi thức ản nhưng khôngcần diều chinh lieu

Terbinafine gall mạnhvới protein huyết tương (99%) Nó khuếch tânnhanh qua biêubi và tập trung ỡ mãngưa lipid.Terbinafinecùngdược tiết ra

từ tuyền banhờn, vi thề có nồngdộng cao trong nang lòng, tóc vã danhờn.Terinafin cùng có các linh nàngphân phối tại móng tay trong vòng vàituần dầu điều trị vãtồnlụiơmóng tối thiêu 30 tuầnsau khỉ ngừngdiềutrị?9 40

do dóterbinaíinetập trung ớ da tóc,móngtay.mỏngchân,tươngúngvớitácdụngdiệtnấm

Sự biền đỗi sinh học trong chuyên hóa không hoạttinh khang nấm dượcbài tiết chu yểu trong nước tiêu Thời gian bán thai là 17 giờ không có bangchứng cua sự tích lùy Dược dộng học thay đổi tại nồng độ đtnh-đáy cuaterbinafinekhông phụ thuộc vào tuồi tác nhtmg tý lộ thai trữ cõ thê giám ớ bệnhnliãnsuythậnhoặc suy gan.kếtquanồngđộ terbinafine trongmáucaohơn.c) Chi định

Terbinafme có tác dụng diệt nẩm phô rộng đối với nấm da thân, nấmmóng vãnẳmlườnghĩnh:

Chưa có sứ dụng terbinafme ở tre cmdưới 2 tuồi(thường<12kg)

Thuốc dung nạp tốt ớtre trên 2 tuồi:

Tre cm cân nặngtừ20- 10kg (khoang 6-12tuổi): Ỉ25mg/ngày

Tre trẽn 40kg: 250mg/ngày

- Ngườilớn:250mg/ngày

Trong điềutrịnấmmóng,hầu hết cácbệnhnhãn,thờigiandiềutrị thành côngtừ6tuần đến 3 tháng, ónhùngbệnhnhãn ticvói móngtay pliái triềnbinh thường, nhiễm trùng móng chân haynhiềm trung móngtaychi cần diềutrị 3 tháng Điều trị6 thánghoặc lâu hon cỏ thê yêu cầu dặc biệt ờ nhùngbệnhnhãn bị nhiễmtrùngmóng ngón chân cãi.

- Ngườicaotuồi:không có bangchứngcho rang cácbệnhnhân cao tuổicần liều lượng khác hoặc gậpcác tác dụng phụ khác so với những bệnhnhântre Tuy nhiên, nênxemxẽtkhanângsuygan hoặc suythậnờlứa tuổi này.4

- Phụ nừ mang thai: nghiên cứu trên dộng vật cho thấy liều caoterbỉnaíine không cỏ tác dụng cho thai nhi dộng vụt Tuy nhiên chưa cónghiên cửu tròn ngườinén trừ khi lợi ichcuadiềutrịquan trọng hon nguy co xayra.terbinafme không nêndùngchophụ nừ đang mang thai

- Phụ nừcho con bù:Tcrbinafme bàitiết sửa me vì thekhuyên không nén dũngchophụnữcho con bú

í) Tươngtácthuốc

Terbinaíine có thêlàmtảngtácdụng cua amphetamines, beta-blockers dextromethorpan lidocaine, ritonavir,thuốcchốngtraincam 3vòng Nócũng

cỏ thelâmtảngtác dụng cua warfarin

Nólàm giam tácdụngcuacodein vã tramadol

Nghiên cứu cho thấy rang terbinafme không anh hướng dáng ké đến sự chuyênhóa các thuốc qua enzymecytochrome P45O khác (ví dụ: cyclosporin

tolbutamide, thuốc tránh thai) Trong khi một số trường hợp rối loạn kinh nguyệt ơ bệnhnhản uống terbinafineđồng thờivới thuốc tránh thai đà dượcthông báo nhưngti lộ mắc rói loạn như vậy cùngthấy khi uống thuốc tránhthai một minh.

Mặt khác, hộ thanh thai huyết tương cua lerbinafine cỏ thế láng bờinhùng thuồc gâyra sự trao đỗi chất (như rifampicin)vã cỏ thê bị ứcchếbơicác loại thuốc ức chc P450(nhưcimctidin) Trường hụp cằn thict dùng phốihợp lieu terbinafine pháiđượcđiều chinh cho phũ hợp

da nên ngừngđiều trị ỉerbinaỉìne

ít gập terbinafinecó thếgây ra rổi loạn vị giác, bao gồm lììẩt vị giác,thưởngphục hối trong vòng váttuần sau khi ngưng thuốc

Trong mộtsổ trường hợp các biệt, rối loạn chức nâng gan mậtdâng kẻ

đà dượcbáo cáo cỏ liênquanđến việc sữdụng terbinafine nhung không nêntiếptụcdùng thuốc nên rối loạn chức nàngganliếntriển

Một sốtrườnghọp suy gannghiêm trụng (có kết quatư vong hoặc cầnghép gan) rất hiếm gặpdàđượcbáo cáo Tuy nhiên, phầnlớncác trưởnghợpcácbệnhnhân có các tinh trạngtoàn thânnghiêm trọng, mối liên quan nhân qua với việc uống thuốc terbinafine là không chắc chan Mậc dùvậy.bệnhnhãnuống terbutaline nênđượctheo dõi chức nãnggan định kỳ 4-6 tuần vã cành bão

phai bão cảo ngaylụptứccãc dấu hiệu: buồn nõn kéo dãi không giaithíchđược,giảm cám giác thèm ân.mệtmõi.nônmửa,đau bụng trên bẽn phai, hoặcvàng

da.nước tiểu sậmmáu hoặc phânnhạt Bệnhnhãn có các triệu chúng này nênngùng thuốc vàđánhgiáchứcnângganngaylập tức

Rối loạn máu như thiếu mâu giâm bạch cầutrungtinh hoặc giám tiêucầu dà đượcbáo cáo trong trường họp cábiệt

Quá lieu và cách xứtri: Một trường họp duynhất quá lieu dã được báo cáo Sau khi dũngliều 4g, bệnh nhãn bị buồn nôn đau vùng thượng vị vàchóngmật Bệnh nhân đà hôi phục hoãn toàn Việc diều trị khuyên cáo củaquà liều là dàothai thuốc, chuyell là dùngthan hoạt, và liệu phápdiều trị hỗtrọ dientrịtriệuchứng lã cần thiết

griseofutvin

ì.3.2.1 Tiên thể giới

Trong nghiên cứu ngầu nhiên mù đôi cua A del Palacio Hernandez (1990) có 92 bệnh nhãn nắm da thân được dien trị bang đường uổng với terbinafine (125 mg X 2 lần/ngày)hoặc griseofulvin (500 mg X 2 lần/ngãy) trong tối đa 6 tuần Vàocuối đợtđiềutrị tỳlệbệnhnhãn nuôi cấy không cónắm là 78% ờ nhóm terbinafine và 83% ờ nhóm griseofulvin Có 3 trường hụp tải phát sau diều trị 0 nhỏm griseofulvin (8%) và 2 trường họp ờnhómterbinafine (4%) Có 8 bệnhnhãn ỡ nhỏm terbinaũne (16%) vã 10 bệnhnhãn

ờ nhómgriseofulvin(20%)gậpÍtnhấtmộttácdụngphụ 5 bệnhnhânờnhómterbinaíinevã 6 bệnhnhãn ờ nhóm gnseofulvm phai ngừng dien trị do đau đầu hoặc rối loạn tiêu hỏa 1 bệnh nhân dùng terbinaíìne cỏ kết qua xétnghiệm chức nànggan tângcao sau 6tuầndiêu trị.41

Một nghiên cứu so sánhngầu nhiên ư Ẳn Độ (1993) gồm 64 bệnhnhãnnấm da thândượcphàn bôngầu nhiên vào2 nhỏm: nhóm 1 uống terbinafine

250 mg/ngày nhỏm 2 uống griseofulvin 500mg/ngày trong 2 tuần Sau 2 tuần điều trị không cỏ sựkhác biệt đáng ke về đáp ứng điều trị ớ nhómterbinafme (90.3%) so với nhóm griseoíulvin(80.7%) Tại thời điểm 6 tuầnsau điểu trị, tý lệchửa khôi ơ nhóm terbinafine và gnseofulvin lần lượt là87,1% và 54.8% (p<0.05) Dáp ứng làmsàng cua nhóm terbinaíĩne cùngcaohơn dâng kc so với nhómgriseofulvin Tỹ lộtái ớnhómgriscofulvin cao hon

sovới ó nhóm terbinafme.Không cótãc dụng phụ nghiêm trụng não dượcbáo cáoờ cãhai nhóm Kết qua cho thấyterbinafine uổng có hiệu qua hon griseofulvin uổng trong diềutrịnắm da thần.42

Mộtthứnghiệmlãmsàngtại Án Dộ (2020)sosánhhiệuquádiềutrị cùa

4 nhóm thuốc (itraconazole 5mg/kg/ngày terbinafine 7.5mg/kg/ngãy griseofulvin lOmg/kg/ngày fluconazole 5mg/kg/ngày) trên 200 bênh nhànnấm da thân(phànbỗngầu nhiên vào 4 nhóm, mồi nhóm50bệnhnhân)dượcdiều trị trong 8 tuần Kei qua cho thấy: sau 4 tuần, hiệu qua diều trị ờ cácnhóm có sự khác nhau, vói tý lộ chừa khói chung là 8% hoặc ít hon (p =

0.42) Ở tuần thứ 8, tỹ lệ khói bệnh ờ nhỏm fluconazole lả 42%, nhómgriseofulvinlã 14% nhõm itraconazole là 66% và nhóm terbinafme là 28%(p <0.001) Itraconazole có hiệu qua tốt hon fluconazole, gnseofulvin vàterbmafme Tý lệ tái phát sau 4 luẩn và sau 8 luẩn diều irị cùa bổn thuổc không khác nhau(p > 0.42) Xét về tylệ chữa khói và số lượngcằndiều trị.itraconazole cỏ hiệuqua nhắt, tiếp theo lã fluconazole,terbinafine và sau dó

lã griseofulvin.^

ỉ 3.2.2 Tại Hệt Nam

Ớ Việt Nam đàcó một sổ nghiên cứu liêng lé về hiệuqua điều trị cuaterbinfme trong bệnhnắm da thân Nguyền Thái Dùng vả cộng sự (2017)chothấy terbinafine dạngkem bòi cóhiệu qua điềutrịnắm da thânmứcđộnhẹvàvừa; ớ mức độnặng, cần kết họp terbinaíìnedạng cream bôi vã dạng uổng

Sau 4 tuần, ca hai phác đồ đều có tý lệ khói 100% Bệnh nhãn dùng thuốc uống có một số tác dụngkhông mong muốn nhurối loạn tiêu hỏa nhức dầu.chóngmặt/4

Một nghiên cứu khác cùa Châu Vân Trơ và cộng sự cho thấy sự đềkháng vói fluconazole, griseofulvin kctoconazolc và itraconazole gặp ỡ 92.9% 46.4%.5.4% vã 1.8%các chúng nấm tươngứng.Cácchung dà đượcpháthiệnkhángfluconazole vã griseofulvin trong khi kháng ketoconazole chidược chúng minh ỡ 20°o số chúng và không cỏ chùng nào khảngitraconazole/5

Nghiên cứu mớinhắt về "Các chúngnấm ngoài daphân lậpđược vã dộnhụy cám vin các thuốc kháng nẳm hiện nay trên bệnh nhân den khăm tạiBệnh viện Da liều Thành phốHồChí Minh năm 202 r4được thực hiện trên

339mầubệnh phàm da.tóc.móng nghi ngờ bị nấm.Cácbệnh phàm được cấy vào môi trường dennatophyte test medium (DTM) và Sabouraud dextroseagar (SDA) de phânbiệt và định danh Khángnấmdồđược thục hiện bangđìakhuếchtân đảnhgiá hiệu lực cho fluconazole, griseofiihin itraconazole

vã ketoconazole Kct qua cho thấy tất ca vi nấm ngoài da đều nhạy với itraconazole (100%); trongkhidó, mứcđộnhạycam với griseofulvinlà98%.Dối vói ketoconazole,mứcđộnhạyvớithuốcđạt 52.9% và có 30.4% mẫu vi nam ngoài da kháng Vin ketoconazole

Chuang 2ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNcủv

2.1 Đổilượngnghiên cứu

Các bệnh nhân dược chấn đoán xác định nấm da thân (mãB35.4theoIDC-10, bangphânloạibệnhtậtquốc te)

Bệnh nhânđược chân đoánnấmdathândựatrêncác đặc diem sau?

-Lâm sàng: thương tôn da là các dát đõ hoặc mang đó hình trôn, dacung, kẽm váyda mụn nước hoặc mụn mu vùng ria Trung tâm xu hướnglành, cỏthê có ngứa

-Vịtrí:thânminh

- Xét nghiệm:soi tươi thấy hình ãnh Sin nấmchiadốt.phànnhánh

2.1.2 Tiên chấn lira chọn

2.1.2.1 Mụcnèii 1

-Bệnhnhãnđược chân đoánnằmdathântheo tiêu chuân chán doán

- Không dùng thuổc khángnấm.bạt sùng, bong váytrướcđó 7 ngây

-Đổngýtliamgianghiêncứu

2.1.2.2 Mục tiêu 2

- Các bệnhnhãnthoamànmụctiêu 1 cómứcđộbệnhnặng vã vừa theobâng đánh giá triệu chúng lãm sàng cuaPriyanka Shanna (2019) dựa trêntriệuchúngngửa,doda.vayda (Bang 2.1 ).í6

- Bệnh nhãn > 16tuồi vã < 80 tuổi

-Bệnhnhãntuân thu diềutrị

-Đồngý tham gianghiêncứu

Háng 2.1 I)ánh giá triệu chừng lảm sàng theo Priyanka Sharma (2019) 46

0 Không ngứa Khôngdoda Không váy

3 Rấtngứa Rất dó da Rất nhiều Vày daĐánh giá mứcdộ bệnh: nhụ 0-3 diem:vừa 4-6 diêm: nặng 7-9 diem

2.1.3 Tiên chnần loại trừ

2 ỉ 3 ỉ Mục ỉiẻu J

-Không họp tác trong việc tra lòi cãc cáu hói cua nghiên cứu viên

2.1.3.2 Mục nêu 2

- Bệnh nhãndang cỏ thaihoặccho con bũ

- Bệnh nhân dùng corticoid toànthânhay hại chỗ hoặc cãc thuốc ức chế miền dịch tnrớc dó I tháng

-Tiensirdịứngvớicãc lliàiiliphẩncua thuốc terbinafine griseofulvin

-Hiệndangmầc một số bệnhnhưsuygan suy thận,bệnhtoànthânnậnghoặc suy giam miễn dịch (HIV/AIDS) tim mạch,bệnh máu ác tinh, ung thư,nấmsâu.bệnhnắm da khác không phainẩm sợi

-Hiện dang mắc các bộnh viêm loét, nhiễm tnìngda khác (dược pháthiệnbangkliám lâm sàng và cậnlâmsàng phù hợp)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kể nghiên cím

-Mụctiêu 1: Nghiên cứu mò ta cẳtngang

-Mụctiêu 2: Thừnghiệm lãm sàngngầunhiên có nhóm chứng

Up Cờ mảu cua nhómđiều trị bằng terbinafme (nhóm 1)

ns Cờ mẫu cua nhómđiềutrịbằng griseofuh in (nhỏm2)

Kếtqua «1 = n: = 24bệnhnhân,lẩytròn lên30bệnhnhânơ mồi nhóm

-Cách chọn mầu: chia các bệnh nhân vào 2 nhóm bang phương phápngầu nhiên đơn theotỳ lộ 1:1 (cứ một bệnhnhàndượclụachọnváo nhóm 1 thi mộtbệnhnhãntiếptheosèđược lựa chọn vào nhóm2)

2.2.3 t ật liệu, (lụng cụ nghiên cứu

2.2.3 J Vật liệu, (lụng Cụ nghiên cứu cho mục tiêu 1

- Dụng cụ thâm khâm

Dụng cự hóa chất SOI tim nắm

+ Dao cùn vò khuân, bâng dinh trong

+ Lam kinh, lã kinh

+Giá dê lam lá kính

-Bútviết

- Dung dịchKOI I20%

+ Đèn cồnvà cồn

+ Kinh hiên vi quang học

+ Máyành.điện thoại chụp hình

+ Bệnh án nghiên cứu

Các thuốc đượcsưdụngbaogồm:

- Bifitacine: hoạt chat terbinaíìne hàm lượng

250 mg (tương dương 28l.25mg terbinafinehydrochloride), viên nang nén hộp 2 VI X 15viênnang, sổ dângkỷ: 7460120 đượcsánxuấtbôi Công ty cố phần dược phàm Phong Phil, doanh nghiệp nhập khâu: Công tytrách nhiệm hừu hạn Shinepliarma

- Gifuklin 500: hoạt chất griseofuldin 500111g viên nén hộp 2 VIX 10 viên nén số đãng kýVD-28828-18 được sán xuất lại chi nhanh Còngty cô phần Dược phẩm Agimexpharm từ nhảmây san xuấtdược phẩm Agimexphann

- Thuốc bỏi Canesten: hoạt chất clotrimazole

1% Số đáng ký: VN-17648-14 được sán xuất

tạiÂn Độ nhã san xuấtEncube Ethicaỉs Private

Limited Doanh nghiệp nhập khẩu: Cõng ty

trách nhiệmhữu hạn BayerViệtNam

- Xã phòng tám Salid: thành phàn chínhsulfur

10% vã salicylic 2%, hộp 1 bánh80g.đượcsan

xuất tại Thô Nhì Kỳ Doanh nghiệp nhậpkhâu

và phân phổi: công ty trách nhiệm him hạn

thươngmạidược phẩm PhúThịnh

2.2.4.1 Mục tiên ỉ

- Bước 1: Tuyên chọn dổi tượngnghiên cứu theo tiêu chuẩn lira chọn

vã tiêu chuẩn loạitrừ

+ Bệnh nhãn dồng ý tham gia nghiên cứusè vào kýthoa thuận tham gianghiên cứu trước kin thựchiệncácbướcnghiêncứu

+ Hoi bệnh: tiềnsư.bệnhsư.cácyểu tố kinh tể-xà hội thỏi quen.+ Khám kìm sàng:đánhgiácủctriệuchửngcơ nâng (nhưngứa.rát),khámtlụrcthe(đánhgiáthươngtôncơ ban phàn loại mứcđộbệnhtheotiêuchuẩn)

-Bước 2: lầydu số lượngbênh nhâncần thiết, chim mẫu thuận tiện

-Bước 3: nhập sổ liệu,lâm sạch và phântích số liệu

2.2.4.2 Mục tiêu 2

■ Bước 1: lựa chọn nhùng bệnh nhân dạt tiêu chuẩn nghiên cữu chomục tiêu 2 trong số những bệnh nhân ờmục tiêu 1 Các bệnh nhãn nấmdathân đạt tiêu chuẩn cua mục tiêu 1 dược lãm các xẽt nghiệm sinh hóa-huycthọc vi sinh, thoamãncáctiêuchuẩn lựa chọn và loạitrừ