Khảo sát thay Đổi Đường máu mao mạch Ở bệnh nhân cao tuổi Đái tháo Đường typ 2 trong và sau phẫu thuật chương trình

Sựthay đôi đường máumaomạch trong phẫu thuật đến sau phần thuật 74 4.3Kctquáđiều chinh ĐH khi áp dụng phác đồ truyền insulin tình mạch đượcnghiên cứu.... 43 Cãc bệnh lý dồngmẳc...45 Mức

PHẠM THỊ LANH

Ở BỆNH NHẤN CAO TƯỚI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

LUẬN VÂN THẠC si Y HỌC

HÀ NỘI -2023

PHẠM THỊ LANH

Ờ BỆNH NHẤN CAO TUỒI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

Chuyên ngành: Gãy mê hối sức

Lời đầu tiên, tói xin bàytõ lông biết ơnsâusắctới thay PGS.TS cóngQuyếtThắng, TSLê Sáu Nguyên là người đã tận tinh hướngđản giúp dờ dóng góp nhiều ý kiến quýbâu trongsuốt quá trinh nghiêncửu luôn dộng viên, khuyếnkhích tòi trong quá trinh hoàn thiện luận vàn này.

Tòi xin chân thành câm ơn các thầy cò trong hội dồng đánh giá dề cương vàhội dồng chẩmluận ván tốt nghiệpđàdành nhiều thời gianquý bân cùa minh kiêmtra góp ý hướng dầntòi trong nghiên cứu vàsừa chừa thiếu sót cua luận vãn

Tôicũng xin gưilờicámơntin: Ban giám hiệu, Phỏng Đào tạosaudạihọc Bộ môn Gây mé hồi sửc trường Đại học Y Hà Nội: Ban giám đốc Phòng Ke hoạch tông họp.KhoaNgoại.khoa Gày mè hồi sireBệnhviệnHữuNghị đã het lòngunghộ tói trong quá trinh thựchiện de tài

Cuối cũng, tòi xin bây tò lòngbiết ơn sâusắc đểnnhưng người thânyêu trong gia đinh, bạnbè đà luôn dộng viên, tin lương tói Xin gừi lời câm

ơn chân thành nhắtđenbỗmẹ những người dã trục tiếp dạy dỏ.chàm sỏc tói

dề tòi có những diềukiện tốt nhất cho họctập và nglúêncini

Tỏi là Phạm Thị Lanh họcviên lớp caohọckhóa30,TrườngĐạihọc

YHà Nội, chuyên ngành gâymêhồisức.xincam đoan:

1 Đây là luận vãn do bàn thân tỏitrực tiếpthựchiệndướisựhướngdẫncua thầy PGS.TS còng Quyết Tilling,TS Lé Sáu Nguyên

2 Công trinh này không trùng lập với bất cứ nghiên cứu nào khác đãdượccôngbốtạiViệtNam

3 Các sỗliệu và thòng tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chinh xác trungthực và khách quan, dà dược xác nhận và chấp thuận cuacơ sứ nơinghiên cứu

Tỏi xin hoàn toàn chịutrách nhiệm trước pháp luật VC những camkếtnày

Hà Nội ngày thũng nánt 2023

DẠTVÁN DẺ 1

CHƯƠNG I: TÔNG QUAN TÀILIỆU 3

1.1 Bệnh đáitháođường 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Cư chế bệnh sinh cùa ĐTĐtyp2 3

1.1.3.Mụctiêuđiểutrị: 4

1.2 Xét nghiệmđánhgiađiểutrị đái tháođường 4

1.2.1 Xác định tỳ lộ HbA 1 c 4

1.2.2.Ý nghĩa cua tỳ lệ HbAlc: 5

1.3 Phươngpháp định lượngnồngđộĐMMM dùng hóachất khò 5

1.4 Cácbiệnpháp kiểm soát ĐH trong bệnh viện 7

1.4.1 Thuốc điểutrịbệnh ĐTĐ 7

1.4.2.Insulin 7

1.5 Bệnh dáitháo đường và phẫu thuật 9

1.5.1.Điềutrịđáitháo dường vàphẫuthuật 9

1.5.2 Các yentố nguy cơ trong phẫuthuật trong bệnhnhãn ĐTĐ 17

1.5.3 Kiềm soát đường huyết vã kếtlụclàmsàng 19

1.6 Một sỗ nghiên cửutrên thègiới về anh hương cua biển dôi đường máuđến kct quasauphảuthuật 19

1.6.1 Ánh hưởng cua tâng đường mâu trước phẫu thuật dentìnhtrạng sau phẫu thuật 19

1.6.2 Hạ đường máu trước phẫu thuật 21

1.6.3 Xứ tri tâng đường máu trong phầuthuật 23

1.7 Quy định nhịn ăn uổng và nhũng anh hương den ngườibệnh trước phẫuthuật 28

1.7.4 Một sồ khuyêncão nhịn ân uống trướcgây mê và phần thuật 29

CHƯƠNG 2: DÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 31

2.1 Đối lượng nghiên cứu 31

2.1.1 Tiêu chuồn lụachọn 31

2.1.2 Tiêu chuẩn loạitrừ 31

2.2Thời gian 31

2.3 Địa điếm nghiêncứu: 31

2.4 Phươngphápnghiêncứu 31

2.4.1 Thiết kế nghiêncửu 31

2.4.2 Kỳ thuật chọnmầu và cờ mẫu nghiên cứu 32

2.4.3 Tiềnhành nghiên cứu 32

2.4.4Bien số nghiên cini 37

2.5 Xứ lý và phần tích sỗ liệu 39

2.6 Dạo đức nghiên cứu: 40

2.7 Sơđồnglũêncứu: 41

CHƯƠNG 3:KÉT QUẢ 42

3.1.Dặc diêm chung cua đốilượng nghiên cứu 42

3.1.1 Dặc điếm cãnhãn vã lãmsàng cua đối tưọng nghiên cứu 42

3.1.2 Giới 43

3.1.3 BMI 43

3.1.4 Một sỗ dặc diem VC tinh trạng site khoe cua người bệnh 44

3.1.5 Một sổ đặc diêm liênquanđếnphẫu thuật cua ngườibệnh 46

3.2 Sự thay đỗi đường mâu mao mạch từ lủc nhập viện đến sau phẫu thuật 49

3.2.2 Sự thaydối đường máu mao mạch trước phần thuật đến trong

phẫu thuật 50

3.2.3 Sựthay đôi đường máumaomạch trong phẫu thuật đến sau phẫu thuật 50 3.3 Kết quádiều chinhĐH khi áp dụng phác dồ truyền insulin tĩnh mạch dượcnghiêncứu 51

3.3.1 Liềuinsulin trong và sau phần thuật 51

3.3.2 Theo dổi cácchisốđẩuhiệu sinh tồn 52

3.3.3 Các xétnghiệm cận lâmsàng 52

3.4 Cácyểu tốliênquantới chisổ dường máutrước, trong và sau phẫu thuật 53

3.4.1 Mồi hên quan giữa các đặc diêmvề tuổi, giới với đường máu maomạchcuangườibệnh tham gia nghiêncúu 53

3.4.2 Mỗi liên quan giừa các dậc diêm về tinh trạng sửc kliỏevới dườngmâumaomạch cua ngườibệnh tham gia nghiên cửu 54

3.4.3 Mối liênquan giừa các đặcdiemVe phẫu thuật vớidường máu maomạchcuangườibệnh tham gia nghiêncứu 55

3.4.4 Mồi tương quangiữa dường máumao mạchkhi vào viện, trước, trong và sau mổ với thờigian nhịn ăn: 56

3.4.3Mối tương quan giừa dưỡng máu maomạch lúc váo viện, trước, trong và sau 1110 vớiinửclọc cầu thận: 60

Chương 4: BÀNLUẬN 68

4.1 Đặc diêm chung cua dổi tượng nghiên cứu 68

4.1.1 Tuồi 68

4.1.2 GĨỚĨ tinh 69

4.1.5 Bệnh đồng mác 70

4.1.6 Thuốc điểutrịĐTĐđangdùng 71

4.1.7 Phân loạiphẫu thuật 71

4.1.8 Thờigianphẫuthuật 71

4.1.9 Mứclọc cầu thận 72

4.1.10.Thờigian nhịn ănuống 72

4.1.11.Loạidịchtruyềnlình mạch 72

4.2 Theo dõi sự biến dôi dường huyết 73

4.2.1 Sựthaydôiđinmgmáumaomạch khi nhậpviện dentunic phẫu thuật 73 4.2.2 Sự thay đôi đường máu mao mạch trước phẫu thuật đến trong phẫu thuật 74

4.2.3 Sựthay đôi đường máumaomạch trong phẫu thuật đến sau phần thuật 74 4.3Kctquáđiều chinh ĐH khi áp dụng phác đồ truyền insulin tình mạch đượcnghiên cứu 75

4.3.1 Lieuinsulin trung binh/giờờ 2 thòi diêm trong và sau mỏ 75

4.3.2 Tý lộ bệnhnhândược kiêm soát 1)11 theomụctiêu 75

4.4 Theo dồi.phát hiện cãctãc dụngkhông mong muốn như hạ ĐH hạ kali mâu 76

4.4.1 Theo dõi hạ ĐH 76

4.4.2 Theo dỗi hạ kali máu 77

4.4.3 Cácchi số sinh tồn 77

4.5 Các yếu tố liên quanđen dường máu mao mạch trước,trong vã sau phẫu thuật 77

4.5.3 Mồi liên quan giữa then gian phát hiện bệnh với sự thay đốiđường huyết đường huyết trong và sau phẫuthuật 794.5.4 Mối liên quan giừa dùng thuốc diều trị DTĐ vã thay đồi đườnghuyết đường huyết 794.5.5 Mồi tương quan thời gian nhịn ăn uống với đường máu trước,trong,sauphảnthuật: 804.5.6 Mối (ươngquan HbAlc vànồngđộ ĐH trung bình 814.5.7 MỔĨ tươngquangiữađườngmáumaomạchvớimứclọccầuthận 82KẾTLUẬN 84KIÊN NGHỊ 85TÀI LIỆU THAMKHÁO

PHỤ LỤC

ARDS Viêm phối tiếntriển cắp tính

Bệnhđáitháo đường typ 2ESA

FPG

Hiệp hội Gây mè Châu ÀuĐường máu lúc đói

HbAlc Nồngđộ huyết sắc tồ Alc

IAAS Hiệphộiphẫu thuật cấp cứuquốcte

NAP4 Dựán kiêm soátquốcgialần 4

NPO Khôngăn uổng bảng đường miệng

OGTT Nghiệm phápdungnạp glucose bảngdườnguốngPONV Nônvà buồn nón sau phầu thuật

Bang 1.1 Cãc nguyên nhân có thế làm sai lệchkctquaDHMM 6

Bang 1.2 Phác đồ kiêm soát dườngmáu chu phẫu Bệnh việnAmiens 23

Bâng 1.3 Liệupliãpinsulintrongphản thuật theoHội gãy mèVươngquốc Anh 25

Bang 1.4 Phác dỗ cua Trence và cs 26

Bàng1.5: Khuyến cãonhịn ăn uổng đổi với một số loại thực phàm vã dung dịchtrướcgâymêphẫuthuật 30

Bảng 2.1 Phác dồtruyền insulin tình mạchliêntục 35

Bang 2.2 Cột 2 cua phác dồ 36

Bàng 3.1 Độtuồi,chiểu cao và cân nặng 42

Bang 3.2 Đặc diem ve tinhtrạngđáitháodường cua ngườibệnh 44

Bàng 3.3 ChisỔHbAlC 46

Bang 3.4 Một số dặc diêm phản thuật 48

Bàng 3.5 Một số đặcdiem VC dịchtruyềntrước,trongvàsauphần thuật 48

Bang 3.6 Sự thaydối đường máu mao mạch từ khi nhập viện dền trước phẫu thuật 49

Bang 3.7 Sự thayđôi dưỡng máu mao mạch trước phẫu thuật đến trong phẫu thuật 50

Bâng 3.8 Sự thay dôi dường mãn mao mạch trong phản thuật den sau phẫu thuật 50

Bang 3.9: Liềuinsulintrungbỉnh/giờ 51

Bàng 3.10: sổ mẫu DI I xétnghiệm trong vã sau mồ 51

Bang 3.11 Các chi số sinh tốn 52

Bang 3.12 Điộn giai dồ 52

Bảng 3.13 Mỗi liên quan giữa cácdặcđiẩn VC tuổi, giới với đường mâu mao mạch 53

Bang 3.15 Mối tương quan giừa đường máu mao mạch với các đặc diem

về tinh trạngdái tháo đường cùa người bệnh 54Báng 3.16 Tương quan giữa đường máu mao mạch với các dụcđiềm phẫu

thuật 55

Biêu đồ3.1.

Biêu đồ 3.2

Biêu đồ 3.3

Biêu đỗ 3.4

Biêu dỗ 3.5

Biểu đồ 3.6

Biêu đồ 3.7

Biếu đồ 3.8

Biêu đồ 3.9

Biêu đồ3.10

Biêu dồ3.11

Biểu đồ3.12

Biêu dồ3.13

Biêu đồ3.14

Biếu dồ3.15

Biêu dồ3.16

Phân bốngười tham gia nghiên cứutheogiói tinh 43

Phân nhómBM1cùangườibệnh tham gia nghiên cứu 43

Cãc bệnh lý dồngmẳc 45

Mức lọc cầu thận 45

Phân loạitheobệnhlý phẫu thuật 46

Tliời gianphảnthuật 47

Phân loạibệnhnhântheophươngpháp vô cám 47

Mối tương quan giừa đường máu mao mạch khi vào viện, trước,trong và sau môvới thời gian nhịn ản trước phẫuthuật 56 Moi tương quan giừa đường máu mao mạch trước mò với thingian nhịn ăn trước phần thuật 57

Mối tương quan giữa đường mâu mao mạch trong mồ với thờigian nhịn ãn trướcphẫu thuật 58

Mối tương quan giữa đường mâu mao mạch trong mô với thờigian nhịn ăn trước phẫu thuật 59

Mối tươngquangiừa đường mâumaomạch khi vào việnvới mứclọc cầu thận 60

Mỗi tương quan giữa đường mâu mao mạch trước mổ 1 giờ với mứclọc cầu thận 61

Mối tương quan giừa đường màu mao mạch trong mô với mứclọcCầu thận 62

Moi tương quan giừa đường máu mao mạch khi vào viện, trước, trong và sau mồ vói HbAlC: 63

Biêu dồ mối tươngquangiữa đường mãn maomạchkhivảo viện với HbAlC 64

Biêu đổ3.18 Mối tương quan giửa đường máu mao mạch trong mổ với

HbAlC 66Biêu đồ3.19 Mối lương quan giừa dường mâu mao mạch sau mổ với

HbAlC 67

Hinh 1.1 Đáp ứngđiềuhòachuyềnhóa đường huyết 12Hình2.1 Thuốc và dụngcụ nghiên cứu 32

DẬTVÁN DÈ

Đái thảo đường (ĐTĐ) lã một rỗi loạn mạn tinh phô biến và xu hướngngày câng gia tàng trên thế giới và Việt Nam.Ti lệ mắc ĐTĐ ờ người caotuổi chiếm >20% Theothống kê cứ 5 giày lụi có một người mắc bệnhđáitháo đường, cứ 10 giây lại có một ngườichết vi bệnh và cứ 30giây lại có một chi bị mầt vi bệnh dãi tháo dường Bệnh ĐTĐ là nguyên nhânchinhgãymũlòa suy thận, đautim dột quy và cắt cụt chi dướinên thưởngdần dềnnhiều can thiệp phẫu thuật hơn?

Cần phaiđánh giá cân thận bệnhnhân ĐTD tnrớc khi phẫu thuậtvi tính chấtphứctạpvà nguy cơcaomắcbệnhmạch vãnh, cóthètương dối không cótriệuchứng so với dãn sổ không mắcbệnhĐTĐ ĐTĐcùng có liênquanđếntâng nguy cơ nhiêm trùng quanh phẫu thuật, tý lộ mẳc vã tư vong tim mạchsau phẫu thuật?’5

Một khia cạnh quan trọng của quan lý chu phẫu lã kiêm soát dường huyết;Sự lương tác phức tạp giừa týlộ nhịn ản uổng trước phẫu thuật, quy trinh phảu thuật, gày mê vã các yếu to bô sung sau phẫu thuật như nhiêm trùng huyết, lịch ãn uổng bị giánđoạn và lượng dinh dườngthayđòi.tảng tiết

và nôn mưa có the dần đen mức dường huyết không ổn dịnh Một cách liếpcậnhợp lý dê quan lý bệnh ĐTĐ cho phép bác sĩ lâm sàng dựđoán nhữngthay đôi VC glucose và cái thiện việc kiểm soátđường huyết trong và saumồ/ Nhu cầu và tần suất theo dôidường huyct trong khi gãy phụ thuộc vào thời gian vã thời gian phầu thuật, mức đườnghuyct trước phẫu thuật, và sứdụng thuổc trước và trong phảuthuật Vi thuốc an thầnvà thuốc gày mê toàn thân có thê che dâu các dầu hiệu và triệu chửng cua hạ đường huyet nên canphaitheodõi dường huyết thườngxuyên trong khigâymê Phẫu thuật gày mêtoàn thân gây ra phán ứng căng thẳngnội tiết thần kinh đổi với việc giai

hoại tư khối u-alpha Nhùng thay đỗi về sấc tồthần kinh nàyđần đen nhữngbắt thường về chuyên hóa bao gồm kháng insulin, giám sứ dụng glucosengỡạỉ vi suy giám bãitiết insulin, tàngphân giải lipid vã dị hóa protein, dẫnđentâng đường hưyct và thậm chi nhiễm ceton trong một sổ trường họp/ uMứcdộgiái phóng hormonechồngdiềuhòa khácnhauớ mồi cánhànvà

bị ánh hưởng bới loại gây mè mức độ phẫu thuật (phẫu thuật bẳc cầu timmạchdần den kháng insulin cao hơnđángkè),vàcác yếu to bô sung sauphẫuthuật nhưnhiễm trùng huyết, tângsẳc tổ và sư dụng glucocorticoid Đáp ứngtảng đường huyết dối với các yểu tồ này có thê bị suy giam do lượngcalogiám đi trong và ngay sau khi phẫu thuật, làmcho sự cân bằng dường huyếtcuốicùng khó dựđoán.Đặc biệt lã dồi với đối tượng bệnh nhân lã ngườicaotuổi cómẳc ĐTĐ typ 2 việc kiêm soát đường máu trong giaiđoạn chu phẫurất quan trọng vi người cao tuổi thường mac các bệnh kém theo và hoặcthườngmắcDTD nhiều nám

ÓViệtNamhiện nay rất ít nghiên cửu về de lãi kháosátthay dồi dườngmáumaomạch trong và sau mổ ớbệnhnhãnđãitháođirờng typ 2 phẫu thuật chương trinh dặc biệt là trên bệnh nhân caotuồi Xuẳt phát lừ thực tế nãy,chủng tói tiền hành nghiên cửu de tài: ' Khao sát thay dôi dường máu maomạch ỡ bệnh nhân cao tuổi đái tháo đường typ 2 trong và sau phẫu thuậtchưong trinh” với hai mục tiêu:

ì Dành giã (tường núm mao mạch trong và sau phau thuật ớ bệnh nhãn cao tuổi mac (tái tháo (tường typ 2 phẫu thuật chương trình

2 Phàn tich câc yếu tổ liên quan (ten việc thay (tối (tường máu mao mạch ơ bệnh nhãn cao luôi mac (tãi thảo (tường typ 2 phau thuật chương trinh.

CHƯƠNG 1 TÔNGQUANTÀI LIỆU

1.1 Bệnhdúi tháo dường

l.ỉ.ỉ ỉ)ịnh nghỉu

Đái tháo đường là rối loạn chuyên hỏa cua nhiều nguyên nhàn, bệnhdược đặctrưng tinh trạng tảng dường huyết(ĐH) mạntinh phối hợpvới rỗiloạnchuyên hóa carboliycỉrat lipid vã protein do thiếu hụt cùa tinh trạng tiết insulin, tácdụngcùa Insulin hoặc ca hai.16

1.1.2 Cư chế bệnh sinh rũa DTD ỉyp 2

Tinh trạng kháng Insulincõ thê được thầy ờ hầu hết các đối tượngdáitháo đường tuýp 2 và tângĐH xay ra khi khanăngbài tict Insulin của cáctebào beta cua tụy không đápứng thóa đáng nhucầu chuyên hóa Tinh trạngkháng Insulin đưọc cho lã vẫntương dối ổnđịnh ơ nhữngngười trương thành không có tinh trạnglẽn cân Thiếu hụt Insulin điênhinlisèxay ra sau một giaidoạn tảng Insulin máu nằm đê bùtrừ cho tìnhtrạngkhảngInsulin.- Suy các

te bão ptiến hiền xảy ra trong suốt cuộc đờicùa hầu hếtcác đối tượng bị dáitháo đường tuýp 2 dẫnđiểnbiểuhiện tiền triểncùa người bệnhvàtheo thời gianbệnhnhàn sê cần phaidiềutrị phối họp thuốc, thậm chi cỏ thebao gồm

cadiều trị bảng Insulin Thiếu hụt Insulin bao gồm tinh trạng khiếm khuyếtkhơi dầu trongtiết Insulin lãtinh trạng mắt phóngthích Insulin pha dầu vãmất dạngtiếtgiao dộng cua Insulin.Tảng cưởng huyết tham gia vàoquátrinhgãy suy giám chức nâng te bão beeta vã được biết dưới têngọi "Ngộ dộcGlucose" Tángmạn tinh cácacidbéotựdo- một dục trưng khác cùa dáitháodường tuýp 2 cỏ thếgõpphầnlãm giam tiết Insulin vàgãyhiện tượngchếttềbào dao tụy theo chương trình.lẵ Các thay dôi mò bệnh học trong daoLangerhans ớbệnhnhànbịdáitháo đường type 2 lâu ngày bao gồm tinh trạng

tíchtụamyloid vã giam sổ lượng cãc tế bào beta sailxuất Insulin Yen tố di truyềnđượcquykết có vai trò đóng gópgảytinh trạng kháng Insulin, nhưng

có lèchigiai thích cho 50% rối loạn chuyếnhỏa Bép phi nhất lã bẽo bụng(tảng mờ tạng), tuồicao và không hoạt dộng thếlire tham gia một cách có ýnghĩa vàotinhtrạngkhángInsulin

- Dái tháo đườngtyp 2 (rên ngưòi cao tuổi

Tôngsốngười mắcbệnh ĐTĐđượcdựkiến sẽtăng từ 171 triệungườinăm 2000 lèn 366 triệu người năm 2030 và sự thay đối nhànkhấuhọcquantrọng nhất là sự gia tàng ti lệ người mắc bệnh ĐTĐ trên 65 tuổi?9 Nhìn chung, tilệ ĐTĐ0người cao tuồi khoáng 20% và ti lệ người caotuổikhôngdược chân đoánĐTĐcũngtươngtự trong các bão cáotần số thay đôi từ18% đen 33%?6

1.1.3 Mục tiêu điều trị:

Mục tiêu kiêm soátĐlltheoHiệp hội ĐTĐMỳ(ADA)năm 2010?°

- HbAlc < 8%được coi lã mục tiẻu chung cua ĐTĐ tuýpI và tuýp 2

- DII lúc đỏi nênduy trì ớmức 3.9 -7.2mmmol/l(70-130mg/dl)

- ĐI I sau ăn 2 giờ<lOmmol/(< lS0mg/dl)

-Mục tiêu kiếm soát đường huyết cỏ the khác nhau tủy theo lũng bệnhnhãn, tùy theotuồi,thóiquen sinh hoạt vã tuân thu diềutrị

-Cầndiềutrịcácyếutốnguy cơ di kèm: tâng huyết áp.rổiloạnlipidmâu.1.2 Xét nghiệm đánh giá điều tij dái tháo đường

1.2.2 Ỷ nghía cùa tỳ lị’ HbAlc:

-Đánh giã nồngđộ glucose trước <ló 2- 3 tháng

-Đánh giá tác (lụng điềutrị trong vỏng 1-2tháng

- Dự báo trước nguy cơbiến chúng

(Kct qua sè sai lệch nếu bệnhnhân cỏ bệnh Hb bất thường như HbE.HbF HbS HbC hoặc thiểu máu)

Ty lệ HbAlc phanánhtrị số ĐH dài hạn thường đượcdùng đề theo dôi

sự kiềm soát ĐHvàhướng đản diềutrị.Trị sổ HbAlc cỏ ý nghĩa với Sự theodói biếnchứng vi mạch, tinh ổn định cùa mẫu thứ cũng với nhừng tru (liềmkhác dãkhiến một số tốchức khuyên (lũng xét nghiệm này đế tằm soát vàchân đoànĐTĐ (Diabetes care 2011)."

Theo khuyến nghị cùa WHO (2011) thi tý lệ HbAlc > 6.5% là diem ngưỡng đe chân đoánĐTĐ Vớiđiềukiện làxétnghiệmphái được tiền hãnhtrong diềukiện chuẩn hỏatheo quy định quốc tế.2'

Theo ADA (2010) đối với xét nghiệm HbAlc được tiến hành trongdiều kiện chuẩn thi HbAlc > 6.5% (47 mmol/1) dược chắn đoản là ĐTĐ.HbAlc trongkhoang 5.7% - 6.4% (39 - 46 mmol/1) dược xem là tiền DTĐ(tâng nguy cơpháttriển thành bệnhĐTĐ trong tươnglai).24

1.3 Phương pháp định lượng nồng độ ĐMMM dùng hóa chất khô (drychemistryglucose measurement):"26

Trên làm sàng có thê định lượngnhanhnồng độ ĐMMM dê theo dõi đáp úng vớiđiều trị vàđiều chinh lieu thuốc cho bệnhnhãntâng DH

Máymóc và thiết bị:

✓Thiết bị kim châm dầu ngón tay

✓Cácque giấythừđượctàmchấtphan úng coenzymeglucoseoxidase

✓Mây đọc kết qua tự dộng hoạt dộng theo nguyên lý do quang (photometric detection technology)haydiện hóa (electrochemical detection)

✓Nguyên lý kỳthuật

Giấythư tấm thuốc thứ dạng hỏa chấtkhô dê do nồng dộĐMMM đều dũngphânúngglucoseoxidase Cãc quegiấy thử dược tẩm phức hợp cáchỏachắt khó gồm glucose- oxidase- peroxidase chất sinh màu.

Định lượng nhanh nồngđộ glucose trẽn mầumáumaomạch lấy tử đầungón tay Nặn máu de có dược một giọt máudu dê phukin phần tấm thuốc thư cùa giẳy Mặc dù sư dụng máu toàn phần, song chi phần huyết tươngthấm ngầm quakíp bề mật cùa giấy thứ và hoạt hóa cãcchấtphànứng vã tạo

ra màu với cường độtươngquanvớinồngđộ glucose có trong huyết tương.27 Sau một thờigianphân úngnhắt định máysè dọc trực tiếpkết quabằng đầu đọc tự động

Hàng 1.1 Các nguyên nhân có thế làm sai lệch kct qua DHMM ' s''9

Saisóttừpiiia phân tích Saỉ sót từ phía người làmHematocrit thấp Que thứ không dù kíchthước

Hematocritcao Que thứ không phù hợp vớimà hoặc

đà quá hạn sứ dụng

Táng bilirubin, lảng mỡ máu Kẽm về kỹ thuật lẩy máu dầu ngón

tayCác manh thèm vào:NatriFluoride Kẽm vê kỳ thuật khidưa giọt máu

vào que thừThuốc:quálieu acetaminophen,

acid ascorbic, dopamine,

fluorescein, manitol salicylate

Sai hoặc quèn không ghi kếtqua vào phiếu theo dỗi cùabệnh nhân, hoặc ghi klũ nồngđộĐHnăm ngoài phạm

vi cùamây

1.4 Các biện pháp kiểm soát1)11 trong bệnhviện

1.4.1 Thu ắc điều trị bệnh t)TỈÝ°

Dựa vào cư chề bệnh sinh cua DTDtype 2 là kháng insulin,giam bàitiềt insulin cùa tụy thi thuốc viên dược sứ dụng trong điều trị ĐTĐ type 2 đượcchia thành cácnhómchinh:

•Kích thích bài tict insulin: sulfonylureas (Diamicron Gliclazid) meglitinides

•Làm lãng nhạy cam insulin ớ ngoại vi giám đề kháng insulin:biguanide (Glucopha Metformin), thiazolidinediones

•ửcchề hấp thu glucose tụi ruột: acarbose.miglitol glucobay

• Nhómthuốc úc chế lên hệ incretin: dồng phân GLP- 1 (glucagon likepeptid- 1) thuốc úc chcDPP-IV(dipcptidyl peptidase-lV)

1.4.2 Insulin"- ”

* Dạicươngvềinsulin

Insulin là hormone dotc bào p ticu dao Langerhans cua tụytict ra cótrọng lượngphân tư là 5800 Da gồm hai chuồi peptidA (21 acid amin) và B(30acid amin) nồi với nhaubằng 2 cẩunối disulfua(S- S) Insulin ban dầudược tông họp ư dạng preproinsulin (tiền insulin) trên ribosome trong tế bão pđaotụy Khi vận chuyên qua lưới nội chất, preproinsulin dượcchuyên thành proinsulin và kctquácuốicúng cùa quả trình phâncắt là tạo thành insulin.Insulin ờ người dược tụy tiết ra liên tục suốt 24 giờ trong ngày, số lượng tủy thuộc vào lượng dường do gan cung cấp vào khoáng 200- 300g/ngày.Lượng insulin nàygội lã insulin nền klioảng 0,3-0.5Ul/kg tức làvàokhoang 2/3tông sốinsulin trong 24 giữ Insulinđượctiết theonhu cầu từng lúc cùa cư thê kích thích bôisựtângđường máu nhắt là sựtâng đường máusau các bừa ăn Lượng insulinnày tùy thuộc vào khối lượngthức án đưavào

và khanăngkích thích cua thức ăn có dường lên tế bào p tụy?1

* Cơ chế, tác (lụng, tác (lụngphụcúa insulin

- Cơ chế

Tát ca tebão cùa người lieu chửa receptor đặc hiệu cho insulin, đó làmột glycoprotein gồm haidem vị dưới a năm ớ mặt ngoài tế bảo vàhaiđơn vị dưới 0 nằm ớmặt trong tếbào Insulin gắn vào dưới đơn vị (1gâykích thíchtyrosinkinase cuađon vị dưới p làmhoạt hỏa hộthốngvậnchuyên glucose ớ mãng tế bão lãmchoglucose di vào trong tểbão một cách dẻ dàng,dặcbiệt

là tế bào cơ gan vàtếbão mờ Insulin kích thích các quả trinh dồng hóa cùa

tể bào (sưdụng và dự trừ glucose,acid amin, acidbéo), đồng thời ức chẻ cácquà trinh dị hóa (phânhuyglycogen, mờ vã protein)

- Tác dụng cùa insulin:diềuhòa đường máu tụi các mô dich chu yểulàgan.cơvã mờ?1

- Tác dụng cùa insulin tạigan:

•ửc chề huyglycogen (ức chề phosphorylase)

•ức chể chuyểnacid béo và acid amin thanh ketoacid

•ức che chuyênacid amin thành glucose

•Thúc đây dự trừ glucose dưới dạng glycogen (gây càm úngglucokinase và glucogen synthetase)

•Làm lảng tống hợp triglyceride và VLDL (very low density lipoprotein)

- Tãc dụng cua insulin tụi cơ vân:

• Lãm tâng tống hợp protein,lãngnhập acid amm vào tế bào

• Làmtảng tông hợp glycogen,tàngnhậpglucose vào tê bào

- Tác dụng cua insulintạimỏ mờ:

Lãm lâng tống hụp triglyceride và lãm giàm acidbéotự do trong tuầnhoàntheo 3 cơ chề:

• Gây cam ứng lipoproteinlipase tuần hoàn nên làm tãng thúy phântriglyceride tứ lipoprotein.

• Este hóa các acid bẽotừ thuy phân lipoprotein

• ửc chế trực tiếp lipase trong te bào nên giam lipolyse cùatriglyceride dựtrử

- Tác dụngphụcuainsulin:

Insulin rắt it độc nhưng cùng có thegập':

• Dị úng: có thê gộp sau tiêm lầnđầuhay sau nhiềulằn tiêm insulin,

týlệ dị ứng nói chung thẳp

• Hạ dường máu: thường gặp khi tiêm insulin quá liều, chay mổ hỏi

hụthânnhiệt, co giật, thậm chi có thêhỏnmê

• Phan ủngtạichồtiêm:ngửa.đau.cúng(teomỡ dưới da) hay 11 mờ vùng tiêm Đê tránhtãcdụngphụnàynênthường xuyên dổi vị tritièm

• Tâng đường máu hồi ứng(rebound):gậpờnhũngbệnhnhân dùng insulin lieucao

•Tângcán

*Phán loạỉ insulin'2

-Phânloạitheo nguồn gốc insulin

+ Từdộng vụt: tụy cùa bò lợn (có khác biệt một chút về cẩu trúc so vớiinsulin người) Ngàynay insulin đượctinh chc bangphươngphápsắcký.độtinh khiết cao Phô biếnlàactrapid beef vã lent beef

+ Insulin "người": bàngcác phươngphápnhư bân tổng hợp từ insulinlụn.tãi tó hợp genvàinsulinanaloge

-Phân loại theothờigiantácdụng:phờ biến, dề úng dụngtronglãmsàng.1.5 Bệnh dái tháo đưòiig và phẫu thuật

1.5 1 Diều trị dái tháo dường vò ỊỉhầH thuật

1.5.1 Ị Dụi cương

Đái tháo đường là một rối loạnchuyên hỏa mạn tinh có dặc diêm chinh

là glucose huyct tàng cao gây ra nlũcu biếnchửng, chi phi diều trị cao kẽo

dài nin việnvàlànguvênnhântư vong hãng đầu.Hậu qua cua bệnhĐTD làtôn thương, rối loạn chức nângvãsuy chức nănglâu dài cáccơquan, dặc biệt

là mất thận, thần kinh, tim và mạchmâu'7

Người bệnh ĐTĐ không chi bị anh hường bời cãc vấn đe chung liênquan den phẫu thuật (PT)màcònchịu ánh hướng bời biến chủng cấp và mạncuaĐTĐ Vì vậy làm tâng kha nâng phai PT ơ người bệnhdái tháo đườngcùngnhưlàmtàngcácbiến cỗ bắt lọi sau phẫu thuật vàlảng tỷ lệtư vong sauphẫu thuật lẽn 1.5 lần:s Nhiều nghiên cửu đà cho thấy tăng dường huyết(ĐH) trong bệnh viện,đặcbiệt là tàng ĐH chu phẫu cho kết cục xấu kiêm soát ĐH tich cực trong bệnhviệncùng như trong PT lâm giám tý lệ tư vong

và tinh trạng bệnh tậtl920:ỉ" Nghiên cứu ơ bệnh nhãn nặng cho thấy mốiquan hệ chột chè giừa tinh trạngtàngĐH vàcáckết cuộc xấu về lâmsàngnhư

tư vong, tinh hạng bệnh,sốngàynằm viện, nlùcm trùng vã biềnchúng toàn

bộ25242' Mốiquan hệ nàycũngliên quanchật chè vói mức đường huyết lúcnhậpviện và mứcĐH trung binhsuốtquán inh namviện25

Hiện nay kiêm soát tốt đường huvểt trong phẫu thuật cho ngườibệnhđáitháo đường chu yểudựa vào ý kiến chuyên gia và lirachọn cua bác sì lãmsàngtrêncáckhuyến cảo chung Hiện chủng ta còn ítYhọcchúng cứ vàcùngchưacó đồng thuận phác dồ tối ưu về phương pháp kiêm soát tốt ĐH trongphẫu thuật sè giâm các nguy cơ chu phẫu ớ bệnh nhãnDTĐphẫuthuật

ỉ.ỳj.2 Chuyên hoá người bình thường san phẫn thuộl

Phẫu thuật là stress chấn (hương làm tâng nong độ stress hormon dối kháng Insulin nhưglucagon, cortisol, aldosterone, catccholamin làmtàngdápứng cua trục hạ đồi-tuycn yên làm tảng tict ACTH GH Prolactin,vasopressin tăng epinephrine làm lãngquá trinhdị hóa và tâng acidc béo

tựdo Mức Epinepluine cao kích thích tiết glucagon vã ức chế phỏng thích Insulin lừ te bào p tụy Nồng độ cortisol trong máu cao lãm lãng sân xuất

glucose tử gan tân dị hoá protein và tâng nồng độ amino acids trong máu.cung cấptiền chất cho quá trinh tân sinh đường, làm rối loạn chuyến hoả carbonhydrate, dẫn dền tàng sán xuất glucose từ gan và làm giànthu nhậnglucoseờ mỏ ngoại biên Insulinsauphẫu thuật tiìng nhằm duytrimứcđườnghuyết bình thường.

Bình thường, co thè duy tri tháng bang giừa quá trinh dồng hóa và dị hòa Đêduytrimức tháng bằng nàycầncác hormon Insulin lã hormor dồnghóa duy nhất trong khi các hormon dị hóa thi nhiều hon như cortisol, glucagon, catecholamine và hormon tâng trưong Insulin kích thíchthu nhậnglucose,tạoglycogentại gan và co cùngnhưthúc đáy quá trinh tông họp hóa duy nhấttrong khi các hormon dị hóa thi nhiều lum như cortisol, glucagon, catecholamine vãhormontàng trưởng Ngược lại honnon dị hóa hormon đối khánghoạt dộng Insulinbangcáchkích hoạt sự phân huyglycogen, tân sinhđường,huymỏmờ tạo theceton vãức chể tỏng họp protein.Chat đạmcũng

cỏ thê bị ly giai dê cung cắp co chất dũngcho sự tủn sinh đường

Khi nhịn dôi co thê có khuynh hướng dị hóa Insulin mâu giam, hormon kháng Insulin vàn giữ nguyên mức trước đó hoặc hoi tãng Khi ăn no tácdụng Insulinưuthảng,đổng hóa chiếmưu thể Ngay ca trong lúc đói.một sổlượngnhô Insulin nên cũng dược tiết ra đe ngủn chuyên hóa qua mức nguy hiên? Insulin cõ vai tròchu lực trong chuyênhóa, nồngdộ insulin mặc dùcònrấtthấpcùng có tác dụng kim hăm cãc anh hườngtrẽn Quá trinh trẽn sè rồi loạn klú CO stress(ngayca khi sổlưọnginsulinnềnkhông thiêu), nhịn đói kèodãi; chấn thương hoặc nhicni trùng, nhất là trênbệnhnhànĐTĐ

Ị 5.1 ỉ Tãc hụi của lãng dường huyết tì èn phau thuật

Táng đường huyết nặng gãy lợi niệu thâm thấu dần den giam the tích, giam độ lọc cầu thận và tâng ure huyết nhất lã phản thuật kéo đãi trong nhiều giờ Tăng dường huyết cùng lảm tâng ty lệnhiễm trũng bệnh viện và

chậm lãnh vết thương’52 28 Tâng đường huyết côn làm tảng nguy cư biểnchúng thận,rối loạn nhịp, bệnh lỷ viêmda dây thần kinh liên quan denhồi sứccắp cứu kéo dãi thờigian nămviện dần den kết cục xằu nhưdột quy.nhồi máucơ lim tảng nguy cơ lư vong29.

Tăng ĐH cấp hoạt hoácon dường oxy hoálâm tầngsự hình thành cãcgoc tự do oxi hoá (reactive oxygen species -ROS)cỏ thèdần den tôn thương lipid,protein, mãng tếbão vã ONA” rồi loạn chức nũng nội mạc Stress ôxyhoá hoạt hoả một loạt các con cường stress liên quan den serine/threoninkinase, gây ánh hươngbẩt lợilên tin hiệu insulin, rốiloạn chức nâng tế bàop

và tythe (dục biệt trênbệnh nhân cỏ bệnh tim thiếu máu cấp tinh) Dù acidbéo tựdo lã cơchat bình thườngỡ cư tim khoe mạnh nhưng nồng độ cao sè dộc hại chocư lim thicu máu dưa den rồi loạn nhịp tim hoạt hoá quá mứcthần kinh giaocam tâng huyết áp stress oxyhoá và rối loạn chức năng nội mạc” ): Tàng acidbéo tự docùnggâyradềkháng Insulin ờmò ngoạivi vàtảng sàn xuất glucose từgan ứ bệnhnhânĐTĐvả không ĐTĐ

Mình I ỉ Dúp ừng (liền hòn chuyến hâu (lường huyết

Nguồn: Duggan The Surgical Stress Response Anesthesiology

L5.J.4 Liên quan phẫu thuật vin làng (lường huyết

Phẫu thuật khi bệnh cấp làm táng cytokin tiền viên:TNF-a Interleukin (IL-6 và IL-1) can trờ tin hiệu cua Insulin (Insulin signaling) lãm tảng đề kháng Insulin Tảng dường huyết lã biêuhiện thường gặp trong bệnh nội khoanặng hoặc PTdo những thay dôi về chuyênhoã và honnon cấptinh dề dáp úng vói tinh trạng tôn thương và stress?'-'4 có thêgày ra mất bú chuyên hoá ơ bệnhnhânĐTĐ

Dodó trong phẫu thuật lãm rấtklió kiêm soát ĐH Tảng ĐH là yểutố nguy cơ tiên lượngxấu PT làmthay dôi chuyến hóa ngay ca người không ĐTĐ.Ớbệnh nhãn DTDrốiloạnchuyên hóa không những nặng lum màcòntácdộngtrơ Ẹũ thông qua hệ thống dien hòa honnon Thựctề ngưỡng insulin binh thường hoặc tàng nhưng lại thấphơnmong đợi so với mứcđộtảng ĐH Hậu qua là phân huy glycogen lãm tảng ĐH phân huy lipid, phân húy protein,tân sinh dường

Tinh trạng dị hóa giatảng rắt mạnh, nồngdộaxitbéo tự dophái gia táng

do tác đụng cua epincphrinnhưng trên bệnhnhãnPTnồngđộnãylại không táng nhưtrên người binh thường lúc nhịn dôi cólẽ donồngđộ tuyệt dối cùainsulin không giam Dođó sự thànhlậpthếccton không tâng Axit bẽo và thê ceton không táng nên đạm bị ly giai nhiều Dây lã tinh trạng dậc biệt gặptrong PT.Saubệnh lý cấp tinh trầm trọng bệnhnhàn cõ thếmất dẻ dàng 4.5kg

cơ trong một tuân Diều nàycho thấytại sao rỗi loạn chuyên hoá trên bệnhnhân DID thưởng nặng lum so bất kỳ tôn thương nhiêm trùng hoặc PT dotinh trụng dị hoãquámức Bệnh lý yêu cầu can thiệp ngoại khoa tự nó dã gãy

ra mat bù trừchuyênhoã Giám nhạycâm insulin, xayra ngay ca trong PTvừa phái không biến chúng, có lè cỏ hiệu únghậu thụ thế cỏ thè nghiên cửu

về sự tiết về sự tiếtinsulin trong PT insulin pháigiatảng 8 lần đê duytrimức

DH binh thườngvào ngàysauPTnếu nuôi ân bằng đườngtình mạch Tìnhtrạng dề khánginsulin có thê kẽo dài vãingây sau PT '■

Nhịn đói trước vã sau PT phối họp chấn thương làm mất bũ trừ chuyên hóa nặng/' Ớbệnh nhàn DTD chú yểulàkhông dù khánăngtângtiết insulin

đe chống lại sư gia tảng các hormon di hóa Như vậy có the dự đoán tinh trạng thiếu và đềkhànginsulinrất dề đưađen tàngĐH nặng và nhiễmcetonacidsègãy ra nhùngbiếnchúngtrầm trụng trong lúc phẫuthuật, cần phai ón định chuyến hóa trên bệnh nhân ĐTD PT ĐTĐ typ 2 khá nàng tàng tiết insulin còn nhưng cùng không du dê bú trữ cho tinh trạng dè kháng insulinkhi có PT Cần phai chú ý kha nãng hạ đường huyết có thêxay ra do giam cung cấp nânglượng trong và sauphẫuthuật

1.5.1 ỉ Lìèn quan cua phương phâp vò cam và dường huyềỉ

Hiện nay tấtcảcácphươngpháp vô camđều cỏ the thựchiệndượctrênbệnhnhânĐTĐ Dù chưa có bảng chứng phươngphápnào là tối ưu cho bệnhnhãn ĐTĐ nhưng có thế thầyđáp ứng đường huyết với phẫu thuật sè giâm khi phối hợp tốt phương pháp giam đau trong PTnhư gây mè toàndiện qua óng nộikhi quankẽm tê ngoàimãng cúng., tẽvũng Lidocaiiì truyền tình mạch giám đau trong phẫu thuật bụng

Thuốc mẽ bay hơi irechế dáp úng insulin vói glucose.'6 Isoifluran ứcchế tiếtinsulinớbệnhnhân không bị ĐTĐ? Trẽn lâmsàng thuốc mè bay hơi

ứcchếtict insulin còn lại ờ bệnhnhân ĐTĐ 2 Anhhương cúa propofoltrên

sự tiết insulin chưa được khảo sát bệnh nhãn ĐTĐ giam khả nâng thai trừcua mỏ mỡ nên lợi ích cua việc gây mè tĩnh mạch chưa thê đánh giá được.Bệnh nhãn ĐTĐ có giới hạn vận dộng khớp thãi dương hãm khõp châm dội sẽgáy khỏ khànkhiđặt nội khi quãn/s Tê ngoài màng cứng ở bệnhnhânĐTĐ có biểnchúngthằn kinh tựchu có thềgàyra hạ huyết áp (đặcbiệt

là sau khicó dùng kèm mộtlưọng lớn Lidocain) 59 và có nhiều nguycơnôn

ứ dịch dạ dày do tinh trạng liệt dạ dày Do dó tiền mê thường chi dũng opioid vã anthần liều50-75% người binh thường Atropin (dùng kẽm khi hỏagiaigiàncơ)cùnggópphầntrihoàn sự tổng xuấttừ dạ đày

Ngày nay thuốc dang dược sư dụng trong gây mè như thuốc an thẩnbenzodiazepine: midazolam, diazepam Giam đau opioid: fentanyl,sulfentanyl mojpkin Thuốc dàn cơ atracriuin rocuronium vecuronium, esmolol Thuốcmê tình mạch,keamin.Propoiol etomidate Thuốcmêhòhấp: isoíluran, servofhuan tronggây mẻ toàn diện Thuốc té nhưmarcainc(bupivacame)trong gãy tè túy sồng và Lidocain trong gây tẽtại chồ Thuốc dũng trong gây mê cùng anh hường đến cản bang ĐH Benzodiazepine sử dụngliều cao có thể lãm giám tiết ACTH vã giám sàn xuấtcortisol, giâm kíchthích tiết GH và giam kích thích giaocâmsè giám đápúng với thaydôi ĐHphoi hợp sulfcntanyl và midazolam trong gây mè, gây tê cùng có thê làmgiám đápứngĐH.40 Gây mê bằng isoílurane không ức chế dượctảng nồng độcoitisol và catecholamine trong máudẫn đến tảnsinhdườngtạigan.ngâncán

sưdụngeỉucoseư mô ngoại biènnên lãmlủng ĐI I

Gày mê ức chế phóng thích một phần insulin từ tụy,dề kháng insulin thửphát bơi lãng hormon khánginsulin Tinh trạng toan hỏa mâu thiếu oxymáu ứ dọng klú carbonic có the làm giam tác dụng của insulin làm rối loạnchuyênhóa Gãy mè làm rối loạn chuyểnhóa ơngười binh thường, rối loạnnãynặnghơn trẽn bệnhnhànĐTĐ hoi tinh trạngchuyênhỏa không ốn định.Gãy mẽ lác dộng lèn sựvận chuyên glucose qua hàng rào máu não.trưỏc tiên anh hương cấu trúc và dặc tinh mãng, sau dó lãm thay dối chức nâng màng Gây mê lâmlãng ty lộ ĐH đường não Mayina vã cộngsựnhậnthầy rằngtrong thời gian gây mê dường trong mạch mâu nào tânghơn binhthưởng bin vi giám chuyên hóa glucose não vàcó the do tảng vận chuyên glucose qua hàng rào máunào Ngoài ra chức năngthậncóthế bị rỗi loạndoãnh huỡng cua gãymènhấtlãcácloại PT kéo dái Khi cỏ thủitrạng giám tưới mâumõdo xơ vừa động mạch, thuốc gáytẽpháiđược giam liều.4’

Trongphẫu thuật triệu chúnghụ đường huyết thườngkhòphát hiện vi bệnh nhân đangđược sữ dụng thuốc an thần khác nhau.42 Vivậy khi gàymè.ncutrong thờigianhậuphầnbệnh nhàn phục hồi ỳ link chậm hondự kiến, cần nghĩ dền biền chứng hạ dường huyết cho dền khi nào có bang chúng ngược lại.

1.5.1.6 Vai trò cua Glucocorticoid dối với đường huyêt

Giã trị dường huyết dodược trước trong và sau phầu thuật vốnchịuanhhướng cùa nhiều yểu tổ kicli thích khác nhau Phẫu thuậttrên bệnh nhân dáitháo đường có sư dụng Glucocorticoid cùng gảy khỏ khàn ít nhiềuđến việckiêmsoát đường huyết.Glucocorticoid được chi định diềutrị theo liềukhácnhau tùy mục dichdiều trị lâm tăng tinh trạng dề kháng insulin nên thườngtáng đường huyết sau àn.Thườnggặp nhiêu trong thựchànhlãmsáng lả liềuGlucocorticoid duynhất váo buổi sáng Liềunãy có thedầnden tang đườnghuyếtvào cuối buối sáng kéo dài dền buổi chiêuờ bệnhnhãnnhạycam vàoban đêm dường huyết thường hạ xuồng mức nền cho đến sáng hòm sau Dovậy diều trị nên chú ý den tỉnh trạng tâng đườnghuyết và tránh hạ đườnghuyết về banđêmvà lúcsángsớmnhấtlàkhi có can thiệp phảnthuật.Cheđộdiều trị Glucocorticoid nhiều lần trong ngày hoặc truyền hydrocortisone tình mạch hoặc uống dexamethasone cõ the gây lảng dưòng huyết suốt 24 giờ trong ngày Đường huyềt cỏ thêtảng4 -8 giờ sau uống Glucocorticoid hoặcsớm lum ncu dùng đường lình mạch Theo dôi đường huyết maomạch giúp hướng dần điều trị thích hợp Dối với bệnh nhãn dái tháo đường sư dụngHydrocortisone có thề cần lieu insulin dền 0.6- 07 ƯI/kg nếu sư đụng Dcxamethason cỏ the tòng liều Insulin den 1-1.2 UI/kg cần chinh ty lộ Insulin cho bệnhnhãn sư dụng phác đỗBasalBolus.’ Ngược lại đường huyết cũng giám khi nhưng Glucocorticoid nhưng dường huyết cũng có thê không giam nếubệnhnhân bị dáitháo dường trướcdó nhưng chưa dược chấn đoán

1.5.2 Các yểu tồ nguy cư trong phẫn thuật trong bệnh nhân DTD

1.5.2.1 Bệnh lý cỏ sằỉì và biến chứng

Bệnh nhân ĐTĐkhi PTluôn có 2 quã trinh lã bệnhĐTD và bệnh cần PT(có thế lã biên chứng, có thê là bệnh phối hợp) Bệnh nhân ĐTD thưởng ỡ trong tinh trạng di hoá và rối loại chuyênhoá(nhất là DTI) chưa được chânđoán) nậng hơn khi có nhiễm trũnghoặc PT Biến chúng chu phần chuyểuliênquanđếntim phôi thận.Biền chửngvề tim mạch là nguyên nhãn chinh táng tý lệtir vong chu phẫu trên bệnhnhân ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐthườngcóthê láng huyết áp phối họp(50%) thiểu máu có tim và nhồi mâu co timyênlặng (do sựpháhuygiaocam cua tim) đượcpháthiện khi đođiệntâmđồmàhoàn toàn không có triệu trứng lãm sàng Kin cõ thêm yếu tố nguy cơcùngnêntằmsoátcác test gắng sức XQ phôi thường quy có thêbất thường, chúc nângthậncùng có thê bị rốtloạnkhigãy mẻ PT

Bien chứng ĐTĐ có thê là bệnh cằn phái PT nhưđặt stent mạch vành,nối vị tràngdo liệt dạ dãy bângquang thần kinh bộnh lý thận cần chuyên lưu nước tiêu khi cỏ bé tầc nhiễm khuẩn dường niệu, làm shunt dộng - tình mạchcho chạy thậnnhãntạo đỏi catheter cho thâm phânphúcmạc

Yếu tổ lảmtâng tai biển trong PT nhưbệnh lý thần kinh tựchu làm hạ huyếtáp tângnhạy cam với thuốc,ngưnghòhấptuần hoàn Bệnh dộngmạchvãnh (nhồi mâucơtimyén lặng, suy tim sung huyết) bệnhcơtim Bệnh lý thận (albumin niệu, protein niệu) là yếu tồ liên lượng bệnh Rồi loạn lãngbangnướcđiệngiai vã chuyếnhoácácthuốc.1"

Nghiên cint cua Đinh Thị Nhị năm 2013 kháo sát 50 bệnh nhãn ĐTDphẫu thuật dưới gây mêtoàndiệnqua ống nội khiquan,nhùngbệnhnhãncólibAlc cao trước phần thuậtdề bị hạ huyết áp hơn 30% so với huyết áp nềnsau klù khơi mêvã dật nộikhi quan.11

1.5.2.2 Nhiễm tìimg và sự lành vết thương

♦ Nhiễm trũng

Nghiên cửu cua Furnary AP trên 3.554 bệnh nhân có thực hiệnPTbầccẩuđộng mạchvành, bệnh nhân được kiêm soát ĐU kém dẻ bị nhiẻm trùng sâu sau xương ứcvàcỏ nguy cơtư vong cao hơn hómbệnhnhân dược kiềm soát DU lốt.4' (Ngường ĐHgiatángnhiêmtrúngrõ trên 11.1 mmol/1)

Tâng DU lúc nhập viện cũng gây kế cục xẩu dồi với bệnh nhãn viêm phôi cộng dồng Mức ĐU trên 12.2 mmmoPL tảng tý lệ nhièm trùng 2.7 lầntrong ngày đầu hậuphần Nghiên cửu (3184 bệnhnhânkhoa ngoại tông quát)chothấy mối liênkết mạnh giữatângDU trước vã sauPT với tinh trạng viêm phổi,nhiễm trũng huyết nhiễm trùng tiêu,suy thận cấp và nhồi máucơtimcấp sauphầuthuật

♦SựLành vềt thương:

Trẽn thựcnghiệmGoodson và Hunt cho rang vết thươnglàu lành do sự hĩnh thành collagen chậm vã giámsức mạnh trương lựccua vết thương sâu Goodson và Huntcho rangbép phi, de kháng insulin, táng DU tỏng hợpprotocollagen và collagen giám trongvetthương Insulinđóngvai trô chu yếutrong việc hĩnh thành mô hạt sớm vã pháttriên cua nguyên bàosợ Insulin cầntrong giai đoạn sớm cua quá trinh viêm nhưng hình thành như không anhhương trẽn việc hình thành collagen sau 10 ngày Sự thâm nháp cua bạch cằntạinhùng vet thương nòng, vet thương biêu mỏ rấthạn chế vã sựlãnh nhùng vetthươngnàykhông phụ thuộc vào tổng họpcollagen Vivậy sự lànhvếtthương biêu mỏ không bị anh hương trong DTD Theo Gottnip vàAndreassen,quá trinh lànhvếtthương sâu chịu tác động bơi 2 yểu tổdó là sự tông hợp collagen vã sự hĩnh thành háng rào viêm chốnglạisựphát triển cua

vi khuẩn, vi vậysựlànhvếtthươngsảuchịu anh hươngcua kiêm soát DU

ỉ 5.2.ỉ Tàng dường huyết và thiểu mâu não

Thựcnghiệm Lanier chothấy rang, tảngDUgãyra tốn thươngthầnkinhtỏng giai đoạn cấp tinh vàmạn tinh DHcâng cao hậnqua càng xầu Cơ chềphối hợp giữatảng ĐU và thiếu máu nào không rõ Trong PT nguy cơnhưhạhuyết áp hoặc giam máunào có thexay ra Tảng DU quanh PT làmtảngnguy

CƯ tai biếnmạchmáunão thiếu máutuý sống và nhất lã trong PT tim mạch.Bệnh nhân ĐTĐ, DU chu phản cần được duy trithắp lum I3.9mmol/1 trongsuốt giai đoan thiếu máu nào Mối liên hộ giừa ĐU vã phuc hổi thần kinhtrong điều trị D I D quanh PT có lè quan trọng Theo nghiên cứucũa Sung J

và cuộc sổng nám2009 cho thấytângnguyCƯ dột quykhi đường huyết đỏi >5,6mmol/i.43

1.5.3 Kiếm soát dường huyết và kết lục làm sàng

TăngDU ư Cábệnhnhãnnội khoavà ngoại khoađểu làmtângnguy cơ biểnchứngchuphản,kẽo dãi thờigiannăm viện, lãngnhiễm (rủng, lảngtànphế sau xuấtviện vã tư vong Nghiên cửu dầu tiên cua Fumary từnám 1999, tâng DU hậu phần bấc cầu dộngmạch vành tren 11.1 mmol/l lảm lãng 3 lầnthờigianthờmáy.tàng 2 lần thời gianhậuphảu.tàngtứsuấtgấp 7 lần Trong nghiên cứu hồi sire 1886 bệnhnhânnhậpviện cộng dồng, tý lộ lư vong lãngcao có ý nghĩa ỡ bệnh nhàn D I D mới chan đoản hoặc bệnh nhân D D saovới không ĐTĐ (10% so với 1.7% và 0.8%,p<0.01) Nghiên cứu doàn hệlien cứu da trung lâm Ư 2471 bệnh nhân cỏ mức DH lúc nhập viện >11mmol/L có nguy cơ cao vetưvong và biếnchửng hơn nhùng bệnh nhâncómức glucose < 1 lmmol/L.4’

1.6 Một số nghiên cứu trên thế giới về anh hướng cua biển dối dườngmáudenkếtquasau phẫu thuật

1.6.1 Anh hương cùa tàng dường mâu trước phần thuật đền tình trạng snu

Tảng đường máu lúc (lói (rước phàn thuật đà dược chứng minh liênquan dell nhìmg biến clìimg nặng, làm táng ti lệ mác bệnh vã tư vong trẽnbệnh nhân mắc hội chửng đái tháo đường và ca bệnh nhân không mắc dãi(hão đường Nghiên cứu cua Rui Wang và cộng sự (2011) trên 6683 bệnhnhân không mắcbệnhđái(háo đường trai qua phẫu thuật khôngliênquanđenmạch mâu vã phẫu thuật tông quát cho thầynốngdộ đường máu trước phầnthuật ở những bệnh nhân không biết bệnh dái tháo dường là một dấu hiệudángquantâm dế dựđoán cho các biển chúng sauphảnthuậtngaycá ờ mứcdồng tâng đường mâu vừa phai" Tý lệtư vong thỏ là 3% đến 5% trong mộtnămờbệnhnhân có nồngđộ dường máu trước phẫu thuật trong khoảngtừ60den 100 mg/dl (3.3 dến 5.5mmol/l) so với 12% ứ bệnh nhân cỏ nồng độđường máu lớn hơn 216mg/dl (I2mmol 1)? Han vã Kangbáo cáo ràng mứcHbAlctrước phàn thuật lớn hơn 8% là ycu tó nguy cư độc lập đối với cácbiển chúng vet thương ơ bệnh nhân tiêu đường tuýp 2 trai qua phẫu thuật khớp gối toànphần.40 Halkos và cộng sự bão cáo rằng mức HbAlc trước phẫuthuật lớn hơn 7% ờnhùngbệnhnhântrai qua phần thuật bác cầu dộng mạchvãnh (CABG)có ty lộ tư vong trong 5 năm cao him so với bệnh nhàn macHbAlc dưới 7%.4 Những nghiên cửu nàychi rarang kiếm soát dường máutrước phẫu thuật kẽm có liênquan đến việclảng tý lệbiến chúng vã giám ty

lệ sống lâu dãi sau phản thuật Tảng dường máu trước phảnthuật, không phụthuộc vàotinhtrạngbệnh đái dường, làmtâng nguy cơmắcbệnh vã tư vong

do phẫu thuật.4X49 Nghiên cửu hồi cửu trên cãc bệnh nhân bị nhiêm trùng quanh khớp nhãn tạo sau phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng hoặc toàn bộkhớp gối cùa Boris Mraovic vã cộng sự(2011) dà cho thấynồngđộđườngmáu trước phần thuật táng cao dáng kế ơ nhóm bệnh nhân có nhiễm tiling quanh khớp so với nhỏm bệnhnhãn không nhiêm trùng ■ Dường máu trướcphẫu thuật cao hơn ll.l mmol/l (200mg/dl) có liên quan den nhiem trùng

xương ứcnghiêm trọng ư bệnhnhãntrai qua nhảu thuật bấc cầu động mạchvành (CABG) dược báo cảobời Trích vã cộng sự (2000)?' Nồng dộđườngmáu trước phẫu thuật 0mửclớnhon 11.1 mmpl/l (200 mgdl) còn lã mộtyếu

tố độc lập làmtảng nguy cơthuyên tấc mạch phối sauphẫu thuật chinh hìnhlớn.52 Tảng đường huyết trước khi cát bó nội mặc dộng mạch canh có liênquan đen tàng nguy cơ dột quỵ dophẫuthuật,cơnthiêumáunão thoáng qua.nhồi máucơtimvàtứ vong.5’

Tylệ lãng dường huyết trước phẫu thuật là đáng lo ngại Trong một nghiêncini tiến cứu trên 493 bệnhnhân không mácbệnhtiếu đường trai quaphần thuật theo chương trinh, không phai lã phản thuật tim 25%bệnh nhân

dà tảng nống độ đường máu lúc đỏi (FPG) vào buổi sángngàyphẫu thuật.54 Tảng dường máu do căng thủng(SIH) dường như làm tâng độc lập nguy cơ mắcbệnh và tưvongdobệnh lý phẫu thuật vàbệnh lý nguy kịch Nghiên củucua Kerby và cộng sự (2012) đánh giá trên 6852 bệnh nhân chấn thương.Nhùng bệnh nhãn có nồng độ đường mâu trước phẫu thuật >11.1 mmol/1 (200mg/dl),HbAlc <6.5% và không có tiền sử mẩcbệnh dái dường,két quá cho thấybệnh nhãn mắc SIH có tỳ lộ tư vong tảng hơn hai lần Đáng ngạcnhiên, tăng đường máu trước phẫu thuật ơbệnh nhàn tiêu đường không lãmtângđángkê ty lộ tư vong.55

1.6.2 iỉụ tíưỜHỊỊ IHŨU trước phẫu thuật

Rat it tài liệu và nghiên cứu tinh trạng hạ đường máu trước phẫu thuật

và nhùng anh hướng của tinhtrạng hạ dường máuđếnnhùngbiên chủng sauphần thuật Trên thực tếtinh trạng hạ đường mau là một biến chứng nguy hiểm và cần phai diều trị bang ca phương pháp không y tế: cho ăn.uổng hoặc truyền dịch trước phản thuật Trẽn dổi tượngngười trưởng thành thi nguy cơhạdường máu ờmứcdộnguy hiểm hiếm khi xáyra và ơnhómdối tượng nàycơchế diều hỏa dường máu cùa cơ the SCđápứng tinh trạng

thiếu hụi đường máu bangnhũng phânúngnộitiết táng phân húy đường từ glycogen được dựtrừờ gan đẽ bũ lụi lượng đường máu thiếuhụt vàduytrimức đường máu trong trạng thái ổn định Tác gia Chunhua Xi và Chuxiong Pan (2018) đãbão cáo tinh trạng hạ đường máuxayra trẽn 2 cabệnh trong quá trinh gãy mê vớimức đường mâu hạ thấp trong giớihạnnguyhicm: 1.6 mmol 1 vã 2.2 inmol/1 Từ ket qua đó các tác gia dồng thuận cho rằng hạđường máu là một trong những biếnchứnggãytưvong nhiều nhất trong giaiđoạn chu phẫu Gây mẽtoán thân hoặc an thần cõ thê che giấu tinh trạngrốiloạn tâm thằnkhi hạ đường máu Hạ đường máu cẩp linh có thẻ dần đến chắnthương nào vĩnh viễn Không có cách nào dêphát hiện hạ đường máu trong khi gãy mẽ toàn thân,ngoại trữbiệnpháp theo dời đường máungát quàng.5

Hạ đườngmáu nạng dược định nghía lả một đợt cấp tinh klii: Mức đườngmáu (BG) dưới 3.9 nunol/1 hoặc cỏ sựhiện diện cua cácdầu hiệu và triệu chửng dien hình cua hạdường máu trong dó cần phai sưdụngcarbohydratehoặc truyềnglucose vã cần phải cấp cứu hỗtrự cho dù làbangcácbiệnpháp

y tể hay không phải là y tế s Hạ dường mâu nặng cỏ thêdầnden thiểu máu cơ tim.rốiloạn nhịp tim và nhồi máu cơ tim trong hộ thống limmạch Hạ dườngmáunặng cùng có liên quanđếnhậuquathần kinh bẩtlợtbao gồm rối loạnchức năngnhậnthức, hòn mẽ vã chếtnăo.ÍỘM Do dỏ hạ đường mâu nặng làmột trong những biến chứng gày tư vong nhiều nhẳt giai đonạ phàn thuật.Trong thựchãnh gãy mẽ trẽn lãm sàng, trong tinh trạng nhịn ãn uổng kẽo dài.cũng với sự gia tảng cua bệnh đái tháo dưỡng, mặc dủ ti lệ hạ dưỡng mâutrong quá trinh chu phẫuxayra vòi tý lộ nhó nhưnghạ đường máu vần là mối quan tâmthường trực cua bác sĩ gày mêhồisức Dêdạtđượchiệuqua phòng tránhnhùng dợt hạ dường máu cầp tínhdôi hoi phai dào tạodiềudườngvãnhững nhãn viên khác trong khu vực phàn thuật dê dam bao không boquanhùng dấu hiệu cua một cơn hụ dườngmáucấptinh.61

1.6.3 Xừtri lãng đường mâu trong phẫu thuật

-Đồi với phẫu thuật chương trình thi ồn định dường huyết là yêu cầu batbuộc, hướng dần kiêm soát đường huyết phụ thuộcvào chế độđiều trị DTĐtrước phảu thuật, nhu cầu insulintrước PT tinhchấtphẫu thuật nhưthengian

và độphứctạpcuacuộcphẫu thuật, mứcđộ kiêm soátđườnghuyết

-Insulin tĩnh mạch dược xem lâ phương pháp kiêm soát dường huyếthiệu qua trong phẫu thuật, ơbệnh nhân ICU với ty lệ hạ dường huyct thấp.Insulin truyền tình mạch dưa dườnghuyct ve mục tiêu trong vòng 4-8 giờ và cho phépdiềuchinhnhanh chóng ơ cá nhóm bệnh nliàn có thề và không thê

dựdoándượctrước tinh trạng lãm sàng

Nhùng yếu tổ can thiết đè thành còng trong việcsửdụng insulintruyền tình mạch:

•Điều chinh tốcdộ truyền dựa trên mức dưỡng huyết hiệntại và sự thaydôi tốcdộtruyền trước dó

• Truyền insulin khi bẳt đầu dường huyết > 140mg/dL duy tri mứcdường huyết trong khoang 108-180mg/dL Tránh hạ dườnghuyết

• Một sổ phác dồ truyền insulin tĩnh mạch lien tục dế điều chinhđường huyết trước, trong, và sau mó62

Băng 1.2 Phác (lồ kiếm soát đường màu chu phẫu

Cáchphainsulin: Iml tương dương 40 đơn vị (dv) insulinnhanh +39 ml NaCI 0.9%tạo thành dung dịch nồng độ 1 dem vị insulin/ml

Thay dôi bơm tiêm 6 giờ/lần (đo insulin bị hấp thụ vào bơm liêm)

Không bao giờ vượt quá tốc dộ 5 dem vị/giờ

Neu dường mâu<3mmol/1 hoặc khi tiêm insulintình mạch: gọi bácsĩ

Liệu pháp insulin ỉrẻn bệnh nhân ĐTĐ chu phảu (Đại phẳu)

8ơWTM:25u%tì

•Truyền nuAn 25 don wgtì

K4mtaB6mỗ« 1-250 Mục Mv 86150-200 hok

iBõ^ỉỗ-íòô (kN BÓ >200)

ĐgtmụCtUu

N»^0»jj4n eÓ4(MM4ỉll TmMnGSMợô

Không dgl mvcMŨ

MguDflKlkn

• Twin 05Mg»

8G8199 GUmMu

50%

MmNu 50%

8G >100 •♦ rim ta MU«go va níu vin »x

■» bit đầu I* rauta tVf4n *< 50% nức Mu cu6

ang

hgirg >v>4n G$% BG i-xvvj • •>*» ,r>«>5

^*o»i

Sư dồ 1.2.l.iệu pháp insulin trên bệnh nhân DTD chu phẫu (Đụiphẫu)

Liệu pháp iusuliu houg phẫu thuật theo Hội gây mẽ Vương quốc Anh

•Ngày trước mồ bệnhnhânvẫn dũng thuốc nhưbinh thường(trừtrưừnghọp bệnh nhản được kiêm soát DH rất kém trong trưởng hợp này điều trịbanginsulintheo phác đồ trước phầu thuật 3 ngày)

•Ngày phản thuật, không dũngthuốc hạ ĐH và insulintiêm dưới da

• Kiêmtra Dll I giờ trước mồ 1 giờ/lầnkill phản thuật, đến 4 giờ sauphẫuthuật;sauđó 2 giở/lần vã 4 giừdần khi DI I ồn định.

• Insulin truyền tìnhmạchlãCƯban.TheodõisátDH vả diều chinh theophác dồ.không bắt buộc phái truyền Glucose, vi Dll có xu hướng táng khi phẫu thuật Tuy nhiên, thông thường truyền G5% hoặc G10% có pha 20 nuiiol/1 Kali, truyền vói tổcđộ 100 nil/h dê cung cấp carbohydrate nen Diềuchinh liềuinsulin truyền theo phác dỗsau:

Háng /.3 Liệu pháp insulin fl ong phẫu thuật theo Hội gây mê I'ưưng quốc Anh

•Sauphẫuthuật, nếu bệnh nhân đangđiều trị bằnginsulin, thi dùng truyềnkinbệnh nhân ăn uống được, tính tổng lượng insulin (Actrapid) vàcilia liều tiêm dưới da3 - 4 lầtv'24 giờ.Neu bệnh nhãn đangdiều trị bằng thuốc uống,dũngtruyềninsulin, vã uổng lại thuốc khi bệnh nhân án uống được

•HạDII

^ Dược định nghĩa lã khi ĐH <4 mmol/l hạ DH lã mối nguy hièm chinh

ơ bệnh nliân chuphẫu Bệnh nliàn tinh,cãc triệu chứng canh báo gồm và mồhỏi.xanhxao choàng váng, nhịp tim nhanh, rối loạntrigiãc.co giật, hònmê

X Tôn thương não không hồiphục có the xáy ra Nghiện rượu, bệnhgan.nhịn ãn và nhiêm trũng lâm trầm trọng thêm tinhtrạng hạ ĐH