Mô tả hình Ảnh siêu Âm doppler màu trong chẩn Đoán rau tiền Đạo trung tâm rau cài răng lược tại bệnh viện phụ sản hà nội

TRƯỜNGDẠI HỌC V HÀNỘIDÀO XUẲN MINH MÔ TÁ HÌNH ÁNH SIÊU ÂM DOPPLER MÀU TRONG CHÂN ĐOẢN RAU TIÈN ĐẠO TRUNG TÂM RAU CÀI RĂNG LUỢC TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SÁN HÀ NỘI LUẬN V ÂN THẠC si Y HỌC HÀ NỘI

TRƯỜNGDẠI HỌC V HÀNỘI

DÀO XUẲN MINH

MÔ TÁ HÌNH ÁNH SIÊU ÂM DOPPLER MÀU TRONG CHÂN ĐOẢN RAU TIÈN ĐẠO TRUNG TÂM RAU CÀI RĂNG LUỢC TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SÁN HÀ NỘI

LUẬN V ÂN THẠC si Y HỌC

HÀ NỘI - 2023

ĐÀO XUÂN MINH

MÔ TẢ HÌNH ÁNH SIÊU ÂM DOPPLER MÀU TRONG CHÂN ĐOÁN RAU TIÊN ĐẠO TRUNG TÂM RAU CÀI RĂNG LUỢC TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẤN HÀ NỘI

Chuyên ngành: Sán phụ khoa

Mã sổ:8720105

LUẬN VÀN THẠC si V HỌC

Ngườihướngdầnkhoahọc:

1.GS.TS VươngTiếnHỏa

2 TS.BS ĐỗTuần Đạt

HÀ NỘI - 2023

Trong quá trinh học tập nghiêncứuvàhoàn thành luậnvàn nãy tôi đà nhậnđược nhiềusự giúp đừ cua thầycỏ bạn bè.dồng nghiệp Với lõng biết

ơn sâu sắc tôi xin chân thành cam ơn:

Ban giám hiệu Phòng Quan li dào tạo sauđạihọc Bộ món Phụ Sán Trường Dại Hục Y Hà Nội

Cácthầy cỏ trong hội dồng khoa học thông qua đề cương dà dóng góp nhiều ýkiếnquý báu cho tỏi trong quá trinh nghiên cứu hoãn chinh luận vàn tổt nghiệp thạc sỳ ykhoa

Ban giám dốc bệnh viện Phỏng Ke hoạch tông họp - Bệnh việnTrungPhụ SânHà Nội đàtạo điều kiện thuận lợicho tòi trong quá trình thựchiệnnghiên cứu

Tỏi xintolòng kinh trọng vã biết ơn tới: GS.TS VươngTiến Hòa và TS.BS

ĐồTuấn Dạt người thầy kính yêu dàdiu dắt giúpdờ hướng dẫntỏi trong suốt quá trinh học tập

Cuối cũng lòi xinbảylo lóng biết ơntớichamẹ anhchị em trong giadinh, bạn bè đồng nghiệp dà động viên, chia se với tòi de tỏi có thê hoãnthànhkhoahọc

Tỏi lã Đào Xuân Minh, học viên kip Cao học chuyên ngành Sàn phụ khoakhóa30.Trường DạihọcY Hà Nội xin cam đoan:

1 Dây là luận văn do ban thân tòi true tiep thực hiện dưới sự hướngdàn cua GS.TS.VươngTiếnHòa và TS.BS DÒ Tuần Dụt

2 Cóng trinh này không trùnglặp với bắt kỳ nghiên cứu nào khác dàđượccôngbốtạiViệt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cún lả hoàn toàn chinh xác.trung thực vả khách quan, đà dược xác nhận và chấp thuận cua cơ sơ nơi nghiên cửu

Tỏi xin hoãntoànchịu trách nhiệm trướcphápluậtVCnhũng cam kếtnáy

Hà Nộì ngày 16 thăng 11 nãm 202 ỉ

Học viên

Dào Xuân Minh

DẠTVÁN DÈ 1

CHƯƠNG I TÒNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Mộtsốđục diêm giaiphảnvà sinh lý liênquantới raucãi răng lược 3

1.1.1.Giãiphẫu và sinh lý catử cung 3

1.1.2.Giáiphầu sinh lý và mô họcbánhrau 4

1.1.3.Rau tiền đạo và raucãi rang lược 6

1.2 Raucãi răng lược s 1.2.1.Gia thuyết về hình thành bánh rau cuaRCRL 9

1.2.2 Các hình ánh siêu âm điên hĩnh trong RCRL 14

1.2.3.TaibiểncuaRCRLvà thái độ xứ tríđổivớiRCRLỡ Việt Nam vãthế giói 20 CHƯƠNG 2.DÓI TƯỢNGVÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu 26

2.1 Đốitượngnghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn chọnbệnhnhân nghiên cứu 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phươngphápnghiêncứu 26

2.2.1 Thiết ke nghiên cứu 26

2.2.2 Chọn mầunghiêncứu 26

2.2.3 Kỹ thuật thu thậpsổliệu 26

2.2.4 Biến số nghiên cứu 27

2.2.5 Phànlíchvà xứ lỳ sổliệu 30

2.2.6 Đạo dire trong nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3 KẺTQUÁNGHIÊNcứu 32

3.1.Đặc diem đối tượng nghiên cứu 32

3.2 Đục diêm lãmsàng và cận lâmsàng 33

3.3 Thái độxừtrí 41

3.3.1 Chi định mổ lấythai 41

3.3.2 Dườngrạch da 42

3.3.3 Đường rạch tữ cung 42

3.3.4 Xử tri trong phản thuật 43

3.3.5 Lượng máumất và truyền trong phảnthuật 46

3.4 Biển chúng 48

3.4.1 Biến chúng với mụ sauphẫu thuật 48

CHƯƠNG4 BÀN LVẬN 49

4.1 Dặc diêm làmsàng và cận làm sàng cùa dối tượng nghiên cứu 49

4.1.1 Tuổi cua thai phụ 49

4.1.2 Nghe nghiệp cua thaiphụ 50

4.1.3 Vùng dân cư cua thaiphụ 50

4.1.4 Tien sử nạo hút thai 51

4.1.5 Tiền sử mõlấy thai 51

4.1.6 Dặc diem cận làmsàng 52

4.2 Mòta hinh anh siêu âm trong chân doảnrautiềndạocãi ràng lưựccó sẹo mổ cù 54

4.2.1 Liênquangiữacácdấuhiệu trên siêu âm vã mứcđộraucãi răng lược 54 4.2.2 Giá trị cua kétqua siêu âm trong phânđộraucãi ràng lược 55

4.3 Tháiđộ xứ trí 56

4.3.1 Chi định mổ lấy thai 56

4.3.2 Dườngrạch da và đường rạch tứ cung 56

4.3.3 Hìnhanhsiêu âm và xứtrí trong phẫu thuật 57

4.3.5 Biến chúng 60 KÉTLUẬN’ 62 KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAMKHÁO

PHỤ LỤC

RCRL : Raucài răng lược

RTD :Rau tiền dạo

TC : Tử cung

CTC : Cô tửcung

Bang 3.1 Đặc diêm chung cùa đỗi tượng nghiên cứu 32

Bang 3.2 Tiền sư nạo hút thai cua san phụ 33

Bang 3.3 Vịtri rau bám 34

Bàng 3.4 Loạirau lien dạo 34

Bang 3.5 Tỷlệcácđẩuhiệu trên siêu àm 35

Bàng 3.6 Mốiliênquangiữa dặc diêm trên siêu ảm và mứcđộraucài răng lược 37

Bang 3.7 Mồihènquan gí ùathêraucài ràng lực vá siêu âm có ítnhắt 2 dấu hiệu 38

Bang 3.8 Phân tích cụ thêcáctrườnghọpchi có 1 dấu hiệu 38

Bang 3.9 Mốihênquangiừatheraucàiràng lực vã siêu âm có ítnhất 3 dấu hiệu 39

Bang 3.10 Phân tích cụ thềcác trường hợp cõ 2 dấu hiệu 39

Bang 3.11 Mốiliênquangiừathếraucãi ràng lực và siêu ảm có đù 4 dấu hiệu 40

Bâng 3.12 Phân tich cụ thêcác trường hợp có 3 dấu hiệu 40

Bang 3.13 Nồngđộ Hb trước phẫuthuật 41

Bang 3.14 Chi dinh mõlấy thai 41

Báng 3.15 Đường rạch da 42

Bàng 3.16 Đường rạch tư cung 42

Bảng 3.17 Liênquan giũa xứtri trong phần thuật và các hình ánh trong siêu âm 43

Bang 3.18 Mốiliênquangiữacác dầu hiộu trẽn Siêu âm Dopplermáuvàxư tri trong phẫu thuật 44

Bang 3.20 Mốiliênquan khi có it nhất 3 dấuhiệu trên siêuám và xử tri

trong phăuthuật 45

Bàng 3.21 Mối liênquankhi có du 4 dấuhiệutrên siêu àmvàxutritrong

phẫu thuật 45

Bâng 3.22 Lượngmáumất và truyền trong mổ 46Bang 3.23 Liênquangiừalượngmâumấtvãcác hình ánh trong siêu âm 46Bang 3.24 Liênquangiừalượngmâumắt và dấu hiệutrênDoppler mâu 47Bang 3.25 Liênquangiữalượngmáu mất lượng mâu truyền trong mỏ với

đường rạch tứ cung 47

Bang 3.26 Biển chúng sau phẫu thuật trong raucàirãng lược 4S

Biêu đồ 3.1 Cãcthềraucãi răng lưọc chân đoán sau mò 36 Biêu đồ 3.2 Xứ tri trong phẫuthuật 43

Hinh 1.1: Một số loại rau tiềnđạo 7

Hình 1.2: Hĩnh 1.3: Raucài ràng lược 10

RCRL trên siêu âm 14

Hình1.4: Tồnthươnghìnhkhuyết trong bánh rau 15

Hĩnh 1.5: Các xoang mạchnằm trong nhu mỏ rau 15

Hinh 1.6: Đấu hiệumất ranh giớibánh rau - cơ tữ cung 17

Hình 1.7: Hĩnh anh dòngmáu chay thảngvào bâng quang 19

Hình 1.8: Dấu hiệu đường ray:Railsign 20

Hình 1.9: Tángsinhmạchmâumặt tnrớc đoạn dưới tứ cung 20

ĐẠTVÁN ĐÈRaucài ráng lược(RCRL) lã lừchungđùng mò ta bệnh cành lâmsàngkhimột phầnhaytoánbộbánhrauxàmlấnvàkhông thê tãchrời khói cơ tử cung,khi đó gai rau án vào cưtừ cung hoặc đâm xuyên qua cư tư cung vàthanh mạc đôi khi vào các co quan lâncậunhư ruột haybâng quang12 \

RCRL là một cấp cửu san khoa với cácbiến chúng nặng nè trong mó nhưchay máunặng,cắttư cung, tônthươngcáccơquanlân cận nhưbàngquang,ruột non trực tráng, thậm chi tư vong mẹvà sơ sinh Trẽn thế giới, RCRLđược mô ta vã cóng bố chinh thức lẳn dầu vào nám 1937 bin Frederick c Irving và nhãgiai phẫu bệnh Arthur T Hertig tại bệnh viện Boston Lying

In4 Theocác nhà nghiên cứu trẽn thếgiới vaViệt Nam trong 25 năm qua tần suất gậpRCRLtảng gần gẩp 3 lần từ 0.04%lên 0.11 %5 6 s

Trong thực tc RCRLthườnggộp ờ phụnữ mang thaicó các yếu tốnguy

cư như san phụ lỏn tuổi, đe nhiều lần nạo hút thai nhiều lần tiền sứviêm niêm mạc tưcung, dặc biệt trong rautiền dạokết hợp với sẹo mô cù do mồ tạo hình tửcung, bóc nhàn xơ tứcung và nhiều nhắt hiệnnay là do mồ lấythai910

Ty lộ mắc RCRLdược chứng minh là tàng lèn có ý nghĩa thống kẽ cùngvới týlẻ mô lẩy thai và trên cãcsanphụ bị rau tiền dạo.TrongnghiêncứucũaMiller (1997) tý lệ RCRL lã 0.08% nếu kèm rau tiền dạo thi tý lệ nãy là 9.3%' Theo Silver, nhùng san phụ bị RTĐ mà có sẹo mồ lấy thaicù thitý lệ rau bám chật là 16 25%n Nghiên cứu cua Kathryn(2012) ghi nhận nguy cư mắc RCRLcaogấp 14.41 lần ờ những bệnh nhân đà mô lấy thai trước dó12.TheoNguyễn Đức Hình, tại Bệnh viện Phụ san Trung ương, tý lệ RCRL ơ các sàn phụ bị RTD có sẹo mò lấy thai cù là 2.9%(1989 1990) và 6.4%(1993 1994)9 Sau dó.tý lệ này tâng lẽn 12% trong nghiêncứu của PhạmThị PhươngLan(2007)'5

Ngây nay vời sự tiến bộ cua ứng dụng siêu âm (dặc biệt lã siêu áinDopplermàu) trong chân đoản trước mồ raucài rãng lược đàđược chân đoánsớmvãcóđộ chinh xác cao Theo Miller.90%trườnghợpRCRLđượcchấnđoántrướcmó trên siêu âm5.

Trướcđây tất cà các trướnghọpRCRL đềuđược xử tri cắt tư cungnhưngdềnnaytrênthegiói và ViệtNam dà có nhiều nghiên cứu và bão cáo về bao tốntưcung trong RCRL.Tại BV Phụ sânHáNội trong nhữngnăm gần đáy cũng dà triển khai phảu thuật bao tổn Tuy nhiên, chodềnnaycácyếutồdêliên đoán trước mô baotồn hay cắt tưcung trong RCRL chưa nhiều Dodó

đề tài"Môtà hình ánh siêu âmdopplcr màu trong chẩn đoánrau tiền dạotrung tâm rau cài ràng lược tại Bệnh viện phụ sân Hà Hội" dược thựcthiện đê đảnh giá hiệuquã cùa siêuâm Doppler màu trong vả diều trị và tiênlượngphẫu thuật RCRL Đetài có haimục tiêu nhưsau:

ỉ Mỏ td hình ánh siêu àm Doppler màu rau cài rủng lược ớ thai phụ có

t an tiền đạo cãc thê.

2 Nhậnxẻí hình ánh siêu àtn và kết quư phẫu thuật cùa các trường hợp trên.

CHƯƠNG 1 TỎNG QI ANTÀILIỆV

1.1 Một số (lặc điểm giai phẫu và sinh lý liên quan tói rau cài ráng lược

1.1.1 Giãi phần vù sinh lý cư tư cung

Tử cung là một khối cơtrơn, rồngờgiữa, tạo thành một ồ gọilà buồng tử cung1

Tử cung gồm có ba lớp:

- Baophúbênngoàilà phúc mạc

- Giũa là l('fỊfcư có sự khácnhaugiũa thăn tư cung và vùngeo- cồ từ cung:

•Ờ eo • cô TC chicô 2 lớpcơ:lớpcơvòng ơ trong, lớpcơ dọc ờ ngoài

• Ỡ thân TCcó 3 lớpcơ: cơ dọc nàm ơ lớp nông, cơdan nằm ơ lópgiừa và cơ vòng nằmơlởp sâu Do cấu tạodặc biệt cua các lớp cơnênTCcódộctinhvừa dân hồi vừa co giãn

- Trong cũnglà lớp mèm mạc: gồm nhùngtềbàothượng bi hình trụ.và

có nhung mao cư dộngtheo mót chiêu từ trên xuống dưới Eo TC dài 0.5 cm

là nơi liếpgiáp giữa thân vãcố TC.Vào những tháng cuối thai kỳ phần eonàypháttriềnthànhdoạn dưới TC16

- Đoạn dưới TC chigồm 2 lớp cư vòng và cơ dọc nênmongvà tuầnhoàn kém hơn ơ thânTC.dodó khó cầmmáu sau sỗ rau Mạchmâu cua đoạndưới TC lã những nhànhngang cùa dộng mạchTCnên dinh dưỡng cho bánhrau kẽm vi vậydiện raubámrộng và bánh rau có xu hướng "di chuyển"vềphía đày TC là nơi có nhiều mạchmáu lớn- Theo Townsend RR.siêu âm ơquý 2 cuathaikỳ có tới45% rau bámthấp nhưng đếnkhi de chi còn O.5%16.Tác gia LatinV.cùngchothấy siêu âm trước 20tuầnty lộ rau tiền dạo (RTD)

là 20% và lúc dè chi còn0.05% Từ 28 tuầnsiêuâmcho tý lộ chinh xáccao1'

Độngmạch hạ vị(hay độngmạch chậu trong) là1 trong2nhánh cua động mạch chậu gốc nó chia 2 nhánh trước và sau trong đó nhánh trước chịu trãchnhiệmnuôi dường cho tắt cacáctạng vũng chậu Động mạch hạ

vị thõng vởi các động mạch chu bụng, dộng mạch dùi dộng mạch chậu ngoài, dộng mạch mạc treo tràng dưới, bằng nhiều nhánh nối thôngphong phú Trường hợp cằn thắt nhánh trước dộng mạch hạ vị các tạngtrong vùng chậu không sợbịtốnthươngdo thiểu máu nuôi dường16

Động mạch TC tách ra tirdộngmạch hạ vị chạy ngang từ thành bên chậu hỏng tới TC, chia lãm 3 đoạn: đoạn thành bèn chậu hóng, đoạn trongnềndây chằng rộngvà đoạn cạnh TC Đoạn trong nềndày chằng rộng,độngmạchTCbắt chéo cạnh niệuquancách eo TC 1,5cm Doạn cạnh TC khi chạy tới sàtbòbên cô TC thi dộng mạch chạy ngược lèntrẽn theo bờ bèn TCten sùng TCchia 4 nhánh tận trong dó cỏ nhánh cho đáy TC to cắp máuchoTC.nhánh vôi TC trong tiếp nối với nhánh vòi TC ngoài cấpmáucho vôiTC và mạc treo vòi nhánh buồng trứng trong tiếp nối vói nhánh buồng trúng ngoàicắp máucho buồng trứng Hainhánh vòi TC ngoài và buồng trúng ngoài xuấtphát từ dộng mạch vòiTC Hai dộng mạchTC cấp 90%mâu cho TC 10% cònlạilãtừ động mạch buồng trứng và độngmạch cố TC -âmdạo

- Tìnhmạch TCdi songsongdộngmạch và dôvào tĩnh mạchchậutrong

- Tliần kinh TC âm đạo tách ra từ đám rối hạ vị dưới, đi trong dây chang TC cùngtới eo TC16

l ỉ.2 Giãi phẫu, sinh lý và niô học bánh rai!

Ị ỉ 2 ỉ Gĩaì phàn và Sình lý bành ran

Binh thường bánh rau giống như một cái dĩa úp vào mặt trong TC.Dường kính tnmg bình là 15cm Chồ dày nhất ờ giữa từ 2 3cm chỗmongnhất ơ xung quanh, chùng 0.5cm Chieu dàybánh rau có liên quan tới chứcnàng rauvà tảng dằn theo tuổi thai Ớthai 15 tuần đo trên siêu âm bánh rau

dãy 2.3 = 0.3 cm Ởthai37 tuần, bánhrandãy3.45 ± 0.6cm tối da 4.5 cm.Sau 37 tuần chiều dày bánh rau không tâng lên mà có xu hướng hơi giam.Thai dù tháng, trọng lượngbánhrau khoang 500 gr(1/6 trọng lượng thainhi.Bánh rau có 2 mật:mặtphía buồng ối thìnhản, bao phu bời nội san mạc.

ờ mặtnày có dây rau bãmvàqua nội sanmạc thấycácnhánhcua dộng mạchrốn vã tĩnhmạchrốn Mật dổi diệnbámvào TC khibánhrau số ra ngoài thấymặt này do nhưthịt tươi, chia nhiều múi nho khoảng 15 20 múi các múicách nhau bời các rành nhó Binh thưởng rau bám ờđáy tứcung lan ra mặttrước hoặc mặt sau phái hoặc trái nhưng ria bánh rau không bám tới đoạndưới tưcung Khi mộtphầnhaytoànbộbánhraubám vào đoạn dưới từ cungthi gụi là RTĐ116

Bánh rau cùa RTĐ thườngcỏ hinh thê không tròn đều Khác với đáyvàthântửcung,đoạn dưới tư cungmông,tuầnhoànbanh rau giam nêndiệnraubám rat rộng,chiều dày bánhrauthường dưới 2 cm Vi vậygai rauthưởngănsâuvào lớp co tưcung gãy rau bámchật(placentaaccretevcra) hoặc rau cãiràng lược(placenta increta) hoặc đôi khi rau ân sâu tớikíp thanh mạctừcunggãy rauđâm xuyên (placentapcrcreta)2

J.J.2.2 Mỏ học bành tan

Bánh rau gồm 2 phần:

-Ngoại san mạc:Chinhlà niêm mạc TC ờ vùng rau bám gồm 3 lóp Lớpđáy là nơi tái tạo niêm mạc TC sau de.lớp dặclà nơi gai rau chọc thúng tạothành hỗ huyết, lớp xốp lã nơi bong rau Trong trưởnghợp lóp này bị tôn thương (Viêm niêm mạc TC donạo hút thainhiềulần.TC có sẹo mó cù ) gai rauSCbãmtrực tiếp vào lớp cơTC gây nên RCRL

- Phần trungsán mạc có các gai rau đang phát triển trongcác hồhuyết,phân nhánh nhiềucấpdê tâng diện tích tiểp xúc với màu mọ cỏ chức nâng dinh dường vã chức nàngbám dê giữ chobánh rau bám vào niêm mục TC:

1.1.3 Ran tiền đạn l à ran cài rủng lược

1.1.3.1 Ran tiền đạo1 '

Djnh nghĩa: Rau tiền dạo là rau bám một phầnhay toàn bộ vào đoạndưới tư cung, thưởng gây chay máu vào 3 thăng cuối cua thai kỳ, trongchuyêndạ

/ 1.3 ỉ ỉ C ư chế chay máu cua RĨỜ

- Do hình thành đoạn dưãĩ ờ 3 tháng cnổi

Binh thường eo tư cung dãi 0.5 em giàn dằn cho dền klũ hình thành đoạn dưới có chiều dâi 10em trong khidó bành rau không giãn rađượcgày

co kéo lãm díu mạchmáu giùa tứcung vá bànhraugãy chay máu

Dơ cớ cơn cơ lư cung ớ 3 tháng cuối

Cơn co tư cungơ 3 tháng cuối là cơncoHick cơn co sinhlý mạnh ơ 3 tháng cuối dè hình thành đoạndưới Khi cỏ con co mạnh (không phai cơnco

I lick)cũng cỏ thê gâybong rau một phẩngãy chay máu

Vi vậy trong diều trị người ta pháiđũng thuốc giam co dế cầmmâukhiRTĐ có hiệntượng chay máu

- Sự thành lập đơn ơi khi chuyên dạ

Khi thànhlộp đầu ối ốiphồng lên gây co kẽo mãng ối màng ổi RTĐdãy không giàn ra dược gây co kéo mạnh vào bánh rau làm bong rau gày chây máu Vi vậy trong RTĐ có mãng ổi taphaibầm ổi de cầmmáu

- Khi thai di ngang qua bảnh rau

Khi thai di ngang qua bảnh rau cỏ kha nâng cọ sàt vào bánh rau làmbong rau gây chay mâu Nhưng sự chay máu không xayrangaylúcdỏmàchichày sau khithai dã di qua và tạo ra sự chay máuỗạt

1.1 3.1.2 Phân loại RTD

Hình 1.1 Một sơ loại rau tiền dao

Rau bám thấp: một phần bành rau bámơđoạn dưới nhưng mép bánh rau chưa lanđến lồ trongCTC Chi có thề chần đoán xác định sau de bằngcách do từ mépbánhrau tói lồ màng rau là dưới 10 cm

- Rau bám bên: Một phần bánh rau bám ờ đoạn dưới thắp hơn nhưngmépbảnhraucùng chưa lan đến lỗ trong CTC

- Raubámmẻp:Mépbánh rau lan tín mép lồ trong CTC Loại RTĐnày

có thê chân đoánđược trong chuyêndạ KhiCTC mơ hết, thâm khâmâmdạo

sờthấymépbánh rau ơsátmépCTC

- RTD bán trung tâm: Banh rau che lấp một phần lồ trong CTC Khichuyến dạ CTCmơ thảm khám âm đạosờthấymộtphầnbánhrau.phầncònlọi là màng rau

RTĐtrung tàm: Bánhrau chckin lỗ trong CTC Khi chuyên dạ CTC

mơ thâm khám ảm đạochi sờ thấy múi rau không sờthấy mãng rau’

1.2 Rau cài răng lược

RCRL là bệnh lý hiểm gập gãy chay máu sau đe khi đó rau bám chặtvào thánh TC các gairau xuyênqua lớp niêm mạc TC di vàotrong lóp cơ.thậm chi xuyênquathànhTC vã xâm lấn vào cãc cơ quan xung quanh nhưbâng quang, ruột non hực tráng1'1 về mò học cho thấy cõ sự thiếu vắngmột phẩnhay toàn bộ máng rụngdãy do gai rau bám trực tiếpvào cơ TC nên RCRL không tự bong được hoặc chi bong được một phầngây cháy mâusau dc

Týlệgập cua bệnh nãy là 1/2.000 người đẽ nhõm nguy cơ cao lã liền sứ

môlấy thai, có viêm niêm mạc TC, đẽ hoặc nạo hút thai nhiêu lần!ỉ

TheoNguyễn Đức Vy tỷ lệ chây máu sau dè doRCRL là 9%IS Tỳlộ này trong nghiên cứu cua PhạmThịXuânMinhlà6.6%19

Nghiên cửu cua Cohen RW cho thầy tý lộ RCRL táng lên ứ những trường hợp cỏ sẹo mổ cũ (mô de cũ.mổ bóc nhânxơcó mỡ buồng TC)20

Ị 2.1 Giã thuyếtrểhình thành bành rau cùa RCRL

Nguyên nhân cua RCRLđếnnayvần chua đượckhảng định một cách chắc chắn Hai gia thuyết được đưa ra về sự hình thành RCRL là có bấtthường sinh hục cua nguyên bão nuôi và có khiếm khuyết cư niêm mụcTCvùng sẹo mồ gáy sụ xâm lấn bất thường cua các gai rau và nguyên bào nuôi-1"2Ỉ

Giá thuyết thứnhất theo nghiên cứu cùa Jauniaux E và cộngsự'4 25 thi cãc cột nguyên bào nuôi ẩn sâu vào khối hợp bào nuôi và hình thành cãcnhunggairau sư khai Cácnguyênbãonuôixuyênthủng khối hợpbão.lanrộngsangmọiphía, tách biệt gai rau và màng ạing Các tề bàongoài cùng biệthóatliãnhdụngkhôngtăngsinh,cácnguyên bão nuôixâmnhập mô đệm cua mangrụngvà hình tliànhcácnguyên bào nuôi ngoàigairau Các tếbàonàyban đầubiệt hóa thánhnhómte bào giữagianbàovà nội mạcmạchmáu di chuyểnqua

mô đệmmángrụngnhờcácmen tiêuprotein(proteases)kèm cytokines de vàolỏngmạch và làm thayđôicấu tiúc cua thành động mạchxoắn

Gia thuyct tliửhaiđượccho là bệnh canh mò học chúyểu cua RCRL

dô làsự mắtmột phần hoặc toàn bộ màng rụngdođỏ gai rau bám trực tiếpvào cư TC Theonghiêncứu cùa KlarM- Michels KB 6 còngbốnẫm 2014thi cósự gia táng tần suấtRTĐ saumôlấy thai,thườnglà do khiếmkhuyếtmàng rụng hon là do nguyên bào nuôi xâm lẩnbất thưởng Nghiêncứu này cũngđưaranhận định làcỏhiệntượng giam lượngmáu nuôi vũng sẹo mổ lấythai cù cùngnhưcô tốn thương niêm mục TC tạivùngnãy

Như vậy yếu tốnguy cư cao nhắtcho RCRL lá sựthất bạitrong việctáiphụchồi màng rụngtại sẹo mô lấy thai, gâytác dụngngoạiýtrẽnsựlãm

tôbat thường cua phôi vã tạosựăn sâu cuacácnguyênbàonuôi nơi rau bám.Hậu quálà sự tương tác kẽo dài bất thường của nguyên bàonuôi nơi raubám

vã tàng sinh mạchmáu vũng sâu nơirauhĩnhthành

ì.2.1.1 Phàììỉoạì RCRL:

Hình 1.2: Rau cài ràng lược

Liên đoàn Quốc tc về Phụ khoa và Sânkhoa FIGO2019 đồng thuận đưa rahệthốngphân loạinhư sair M:

- Độ 1: Ran bám bẩt thường: rau bám vào cơ (Placenta accreta placenta adherent) Chiếm63%

- Độ 2: Rauthaixàm lẩnbất thường: Raucài vào cư (Placenta increta):gairaubám vào đến lóp cơ tứ cung do không cõ lớp xốp cùa ngoại san mạc tư cung 15%

Độ 3: Rau thai xâm lẩn bất thường: Rau đâm xuyên cơ (Placentapercreta):22%

RCRL có thê lã một phần hoặc toàn bộ Trẽn một bánh rau cỏ thê vừa

có chồbámchặt vừa có chồcãi ràng lược.RCRLtoànbộ thi không gáy chay máu chi khi bóc rau hoặc rau bong dang dớ thi gây chay máuồạt

ỉ 2.1.2 Nguyên nhân và câcyền tồ nguy cơ

Trong một đánh giá cỏ hệ thống nãm 2019 bao gồm 7001 trườnghợp RCRL trong số gần 5,8 triện ca sinh, tý lệ mắc chung binh khoang 0,17% (Dao dộng trong khoáng 0.01 1.1%):S Con sổ này cao hơn ròrệt so với 0.003% ơ Mỳ trong những nám 195O2950 Sự gia tàng rờ rộtcua RCRL bat dầu từ khoang nám 1980 và 1990 dà dược quan sát thấy trên toàn thegiới, dược cho làdo ty lệsinhmồngây càng phô biến trongnhững thậpkỳgần dãy51

Yen tố nguy cơquan trọng nhắt dối với sự phát triền cua RCRL là rautiềndạo saukhi sinh mò lần trước Trong một nghiên cứu tiến cửu bao gồm

723phụ nừ bị rautiềnđạođượcmòlấy thai, tầnsuấtRCRLtảnglêncùng với

số ca mô lầy thai ngày càng tãngnhưsau11:

•Sinh mô lầnđầu: 3%

•Sinh mồ lần hai: 11%

•Sinh mô làn thứ ba:40%

•Sinh mồ lằn thửtư:61%

•Sinh mồ lẩnthửnăm trơ lên: 67%

Trong trườnghọpkhông có rau tiền đạo tần suất RCRL ờ phụnữ sinh

móthấphơnnhiều11:

• Ca sinh mỏ đầu tiên 0.03%

•Sinh mỏ lầnhai.0.2%

• Lần sinh mồ thứ ba.0.1%

•Sinh mô lần thử tư hoặc thứ nàm 0.8%

• Ca sinh mổ thử sáu trở lên.4.7%

Trong nghiên cứu của Silver, có 55/590 (chiểm 9,32%) trưòng hợp RCRL kẽm RTĐ so với 1/22154 (0.0045%) trường hạp RCRL không cóRTD'- Còn theo nghiên cứu cua Dinh Văn Sinh (2010) nhùng bệnh nhânRTĐ có sẹo mỏ cù tứ 2 lằn trơ lên thi nguy cư mắc RCRL caogẩp6.77lần’5

Cãc yếu tố nguy cơ khác bao gồm tiền sử phảu thuật tưcung (vi dụ: phảuthuật khối utưcung,cầtbó polyp buồng tứ cung,tách dinh buồng tưcung,cắt

bo thai ngoài tircung, ) nong và nạo hút thai54 Tuổi mẹ trên 35 tuổi,đathai, kièm soáttưcung, viêm nội mạctưcung sau sinh, tiền sứchiếu xạ vùngchậu, vỏ sinh vã hỗ trợ sinh san (đụcbiệtlàchuyên phôiđông lạnh), cùng

lànhùngyểutổlàmtàng nguy cơ

RCRI?-Đà có các nghiên cửu cho thấyRCRL có liênquan tói giói tinh cua thainhi: có xuhướnggậpnhiềuhơn ơ thainừ50

L2J.3 Chấn đoàn RCRL

Dục điềm lâm sàng cũa RCRL

Da số thai kỳ diẻn biến binh thường mà không có triệu chủng lãmsàng dặc hiệu Trong cuộc đè thường lã chay máu dữ dội dc dọa den tinhmạng sânphụ khi cố bóc rau nhân tạo

- Trong placentapercretacỏ the gặp đái máu chày mâutrong

- Neu RCRL phối hợp với RTĐthi bệnhnhân có thê cõ triệuchứngramáu với cáctinhchầt ra máu cua RTD như:

• Chay máu vào 3tháng cuối cua thai kỳ

•Chay mâutự nhiên, bắt ngờ không đaubụng

• Máudỏ tươi lầnmâucục

•Chaymàu cõ thêtựcầm

•Cháymâutãiphát nhiều lần

Dục diem cận lâm sàng

- Siêu âm-Dopplermàu: cỏ 3 tiêu chuânchinh4'464 :

+ Tien chuẩn 1: mắt khoang sáng sau bánh rau hoặc khoang sángsaubánhrau < 2 min.thầy cỏ cácmạchmáu chay thảng góc về phíacơ tư cung.+ Tiêu chuẩn 2: cỏcácxoangmạchnằm trong nhu mô cùa bánhrau:không đều có dạngxoáybắtthường, có mạchmáu chạy thăng gócVCphía cơ

từ cung

+ Tiêu chuẩn3: Mất hình anh khoangranli giới giữa cơ lư cung vàthành bàng quang, lớp cơtửcungmong < Inun.thành bàngquangbị dây lồi vào trong lòng cua nó (dấu hiệugia khói 11).

- MRT54*4':

+ Chi định chụpcộnghườngtừklii:

■ Dấu hiệubánh rau bấtthườngtrên siêu âm nhưng chưa ròràng

■ Bánh raubámmật sau kill có yếutổ nguy cơ

• Vai trò hồ trợ trongviệcxác định mứcđộxâmlấn của bánhrauracáccơquan xung quanh khi siêu âmpháthiện thê Placenta percreta

+ 5 tiêu chuần hình thái học cua RCRL trẽn MRI4 :

■ Bánh rau phồng ra

■ Táng tin hiệukhông dồng nhất

• Nhùng dái tối trong bánhrau: hiện tượngtângsinh mạch mâu vàlắngdọng Fibrin (dây là dấuhiệu tốt trẽn MRI)

■ Diêm khuyết trên cơ TC(đây lả dấu hiệu có giã trị quan sát caonhất trong thêincretavàpercreta)

■ Hình anh “lều"bàngquang: Dấuhiệu trực tiếp về sự xâm lẳn mỏ rau vào cấu trúcvủngchậu

- uFetoprotein:

Lã mộthuyết tương dồi dàonhắtdược tim thấy trong thai nhi nódượctạo ra bới các tể bào gan chưa trướng thành trong bão thai Nilừng ngườitrường thành khỏe mạnh và không mang thai thường có nồngđộ aFP trongmáu rất thấp (không vượt quá 10 ng/ml) Nồng độ «FP tảng cao trong cácbệnh lý về gan (ungthưgan xơ gan viêm gan .) ung thư tinh hoàn, ung thư buồng trúng

Một số nghiêncứu trên thếgiớicòn cho thấy: ỡ cácthaiphụ kin nồng độ aFP táng thi nguycơ RCRL tảng1 4S Có mối liên quan giừa RCRL với tángnốngdộaFPtrongmáumẹtrong 3 tháng giừa (gấp 2 2.5lầnbinhthường)49

1.2.2 Các hình ánh siêu âm điển hinh trong RCRL

lỉình 1.3 RCRL trên siêu âm

Trên siêuảm hình anh thườngthầylà sự thiếu vắng khu trũliayliU!tòacualóp niãngrụng dãy -lópxengiừacác nhung niao tếbào nuôi vãlớpcơ tư ctuig

1.2.2.1 Các tồn thương hình khuyết trong bánh rau

Hình ãnh siêu âm là các vùng rồng âm trong bánh rau cácỏkhuyết có thê khác nhau về hình dạng, số lượng, kích thước, vị tri tinh chất tưới màuhoặc không có tưới mâu cỏ thê gập trong cácbệnh lý:

+ Chưa trứng bân phần

+ Loạnsan trung biếu mó rauthai

+ Raucài ráng lược

+ Nang vi nhung mao

ỚRCRL có thêthầyồ khuyết dạnglớnđụclỗ- tiền sư mổ lấythai

Hình 1.4: Tồỉt thương hình khuyết trong bánh ran

Có tliéthấylùiihanhcácxoang mạch máu khôngđều ó xinigquanhbánh rau

- (íquý 2 và quý 3 cóthế thấy cácxoangmạch mâu đa hinh dạng (dấuhiệu lacunae)

Hình 1.5: Câc.xoang mách num trong nhu mô rau

Finbergphânloại thành 4 cấp độ ỗ:

- Độ 0: Khôngquansátthầyxoangmạch

- Độ l+: Khi có 1 đen 3 xoangmạchhiệndiện

- Dỏ2+: Khi có 4 đến 6xoangmạch kin hơnvà không đều dặn hiệndiện

- Độ3 : Kin có nhiều hơn 6 xoangmạch trong bảnh rau mộtsố lớnvãhỉnh dạng không đều

Cấp (lộ càng lớn thinguycơ rau cài ràng lucre càng cao

•ơrauthai binh thườngcỏthê cỏ một vài khoáng trống âmnhỏ có hinh dạng đềuvà độdàycơtưcung binh thường Nhưng trong RCRL có vòsổổkhuyết trong bánh rau với hình dạng không đều và lớp cơ tư cung bên dưới cỏthê mong di

•Sinhbệnhhọc cua dầulũệunãy có 1c liênquandền sự biển dôi nhu mô rau tử hệ qua cua sựtiếpxúcliêntục vôi mạchnay cua dòngmáu trong thờigian dài’'48

L2.2.2 Dầu hiệu giũa bành t an cơ lư cung

Mat dường ranh giới hình thường giữa bánh rau và cư tứ cung:

Vùng giam âmphia sau banhraugiữa 2 mũi ten dobiển mất:

Mặt cắt dọc

Ớhình anh dưới cho thấy vũnggiam âmsaurau biền mất một đoạn n ài2cm:

Hình 1.6: Dắu hiệu mất ranh giói bánh rau cơ từ cung

Vung giamâm binh thương phía sau rau con gọi là "clear space”(hoặc

“clear zone"): cóthe bị mất hoặc khôngđều Dấu lúệunãy có the bị che khuất khi đè trục tiếpđầu dò siêu ảm vã bàng quang câng đầy Theo cãc tác giá nướcngoài:

- McGahan: dấuhiệu clear space bị bo sót trong phần lớn trường họp raubám mặt trước, nhưng luônhiệndiện khi raubámmạtsau

- Finberg: sự mất clear space thường gây ra chán đoándươngtínhgia

- Wong: sự mắt clear space có trong 65%trưởng họp không cóRCRL

- Trong một phân tích gộp.độnhạycuamất“clear space" trong việcxácđịnh placenta accreta, increta và percreta lần lượt lã khoang 75 92 và 88%;

độ đậc hiệulần lượt làkhoảng92.77 và 71%.(Robert Resnik MD Robert MSilver.MD)

>Clear space: Nhạy nhưng không đặc hiệu

1.2.2.3 Dầu hiệu day lồi thành bàng quang

- Đường tiếp giáp binh thưởng gi ùathanh mạc tưcung bàng quang là một đường trơn láng, mongvà không có cãcdấuhiệu không đều đụn haylângsinh mạchmáu

-Khibánhrau rau xâmlấn có thê lãm cho thành bângquang:

4 Matliêntục

4- Mong di

4 Mầt hoãntoàn

Mộtphầntưcung dinh vào rau thaibất thường có the lỗi vàobàng quang

do lớp cơ tư cung móng bên dưới yếu di

- ớ thèplacenta percreta nếu khổi khutrú phá vờ lóp thanhmạc tứcung

cỏ thê sè mơ rộng vào bàng quang Thườngthầynhấtbên trong bâng quang dầynướclieu

1.2.2.4 Dẩu iuệu Doppler màu

Siêu âm Doppler lã kỳ thuật thăm khám không xâm lần đế do sự chuyến động cua dòng máu bằng cách đo sự thay đối tần số âm plum xạ.Phương pháp thảm khám này dược ảp dụng trong san khoa từ nám 1977 nghiên cứu tuầnhoànbánh rau vã thainhi (dãy rốn) Saudó nhùng năm 1980thi dược dùng dê nghiên cứutuần hoàn cua tư cung bánhrau và tuầnhoànthainhi Gần dây.phươngpháp nãy trỡ nên rắtquan trọng cho việcđánhgiánhững phụ nừ có thai nguy cơ cao

/Unit 1.7: Hình anh (lòng máu cháy thắng vào bàng quang

Trên siêu âm Doppler màu có tâng thông mạch không diên hĩnh: số lượng tin hiệu Doppler màu được nhìn thấy ờ diện phúc mạc thành bàngquang, có thèthấy nhìn thấynhiềumạch quanh co.sátchặt, chay dahướng

Dặc biệt:

•Dấu hiệu dườnghầm (Bridging vessels): Xuầt hiện mộtsố mạch kéodài tửnhau thai,qua co tứcungvã xa hơn thanh mạc vào bàngquang hoặc cáccơquankhác;thường chạy vuông góc với cơ tư cung

•Dấuhiệu dường ray(Rail sign): Khi cỏ 2 tán mạch xuất hiện songsong dược mò ta qua siêuảm Doppler máu trẽn chồnốitứcung và niêm mạcbăng quang, vớicácmạch cầu nồi liênthòng với cahai 3

Hình l.S: Dẩn hiệu đường ray: Rail sign Ỉ.2.Ì Tai biến cua RCRL và thái độ xứ tri đối vin RCRL ở ĩ'ìệt Nam và thể giới

ỉ lình 1.9: Tâng sình mạch màu mật trưửc đoan dưóì tư cung

Biến chúng về phiamẹ:

+ Cháy máu:

Chaymáudừ dội gày mắt máu cầp lànguyênnhảnđẫnđentư vong mụtrong RCRL" Tlieo Phạm Huy Hiền Hào tý lộ cliãy máu sau đc do nguyên

nhãnRCRL chiếm 5.7% và do rau bám chụt chiếm 1.5%'’ Cháy mâu dần đếnthiểu mâu cấp các mức độ (nhe vừa nặng) và phai truyền máu Trên lâmsàng, các trưởng hợp RCRLxâm lấn bàngquang thưởng gày chay máu kịchphát trong lúc mỏ lẩy thai,đe dọa tinh mạngsànphụ Bạch Câm An nghiêncứu tại Bệnh viện Trung ương Huếtrong 5 năm(2006 2010)các trường hợpRCRL xàm lấn bàng quang thi cỏ tới 87.5%trường hợp phái truyền mâu.nhiều nhắt là 7500 ml máus*.

TheoLẽ Thị Hương Trà thì tỳ lệ thiếu mâu nặng sau phản thuật gặp nhiều nhắt ớ bệnh nhân thè RCRL là 78.6%, gập ờthề rau dâm xuyên là 14.3% vã gập ít nhắt ờ bệnh nhãn thê rau bám chặt với tỷ lệ 7,1 ọ 0 s Cũngtheonglũẻn cứu này thì 62.5% các trường hợp raudâm xuyênphaitruyền ít nhất 5 dơn vị máu

+ Tôn thương tạng và tụ máu:

Mô lấy thai trong RCRL thường là cấpcứuhoặc chu động, nên đoạndưới TC thành lập khôngtốt lại có sựtâng sinh các mạch mâu Mật khác, ỡ các sán phụ có sẹo môcù thường dinh, bâng quang treocaogây khô khán trong cuộc mô Raucài răng lược thêđâm xuyên là biếnchứngnặng nề nhất, rau cỏ thèxâm lấn vàobàng quang, ruột non haytrục trànggãy tôn thương cáctạng này TheoLẽ Thi Hương Trà nghiên cửu trong 5 nàm(2007 2011)tại Bệnh viện Phụ sán Trung Long, lý lệtổn thương bâng quang trong mỏRCRL là 17% trong đó có 10 trưởng hợp rau đâm xuyên và 7 trường hợp rách bàng quang 1 bệnh nhãn bị tôn thương bàng quang kết họp tụ máu ờ

1110111 Cắt âmdạovà cỏ nhiễm khuân sau mồ5 J

Theo nghiên cứu cua Phạm T11UXanhtại BVPSTƯ thi tý lệ mổ lấy thaigây dinh lã 50.94% năm 1995 và 33.33% nám 2OO5'1 Cùng theo nghiên cứu này.tylệ rách bàngquang ờ mô lấythai lại nám 1995 lã 0.27%; năm 2005 lã0.08% tôn thươngruộtnăm 1995 là 1.06%;năm 2005 là 0.08%

Một sỗ taibiếnrấtnặng nề trong phẫu thuật RCRLtrẽn vết mổ cù là rỗiloạn đông mâu (domất mâuhaytụmáu) phải mồ lại thậm chigãy tưvongsanphụ Trong các trường họp tụ máu sau mô thi có đến2/3 lã phai mổ lạidochày máumómcắtđộngmạchvà tụ máutiêukhung'5.

+ Nhiễm khuânsau mô:

Cáctrương hợp RCRL có ramáuâmdạo.diêutrịphaitruyền máu mòlay thai, mô cal TC nên sức đe kháng kẽm lãm lãng nguy cơ nhiễm khuân Đặcbiệt sau mỏ RCRL có bao tồn TC thờigiantheo dõi dàingày thi càng lâmlâng ly lệ nhiễm khuân huyết, dinh buồng re

Hiện nay các bệnhviện chuyên khoaphụsanngày càng kiêm soát tốt

và theo đỏisát tinh trạng bệnh nhãn RCRI nên ty lộ nhiêmkhuân saumóthấp Trong 76trườnghọpRCRL ờ nghiêncứucùa Lẻ Thị I lươngTràthichi

có I trường hợp nhiễm khuẩn sau mô"

+ Tứ vong mẹ:

Bão cáo cua Sentilhen L nghiên cứunảm 2011 chothấytỳ lộ từ vong mẹ do RCRL tại Bệnh viện Angers (Cộng hòa Pháp)la 7% do mất máu nặng Tại Việt Nam trong nghiêncứu cua Lẽ Hoài Chương, không cótrường hợp tư vongmẹnào do RCRL •

- Biển chứng vè phíacon:

+ De non vã nhẹcân:Nguyênnhân đè non trong RCRL là do chày máucần mô cấp cứu đê cứu mẹ Đe nonvàthaichậmphát triền làhainguyênnhãngãy tre nhọ càn ờ bệnhnhàn RCRL Thaiđược coi làchậmphát triền khi cànnặng cùa thai dưới đườngPercentil thử ỉoA

+ Cácbiênchứng khác nhưsuy thai, thiêu máu sơ sinh,lư vong sơ sinh

là hậu qua cua tinh trạng de non trẻ nhẹ cân thai chậm phát triển trongtư cung, thiếu mâumẹ trong chuyên dạ và trong mô lầy thai Theo Silver, tý lộ

tứ vong con do mổ RCRL là 9%n

Dỗivớinhũngsánphụnhậpviệnkhi thai chưa du thang,nếu không có chay máunặngsèđượcdiềutrị thuốc giam cođến khi thaidu tháng Nếu tuổithai 26 - 34 tuần thiđược dũng mộtliều glucocorticoidtrước khi lấy thai ra

48giờ' Tẩt ca cáctrườnghọpRCRLsèđược lẻn ke hoạch trước phảnthuật,baogồm ẻ kíp phẫu thuật giàu kinh nghiệm,sự phốihợp tổt giừa sàn khoa, gàymẽ hồisức và nhi khoa, thậm chí là chuyên khoangoại(tiết niệu, mạchmáu .) với dầy du phương tiện kỳ thuật tốt nhắt, mục đích cuối cũng lã giam thiêu taibiền có thếxay ra

Tuổi thai tổi ưu đê mô lấythai RCRLden giờ vần cỏn nhiêu tranhcài

vi cõ sự cân nhắc giữa nguy cơthai non tháng với nguy cơ cháy máu và cáctaibiến khi mô cấp cứu.Thời diêm mổ lẩythai chu dộngdược Hiệp hội Sanphụ khoa Mỳ (ACOO) khuyển cảo là tử 34+0 den 35+6 tuấn và đà tiêmtrương thành phôi

Trong nghiên cửu cua Hongnãm 2004 và Ojara nãm 2005 phươngphápdật bóng chèn độngmạch hạ vị de chuồn bị trước mò cắtTC đà được sư dụng Đây lã một can thiệp hiệuqua giúp hạn chếlượng máu mấttrước mỏ cua TƠ 5S Qua bông có thề dược bơm lên dần chotới 20 phút trong khi cắt

tứcung, vi vạy lãm giam dáng kế lượngmâu mắt Tuy nhiên, phương pháp nãy cõ the có nguycơnhiêm khuẩn, huyết khối vã hoạitử lốchức.

Khi mổ RCRL ngườita khuyển cáonên rạch da dường dọc rốn vệ decho sự bộc lộ dược tốt hơn dễ thao tác.dề cầm máu đặcbiệt trong trường họp that dộng mạch hạ vị Một sỗ tác gia dã thực hiện that dộng mạch hạ vị haibên trước khi cat TC6'• tuy nhiên phẫu trường bị che lấpdoTC có thai to

vã kỹ thuật nãy đỏihói kinh nghiệm cua phần thuật viên Phần lởn các trường hợp RCRL ơđoạn dưới TC khi mơ bụng sèthấy nhiều mạchmáu tảngsinhkhắp tiêu killing, nếu phàu thuật viên mơ vàođoạn dướiTC sè cắt váo cãcxoangmạch và bánh rau làm chay máudữ dội rẩt nguy hiểm Trườnghọpraudâm xuyên hoặc chay máunhiều, không nên cố gàng that dộng mạch TC mãphaicắt TC ngay

Hiện nay với nhùng tiếnbộ trong chân đoán hình anh.việc chân đoánRCRL trước mô giúp phẫu thuật viên định hướng được cuộc mô Tùy thuộc từng trưởnghọp cụ thêmáphẫu thuật viênsau khi mổ lấy thaisè bao tồn hay cắt TC Ớ ViệtNam da số các trưởng hợp RCRLđcuphaiphẫu thuật cất TC bánphần thấp hoặccắt TC hoãn toàn sau khi lấy thai do chay mâu dữdội.NghiêncứucứaPhạmHuyHiền Hào týlệ cắt TCcầmmaudo chay mâusau

de là 29.8% trong dó nguyên nhân RCRL có tylệ cắt TC là 93.7%51 Ty lộ này theo Lê Hoài Chương là 100% nếu RCRL dâm xuyên bâng quang'5.Trong phương pháp mõ lầy thai cắt TC.phẫu thuật viên không bỏcbảnhrau.trong mô cótỳlẻmatmáu cao roi loạndông mâu nguycơ tôn thương bàngquang, niệuquânvànặng lum nữalãhội chứng suyhôhap câp suy da lạngdản đen tư vong

Chi định baotồnTC và bóc rau chi dượcdặt ratrong hai trường hợp:một là RCRL một phần, một múi ra không bóc dược ra khơi cơ TC, trường họp nàytrên siêu âm thầy ranh giới rò vã bánh rau án vào phần cơ TC toán

vẹn (không có sẹo mổ cù), xtrtri lã khâutoànbộdiệnraubám chay máuhoặccat caphần co rc bị RCRL rỗi khâu phục hồi lại hai là RCRL ờ vị tri đáy hoặc mật sau trưởng họp này cõ tỷ lộ thành công cao lumdocỏ nhiều kĩthuậtcầmmáuờcãc vị tri này hơn11.

Phuong phápđiềutrịbao tồn TC và dê lạibánhrau tại chồdượcdậtrađói vớinhùng sàn phụ còn tre còn nhu cầu sinh đẽ và RCRL không chay mảu Một số tác giã đàáp dụng phương pháp này: mờ TC không qua bảnhrau lẩy thai, kẹpcắtrốn sátbánh rau đế lại banh rau trong buồng TC khâu

cơ TC và diều trị Mcthotrexat hậu phản, dùngkháng sinh dự phòng, có the diềutrịhổtrợbằng nút mạch, chèn bóng trong buồng TC, thắt dộng mạchTC.thuốc cohổi TC sau mó Theodõi hậuphảucácdienbiển lãm sàng (toàntrạng, chây máu nhiễm khuân ) và cận lâmsàng (siêu âm kích thước,ranhgiới, hĩnh dâng bánh rau dê lại) trongkhoang 2 den 4 tuần sau mổ sau dóxem xét cắt TC thi 2 hoặc bao tồn TC Theo nghiên cúu hổi cứu cua L.Sentilhen và cộngsự trên nhiều trung tâmtại Pháp trên311 bệnh nhàndượcdiêutrị bao tồn từnăm 1993 2007 có 75%bệnhnhãnbánh rau tựtiêu với thờigian trung binh lã 13.5 tuần vã 25%bênh nhãnphai lãm sạch buồng tư cung qua soi buồng tư cung hoặc nạo buồng tircung với thời giantrungbinh

là 20 tuần Mussah và cộng sự cùng dã diều trị thành cóng cho 2trườnghọpRCRL bảngMethotrexat trong số 3 trường họp RCRL Henrich w cũng báocáo một (rường hợp phát hiện raudâm xuyênở quýII bang siêu âm Dopplermàu bệnh nhân dã được MLT lúc 36 tuần vã de lại bánh rau Sau dó bệnh nhàn dược dũng Methotrexat sau4 tuần bánh rau bong tự nhiên, không cóbiến chứng chây máu và nhiêm trùng Tuy nhiên, tác dụng phụ khi dũng Methotrexat dã dược nhác đen nhưlàm giám ba dóng mâu ngộ độc thận do

dódược khuyển cáo lã cần cân nhắc trước kin áp dụng Soi buồng TC muộn

dế lấy nhùng manh vụncỏn lụi cùarauthaicùngdược úng dụng trong nhũngtrường hợp ra mâukéodàisau mổ đau vùng chậu nhưng nhùng bãocáo nãy đếnnayvẫn còn rấtít 5:

CHƯƠNG 2l)ÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHẤP NGHIÊNcứt

2.1 Đỗitượng nghiên cứu

Lãnhững sàn phụdược chân đoánrau tiền đạo raucãi ráng lượccósẹo

mồ lấythaiđượcxứtritại BVPS Hà Nội trong 2 nãm(I /2021 12/2022)

2 ì ỉ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhãn nghiên cứu

Cókếtqua siêu âm chân đoán truck mổ mô ta đẩy dủcácdấuhiệucùarau tiềndạo raucài rủnglược

- Códùcácthõng tin cằn thiết trong hồ sơ bệnhán

2.1.2 Tiêu ch Hấn ỉoụi trừ

Cácsânphụ bị RCRLnhưng không kèm theo RTĐ, các san phụ RTĐ nhưng hỗ sơ bệnháncua họ không có dầyducác thõng tin càn chonghiêncủu

Cácsânphụ có kếtquagiaiphẫubệnh không phaiRCRL

2.2 Phương pháp nghiêncứu

2.2.1 Thiết kề nghiên cữu

Nghiên cứu hồicứu mỏtá dựa trênnhững hồ sư bệnh áncua các thaiphụ đà được chân đoán RTĐ raucải ràng lược có sẹo mô lẩy that

2.2.2 Chọn mẫu nghiên ciru

.Mầu thuận lợi không xác suất trong thòi gian nghiên cứu có du cãctiêuchuẩn dà chọn

2.2.3 Kỹ thuật thu thập sổ liệu

Thuthập số liệu cỏ sail từ bệnh án và các sỗ sách lưu tạikhohồ sơ cùaphòng ke hoạch tông hợp BVPS1IN trong 2 năm (01 2021 12/2022)

Phiếu thu thập số liệu được xây dựng dựa trên cácmục tiêu nghiêncứu từ bệnh án cua bệnhnhãndược chân doán RTD có sẹomôlấy thai

2.2.4 íìiển sổ IIỊỊhiên cim

2.2.4.1 Dặc (tiềm chung cua nhóm nghiên cừu

2.2.4.2 Các yểu tổ nguy cơ

Tiền sưsànkhoa

2.2 -ỉ 3 Dộc diem cậỉi lâm sàng

2.2.4.3 ] xẻt nghiệm mâu

Phán loại HI)(gì) Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật

Đánh giá thiêu máu : Theo phàn loại cuaWHO dựa vào định lượng Hemoglobin trong huyết thanh :

•Không thiếu máu : HGB > 110 g'l

Dấu hiệumatdườngranh

giớigiừabánhrauvã cơ

tưcung (Dấu hiệu 2)

GIŨ nhận có/ Không trẽn siêuâm quan sát thấyvũng giámâm binh thường phia sau rau bị mầthoặc khôngđêu

Dầu hiệu dây lối thanh

bàngquang (Dấu hiệu3)

GhinhậnCó/Không với cáctrường hợp đượcmiêu tatrênsiêuâm là thành bàngquang bị dấy lồi vào trong lỏng cua nõ (dấu hiệugiau)