Nhận xét kết cục sản khoa của những thai phụ có thai Đủ tháng xuất hiện nhịp chậm sớm có trên biểu Đồ ghi nhịp tim thai cơn co trong chuyển dạ

TRÂN VÂN TOÀNNHẠN XÉT KẾT cục SẤN KHOA CŨA NHỮNG THAI PHỤ CÓ THAI ĐỦ THÁNG XUÁT HIỆN NHỊP CHẬM SÓM TRÊN BIÊU ĐÒ GHI NHỊP TIM THAI CON co TRONG CHUYẾN DẠ LUẬN VÁN THẠC sỉ Y HỌC HÀ NỘI 2

TRÂN VÂN TOÀN

NHẠN XÉT KẾT cục SẤN KHOA CŨA NHỮNG THAI PHỤ

CÓ THAI ĐỦ THÁNG XUÁT HIỆN NHỊP CHẬM SÓM TRÊN BIÊU ĐÒ GHI NHỊP TIM THAI CON co

TRONG CHUYẾN DẠ

LUẬN VÁN THẠC sỉ Y HỌC

HÀ NỘI 2023

TRÂN VÂN TOÀN

NHẬN XÉT KÉT cục SÁN KHOA CỦA NHỮNG THAI PHỤ

CÓ THAI ĐỦ THÁNG XI ÁT HIỆN NHỊP CHẬM SỚM TRÊN BIẾU ĐÒ GHI NHỊP TIM THAI CON co

TÔI Xỉn chân thành cam ơn: Ran giám hiệu, Phòng (/ào tạo sau đụi học Trường Dại học Y ỉ là nội, Ran lãnh (lạo Bựnh viện Phụ sán Trung Ương (lã tạo

người thầy (tà giành rất nhiều tlìởi gưm và cõng sírc tận tinh cht bao hưởng

qua dè cương, hội dồng châm luận vãn tòt nghiệp, những người thây dã gõp ý

TÔI xin chân thành Cam om các thay cò n ong bộ mòn Phụ săn trường

Phụ sán Trung ương Thư viện Bệnh viện Phụ San Trung Ương Thư viện

TÓI vỏ cùng biềt <m Rố, Mẹ, Vợ Con và những người thân trong gia

tỏi trong quá trình học t(Ịp nghiên cứu.

TrầnVănToàn

Tỏi là Trằn Ván Toàn, học viên cao học khóa 30 Trường Dụi học Y HàNội chuyên ngành Sanphụ khoa, xin cam đoan:

1 Dãy là luậnvãn(lo ban thân tòi trực tiếp thực hiện dưới sựhướng dẫn của TS Trần Thị ThuHạnh

2 Còng trinh nãy khôngtrũng lặp vóibẳt kỳ nghiên cứu nào khác dàđượccòngbốtạiViệt Nam

3 Các số liệu và thòng tin trong nghiên cửu là hoàn toàn chinh xác.trung thực và khách quan, dã dược xãc nhận và chấp thuận của cơ sờ nơi nghiêncứu

Tỏi xin lioán toànchịutráchnhiệm trước phápluật về nhũngcamkếtnày

Hà NỘI, ngày 30 tháng 10 nữm 2023

Tác giã luận vãn

Trần Văn Toàn

CCTC : Cơn co từcung

FIGO : International federation of obstetric andgynecology

(Hiệp hội san phụkhoaquốctế)

ST : Stresstest (thừ nghiệmkíchthích)

TC : Tư cung

TT :Timthai

DANH.MỤCBÁNG

DANH MỤC HĨNH

DẶT X ÁN DÈ

Monitoringsankhoalà phương pháp sư dụng thiết bị điện tư đế đo phan úng của nhịp tim thai (NTT) với cơnco tử cung (CCTC).nỏ bằt đầu được sứ dụng từgiữa thế kyXX1.Từ khi úng dime cho tói nay người ta đều khảng định vai trỏ to lớn cua nó trong theo dôi thai đặc biệt trong nhữngtrường hợp thai nghén có nguycơcao

Nguyên tắc hoạt độngcuamonitoring là ghi nhịp tim thai liêntục vã ghi cơn co lư cung,quađườngbiêudiencuaNTT và sự thay đôi cuaNTTliênquanhay không liênquan với cơn co lư cungmã chúng ta có thèđánhgiáđược tinh trạngthai nhi trong klũ mang thaihay trong quá trinh chuyển dạ Dõikhikếtquácua monitoringgiúpcho người thầy thuốc quyếtdinh xừ tríđối với thainhi.Nhưvậycó thê thảy vai tròcúamonitoringtrong theo dõi thai là rắtquan trọng vànócâng khôngthe thiếu dượctrongSankhoahiệnđạp

Ngày nay cúng với sự rađờicủacác phương tiện thâm dòhiệndại như siêu âm Doppler, vi định lượng pH máu vã PCO2 dộng mạchrón.kỳ thuật soiối thi monitoring sán khoa dà giúp thầy thuốc san khoa phát hiện vàchân đoán sớm nhùng biển đổi cua NTT vàCCTC như: Nhịp chậm sớm (NCS), nhịp chậm muộn (NCM) nhịp chậm biến đối(NCBD) đc có thái độxứtrikịpthờinhữngtrường hợp thaisuy Tuy nhiên,vân chưa có nhiều nghiên củu

VC nliịpchậmsớm các nghiên cứu trước đâythường đi sâu vào các nhịp chậmkhác như nhịp chậm muộn, nhịp chậm biền dối nén trong tliực hanh lãmsàng đa phầncãcbác sỳ vẫn còn lũng tùngtrong chân đoán và xừ trikhigập

chậm sớm trên biếu (lồ ghi nhịp tim thai cơn co trong chuyêndạ.” nhảmtrảlởi câu hoi nghiêncứu: Nhịp chậmsớmcôanh hưởng lới kct cục san khoahay không?Chúng tỏi thựchiệnnghiên cửu này với 2 mụctiêu:

Chương 1TÔNGQUAN

1.1 Dại cương vềMonitoring sán khoa

VàothếkythửXVII.Phillipele Gaust lần đẩu tiênmòtaviệcnghethấytiếng tim thai ( TT) trong I bài thư.Năm 1818 I raneois Mayor, người ThụySỳ đà ghi nhận rằng tacóthe ngheđược tieng TT khi đậttaivào thành bụng người mẹ Nám 1821 một người Pháp Lejumeau de Kergaradec là người đầu tiên nêu lèn rang dựa vào việc nghe TTtacỏ the chân đoán thai nghén,song thai hoặc tư thế cùa thai trong tưcung Năm 1917 bác sĩ DavidHillis,nhàsánkhoa người Mỳ dã dũng óngnghethôngthường dê nghiên cứu tiêng tim cùa thainhi Cùng vào námđó J B Delcetự cholà chinh ông ta dãtiên hànhviệcdó trước.Ve sau phươngtiện dê thảm dò thai nhi có tên chung

là Delle - Hillis4

Monitoring sánkhoa là một phương tiệnghi lụi dồng thờihoạt động cùa

TT và cơn co tứ cung (CCTC) Dường biêu diẻn thu được gụi lã cogram (CTG)

cardioto-Báo cáođầu tiên về theo dõi NTT là cua Edward Hon vào nâm 1958,ỏngdà báo cáo vểcáchgiũ nhịp timthai liêntụcbằngmáytheodòidiệntâm

dồ thai qua thành bụng cùa mọ.bấtđẩugiãi thích nguyên nhân cua nhịp chậm

và xác định nguyên nhãn cua nhịp chậm và xác dinh nó là nguyên nhãn cùasuythai1

Năm 1959 I lon đàxácđịnh NTT chậmbiềndốicó liên quan đenchèn épdây rauvà dề xuấtcơchếthiếu oxy tư ctuig rau gãy ranhípchậmbiếndôi5.Năm 1963 Caldeyro-Barcia và cộng sự đàbáo cáo sự quansát cúa họ về giá trị tiên hrợng cua cãc loại nhịp chậm má hụ gọi lã NTTchậm muộn vàNTT chậm biến dôi Ngoài ra độ dao động cua NTT lần dầu liên cùng dàdượcxácđịnh.

Cỏ rất nhiều nghiên cứu thảm dò NTT trên thểgiớichonhùngkết quá quan sát tương tự và nhùng thuật ngữ về NTT trờ lẽn rất lẫn lộn Hon Caldeyro-Barcia vả rất nhiều cộng sự cua họ dã gặp nhau trong một hội nghị quốc tế về theo đỏi NTT vào tháng 12.1972 ờ New Jersey và vào tháng 3.1972 ớ Amsterdam de bàn về nhùng thuậtngừ và đề ra nhùng tiêu chuẩnchotheo dỏi nhịp tim thailiêntục6

Máy Monitoring thực hành thương mại dầu tiên được dùng trong lãmsàng dà đượcsanxuất bới Hewlett-Packard nám 1968 vói dầudòdo CCTC ờ bèn ngoài và phép ghi tiếng tim

Ngây nay.máyMonitoringsankhoadược sư dụngrộng rẵi, lã một phươngtiện dầu tiêndược sư dụng dế thảm dòthai trong tứ cung, trong chuyến dạ.dẻthụchiện mà khônganhhươngdềntinhtiỊUig cua sân phụ vã thai

Theo hướng dần cuatô chứcNHS foundation trusts2020 (hướng dần này dựa trên hướng dần đồng thuận cua Liên đoản Phụ sân và Sàn khoaQuốc te ve theo dôi thai nhi trong sinh(FIGO 2015) củng với các khuyếnnghị thực hành cua NICE (2017) thì các chi định theo dõi monitoring trong chuyến dạ lả :

❖về nhịp tim thai:

^ NTT <110 nhịp phút hoặc > 160 nhịp phút khi nghe tim thai ngắtquàng

^ Nhịp tim thai giam tốc nghedượckhinghe tim thaingaiquàng

^Thay đôi trong đường cơ sơ> 10%

❖vềphỉamẹ:

✓ Nhịp tim mẹ >120 bpm trong hailẩncáchnhau30phút

✓ Huyết áp tàm trương > HOmmHg hoặc huyết áp tâm thu > 160 mmHg

✓ Huyết áp tâm trương >90mmHg hoặc huyct áptâmthu> 140 mmHgtrong haingàyliên tiếp cácbãiđọccáchnhau 30phút

✓ Proteinniệu(++)

^ Mẹ sôt:nhiệt dộ từ > 38 c, hoặc >37,5 c hai lânđọcliên tièp cáchnhau l giờ

✓Xuấthuyếtâmđạo bất thường

^ Nước ối có phânsu

✓Cơn đau bấtthường

^ Sửdụng oxytocin đề khơi phát hoặc lăng chuyên dạ

✓Giaiđoạnhai cua chuyên dạ kẽodãi: >2h ờngười con so >lh ơ ngườicon (iạ

✓ Trong vàsaukhigây tê ngoài màng cứng

Tại Mỳ nhiều tác gia đà thống kê và thấy 11 lệsan phụ được ãp dụngphươngpháptheo dõi NTTliêntục trong chuyên dạ ngày càng tánglên Năm

1980 tilệ nảy dược báo cáo là 44.6% nám 1988 là 62.2%s năm 1991 là 75 5%9 và năm 2004 là 85.7%10 Tụi Pháp, ti lộnày cùngrat cao theothốngkêcùa Brcan năm 1989 lã 99%n.

Hiệnnaynhiềunước đà ãp dụngmáy theo dõi N i rliên tục pháthiệntinhiệutừxa đê theo dồi chonhùngsãnphụthai nghén có nguy cơ cao ờ nhá màkhông phainhậpviện

III.?.Giá trị cùa Monitoring sân khoa trong chuyến (tạ

X PhântíchCCTC trên monitoring: cácchi tiêu đánh giá con co tứcung:

- Trương lực co bân: là áp lực tối thiêu giừa hai con CCTC táng dantrong quá trinh chuyên dạ tư5-20mmHg

-Cườngđộcơn co tư cung:là áp lực đượcđotừdườngdângđiệncho tới dinh cùa mỏi cơn co tư cung, tảng dần từ 30 den 80 mmHg

- Cường độ hửu dụng cùa cơn co tứ cung dược do từ dinh cơn co đếndường bicudien cơ ban

- Tần số cơnco: là số cơn co trong 10 phút, binh thướngtừ 3-5 cơncotrong 10 phút

-Thời gian co bóp: dược tính bảng giây là thời gianbắtdầu co chotớikhi kếtthúcco binh thường từ vái chục giãy tới tối đa 80 giây

- Hoạt dộ tứcung:dược tinh bang hệ số cuatan so cơn co với cườngđộcơn

co.dượcbiêudiễnbằngđơn vị Montevideo,tâng dần với dộ mớ cô tứ cung

-Cơn co tứ cung binh thường:

+Corn co từcung trong lúccỏthai: lã nhừng con co tứcung không đểu xuất hiện trong lúc có thai vói ãplựcthấp ( dưới 20mmHg) không gâyđau,cơn co Bratxton-Hick là một dạng đặc biệtcùacơn co nãy

+ Cơn cotrong chuyên dạ: giaiđoạn tiềm tàng cơnco còn thưa, nhưng

áp lực cơn co cao khoáng 50-60 mmHg Pha tích cực cơn cocỏ hai dạng:dạng hình chuông úp (pha lèn và pha xuống lất đềuvà cân dổi)vãdạng không cân dối haygập lum

+ Cơn co trong giaiđoạn sôthai: cơnco có dạng khá đặc biệt đỏ là phalèn và pha xuống đều nhanh nhưng ơ đinh cua mỗi cơn co tucungxuất hiệncác dinh cùacơn co thành bụng

-Cơn co từ cungbất thưởng:

+ Cơn co tư cungthưa yếu:

Dạng cơn co tư cungyen: áp lực cuacơn co ycu không tườngxúng vin

độmơ cố tưcung, áp lựcthấphơn30mmHg

Dạngcơn co tứ cungthưa: tẩn sổ cơn co dưới3 cơn co trong 10phútvàthờigiancơn co ngắn dưới 20giây trong pha tiềmtảng và dưới40giày trong pha tích cực

Chán đoán: dựa vào làmsàng thường thấy cô tứcung không tiến triền và chẩn đoảnxác định dựa vào Monitoring

Tien lượng: chú yểu làm cho người mụ mệt moi anh hươngtớithainhikhông nhiều

Thãi độxưtrí:dùng thuốc tàng co bóp cô tư cung

+ Cơn co tư cungmaumạnh:

Cơn co mạnh khi cường độ cơn co tâng trẽn so mmHg

Cơn co mau khi tanso cơn co trên 6 cơn co trong 10 phút hoậc cơncomau mạnh khicũnglúctăngcatần số và cường độcơnco

Tâng áp lực tư cungkhitrươnglực cơ bantảngtrèn 20 mmHg

Nguyên nhân: có the nguyênphát khi dùngthuốctảng co quá liềuhoặc

dobẩttươngxúngthai- chậu hay khung chậu hẹp

Chắn đoán: trẽn lâm sủng thấycon co tư cung làm cho cuộc chuyểndạtiến tricn nhanh nhưng có thè gãy suy thaicấp tinh, nguy hièm hơn có thêvở

lucung

Xư tri: ngùng thuốc tàng co ngay lập túc, sư dụng thuốc giám co saudólấy thaiđườngâmdạo nếu dudiềukiện,nếu không dudiềukiện thi mồ lấy thai

> Phân tích nhịp tim thai trên Monitoring

Theo dõi tim thai bang máygiũ sân khoa ( Monitoring) thấy nhịp timthai không đều nlianỉi trên 160 lẩn/phut hoác chậm dưới 110 lần/phủt nhịp tim thai phàng NCShêntục hoặc NCSsâuliêntục hoậc NCM và NCBD

•Nhịp tim thaicơban:

Là giới hạn thayđôi cua NTT trong suốt quá trinh theodõi Dường timthai(TT)cơbanlã một đường ao đi qua diêm giữacác dao dộng TT

Binh thường giói hạn cua NTT cơ ban lã 110 lần/phút-160lần/phút ờ thaidu tháng Thai câng non tháng thì NTT cơ bân càng lớn bới vi trong quátrinh mang thaihộthản kinh phó giaocâmsẽhoán thiện dằn trong3 tháng giũavàdầntrớnênlấnát hệ giaocam

Trên thai binhthưởng NTT cơbankhôngvượtquả giới hạn nôi trên, kế cá liming hợp cỏCCTC tác dộng Nhiêu tãcgiá dã kct luận rằng Monitoring rắtchỉnhxáctrong chân doánnhùngthaikhòckhiNTTbinhthưởng.TheoBracero

ty lộ nãylà98%1: và Trằn DanhCường lã 932%15

• NTTcơban nhanh

Khi đườngNTTnằm trên giới hạn ì60lần/phút thi được gọi là NTT cơ bannhanh NTT CƯ ban nhanhđượcchialâm 2 loại:

- NTT CƯ bannhanhvừa: 161-ISO lần/phùt

- NTT cơbanrấtnhanh: >180 lần/phủt

Cácnguyênnhângây ra NTT cư ban nhanh víragốm:thai thiếu oxy mẹ sốt các thuốc tãc dụng lên hệ phógiaocám(Atropin ) mẹ bị cường giáp,thai thiếu mâu thai bịnhiễm trùng, loạnNTT nhanh

Cáctácgiácho răng NTT cơ bảnnlianh vừa lã mẹ bị sốt nếu nguyênnhânsốtkhôngphai lá nhiễm khuẩn hoặcnhiễm khuẩn ơngoài tư cung thi NTT sè trư

VCbinh thường khi tinhtrạngsốtcủa mẹ đượcgiãi quyết’-'14 '\

NTT cơ ban rất nhanh cũng do nguyên nhàn tương tự như Iren nhưngthườngớmứcđộnặnghơn Trong trưởng họp mẹ bị sốt màcó NTT cơ bánrất nhanh, luôn phai kiêm tra có tinh trạng nhiễm khuân ối haykhông

NTT cơban rất nhanh thưởngkết hợp với độdaodộng giam thậm chi ơ nhữngthai binh thườngdohoạtdộngcua hệ giao câmtâng tương dồi so với

hộphó giaocàm Đậc diêmnãy gàykhókhán trong việc chân đoản NTTcơbannhanh do suythaihaydo nguyên nhãnkhác16 Tuy nhiên NTT quá nhanh kết hợp vớigiam dộ dao dộng thường tâng nguy cơ tre có diêmApgar thấphoặc toan hóa máuthai

Trong nhữngtrườnghợp NTT cơban > 200 lẳn/phút cằn loạitrừnguyênnhândo suythai hay do rối loạnNTTbẩm sinh NTTcơ bannhanh thường xuất phát từmức NTT cơ bânthấplum và tâng dần trong khi rối loạnNTTbấm sinh thi NTT CƯban lúc não cùngtăngnhưvậy GhidiệntâmđổNTT cỏ thê giúp ích cho chấn doánphânbiệt 2 loại này16

Có2loại NTT cơbanchậm:

-NTTchậmvừa từ 100-110Luiphút

-NTTchậmdưới 100 iần/phũtcỏ giả trị chân đoánsuy thai

NTTcơbanchậm vừa thường gặp trong giaiđoạn 2 cua cuộc chuyềndạ

và cỏ 2% thai có NTT cơ bân chậmvừakẽo dãi trung binh khoang 50phút

Cơ chế gày NTTcơbànchậm vừa ờgiaiđoạn này lã dođápứng cua hộthầnkinh phógiao cam đối với sự chèn ép liên tục cua dầu thai nhi1 Tronggiaiđoạnnãy.nếuNTT cơ banchậm không xuống dưới 80-90 lần/phút vàđộdaodộng vần binhthường thi không có giã trịtiênlượngsuythai16

NTTcơbanthấp hơn trong khoang 50-80 lãn phút, dặcbiệtkhikếthợpvớidộdao dộng loại 0 có thelãhậuquacuangạtnặngdothai không cỏn kha nâng dế duy trì NTT cơbànôn định và thường xáy ra sau một số dạng NTTbất thường trước dó (nhịp chậm muộn và dao dộngđộ0)” Ngoàira NTT cơ bànquáthấp còn có thếlàbiêu hiện cua rối loạn nhịp tim thường là Blocktim bấm sinh19 Một sổ nguyên nhàn hiềm gập cùa NTTcơ ban chậm là giảm nhiệt độ cùa mọ thuốc chẹn beta,suyloànbộ tuyến yên cùa thai

•Độdaodộng cùa NTT

DaođộngNTTlã sự thay đôi NTT qua từng giâyphanúngsựđápúng,diều hòa cúa hệ thần kinh lim và hệ thống thần kinh thục vật cùa thai dồi với

sựthay dối cùa mõi trường

Các tác giađều chia độdao động TTlàm2 loại lớn là dao động ngắnvàdao dộngdài: dao dộngngắn làdaođộng tim thai xung quang đường cơ ban dao động dài (dao dộng theochu kỳ)là các dao động theocứ động cua thai

binh thường 2-6 lần/phủt Trên thực tế khi phàn tích NTT các tãc gia đềukhông phânbiệtdaodộngngẩn hoặc dao dộng dàimãchiphântích dao dộng NTT nói chung Có lè chi có một ngoại lộ duy nhất là nhịp xoang, khi đóNTTsèmắtdao động ngần nhưng lại tángdaođộngdài12 ló.

TheoPhan Trường Duyệt14 độ dao dộngNTTđượcchia làm 4 loại:

- NTT dao động dộ 0 (nhịp phắng): là NTT cơ ban dao động <5nhịp/phút gộp trong trưởng hợp suy thai nặng

-NTTdaođộngđộ 1 (nhịp xoanghẹp): khiđộ dao dộng >5 nhịp vã <10nhịp/phút gập trong trưởng họp thaisuy

- NTT dao động độ 2: dao độngtử 15-25 nhịp phút là binh thưởng

- NTTdao động độ 3: >25 nhịp/phút do thai vận động, thay đối vị tríkhông có giãtrịtiênlượng

• NTTchậm có chukỳ

- NTT chậm sớm: lã NTT chậm khi xuất hiện cơn co và trơ lại binhthường khi hết con co Docơn co từcung thúc đẩu thai nhi vào khung chậu hoặc do tay ân mạnh vào dầu thainhi khi thám khám âm đạo

- NTT chụm muộn: lã NTT chậm nhất ớ thời diem sau khi cơn co tư cung có cường độ cao nhấttử 30 giãy trơ lên thậm chi cỏ khi hetcơn co màNTT vẫn chậm NTT chậm muộn xây ra khi nồngđộoxy trong mâu thai nhi thắp làm rối loạn về mậtsinh học ánh hườngden nào và cư tim dảy là dấuhiệuthaisuycầnphái lầy thai ra

- NTTchậmbiếnđổi:xuấthiệnNTTchậmcũngthời diêm với con co tưcung vã cóthê ngoài cơn co tư cung.Đây thường là dấuhiệu chẽn ép dây rốn

có hội chứng “vượt chướng ngạivật"nhưutiềnđạo bất xứng dầu- chậu

• Giam nhịp kẽodãi

Lãdụnghunggiangiữa NTT chậmbiến dôi và NTTcơbànchậm Oiàm nhịp trên 2phút nhimgdưới 10 phin, biênđộ > 15 nhịp/phút (nếu giám nhịp kéo dài trên 10 phút thi dượccoi là thay dôi NTT cư ball)20

Nguyênnhảnnhưlãngcon co TC hiệuứng Poscro lảm dõng mâuđen

tư ctuig rau giam dâng ke cung cấp oxy giám sútdẫnđền thiếu oxy thai Sựthiếu oxynãykich thích cảcbộphậnnhậncamhóahọc ứ quai dộng mạch chu

và xoang dộng mạchcanh,dầndenđápứng cua dây Xtánglêngây giam nhịp

và nhịp chậmkéo dãi (giao cam bị ức chế)

Nhùng nguyên nhân khác có thê là raubongnon dây rau thất nút hoặc

sadàyrau.Nhữngtổn (hương ơ mọ nhưliềnsangiật hoặc dộng kinh

Giam nhịp thường dột ngột vã duytriđộ dao động tốt nếu nguyênnhãndượcpháthiệnvàđiểutrị thi giám nhịp sèdượcphụ hồi nhanh chóng

.Một nguyênnhàn khác cua sự giam nhịp kéo dài là suycơtim thai Khi

đó giam nhịp kéo dài làkếtquả cùa thiếu oxynặngvàbiêuhiện cua giaiđoạnmuộn cua suy thai mạn Nếu dạngnàyxuẩthiện và độdao động loại0và vói biện độ của NTT dưới 100hoặc thấp hơn biêu hiện tinh trạng thi cu oxy hệthống thẩn kinhtrung ương trong giai đoạncuối cũaquá trinh suy thai Dôikhi tinh trạng giam NTTnặng có thedo chay máu cầp tinh cua thai (nếu cõ sự hiệndiện cua rautiền đạo)21

1.2 Cơ chế điều hoa nhịp tim thai

Sựthay đôi tần số tim thai nó phụ think vào các yếu tổthần kinh, thè dịch và dượchọc15*

-Sự co bỏp nhịp nhàng cua cơ tim đượcđiều khiên bời mộiđiếm đặcbiệtnăm trên cơ tim dó là nút xoang.

-Một sổ hệ thống khác có thê can thiệp một cách bắtthường vào nhịp tiim thaidó là nútnhìthấtvảcơtâmthất với cãc tần sỗ khác nhau

- Vào cuối cua dời sống trong tưcung nhịp tim thai còn chịu anh hưởngcua các sợi thần kinh lự dộng cua tim dó lã cácphán xạ dược đen lừcác diem nhâncam áp lực và các diem nhậncamhóa học

1.2.2 Các yểu tổ làm thay đối tần sổ tim thai cư hán

-Phàn xạ VCáp lực: Đầu tiên nó liênquandensựđiều hòa áplire cùađộng mạch, cáckích tác dụng lên các cám thụ quan VC áp lire ỡ quai độngmạchchú và ớ xoang dộngmạch canh chú yếulả dolàng áp lựcdầnđếnlàmtâng hoạtdộng cua thần kinh giao cám và giam hoạt động cua thằn kinh phó giao cảm: hậuquà cua phânxụ này là lãm tảng nhịp tim Phàn xụ này có vaitrò quan trụng trong diềuhòa sự thay đồi cua từng nhịp timmột

-Phán xạ về hòahọc: Tại dộng mạch canh vàđộng mạch chu có cácthụ câmquan về hỏa học dặc biệtlà dối với các trường hợp thiếu oxy hay trong trưởng hợp nhiễm toanchuyềnhỏa(thửaaxil lactic), trong trường hụpthiều oxy cẩp có thè đản tin lãm chậm nhịp tim vã tâng mức độ dao dộng.Trong trường hợp suythaimànnósêlàm giam mứcđộgiaodộng

-Các yểu tố khác: Nó bao gồmnhững cưđộng thai dẫndền thườngxuyênlàviệctângnhịp tim thai, hiểm hơn là lảmchậm nhịp tim thai.Các cư động hô hap nó thườngdẫnden lãmtâng nhịp timthaicơ ban và tángđộđaođộng (sự thay đổi đều dận như là nhịp xoang cùa tần sổ lim thai cơsớvớicường độthấp)

1.3 Nhịp chậm sớm

[1J.1 Dịnh nghía nhịp chậm sớm

Nhịp chậm sỏm hay còn được gọi là DIP I DIPCaldeyro Barcia, timthaichậm Sureau tim thai chậm đổngbộ14 Dó lã nhùng nhịp đồng dạng,bẳtdầu cùng Với CCTC vàkết thúc cùng cùng CCTC nõ có dạng hỉnh chừ V nhịp chậm có dạngnhưsoi gương cua cơn co tứ cung

Hình 1.1 Nhịp chậm sớm

\1.3.2 Nguyên nhàn nhịp chậm sớm

Người ta cho răng nhịp chậm này là dodầuthainhi bị chèn ép vào khungchậu cùa ngườimẹ,người ta cùngthườnggập trong những trường hợp nhưsaukhivò ối, khi dầu thai nhi lọt qua killing chậu cùa người mụ, khi đẩu xuống.Cùng có thế do sự chén ẽp dãy rốn

Kích thích trung tâm dãythằn kinh X

I

NTT chậm sớm(DIP1)Khi có CCTClàmcho đầu thai nhi ép vào killing chậu cùa người mẹ làmtàng áp lire nội sọ và dần dell lãm giam lưu lượng máuđến não giâm chấtlining oxynăodầnđenkích thích vào đàythần kinh phe vị (dãy thần kinh X)làm cho NTTchậm xuống cùngvới CCTC

|ỉ.J.J Giá trị cùa nhịp chậm sám

Do cơ che trẽn nênNTT chậm nhất khi CCTC cócường độ cao nhất.Mứcđộ giam nhịp cùaNTTchậmsớm thường tý lệ với cườngđộcuaCCTCnhưng it khi giâm xuồng dưới 100-110 nhịp/phũt hoặc giâm 20-30 nhịp so vói

NTT co ban NTT chậm sớm thường xuất hiện trong giai đoạn tich cực cùachuyếndạ.khiCTC mờ được4-7cm16.

Theocáctác gia.NTT chậmsớm không cỏ giátrị trong việc chân đoânsuy thai6141622

Tuynhiên theo Rozenberg nếu NTTchậm sớm cô biên độ>60 hoặc sânxuồngdưới80nhịp/phút thi là dấu hiệuxẩu có giátrịtrong tiên lượng suytltaf2.Theotãcgia Trằn Danh Cưỡng, trong chuyên dạ trong giai đoạn sỗ thai đầuthainhicũng bị ẽp mạnh vào khung chậu,tầng sinh môn cua ngườimẹ và cùnggây ra NTTchậmsớm hay DIPI trong giaidoụnnàykillNCSxuấthiệncùng không có giá trị tiên lượng suy thai”

Trong thực tế NCS là do phán xạ cơ hục không có ý nghĩa bệnh lý.người ta không thấycỏ sự tươngxứnggiũaNCS và hiện tượng toan hóa máuthai nhi Tuy nhiên trong trường hợp cường độ cua thai nhi chậmquà lớn thingười ta coi dó là dấu hiệu báo dộng, hoặc xuất hiện trong một sổ trường hợp thai nghén bệnh lý như trong trườnghợp thai quá ngây sinh thi lãmột dấuhiệu có tiên lượng xẩu

1.4 Các ughỉéu cứu tại Việt Nam và trên thể giói về cácyểutố nguycơ và

xứtrí sân khoa kill cỏ suy thaỉ

Ị/ 4.1 Tại Việt Nnm

Vecác yen to nguy cơgây suy thai, tácgiáNgỏVànTài khi nghiên cứu

về một số yen tố hènquancàcãcbiệnphápxư tri suythai tụi bệnhviện PhụsanTrungươngnăm 2006 trên 3 74 san phụ bị suythai cho thầymột sổ yếu tố nguy cư gây suy thai lả: tuổi sanphụ trẽn 35 (OR=1.63); sỗ lằn đẽ trẽn 3 lần (OR 2,51); cơn co TC mau mạnh (OR -18.8); một sốbệnh lý cùa mẹ: tiền san

giật(OR=6.79): thiếu mâu (OR=2.05); bệnh tim (OR=2.2); dophần phụ cùathai: ối vờ non (OR 1.78): nước ổi xanhbấn (OR-4.23): chi sồ ối < 40 mm(OR=3.67)25.

Tác giá Vương Ngọc Đoàn nghiên cứu tại bệnli viện Phụ san Trung ương nám 2005 cho thầysânpỉiụ hên 35 tuổi cónguy cơsuy thai tâng gấp1.63 kin so với nhóm tuổi dưới 35: nhùng thai non tháng nguy cơsuy thai tăng gấp 2.85 lần so với thaidu tháng: nhữngthai giã tháng nguy cơsuy thai tàng gấp 2.62 lầnso với thaidutháng:nhómcơnco lư cungmaumạnh, nguy

cơsuy thai tăng gấp 18.8 lần so với nhỏm chứng: nguy cơsuy thai lãng lènvới OR 8.73 ơ nhùng thai có dayrốncuốn co;nguy cơsuythai táng lênvớiOR=6.79 ớnhùngsánphụ tiền sàn giật OR=2.05 ỡ nhùngSanphụ thiểu máu

Ve diềutrị suy thai, tácgiá Ngô Văn Tài khinghiên cứu dientrịsuythaitại viện bao gồm kết hợp nội khoa và san khoa như thớ oxy thuốc giâm CCTC đe forceps khi du diều kiện, khôngdudiềukiện thi mổ lấy thai23.Tác gia Vương Ngọc Đoàn nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sán Trungương nàm 2005 cho thấy tý lộ dùng thuốc giam co chiêm 4.8% thờ oxycỉiiểm 20.6% nằm nghiêng trái chiêm ty lệ 13.1% và chi cỏ 1.3% truyền

Glucose, mổ lấy thai chiếm 74.6% forceps chiếm 18.4% và có đè thườngchiếm 7.0%:4.

Tác gia Nguyền CôngTrinh khi nghiên cứu về suythai cấptinh trong chuyền dạ tạibệnhviện Phụ san Trung ương năm2012 chothấyđiểu trị suy thai lã sựkếthọpgiữa nội khoa và sankhoa Điềutrịnộikhoa lã diều trị triệuchúng, gồm các biện pháp: Thờoxy nảm nghiêng trái là 2 biện pháp hay dược áp dụng, truyềnglucose và giam co không dược sư dụng Xư tri sankhoađược sư dụnggồm: mô lẩy thai (67.6%) và forceps (32.4%)-\

Theo Phạm VãnOánhnăm 2000 trong sổ 236ca mô vi thai suy tại bệnhviện Phụ san Trung ương thi có 61 ca có chi định không thích họp chiếmtylệ26%:6

Tác giaDồ Thị Hăng Nga nghiên cúu về xưtrisuythaitạibệnhviệnPhụsan Trung ương năm 2019 chothấy san phụdược mó lấythai chiêm tý lộ caonhất62.7%:8.5% sản phụđượcforceps và 28.9%sanphụ đè thưởng27.ự.4.2 Trên thể giới

Hai tác già Kaur J Kaur K nám 2012 khi nghiên cửu hồicứu tạikhoaphụsan viện khoa học Ykhoa Punjab Jalandhar(Punjab Án Độ)trên 100 san phụ dà dượcchuyênđếnkhoatữ tháng 4 2012dền tháng 6 2012 trong đó

72 san phụ bị suy thai Cãc yếu tốgây suy thailà tuồi tre (72.2%: 21-30tuồi);

mẹ thiếu máu(34.7%); tănghuyết áp khi mang thai (1S.1%) chuycn dạ sớm (16.7%) vờ ối sóm (12.5%) tiêu đường thaikỳ (2.8%):s

Sletten J vã cộng Sự anh hương cua cơnco TC đen timthai khi mang thai cho thấy so với nhỏm sanphụ không có cơn co TCvà cơn co TC nhẹ,nhóm san phụ có cơn co TC vừa và mạnh có liênquan đến sự giatâng NTT

lần lượt là 4.0 và 5.7 nhịp/phút Vàoban đêm mức lãnglươngứng lã 4.9 vã7.6nhịp/phút Mồi tươngquan tuyển tinh dà được tim thầygiữaNTT cua mẹ

vã NTT cua thai nhi ớ 11 trong sổ 12 trườnghọp với hệ số beta trung binh là0.189*

Ananth c.v, vã cộng sự nghiên cứu năm 2013 tạiMỳchothảytý lộ sứ dụng monitoring theo dôithai nhi tảng từ73.4% năm 1990 lên 85.7 % nảm

2004 Sựgiatăng này có liên quan dền việcgiam thêm 5% và 2% trong cáctrường hợp tứ vong sơ sinh sớm vã muộn ớtuầnthai24-33cũngnhư giam 4- 7% tông số diem Apgar phút thứ 5 thấphơn4 diem Táng sứ dụng monitoring

có liênquan den tý lộ táng2-4% cua ca sinh mô và forceps trong diềutrị suy thai50

Ve diều trị suy thai, theo nghiên cửu cua Kaur J Kaur K nàm 2012 tạiPunjab Án Độ tý lộ sinh mỏ lã 79.2% forceps và sinh thường lá 20.8%:ty lộ trê sơ sinh nhẹ cân lã 52.8%-'s

Theo Cunigham ờ Mỳ trong vòng hai thập ký 80 vã 90lý lộ mồlấythaitảng gấp 4 lẩn từ 4.5% đen 25% một phẩn lã do áp dụng rộng rãi máyMonitoring vả qua dó có thê pháthiệnsớmcáctrường hợp suy thai31

SayaliV.Pashte (2016) nghiêncữuchothấythiếu oxy dược cho lànguyênnhãn hàngdầu gây bại nào vàhiện chiếm 3 den 15% trưởnghụpbạinào Thiều oxymàntinhthainhi, gây ra bới hút thuổc mẹ hoặc thiêu máu32

Chương 2ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNGPHẤP NGHIÊNcứv

2.1 Dổitượng nghiên cún

Các thai phụ đu tháng (ằ 37 tuần) cỏ xuất hiện nhịp chậm sớm trênMonitoring trong thòigiantheo dồi chuyên dạ tại khoa de BệnhviệnphụsanTrung ương trong thời giannghiêncứu

sKet quả monitoring bị anh hường bời các yểu tố nhiều như mẩcmonitoring không đúng, không dùthờigian

^Ngôibấtthường

✓ Đathai

^Sẹo mô đe cũ

2.2 Thời gian và địa(liếm nghiên cứu

Từ01/01/2022 den 01/07/2022tại Bệnh việnphụ san Trung ương.2.3 Phương pháp nghiên cứu

Mòtà cất ngang, nghiên cứu hổi cứu

I2.3.2.Cữ mầu nghiên aiu

- Cỡ mầunghiêncửuđượctinhtheocông thức:

n z (l-a,2>

Trongdó:

- n: Cờ mầu nghiên cửu

-p=0.3 (ty lệ mồ lấy thainhóm I theo phân loại Robson)33

-d=0.1 (độ chinh xácmongmuốn)

- z score tương ững với mửcV nghĩa thong kẽ mong muốn, thườnglấyz<j.a J|C1.96

Qua tính toáncừmẫu là 81 thaiphụ

-Đetáng lực cho cừ màu chủng tòi chọncỡmẫulà 100

Như vậy cỡ mầu cua nghiên cứu là 100 thaiphụ

!?.,?.£ Cách chọn mẫu

- Nhóm nghiên cứu: chọn ngầu nhiên nhùng thai phụ có đu tiêu chuẳnchân đoán nhịp chậm sớmtrong thời gian nghiên cứu den khi du cờmầu thi dùng lại

2.4.Nội (lung, biến sẩchi sổ nghiêncứu

Thờigianchuyếndợ Con so > 18 giờ va < 18giờ

Con rạ > 9giờ và < 9 giờ

Màusắc nước ổi - Trong

Đây rốn - Dây rổn binh thường

- Dãy rốn bất thường: sa dây rốn dàyrốn quẩncỏ dây rốn that nút/ bám màng

VỊ tríbám cua bànhrau -Rautiềnđạo

-Khôngpháirautiền dạo

Nộidung Biển sẩchi số Định nghìa/phân loạikhoa nhịp

chậm sớm

xưtútheo tùng biệnpháp - Đẻ thường

Kết quaxửtrí về phíamẹ -Binhthường

- Tai biến

Ket qua xử tri về phíacon - Trọnglượng thai:

< 2500 gram2500-< 3500 gram

> 3500 gram

- Apgar phút thứ 1 và thử 5:tinh theo diem Apgar

2.5 Tiêu chuẩn đánh giá

|2.5J Tiêu ch nấn đánh giá các yểu tồ lâm sàng và cận lâm sàng

- Cơn colư cung: mau mạnh (theo giai đoạn cuộc chuyên dạ vàdượcghinhận trong hồsơ)B:

+ Con co mạnh khi cườngđộcơn co tâng trên so mmHg đượcghibangmonitoring

+ Cem co maukhilần sổ cơn co vượtquá6cơn co trong 10 phút

+ Cơn co tứ cungmau mạnh klìicúngmột lúc lãngcálần sổ và cường

độcơnco

-Bệnh lý cua mẹ: nhùngbệnh cua mẹ là nguyên nhângây suy thai như: Tiềnsan giật, cao huyết áp mẹ bị thiếu máu khi Hb<11 g/lM, bệnh tim bệnhphôi (hen phế quan)

-Rau bong non: lả tinhtrạngrau bong trước khi thai số.

-Rau tiền đạo:tinhtrạngbành rau bámsai vị tii

- Dây rốnbầt thường: sa đây rốn (trước ngòi, bẽn ngói),dâyrốnthatnút.dây rốn quấn cố chột,bầtthường về giaiphẫudãyrốn

- Nước ối xanhbân lẫnphân su: dượcxác định khiối vờ hoặc bằngthuthuật soi ối

- Nhịp tim(hai ( NTT)cơbannhanh:

* NTTcơ ban nhanh vừa: 160-180 chu kỳ (CK)/phũt

+ M I cơ ban rắt nhanh: trên 180 CK/phút

- Nhịp tim thaicơbanchậm:

+• NTT cơ banchậmvừa: 100-119 CK/phút

+NTT cơ ban chậm nặng: dưới 100 CK/phút

- Nhịp phảng (dao độngđộ0): khiđộdaodộng<5 nhịp/phút

- Nhịp chậm sớm: xuấthiệncũnglúc với cơn co TChay dinh cựcdại cúa cơn co TC trùng với diêm xuồng thấpnhất cua NTT

- Nhịp chậm muộn: xuấthiện saucơn co TC ít nhất20-40giây, nghía là khi cơn co TC dã đạt dền cực đạidượcitnhất 20-40 giày thi NTT mới chậmxuồng tối da

- Nhịp chậm biến đôi: xuất hiện không cõ qui luật, có lúc trùng vớiCCTC có lúc trước hoặc sau CCTC Hĩnh dạngvàbiênđộ cua các nhịp chậmkhông giống nhau

- Giámnhịp kéo dái: giâm trên 30 nhịp trong khoảng thài gian 2 phútđen 10 phin Lã dạng írung gian giũa nhịp chậm biến đối vã NTT co banchậmB55-r

-Mứcđộ giám nhịp chialàm 3 nhóm: theo Rozenberg"

+ Giâm nhẹ:<40 nhịp

+ Giãn trung binh:40-59 nhịp

+ Giảm nặng: >60nhịp.

I2.5.2 Tiêu chuẩn Mnh giá tình trạng thai

Việc đánh giã phàn loại tinh trạngsuythaitheochi số Apgar có sựkhácnhau.Theotiêu chuấn cuaApgar Viginia, tre bị suythai khi Apgar < 6điểm.Theomột sổ tàiliệu thi tre bị suythai khi Apgar < 7 diêm’ ■ 'ỹ Trongnghiêncứu này chúng tòi chọn đánh giâ phân loại tinh trạng suy thai theo chuẩnquổc gia của Bộ y tế vã dang dược áp đụng tại Bệnh viện Phụ sàn Trungương.Chi sổ Apgar đượcđánh giá phânloạinhư sau’6:

Bâng 2.2 Chì sổ Apgar

X Điểm

Chi sổ X

Nhịp tim 0 hoặc rờirạc < 100 lần/phút >100 ỉần/plìùt

Nhịp thơ 0 hoặc ngáp Rốiloạn, thơ yếu Đều.khóc to

- 7-10 điếm : Binh thưởng, không cầnhồisức56.

2.6 Phương pháp thu thập sổ liệu

Thựchiện lựa chọn nhùnghồ sư bệnh ánđu tiêu chuân trong thời giannghiên cứu Sauđỏtiênhành thu thậpthông tin theophiếu thu thậpsốliệucósàn(phụlục 1)

- Thòng tin san phụ: Họ tên.nămsinh, quê quán màu sắc ổi.chisổói.tinh trạngdày rốn bánh rau cơncotucung,bệnh lý cùa mẹ tim thai

-Ghinhậncác phương phápxứ tri về sán khoa

-Sơ sinh: Apgar,giới tính, cân nặng

- Xứ lý sốliệubảngphần mềm SPSS vá kiêm định X2 so sánhcãc giá trị

có ý nghĩa thống kê vớip<0.05

- Tinh trung binh, tinhtý suất chênh OR với 95% Cl dề nghiêncứu mỗi liênquangiữacãcyếutố lãm sàng vã cận lãmsàng vin xứ tri san khoa

2.9.Khia cạnh (lạo (lức trong (lề tài

-Đồcươngđược hội Hội đồng chấm(lề cương cũa Trưởng ĐụihọcYHàNội xét duyệt và thòng qua được Ban Giámđốc Bệnh viện Phụ san Trungương cho phépnghiên cửu tạiviện

- Đây lã nghiêncứu nhăm mụcđích bao Vụ sức khóc con người

-Cácđỗi tượng tliamgianghiên cứu đềuđượcđàm bãogiữ bi mậttuyệtdổi

-Việcquan lý và phân tích số liệu được tiến hànhmộtcáchkhoa hoc và chinh xác

Chương 3KÉT QUÁ NGHIÊN cửu

3.1 Dặc diem lảm sàng,cậnlâmsàngcủa nhóm nghiên cứu

Tuổi sân phụ Sổ lượng Tý lệ0/0

- Nhóm thai phụchuyên dạ đủ tháng xuất hiện nhịp chậmsớm dưới 20 tuổi khôngcỏ trường hợp nào nhóm thai phụ chuyên dạ đu tháng xuất hiệnnhịp chậm sám lừ 35 tuồi trơ lỏn cỏ 13 trưởng hợp chiếmty lộ 13%

Tuổi của săn

phụ

Đè đường

âmdạo Mồ lấy thai Tông

>35 9 69.2 4 30.8 13

Nhậnxét:

-Khôngcóthaiphụ nào trong nhómnghiên cứu dưới 20 tuổi

- Trong nhóm thaiphụ đu thángchuyên dạ xuấthiệnNCSdụ tuổi 20-24

có 20 trưởng hợp trong đó có II trường hợp đẽdường ảm đạo chiếm týlệ55.0%,9trưởng hợp mô lấy thai chiếm týlệ45%

- Trong nhómthaiphụ du tháng chuyển dạ xuấthiệnNCSđộtuôi25-29

cỏ 43 trường hợp trong đó có 29 trường hợp đe dường âm dạo chiếm tý lệ 67,4%, 14trường hẹp mó lầy thai chiếm týlộ32.4%

- Trong nhỏm thaiphụ đút tháng chuyên dạ xuấthiện NCSđộtuổi 30-34

có 24 trường hợp trong đó có 15 trưởng hợp dè dường ảm dạo chiếm tý lệ 62,5%,9trường hợp mó lầy thai chiếm ty lệ37.5%

- Trong nhôm thai phụ du tháng chuyên dạ xuấthiện NCSdộ tuồi >35

có 13 trườnghợp, trong đó có 9 trườnghợpđe đường âm đạo chiêm tý lộ 69.2%,4trường hợp mô lầythai chiếm ty lệ 30.8%

-Sự khác biệt về tý lộ đe dường âm đạovà mó lấy thaigiừacácthai phụ

du thảng chuyên dạ có NCS ờ cácdộtuỏi khácnhau không có ý nghĩa thống

- Nhóm thaiphụđu tháng chuyên dạ con so xuấthiện nhịp chậmsớmcỏ

56 trưởng họp chiêm týlệ cao nhất lá 56%

- Nhóm thai phụdu tháng chuyên dạ de lần2xuẩthiện nhịp chậmsớm có

29 trường hợp

- Nhóm thaiphụdu tháng chuyên dạ de lằn 3 trứlênxuấthiện nhịp chậmsớm có 15 trường họp chiếm ty lộ 15%

Hãng 1.4 Liên quan giũa sồ lần dẽcủa thai phụ vởi xứ trí sàn khoa

24trưởnghọpmồlấythai chiêm ty lộ 42.9%

- Trong nhôm thaiphụdù tháng chuyên dạ de lần 2 xuấthiệnNCS có 29trường hợp trong đócó22trưởng họp đe dường âm dụo chiếm tỳlệ75.9% 7 trưởng hợp mó lầy thai chiếm tý lộ 24.1%

- Trong nhỏm thai phụdu tháng chuyến dạ de từ 3 lằn trơ lẽnxuất hiệnNCS có 15 trường hợp trongdó có 10trường hợp de đường ảm dạo chiêm ty

lệ 66.7% 5 trường hợp mồ lấythai chiêm tý lộ 33.3%

- Sự khác biệt về tý lộ dc dường âm dạovà mồ lấy thaigiừacácthai phụ

đu tháng chuyên dạ xuấthiệnNCSƯ con sovà con rạ không cỏ ỷ nghía thống

kê vớip-0.228 > 0.005 Nóicáchkhác, ơnhũngthaiphụ du thăng chuyêndạxuấthiện nhịp chậmsớm tlù sồ lần dẽ không liên quantới kết cục sán klioa

3.1.3 Th (rí gian chuyến (tạ

Thòi gianchuyến dạ Số lưọng Týlệ Ọ 0

Tuổi cùasau