Đánh giá tác dụng kéo dài giảm Đau sau mổ bằng dexamethasone phối hợp ropivacain trong gây tê mặt phẳng cơ dựng sống cho phẫu thuật cột sống thắt lưng

Dày là kỳ thuật đưamộtlượng thuốc tê vào một phàng giữa cơdựng song và mom ngang cột song dưới hướngdầncua siêu âm.Thuốc té sè lan lới vị tri đi ra cua rề thằn kinh luý sồng kê canhánh l

TÓNG THỊ HÒNG NHƯNG

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU MO BẢNG DEXAMETHASONE PHÓ! HỢP ROPIVACAIN

LUẬN VÂN THẠC sì YHỌC

HÀ NỘI - 2023

TÔNG THỊ HÔNG NHƯNG

ĐẢNH GIÁ TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU MO

CHO PHÂU THUẬT CỘT SÓNG THẢ I LƯNG

Chuyênngành: Gây mê hổi sức

Mà sổ: 8720102

LUẬN VÃNTHẠCsỉ Y HỌC

Người hướng dàn khoa học:

POS.TS Vù HoàngPhương

HÀ NỘI -2023

Trongquá trinh hoàn thảnh luận vàn tôi đà nhận được nhiêusự quantâm giúp đờ quý bâu từ Nhà trường, cơ quan, các thầy cò, bạn bè dồng nghiệp và gia dinh, nhùngngười mà tôi hết sức biếtơnvà trân trọng.

Tỏi xin chân thành cám (Hì BanGiám hiệu Phỏng quan lý vàdào tạosau dụi học, Bộ môn Gây mê hồi sức Trưởng Đụi học Y Hà Nội.Phỏng Kẽhoạch tống hợp bệnhviện Đụi học Y HàNội đà tạo mọidiều kiệncho tỏi hoàn thành đề tài nãy

Tói xin bày to lòng kinh trọng và biết ơn lới PGS.TS Vũ Hoàng Phương Người thầy dà tận tâm truyền dụt kiến thức, kinh nghiệm, trực tiếp hướng dần tôi trong suốt quá trinh làmnghiên cứu

Tôi xin trân trọng câm ơn các thầy, cỏ trong hội đồng dà chotôi nhiều

ý kiếngópỳ và kinh nghiệm quý bâu đê giúp lôi có thèthựchiện nghiêncứu

và hoãn thanh dề làiluậnvãnnày

Tỏi xin chân thành căm ơn Ban Giám dốc tập thê Khoa Gày mẽ hồi sức Bệnhviện A Thái Nguyên, đà tạomọi diềukiện thuận lợi giúp tỏi thựchiệnluậnvãnnày

Cuốicùng tòi xincamơn sâusấctới bổ mẹ.chồng con.anh chị bạn

bè dã luôn ung hộ dộng viên tòi trong suốt quá trinh học tập vã hoãn thành luậnvãn

Hà NỘI ngày- 2 tháng ì ỉ Iiãni 2023

TổngThị Hổng Nhung

Tôi làTổng Thị Hồng Nhnng học viên lóp cao hục 30 chuyênngànhGãy mê hồi sức trường Đại học YHá Nội, xincamđoan:

1 Đày lả khóa luậndobanthân tỏitrực tiếpthựchiện dướisựInningdần cùa PGS.TSVùHoàngPhương

2 Cõng trinh nãy không trùng lập với bất cử nghiên cứu nào khácđượccôngbốtạiViệtNam

3 Các sổ liệu và thông tin trongnghiên cứu là hoàn toàn chinhxác trungthực và kháchquan, đà được xác nhận và chấp thuận cuanưi

cơ sờ nghiêncứu

Tôi xinhoàn toànchịutrách nhiệm trước phápluật về nhùng cam kct này

Há Nội ngày 2 thăng11 năm2023Người viết cam đoan

Tổng Thị HồngNhung

ASA AmericanSocietyofAnesthesiologist (Bang phânloại sire

khoe đế dànhgiábệnh nhân trước phần thuật)BMI Body Mass Index (Chí số khối co thê)

ESP ErectorSpinae Plane (Mật phàng cư dựng sồng)

Retrolaminar block Phong bế móm cạnh sống

HATB Huyết áp trung bình

IASP International Association for the StudyofPain

(Hiệphội nghiên cứu đau quốc tế)

LA LocalAnessthetĩc (thuốc tê)

Max Maximum (Giá trị lớn nhất)

NKQ

NSAID

NộikhiquánNonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (Tlìuốc giam đauchổng viêm không Steroid)SpO:

( Thang diêm đaubằng lòi nói đơn gian)

CHƯƠNG 1: TÔNGQUAN 3

1.1 Giaiphẫuứngdụng vùng CỘI sổng thắt lưng 3

1.1.1 Cột sống that lưng và dây chằng 3

1.1.2 Thầnkinh cột sổng that lưng 5

1.2.3 Khốicơdựng sổng 5

1.2 Sinh lý đau s 1.2.1 Địnhnghĩa s 1.2.2 Cư chế dầntruyềncamgiácdau 8

1.2.3.Nhùngtácđộng sinh lý và tâm lý cùa đau sau mổ 10

1.2.4 Cácphươngphápđiềutrịdau sau mồcột sổng 12

1.2.5 Đánhgiãmứcdộ dau 19

1.3 Siêu âmtronggàytẻ vùng 21

1.3.1 Tông quan VC siêu âm 21

1.3.2.Lịch sứ cùa gây tẽ vùng dưới hướng dàn cuasiêuâm 23

1.4 Sư lược VC gàytêmặt phảngcơdựng sống 23

1.4.1 Khái niệm 23

1.4.2 Chi định 24

1.4.3 Chốngchi định 24

1.4.4 Biếnchứng 24

1.4.5 Kỳ thuật gây têmật phắng cơdựng sổng dướihướngdànsiêuâm25 1.5 Thuốc Ropivacain 26

1.5.1 Dụicương 26

1.5.2 Cơ che tác dụng 26

1.5.3.Dượcđộnghục 26

1.5.4 Dược lựchọc 28

1.6.1 Đại cương 30

1.6.2 Cơ chế tác dụng 30

1.6.3 Dược độnghục 31

1.6.4 Dược lựchọc 31

1.7 Mộtsốnghiên cứu liênquan 32

CHƯƠNG 2:ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHẤP NGHIÊN cứu 34

2.1.Đổitượngnghiêncứu 34

2.1.1 Tiêu chuắn lựachọnbệnh nhản 34

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừbệnh nhân 34

2.1.3.Tiêuchuẩn đưa rakhôinghiêncứu 34

2.2 Phươngphápnghiêncửu 34

2.2.1 Thielkcnghiêncứu 34

2.2.2 Dịadiêm, thời giannghiêncứu 35

2.2.3 Cờ mầu 35

2.2.4 Chọn mầu 35

2.2.5 Cáchthứcnghiên cửu 36

2.2.6 Một sổ định nghĩa và liêuchuẩn sư dụng trong nghiêncứu 42

2.2.7 Các thời diêm thu thập sổ liệunghiêncứu 44

2.2.8 Phânlích vả xứ lý sốliệu 45

2.2.9 Dạodửc trong nghiên cửu 45

2.2.10 Sơ đốnghiêncứu 46

CHƯƠNG 3: KẾT QUÁ 47

3.1.Đặc diêm chung cua nhỏm nghiên cứu 47

3.1.1 Phânbó về tuổi, chiều cao cân nặng và chisổkhốicơthể(HMD47 3.1.2.Phânbó ve giới tính 48

3.2 Mộtsothòng so cùa phong bê mật phảng cơdựng song 51

3.2.1.Đảnhgiá vị tri phong bể vã vùng phong bế sau gây tê 51

3.2.2 Khoang cách từ mặt da tớimặtphảng cơ dựngsống 52

3.2.3 Thờigianthụchiện kỳ thuật gây tè mật phàng cư dựng sông 52

3.2.4 Tý lệ thành công cua kỳ thuật gâylêmậtphăngcơdựngsổng 53

3.3 Dànhgiáhiệu qua giâm đau 53

3.3.1.Thờigianyêucầu thuốc giám đau dầu tiên 53

3.3.2 Lượng Morphin tiêu thụ sau mô 54

3.3.3 Hiệu qua giám dau sau mõ 54

3.3.4 Đánhgiámứcđộhài lòng cua bệnhnhânvới giam đau 55

3.4 Chi sổliênquan tói tácdụng không mongmuổn 56

3.4.1 Thay đối liênquan den huyct dộng sau mô (tần số tim và 11ATB) 56 3.4.2 Thay dôi liênquan den hò hap sau mô (tan so thư và SpO') 57

3.4.3 Tác dụng không mongmuốn 58

3 4: BÀN LLẬN ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••é*59 4.1.Đặc điềm chungcuacảc đối tượngnghiên cứu 59

4.1.1 Tuối 59

4.1.2.Chieu cao cân nặng và chi sổ khốicơthê 59

4.1.3 Giớitinh 60

4.1.4 PhânbổASA 61

4.1.5 Đặc diêm cùabệnhnhãntheophẫuihuật 61

4.1.6 Đặc điểm vềcáchthứcphẫu thuật 62

4.1.7 Thờigianphẫu thuật và gây mê trung binh cua hai nhóm 62

4.2.Dặc diêm phong bếmặt phăng cơ dựng sống 63

4.2.1 Khoangcáchtử da tới mặtphảng cư dựngsống 63

4.2.4 Vùng phong be sau gây te ESP 65

4.3 Đánhgiáhiệu quà giám đau 65

4.3.1 Thờigianyêucầu thuốc giam đau dầu tiên 65

4.3.2 Lượng morphintiêu thụ sau mó 67

4.3.3 Hiệu qua giam đau theo diem VAS 68

4.4.Anhhươngtrêntuầnhoàn,hô hấp và tác dụng không mong muốn 70

4.4.1 Thay dôi ve huyếtđộng sau mỏ 70

4.4.2 Thay dối vể hô hấp sau mô 70

4.4.3 Cáclác dụng không mongmuốn 71

KÉTLUẬN 74

KIÊN NGHỊ 75

PHỤ LỤC

Bang 1.1 Các tác dụng không mongmuốn cua Ropivacaine 29

Bang 2.1 Nong dộ và cách pha thuốc giám đau 42

Bang 2.2 Các thông sổ cảiđặtmáy PCA 42

Bang 3.1 Phànbố VC tuổi,chiều cao cảnnặng, chi sổ khối cơthê 47

Báng 3.2 Phân bố về ASA cua bệnh nhân 48

Bang 3.3 Đạc diêm VC vị triphẫu thuật 49

Bang 3.4 Cáchthứcphẫuthuật 50

Bang 3.5 Thờigianphău thuật và thời gian gây mẽ 50

Bang 3.6 Vi tri phong betrên-dưới so với diem phong be 51

Bâng 3.7 Khoangcách từ mật da lớimật phang cơdựngsổng 52

Bang 3.8 Thờigianthựchiệnkỹ thuật gâylêmặt phăng cơdựng sống 52 Bang 3.9 Tylệ thành công cua kỳ thuật gây lê ESP 53

Bang3.10 Thờigian yêu cẩu thuốc giamdau dầutiên 53

Bang 3.11 Mứcđộhãi lỏng của bệnhnhãnvới giám đau 55

Bang 3.12 Tần sỗtim (lần/phút) và huyết áp trung binh (mmHg) tại các thời diem sau mổ 56

Bang 3.13 Tần số thơ trung bình (lằn phút) vã SpO (%)tạicác thời đicm57 Bang 3.14 Tác dụng không mongmuốn 58

Biêuđồ3.1 Týlệgiới linh cua hai nhóm 48Biêuđồ3.2 Lượng Morphintiêu thụ sau mỏ 54Biêu đồ 3.3 Diêm đauVAS nằm yên ớ các thời client trong 24 giò đầuSitu mổ.54Biêuđô 3.4 Diêm đau VASkhi vận động ờ cácthen diem trong 24giờsau mò 55

Hinh 1.1 Giaiphầu xương cột sống that lưng I

Hình 1.2 Hệthốngdày chàng cột sống 5

Hĩnh 1.3 Giảiphẫukhốicơdựng sổng 6

Hình1.4 Giãiphẫucấtngangcơcột sổng L3 7

Hình 1.5 Phongbề Rctrolaminar và phong bế ESP 8

Hình 1.6 Dần truyền cámgiácđau 10

Hình 1.7 Vị trí tiêm thuốc tẻ trong TLIP block vãESPblock 16

Hình1.8 Thước VAS 19

Hình 1.9 Thang diêm đánhgiá đau bang số 21

Hình 1.10 Hình anh gãy tẽ mặtphàngcơdựngsống 24

Hĩnh 1.11 Hĩnhminhhọa gảy tê ESP dưới hướng dần siêuâm 25

Hinh 1.12 Cấu trúc hoá học cua Ropivacaine 26

Hĩnh 1.13 Cấutrúc hoá hục cua Dexamethasone 30

Hình 2.1 ANI mornitor V2 37

Hinh 2.2 Xác định đốt sống thải lưng dưới siêu ám 38

Hinh 2.3 Vị tridật dầu dò siêu âmtươngứng với các cấu trúc dốt sống 39 Hình 2.4 Hĩnh anh cungsau diện khớp, mom ngang dốt sống dưới siêu âm 39

Hĩnh 2.5 I linh anh dưa kim vào vị tri mom ngang đốt sống 1.3 và khối cơ dựng sống 40

sư dụng rấtda dạng, bao gồm: gây tê ngoài màng cứng, tê thắm tại vết mơ liêm morphinvào khoang dưới nhện, sư dụng opioid toàn thăn, thuốc giamđau không steroid đà mang lại hiệu qua giâmđaunhắt định Tuy nhiên,nhữngphươngphápnày có một so lácdụng không mongmuôn như: buồn nôn nôn ngứa, bi liêu, ức chế hô hấp vã nhu dộngruột.Việc kết hợp các phương pháptrong giam đau da mô thức giúp tàngcườnghiệuqua giam đau,dồngthờihạnche những rủi ro và phiền nạn khi dùng thuốc dặc biệt trên lừngthè trạngngười bệnh? 6

Gây tê một phàng cơ dựng song (Erector Spine Plane Block ESPBlock) dưới hướng dan siêu âm là kỳthuật mới.được Forerovàcộng sự mô

lã vã bão cáo lầnđầuliênnăm 2016 Dày là kỳ thuật đưamộtlượng thuốc tê vào một phàng giữa cơdựng song và mom ngang cột song dưới hướngdầncua siêu âm.Thuốc té sè lan lới vị tri đi ra cua rề thằn kinh luý sồng (kê canhánh lưng và nhánh bụng), từ đỏ sè phong bế thần kinh lưng và bụng cua thần kinh gai sốngvùng ngực và bụng Trẽn thế giớivà tại ViệtNam dà có nhiều nghiên cứu và báo cáo vềphươngpháp gâylê mặt phảng cơ dựng sống cho nhiều loại phẫu thuật trẽn ca tre em và người lớns : trong dó có phẫuthuật CỘI sống thắt lưng.16 1S Tác gia Qianchuang Sun19 cho thấykếtquacộng

gộp trên 11 nghiên cứutrước dó với 775 bệnh nhàn phẫu thuật cột sổng, kỳ thuỳt ESPBlockđượcđánhgiá cao là kỳ thuật dơn gian, an toàn, dạt hiệu qua giám dau tốt và giam dângkêlượngopioid lieu thụ trong mô vả sau mô cũngnhư tý lộ nõn buồn nôn sau mô Tại Việt Nam theo nghiên cứu cua VùHoàng Phương NguyềnAnhTuần (2021)" thựchiện gây tê ESPvới thuốc tê dơn dộcthi thời gian phong bế trung binh kẽo dài 196:16.63 phút, dồng thời chát lượng giám đausaumòđượccái thiện dáng kè so vớinhómchứng.Việcluồn catheter vàokhoangmật phảng cơ dựng sống haibẽn đà dược

áp dụng de giam dau sau mồ chocác phẫuthuật vùng ngực.?0 1 Tuynhiên kill thực hiện trên phẫu thuật cột sống thắt lưng có the ảnh hương tới quá trinh

mô hiện tại thường áp dụngđượckỹthuật tiêm một lieu dê giám đau vi vậyviệc phối hợp thuốc tê với các thuốc khácnhăm cãi thiện chất lượng và thờigian tãc dụng cuagiám dau rất được quan lâm Dexamethasone lã thuốc dàdượcchứngminh có tác dụngkéodàithờigian giam dau sau mỏ khiphổihợpthuốc têƯnhiều loạigâytè vùng khác nhau," :< bao gồm cagây tê mật phảng

cơ dựng song.’6 ’" Theo nghiên cứu phân lích gộp cua S.Choi vâcộng sự, khithêm dcxamctliasone vào thuốc tè cỏ thè kéo dãi thời gian phong bể trangbinh

tữ 730 phútlẽn 1306phút so vớinhómchứng(95%Cl).:s

Tụi Việt Nam.hiệnnay chưa có nhiều nghiên cứuVC vần dề này vi vậy,chúng tôi tiến hành nghiên cửu "Dành giã lác đụng giùm dan sau mô bang

dexamethasone plan hợp ropivacaìn trong gây tê mật phàng cư dựng sổng cho

phẫu thuật cột sống thắt lưng ” với 2 mụctiêu:

I Dành giá hiệu tpia giùm dau sau mô trên bệnh nhân phau thuật cột song that lưng hang hon hợp ropivacaine lOOmg phoi hợp dexamethasone

Smg vời roptvacame lOOmg dem thuần nong phương pháp gây tẽ mặt phồng

cơ dựng sổng hai bên dười hưởng dẫn siêu âm.

2 Dành già lác dụng không mong muốn cua phương pháp gày tẻ mật

phúng cơ dựng sồng dưới hướng dan siêu âm băng hon hợp ropìvacaine ỈOOmg phổi hợp dexamethasone Smg.

Cung dốtsống cùng với thân dốtsống tạothành lồ đốt sồng Cung dốtsống gồm2 manh cung dốt sổng và 2 cuống cung dốt sống I lai bờ trên vàdưới cua mồi cuông có khuyct song trên và khuyết sòng dưới Khi 2 đốt sòng khớp nhau thi các khuyết dó tạo thành lồ gian dốtsống đê dâythần kinh gaisống chui ra.Cuốngcung dốt sống là phần vững nhất (do có vo xương dàyvà

là nơi tập trung cua các bẽ xương), là nơi truyền lực cua toànbộ hộ thongcáccột trụ VCphíathân dốt sống Cuống có khanũngchịudượccác lựclàmxoay,duỗi, nghiêngsang bên cùa cộtsống

Các mom: lừcungđốt sống chồiracácmomsau:

- Mom gai: từ giữa mật sau cùa cung dốt sồng chạy ra sau và xuống dưới, cỏ hĩnh chữ nhậtvãhướngra sau

- Mõm ngang: lừ chỗ nối giừa cuồngvà mãnh di ngang ra phía ngoài.Mom ngang dượccoi nhưxương sườn thoái hoá nên được gọi làmómsườn,

ơ phía sau chỏmom sườn dinh vào cung dốt sống có momphụ

-Mom khớp: Mồi dốt sống có4 mom: 2mom khớp trẽn vả 2mom khớp dưới Các mom này cũngxuất phát từ chồnồi giữacuốngvà manhcua cungdot sống Mồimóm có mộtdiện khớp đê khớp với dốt sống kế cận

Lồ liên hụp đốt sống đoạn thấtlưng cùng: dược giời hạn bơi phíatrên vàphíadướilàhai cuống dốt sốngcùa dốt sốngtrênvà dốt sống dưới.Phíatrướclả

bờsaucùa thân dốt sốngvàdĩađệmgiandốt, phía sau lả dây chằng liên mõmngang, riêng lỏliên hợp cua S5-L1 có một phần bờ ngoải cua diện liên momkhớp thamgia.Đây là nơi rễthằnkinhgai sống và động mạch di qua

Hình Ị I Giãi phẫn xưtnt^ cột sốniỊ thắt hrnỵ

Ilệ thống dãy chẳng bao gồm: (Hĩnh 1.2)

-Dàychẳng dọc trướclã dây chàngchắckhoephu toàn bụmặttrước, trước bênthândốtsổngvà phần trướccuadĩađệmtừdốt sống Cl đenxương cũng

- Dày chằng dọc sau nằmớmặt sau cua thân dốt sống từ ('2denxươngcùng,hoànloànnam trong ong sông, ơchỗ disau dĩađệmgian dot song, nótoà ra hình cánh cung tới tận lồ liên hợp tạo nên một vùng hình thoi và haiđinh nằm hai bên lỗ liên hợp Dây chẳng này phân bố nhiều tận cùng thụ thêdauncn rầl nhạy cám với đau

-Dây chằng trêngai là dây chằng phu lẽngai sau cua dốt sống.

- Dày chẩng liên gai lien tiếp các gai sống với nhau, ngay trong dãychangliêngai là dây chang vâng

-Dây chàng vàngphuphẩnsau cua ốngsống

Dầy chằng Baokhop vang

dọc trVỗc Bao khớp Oâychàng dọc MU

Oây Châng Vâng "

Dây Châng, liên gai

Hình Ị 2 Hệ thồng dây chằng cột sổng

ỉ 1.2 Thần kinh cột song that lưng

Mỗi bên cua một khoanh tuy sổng thoát ra hai rẻ thần kinh: rỗtrước (rẻvận động) và rề sau (rc cam giác), rỗ này có hạch gai Hai rễ này chập lạithành dây thần kinh sống rồi chui qua lồ liên hợp ra ngoài Dây thần kinhsống chia thành 2 ngành:

- Ngành di raphia sau đề vận dộng chocáccơdựng sồng và cam giác da gầncột sống Ngành này táchramộtnhànhquật ngược chui qua lỗ liênhợp di vảo chiphổi cam giác trong ốngsổng

-Ngànhtrướcơđoạncỏ và thãi lưng cùng thỉ hợpthànhcácthâncuacảcdám roi thânkinh,còn ờ đoạnngực thi tạothànhcác dây thankinhliênsườn

ì.2 ỉ Khổi cư dựng sổng

Mật phảng cơ dựng sống (ESP) nằmtrên thành ngực, chạy dọc cột sổng

từtrên xuống dưới giừamật trước cua cơ dựng song và mật sau cúa gaingang

cột sống Gây têvùng định hướngmặt phàng sâu ứgiữa CƯ dựng sống vàdinhcũa gai ngang xương cột sống, tử nơi đõ landen nhánh lưng vànhánh bụngcua thân kinh gai sông, dần tới ức chẽ nhiêu dây than kinh cam giác vùngngực trước, bènvàsau.'

về giai phẫu, di từ nông vào sâu gồm 3 lớp: cơ thang, cơ trám và cơ dựng song.Cơ dựng sông không phai lã một cơduy nhàt mã lã câu trúc cưcạnh cột sống, hợp thành từ 3 cơ: cơgai cơ ngựcdãi.cơ chậu sườn thắt lưng,

nó bám vào các thành phầncứaxươngcột sống rất da dạng (Hỉnh 1.3 và Hình1.4) Cơ dựng song bat nguồn lừ các gai cột song lưng và cột sông cùng,

mơ rộng lèn trên theocột cơư cạnh bên cột sống phía trên cùa gai ngang Các cột cơ này được bao bọc bơi một phức hợp gân và cân Cân này mơrộng từ phía sau ngực và bụng liên tiếp với cân cơvùng cô làm thuận tiệncho việc gâyte vũng

Hình 1.3 Giai phẫu khối cơ (lựng sắng

thằn kinh mà lã nhùng thánh phẩn cấutrúc liên quan: đâychàng, càn cơvàxương cẩutạonênkhoang, từđó tiêm thuốc vào khoang dê xác dịnh độlanrộngcua thuốc tê.' ’ khoang cáchtừ da tới mặtphảngcơdụng sống

Vãi tác gia dã gợi ý phong bế ESP thực sựlà một phong bế cạnh cộtsòng bơivì khe hơ giaiphẫudàdược miêu ta kì ớ giancácgai ngang, điêudógiai thích cho việc thuốc tê có thê di từ ESPđến khoang cạnh sồng ’

Adhikary vàcộngsự đà báo cáoràng có sự tươngtựgiữa phong bề ESP

và phong be rctrolaminar lã tiêm ờ sâu đến cơ dựng sống ơcahai trườnghợp.Phong bế retrolaminar thực tể cùng có thê di vào khoang cạnh sống qua khe

hờ giaiphẫu.Tuy nhiên phong bế retrolaminar thi nhắm tới manh cùa xươngcột sống, cỏn phong be ESP thi nhẩm tới gai ngang."' Theokết quanghiêncứu cua Yang, phong be ESPgây ửc chềkhôngdáng kê thần kinh cột sóngngục so với phong bế retrolaminar."'Ngoài raphong bề ESP làm khoang liên sườn giàn ra góp phần vào vỏ cam rộng hơn so vớiphong bể retrolaminar (Hinh 1.5)?'

//ình ỉ 5 Phong bế Retro/aminar và phong bế ESP

1.2 Sinh lý (lau

/.2./ Định nghĩa

Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tc (International Association fortheStudy of Pain IASP) năm 1976 định nghĩa: "Đau lã cam nhộn khò chịuthuộc về giác quan và xúccámdo sự tôn thươngthựcsựhay tiêm tàngờcác

mò gâynên hoặcdược mô tatheokiêugióngnhưthe”."

1.2.2 Cư chề dẫn truyền câm giác dau

Đau làmột co chế tự vệquan trọng cùa cơ thê gồm 3 phần:

-Sự dẫn truyền cáckích thích gây đau từ ngoại vi lên hệ thầnkinhtrungương

-Các phan ứng cùa hệthần kinh trung ương (TKTW) gồm vo não.cấu(rúc dưới vò.tuý sống vớicáckíchthíchdau

- Vai trôcuahộthankinhgiaocam vả tâm lý từng cáthê

Saukhi có kích thích đau xáyralại các cơ quannhận cám ờ ngoại vi.cácxung động đausèđược dầntrayền về tuý sổng theo 2 con dường: dần truyềnnhanh qua câc sợi A delta cỏ bọcmyelin vã dầntruyền chậmqua các sợiX

không bục myelin Ca 2 loại sợi này đều có cấu trúc nối synap với các (hán thầnkinh ờ sừng sau tuýsống/7

Tử sửng sau tuy song, các thân than kinh lại noi ticp theo đường dầntruyền hướngtâmlènTKTW qua các sợi A cùngbênvàcácsợi A c bải chéo sangcột bên đối điện dè di lén 3 irung lâmchinh ớ dưới vonàolà hệ Limbic,vùng dưới doi và đoi thị

Cuối cùngcác xung dộngđaudược truyền lên vónão.dượcphântíchvà

xứ lý dê tạo racácđáp úng ơ vó nào

QuátrinhphanứngcuahệTKTW cùng theocácmứcđộ từ thấp lêncao.từtuỳ sóng với cư chếkiêmsoátcông(gatecontrol) đến vùngdướivovàvo não.Ngoài ra còn có đauứnội lạng, đau do cothắt cư trơn dưới sự kiêm soátcùa hộthầnkinh tự động

Tại hệ TKTW có rất nhiều chất dần truyền thằn kinh đã tham gia vào cơchể nhận cam giác đau Ớ tuy sống có chất pcnkaphalin.serotonin Tại hànhtuy nào giừa hộ limbic, chat xám quanh cầu nào có scrotinin, adrenalin, acetylcholin và dopamin Các chai cường giao câm có khuynh hướng làm giám đau còn có các chất cường tiết cholinergic, scrotonincrgic lọi có xu hướng lãmtảngđau Khi tốnthươngmô còn có các chất trung gian hoả họcdược net ra như: prostaglandin, histamin kinin, bradykinin, serotonin góp phần làmtângcam giác dau.tảngtốcdộdẫn truyền đau/7

Noc •caption - inhibiting

Dán truyền vào tùy

Hoạt hóa hệ thân kinh ngoại vi

Hình 1.6 Dẩn truyền cám giác dan 1.2.3 Nhũng tác động sinh tý và tàm lý cùa đau sau mổ

Cácdápúng với tôn thươngmô và stress bao gồm hàng loạt các rối loạnchức nâng hô hấp tim mạch,dạ dày- ruột, tiếtniệu cũng những thay đỏi về chuyếnhoả vã nội tiết

- Hò hấp:

Đau làmchobệnhnhân thơ nhanhnông với thetích khi lưu thôngthấp

vã không dámthơsâu.dodô làm giam các thê tích phổi, giam dung ticli cận chức nâng, giám thõngkhi ơ một sổ vùng phổi gâyrối loạn chức nâng ty sốthòng khi - tưới máu

Đau cùng khiển bệnh nhàn ho khạc không hiệu qua làm ứdọng domdài.gópphần gày tángcônghôhấpvàgáy mói cơhôhấp

Hậu qua cuốicũng là gáy ra tinh trạng thiều oxy và gia tâng các biếnchứnghò hấp (xẹp phôi, nhiễmtrùng )

- Tim mạch:

Đau kích thích tế bão thần kinh giao cám tàng tiết catecholamin lãmtáng nhịp tim táng huyết áp tàngtiêu thụ o.xy cư tim dề gày thiều máu nhôimáucơlim so mắt cân bangcung cầu về oxy cua cơ tim Ngoài ra đau cùnglàmlãng tý lộ huyết khối tĩnhmạch

- Tiêu hoá:

Đau lâm giám nhu dộng dạ dày- ruột, kẽodãi thin gianlãmrồng dạ dãy.táng nguy cơgây nôn và buồn nõn sau phảuthuật

-Tiếtniệu:

Đau làm giám tnrơng lực bàng quang vá niệu dạo gày bi tiêu

-Nộitiết - Chuyên hoá:

Đau góp phần hình thành phàn xạ dưới vỏ làm táng trương lực giaocám kích thích vùng đồi thị.Hậu qua lã lãmtângnetcatcchưlamin lủngtiếthormon dị hoả (ACTH cortisol ADH GH aldoteron angiotensin II glucagon), giamtiếthormon đồng hoâ (insulin, testosteron) Nhùng biểndôinảy gây ralâng đường huyẽl tâng dị hoáprotein cơ tâng acid béo tự do tảngoxyhoá.tăngứđọngmuốivànước

- Támlý:

Đau lãm bệnhnhân lo lảng, sợhãi mắt ngũ và cỏ thè trầmcam thậm chi có thê biền dôithànhgiận dừ đốinghịch với thầythuốc,khônghợptácdicudtrị

Ngoài ra đau cùng lác động lên hệ cơxương khớp, hệ thòng mien dịch,lên hệ thống dóng máu làmsuy giam miền dịch, dề nhiễm trùng, chậmliềnvết mố

Tắtcanhùng tác dộng trên sètrơ nên nặng nề với những dốitượngbệnhnhân có nhiều nguycơnhưtre em ngườigià

1.2.4 Các ph trưng pháp diều trị (lau sau mô cột sổng

1.2.4.1 Giam (lau toàn thân

1.2.4.1.1 Thuoc paracetamol: cótácdụng giam đau nhẹ và trung binh, có tác dụng hạ sổl nhung không có tácdụngchóngviêm.'

- Chi định: sứ dụng dơnđộc sau các phẫu thuật nhô vàđau it đượcdùngphối hợp vớicác thuốc giam đauhọ morphin sauphẫu thuật cột song

-Chổngchiđịnh: Thiểu hụt G6PD suygan.suy thận, nghiệnrượu

1.2.4.1.2 Thuổc giám (lau chồng viêm không steroid (AINS)

- Ưu diêm: có tácdụng giam đau trung ương và ngoại vi Giam đaunhẹ

và trung binh, khi phối hợp với morphin làm tiết kiệm 20-40% lượngniorphin

- Nhược diêm: thời gian tác dụng kéo dài và không du kiêm soát đaunhiều saumõ Tác dụng phụ trêntiêuhoá.dỏngmáu vã thận.'6

1.2.4 ỉ.3 Thuốc nefopam: là thuổcgiám dau trung ương không thuộc nhóm

họ morphin

-Chidịnh: sử dụng giâm đau sau mồ trong trường hợp đau mứcdộnhẹ

vã trung binh

-Chongchidinh:dộng kinh, glocom góc dóng, uxơtuyền liền liệt

1.2.4 ỉ.4 Các thuốc giam dan họ morphin:

- Chuấn độmorphìn ớ phòng hoi linh: chiêm tý lệ 21%.dày là phươngphápchophép giám đau nhanh thích nghi với nhu cẩu cúa bệnhnhân Chuấnlieu morphin lã liêm tình mạch trực liếp 2-3mg cách nhau S-10 phútchodenkhi diem đauVAS < 4 Biến chửng: buồn ngu suy hô hắp(1-2.5%)/

- Tiêm morphin dưới dalã phương pháp dễ thực hiện và hiệuquagiamđau tốt Tuy nhiên, nồng độ thuốc trong huyết tương thườngthayđỗi rất lớn nên có giai đoạn nồngđộ thuốc trên hoặc dưới ngưởng giam đau cua bệnh nhân, cỏ thiểu sót trong chi định (liều khôngđu khoang cách giừa hai lầntiêm quádàivà không tôn trọng chi định bơicácdiềudường viên)/8

- Giám đau dobệnh nhân tự kiêm soãtdocác thuốc morphin dường tĩnhmạch là phương pháp giam đautốt nồng độmorrphin trong huyết tương luôn

ôn dinh và duytri hiệu quá giâm đau.tránhdược an than quá mức hay giamđau không tốt.56 Tuynhiên, phươngpháp nãy lại không đạthiệu qua giam đau khichuyền dộng, thaybảng hay vật lý trị liệu

-Cảc thuốc họmorphinkhác:tramadol,nalbuphine, buprenorphine

- Các thuốc khác: tác dộng lên thụ thê alpha-2-adrenergic thuốc tácdụng lèn thụ thế NMDA (kctamin), thuốc họ pabapcntin (bapabcntin.pregabalin), thuốc lêlidocain thuốc glucocorticoid

1.2.4.2 Giam đau bằng gày tẻ vùng

Tè trục thầnkinh trung irvng

Tê ngoài màng cúng:

Tè ngoài màng cúng từ làu đã được sứ dụng dê vò camhay giam đautrongnhiêu phẫu thuật ngực, bụng hay chi dưới Hiệu quá giam đau cua tê ngoài màng cửng cùngđược ghi nhậnvàbáo cáo trong phẫu thuật cột sóng Ưngườikin vã ưẽem Cathetercó thêđượcdật vào khoang ngoài màng cúngtrong mố bời phẫu thuật viên giúp ngườibệnh giam đau kẽo dài nhờ duy tri thuốc tê liên tục hoặc tự kiêm soát Giam đau ngoài màng cứng do ngườibệnh tự kiêmsoát (PCEA) giúp tảng mức độ hát lòng khi so sánh vóigiámđau bang morphin tự kiêm soát Ngoài ra PCEA cỏn giúp người bệnh vận dộngsớmhom đồng thời giam cácđápứng do stressdượcnhận biết thõngquagiâm nồngđộ corticoid, cholesterol và glucose trong huyết tương/’Chúng ta

có thêdùng thuốctè riêng le hoặc kết hợp với opioid de lãm lãng hiệu quagiam đau mà không tâng týlộ tác dụngphụ như ngứa, buồn nôn hoặc biếnchủng hò hấp/4 Kếthợp corticoid tiêm vào khoang ngoài màng cứng trong phẫu thuật cột sổng cỏ thê ngánngừadiễn tiến dai dâng sau mô nhừ tác dụng giám hĩnh thánh mô sợi quanh mãng cứng trong quá trinh liềnsẹo/' Guay J

đã tông ln.jp kết qua 11 thư nghiệm lâm sàng có nhõm chúng về tẽ ngoàimãng cinig giam đausau mổ cột sống ờ tre em từ nám 1999đếnnãm 2015 đà đưa ra kct luận chúng cứ hiệuqua giam đau chi ởmức trung binh hoặc thắp,hơn nùatinh antoàn cua kĩ thuật tê ngoài màng cứng cũng không chắc chăn

domứcdụ chúng cứ rấtthấp.’*

Tiẽiiì morphine vào khoang dưới nhện

Tiêm morphinevàokhoang dưới nhộndượcthựchiện trong mô bơiphẫuthuật viên cùng là kỳ thuật giam dau trục thần kinh có thê áp dụng đối với phầu thuật cột song Phương pháp này cùng giúp giam đau tot trong vòng 24 giờ sau mò với ty lộ tác dụng phụkhác biệt không có ỷ nghĩaso với nhómchứng.41 Một phân tích gộp từ 8 thưnghiệm lâm sàng có nhóm chứng cho thấy tác dụng phụ gây ngứa ớ nhóm dùng morphine tuỳ sống nhiêu hơn có ýnghĩa thống kê so với nhôm chứng, trong đó cỏ thư nghiệm ghi nhận tinh trạng ức chế hô hầp chi xay ra ơ nhóm morphine tuy sống dù không có ỷ nghĩa thống kc.';

Dê lim hiêu vê biên chứng cua phẫu thuật cột song Pcndi vả cộng sự thựchiện hồi cứu trẽn 521 trướng hợp phẫu thuật dặt dụng cụ cột sống trong

dó 78 trưởng họp tiêm morphinetuy sồng dể giam đausau mồ Kct qua cho thầy ty lệ biền chứng dò dịch nào tuy và nhiềm trùng vị tri mố khôngkhácbiệtgiữa 2 nhỏm, trong khi ly lệrách màng cứngxay ra nhiều hơn ơ nhỏmcóliêm morphin tuy sổng 4i Mụcdù không có bảngchứng về việc tiêm morphine tuy song lâm gia tâng biên chứng dò dịch não tuý vã nhiễm trùngvị tri mônhưng dãy là vấn dề nhạy cám ncu có trường hợp biến chừng đã nêu trênngười bệnh có áp dụng kĩ thuật giam đau này Những lo lắng và tranh luận tương tự cùng có thê xay ra trên người bệnháp dụngtê ngoài mãng cứngdêgiam dausau mô cộtsống

Tê thấm vết mổ

Tê tham vet mô lã tiêm thuốc tê tại vị tri phàu thuật được thực hiệntrước khi rạchdahoặc trước khidôngvetmô Te thấm vet mổchophẫu thuậtcột sổng thắt limg dà được áp dụng từ nám 1979 Từ đó nhiều nghiên cứuđượcthựchiệnnhằmchứngminhhiệu qua cùatè thấm vet mô lảm giám diêm đaucùngnhư giam sư dụngmorphine sau mô Cột sống Dê tànghiệuqua.cótácgia còn pha them corticoidcùngvới thuốc le tuy nhiên hiện nay diều này vần còn tranh cài Gurbct A thực hiện nghiên cửu ngầu nhiên vói 4 nhóm(không kế nhómchứng) de so sánhhiệu qua tê khi thay dôi thời diem tẽthẳmtnrớc khi rạch da hay trước khiđóng vetmô.dùng thuốc tẽ đơn le hay thuốc

lê kết hợp với meihylprcdnisolon Dù kcl qua chothấy diêm dau và nhu cầuthêm giam dauởnhómtê trước khi rạchda thấphơn khôngcỏý nghía thống

kè so với tè tnrớc dóngvet mô nhưng thời diêmngười bệnhbất đầu yèu cầugiám đau sau mổ ơ nhóm này kéo dãi hơn và sự khác biệt này có ý nghĩathống kê Việc có phối hợp them methylprednisolon cùng không chửng tó hiệu quá hơnnhóm không pha them.'5

Người bệnh cỏ thêdược giam đau kẽo dài sau mô với phươngpháp nãy bang cách đật catheter vet mô detiêmthuốc liên lục.46 Catheterlè thẳm vết

mổ thường áp dụng cho cácphầu thuật lớn tácdộngđen nhiều đốtsống nhưchinh hình vẹo cột sống với ki vọng giúp giam dau keo dài hơn và lượngmorphine sư dụng sau mô cùngthấp hơn Xu B và cộngsự so sánh 2 nhómcỏcatheter té thấm và nhóm giam đautoàn thân trong phẫu thuật cột sồng ngực

và that lưng cho thấy hiệu qua giám dau cấp tinh nhưnhauờ 2 nhóm nhưng nhôm lê thấmcótý lộ tác dụng phụ buồn nôn sau mô thấp hơn độc biệt là hiệu quá giam đau ve lâu dài lốt hơn.46 Một sổ nghiên cứu hồi cứu ve phương pháp catheter vcl mổ trong chinh hĩnh gú vẹo cộtsống ờ tré em dù ly lộ tácdụng phụ còn thay dôi giữacácnghiên cứu nhưng da số đều chứng minhgiamdaubangtê thấm vết mỏ liêntục giúp giám liều morphin saumô.4

Tuy chưa ghi nhậntrường hợp nào cỏ biếnchứngdodặt catheter nhưngnguy cơ nhiêm trùng ngược dòng có thexáy ra và dientiền thành biến chửng nhiễm trùng thần kinh do vị tri phẩu thuậtđặc biệt liên quan tới tuỳ sổng.Nghiên cứu của Xu B có ghi nhận I trưởng hợp cấy đầucatheter dương tinh với Serratia marccscens, may mần là không xay ra bicn chứng nhiễm trùng sau dó ớ bệnhnhân này/6

Tê mậtphúng giữacác lóp cân

Xu hướng hạn chê các kỹ thuật tê trục thân kinh ngày càng dược quantàm vi biến chứng nặng nề cua các kỳ thuật này ánh hường nhiềuđến chứcnangthầnkinhvậnđộngmặcdù ít xáy ra

Neu như tê thần kinh liên sườn và té mật phăng cân cơ ngang bụng (Transversus abdominal plane block TAP block)đại diện cho kỹ thuật tê ngoại vi dêgiam đau sau các phẫu thuậtcóđường rạch da ờ phan trước vàbên cùa vùng ngực - bụng(do nhành bụng cua thần kinh tuy sổng chi phối)thi kỹ thuật tê ngoại vi dược áp dụng de giam dau cho các phẫu thuật cóđường rạch da ờ phần lưng (vùngchi phối bời nhánhlưng cùa thần kinh tuỹsồng) là kỳ thuật tè gianmạccơdựng sổng (Thoracolumbar intcrfascial planeblock FLIP block) vàtcmặtphăngcơdựng sổng (Erector spine planeblockESP block) Cá 2 đềudượcthựchiệndưới hướng dầnsiêuâm (Ilinh 1.8)

Vltnttn*

Hình 1.7 17íri tiêm thuốc tê trong TL1P block và ESP block

M- multiíìdus(cơdựnggai) L-longissimus (cơdựngdài).Transverseprocess(mómngang) (Nguồn: William H' 5 /

TP-Tê ntợc gian cơ dựng sổng (Tỉ.IV Ịỉtock)

TI.IP block dưới hướng dần siêu âm là kỳ thuật tê mặt phàng giừa cơ dựng gai (multifidus) vã cơ dựng dài (longissimus), một cai biên khác cuaTLIP block lã liêmthuốc vào mạt phăng giữa cơ dựng dài và cơ chậusườn thất lưng (iliocoslatis).ca 3 cơnàyđều thuộc nhómcơdựngsổng.TI.IP blockthườngdượcthực hiện 2 ben ơ vị tri ngang dót sòng that lưng 3 chu yêudũng

dê giám dau sau mỏ cột sồng thắt lưng Kỳ thuậtnày dược thực hiện lầndằubới William RH trên người tinh nguyện và báocáo kểt qua năm 2015 Kết qua chothấy vùng giam dau cỏ thêtrái rộngvềphíađẩu và phiađuôi tinh từ

vị trí dâm kim lần lượt là 6.5 emvà 3.9 em với diện tích lương ứng 137 emden 217 em sau5 phút và20 phút gây tê.‘s Một thưnghiệmmù dôi có nhỏmchứng gần dâythựchiệnbơi UeshimaIIcùngchothấyhiệu quã cua kỳ thuậtnày giúp làm giam nhu cầu sử dụng giam đau nhóm thuốc phiện vả giámdiêm đau ơ c«ác thời diêm trong vông 48 giờ sau mồ cột sổng thắt lưng/9 Trước dóUeshima H báo cáo thựchiện dà dụt catheter vào vị tn TLIP đê duytri giám daudên 2 ngây sau mò cho 2 trưỡng hợp phầu thuậtcột song that lưng và ghi nhộn "pinprick test" dạt hiệu quá từ thắt lưng LI den L4 Tuy nhiên TLIP block chi tácđộngđếnmột phân nhánh cũa nhánhlưngvốn chichi phổi cho cam giác ngoài da và vận động khói cơ dựng sổng, trong khi nguồn gốc cua dau sau mó cột sổng có thê đển từtôn thương các cẩu truekhác như dây chảng,đìa đệm màng cứng, bao khớp

Tẽ mặl phảng cơ dựng song (ESP block)

ESP block được mô ta lần đầu nâm 2016 sau dôđượcnghiên cứu vãápdụng rộng rài cho giamđau mụn linh, cấptinh và đau sau phẫu thuật vùng ngực- bụng trên ESP block lã kỳ thuật tiêm thuốc tê vào mật pháng giìracódựng sốngvà mom ngangcuadốt sống tương ứng dưới hướng dần siêu âm.Mặc dù cơ chế tácdụng và độlan cùa thuốc vần chưa dượchiềuđầy du và rò

ràngnhưng phần lớn đều chorằng thuốc tẽ được tiêmvào vịtri giừacân co dựng sốngvã mom ngang có the lan đến khoang cạnhsống vãdiều này giãithích chohiệuqua giam đautạngcuatêESP.

ửngdụng ESI* block giám đausau mó cột sổng đãđược báo cáo trongnhiềunghiêncứu Ueshima H thựchiệnhồi cứu 18trường hợp thực hiệnESPblock giam dau sau phẫu thuật cột sống thất lưng so sảnhvời23 ca khôngcó

tê dã cho kct qua nhómtè giam diêm dauvàlượng fentanyl 24 giò sau mồ có

ý nghĩa so với nhómchứng.50 Tại Việt Nam có tác giá Vù Hoàng Phương Nguyễn Anh Tuấn15 đà thực hiện nghiên cứu đánh gia hiệu qua cùa ESP với nhóm chứng,kết quá ESP cho hiệu qua giám dau tốt.giamdược diêm đau vàtiêu thụ opioidcá trong và sau phẫu thuật cột sống that lưng Với ESP block,chúng tacùng có thè đặt catheter đè cóthê kéo dài thời giangiámdau sau phẫu thuật chinhhĩnhgù x ẹocộtsồngngựcthiđa sổ các bão cáo côn lạichú yếu chogiám đau sau phẫu thuật cột sống that lưng và chưa cỏ báo cáo nào thực hiện ESPblock cho phẫu thuậtcột sốngcỏ ■ Dùvậy kỳthuật này được cho là khathi dê giâm đau sau mô cột sống có thôngquaket qua nghiêncứucùa Forcro Mkhi õng thựchiệntrên một tnrờnghợpdêđiềutrị đau vai mạn tinh Tảc giá thực hiện tiêm 20mlcán quang vàoESP tại vị tri ngang đổt sổngngực 2 vàhĩnhanh

crscan cho thấythuốccán quang cóthêlan lới mức cố 3.s Khôngchihiệuquatronggiam đau cắp tinh ESP blockcùngdược Takahashi 11 ứng dụng dê giamđau mộttrường hợp đau lưng sau 5 thángphẫu thuật cột sồng, linh trụng đau lưng giam đi sau 3 lầnthựchiệntrong I thăng 3

Với những kết qua đà dạt dược dối với giam đautrong phầu thuật ngực

và bụng thi chúng lacó thể ki vọng kỳ thuật nãy có thề đượcpháttricn trongtương lai gandê góp thêm một phương pháp giam đau hiệu qua và an toànkhông chi ãpdụng trong giam đau sau mỏ mà cóthê diều trị dượcđau lưng mạn tinh docảcnguyềnnhân khác nhau

1.2.5 Dánh giá mức độ (lau

Đau lãcám nhậnchuquan cua BN dồng thòi chịu sự tác dộng Ciìa rấtnhiều yếutónên trên thựctế việc đánh giá mức độ đau không phai lúc não cùng dễ dàng vàchinh xác nếu chi dựavàothòng báo từBN Đêdiều trị đauhiệuquá vã an toàn thi bướcquan trọng đau tiên lã phai đánh giã dũng link

độ vã banchắt cúa đau Ngoài camnhậnchuquan cùa BN cần xem xét đencác yếu tồ khác nhưdấuhiệu sinhtồn (mạch, huyết ãp kiêu thờ), biêu hiện

về cam xũc và hãnh vi khi lượng giá đau Ngoàira cùng cần theo dõi đánhgiá về TDKMM cuagiâm đau biền chứng cua phẫu thuật một cách thường xuyên, đều dận trong suốt quá trịdiềutrị dan'■ '

Cỏ nhiều phưongpháp lượng giã dau được áp dụngtrên làm sàng Mộtthang diêm lý tương cần phai dongian, dehicu dễ sứ dụng dối với BN và nhàn vién y tể.trong khi thời gian đánh giánhanhvàcho phép sử dụng lậplại nhiều lần Thangdiêm cũng cần cỏ tãc dụng plũn loại và phan ãnh dượcthay dôi liênquanđếndiềutrị dồng thởicỏthè ãp dụng tin cậy cho nhiều liramôi khác nhau Đối với người km các thang diemsau đày thường dưực sử dụng trong đánhgiámứcđộ đau?

♦ Thang (tiêm nhìn hình (lồng (lạng VAS (Visual Analog Scale)

Hình 1.8 Thước VAS (Visual Analogue Scale) (nguồn: Astra Zenaca)

Đây là thangdiêm dược sứ dụng phổ biến nhất trẽn lãm sàng ThướcVAS đượccấu tạo gồm hai mặt(I linh 1.2) Mậtdành cho BN dánhgiãờphíatrái ghi chừ "không đau" và phíaphai ghi chừ "đau dữdội" đê BN có thêxácnhận dề hơn mứcđộđau.sau này người ta dã gần thêm vào mậtnày hình ánhthê hiện nét mặt tương ứng với các mức độ dau khác nhau BN lự đánh giábangcách di chuyêncon tro đenvị trí tươngứngvới mứcdộ dau cùa minh.Mậtdành cho người dànhgiãdược chia thành 11 vạchđảnh sổ từ 0dền Saukhi BNchọn vị tri con trò trên thước tươngứngvớimứcdộdau cùa hụ ngườidànhgiãxácnhặn diêm đau VAS làkhoángcách từ diêm 0 den vị trí con trô.

Ưu diêm cua thang diêm nàylà dơn giãn, de hicu đối vớiBN và có thêthực hiện nhanh và lụp lại nhiều lầnđê đánh giá mức độđau và hiệu qua điềutrị BN chi nhin vào hĩnh dồng dạngtương ứnglả cóthe diễn tadượcmứcdau cua mình Thang diêm nãycùng có the áp dụngdược chơ BN cỏn ổng NKQ BNtrong dơn vịchâm sóc tàngcường So với các phương phápkhác, cách đánhgiábang thước này cỏ độ nhạy, tin cậycao hơn Tuynhiên,trong khiđánh giá khôngđược can thiệp hoặc giúp BN di chuyên con trotrênthước Thang diem nàycũng có những hạn che khi áp dụng cho những BN an thầnsâu sau phẫuthuật.BN có khó khàn khilương tượng, khiếm thj khó hoặckhông thè giaoliếpvãtreemdưới4 tuổi

Dựa vàothang diêm VAScưỡngđộdaudượcchia làm3 mứcđộ; đau

iitương ứng với VAS < 3 em đau vừa haydau trung binh khi VAS irong khoáng lữ4 den 7 em vã đau nặng hay dau nhiều khi VAS > 7 em Trong giai đoạn hồi tinh BN dienđạt bằng lời nôi bị hạn che lúc nãy VAS dượccholàthang diêm thích hợp đè đánhgiádau và da số tác gia thống nhấtkhiVAS từ 4 emtrơlên lá tươngứng với mứcđộ dau candiêu trị Ngoài ra.khi một phương pháp giamđau có VAS < 3 em lúc nằm yên vã < 5 em lúc vụn độngdượccoi là giam đau hiệuquà?*

* Thang dièm lượng già bằng số (Numeric Rating Scale)

I à thang diem dơn giàncùng thường dược sứ dụng trên lảm sàng Đánhgiá dựa trên một thước thảng có 11 vạchđánh sổ tir 0đèn 10 tươngứng với các mứcdó lừ khôngđau đến đau dữ dội (Hình) Bệnhnhândược yêucầu lự lượng giá vàtra lờibằngcách khoanhtròn số tươngứngvới mức dộ đaucùaminh Thang diêm nàynhạycamvớimứcdộ đau khidiêu trị vãhừu ichtrongviệcphânbiệtmứcdộdaukhinằmyên và khibấtdộng.'

Hình 1.9 Thang diem đánh giá dan hàng số (NRS)

* Thang diêm (lánh giã (lau bang lời nói dơn gian (EcheUe Verbale Simple

Độ 4: Đau không thechịudược.58

1.3 Siêu áiu trong gảytẽvùng

1.3.1, Tống quail về siêu âm

1.3.1 Ị Bàn chất cùa siêu âm

Lì sóng âm nhưng là những daodộng sóng hình sin cỏ lần số lử 20Hz 20.000Hz nếu sóng âmtẩnsố thắp< 2 0Hz gụi làHạâm > 20.000Hz gọi siêu âm Trong lĩnhvựcytengười ta dùng sóng ảmvớitần số lừ 2 MHz den 20MHz(1 MHz 109Hz) lũy theo yêu cầu thâm khám/ ■

-1.3 /.2 Cơ xớ vật ỉỳ cua siêu âm

- Siêu âm tầu sỗ thấp cõ độxuyên tốt him và được sư dụngchocác co quan sâu nhưcác tạng trong ốbụng như: Gan thận, túimật ,nhưng có độphângiãithấphon

-Siêu âm tần sốcaocung cẩp độphângiãi tốt hem nhưng vói độxuyênthấuthắp Siêuâm tần số cao rất hữuích trongtrườnghộpsiêuàmcãcmôvã

tổ chức nông be mặt như: Thành bụng, động mạch, tĩnhmạch, bướu giáp vú

-Tùy thuộc vào độ sâu mà chọn đấu dò cho phù họp:6'0

+Đổi với độ sâu từ0đen 3 em đầudótầnsổ > 10 mHzlà cần thiết.+ Với dộ sáu từ4 den 6 em đầu dòtần số từ6 đen 10 mHz

+Cẩutrúc sâu hon6em.đầudòtằnsốtừ 2 đến6mHz

ì 3 ì 3 Cức hình ánh cơ bán cùa xiêu (im

- Cấu true cua dịchlong: (bàng quang, túi mật unang)cỏcấutrúcđồngdều thềhiện một vũng rỗngâm Sóng âm dễ dáng tniyền trong mỏi trường lóng nên ít bị suy giamhon các vùng xung quanh,do dó có hiện tượng tăng

âm phía sau một cầu tnìcdịch dồng nhẳt.59

- Cẩu trúc đặc có đậmđộ cao lum nhu mỏ o chung quanh: sỏthê hiệnbang một vùng tàng ám tuy nhiên cũng cỏ các loạiu giámâm và sau vừng tângâmlà vũng giam âm

- Một sổ cấu trúc rất dặc: (vói hóa soi xưimg) có tác dụng nhu một lá chắn,sõngảmSCphàn hồi hoãntoàn ờ be mặtphân cách tạo nên vùng âm rắtrỏ.phía sau lãmột vùng trốngâmtức là sóng âm dà bị chặn lại bói lá chằn Vùngnàyđược gọi lã ‘ bónglưng”

-Một số vùng giàm âmdo có cấu trúc nưa lòng nưa đặc vi dụố áp xehay một uhoạitư có thê có hình siêuâm giống nhau

- Hoi trong các tổ chức có tác dụnglàm khuyech tán.phán hồi.hấpthụ

vã khúc xạ ngaytại be mật tiếp xúc Điểunàylàmchotarắt khỏ đành giã cáccấu trúc ờ sau bề mặt này người ta thường dũng thuậtngừ "bóng lưng bân”

đe mó ta hoi o trong ồng tiêu hoà

1.3.2 Lịch str cua ỊỊÙy tê rùng dưới hirởnỊi dẫn cùa siêu ùm

Trên the giới, img dụng siêu âm Doppler (rong gây tẽ vũng dược sư dụng

từ nhìmg năm 1970 Nám 1978, La Grangevà cộng sự dã bão cáo áp dụng máy siêu âm trong gàytêdámrốithầnkinh cánh tay dường trêndõn cho (ý lệthành công là 98%.tránhđượccácbiểnchứngnhư chọc vào dộngmạchdướiđòn, tuy sổng, màng phôi, thần kinh quật ngược61 Tại Mỳ,ứngdụngsiêu âmtrong gâytè vũng dược sứ dụngtừ những năm 1980sau khi Ting vàcộngsựbáo cáoúng dụng đầu dò siêu âm trong gày tê dám rỏi thần kinh cánh taydường nách62

Một vài nghiên cứunhững năm 1990 dầu nám 2000 dãcho thấy liềmnàng phát tricn cùa ứngdụng siêu âm trong gâytê vùng Năm 1994 Kapral

và cộng sự dà tiếnhành một nghiên cứu rộng rài so sánh ứng dụng siêu àm trong gây tê đâm rối thần kinh cánh taydường trên đòn và đường nách, sửdụng Bupivacainc trộn lần với thuốccan quang de theo dõi sự lan tòa cuathuốc tê6 Hiện nay trên the giới, siêu âmdược ứngdụng rộngrài trong gày

tè vũng như lê dâm rối thần kinh cánh tay té thằn kinh đùi, gây lèphong bethần kinh vùng bụng TAP block, gảy te thần kinh ngực PECs gây tê mặt phảng cơdựng sống ESP block đemlại hiệuquá giam đau cao vã antoànchongười bệnh

1.4 Sơ lưực về gâytêmặt phàngCO'dựng sống

ỉ 4.1 Khái niệm

Gây tẽ mạtphảngcơdựng sồng (Erector Spinae Plane Block)viết tất làESP Block Dây lã kỷ thuật dưa một lượngthuốctevào mặt phang giữa cơ dựng sổng vàmomngangcột sống dưới hướng dẫn cua siêuâm Thuốctèsêlantới vị tri di ra cua rềthầnkinh tuý sống (ke ca nhánh lưng và nhánh bụng),

lừdósê phong be thần kinh lưng vàbụngcua thằn kinh gai sống vùng ngực

và bụng

lỉinh ỉ 10 ỉ/inh anh "ây tê mật phang cư dựng sổng

1.4.2 Chidịnh

Chi định rộngrài cho cácchửng đau cấp vã mạn đausaumò vùng trước,

x úng bên vã vùng sau thành ngựcvà bụng.54

1.4.3 Chổng chi dinh

Bao gồm cácchổngchi định cùa gây tê vùng nóichung:

-Bệnhnhân tir chối

-Dị ửng thuốc tê

-Tốnthươngthầnkinh

- Rói loạn đông máu

-Hẹpvandộngmạch chu hoặc hẹp vanhai lá khít

1.4.5 Kỹ thuật gây tê mặt phàng cư (lựng sổng dưới hưởng dun siêu ùm

-ưu diem: siêu âm giúp ta nhìn rò cấutnìc cua mạch máu dường di cuakim chọc, các thành phan giái phầu liên quan nhu cột sống,cư dựng sống, dộng mạch, dovậy nên làmtâng tỳ lệ thành côngvà giâm biềnchứng

- Nhược diem:đòi hoi phai có trangthiết bị: máy siêu âm dầu dõthíchhọpvã người thực hiệndượchuânluyện

-Cấu trúc giai phầu ESPdoụn that hmg trên siêuâmsir dụng dầu dò da tầnxác định khốicơdựng sống và dinh cùagaingang

- Vị tri dầu kim dược xác dinh nam trên mậtphảnggiaothoagiừa khối

cư dựng sồng và dinh gaingang

-Sau khi tiêm thuốc te vào mặt phăng cư dựng sống, thuốc têSC lantoálêntrên và xuống dưới,táchkhối cơ dựng sồng rakhoigaingang

- Quá trinhdượclặp lại với bên dối diện

Hình 1.11 Hình minh họa gây tê ESP dưới hưứng dẫn siêu âm 1 '

(S)-:V-(2.6-dimethylphenyl)-1 -propylpiperid ine-2-cai boxamide

Hình 1.12 Cẩu trúc hoá học cùa Ropivacaỉne^

Cấu trúc hoá học cua ropivacaine gân giong vời cua bupivacaine vànepivacaiue

1.5.2 Cơ chế tác dụng

Ropivacaincgần vào kênh Na* ờ mặt trong màng tổ bão Ờ giai đoạnhoạt dộng, thuốc lãm giamhoặc chậndỏng ion Na* di vảo trong tế bão làm cho mãng te bào khôngthekhưcực, do đó ngàn chận sự dần truyền thánkinh.Như vậy thuốc têchi lãm cho diện thế hoạtđộng cua màng khôngđạt dưực tói ngưởng kích thích dề hiện tượng khưcực có thê xảy ra chứ không anhhươngtớingườngkích thích cùa tềbào6

ỉ 5.3 Dược động học

ỉ.5.3.1 /lấp thu

Nồng độropivacaine trong huyết lương phụ thuộc vào liều, loại phong

bế và sự phân bồ mạch ơ vị tri liêm Ropivacaine cỏ dượclực học tuyến tinh,

vi dụ: nồng độ tối da trong huyếttương ty lệ với liều

Ropivacaine hấp thu hoàn loan và theo hai pha lừ khoang ngoài màngcứng, vớithời gian bán thai cua hai pha theo thử tự là 14 phút và 4 giờ Phahấp thu chậm là yểu tố làm ánh hướng dền tốc độ thai trừ ropivacaine giaithích lý dotạisao sau khi Item ngoàimàng cứng thời gian bân thái pha cuốikéo dãi hơn sau khi tiêm tỉnh mạch.

1.5.3.3 Chuyên hóa

Thuốc dược chuyên hóa chu yếu ơ gan bơi phan ứng hydroxyl hóanhân thơm tạo thành 3-hydroxy-ropivacaine(dưựcchuyênhỏa bơi CYPỉAi) vàphan ứng khư N-alkyl thành PPX (được chuyên hóa bơi CYPiAẠ PPX là một chất chuyên hóa hoạt động Ngưởng gây độc cua PPX tự do trong huyết tươngtrên thần kinh trung ương cua chuột cao gấp khoáng 20lần so với ropivacainc tự do PPX là một chất chuyên hóa it quan trọng khi dùng một lieu, nhưng là một chắt chuyên hóa rất quan trọng khi truyền ngoài màng cứng liên tục

1.5.3.4 Thái trừ

Các chắt chuyền hóa dượcthai trừ quathận Khoáng 1% ropivacaine dơnliều thai trừ dưới dạng chưa chuyên hóa Ropivacaine cóđộ thanh thai huyếttương loàn phần trung binh là 440 ml/phủi độ thanh thái cua ropivacainc không gẩn kct lã 8 l/phủt vãđộthanh thai ơthận là I ml phút Thời gian bán tháiphacuối là 1.8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch, và ty lệ chiết xuấtờ mô gan là trung gian, khoang 0.4.66

Ị 5.4 Dược lực học

Ropivacaincthuộc nhóm thuốc gây tê tại chỏ Ropivacainc gây ức chê

cỏ hồiphục dần truyền xungthằnkinhbangcách ức chếvậnchuyên ion natri

di vào màng lể bào thần kinh Thuốc cùngcótácdộnglương tự trẽn màng te bào dẻ bị kích thích ờ não vã cơ lim

Ropivacainccótác dụng gây tê và giam đau ờ liều cao có lácdụng gây

lê phẫu thuật, côn dũng liêu tháp cóthê gây ra ửc chè cám giác (giamdau) bangcách giới hạnvàgãy tê hệ không vặndộng

Ropivacainc có it lác dụng phụ len sự co thatcùacơlimill vitro hơn so với levobupivacainc vã bupivacaine? Tác dụng trên tim đo dược ơ nhiềunghiên cửu in vivo trên dộng vật cho thấy ropivacainecó độc linh trẽn limthấp hơn cá về sổ lượng và chất lượng,sovớibupivacaine

Các tác dụng Irực tiếp lên tim mạch cua thuổcgãy lê lại chỏbao gồmchậm dần truyền, ửc che co bóp cơ tim và cuối cùng là loạn nhịp lim vàngừng lim ó chó sau khi dược tiêm lĩnh mạch ropivacaine cho dentrụytim

dễ hồi tinhhơn so với sau khisứ dụng ỉcvobupivacaine vã bupivacaine mặc

dù nông dộ thuốc lự do trong huyết thanh cao hơn Điêu này cho thấyropivacaine cógiới hạn an toàn rộng lumso với hai thuốc kia trong trườnghợp vôtinh tiêm nhằm vào mạch hoặc quá liều

Cáctác dụnggián tiêp trên tim mạch(tăng huyết ãp,chậm nhịp tim)cỏthexuấthiện sau gây lê ngoài mãng cứng, phụ thuộc vào mứcđộlanrộnggây

lẽ giao cam dong thời Tuy nhiên, những triệu chứng nãy ít xuất hiện hơn ờ treem Neu một lượng thuốc lớn đi vào tuần hoàn, cáctriệu chứng thẩnkinhtrung ương vàtimmạchsẽxuấthiện nhanh chóng

Nhiều nghiêncửulãm sàng so sánh ropivacaine với rupivacainc và thầylác dụng ừc chế cam giác của ropivacainc 0.75% tương đương với rupivacainc là 0.5% Ropivacainc it gày ức che vậnđộnghơn và thời gian ứcchế ngấn lum Sự chênh lệch giừa ức chế câm giác vả vận dộng cũaropivacaine nhiều lum so với bupivacaine.66