Vai trò của nghiệm pháp adenosine trong phân việt dẫn truyền thất nhĩ qua nút nhĩ thất hoặc Đường dẫn truyền phụ Ở người bệnh có cơn tim nhanh kịch phát trên thất

NGUYÊN MẠNH HỬNGVAI TRÒ CỦA NGHIỆM PHÁP ADENOSINE TRONG PHÂN BIỆT DÁN TRUYỀN THÁT NHĨ QUA NÚT NHÌ THẤT HOẠC DƯỜNG DÃN TRU YÊN PHỤ Ớ NGƯỜI BỆNH CÓ CON TIM NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THÁT Chuyê

NGUYÊN MẠNH HỬNG

VAI TRÒ CỦA NGHIỆM PHÁP ADENOSINE

TRONG PHÂN BIỆT DÁN TRUYỀN THÁT NHĨ

QUA NÚT NHÌ THẤT HOẠC DƯỜNG DÃN TRU YÊN PHỤ

Ớ NGƯỜI BỆNH CÓ CON TIM NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THÁT

Chuyênngành:Nội timmạch

Mãsố:8720107

Ngườihướngdầnkhoa học:

TS.Phan ĐinhPhong

HÀ NỘI 2023

Sauquá trinh học tậpvànghiêncứu dên nay tôi đã hoãn thành luận ván lốt nghiệp Thạc sĩy học.

Tôi xin bày to lòngbiếtơn sâu sẳc tới TS Phan Đinh Phong,ngườithầy

đà tận tinh dạydồ.cungcap cho tôi nhùng kiênthức,phươngpháp luận quý báu

và trực tiếphướngdần tôi hoãntliảnhluậnvãnnày

Đồng thời tôi xin trân trọng cam ơn:

Đang úy Ban giâm hiệu, Phông Saudại học Bộ môn Tim MạchTrườngDại học Y HàNội.ViệnTimmạchViệtNam dã tạo mọi điềukiệnthuận lợi cho tôitrongquátrinhhọctập và nghiên cứu

Đang úy Ban giảm đốc Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E các đồng nghiệp trong bệnh viện đã tạo mọi điều kiện giúp đờ tôi trongquả trinh họctậpvànghiêncứu

Tất cacác bệnh nhân vàgia dinh bệnh nhân đà tạođiều kiện thuận lọicho tôi trong quátrinh thựchiện và hoãn thành luậnvân nãy

Tói vỏcùngbiếtơn gia dinh, bạn bè đong nghiệp dã độngviên khích lệ unghộ vã giủp dở tôi trong quá trinh học tập vàhoàn thành luậnván Tôi xin chân thành cam ơn!

Nguyen Mạnh Hùng

Tôi là Nguyền Mạnh Húng, hục viên lớpcao học khóa 30 chuyên ngànhNộiTim Mạch Trường ĐạihọcY HàNội xincam đoan:

1 Đây là luận vándoban thân tòi trực liếp thực hiện dưới sự hướngdảncua TS.Phan Đình Phong

2 Công trinh này không trùng lộp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãdượccôngbồtạiViệt Nam

3 Các sỗ liệu vàthông tin trong nghiên cửulã hoãntoàn chinh xác trung thực vàkhách quan, dàđưực kiêm tra xácnhận và chấp nhận cua cơ sư nơinghiên cửu cho phép lấysổ liệu

Tôi xin hoàntoànchịu trách nhiệm về những camkết này

Tácgiã

Nguyền Mạnh Hùng

AVNRT Atrioventricular nodal re-entrant tachycardia

(Cơn nhịp nhanh vòng vào lạinútnhĩthắt)AVRT Atrioventricular reciprocating tachycardia

(Cơn nhịp nhanh vòng vào lụi nhìthất)AVN Atrio-vcntricular node(Nút nhĩ thất)

Nghiệm phápPPI-TCL

PJRT

Chi số PPI TCL cùaphươngpháp entrainment Permanent junctional reciprocating tachycardia (Cơn nhịp nhanh vòng vào lại bộ nói)

TCL

Thảm dòđiện sinh lý tim Tachycardia cycle length(Chieu dãi chu ki cơntimnhanh)WPW

VA

Hộichửngtiênkích thích Wolf-Parkinson- White Khoangdầntruyền that- nhí

DẶT VÁN DẾ 1

CHƯƠNG I: TÒNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Hộ thống dầntruyền trong tim 3

1.1.1.Giai phàu 3

1.1.2 Dặc điếm 7

1.2 Cơn nhịp nhanhkịchphát trên thất s 1.2.1 Định nghĩa và phân loại 8

1.2.2.Dịchtẻ 8

1.2.3 Cơ chế cơntim nhanh kịchphát trên thất 9

1.3 Thâm dòđiện sinh lý vã điềutrịRF 11

1.3.1 Lịch sử phương pháp 11

1.3.2 Các vị triđặtdiện cực 12

1.3.3 Cãc thòng số điện sinh lý bình thường 13

1.4 Dần truyền ngược thất nhĩ 15

1.4.1 Ý nghĩa củađản truyền ngượcthất nhĩ 16

1.4.2.Đánhgiá đặc diem dần truyền ngược 17

1.5 Nghiệm pháp Adenosine phàn biệt dầntruyền thắt nhĩ 18

1.5.1.Khái niệm 18

1.5.2 Thuốc Adenosine 19

1.5.3.Nguyên lý nghiệm pháp 25

CHƯƠNG 2: DÓl TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỦK 30

2.1 Dốilượngnghiêncửu 30

2.1.1.Tiêu chuẩn lựachọn 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 Thờigian vàđịa diem nghiên cứu 30

2.3.2 Cờ mầu 31

2.3.3 Sơđồ nghiên cini 32

2.3.4 Các bulk tiến hãnh 33

2.3.5 Chi sỗ.biến sổ 39

2.4 Quan lý và xư lý số liệu 40

2.5 Đạo đức nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3: KÉT QUÁ NGHIÊN cúv 41

3.1 Đặc điểm chung cùa nhỏm nghiêncửu 41

3.1.1 Phân bổcơ chế cua CTNKPTT 41

3.1.2 Tuồi 42

3.1.3 Giởi tinh 43

3.1.4.Triệuchứnglâmsàng 43

3.1.5 Điện tâmđồtrên lâm sàng 44

3.1.6 Phân loạicơnAVNRT 45

3.1.7 Vị tricác đường dầntruyềnphụ 45

3.1.8 Kết qua thảm dòdiệnsinh lý điều trị triệt đốt (RF) 46

3.2 Đặc diem diện sinh lý 46

3.2.1 Các thông số điện sinh lý học 46

3.2.2 Banchất dàn truyền thất nhĩ sau thăm dòdiện sinh lý 46

3.3 Đápúngdẫntruyền thải nhĩ với Adenosine 48

3.3.1 Dần truyền thất nhĩ trước khi tiêm Adenosine 48

3.3.2 Đáp úngblổcdản truyền thấtnhĩ với Adenosine 50

3.3.3 Dápứngthaydôi hình tháidần truyền thấtnhĩ với Adenosine 51

3.3.4.Đápứng dài ra khoảng dần truyền thấtnhì với Adenosine 52

3.3.7.Theo dồi tác dụng không mong muốn cua Adenosine 55

3.4 Giátrị cua nghiệmphápAdenosine trong phàn biệt dần truyền that nhĩ qua nút nhì thất hay đường dẫntruyền phụ 56

3.4.1 Giá trị cua đáp inigblốcdần truyền thất nhĩ vớiAdenosine 56

3.4.2 Giá trị cua dáp ứng thay đôi hĩnh thãi đản truyền thất nhĩ với Adenosine 57

3.4.3 Giá trị cua dãp ứng dài ra khoang dần truyền that nhĩ vói Adenosine 57

3.4.4 Giã trị cua dầntruyền thất nhì không đápứng với Adenosine 59

3.4.5 Giá trị chung cua nghiệm pháp Adenosine trongchân đoán phản biệtdần truyền thất nhĩ 60

CHƯƠNG 4: BẢN LƯẬN 61

4.1.Đặc điếm chungcuangườibệnh trong nhỏm nghiên cứu 61

4.1.1 Tuổi 61

4.1.2 Giói tính 62

4.1.3 Triệu chủng lâmsàng 62

4.1.4 Diện tâmđồ be mật trẽn lâmsàng 62

4.1.5 Các dụngcơnAVNRT 63

4.1.6 Phân bố vị tri đường phụ cùa cơn AVRT 64

4.1.7 Kct qua thám dò vã diềutrị RF 64

4.2 Đặc điểm diện sinh lý lim cua nhóm nghiên cửu 64

4.2.1 Các thông số điện sinh lý cơ ban 64

4.2.2 Thengian chu ki trung binh trong CTNKPTT 65

4.2.3 Hinh thãidẫn truyền thất nhĩ CƯ ban 65

4.3 Nghiệm phápAdenosine trong phànbiệtdần truyền thấtnhì 64

4.3.3 Đííp ửng thay dôi dài ra khoang dần truyền thất nhĩ với Adenosine 734.3.4 Dần truyền thất nhì khôngđápứngvới Adenosine 754.3.5 Giã trị chung cua nghiệm phap Adenosine trong chân đoán phân biệtdầntniycn thất nhĩ 7S4.3.6 Một sổvần de VCsirdụng thuốc Adenosine 79

KÉT LUẬN 81

KI ẺN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHÁO

PHỤ LỤC

Bang 1.1: Tác dụng phụcùaAdenosine 24

Bang 3.1: Độ tuổi cua dối lượng nghiên cún 42

Bang 3.2: Đặc diêm diệnlâmđồớnhómAVRT 44

Bang 3.3: Tằn số con tim nhanh kịchphát tiên thắt trên điệntàmdồLàm sàng 44

Bâng 3.4: Khoáng Rptrêndiệntâmdồlâmsàng 45

Báng 3.5: Phân bỗcácloạicơn AVNRT 45

Bang 3.6: Phân bố vị tridườngdần truyền phụnhómcơn AVRT 45

Bang 3.7: DiêmWenckebachchiều xuôi và chiều ngược quanút nhì thất ờ nhỏm AVNRT 46

Bang3.8: Thờigianchu kì trung bỉnh trong CTNKPTT 46

Bang 3.9: Độ dài khoang dần truyền thất nhì trong cácdạngdẫn truyẻn 19 Bang3.10: Đáp úng blổc dần truyềnthat nhĩ vớiAdenosine cua các nhóm 56 Bâng 3.11: Đáp ửngthay dôi hinh thái dần truyền với Adenosine 57

Bang 3.12: Đáp ứngthay đôi khoángdẫn truyền thất nhĩ với Adenosine 57 Bang 3.13: Đápứng không thay đối dẫn truyền thất nhì với Adenosine 59

Bang 3.14: Giá trị cua nghiệm pháp đảnh giá dần truyền thất nhỉ với Adenosine trong chân doánbanchấtdẫn truyền thất nhĩ 60

Bicu đỗ3.1: Phân bỗcơ che cua CTNKPTT 41Biêu đồ3.2: Độ tuồi cácbệnhnhân bị CTNKPTT 42Biêu đồ3.3: Phân bỗ giới linhnhóm đỗi tượngnghiên cứu 43Biêu đồ3.4: Phàn bócác triệnchứng làm sàngthường gập cũa nhômđỗi

tượngnghiêncứu 43Biểu đồ3.5: Phân bố bàn chất dần truyền thất nhì 47Biêu đồ3.6: Hình thãi cư bàn cũacácdạngdần truyền that nhĩ 48Biểu đồ 3.7: Hìnhtháidàntruyền thất nhỉcơbàntrênBN có CTNKPTT 49Biêu đồ3.8: Đáp ứng blổc cua các hĩnh thãi đản truyền thất nhĩ với

Adenosine 50Biêuđồ3.9: Đápứngthayđôihìnhthai dần truyềnthắt nhỉ vin Adenosine 51Bicudồ3.10: Dápúngthayđôikhoang đản truyềnthat nhĩ vói Adenosine 52Biêu dồ3.11: Dần truyền that nhì không dápứng Ven Adenosine 53Biêu dồ3.12: Đảp ứng cùa dần truyền thất nhĩ với Adenosine cua nhóm

chung 53Biểu đồ 3.13: Đáp úng với Adenosine trẽn idiom dần truyền qua nút nhì

thất 54Biêu dồ3.14: Đáp ừng với Adenosine cua nhóm dần truyền that nhĩqua

dường dẫn truyền phụ 55

I linh 1.1: Hệ thống đần truyền trong tim 3

Hình 1.2: Giãiphản cua tamgiác Koch 4

Hĩnh 1.3: Vịtricác đường dẫntruyềnphụ trong tim 6

Hĩnh 1.4: Tốcđộ dần truyền diệnthếhoạtdộngcua các cầu trúc tim 7

Hinh 1.5: Cơ chếhình thành cơn AVNRT 9

Hình 1.6: Cơ chếhình thành cơn A VRT 10

Hình 1.7: Cácvị tri dật diện cực trong buồnglimdưới mànhuỳnh quang tàngsángvớicác góc nghiêng 12

Hình 1.8: Điệndỗ bình thưởng trong buồng tim 13

Hình 1.9: Đánh giá dẫn truyền ngược thắtnhì 16

Hình 1.10: Tinh giám tiến cua dầntniyền ngược qua nút nhĩ that 17

Hĩnh 1.11: Trinh tựkhư cục tâm nhĩ trong cơn tim nhanh trên diện dồ xoangvành 18

Hinh 1.12: Tác dụng Adenosin trên timthông qua thụ thê AI 20

Hinh 1.13: Ánhhương cua Adenosine trên nút xoang 21

Hinh 1.14: Tảc dụng cua Adenosine nút nhì thất 21

1 linh 1.15: Giaiphẫudần truyền cácbiến thế cua đường dầntruyềnphụ 22 Hĩnh 1.16: Adenosine bộc lộdưỡngdàn truyền phụ thành bẽn - bẽn trãi 27

Hĩnh 1.17: Adenosine tácdụngblổcdần truyền thát- nhì có dạnglệchtâm trong chân đoảncơn AVNRT 28

Hinh 1.18: Adcnosin bộc lộ đường dẫn truyền phụ sau vách bên trai 29

Hình 2.1: Sơdồnghiên cứu 32

Hĩnh2.2: VỊtrí dật các diện cực trong buồng timờ góc nghiêng phai (A) và trái (B) trẽnmàn huỳnh quangtảngsáng 35

Hình 2.3: Sơdồnhận định ketquanghiệmpháp 36

Hinh3.1: Đường cong ROC' và diem cut-off cua chi số Delta VA khi đánh

giá sự dài ra cùakhoáng dẫn huyền that nhĩ đổivớiAdenosine .58Hinh4.1: Sơđỗ chần đoán bán chất dầntruyền thấtnhĩ dựa vào đápứng

vôi Adenosine 67Hinh 4.2: Hình anh minh họa cho đáp ứng blổc dần truyền thất nhĩ qua

nút nhĩ thất có hình tháiđồng tâm 68Hinh 4.3: Hĩnh anh minh họa cho đáp úng blổc dần truyền thất nhì qua

nút nhĩ thất cỏ hình tháilệchtàm 69Hình 4.4: Hinh ảnh minh họa cho đáp ứng blổc dẫn truyền thắt nhĩ qua

dườngphụnhạy cam với Adenosine 70Hinh4.5 Hình anh minh họađáp ứng thay dối hình thái dẫn truyền thắt

nhĩ từ lệch tâm(hỏn hợp) thành lệch tâm khác (chi qua đườngdầntruyềnphụ)với Adenosine 72Hinh 4.6: Hĩnh anh minh họadãp ứng thay dôihình thải dầntruyềnthắt

nhĩ từ dồngtâmquanút nhỉ that thành lệch tám qua dườngđảntruyền phụ 73Hinh4.7: Hĩnh anh minh họađáp úng dài ra khoang dầntruyền thất nhĩ

qua nút nhỉ thất với Adenosine 74Hinh4.8: Hĩnhanhminhhọadầntruyềnthất nhì qua đường dẫn truyền phụ

ờ thành tự dobêntráikhông có đáp úng gi với Adenosine 75Hinh 4.9: Hình anh minh họa dần truyền thất nhĩ quađường dần truyền

phụơ vách không có đápứng gi với Adenosine 76Hinh4.10: Hĩnh anh minh họa dẫn truyền thất nhì qua nút nhĩ thắt dề

khángvớiAdenosine 77Hinh4.11: Tác dụng phụ cùa Adenosinegâyrungnhì không bền bi 80

Trong quà trinh nghiên cứu vã phát triền điện sinh lý dà có nhiềunghiệm phápđược sư dụng dê chân đoảnphânbiệtgiừa hai conAVNRT vãAVRT nhầm mục đích dưa ra chiến lược diều trị hợp lý giúpnít ngần thời gianthu thuật Trẽn thục tềlâm sàng, cỏ nhùng trườnghọprấtkhó xác định dượcbanchất cua cơn nhịp nhanh, vi dụnhưtrườnghợpcơn AVRT có vị tódường dẫn truyền phụ ơ sau vách,con AVNRT không dien hình, hoặc trưởng hợp khó gày cơnbền bl dotácdung cua thuốcđược sư dụng khi cấtcơnnhịpnhanh trước dó Các nghiệm pháp được thực hiện trongcơn tim nhanh (dokhoang VA nghiệm phápentrainment,kích thích thất trong thời kitrơ cùabóHis ) hoặc có thè ngoài cơn tim nhanh (xác định bước nháyAH.kích thích thắt dè đánh giá trìnhtụkhưcựctâmnhĩ,kích thích thất cạnh His )

Đãcónghiêncứuchothầy răng nghiệm pháp sư dụng Adenosine dê đánhgiã dần truyềnthấtnhĩ CO the giúp phânbiệthaicơn AVNRT và AVRT Đàylàphương phápđược thụchiện ỡ ngoài cơn tim nhanh, giúp chắnđoán bàn chất dần truyền ngưọc thắt nhì.qua đó xác định không hay cỏ sự tồn tại cua đườngdần truyền phụ giúp định hướng chân đoáncơ chề cua cơn nhịpnhanh Nếu dẫntruyền ngượcthắtnhĩ bền bi sau khi tiêmAdenosine, kha nãngcao lã cỏbang

hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu qua cùa phương pháp này ưnhùng bệnhnhânđược chân đoánCTNKPTT Vi vậy chúng tôi quyếtđịnhthụchiện đề tài: "Vai trò cùa nghiệmpháp Adenosine trong phân biệt giửa dẫn truyền thát nhĩqua nút nhĩthất hoặc đường dẫu truyền phụ ớ nguùỉbệnh

có comtimnhanhkịch phát trêu thất" vói haimụctiêu:

1 Tìm hiểit (táp úng dẫn truyền that nhĩ VỚI Adenosine ớ người bệnh có cơn lim nhanh kịch phớt n ên that.

truyền that nhì ipia nút nhĩ that ho ục dường dẫn truyền phụ ư nhùng người bẻnh nói n ên.

CHƯƠNG 1 TÒNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Hộ thống dẫn truyền trong tim

1.1.1.2 Nút nhì that và bó ỈỈIS

Bộ nồi nhĩ thất gồm nút nhì that và bỏHis - là một cẩu tnìc quantrọng và là conđườngduynhất trong dẫn truyềntừtâm nhì xuống tàmthat Hai vỏng vanhailávàba lã ngâncáchtàmnhĩvàtâmthat,không cỏ kha nàng dần xungđộngđiện vicấu tnìc bao gồmnlùcu dai xơ?

• Tam giác Koch

Tain giác Kochlàmộtmốcgiai phẫuquantrọng,nằmơ tnrớcphần váchcua nhĩ phai Nó chứa toànbộcấu trúc nút nhì that và phầnnốilienvớibó His cãcphàn này xuyên qua phầnphía tank vách màng cua the xơ trung tâm TamgiácKoch gồm bacạnh:phần nền cùa lá váchvanba lá (phíatrước vã bên hãi),gânTodaro(phía sau vãhướngphai)

Hình 1.2: Giúi phẫu cun tnm giác Kochs

Nút nhìthấtđược cấu tạo bin 2 vùng: xúng chuyểntiếpvã x úngkếthụp(compact /one).9 Vùng chuyên tiếp bao quanh vũng kết họp, nằm tọàn bộtrong tamgiác Koch gồm ba phần: phần di VC phía trước cùatamgiác Koch gầnvùng kểt hợp củanút nhĩ that(đượcgọi là đường nhanh): phầnmờrộng

về plúa lồ xoang vành dọc theo vòng van ba lả(tươngứng với đường chậm);

vàphần di VC phía vòng vanhailá(gọi là phầnmơ rộng về phía nhì trái).10

l ỉ ỉ.ỉ Nhánh, phán nhánh và hệ thống mạng Purkinje

Hệ thống dần truyềndướiHis bao gồm: nhánh pháivà nhánh trái Nhánh phai giúp khư cụcthắt phái Nhánh tráitiếptụcchiatliảnhhai phân nhanh: bónhánh trái trước giúpkhứ cựcthànhtrướcvã thành bèn thất trái,va bó nhánh trãi sau giúp khứ cực thành sau vã thành dưới thất trái Phân nhanhtrái vách cùngđượctimthấy ơ mộtsốtrườnghọp.11 Cuốicùng là các mạng lưới Purkinjeđưụccãcnhánh vã phảnnliãnhnãyciliara, đan xcn vàotận hộ thốngcơtâm thất, giúpdẫn truyềndiện the hoạtđộng và khưcựccơtâmthat

Trinh tự khử cựctâmthat bắt dầu từ mặt thắt tráicuavách hên thất,saudó

từ tráisangphaivách liên thấtđược khứ cực toán bộ Phần cơthấtđược khửcục cuốicủng làvùng caocùa thành bênthắttrái.12

l ì.ì.4 Dường dan tniyền phụ nhì that

Nhiềunghiêncứu về giãiphẫu mò hục vãdiệnsinh lý cùng dà chúng minhđượcngoáihộ dẫn truyềnchinh nói trêncùngcó sự tồn tại cũa đườngdẫntruyềnphụkhac Cácđường dẫn truyềnnàycô nhiều kênhNatri nhanh nên đục diêmtương tự nhưcác tề bàoPurkinje.vivậyxung dộng diệncôthedần truyền quagần như liên tục đến khitrơ.khônggióngnhưtinhchất dàn truyền giâm tiếnvà

có cơ chế bao vệ cơthenhư qua nút nhì thất.1* Tuy nhiêncùngcó một số dưỡngdẫn truyềnphụkhôngdiênhình, vị trigiãiphần gần nút nhì thất liay có tinh chấtdần truyền giam tiến, cần nhiều nghiệm phảpdè chân đoán.14

ỉỉhih 1.3: Vị trí các dường dần truyền phụ trong tim1’

Phân loạidưỡngdầntruyềnphụ:

Dường dẫntruyềnphụ kinh diênđượcmỏtà từ nảm 1930.lãmột dàicầu Kent nối giừatâm nhĩ và tâm thất, dục tnmg trong hội chimg WPW.:6 Vị tri dường dần truyền phụ có thênầm ờ các thành tự do vòng vanhai lá (bẽntrãi), vòng van ba lá (bẽn phãi) hoặc làvùng vách liên thắt bẽntrãi bènphái

Tý lộ gặp cua dường dần truyền phụ ờ những vị tii nãy khônggiốngnhau Các nghiên cứu cua Cain và nghiên cứu cua Gallaghercùngcộng sự cho thấy:nhiều nhắt dưỡng dần truyền phụ ư thànhtự do bên trái với 40 60% tiếptheo sau vách với 25% thành tựdo bẽn phai chi chiếm 13-21% vã it nhất lã ơ trước vách khoang 2%.r 18

Một số đường dần truyền phụ hiềm gập khác như:

- Nhĩ -His (sợi Brechenmacher) nối tàm nhĩ vớibóHis

- Nhì - nút (sọi James) nổi tâmnhìvới đầu xa hoặc nỗi trực ticp váo nút nhĩ thất,gậpư bệnhnhàncỏ hội chửngLown-Ganong-Levinc

- Nhiều loại sợi Maliaim nối tâmnhĩ nút nhĩ thất hoặc bóHisvớiđầu

xa cùa sợi Purkinje hoặc cơtàm thất

Tinh ưếnhiện nay dã có nhiều nghiên cứu giúp xác định vị tricuadườngdầntruyềnphụdựa vảo diện tâmdồ 12 chuyển dạo ờ nhùngbệnhnhân có hội chúng tiền kicli thích.’9 25

Tốcdộdần truyềnlã khác nhaugiừa các cẩutrúc khác nhau trong tim

Hộ thống dần truyền có tốcđộ dần truyền nhanh hongiừacãc sợico tim.2425

Sự khác nhau nàytạo ra các khoảngthòi gian diện sinhlý tim khác nhau, từ

dó có thếđảnhgiácác dộc diem khi thâm dòdiện sinh lý

Hình 1.4: Tẳc độ dẫn truyền diện thế hoạt dộng cùa các cẩu true tinr*

• Tốcdộ dần truyền trong cácbỏ sợi dầntruyềntừ nút xoangđếnnút nhĩ thất lã 1 m/s

♦ Tốcđộdầntniycn qua nút nhĩ thấtchậmhon (khoáng 0.05m/s).docókênhcanxichậm

♦Tốc độ dần truyền qua bó His, nhánh phải và nhánh trái tưong dốinhanh (khoảng 2 m/s) Trong khi tổc độ dẫn truyềnqua mạngPurkinje vàokhoang 4 m/s, nhanh honrat nhicu so với cácsợi co tàmthất dê dam bao sự

co bóp dồng bộcùa co tâmthat

1.2 Cơn tim nhanh kịch phát trên thất

1.2.1 Dịnh nghĩa và phân loại

Theo định nghĩa cuaACC/AHA nảm 2015 nhịp tim nhanhtrẽnthat làmột thuật ngừdùng đê mỏ ta các cơn tim nhanh (tần sổ nhĩ vả/hoặc thất trẽn

100 chuki/phút klũ nghi ngơi) có liênquan đến các mỏ từbó His trờ lèn.-'6ESC2019 phân loạitim nhanh kịch phát trên thất lliànhcácnhóm chinh:

-Cơnlimnhanhbộ nổi (Junctional tachycardia)

+ Cơn tim nhanh vòng vào lại nút nhì thất (AVNRT)

+ Cơn tim nhanhbộ nỗi không do vòng vào lại

• Cơnlimnhanhvông vào lại nhĩ thất (AVRT)

-Cơn lim nhanh nhì (AT)

• Cơn timnhanhkịch phát trên that là hộichứnglâmsàng dặc trưng bơi

sựkliưi phát và kct thúc dột ngột cùa cơn tim nhanh Dặc tnmg là hai cơnA\”NRT hoặc AVRT vã gặp ít hơn là AT Dodó cluing tòi thựchiệnnghiêncứu trênhai rồi loạn nhịp chinh này

1.2.2 Dịch tễ

J 2.2.1 Trẽn thế giới

CTNKPTTlà bệnh khá thường gập vã làmột trong nhùng rối loạn nhịpkhiểnbệnhnhảnphainhậpviợi với ty lệmắc lã 2.29/1.000 và ti lộ mớimấcvào khoáng 36 trên 100.000người mỏi nám.26

Rehoni và cộng sự dà tống két tý lệ hiện mác và mắc mới cuaCTNKPTT lằn lượt là 1,2 6triệu và 18 8.9 81.nghĩalàkhoang 300 ngườiSCcó

I ngườimắcbệnhtại Mỳ năm 2011 Nhôm ngườilổn tuổi (>65 tuồi) vàphụ

nừ cỏtylệmácbệnh cao nhất?

ỉ 2.2.2 Tại Việt Nam

Năm 2020 Chu Dũng Sỳ và cộng sự nghiên cứu trên 186 bệnh nhãn CTNKPTT tại Viện Tim mạch Quốc gia trong dó có tý lệ cua AVNRT,

A\*RT vàATlần lưụt là 68,3% 29.6% và 2.2% Nữ giói mắc bệnh nhiều lum nam chiếm chu yếu với 69.4% sổ bệnhnhànnừbị AVNRT và AVRT tươngủnglà 74.8% và 61.8%.-’

1.2.3 Cơ chế cơn tim nhanh kịch phát trên thất

1.2.3.1 Cơn lim nhanh vòng vào lợi nút nhĩ thất

Cơ che vòng vào lại tại nút nhĩ thất được tạo bới đường nlianh vãđườngchậm, không bao gồm nhĩ that, vã His Đường nlianh cỏ tinh chất đản truyềnnlianhvớithờikỳtrơdài Đườngchậm có tinhchất dần truyềnchậmhơnnhưngthơi kỳtrơlạingấn Do vậy vòng vào lại có thèdược khơi độngbangmộtngoại

Cơn AVNRTdiên lũnh thêchậm nhanh (Hình 1.5B) thường khơi phátbang một ngoại tàm thutrên thất đen vàothờikỳtrơ đường nhanh vi vậyđiệnthếhoạt dộng sẽ dẫn truyền xuồng qua đườngchậm, sau dó võng lênđủnglúcgặp đường nhanh thoát khơi thờikỳtrơ và cúng hìc di xương khư cựcbõHis

và hộ thống đầntruyềnphiadưới Phần điộnthehoạt động vònglên den phía

trên dường nhanh lụi dứnglúc dường chậmthoát khỏi thòi ki trơ với thờigiantrơngắn, vi vậydiện thế hoạt động lạitiếptục di vào dường chậm -tạo thành một vông vào lạivà dồng thờicùng di lên khư cực tâmnhì.

CáccơnAVNRTdạng không diên hĩnh gồm có:

- CơnAVNRT thè nhanhchậm(hình 1.5C): vòng vào lọi làdiệnthehoạtdộng di từ nhĩ xuống that qua đường nhanh vã đi vòng lêntheo dường chậm

- Cơn AVNRT thểchậm chậm:xuất hiện ơ bệnhnhàntồntại nhiều dườngchậm Diội thế hoạtdộngdần xuống vãdầnlênđềutheo cãcdườngchậm

Quacácdậc diem VC cơchecon AVNRT có thêthấy vỏng vào lại tại nút

cỏdầntruyềnngược di theodườngnhanh hoặc đường chậm

ỉ 2.3.2 Cơn tùn nhanh vòng vào lợi nhĩ thất (A VRTỉ

Cơ chevỏng vào lạidược tạo bơihai condườngdần truyền là nút nhĩ that

vã dining dần truyềnphụnhì thất, vớidặc diêm dần truyền và dặc diêm trơkhác

Cỏhaidạngcơn AVRT chinh:

- Cơn AVRT thuận chiều (orthodromic AVRT - hĩnh 1.6B): điện thế hoạt động sè dẫnxuôi chiều qua nút nhì that đê khứcực tâm thắt, sau đó di ngược từthắt lên nhĩ qua đường dàn truyền phụ.Khư cực tâm thất đượcdien

ra qua con dường hình thườngnéndiện tâmdồ trong cơnthường có phứcbộQRShẹp

■Cơn AVRT ngược chiều(antidromic AVRT liinli 1.6C):điệnthehoạtdộngsèdần xuôi chiều qua dường dần truyền phụ dè khư cực tâm that, sau

dó đi ngược từ that lèn nhĩ qua nút nhĩthất Tâm thất được khử cực quadường dần truyền phụ tác dộngden hộ thống cơtâm thất vốn có tốc độ dần truyền diện the hoạt dộng chậm hơn hệ thống dẫn truyền nen diện tàm đồtrongcơnsè có phức bộQRS giãn rộng Nghiêncứu cua chúng tỏi xin chi

đề cậpđếncơn AVRT xuôi chiều

-Một số dạng hiếm gộphơn lã cơnAVRT ờ trường hợp cỏ nhiều đườngdần truyền phụ nhì thất: diện thề hoạt dộng dần xuôi từ nhĩ xuồng thấtquamột dường vã dẫn ngược từ thất lên nhì qua một đường khác.Khoang 10% số bệnh nhân dược thảm dỏ diện sinh lý và điều trị RFcótồn tại nhiêu đườngdần truyền phụ nhì thất.29

-Cơn PJRT: lã một dạngbền bi cua cơnAVRT thuận chiều Dần truyềnqua đường phụnãy có tốcđộ chậm.'0 tạo thuận cho cơn AVRT trơ nên bền bi

vã dễ tái phát, dần den nguycơxuất hiện bệnh cơ tim cao docơn tim nhanh kéo dãi.31

Với cơ chềhĩnhthành cơn nhưtrên, có thethấy dẫn truyền ngược thấtnhĩ qua dườngdẫn truyền phụ thường là luôn có trongvòng vào lại đe hình thànhcơn AVRT thuận chiều(phứcbộQRS thanh mảnh)

1.3 Thâm dò điện sinh lý và diều trị RF

Thâm dòdiện sinh lý đượcthựchiệnđầu tiên vào thậpkỷ60.bằng cách ghi lại nhùng tin hiệudiệndồ vã kích thích trong buồng tim Phẫu thuật vần làphương pháp diều trị cho cãc rồi loạn nhịp trơ Đốn nhừng năm 1970 kích

thích tim theo chương trinhdồngthời ghi lụi cácdiện dồ trong buồnglim dà dược thực hiện, diều dó đã cai thiện sự hiên biết về nguồn gồc các rỗi loạnnhíp Triệt đốt qua ống thõng với nẫng lượng dôngdiện một chiêudược triên khaivàonhữngnăm 1980 Ca triệt đốt nút nhĩthất qua dường ổngthôngđượcthựchiện lần dầutiêntrênngười bơi Scheỉnmanbangcách dưa dòngdiệntrựctiếp qua đưòngổng thõng vào vị tri cùa nút nhì thất.52 Tuynhiênphươngphápnày gây nhiều biên chửng do sirdụng điện thể cao nén dan được thay thề bảngnăng lượng cua tằnsổ radio Phương pháptriệtdốt qua đường ổng thòng

sứdụngnânglượng sóng tần số radio (RF) đượcsứdụngdầu tiên vào nhùng nám 1990?’Tại Viện tim mạch Việt Nam bắt dầu thảm dôđiện sinhlý vàđiều trị các rối loạn nhịp điên hình như CTNKPTT bằng nâng lượng sóng tần sổ radio vào năm 1998.54 Từđó đền nay có rat nhiều cai tiểu vã pháttriềnvề kỳ thuật và thiết bị giúp mang lại hiệu quá caovàan toàn chongườibệnh hơn

1.3.2 Các vị tri dặt diện cục

Hình 1.7 Các vị trí dật điện cực trong buồng tìm dưới mán huỳnh quang

Chú thích: RAO: nghiêng phui 30 dộ AP: trước sau LAO: nghiêng n ai 30

độ TV: vòng van ba lá \ĨV: vòng van hai líi.

- Điệncực vũng cao cùa nhĩ phai(HRA):đặtdiện cục bốn cực ghi điện

đỗnhì.tươngúng với sỏtig p

- Điện cực móm thất phai (RVA): dặtdiện cực bốncực ghiỉạiđiệndồthắtpháilương ừng với phứcbộQRS

- Điện cực tụi bỏ His: dụtdiệncực bốn cực.gồm caba thành phần nhì (A) His (H) vã thát(V) ghi lạidiệndỗtạiHis

- Xoang lĩnh mạch vành (CS):đậtdiệncựcmười cục ghilạidiện đồ xoangvành từ dầugần (lỗ xoangvành) đến dằn xa.gốmhai tlứnh phần nhĩ và thất.Saudó khi kết nổi cácđiệncục nàyvào hệ thốngmáy tinh dàcàidật chương trinhthựchãnhdiệnsinhlý chúng ta sẽ ghi nhận đượccácđiệnđồtrongbillingtim đế đánhgiátrinh tự các khoángdẫntruyềnnhưhĩnhdưới đáy:

■

•VI VI

MUA H«p Hrtd c$» 10 CS7J CSV*

cs M

cs |.J RV»

(Um

Hình l.s Diện dồ bình thường trong buồng tim36

1.3.3 Các thòng sổ diện sinh lý bình thưởng

1.3.3 ỉ Gìâ trị binh thưởng cua càc khoang dẫn truyền: 3'

1.3.3.2 Thời gian chu kị Wenckebach

Thòi giaiichu ki Wenckebach(Wenckebach Cycle Length haycòn gọi

lã diem Wenckebach) dược địnhnghía là khi kich thích tim ớ khoang chu ki

dó dần truyền 1:1 từ nhĩxuốngthất hoặc từ that lênnhĩ bị ngất quãng (bịblỗc).Giã trị binh thưởng cua khoang chu ki Wenckebach chiều xuôi: 350-450ms.56 Cần phaiđảnh giá thêm vị trigây ra blỗc dần truyền (trên His haytại His)

ì 3.ì.3 Thời ki Irơ

Do cơtim có tinhchắt tấtcá hoặc không, sau khi khư cựccơ tim sè có một thời ki không thêbị khư cực dưới tác dộng cua bất ki ngưỡng kích thích nào thời ki nãygụilãthời ki trơ thường kẽo dãitừ pha 0 den cuốipha 3 cùađiệnthe hoụt dộng

Cácgiátrị binh thường:

- Thời ki trơcơnhĩ: 180-330ins

Thời ki trơ nút nhìthatchiềuxuôi: 250 -400ms

- Thời ki trơcơ thất: 180 -290111S

ì 3.3.4 Mội sầ nghiệm phủp kích ihich cơ bàn

Kich thich nhĩ:

Kích thích nhìlảng dan (tươngúng với giam dằn CL kích thích mồi lằn

10 -20ms)cho dền khi xuấthiện Wenckebachchiều xuôi nhắm đánhgiá:dàntruyền nhĩ thất, thờigianphụchồi nút xoang, dầntruyềnxuôi qua dường dản truyềnphụ vã gãy racáccơn tim nhanhtrẽnthat

Kiclì thích nhì sớm dần(lương ứngvới kích thích nhĩ 8 xung vớiCLxung cuối ngắn di 10 ms) cho tới khi cơ nhĩ trơ với kích thích nhầmđánhgiá: thời gian trơ cơ nhì thời gian dần truyền xoang nhĩ vã gây cơn timnhanhtrên thắt

Kich thich thất:

Kíchtlìichthất tàng dằn: kíchtliichvới độdài chu ki ngắn hơn nhịp cơ ban giám dần CL moi lan 20ms thường là ten 300ms.có thẻ giam tiep CL thấp hơn nhưng chi kích rất ngắn vì nhanh that có thế làm rổi loạn huyếtdộng, nhàm đánhgiá:dần truyền thất nhĩ xác định sự có mặt cùa dườngdẫntruyền phụ và diêm blocchiêu ngược, và gãy contim nhanh vào lại nhì that.Kích thích thatSemidần: tương tự nhưkích thích nhĩ sớmdần cho tới khi

cơthattrơvới kích thích, nhằmđánh giá: thời gian trơcơ thất,gây cơn timnhanhvàolại nhĩ thắt, xác định giaiđoạn trơ cua đườngdần truyền phụ hoặc

bó lĩis theochiềungược

Kích thích tim gây cơntim nhanh dưới tác dụng tạo thuậncùamột số thuốc như Isoproterenol và Atropine tiêm mạchmạch có thê dề dânggâycơntim nhanh

1.4 Dần truyền ngược thất nhĩ

Hiên biết về dần truyền ngượcthất nhĩ hiện naycônrất nhiêu hạnche

Có một sỗ nghiên cứu chira rằng đần truyềnngưọc thắtnhĩ xuất hiộn từ 40 90% trẽn các bệnhnhàn, tuỳ thuộcvào quầnthế nghiên cúu?s 59 Dàn truyền ngược thất nhì có thè có các hình thãi:

Dần truyềnngượcqua nút nhĩ that: dần truyền quadường nhanh hoặc

có thêqua dường chậm ơ nhữngngười có dường kép nútnhìthất

- Dần truyềnngượcquadường dần truyềnphụ(mộthoặc nhiều dường)

- Dần truyền ngưực hỗn hợpqua ca nút nhì thắt vả dường dàn truyềnphụ*

Trong quá trinh TD DSL BN dược đánh giá lã khôngcó dan huyềnngược that nhì khi kích thích that vói nhiều tần sỗ khác nhau, cao hơn tần số phát nhịp cua nút xoang mà không thê tạonèndược dàn truyền ngượcthất nhỉ (Hình 1.9B).W 11 Vịtridần truyền ngược bị blổc thường làơnútnhì thất.5940

Hình 1.9 Dánh giá dần truyền ngược thất nhĩ 6

thất nhĩ.

1.4.1 Ý nghĩa cùa dần truyền ngưirc thất nhĩ

Được đánhgiá thường xuyên trong thảmdòđiện sinh lý cỏ ý nghĩa rấtquan trọngtrên nhũng bệnhnhân nghi ngờ có rối loạn nhịp nhanh Nghiêncứucua Elayi và cộng sự chi ra rằng, nếu bệnh nhãn không có dần truyền ngược thắt nhĩ có thê kết luận dưực rang bệnhnhân không có con AVRT vói giá trị dự báo ãni tinh lã 96.9%.40 Còn ớ nhũng bệnh nhân có dường dần truyền phụ nhĩ thắt, nghiên cứu cua Tai vàcộng sựchothấy chi có 1.3% sốbệnhnhãn cỏ hội chứng Wolff-Parkinson-Whitelà không tồn tại dần truyềnngược thất nhĩ qua đưòng đản truyền phụ vã rối loạn nhịp nhanh ơnhữngbệnhnhàn này lã conAVNRTvàrung nhĩ cơn.41

Do vậydầntruyền ngược thắt nhìrắt có giá trị trongchắn đoán cư chéCTNKPTT Trường họp không có đản truyền ngược quadường dầntruyềnphụ thi có theloại trừ cơn AVRT ngược lại códầntruyền ngược thôngquaviệcdành giá hình thái dần truyềnngược lã qua dường dần truyền phụ thi cóthêhướng đến cơ che cơn là AVRT Ngoài ra có thexác định vị tri đường dầntruyền phụ bằng cách đànhgiá trinh tự khưCực tâm nhĩ trên diện đồ xoang vành ơ nhùngBN có dần truyền ngượcthat nhĩ qua dường dần truyền phụ

1.4.2 Dãnh giá dậc điếm dẫn truyền ngược

Đe biết đượcdầntruyền ngược thắt nhì là quacầutrúcnào có các cách đánhgiãcác đặc diem sau:

- Dần truyền ngược có tinh chất giàin dápứng giâm tỗcdộ dần truyền:tức là dành giã sụ dái ra cua khoang S-A khi tảng tần số kích thích Nút nhì thắt cõ kênh Canxi chậm nên có tính chất giam tiểu này trên đường dầntruyềnphụthường không quansát thấyhiện tượngnày.tuynhiên ơ một sỗ ít cùng có dặc tinh dầntruyềnchậm (ví dụđường dàn truyền phụdạng Coumel).A

—

-A H -

(extrastimulus pacing) Khoang S-A dài dằn ra sau mỗi kill CL xung S2 giam.

- DiemWenckebachchiểungược:làthờigian chu ki kích thích tàmthấtkín nhất Lãm mất dản truyền thất nhĩ vói ti lộ 1:1 Dần truyền ngược quadường dản truyền phụ thưởng tồi hơn dàntruyền ngược qua nút tương úng với diêm Wenckebach chiều ngược cùađường dần truyền phụ thường ngánlum nút nhĩ ihất?-

- Tành lự khư cực lãm nhì trên điện dồ xoang vành lá dạng dồng tâm(concentric): sớm nhất tụi cs p và muộn dần về phía cs d hoậc lệch tàm(cxcentric): sớm lum tụi các vị tríkhác ngoài cs p Vi dụtrinhtựkhửcựcdồngtâm lừphầngằn đến phẩn xacùa điện dồ xoangvành thương do dẫn truyềnngược qua nút hoặc dưỡngđảntruyền phụ vị tri ơ sauvách Trinh lự khưcụclệch tâm từ đoạn xa csdến doạn gần cs den llis dến HRA do dường đản

truyềnphụ ơtiiành bẽn bẽn hái hoặc cơn tim nhanh nhĩ với ồkhơi pháttừ nhĩ trái(minh hoa hình 1.11)

Hình 1.11: Trinh tự khứ Cực tủm nhĩ trong cơn tim nhanh trên tíiện đồ

xoang vành 36

Mặt khác,dần truyềnngược thất nhĩ có the điqua cả đường dần truyềnphụ và cà nút nhĩthat cũng một lúc khi dớ đặcđiểm cùadần tniyền ngược thắt nhì sẽ là sự pha trộn, hình thái sè phụ thuộc vảothingian dẫn truyền tữ diêm kich thíchđến nút nhì thắt và dẻn vùng cơthất tạivịtrinỗivới đườngdầntruyềnphụ

1.5 Nghiệm pháp Adenosine chấn đoán phân biệt dẫn truyền thất nhĩ

1.5.1 Khái niệm

Nghiệm pháp tiêm tình mạch Adenosinetrong lúc kích thích thắtdược

sư dụng khi thủmdỏdiện sinh lý.vớimục đích chân đoáncơ chế dẫn truyền ngượctừtâmthấtlêntâmnhĩ: qua đường dầntruyền phụ, qua nút nhĩ thất hay

qua ca hai cấu trúc trẽndựa vào đáp úng dần truyền thất nhĩ vói Adenosine.

Ị 5.2 Thuoc Adenosine

ỉ.5.2.1 Tồng quan

Adenosinelàmột chất chuyên hóa nội sinh tụ nhiên,dược hĩnh thành dothoái hóa cuaAdenosine triphosphate (ATP),dược phát hiện vào năm 1929 Adenosine triphosphate dượcchuyển hóa thành Adenosinesau khitiêm tĩnh mạch, ca hai dều cõ hiệu quá và tác dụng lâm sàng tươnglự nhau, tuy nhiênAdenosine ốn định hon ờ nhiệt độphòng, do dódượcưutiên sư dụng

Trong thực hành tim mạch thuốc không chi có tác dụng cẳt cơn timnhanh mà còngiúp xác định cơ chế cuamột sỗ rối loạn nhịp tim Adenosinechấm dứt rối loạn nhịp như AVNRT và AVRT, đư<c sư dụngbangđường tiêm tĩnh mạch nhanh đè blốc tạm thời nút nhì thất làmột thảnh phần trong vòngvàolạicùa hai loạirồi nhịp trẽn, qua dỏ chầmdirtdược cơn tim nhanh Điêudô

có ý nghĩa trênca trường hợp cơntim nhanh QRS giànrộng, dôi khichúng tacằn chân đoán phân biệt con tim nhanh thắt haycơn tim nhanh trên thất Tuy nhiên.Adenosinecùng có tác dụnglẽnmột sổ con tim nhanh nhì khu trú vã loạn nhịp thất?’

Ngoài radụa vào tácdụng giam dần truyền trênnútnhì thất Adenosine còn dược sư dụng đe chânđoán cơ chếcuacuamột số rối loạnnhịpnhanhtrênthắttrong lâm sàngnhư nhanh nhĩ cuồng nhĩvớisõng nhì lộ ratrêndiệnlãm đồ

1.5.2.2 Cơ chề tác dụng

Trong tim chuyểu có hai loại thụ the cua Adenosine kct hợp với protein G(GPCR): thụtheAl trên tc bảo co tim cô lácdụnghiệu ứngđiện sinh lỷ vàthụ the A2 trên các te bào cơ trơn nội mô và mạch máu làm tác dụng trung gian giàn mạch vành Tãc dụng lên hệ thống dần truyền trong tim cuaAdenosin là lãm giám hoạt dộng cua nút xoang, giâm dẫn truyền nút nhì thất

Hình 1.12: Tác dụng Adenosin trên lìm thông qua thụ thể AI “

vòng (giãn tup).

Tác thing cùa Adenosine trên thụ thếAI bao gồm tác động trực tiếpvàgiántiếp Tác dộngtrực tiếp (không thôngquaAMPvỏng) là hoạt hỏa protein G/Go giai phóng protein G (beta vàgamma)dàn đến kíchhoạtcáckênhKalinhụy cám với Adenosine (còn dược gọi là IK AchAdo)- Trong khi tác dộng giánticp(phụthuộcAMPvòng) chính là thòngquaproteinG (alpha) ửc chế sán xuất AMP vòng dẫn dền ức chể kênh Canxi lãm giam dòng Canxi vào trongkhiểntể bãoưuphâncực?5

1.5.2.3 Túc dộng lèn nùt xoang

Kích hoạt kênh KAchAdodẫnđến lủng dòngchay Kali lãm ưu phân cựccùa te bào nút xoang vã làm giám phát nhịp, nếu quá mức cỏ thê dần đếnngừngxoang Adenosinetác động hai pha lèn nhịp tim giaiđoạn dầu lãchậmxoang sau đó là nhịp nhanh xoang trong vài giây?4

Chú thich: Tữc động ưu phân cực diựn thể nghi cua màng Sự táng phân cực

ỉ.5.2.4 Tãc dụng lên niu nhĩ thât

Hoạt hóakênhKAchAdo gây nênưu phán cục cùa điệnthế màng làm suy giám điệnthế hoạt động trong cácte bào nút nhì thất và bị triệttiêuhoàntoànsau đó Dần đến giâm đần truyền trong nút nhì thất: kéo dài klioang PR vàblốcnhĩthat.4-46

ỉ linh 1.14: Tác dụng cùa Adenosine nút nhĩ thẩd*

ỉ.5.2.5 Tàc động lèn (lường dẫn truyền phụ

Adenosine thườngkhông ảnh hườngđến sự dầntruyền qua các đườngdần truyền phụ dien hình Tuy nhiên Adenosine có thề ngàn chận sự dầntruyền ớmộtsốđường dần truyền phụnhư:đường dần truyền nhĩ -bó nhánh (atriofasscular) và nhịp nhanh vòng vào lại bộ nỗi (PJRT)/ Đường dẫntruyền bó nhánh - thắt (fasciculoventricular)lã nhùngbiến thê hiếm gặpcũadường đản truyền phụ phát sinh tử bó nhánh và di vào tâm that.48 Các condường nãy ít khi gãyra bất kỳ rối loạn nhịp tim nào trẽn lâmsàng, vi vậy đôi khi không cằn catbó.45 Đường dần truyền phụnút-thắt (nodovcntriculary nút

bó nhánh (nodofascicular) hiếm gập.chúng di qua một phần cùa nútnhìthất

và đi vào dinh vách hênthất vá hộthống dẫn truyền Boi vi nút cỏkha nángdần truyền giam dần nén nhừng con đường này cùng nhạy cám vớiAdenosine.48

Hình 1.15: Giãi phẫn (lẫn truyền các biến thế cùa điàntg phụ1 J

1.5.2.6 Cách dùng

Thuốc Adenosine cỏsầndướid;uigcòngthứcđược pha trong nướcmuối

vô trùng, đường dùng tiêm tình mạch, tại Việt Nam thuốc dược đóng lọ 6mg/2ml Thuốc dược baoquàn dưới 25 dộc nhưngkhông nên dê trong tu lạnh Thờigianbánthai cua thuốc trong máu dưới 10 giâydo thuốc thoái hóanhanh bôi tế bão nội mò và hống cầu nên có thesè không có tác dụng den timnếu tiêm chậm hoặc dường tĩnh mạch tiêm quá xa Biếu hiện tác dụng cùaAdenosine trong vòng 10đến20,30giây tùy vào vị tri tiêm (ven trung ươnghay ngoại vi).50

Liềukhuyến cáo bandầu lỗi thiêu ớ người lớn là6mg Các lieutiếptheodược tảng thêm mỏi 6 mg sau I dền 2 phút nếu cần, tối da là 18đất24mg.Tốt nhất nên tiêm vào tình mạch trung tâm Ó trê em lieu khới dầu khuyến cáolà 0.1 mg/kg,tảngdần 0.1 mg/kg.tối da là 0.5 mg/kg Adenosine có thê dược sư dụng an toán cho phụnữ cỏ thai

Tương tác thuốc: Dipyridamole ức che sự phân rà cua Adenosine, làmtâng tâc dụng cua thuốc Adenosine Nhùng bệnh nhãn dang diều trị bangDipyridamole nên giam liều hoặc cân nhắc không sử dụng Adenosine.51 Tương tự nên giam liều vớinhùngbệnh nhãn sau ghép tim do quảmẫn vớithuốc.55 Methylxanthine và cácdần xuất xanthine (theophyline) có tác dụngphong toa thụ thê Adenosine Do dó cần dũng lieu Adenosine cao hon ơ nhùng bệnhnhãnnày vã nên trànhdùngơnhùngbệnhnhân cõ tiền sữ co thắtphequăn

Thờigianbanthai cùa Adenosine rắt ngan, vi vậytácdụngmongmuốn

vã không mong muốn thưởngkéo dàitrong thờigianngắn thường it hon 60giây,hiểm khi đòi hoi sự can thiệp nào Tác dụng không mong muốn rầt dadạng visự phòbiến cua các thụ thê Adenosine trong cơ thê người và hộtuầnhoàn Các tãcdụng không mong muốn phổ biến nhất là dóbừng mật, khỏ thớ

vã tứcngực, ngoài ra các tãc dụng phụ trên rối loạn nhịp cỏ the gộp lã ngoại tâmthunhì ngoại tâm thu thất, cơntimnhanhtrên thất không bền bi tươngđổiphổ biến/5'; Cỏ một sổ bão cáo trường hợp đe dọa tinh mạng doAdenosine gày ra nhanh thất hoặc rung thắt do nhịp tim chậm sau Adenosine, hay trên nhùng bệnhnhân có hội chủng QT mắc phai hoặc bầm sinh/'56 Khiđược sứ dụng trong hội chứng WPW dặc biệt là có rungnhì Adenosine có the dần denrungthắt vì sự blổcnút nhĩ thắtlàmtángdan truyền qua dườngdảnhuyềnphụ.

Tẽ bi

Co thắt phe quan: Tụthuyết áp: Nhìn mờ: Vă

mồ hôi: Rung nhĩ; Rtuig thất: Co giật

» Xứ tritác dụng không mongmuốn

Vi then gian bán thai cua Adenosine rất ngắn (khoang 10s) nên các tácdụng phụthường xay ra ớ mứcđộnhẹ trong thengianngắn(thườngdưới một phút) vã bệnhnhãn tự dungnạp tốt Tuy nlũẽn pliãn ứngnặngvầncỏ die xay ra.Neu các tác dụng phụ kẽo dài sứ dụng nhóm thuổc đồi cạnh nanh:methylxanthine (aminophylline hoặc theophylline) tiêm tĩnh mạch chậm (50 -

Block nhĩ thất độ2 hoặc độ 3 hội chứngsuy nút xoangchưa có cấy máytạo nhịp lũn.

Hộichúng QT kéo dãi

Hạ huyết áp nghiêm trọng

Bệnh nhân đau ngụckhôngồn định không đáp ủng tốt với điều trị nội khoa.Suy timmẩtbù

Bệnh phôitắcnghènmạntinh, hen phếquân

Sư dụng dồngthời vói dipyriamol

ỉ 5.3.1 Tổng quan

Trong con tim nhanh bền bi phúc bộ hẹp sự tham gia cùa đường dẫntruyền phụ đản ngược có thểdược bộc lộ khisứ dụng các nghiệm pháp kíchthích dê phânbiệtcơntimnhanh vào lại nhì thắt chiềuxuôivớicontimnhanhvỏng vào lụi nút nhì thắt và nhanh nhì.5S 60 Bằngchủng sự tồn tại hoặc khôngcua đườngdầntruyềnphụ dần truyềnngược cỏ the thu hẹp chân đoánphânbiệttrước khi gây con và thực hiện các nghiệm pháp chân đoán khác.6162 Nhùngnghiệm pháp nàycó những hạn chế khi dẫn truyền phụ ân bị che lấp buidẫn truyền nút nhĩ thấttranh chấp (nhát hồn hụp thắt nhĩ)hoặckhiđánhgiá đỗi vói

sự tồn tại cua dường dần truyền phụ ờ vách Adenosine luôn đượcbiết lã cótãcdụng ứcchế dần truyền trên nút nhĩ thất và không có tãc dụng trênđường dẫn truyềnphụ

1.5.3.2 Dần h uyền that nhĩ cơ ban

Bánchất dẫn truyềnthấtnhìgồm ba dạngnhư dà trinh bày: dần truyền thấtnh?quanút nhì thãt dẫn truyền that nhì qua đường dẫn truyềnphụvà dẫn truyềnthất nhĩ qua hỗnhọp(cánút nhì that vã dường dần truyềnphụ) Đượcthèhiệnqua 2 hình thái dần truyềntrêndiệnđỗxoangvành:

that hoặc dàn truyền qua dường dần truyền phụơ vách, với trinh tự khư cực

nhĩsớmnhất ờ vách.

truyền phụ ớthànhtựdohoặc dẫn truyền thất nhĩ hỗn hợp qua nút nhỉ thất vàđường dẫn truyền phụ hoặc dẫntruyền qua đườngchậmnút nhĩ thất hay nút nhĩ thấtkhôngdiênhình

1.5 ỉ 3 Đành giá đà/) ứng dần truyền that nhĩ VỚI Adenosine

Adenosine tác dộng ức che lẽn dần truyền qua nút làm blổc hoặc làmchậmsựdẫn truyền, vi vậy: dáp ứng cùa dẫntruyềnthất nhĩ qua nútnhĩ thấtvới Adenosine thường lã bị blổc hoặc khoángthờigian dẫn truyền từthấtdểnnhĩ sêbị dài ra; trong khi đáp ứng cuadần truyền thất nhì quađường dầntruyền phụ lại không có thay dóigi; còn dối vớidần truyền thất nhỉqua hỏn hợp(cá nút nhìthat và đườngdường dần truyền phụ) thi Adenosine sè lảmthay đôi hình tháidầntruyềndotácdộngblocmột thành phầndầntruyềnquanút nhĩ thắt, khi dỏdẫn truyền thất nhĩ chi còn quadưỡng dần tniyền phụ.Hơn thế nữa Adenosine còn có the giúp bộc lộ dường dần truyền phụ ơ nhữngtrưởng hợp dần truyền thắt nhìhỗn họp hoặc qua nút nhĩ thấtchiếmưuthề Do vậy quan sát vả đánh giá dãp ủngdàntruyền thắt nhĩvớiAdenosine

cỏ the giúp chúngtaxác định đượccơ chế dần truyền thấtnhì

Hình 1.16: Adenosine bộc lộ dường dần truyền phi/ thành bèn - bên trái* 3

Dần truyền ngược thất nhĩthehiện sự đồng tâm vị tri khứcực nhĩ sớmnhấttại vị tri bó His (hoặc cs p)thốhiện sự dần truyền qua nút nhì thất.Hiệu úngAdenosinechothấy sự dẫn truyềnthat nhì tuy vẫn bền bi nhưng với sự kéodàikhoangdầntruyềnthất nhì tại vị triHis dần đến sự kichhoạt lệch tâm sớm nhấtờCSd thè hiên sự dầntruyềnthấtnhĩ dà qua một conđườngkháclàđườngdần truyền phụ (Hình 1 16A)

Tại thời diêm ban đầu dần tniycnthatnhì lệch tâm với trinh tự khưcực nhì khikíchthích thatđượcghi nhậnsớmnhất ơ csp mặc dù CSdcũng khásớm.thê hiên sự dần truyềnthất nhì hỗn hợp giừa nút nhĩ thất và đườngdẫn truyềnphụ SautácdụngcuaAdenosine,sựkhưcực nhĩ sớmnhẩt dược ghi nhận tạiCSd với hĩnh thái lệch tâmkhác nhung lại dần chọn lọc qua đườngdẫntruyềnphụ (Hình 1.17B)

♦Cơn AVNRT chậmnỉianhvớiđườngdầntruyềnngược qua dườngnhanh

ơphia bén trái

Hình 1.17: Adenosine tâc diing blổc dẫn truyền thất nhĩ cỏ dạng lệch tâm

Dần truyền thất nhĩ ban đầulệch tâm sớmnhất ờcs7-8(đầu gằn giừa) saudódướitãcdụngcua Adenosine lainbloc nhì that(mùilêndó),thêhiện sự dẫn truyềnthat nhĩ qua nút nhĩthất (Hình 1.17A)

Trong cơn nhịpnlianhtrênthất, nghiệm pliáp Entrainment that với giã trịPPI TCL= 136 ms phú hợp với chân đoán con AVNRT với dần ngượclẽnqua đường nhanh nằm ơ phía bẽn trãi (Hình 1.17B)

Vị tri soi dưới màn huỳnh quang làng sáng cua điện cực chân doán chothấysựkichhoạt nhĩsáu nhất ơ bẽn trái(vị tri hình tròn) (Hình 1.17C)