Rối loạn nhịp tim Ở trẻ viêm cơ tim cấp tại bệnh viện nhi trung Ương

Tuynhiên,nếudượcpháthiệndiềutrị và hỗ trợ kịp thời thi chức nângtim có thế hồiphục hoàn toàn do viêmcơtim cấp thườngdiễnbiến trong mộtváituần,mộtvàitrưởng hợp tiến triển thànhbệnh cơ tim

PHẠM VÀN CƯỜNG

LUẬN VĂN THẠC sl Y HỌC

HÀ NỘI -2023

PHẠM VÀN CƯỜNG

Chuyên ngành: Nhi khoa

ơn đền Ban giám hiệuTrường Đại học Y HàNội Bộ mỏn Nhi trường ĐạiHọc Y Há Nội Trungtám Tim mạch Bệnh viện Nhi Trung ương.

Tỏi xin giri lờicámơn đến cácquý bácsĩ.điềudườngTrungtâm Tim mạch, khoa Điều trị tích cục Nội khoa, khoa cấp cứu và Chống độc BệnhviệnNhi Trung ương: thưviện trường ĐạihụcY Hà Nội dà tạo điềukiệnchotòi trong việc thu thập số liệu và tham kháotãi liệu

Dặc biệt, tòi xin đượcbày ló lòng biếton sâu sầcđen TS.BS Dộng Thị

Húi Vân -Giàng viên hướng dẫn khoahọc-Người thầyđáng kinh nhất đàtậntinhchi dẫn chi bao tậntăm vãhuyền đạt cho tòi nhùngkiếnthức quýbáu trong quá trinh họclộp nghiên cứu khóahọc phong cách làmviệccùngnhưhoãn thành luậnvánnãy

Saucùng lã tinh camyêu thương, lòngbiétơnsâu sẳc và sự kính trọngdền õngbã cha mọ vànhùngngười thân trong gia dinh, bạnbẽ Xincamơncácbệnhnhãn và gia dinh cácbệnhnhãnđà giúp đờ cho quá trinh nghiêncứu.Mặc dù tỏi dã cố gănghết sức minh đe thực hiện đe tài tuy nhiên dochưa có nhiều kinh nghiệm lãm nghiên cứu khoa học nên khó tranh khơinhững thiểu sót trong quá trinh hoán thiện luận ván này Tói rất mongnhậndược sự dóng gópquỷ giá cua quý thầy cô và dồngnghiệp dê cho luận vândượchoán chinh hơn

Tôi xintrân trọng Cam ơn!

Phạm Vân Cưửng

ngành Nhikhoa Truong Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Dâylà luận vândoban thân tòi trựctiếpthựchiện dưới sự hưóng dàncùa TS.BS Đặng Thị Hai Vãn

2 Cõng trinh nàykhông trùng lập vóibắt ki nghiêncửu nào khác dã dượccòngbốtạiViệtNam

3 Các số liệu và thõng tin trong nghiên cứu là hoántoàn chinh xác trung thực và khách quan, đà được xác nhận và chấp thuận cua co sonoi nghiêncứu

Tôi xin hoãntoànchịu trách nhiệm trước phápluật về nhùngcam kết nãy

Người viết camđoan

Phạm Văn Cường

AMCAs AcuteMalignant Cardiac Arrhythmias

(Các rối loạn nhịp tim cấp àc tinh)ALT Alanine Aminotransferase

AST Aspartate Transaminase

ECG Electrocardiogram(điệntâmđồ)

ECMO Extra -Corporeal Membrane Oxygenation

(oxy hóa qua màng ngoàicơthê)

EF Ejection fraction (phàn suất tống máu)ICD Implantable Cardioverter Defibrillator

(máy phá ning tự động)

NT - proBNP

PACS

N-tenninalproB typenatriuretic peptide

hệ thổng lưu trừ vã truyềntái hình ánh ytểPCR Polymerase ChainReaction(khuếchdại gen)ROC ReceiverOperatingCharacteristic

DẠTVÁN DÈ 1

CHƯƠNG I TỒNG QUAN 3 1.1 Tống quan về viêm cơ tim cắp 3

1.1.1.Đại cương về viêm cơ tim cấp 3

1.1.2.Nguyênnhân gây viêm cơ tim cấp 3

1.1.3 Chấn đoán viêm cơ tim cắp ờtre em 5

1.1.4 Diềutrị viêm cơ tim cấp 6

1.1.5 Tiềntriền và tiênlượngcùabệnh viêm cơtim cấp 7

1.2 Đặc diem vã tý lộ một sốloạirỗiloạn nhịp timơ tre viêm cơ tim cấp 7

1.2.1 Cơ chế rốiloạn nhịp tim ớ tre viêm cơtim cấp 7

1.2.2.Các loại rỗi loạn nhịp tim ớ tre viêm cơ tim cẩp 15

1.2.3 Một sổ yếu tồ liên quan đèn rối loạn nhịptimư trê viêm cư tim cấp 16

1.2.4.Điềutrị rỗi loạn nhịp timơ trè viêm cơtimcầp 19

1.2.5 TiênlượngsaudiềutrịCuarỗiloạn nhịp timớtreviêm cơ timcấp 24

1.2.6.Cácnghiêncứu về rỗi loạn nhịp tim ơ tre viêm cơ tim cấp 24

CH LONG 2.DÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHẤP NGHIÊN CÚI 26

2.1 Đốitượngnghiêncứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựachọnbệnh nhân 26

2.1.2 Tiêu chuản loạitrừ 27

2.2 Địa diêm nghiêncứu 28

2.3 Phương phápnghiêncứu 28

2.3.1 Thiết kể nghiêncứu 28

2.3.2 Cờ màunghiên cữu 28

2.3.3 Các bước tiên hành nghiên cứu 28

2.4 Cácbiềnsố chi số định nghĩa, tiêu chuủn dùng trong nghiên cứu 31

tim ờ tre viêmcơtimcaptạiBệnhviệnNhi Trung ương 33

2.4.3 Biến số phụcvụmục tiêu 2: Phàntích một số yếutốliênquan đen rối loạn nhịp tim ờtrê viêm cơ tim cấp 34

2.5 Tintthậpvàxữ lí sổ liệu 3S 2.5.1 Kỷ thuật vàcóng cụ thu thậpthõng tin 38

2.5.2 Phươngphápphàntíchvàxư lý sốliệu 38

2.6 Sai sổ và khống chể sai sổ 39

2.7 Vần đề đạo đức trong nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3 KÉT QUẢ NGHIÊNcủv 41

3.1 Đặc diêm chung cũa đối tượng nghiên cứu 41

3.2 Mụctiêu 1: Mòta đặc diêm cãcloạirỗiloạn nhíp tim ơtrê viêm cư tim cắp tại Bệnh viện Nhi Trung ương 45

3.3 Mụctiêu 2: Phân tích một số yếu tố liênquanđến rối loạn nhịp tim ớ trẻ viêm cơ tim cap 52

3.3.1 Phân tich dơn biếncãcyếutốliênquan đến xuấthiện rốt loạn nhịp tim 52

3.3.2 Phântích da biếncãcyếu tơ liênquan đến rốiloạn nhịp tim 60

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc diem chung cua dối tượng nghiên củu 61

4.1.1 Tỳ lộ xuấthiện rối loạn nhịp tun ờ tre viêm cơ tim cầp 61

4.1.2 Phânbổtuỏi 61

4.1.3 Phân bốgiới 62

4.1.4 Triệu chúnglâmsàng 63

4.1.5 Lý dovào viện 65

4.2.1 Số lượng rồi loạn nhịp xuầthiện trẽn mồi bệnhnhân 66

4.2.2 Tỳ lộ cácloại rối loạn nhịp tim xuất hiện 67

4.2.3 Rỗiloạn nhịp timxuấthiện dầu tiên 68

4.2.4 Thìn gianxuấthiện rối loạn nhịp tim 69

4.2.5 Rồi loạn nhịp tim áctinh 69

4.2.6 Mứcđộdiềutrị hồi sức 72

4.3 Mụctiêu 2: Phàn tích một sổ yểutồliênquanđến rỗi loạn nhịp tim ớtre viêm cơ tim cấp 73

4.3.1 Ycu tổdịchte 73

4.3.2 Triệu chúnglâmsàng 73

4.3.3 Xétnghiệm hóa sinh máu 74

4.3.4 Biến dôi diệntâm do 77

4.3.5 Biến dôi siêuâmtim 78

4.3.6 Điềutrịrồiloạn nhịp timờtre viêm cơtimcấp 79

KÉT LUẬN’ 82

KHUYẾN NGHỊ 85 TÀILIỆU THAM KHÁO

PHỤ LỤC

Bâng 1.1 Bang các nhỏm thuốc Tim Mạch kinh dien theo Vaughan

-William 20

Bang 2.1 Giátrịbinh thường vàngưởng bất thườngcuamạchtheotuổi 32

Bang 2.2 Giá trịbinhthường cua mengan vã Creatinine mâutheo tuổi 36

Bang 3.1 Phân bỗbệnhnhântheo tuổi và giói 42

Bang 3.2 Thờigianvàoviện kẽ từ khi xuẩthiệntriệuchứng đầu tiên 42

Bang 3.3 Lý dovàoviện cua trè viêm cơlimcấp 43

BiUig 3.4 Dặc diêm lâmsàngcuatre viêm cơ tim cắp 43

Bang 3.5 Kết quádiềutrịbệnhnhàn viêm cơlim cấp 44

Bang 3.6 Tỳ lộ cácloạirốiloạn nhịp tim xuấthiện ớ tre viêm cơ tim cấp 46 BíUig 3.7 Sosánh đậc diêm rốiloạn nhịp ác tinhvãrốiloạn nhịp tim khác 48 Bang 3.8 Đặc diêm rỗi loạn nhịp áctinh ư trê viêm cơ tim cấp 49

Bàng 3.9 Mối liên quangiừamức độdiều trị hồi sức bệnh nhàn viêmcơ tim cấp với rối loạn nhịp 50

Bảng 3.10 Tổng hợp cácbiệnphápđiều trị rói loạn tim ảctính 51

Băng 3.11 Phântíchđơn biểncãcyentố dịch tẻ lâmsàng liênquanđen rối loạn nhịp tim ơ trè viêm cơ tim cấp 52

Bang3.12 Kct qua xét nghiệm máu có liên quanđầi rối loạn nhịptim 53

Bang 3.13 Diêm cut- off các biền số hên tục liên quan đen rối loạn nhịp tim ờ tre viêm cơ tim cấp 54

Bang 3.14 Phân tích đơn biếncácket qua xét nghiệm máu liênquan đen rỗi loạn nhịp tim 55

Bàng 3.15 Phân tích đơn biểncãcbiền đối diệntàmđồvãsiêu âm tim 56

Bàng 3.16 Phântích đơn biếncácyếutốdiềutrị liên quan với rối loạn nhịp tim 57

Bang 3.18 Phân tích hồi quy Logistic đa biền cãc yếu tố liên quan đếnrói

loạn nhịp tim 60

Biêu dồ 3.1 Tý lộ bệnhnhânxuấthiệnrỗiloạn nhịp tim ớ tre viêm cơtim

cấp 41Biêu đồ 3.2

Biêu đỗ 3.3

Số lining rối loạn nhịp trên mồi bệnh nhàn 45Loại rối loạn nhịptim xuất hiện dầu tiên ỡ trcviêm cơ timcắp 47Biêu đồ 3.4 Thờigianxuấthiệnrỗiloạn nhịp tim đầu tiên 47

Hình 1.2

Hĩnh 1.3

Hình 1.4

Hinh 1.5

Cơ che gây rối loạn nhịp tim 8

Sơđồcơ chề tângtinh tự động bất thường 10

Sơđồcơ chế rối loạnhoạt dộng khơiphát nhịp 12

Sơđồcơ chế vôngvào lụi trong rơiloạn nhịp 13

Con đường dần truycndiệnthế hoạt dộng cùa tim 14

DẠTVÁN DÈ

Viêm cơ timcấp là tinhtrạng cư tim bịviêm cấp tinhdo nhiều nguyênnhàn, trong dónguyên nhãn thường gặp là do virus Biêu hiện lâm sàng cuaviêm cơtimcấprấtda dạng, từ không cỏbiêuhiệnlãmsàng den bệnh canh cấptinh và nguy kịch, có the dần tới từ vong Tinh trạngnặng gặp tronggiaiđoạnliếntriểndohoạitưtế báo cơ tim lãmgiám kha nâng co bóp cùa tim.thay đôi cácđặc tinh sinh học cùacơlimcó thê gày nên bệnhcanh nguy kịchnhưsuytimcấp.rối loạn nhịp, sốc tim và thậmchi ngùng tuầnhoàndần den tứ vongnhanhchỏng Tuynhiên,nếudượcpháthiệndiềutrị và hỗ trợ kịp thời thi chức nângtim có thế hồiphục hoàn toàn do viêmcơtim cấp thườngdiễnbiến trong mộtváituần,mộtvàitrưởng hợp tiến triển thànhbệnh cơ tim giàn.1

Các rối loạn nhịptim thường xuất hiện ơbệnh nhân viêm cơtim đặcbiệttrong giai đoạn cấp lãbiền chứng thường gặp.xuầt hiện ớ 25% 49%các trường họp (theo nghiêncứu cua Hasan F.Othman và cộng sự).‘ Trong nghiên cửu của Cathỉen R.Pruitt (2021) có 34.8% số bệnhnhânxuẩthiện rối loạn nhịp, trong dó nhịp nhanhthat (73.9%), block nhìthathoántoàn (8.7%), rungthất (8.7%).rối loạn nhịp khác (13.2%)?Chinhnhùng rối loạn nhịp áctính ơ bệnh nhãn viêm cơ tim cắp lãm cho bệnh trơ tliành một trong nhùng nguyênnhãnhàng dầu gãydộttươtrekhông có bệnh tim cấu trúc trước đó.4Hiệnnaytại ViệtNam viêmcơ tim cấp ngây càng được pháthiệnvàquan tâm nhiều hơn Tuy đàcó một sổ nghiên cứu tim hiên về viêmcơ timcấp nhưng da số tập trung vàoviệc chần đoảnsớm chinh xác so sánhgiátrịgiữacác phương tiện chân đoản vả đảnh giá hiệuqua các phương pháp điềutrị khác nhau hoặc disâu dánh giã vào nhóm bệnh nhãnnặng cósốc tim sư dụngoxy hóa mãng ngoài cơthe (ECMO) Nghiên cửu gằn dâycuatác gia Tạ Anh Tuấn và cộng sự tại khoa Điều trị tích cực Nội Bệnh viện Nhi Trung

ương chothấy trong tòng sổ 54 bệnhnhân viêmcơ tim cấp nhập viện, có37bệnh nhânxuất hiện rối loạn nhịp tim và được điều trị hố trợ bàng ECMO.Trong nhiên cữu này.týlệ trẻ cõ rối loạn nhịp nhanhthất là 40.52% và blocknhì thất hoàn toàn là 16.21 %.5 Hiện nay chưacó nhiều nghiên cứu riêng đềcập đếncãc rối loạn nhịp timxuấthiện ờ bệnhnhân viêm cơtim cấp địc biệt

làờtrc em Vậy ớ tre viêm cơtimcấp.týlệ và độc diem các rối loạn nhịp tim haygặp là gi?Yếu tố não lienquan đến sự xuấthiện rối loạn nhịp tim trẽn tremác viêm cơ tim cấp? Dê tra lời câu hoi và tim hiếu thêm về vấn để nãy.chúng tòi tiến hãnhnghiên cứu: “Rối loạn nhịptim ờ tie viêm cơ (im captại Bệnh viện Nhi Trungương” với haimục tiêu:

Nhi Trung trưng giai đoan 201 s - 2023.

2 Phân tích một sổ yểu tổ liên quan dền rồi loạn nhịp tím ữ trê viêm

CHƯƠNG 1TÒNG QUAN1.1 Tổng quan về viêm cơ tim cấp

Viêm cơ tim cấplà tinh trạng viêm cấp tinh cùa môcơtim.do sự xâmnhập cấp tính cùa te bào viêm gâytôn thương, thoái hóa te bào cơtimớcácmức độ khác nhau? Có nhiều nguyên nhàn gày viêm cơ tim cấp nhưng cácnguyên nhân do nhiễm trùng thường gộp trong đó nhiều nhất lã do virus,Tiêu chuản vàng dè chân đoán viêm cơtim cấplã dựavào mỏ bệnhhọc khi sinh thiết cơ tim vã hình anh được mò tã và phàn loạitheo tiêu chuẩn Dalas.Tuy nhiên dộ nhụy và độ dục hiệu cua xét nghiệm sinh thiết cơtim làmgiảiphẫubệnhcùng nhưvai trò cùa sinh thiếtcơ tim với quyết định điều trị trên Làm sàng vả tiên lượng là không cao do dó trong thụchànhlâmsànghầuhếtcác trường hợp viêm cơ tim cấp được chân đoándựatrên tiêu chuần lãmsàng,cận lãmsàng vã chân đoán loại trừ Tien triển cua viêm cơtim cấp cùngrất

đa dụng, từkhông có biêuhiện hiệu chủng lâmsàng hoặc biếuhiện với mức

độnhẹ chođen biêu hiệntiến triển cấp tinh với bệnh cánh làmsàng nguy kịch như suy timcấp rỗi loạn nhịp nguy hiểm, hay thậm chi là dột tư Saudien trị da sổ bệnhnhãn hối phụchoàntoàn chức nàng tim một sổ bệnhnhân

cỏ the tiến hiển thành bệnh cơtim giãn, suy tim.Theo một nghiên cứu viêm

cơtimcấp trên người lớn cho thầy,ti lộ lientriền thánh bệnh cơ tim giàn là20.0%.s

1.1.2 .Nguyên nhân gáy viêm cơ tìm cấp

Nguyênnhângây viêm cơ tim cấp tinh đượcphànloại thành loạinhiễmtrũng vã không nhiêm trùng Trong hầu hetcác trường hợp (50%)khôngxácdinh được nguyên nhân (viêm cơ tim cấp võ cân) Nguyên nhản liên quannhất ơ những bệnhnhântimradượccánnguyên là nhiễm virus?

❖ Nguyên nhân truyền nhiễnt

Virus: Coxsackie và echovirus lã nhùngloại virus có ái lirevớicơtim.được xác định là cản nguyên phô biến nhất gây viêm cơ tim cấp Các cănnguyên virus khác bao gồm virus gãy suygiam miền dịch ơ người (HIV).adenovirus, viêm gan B vã c Parvovirus B19 virus bại liệt, virus Epstein- Barr

Vikhuân: Vi khuân phốbiến gây viêm cơ tim cấp bao gồm Legionella Staphylococci Salmonella Shigella, streptococci Clostridium, bệnh lao.xoankhuânnhư Borrclia burgdorferi?"

Trong một loạt bệnh nhân mac bệnh do virus (COVID-19) nhập việngần đây ty lộ tím thương tim cấp tính được chúng minh bang sự tâng hs-troponin dao động trong khoảng7% lén27%?: cao nhất ơnhùngbệnhnhànđiềutrịớ đơn vj hồi sức(ICU) càng chothấy vai trò tiềm ân cũa virus gàyratốnthương viêm qua trung gian miền dịch

Ngoài virus, còn có các nguyên nhàn nhiễm trùng khác như nấm ki sinh trùng, dộng vật nguyên sinh là các cản nguyên hiếm gập.cũng có thê gây viêm cơtim.1’

❖ Nguyên nhân không nhiềtn trùng

Bẽn cạnh cãc nguyên nhãn nhiễm trúng hoặc liên quan den nhiễmtrùng, một số it cảc trường hợp viêm cơ tim cắp do nguyên nhãn không nhiễm trũng bao gồm viêm cơ tim cầp táng bạch cầu ãi toan, các bệnhmạch máu collagen nhưlupus ban do hộthong, viêm da cơ và viêm da cơ.thuốc gây dộc chotim các bệnh hệ thống nhưsarcoidosis, bệnh viêm ruộthoặc viêm động mạch tể bãokhống lồ sốt thấp khớp cấp tính, nọc độc vảhóa chắtnhư như hydrocarbon vá sựđào thai tề bào sau khicấy ghép tim hay viêm cơ tim cấp trong cãcbệnh lý toànthânkhác?'

Ị 1.3 Chấn (toán viêm cơ tim cốp ỡ trê em

Chắnđoán viêm cơ tim cấp hiệnnay chú yen dựa vào lãmsàng.Theotiêu chuẩn hội tim mạch châu Ảu ESC đãng trên tạp chi tim mạch châu Àu 20B14 chân đoán viêm cơ lim cấp trênlãmsàngdựa vào:

- Dau ngực

- Triệu chửng mới xuất hiện (tữ vãi ngây den 3 tháng) hoặc tiếntriển nặng cua triệu chúng khóthơ khi gang sức hoặc khi nghi ngơi kèm theocóhoặc không có các dầu hiệu cua suy tim

-Triệuchửng bân cap mãn tinh (>3 tháng): khỏthờ khi nghingơi hoặcgắng sức và/hoặc mệt mói cỏ hoặc không có dấu hiệusuy lún trãi, suy tim phái

- Mớixuất hiện các triệuchúng: đánh trổng ngực, tinh trạng loạn nhịp tim không rônguyênnhân,và/hoặc ngất, dột tư dongùngtuầnhoãn

-Cóbiêuhiệnsốc tim không tim thầy cán nguyênli giãi được

(1) Biêu hiệntrẽndiện tim hoặcHolter diện lâmdỗ:mỏixuấthiện hoặc xuất hiện khi gangsức trêndiện tim 12 chuyên dạo hoặcHolter diện lãmdồcácbiêuhiện: blocknhì thấtcấp1 II Ill:Blocknhánh:biển dổi đoạnST T(ST chênh lèn.biến đỏi sóng T) ngừng xoang, nhanh thất và rung thất hoặc

vôtâm thu QRSgiànrộng, sóng Qbất thường, diệnthế thấp,ngoại tâmthu.nhịp nhanh trên thất

(2)Tângcácmen lim:TroponinI.TroponinT

(3) Chân đoán hình anh: cổ bấtthường cẩu trúc hoặc chức nângtimquađánhgiábằng siêu âm timvàchụpcộnghươnglừlim Bất thường cẩu trúcvàchức nàngmới xuất hiện cùa thắttrái hoặc thất phai khônggiai thíchđược:bắtthưởng vận động vùng, chức nàngtâm thu hoặctâmtrương,hoặcgiàntámthất, hoặc tàngđộdãy thánh cơ lim

Hĩnh ánh đục trưng cua tôn thương viém cơtim trên chụpcộng hương

từ tim

(4)Giaiphẫu bệnh: Đầu hiệuphú họp tiêu chuẩn Dallas

Chân đoán viêm CƯlimkhibệnh nhân có it nhất 1 tiêuchuẩnlàmsàngvà

itnhất một tiêuchuồncậnlàmsàngtrẽn,hoặcbệnhnhàn có itnhất2tiêuchuẩncận lâmsàng và bệnh nhãn đượcloại h ừ cácbệnh lý mạchvánh hoặc bệnh lý ngoàitimmạch khác có thê li giaiđượctiêuchuẩnLàmsàng trên

1.1 -í Diều trị viêm cư tim cấp

Phần lớn các trưởng hợp viêm cơ tim cầp đều có thê tự khói mãkhôngcần diều trị Tuynhiên, những trường hợp viêm cơ tim nặng có các biêuhiệncua suy tim hay rối loạn nhịp tim cẩn dượcdánhgiá theo dõi thường xuyên cùngnhư cần đượcđiềutrịhồtrợ họp lý bơi lieu không dượcdiềutrị nhùng bệnh nhãn viêm cơtim cấp nặng có thètiếntriển sốc hay rỗi loạn nhịp tim dedọa tinh mạngvà có thê gây tư vong nhanhchóng Cãc biện pháp diều trịviêm cơtim cầp bao gồm diềutrịđụchiệu và không đậc hiệu.1 16

ỉ 1.4.1 Các biện pháp điền trị (tặc hiện

Hầu het các trưởng hợp viêm cơ tim cắp đều do căn nguyên virus vảkhông cỏ diều trị đặc hiệu Vai trò cua các thuốc kháng virustrong điều trịviêm cơ tim chưa được chủng minh rõ ràng và vấn de náy vần dang tiếptụcdượcnghiên cứu?

Một vài nghiêncửu cho thầy việc sưdụng thuốc khàngsinh,corticoid

vã thuốcức che miền dịch có the có liiệu qua trong diều trịviêmcơlim cấp (lo vi khuắn viêm cơ tim cấp do bệnh lý tự mien hay viêm cơ lim cấp dothuòc.1819

Nhữngbệnhnhân viêm cơ tim cấp có bicuhiệnlâmsàngdo tôn thương

cơ timdẫnđển giàm khanâng co bỏp cùa cơtimgãyrabệnh canh sưytimcấp

hoặc suy timtiến triền cũng như những tôn thươngcơ tim vã hộ thống đảntruyềncỏthe gãy racác rối loạn nhịp tim Các biện phápđiều trị hở trợ khôngdặc hiệuchuyếu lã điều trị suytim cũng nhưcác rỗi loạn nhịp tim Điêu trịsuy tim và rói loạn nhịplim do viêm cơ tim cấp cùng theo các hưởng dàn chung về diềutrịsuy tim và rối loạn nhịp tim hiệnnay.20

Bệnh nhân viêm cơtim cấp cócác biến chúngnặngnhư sốc tim loạnnhịp tim ãc tinh hay ngừng tim không đáp ứng với các biện pháp hồi sứcthường quy có thètiến triên dẫn đềntứ vong nhanh chóng Ớnhững trường họpnãycãc biện pháphỗ trự huyết dộng dặc biệt lã hộ thống VA ECMO dàdược nhiều nghiên cửu chúng minh giúp cài thiện týlệtử vong.21

1.1.5 Tiền triền và tiên lượng cún bệnh viêm cư tim cấp

Phần lớncáctrường hợp viêm cơtim cấp đều tự ôn định mà không cần diẻutrị.Nhùngbệnhnhân viêmcơtim cắp nặngcóbiếnchứng sốc tim loạnnhịp ác tinh, hoặc ngùng tim có thêdàn den tư vong nhanh chóng nếukhôngdược can thiệp vã xưtrikịp thin Neu đượccan thiệp vàdien trịsớm nhùngbệnh nhân viêm cơ tim cắp có kha nâng hồi phục cao Một sổ it bệnh nhảnviêm cơ tim cap lien triền thành tốn thương viêm cơ tim daidàng,gãyrabệnhcanh suy tim vàbệnhcơ tim giàn."2’

ỉ.2 Dặc điểm và tý lệ một sỗ loạỉrốiloạn nhịp tỉm ớ trê viêm cơ tim cấp

Rồi loạn nhịp tim có cơ chế do rỗi loạn hình thành xungđộng vãrối loạndần truyềnxung dộng hoặc phổi họp cahai.Cácrỗi loại nhịp nàyxuấthiệndo niột cơ che đơn dộc hoặc kct hụ]), có kill rối loạn nhịp tim khơi phátbângcơchế này nhưng dược duytri bằng cơ chế khác Rồi loạn hĩnh thành xung dộng lã sự rỗi loạnhoạt dộng cua nút xoang gây ra nhịp xoangnhanhhaychậm hoặc do nhũng trung tâm phát nhịp ngoạivi điều khiên hoạtđộngcua tim.'4 Cơ chế rốiloạn nhịp tim có thề xếp thành 3 nhóm chính:

’ Cơ chề rối loạn nhịp limliênquanđếntinhtựđộng:

• Tânglinh tự động

• Tàng tự dộng bấtthường

• Hoạt động khơi phát nhịp haycòngụi là hoạtdộngìiay cò"

- Các rối loạn nhịp tim do rỗi loạn dần truyền xungdộng thường gắnliềnvới cơ ché vòng vào lại (re entry) Hầu het các rối loạn nhịp nhanh do cơ chế vòng vào lại một sổ rỏi loạn nhịp nhanhdocơchếtảngtinh tự động hoặc

do rối loạn tinh tựdộng

- Cơ cherối loạn nhịp chậm: Chu nhịp nội lại bị suy giamchức nânghoặc do rối loạn dần truyền, chu yếu trong nút nhĩ thắt hoặchệ thống His-Purkinje?

Hình 1.1 Cư chế gây rối loạn nhịp tint ^

> Từng tinh tự (tụng

Đặctrưng bơi xung dộng phát ra khôngphũhọpvớitìnhtrạngphát nhịp binh thường, nủt xoang (phát nhịp quánhanh hay chậm so vớinhucầu sinh lỳ

bệnhnhàn), hoặcnhịp ngoại lai phát ra đe điều khiênnhì vã thắt (ngoại tánithu), khi nút xoangchậingày nhịp thoát bộnối hoặc ngoại tâm thu Người ta cho rằng đây là rỗi loạn nhịp timdo rổi loạnđiều hòa tinh tự dộng của tổ chức

CƯtim Đày có thê là CƯ chế gãyxuất hiện nhịp nhanh xoang Ưbệnh nhànviêm cư timcấp

> Tiíìỉì tự động b('it thường

Một sổ nghiên cứu đã mó tásựtăng linh tựđộngbất thường ớsợicùamạng lưới Purkinje cùa chó bị nhồi máu cơ lim CƯ lim chuộtbị tốnthương bỡi epinephrine, mầu CƯ nhì cua người, mầu nội mạc CƯthat cỏ nhịp nhanh thắt.Tinh tựđộngbất thường có thêđượclạora trong cơ hay mạng purkinje binh thườngbangtácdộng thích hợp Nhịp sinh ra lừ tinh tự dộng bất thường

cỏ thê lã nhịp nhĩ chậm, nhịp bộ nối hay nhịp thoát thất: nhũngloạinhất đinh cua nhịp nhanh nhĩ nhịp bộ nối gia lốchay nhịp tự thắt và phótâmthu.Binh thường, các chu nhịp phụ (subsidiary pacemaker) hay chu nhịpngoại vi luôn hoạiđộng tiềm ân nhưng không dụt tói điệnthếngườngdo bị ứcchế bơi các xung động từ nút xoang cõ tần sổ cao hoặc bị ức che điện học cùacác tồ chúc lãn cận Chu nhịp ngoại vi chi xuất hiện khi nút xoangbị suy yếuhoặc tắc nghèn đường dẫn truyền lữ nút xoang vá vị tri cua chu nhịp phụ Các

vị tri nãy thường Ưbộ nối nhì thất,hộ thống His Purkinje vã có thègâynênnhịp thoát bộ nối hoặc nhịp thoát thất Trong một sổ trưởng họp đậc biệt, dưới tác dộng cua catecholamine, cácô ngoại vi cõ thê cỏ tần số cao hơn nút xoang

do lángđộ dốc khư cực tâm trương gày nên rổi loạn nhịp tim Nhịp tự thấtgiatốc (accelerated idioventricular rhythm) vã nhịp nhanh thất (ventricular tachycardia) xayra trong viêm cơ tim cấp có thểphát sinh doCƯchếnãy

ỉỉiiìh 1.2 Sư dồ cư chế tãìiỊỊ tính tự dộng bất thưởng2

r Hoạt dộng khen phàt nhịp

Tinh lự dộng mang linh lự phát không cần mội kích thích cỏ trước Hoạt động "náy cô*' bẳt dẩn sau một haynhiều sự khưcực vã pháttriềnliêntục dần đen một loạt các xung động phát ra tiếp theo mà khôngcỏ khoáng lộng vềđiện thể Hoạt dộng ‘Hãy cò” không được gày ra bời một cơ chề tự tạo ra xung, nô dã dượctạora trongóng nghiệm (in vitro) và trong cơthê sống (in vivo) cùa chó vàngười Nhịp nhanh nhĩ nhịp tựthấtgiatốc một sỗloại cùanhịp nhanh thất cócơ che cũa hoạt dộng "nay cò" Sự khư cựctrong hoạtdộng "nãy cò" có the sây ra trước hoặc sau khi táicực cua sợidần tniycn nếuxayratrucksựlãi cực hoãntoànváopha 2 (type 1) hayphase 3 (type2)gọi

là điện thế hậu khư cục sớm (early afterdepolarization) hoặc say ra saukhiSentãi cực hoàntoàn gụi là điệnthếhậu khử cực muộn,hoạt dộng muộn vào pha

4(delayedafterdepolarization)

Điệnthehậu khư cực sớm là hậuqua cua nhùngthay đối lâmdòngdiệntạmthời di vàophía trong tế bào dolảng dòng ion Ca2+ và Na+ chậm Tần sổ

till! chậm thúc dây xuất hiệndiện thếhậu khư cực sởmvã tần sỗ tim nhanhlàm giâm hiện tượng náy Trên thực nghiệm, giam ion K+, Mg2+ nhiễm toan, tác dộng cua mộtsố thuốc chổngloạn nhịp có thể gày nên diện thế hậu khư cực sớm Diệnthehậu khư cực sớm cũng là CƯ sơ diện học tếbàocùa xoắn dinh đượcquansãtthấy trong hội chứng QT kéodàibâm sinh hoặcmắc phải.

Điện thehậukhưcực muộn xuầt hiện ờ cuối giaiđoạntái cực dưới dạngcác dao động diệnthế cua màng vàkhidạttới ngưỡng sètạonêndiệnthế hoạtdộngmới Trên thục nghiệmhiện tượngnãyquan sát thầy ớ nhìvà thất khi tâng ion Ca2+ trong tềbào giam ion Na-, dưới tác dộng cua Catecholamin.digitalis, cafein lieu thấp, tinh trạng thiều máu hoại tư cơ tim Người ta cùng có thèlàm giâm hoặc mấthiệntượng điện thếhậu khữ cực muộn khi sứ dụngcác thuốc ức chc ion Ca2 • vào trong tếbào.:s ?=

Hình 1.3 Sư dồ cư chề rổi loạn hoạt dộng khới phát nhịp30

Vòng vào lại là vòng tròn hoạt hóa điện học giừa hai cỏn đường dầntruyền có dặc diêm dàn truyền và thời gian tro khác nhau Binh thường, saukhi xungđộngdưực hình thánh ơ nút xoang, sóng khư cựckíchhoạt tâm nhĩ,nútnhìthất,bó His các nhánh cua nó vá sợi cơthấttheo thử tự liên ticp Tuynhiên, mộtsốtinhtrạngbệnh lý ánhhươngđềncáctô chức tế b*ão cơ tim lãmphát sinh hiện tượng vỏng vào lại Hiện tượng nàyxay ra do rỗi loạn đản

truyền trong một nhõm tế bào trong khi các tềbão bẽn cạnh vần cònkhánăng dần truyền xungdộng binh thường.

Dựa vào kích thước cua dường đản truyền xung dộng, vòng váo lạicòn dược chia thành các loại lớn (macro re-entry) như vòng vào lại cỏ các

bỏ phụ và vòng vào lại thu nho (micro re-entry) với kích thước chi vài milimet ờ nhĩ hoặc thất?2 ”

+ Vòng vào lạigiai phẫu: tại nút nhĩ thất có haidường dần truyềncótínhchấtdiện sinh lý hục khác nhau: một dường cỏ khoang thời gian tro ngẩnvàdẫn truyền chậm (đường chậm) và còn lại có thòi gian trơ kéo dài và dần truyềnnhanh (dường nhanh) Xung dộng bị nghèn trong dường cỏ thói giantro kéo dài vãdược truyền trong dường có thời gian trơ ngấn vàtoe độdần

truyền chậm Trong một điêukiện não đó xung dộng trong đường chậm cỏ thê lansang đưòiig bẽn cạnh vàdẫn truyền ngược lèn trên vã tạo ra một vỏng vàolạiquanh nút nhì that vả gây ra con nhịp nhanh don dạngtrên lãm sàng 7+Vòng vào lại chức năng: thiêu một giới hạn về giaiphẫu, vòng vào lại tạo ra

do tinhtrovà tốc độdẫn truyền cua các sợi cạnhnhau khác nhau

Tổn thương đường dần truyền xungđộng cua co tim từ nút xoang,nútnhĩ thất, hệ thống His - Purkinje gày rakiêu hình nhịp chậm tương ứng

❖ Rỗiloạn nhịp tim do co che phổi họp

Co chc gày rỗi loạn nhịptim thường rắt phức tạp nhiều khi không thê tách rời riêng rè vã rẳtkhókhănphânbiệt rối loạn nhịp timdo co chế nào gãy

ra ' Cùng mộtnguyênnhâncóthêcỏnhiều co chề khác nhau Catecholamine làm tàng tinh tự dộng và thúc day diện thế hậu khừ cực muộn do tảng ionCa2+ di vàotrong tề bão dồng thòicatccholamin cùng cóthe tạo tiên vòngvào lạidolàmtảng sự không dồng nhắtgiaiđoạntrơcùa tỗ chức Digitalis có thêtạo ra điện the hậu khư cục muộn vã làm táng tinh không dồng bộ quá

trinh tãicực cua tố chức cơ tim.’6 Thiều ion K+ lủm lãng tinh tự động, gãy nên điện thế hậu khư cực sớm và biến đói không dồng nhất tinh chịukich(Inch và giai đoạn trơ Một rối loạn nhịp tinìcỏ thêgâyra bời nhiều cơchếkết hợp Một kích thích đếnsớmtừố ngoại vi dotảng tinh tự dộnggầynênmột ngoại tâm thu và khớiphátcơn nhịp nhanh docơ chế vòng váo lại Xungdộng den sớm sẽ được dần truyền qua một nhóm te bào có giai đoạn trơ không dồngnhất với các tế bão khác vã có thê bị block ớnhùng te bào cơtimchưa rakhoi giaiđoạntrơtạo nên block một chiểu Tuy nhiên, xung động náy vần tiếp tục được dẫntruyền chậm ớ tố chức lân cận vã tạonén dẫn truyền ngược khivũng block một chiêura khỏi thời ki trơ và hình thành rối loạn nhịp tim.57 Như vậy một rối loạn nhịp tim cỏ the dược khới phát từ CƯ chếnày nhưng lạiđượcduytri bơi cơ chế khác Cơ chế rối loạn nhịp tim ở bệnhnhãnviêm cơtim cấp rất phức tạp với những biền dổi về tò chức cơ tim viêm hoại

tư tôn thương về giaiphẫu các tó chức hĩnh thành vã dần truyền, những biếndôicác hormone giaocâm.56 's

Rối loạn nhịp tim là một biênchủngphổbiến cua viêm cơtim cấp, vin

ti lệ mắc từ25%đen49%.59 Các loại rối loạn nhịp tim phóbiếnnhất là nhịpnhanhthat(VT).rung thắt (VF) block nhì that(BAV).40

Các rối loạn nhịp tim trên bệnhnhãn viêm cư tim cấp có thechia thành

3 nhỏm:41

- Nhóm 1: Các loại rỗi loạn nhịp thắt, gồm: nhịp nhanhthat, rungthất,ngoại tâm thu thát, cuồng that Là các loạirốiloạn nhịp nguyhiểm,cỏthedẫntớitư vong

- Nhóm 2: Các loại rỗi loạn dẫn truyền nguy hiềm, gồm: BAV độ II Mobitz 2 BAV độ III Blockhaiphân nhảnh, block ba phânnhảnh

- Nhóm 3: Các loại rối loạn nhịp tim khác it anh hương den huyết dộng

như nhịp nhanh xoang, rung nhĩ cuồng nhĩ ngoại tâm thu nhĩ BAV cắp 1.BAV cấp IIMobitz 1.

Theo nghiên cừu cua Miyake Christina và cộng sự vào thảng 10/2021 trẽn85bệnhnhân viêm co timcắp có 38bệnhnhânrốiloụn nhịp tim(45%) Trong đó rối loạn nhịp thất là phó biến nhất, chiếm 78% (30 bệnhnhãn)trong sỗ các bệnh nhân rỗi loạn nhịptim vã 35% cùa toàn bộ nhỏmbệnhnhãn, cỏn lại là các rồi loạn nhịp khác, chiếm 22%(8bệnh nhân).4'Phân tích điệntâmđỏ cho thấytýlệbệnhnhân có sóng QRSgiãnrộng(> 120 ms) ó nhóm bệnh lý tim mạch nặng cao hemdáng ke so với nhỏm không cỏ bệnh lý tim mạch.°44 Một phàn tích hồi quy đa biền cho thấysóngQRSgiànrộng (QRS> 120 ms) là một yếu tố nguy co dộc lập đối vói biềncốtim mạchnặngớnhùngbệnhnhàn bị viêm cơ tim tối cấp trong thờigiannhậpviện So với bệnh nhân cỏ độrộng sóng QRS binh thường, týsuất chênhcùanhómbệnh nhân có biến cố tim mạch nặng có QRS giãn rộng trên diệntàm

dồ ban dầu khi nhập viện lã 4.57 (OR 4.57; 95%CI: 1,23-16.94; p =O.O23).4445

Một sồ nghiên cứucùng ghi nhậncác biển đỏi diện tim haygậptrongbệnh lý viêm co tim như ST chênh, sóng Q hoại tư giám chiều caosóngR (điệnthềthấpvóibiêndộ R < 5mV ó chuyênđạochivàbiênđộR < lOmVóchuyên dạo trước lim), sóng T dáo chiều Tuynhiên các biền đôi nàyxuấthiện thưởng không dậc hiệu.46

1.2.3 .Một sổ yểu tồ liên quan đểu rồi loạn nhịp tim ữ trê viêm cư tìm cấp

Rối loạn nhịp tim dặc biệt lã rối loạn nhịp thất, là nguycơgây dộttư hãngđầu ỡ bệnh nhân viêm co tim cấp Việc nghiên cứu cãcyếu tổ có liênquan,cãc yếu tốdựbãoxay ra rỗi loạn nhịp tim ớ bệnhnhân viêm co tim cấp

sè cung Clip cho các bác sĩ kiến thức hừu ích về phân tầng nguy cođe có nhùng can thiệp sớm.4

Không phai mọi trẽ bị viêmcơ tim cấp đền bị rỗi loạn nhịp tim vã cácnglùẻn cứu đà cỏ chưa chi ra rò cơ chế tại sao một số tre xuất hiện rối loạnnhịp lim gồm nhịp nhanh, nhịp chậm hoặc một số tre lụi kết hợp nhiều loạirổiloạn nhịp Chưa cỏ biện pháp đê dựđoán chính xác những tre não sè phai triển các rối loạn nhịp tim mới trong suốt quá trinh nhập viện?84 Theonghiên cứu trên85 tre viêm cơtim cap cùa Christina Y Miyake và cộngsự.

đà phân lích đánh giã mối liên quan giừa một sỗ giátrị xét nghiệm vá chân đoánban đầu (ECG / siêu âmtim)vãSựhiệndiện của rỗi loạn nhịp timxayrabắt cữ lúc nào trong quá trinh bệnhnhànnam viện Mặcdùcácsốliệu không

có ỷ nghĩa thốngkê nhưng đã cỏmộtkâluận ràng nhữngbệnhnhânnặngcónhiều rối loạn nhịp timhơn trên lâmsàng.4'

Bệnh canh viêm cư tim tổi cấp làm tàng gấp 3 lần nguy cơ có rối loạnnhịp tim nồngđộ lactat cao làmtâng nguycơgầp8lần.mứccreatininemáutảng nguy cơ lèn 4.5 lần và thay dôi ST trên diện tâmđồ tảng nguy cơ gấp 2.9 lần Nhùng pháthiện này đãngđượcxemxét về mặtlãmsàng ’

Diêu thúvị là mứcđộ ban dầu cua chức nángcơtim không liên quanđển sựphát triểncua rối loạn nhịp tim Rỗi loạn chức nâng tim nhẹ khôngdồng nghĩa với nguy cơrốiloạn nhíp lim ithơn Do dóbác sĩ lâmsàngnêncỏ

sự canh giác cao hơnvớibất kế mứcđộ rối loạn chức nàng tim nào?:

Tiếp theo, yếutổ nguy cơ chinh cua rỗi loạn nhịp tim là điện thethắptrên diện tâmđò (ECG) Mặc dù điện thế thấpthường thấy trong bệnh viêm

cơ tim cấp nhưng sinh lý bệnh chưa được biết đến?5 54 Tác gia Lasica vàcộngsự dà xem xétdiệnáp thấp và phù cơ timơ 50bệnh nhân trướng thành với viêm cơ tim đượcchứngminhbang sinh thict Mụcdùtácgiakhông tim thấymốiliênhộgiừaphùcơ tim vàđiệnthethấp do không dưadiệnthethấp

là tiêuchínghiên cứu nhưng họ dà tim thấy cỏ mối liênquangiừa phú cơtimvới ca nhịp nhanh thất(Ventricular Tachycardia VT) và block nhì thất, sự xuấthiện phù cơ tim lâmtàng 11 lệxuấthiện cua hai rỗi loạn nhịp tim nay?6

Phù cơ tim có thê làlời giai thích cho ca hai vẩndề:xuấthiệnloạn nhịp tint và diện thếthấp trẽn ECG Vị tri và mức độphù nề cơ tim cóthê khácnhan dựa trên nguyên nhângàybệnh vã cẩu trúc giáiphần(tâmnhì,tâm thất,

hộthống dẫn truyền ), có thêgiái Illicittại saomột sốbệnhnhãn chi có VThoặc block tim trong khi những người khác cóca hai Sựtiếntriển hoặc mờrộng cuaphù cơlimcớ thè giai thích tạisao mộtsố bệnh nhân dề bị cãc ròi loạn nhịp tim mói sau khi nhậpviện/ 's

Dự doán nhữngbệnhnhãn não có thexuấthiện rỗi loạn nhịp sè rắt cỏlợi trong việcxưtri viêm cơtimcằp Tác giá Christina Y.Mikenhậnthấymột

số hình anh diện lãmdồ có kha nàng tiến tricn thành rối loạn nhịp tim mới

Đó là sự thaydôicùađoạnST và biênđộ phức bộQRS ĐoạnSTthay đỏi cóthêphan ánh tinh trạngphũ ne cơtimđangdiễnra (1) làmtàng sự rò ri ion ơ màng tếbào dẫn đến những thayđôi trong diệnthế màng vả/hoậc (2) tích tụ cảc sán phẩm sinh học vã giam cung cấp oxy cho mô cơlim Cơ limlien tricn phù tảng vã thaydốiđiện sinh lý có thègópphần vào rồi loạn nhịp tim pháttriển.Trong nghiêncứu này ST thaydôi (yêu cầu thay dôi trẽn > 2 chuyểndạo) sẽ dược ghi nhận sớm hơndiện thếthắp (yêu cầu các thay đối xáy ratrong tẩt càcácchuyênđạochi/ trước tim) và cóthê giãi thích tại sao điện the thấp có liên quan đếnrỗi loạn nhịptim nhưng không dựđoándược sự pháttriển cua rỗi loạn nhịp Kha năngdựđoánrốiloạn nhịp tim tiềm ân rất có lợi

vá có thê dambaoviệcquán lý bệnh nhâncóSTthaydỏi một cáchthận trọng hơn (thời gian theo dòi irong phông chàm sỏc dặc biệt kéo dãi và / hoặc ngưởng bắt dầu dùng thuốc chốngloạn nhịptim sớm hơn).4'

Một tài liệu cua nhóm nghiên cứu Nhụt Ban VCbệnh viêm cơ tim Capcho biết nhịp chậm xoang, thời gian QRS kéo dài lãng hạ kali, và mứcTroponin daodộng hoặc dai dáng cóthe dựđoán roi loạn nhịp limđe dọa tinh mạng.'9

1.2.4 Điều trị rồi loạn nhịp tim ở trê viêm cư tim cắp

ì.2.4.1 Nguyên tốc điều trị rồi loạn nhịp tim ờ trẻ viêm cư lim cấp

Trong bệnh canh viêm cơ lim cấp cóthù’ gặpca rổi loạn nhịp nhanhvàrối loạn nhịp chậm Các rối loạn nhịp nãy thường đượcphụchồi sau pha cấp việc điều trị thường là hồtrợ Khi roi loạn nhịpãnh hường den chứng nânglim và den huyci dộng, cần can thiệp ngaytrành cácbiến chủng nguyhiềm.Các nguyên tắc diềutrị rồi loạn nhịp tim ơ tre viêm cơ tim cắpbaogồm:

- Kiêm soát rối loạn nhịp tim: băng thuốc cắt cơn hoặc dặl máy tạonhịp, sư dụng biệnphápkhưrung tùy từng loại rối loạn nhịp

- Dámbao huyết động

-Điềutrị viêm cơ tim cấp:biệnpháp dặc hiệuvà không dậc hiệu

-Điềutrịhổ trợ

1.2.4.1 Các thuốc chống rồi loạn nhịp

Kiềm soát nhịp timlã một diều trị rắtquan trọng ơbệnh nhãn viêm cơ timcấp cỏ rỗi loạn nhịp, hạn che dượcsựsuy giâm chức nângtim và cai thiện tiên lượng lừ vong Tác dụng kiềm soát các rối loạn nhịp ờ bệnh lý viêm cơ tim cắp chưa dược khàng định chắc chan, tuy nhiên chức nàng chống loạnnhịp táiphát dà đượcchữngminh.6061 Trong một nghiên cứu cua Graboysvàcộng sựdã chững minhcãc thuốc chống loạn nhịp có the báo vệ chống lãiphát rối nhịp de dọa tinh mạng ờ những bệnhnhãn có biêuhiệnrungthấthoặcngoại tâm thu và kiêm soát các ngoại tâm thu thất.®2Cụthêtỷ lộ tưvongdoroi loạn nhịp that táiphát hoặc dột lướnhómđượcduy tri thuốc chổng loạnnhịp lã 2.3% mỏi năm so với nhóm chúng là 11.2%.''

Các thuốc thường dùng trên lãmsàng được mõ tã theophân loại kinhđiềncuaVaughan Williams dựatrênhiệuquácuathuốcdổivới mô cơ lim.64

Hint" 1.1 Bảng các nhỏm thuốc Tim Mạch kình (liền theo Vaughan - William

rác dộng trên ca loạn nhịp thất vàtrên that

Quinidineprocainamide

IB

Làm ngắn thời gian điện thể hoạtđộng

Rút ngấn QT Tác dộng trên loạnnhịp thất lớnhơnloạn nhịp trên that

LidocainTocahúde

(ức che

betagiao

cam)

TângtKéo d?

truyền vãtâng thời gian trơ cùa tim

Verapamil Diltiazem

Hai thuốc thườngđược sữ dụng trên lâmsàngđiểutrị rói loạn nhịp, đặcbiệt là các rối loạn nhịp thất ờ bệnh nhàn viêm cơ tim là Lidocain vàAmiodarone.64 65

o Lidocain '

- Thuộc idiom IBtheophânloại cùa Vaughan và Wiliam

- Cơ che: chẹn kẻnli Natri.ôn định màng tebào làm giám tinhtự dộng, làmngánthingiantái cực giảm thờigian trơ cũa cơ lim

- Diều trị ngoại tàm thu thất, nhịp nhanh thất

- Liềudùng: Liều thòng thường cho tre em có rung thất vànhịp nhanh thắt, theoAHAkhuyến nghị dùng đường tình mạch:

+ Liềubanđầu: 1 mg kg tiêm tĩnhmạch hoặc tiêm một lần

+ Tntyềnduytri: 20 đen 50mcg/kg/phút

+ NỘI khi quân: Có thê Sừ dụng qua nội khi quan (chi vớiliềubolus) nếu không có đường truyền tĩnh mạch, với liều gấp 2 dền3 lần(2 den 3 mg/ kg) sau dórùasạch với ít nhắt 5 ml NaCl 0.9%

- Tãc dụngphụ: nhịp chậm, hạ huyết áp block nhì that, giànQRS

o Amiodarone6^

- Thuốc chốngloạn nhịp nhõm 111 theo Vaughan Williams

- Cưchế: chẹn kênh Kali, dầntới kẽo dái pha tái cực cua diện thehoạtdộng, từ dó giâm tinh tự động nút xoang, chậmdần truyền xoang nhĩ.kẽodàithời ki trơ.giam dần truyền dường dần truyền phụtừ nhì xuống thất nhưngkhông thaydốidần tniyền trong thắt

-Liền dũng trêntreeni:

+ Đối với tiêm lĩnh mạch, liềudược khuyến cão là 5 mg/kg Saudó.duy

tù liên lục với lieu 5 đen 15mcg/kg/phút và xemxétđáp ứng trẽn lãm sàng

- Tác dụngphụ: nhịp chậm

ì 2.4.2 Mây ĩụo nhịp lim và phương pháp khứ runs

❖ Máy lạo nhịp tim

Mâytạo nhịptim tạo ra dòng diện tlúchhợp thông qua dấyđiệncựcđưa vào buồng tim dê kích thích limđập với tằn số đặt trước trong giới hạnbinh thường theo lửa tuồi

Dật máytạo nhịp được chi định trongcảc trường họp nhịp chậm có triệu chứng lãm sàng hoặc cơn tim nhanh dê cải cơn bảng các kĩthuật tạonhịp vượt tần sỏ hoặc dưới tằn sổ Dật máy tạo nhịp tạm thời dược khuyểncảo chobệnhnhãnviêm cơ lim cắpkhi có rổi loạn dần truyền nhĩ thất6 65

❖ Các biện pháp khứrung

Khư rung tim có hiệuqua cao trong việc chấm dirt cãc rỗi loạn nhịpthất nguy hiểm đen tinh mạng nhưnhịpnhanh thất dai dàng,rung that vàdàđược chúng minhbơi nhiều nghiên cứu.69'0 Biện pháp này dà đượcthựchànhrộng rãi là một phản cua cấp cửu ngừng tuần hoàn nâng cao (advancedcardiovascularlife support) Việc khư Hing có thêđượcthụchiện bơi sốc diệnngoài hoặc cắymáykhưrungtự dộng Tuy nhiên, một Sơ trường hợp rỗi loạnnhíp thất không đáp ứng với máy khử nuig haycòngợi làcáccơn bào diệnhọc Khi truy xuất cácmáy khư rung ơcác bệnh nhântư vong dà chơ thấy35%bệnhnhàn cỏ sổc do rơiloạn nhịp thất ngay trước khi từ vong 24%bệnhnhản có cơn bão diệnhọc 1

Trong pha cấp cùa viêm cơtim việc cấy ghép sớm máyphá rung tự dộng hoặc trị liệu dồng bộhóa nên tránh vi chức nâng lãm thu that trãi cỏ thê cai thiện dáng kế với các diều trịnội khoathườngquy Vi thế cấy mây phá rungtựđộng chi nênđược chi dịnh ờ bệnhnhãn viêmcơ lim sau ngìmg tuầnhoàn do rungthat hoặc nhịp nhanh that.Liệupháp đồng bộthất với chức năngphá rung dược chi định cho bệnh nhãn suy chức nàng thất trái nặng(EF<35%) và có block nhánh trái.Trưởnghợp dạc biệt là viêm cơ lim ờ bệnhnhànsarcoidosis hoặc viêm cơ tim tế bào không lồ Đày là cáctrường họp cótiênlượngrấtxắn nên có thexemxétdậtmáyphárungtựdộngsớm lum.2 5

ỉ 2.4.3 Vơi n ò cùa ECMO trong điều n ị rối loạn nhịp tun

ECMO(Extra-Corporeal Membrane Oxygenation: Oxyhóaqua màng ngoài cơ the) làmột kĩ thuật nhầmthay thế một phần hoặc toànbộ chức năng tim phối cùa cơ the Kĩ thuật này được sứ dụng đe hởtrợ tinh trạng suy giam chức nâng tuần hoãn hoặc hô hấp cua bệnh nhãn trong một thời gian nhấtđịnh CÓhai hình thứchồtrợ ECMO lã VA ECMO(Venoarterial ECMO)

và vv ECMO (venovenous ECMO) VA ECMOlấymáu từtĩnh mạch

và trá về dộng mạch,có tác dụng hồtrựtuầnhoàn vã có thecahòhấp đồng thời, vv ECMOlấymáutừtĩnh mạchvàđây tra VC lìnhmạch, cô tácdụng

hỗ trợ hò hấp VA ECMO được sư dụng trong viêm cơ lim cấpcó bệnhcanh sốc tim và/ hoặc rối loạn nhịp tim nặng, không đáp úng với các biệnpháp kiêm soát rối loạn nhịp ECMO trong điềutrị viêm cơ tim cấp có giá trịkiêm soát tạm thời, chờ đợi cơ tim phục hồi chức năngbang cách giam thảnh

cơlàm thất, tàng áp lựctướimáuvành,vàcung cấp dầy du tuầnhoàntoàn cơ thế Trong thin gian hỏ trự ECMO có the giam liều thuốc tâng co bóp dêngânngừa quá táicobóp cư tim 1

Liệu pháp oxy hóa mãng ngoài cơ the (ECMO) dược chi định chonilừng bệnhnhân không đáp úngvớiđiềutrịbằng thuốc vã cô nồngđộlactathuyết thanh tảng và có bằng chứng có suy cơquan ECMO là một phương thứcdiều trị hiệuquá trong việcđiều trị các trường hợp nguykịch, với tỳ lộ thành côngđược bão cão là50 83% ' Trong quá trinh diềutrịbằngliệuphápECMO, các rối loạn nhịp côn tiếp tục dien biến, thậm chi có the liếp tụcxuấthiệncác rối loạn nhịp mới

Theo nghiên cứu cùa tãcgiàTạAnhTuấn vã cộngsựtại Bệnh việnNhiTrung ươngtrên 54 tre em trong đó có 37 bệnh nhân được điều trị ECMOtình mạch-động mạch Sự xuất hiện của rổi loạn nhịp lim cao hơndâng kế ờ nhóm những bệnh nhân được diều trị bang ECMO (OR 26.8; 95%CI: 5.8- 123,5; p < 0.001) Ty lộ tư vong irong trưởng hợp diêu trị bằng ECMO là32%(12/37)?

1.2.5 Tiên lượng san diều trị cùn roi loạn nhịp tìm ữ trê viêm cư tim cấp

Theo đỏi bệnh nhân rối loạn nhịptim sau khiraviện, phần lớn bệnhnhân cần duytri thuốc chốngrối loạn nhịp trong khoang thòigian I tháng

30 tháng, sau dó bệnh nhân có thê ngùng thuốc khi không có biêu hiện rỗi loạn nhịp Một sỗ nho trường hợp bệnhnhân tư vong hoặc yêu cầu phẫuthuậtđặtmáytạo nhịp lâuđài 5

Batravàcộng sự đà nghiên cứu 40 bệnh nhân viêmcơtimcẩp cỏ rốiloạnnhịp timvà thấyrangchi27% trong số hụcần cẩy máy tạo nhịp timvĩnhvicn.Các nghiên cứu chi ra rằng rằng liên lượngcua tre em bị viêm cơtimcấp dovinis có xu hướng tốt hơn so vớikết qua cua bệnhcơ lim giãn Týlệsổng sót cùa bệnhnhi bị viêm cơtim cấp có thếlẽn tới 93% Tuy nhiên, một nghiên cứu km da tningtâm bao gồm tất cacác nhóm tuổi cho thấy có ty lộ

lư vong dáng kê ơtresơ sinh và tré sư sinh (tý lộ sồng thêm 33-45% cai thiện 23-32%) với kềt quá tổt hơnơ tre em từ I đến 18 tuòi (78 -80% sống sót c;ii thiện 46-67%)?79

Một nghiên cứutrẽn 28 trc cmđược chân đoán viêm cơ lim câp cùngcho thầychi có 17 tre sống SÓI sau khi xuất viện với càc mức độ cai thiện chức năng lim khác nhau, trong khi 11 bệnhnhãn còn lại tiếntriên thành suytim khó chữa dànđếnphái ghép tim (7 trường họp) hoặc tư vong(4 trườnghợp) Cãc yếutố tiên đoán cua tiên lượng xấu dược phát hiện là phân suấttống máudưới 30%.phân sổ rút ngắn dưới 15% giàn thất trái vã hơ van hai

lá mứcdộ trung binhdềnnặng?

1.2.6 Các nghiên cim về rơi loạn nhịp thn ứ trê viêm cư tim cấp

-Năm2014 nghiêncủu hồi cứu cua Leonardo Liberman và cộng sự trèn

cờmầu là 2148 bệnh nhãn nhi có độ tuồi trung bình là 8.3 2 6.9 tuồi,dà cho thấy cỏ 14% số bệnhnhánxuầthiệncác rối loạn nhịp tim Trongcác rỗi loạnnhịp timdã xuất hiện, thì có 7S.6% là rối loạn nhịp thất 13.4% lã rối loạnnhịp nhĩ?

-NghiêncinicùaChristina Y Miyake vã cộngsựnám 2014 tổng sỗ 85 bệnhnhân viêm cơtim cấp (59% tre nam)với độtuồi trung binh 10 ± 6.2 tuổi (trètừ I ngàyđền 18tuổi) Rối loạn nhịp timxáyra ơ38 (45%) trong số 85 bệnhnhân Có 54 rỗi loạn nhịp tim có ỷ nghía lâmsàng xay ra trong 7 ngàyđầu cùa bệnh Rối loạn nhịp thấtlà nhịp phòbiến nhất, Xay ra ờ 30bệnhnhãn(chiếm79%).4-

- Nầm 2017 nghiên cúu cùa K Carta và cộng sự ư 9 bệnh nhàn mẳcviêm cơ tim cấp do virus Zika thấy cỏ 8 bệnh nhãn xuất hiện các rối loạnnhịp Ti lộ các rỗi loạn nhịp gặptrên 8 bệnhnhântrên là60% rỗi loạn nhịp nhĩ và 40% rốt loạn nhíp that.5'

-Tụi ViệtNam vào năm 2022 tác gia Nguyễn MinhDung và cộng sự

đà tiến hành một nghiên cứuvề điều trị viêm cơtim cấp do bạch hầu nặngbằng cách đật mây tạo nhịptạm thời, với lóngsố 48 tre cm và thanh thiếu niên < 17 tuôi.Trong số dó có 27bệnh nhãn cần đặt máytạo nhịp tạm thờivới chi định do córỗi loạn nhịp, block dần truyền năng kẽm rỗi loạn huyếtđộng, ti lộ sống sỏt là26% (7 người) Nghiên cứu này chothấymửcđộnguyhiếm cùa rối loạn nhịp vàhiệu quá cua phương phápđặtmâytạo nhịp Hiệntại ơ Việt Nam chưa cónhiều nghiên cint riêng về rối loạn nhịptrên nhómbệnhnhãn viêm cơ lim cấp Ư tre em.55

- Năm 2018 Nguyen Van Thấng dà nghiên cửu phương pháp lọc mâuliêntục trong điềutrị sốc tim ờ tre viêm cơ tim cấp với 35bệnhnhãn sốc timváo viện, ti lệ sổng sót là68.8% (24 bệnhnliàn) giúp cai thiện về tình trạng

hôhấp.tuầnhoàn và càn bằng nội môi.54

CHƯ ƯNG 2

2.1 Đốitượng nghiên cứu

Gồm tat cacác bệnhnhân được chân đoán xác định viêm cơ tim cap vàđiềutrị tụi Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 6/201X đến tháng 6/2023.Bệnhnhãn bao gồm hainhóm:

+ Nhỏm hồicứu: Nhóm bệnhnhânđược lấy thòng tin từhồsơbệnh án

vã kếtquáxẽt nghiệm, chan đoán hình ánh từphầnmồmE-hospital cua bệnhviện (được chân đoán vã điều trị viêmcơ lim cẳp tại Bệnh viện Nhi Trang ương giaiđoạntừ tháng 6/2018 đen tháng 6/2022)

+ Nhóm tiến cứu: Nhóm bệnh nhãnđược lầy thông tin qua hói bệnh, thámkhám lâmsàngtrực tiếp và theodõitrongcaquá trinh nằmviện(dượcchân đoánvàđiềutrị viêm cư tim cấp tạiBệnhviệnNhi Trang ương giaiđoạn

từ tháng 6/2022 đền thảng 6/2023)

- Bệnh nhânđược chần đoán viêm cơ tim cấp theotiêu chuẩn cuahộitimmạch châu Âunàm 2013?’

- Đau ngực

- Triệu chứng mới xuất hiện (từ vài ngày den 3 tháng)hoặc tiến triểnnặngcủa triệuchứngkhó thớ khigắngsức hoặcnghi ngơi, và/hoặc mệt mõikèmtheo cỏ hoặc không códấuhiệucủasuy lim

-Triệuchứng bán cấp màn tinh (>3 tháng): khỏ thờ khi nghingơi hoặcgắngsức.và/hoặc một moi có hoặc không có dấu hiệu suy tim

- Mớixuất hiện các triệuchúng: đánh trống ngực, tìnhtrạng loạn nhịp tim không rỗnguyênnhãn hoặc độttứ ngửng tuần hoàn

-Cỏbiêuhiệnsốc tim không lim thấy cản nguyên lí giai được

Các tiêu chu ấn cận lâm sàng:

(1) Biêu hiệntrênđiệntim hoặcHolter điện támđồ:mớixuấthiện hoặc xuất hiện khi gangsức trênđiện tim 12 chuyến đạo hoặc Holler điện tàmđồcácbiêu hiện: block nhĩ that cấp I II Ill;Block nhảnh: biến đổi đoạnST T(ST chênh lên biến đồi sóng T).ngừng xoang,nhanh thắt và rungthấthoặc

vỏtâmthu.QRSgiãnrộng, sống Qbất thường, điệnthế thấp,ngoại tâmthu.nhịp nhanh trên thất

(2)Tángcácmentim:Troponin 1 TroponinT

(3) Chân đoán hĩnh anh: cỏ bắtthường cấu trúc hoặc chức nâng tim quađánh giã bằng siêu âmtimvàchụpcộnghươngtừtim Bấtthường cấu trúc vàchức năngmới cua thấttrái hoậc that phaikhông giái thíchđược: bất thường vụn động vũng, chức năng tâm thu hoặc tâm trương,hoặcgiàn tâm thất, hoặctángđộdày thành cơ tim

Hình anh dặc trưng cuatôn thương viêm cơ tim trẽn chụpcộng hướng

từ tim

(4) Giaiphầu bệnh: Dấuhiệuphù hụp tiêu chuẩn Dallas

Chânđoán viêm cơtim Clip khỉ bệnhnhân COit nhắt 1 tiêu chuẩn làm sàng và ít nhấtmộttiêu chuẩn Clinlâmsàngtrẽn,hoặcbệnhnhàn cỏ ít nhất 2 tiêu chuẩncậnlâmsàng vã bệnhnhândượcloại trừ cõbệnh lý mạchvành hoặc bệnh

lý ngoài tim mạchkháccỏthê li giảiđượctiêuchuẩnlâmsàngtrên

- Bệnh nhân cô thông tin từhồ sơ bệnh án dầy du đáp úng yêu cầunghiên cứu

-Người giảm hộ và/hoặc ngườibệnhđồngý tham gianghiên cứu

- Bệnh nhàn đà đật máytạo nhịp tim(mây tạo nhịp tạm thời hoặc mâytạo nhịp vĩnhvicntừtrước)

-Các bệnhnhãnmẳc các bệnhtim mạch như tổn thương mạch vành,suylim timbấm sinh, bệnh lý cơtim khác hoặc dang điều trị các rỗi loạnnhịp đà mắc

2.2 Dia client nghiên cứu

Nghiên cửuđượctiến hànli tại Trung tâm Tim Mạch, khoa Dientrịtíchcục Nội và khoa cẩp cứu Chống độc BệnhviệnNhiTrungương

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mò ta

Phươngpháp lấy màu thuận tiện:lầytấtcacácbệnhnhân du tiêuchuấnchân đoàn viêm cơ tim cấp được điều trị tại Bệnh viện Nhi trung ương tử tháng 6/2018 đến thăng 6/2023

Tính cờmẫungầu nhiên theocôngthứcướclượngmột ti lộ trongquầnthe:

N: cỡmầunhó nhấtphái dạt được trong nghiên cúu

p: Tý lộ xuất hiện rối loạn nhịp tim theo nghiên cứu cua Christina Y.Mikclà45%.42

Z: Hệ số tin cậy Lấy z 1.96 ớmứcđộ tin cậy 95%

£ 0.1:hộ Sổ diềuchinh

Tính toán ta đượccờ mẫu lý thuyếtN = 95bệnhnhân viêm cơtimcẩp

2.3.3 Các bước tiền hành nghiên cứu

2.3.3 ỉ Mục riêu 1

o Dổi vói nhỏmbệnh nhân hồi cứu

Đổi với những trườnghttpbệnhnhản hồi cửu dê đàm bao việc thu thậpdữliệukháchquan và không bị bosót chúng tỏi lập danhsách và hồ sơ bệnh áncuatấtcácácbệnhnhàn viêmcơ tim cấpdựatrẽnmàbệnh nhândược lưu trừ, sauđódốichiếuvớitiêuchuân chân đoánviêmcơ tim cấptheoESC2013 dê lập

radanhsáchbệnhnhãnthoamãntiêuchuẩn lựa chọn,tránhtiêuchuẩn loại trử