Đặc Điểm tổn thương xơ vữa Động mạch vành trên những trường hợp chết Đột ngột do tim qua giám Định pháp y

bệnh thiểu máucơ tim chiếm tỷ lệ caonhất trong 10nguyên nhân hàngđầugiãy tứ vongtrên thếgiới với 16% tông số trưởng hợp.4 Xơvừadộngmạchvãnh lã tinh trạngdày và cứngcua thánh mạchdo sự lả

ĐẠC ĐIÉM TÔN THƯƠNG xơ VỪA ĐỌNG MẠCH VÀN H

QƯA GIÁM DINH PHÁP Y

LUẬN VÂN THẠC sĩ Y HỌC

HÀ NỘI -2023

LÊ ĐỨC ANH

DẠC ĐIÉM TỐN THƯƠNG xơ VỮA DỘNG MẠCH VÀNH

QUA GIẢM ĐỊNH PHÁP Y

Chuyên ngành : YPháp

LUẬN VÂN THẠC si Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẤN KHOA HỌC:

TS NGUYỀN TƯÁNANH

HẢ NỘI - 2023

Trongqiiâ trinhhọc tập và thực hiện đề tài.em đà nhậndược sự giúp

dờ nhiệt tinh cua nhà trưởng.thầycỏ gia dinh và bạn bè

Emxin bày tõ lòng bict on sâu sẳc tói TS Nguyễn Tuấn Anh Phótnrong bộmòn Ypháp Trường dạihọc Y Hà Nội người thầy trực tiếp hướngdẫn tạođiều kiện tốt nhất cho emtrong quátrình họctập vã nghiên cứu dèhoàn thành luậnvàn

Em xin chân thành cam ơn Ban giám hiệu Phòngsau dại học và cácphông ban chức nàng của TrườngĐại học Y Hà Nội dà giúp đờ.tạodienkiệnchoem trong quá trinh học tập vã nghiêncứu de hoàn thánh luận vãn

Tòi xin chân thánh cam ơn các thầy cò trong Hội đồng thông qua đecương Hụidồngchấmluận văn tốtnghiệp dàdỏnggópcho lỏinhững ỷkiếnquý bâu dè tòi cóthêthựchiện vã hoán thanh luận vãn tổt nghiệpnãy

Em cùng xin gứi lờicam ơn tới các thầy cùngtập thê bác sĩ kì thuật viênBộmôn Y pháp Trường dại họcYHà Nội vã KhoaGiaiphẫubệnh - Tốbào học Pháp y Bệnh viện Hùu Nghị Việt Đức dà tạo dien kiện cho emđược thu thậpsổliệu nghiên cứu trong thờigianqua

Cuối cũng, em xin dược camơn gia dinh và bạn bẽ đã luôn bên cạnh ung hộ dộng viên em trong thin gian(hựchiệnluậnvãn

Hà NỘI, ngày' 22 tháng ì 1 năm 2023

Học viền

Lê Đức Anh

trường Dại học Y Hà Nội xin cam đoan:

I Dây là Luận vãn dobảnthân tòi trực tiếp thục hiện dưới sựhưóngdần cua TS Nguyền TuấnAnh

2 Còng trinh nãy không trùnglặp với bẩt kỳ nghiên cứu nào khác dãdượccôngbốtạiViệtNam

3 Các số liệu và thòng tin nghiên cứu là hoàn toàn chinh xác trung thựcvà khách quan, dà được xác nhận và chấpthuận cua cơ sư nơi nghiêncứu

Tỏi xinhoàntoánchịu trách nhiệm trướcphápluật VC nhùng cam kết này

Há NỘI, ngày 22 tháng 1 ì năm 2023

Học viên

Lé Đức Anh

DẠTVÁN DẺ 1

Chương I TÔNG QUAN TÀILIỆU•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••a 3 1.1 Chết đột ngộtdo tim 3

1.2 Giaiphẫu động mạch vành 4

1.3 Đục diêm mỏ họcđộngmạchvànhvà mô cư tim 7

1.4 Xư vừa động mạch vành 8

1.5 Tônthươngnhóimáucơ tim 22

1.6 Tinh hình nghiên cứu dộngmạchvành qua giám định phápy trên thề giới vã tạiViệtNam 24

1.6.1 Trên the giới 24

1.6.2.TạiViệtNam 25

Chương 2 ĐỎI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHẤP NGHIÊN cút 26

2.1 Đổitượngnghiên cửu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lira chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2.Phươngphápnghiêncứu 26

2.2.1 Thiết ke nghiên cứu 26

2.2.2 Thói gian và địa diêm nghiêncửu 27

2.2.3 Phươngphápchọn mầu 27

2.2.4 Cờ mầu 27

2.2.5 Phươngpháp thu thập số liệu 27

2.2.6 Các biến số vàchisố nghiên cúu 27

2.2.7 Phươngphápphântích và xư lí so liệu 29

2.3 Cáchthức tiến hành nghiên cứu 30

2.3.1 Nghiên cứu hồi cứu 30

2.3.5.Lậpphần niềm nhậpcãc số liệu 30

2.3.6 Phân tích kết quá 30

2.4 Hạn chesaisổ 31

2.5 Đạo đức trong nghiêncứu 31

Chương 3 KÉT QUÁ NGHIÊN cứu 33

3.1 Một số đậc điếm dịch tề cũadối tưọng nghiên cửu 33

3.1.1 Dặc diem VC tuồi 33

3.1.2 Dặc diem về giớitinh 34

3.1.3.Dặc diem về nhóm tuõi ờ nừ giới 34

3.1.4.Đặc diem VC mùa 35

3.2 Dặc diêm tòn thươngvàcác mỗi liênquangiừađạithêvà vi thê cua xơ vừa dộngmạch vãnh 35

3.2.1 Mâusầc mãng xơ vừa 35

3.2.2 Hĩnh thái máng xơvữa 37

3.2.3.Mứcđộhẹp lòng mạch 3S 3.2.4 Phànloạimòhọcxơvừamạchvànhtheo AI ỈA 2000 39

3.2.5 Đặc diêm lớp mũ sợi 42

3.2.6 Tổnthương sẹo xơcơ tim 43

3.2.7 Mối liênquangiữa tip xơ vừa và màusác mang xơvừa 44

3.2.8 Tươngquangiữadiện ticli vôi hoa vàdiện tích mang xơ vừa 45

3.2.9 Tươngquangiũadiệntích vôi hóavàdiệntíchlóngmạch cỏn lại46 3.2.10 Tương quangiừa tuồi vàdiện tich mang vòi hóa 47 3.2.11 Tương quangiữaty lộ hẹplòngmạch và diện tích vói hóa 4S

4.1.1 Đặc điếm về tuổi và gun(inh 49

4.1.2.Đặc diêm tuổi ờ nữ giới 50

4.1.3 Đặc diem về mùa 52

4.2.Đặc diêm tổn thươngvàcácmốiliênquangiừađạithe và vi thecuaxơ vừa động mạch vánh 53

4.2.1 Hình thãi máng xơ vừa 53

4.2.2 Mứcdộhẹp lòng mạch 55

4.2.3 PhânloạimôhọcxơvữamạchvànhtheoAHA2000 57

4.2.4 Máng xơ vừa dề tốn thương 59

4.2.5 Mối liênquangiừa tip xơ vừa vàmâu sác mang xơ vừa 61

4.2.6 Đặc điẽm vòi hóa 62

4.2.7 Sẹo xơcơ tim 65

KÉTLUẬN 68

KHUYẾN NGHỊ 70 TÀI LIÊU THAMKHÁO

PHỤ LỤC

CĐNDT Chết đột ngột đotim

TCYTTG Tỏ chức ytcthegiới

TCFA Thin-capflbroatheroma

(Mangxơ vừa cómù sợi mông)

(Hiệp hội timmạchHoa Kỳ)

Bang 1.1: Phân loại yếu tổ nguy cơ 9

Bang 1.2: Phân loại vòi hóatheomỏ học 17

Bang 1.3: Phânđộmứcđộ hẹp lòng mạch vành 18

Bang 3.1: Đặc diêm nhómtuổi 33

Bang 3.2: Đặc điềm về nhóm tuổi ờ nữ giới 34

Báng 3.3: Đặc diem về mùa 35

Bàng 3.4: Màusấcmãng xơ vừa 35

Bang 3.5: Hĩnh thãimáng xơ vữa 37

Bang 3.6: Phân loại mang xơvừatheoAHA2000 39

Bang 3.7: Chiềudày lớp mù sợi 42

Bảng 3.8: Mồi liênquangiừa tip xơvữa và màusẩcmangxơvữa 44

Biêu đồ3.2: Mứcđộhẹp lòng mạch 38Biêu dồ3.3: Sẹoxơcơ tim 43Biêu dồ3.4: Tương quangiừadiệntích vôi hóa và diệntíchmangxơ vừa 45Biêu dồ3.5: Tương quangiữadiện tích vòi hóa vã diệntích lòng mạch còn

lại 46

Biêu đồ3.6: Tương quangiừa tuổi vã diện tích vòi hóa 47Biêu dồ3.7: Tương quangiừa ty lệ hẹplòngmạchvàdiện tích vói hóa 48

Hinh Các dộng tim .5

Hình 1.2: cấu trúc độngmạchvành (Mặt CỎI ngang) 7

Hinh 1.3: Te bão cơ tim 8

Hình 1.4: Hĩnh anh vệt mở trên vi thê 12

Hình 1.5: Máng xơvừahoànchinh 13

Hình 1.6: Tiến triển cua mang xơ vừa 14

Hình 1.7: Máng xơ vừa dễ tònthươngvả mang xơvừaôn định 15

Hình 1.8: Huyết khối dộng mạch vành 16

Hình 1.9: Vi vói hỏa (A): Điếm vôi hóa(B); Manh vóihóa (C): Màngvôi hóa (D): Nốt vôi hóa (E) 18

Hình 1.10: Bàng phânloại xơ vừa dộng mạchvànhtheoAHA2000 21

Hình 1.11: Hình anh thiếu máucơtimgiaiđoạn sớm 22

Hình 1.12: Sẹoxơ (1 -2 tháng sau nhoi máucơtim) 23

Hĩnh 3.1: Mang xơvừa có màuvàngnhạt 36

Hình 3.2: Mãng xơ vừa cỏ màuvàng đậm 36

Hình 3.3: Máng xơvừa cỏ màuvàng 37

Hình 3.4: Mãng xơvừa lệch tâm 38

Hình 3.5: Mang xơ vừa đồng tâm 38

Hình 3.6: Tốn thương tip II theoAHA2000 40

Hình 3.7: Tôn thương tip IIItheo All A 2000 40

Hình 3.8: Tôn thương lip IV theoAHA2000 40

Hình 3.9: Tổn thương tip VtheoAl IA2000 40

Hĩnh 3.10: Tôn thương lip VI theoAHA 2000 41

Hình 3.11: Tôn thương tip VIItheo Al IA 2000 41

Hĩnh 3.12: Tôn thương tip VIIItheoAHA2000 41

Hình 3.13: Máng xơvừa cỏ lớp mù sợi mong 42

Hình 3.14: Mang xơvừacỏ lớp mũ sợidày 42

Hĩnh 3.15: Sẹoxơcơ tim 43

Chết đột ngột do lim (CĐNDT) lã nhùngtrường hợp tư vong có nguyênnhãntụi tim xay ra trong vòng một giờtừlúc khơi pháttriệuchứng đầu tiên.1 CĐNDT lã nguyênnhânhảngđầugãytử vong ỡ cácnước phương tây (chiêm15-20%) đồngthen chiếm phần lớn cáccatứ vong dobệnh lý timmạch.2 Mỗinăm có hơn7 triệu người chết dột ngột do tim trong dôHoa Kỳ chiêm tới hơn300.000 trường hợp? CĐNDT thưởng gặp trong thực hành khâm nghiệm pháp y qua khamnghiệm có thêphát hiện các tôn thươngbệnh lý ơ tim đêgiai thích nguyên nhãngâychết dột ngột.

Bệnh thiểu mâucơtim lãhậu quá liênquan tớisự mất càn bằnggiừanhucầuoxycuacơ tim vả sự tướimáu cua cơlim Hơn 90%các trườnghọpthiều mâu cơ timlàdo tôn thươngxơ vừa gàytac nghèn động mạchvành.Vivậybệnh thiểu máucơ tim dược xemnhưbệnh dộng mạchvànhhaybệnh xơvừa mạchvành.Theotồ chức ytếthếgiới (TCYTTG) nám 2019 bệnh thiểu máucơ tim chiếm tỷ lệ caonhất trong 10nguyên nhân hàngđầugiãy tứ vongtrên thếgiới với 16% tông số trưởng hợp.4

Xơvừadộngmạchvãnh lã tinh trạngdày và cứngcua thánh mạchdo sự lảng dọng lipid nội bão vàngoại bàotại vị trí lớp áo trong cua dộng mạch.Bệnh li này lã nguyên nhânchu yếu gâychết dột ngột dotim ơ ngườitrên 35 tuổi và trẽn thựcte xơ vừamạchvành liên quan đen80% các trường hợp chếtdột ngột do tim?6 Theo thống kè cùa TCYTTG năm 2020 tại Hoa Kỳ cỏ 504.904 trường hợptừ vong do bệnhmạchvãnh, clùểm 2 0.15% từvongnóichung TạiViệtNam.bệnh lý mạchvành là nguyên nhàngâytứ vong thứ haisau dộtquỵ với 91.939trương hợp chicm 13.41% tông số catư vong, xépthử

125 trên thegiới

được còng bo Trong công tác giâmđịnh pháp y các trườnghợp diet độtngột,việc thu mẫu mò tạicãc vị tri nghi ngờnhamphụcvụ cho xẽt nghiệm

mỏbệnhhọc làrấtquan trọng Nghiêncứu nhammụcđíchtim hiên một sổ đặc diêm dịch tẻ đống thời tim hicu mối liên hộ giừa tốn thương xơ vừadộng mạch vành trên dại thevãvi the dê việc thu mầu mò tim trong quá trinh khâm nghiệm phápy dạt hiệu quá hơn Từ dó cung cấpcác cản cứ khoa học phục vụ cho quá trình chân đoán và kết luận pháp y trong cáctrường hợp chết dột ngột

Vivậychúng tỏi dà tiếnhành đề tài: Đặc diem tốnthương xơ vừađộngmạch vãnh tiên nhưngtrường hợp chết đột ngột do tim qua giám định pháp V vớimục tiêu:

1 Mô tã một sồ dặc diem (tịch tễ cũa các dổi tượng nghiên cũn.

2 run hiếu dặc diểm tốn thương \'à các mồi liên quan giữa dai thế vã vi thế của xơ vừa dộng mạch vành.

TÓNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Chết độtngột (lo tỉm

*Dịnh nghĩa:

Theo định nghĩacua TCYTTG: Chắt dột ngột do tim là cái chết bấtngờ nguyên nhàndotimxây ratrong vòngmột giờ sau khi khới phát triệu chúng.1

Nhiều nghiên cứu gầndãy đà bò sung thèm vào định nghĩa:

- Trường họp có nhàn chúng: Nạn nhân đưực xác định tư vong trongvỏng 1giờkhi bắt đầu có triệuchứng đầu tiên.85

- Trường hợp không cõ nhản chúng: Tinhtừ lần gậpcuối cùng đen khipháthiệnnạnnhãn từ vong trong vòng24 giờ.89

* Bệnh học:

Rungthat lã cơ chế cơban trong hầuhếtcác inning họpchết dột ngột dotim Nguyênnhãnphôbiếnnhấtcũarungthắtlà thiêu máumạchvành cục bộcấp tinh?

Cácbệnhnhâncỏbấtthường cầu true tim cùngnhư có bệnh lý liên quanđen hộ thống dầntruyền cỏ ti lệ cao gia lâng nguy cơ bị nhịp nhanh thất Cáctrường hợp này thường chết đột ngột do nhịpnhanh thất cuối cũngdẫndentinh trạngrung thất.10

* Dịch tễ:

Chết dột ngộtdotimcôthexayra ở tấtcamọi lứa tuổi và chiêm một ty lệ dáng ke Ty lệ CĐNDTdược bão cáo khảc nhau giữacãc nghiên cứu vã cácquốc gia một phần do sự khac biệt lớn trong định nghĩa CĐNDTvà phươngpháp ước tinhtý lộ CĐNDT Các nghiên cứu trướcdây báocáo tỷ lệ CĐNDT dao dộng từ 15đển 159 irẽn 100.000ngườimỏi nám lương ủng với 6% -2 0%

tỏng Sỗ ca tư vong Tuynhiên,ca tý lộ mẩc vãnguyên nhãn cua CĐNDT đêuthayđôirỏrệttheođộ tuổi ■1 1' Tỳ lệ CĐNDT xếp thử 6 ờ nhỏm tuổi 10-14.thứ

5 ơ nhỏm tuổi 15-34,thử 3 ờnhóm tuồi 35-44 và cùng chiếm tỳ lộ caonhấtớđộtuồitrên 75.u 16 Ớlứa tuồi 1-35 các trường hợp chết đột ngột hầu hết dobệnh

li di truyền cua timnhưrỗi loạn nhịp tim nguyên phát, bệnh cơ tim phi dại tuy nhiên bệnh li dộng mạchvành và bất thườnggiai phầu dộng mạch vành cũng là nhữngnguyênnhãn tiềm an Từ 35 tuồi trớ di.bệnh dộng mạchvãnhtrờ thành nguyên nliãn phốbiếnnhất gây chết dộtngột Ó mọi lứa tuổi, namgiới có tỷlệ CĐNDT cao hơn so vớinừngaycakhi dà điều chinh yểutố nguy

cư mảcbệnhmạchvành.1'

*Bệnh thiểu máu cư tim:

Bệnh thiêu máucơtim lã một nhóm các tinh trạngliênquantới sự mấtcân banggiữanhu cầu oxy cùa cư tim và sựtưới máucơtim.18

Trong 90% các trường hợp thiêu máu cơ tim có nguyên nhân là lỏnthương xơ vừa gãy tấc nghèn động mạch vãnh Vi vậy thiếu mâu cư timthườngđượcCOI là bệnhdộngmạchvanh Bệnh thiếu mảu cư tim có thê biêuhiện:

- Nhồi máucơtim gây hoạitưcơtim

Nguyên uy: Tách từdộng mạch chu ngay trẽn bờ bám cua van bánnguyệt phai vào lỗ dộng mạchchu.

Từnguyên úy động mạch chạy ra trước sang bên phái giừa thân độngmạch phối và tiêu nhĩ phái rồi chạy xuống dưới, sang phai trong phần pháicuarành vành xuồng mặt hoành Từđày động mạch chạy sang trãi, tới gầnrãnh gian thất sau tiếp nối với dộng mạch vành trãi và tận het bang nhánh gian thất sau chạy trongrãnh gian thất sau tới mom tim tiếp nỗi với nhánhgian that trước cua dộng mạchvành trái Nhánh gianthất sau cấp máuchocácnhảnh vách gian thất cấp mảuchomộtphần ba sau vách gianthất

Ngoài ra dộngmạch vànhphai côn chocác nhánh bên: Cácnhánh nhĩ thắt, nhánh nón dộngmạch, nhánh nút xoang nhì.các nhánh tâmnhĩ nhánhnhĩ trung gian, nhánh nút nhĩ thất vã nhánhbèn lớn nhắt-Nhánh bờ phai.Dộng mạch vành trái:

Lớn hơn dộng mạchvãnh phai

Nguyên uy: Tách tir dộng mạchchuphíatrên bờ bámvào lồ dộng mạchchú cùa van bânnguyệttrãi.

Từnguyênúy động mạch di ratrướctrong rành giừathândộngmạchphối

vàticu nhĩ trái, khi tớirành vành dộngmạchvànhtrái chia lãm 2 nhảnh chính:-Nhành gian that trước chạy trongrảnh gian thất tnrổc tới dinh timvòng ra sau tiếpnối vin nhánh gian thât sau nhánh gian thất trưỏc cho cácnhánh vách gianthất

- Nhanh mù chạy vòng sangtrái ra sau trong rành vánhtới mặt hoành cúa tâmthat trái, tách ra các nhánh: Nhánh nối tâm nhì các nhánh nhĩ thất, nhánh bờ trái, nhánh tàm nhĩ trung gian, nhánh sautâmthấttrãi

Độngmạch vành trái còn cho các nhánh bên: Các nhánh làmnhĩ nhánh nón dộngmạch, nhánh bên nhánh nútxoangnhĩ nhánh nút nhĩ that

Phân bổ tưới máu thành tim cua các nhánhdộng mạch vành:

- Nhánhbờphaitướimâucho thánh tựdo của tám thất phai

- Nhảnh gian that sau cấp máucho mặt hoành cua tâm thất phai và phần sau cùa vách liênthat

Dộng mạch vành: là dộng mạch cơ kích thước trung binh dược cáu tạobơi 3 lớp đống tàm:

- Lớp áo trong với màng ngànchun trongphát triền rõ tuy nhiên có thê giánđoạn, dây lèn hoặc mắt cục bộhay một phần ờ ngườigiã

- Lớp áogiừa với lớp cư vòng dày nên thành động mạchvành bao giờcũng dày hơn thành dộngmạchcũngcờ cua chi trẽn và chidưới

-Lóp áo ngoài lãmô liên kết tươngdối lóng léo được tăng cường bớicác bó collagenchạy dọc thành mạch cho phép sự thay đỏi liên tục dườngkinh cua dộng mạch

Hình 1.2: cẩn trúc động mạch vành (Mật cắt ngang)'-'

Cư rim:

Tề bào cơ lim có chiều dãi khoang 50pm đường kinh khoang 15pm cỏ

1 liay 2 nhãn nam ơ trung tâm Bào tương có các tơ cơ sắp xếp song songgiống cơvân Cãc te bào cơ tim liênkết với nhau bơi đĩagian tebào hay côn gợi lãvạch bậc thang Nhùng tebào cơ tim nối tiếp nhaubảngcãc tuổi liênkết ơ dầu sợi cư vàbằngcác nhảnh nối.họp thành lưới sợicư.B

Hình ĩ 3: Tí’ hào cơ tìm 24

Cơ tim có các te bào đục biệtcobóptựdộngvã nhịp nhãnghọp thành

mô nút Mô nútdóngvai tròquan trọng cho sựphát sinh và dần truyền xungdộng Ớ người trương thành mònút gồmnútxoang, nút nhĩ that,bõ His vãlưới sợi Purkinje.-’-*

1.4 Xơ vữađộng mạch vãnh

* Dịnh nghỉu:

Xơ vừa động mạch: Lã tinh trạngdãyvà cứng cùathành mạch, thườnggậpờ động mạchcơ cớ kích thước trung binh vã khi do sự lẳng dọng lipid nội bào vã ngoại bào tại vị tó lóp áo trong cùa dộng mạch?5

Xơ vừa dộng mạch là nguyên nhân cơ ban thường gập nhất cua bệnhdộng mạch vành Xơ vừadộng mạch đơn thuầnhiếmkhi gây từ vong Sựhỉnh thành huyct khối trẽn máng xơvừa bị vờ hoặc bị xỏi mòn sẽ dần dẻncãcbiến cố lãmsàng de dọa tinh mạngnhư hội chứngvànhcấp và dột quỵ.26

Xơ vừa động mạch vành thường phát triềnthầm lặng trong thời giandãi (cóthêhàngthậpkỹ)bất đần từ thờiniên thiểu trước khi thực sự biểuhiệntriệu chứng làm sàng.!S Thiều mâu cơ tim là nguyên nhân gãy tứ vong caonhất toàn thè giới, chiếm tới 12% ca tứ vong toàn cầu ơ các nước côngnghiệp có hơn7.5 triệu người chết mỗi nâm ơ các nướcthunhập thấp, ty lộ mac bệnh thiểu máucơtimđượcdựđoảnSCtáng nhanh do áp dụng chề độãnuống theo phương tây cùng với tiến bộ trong diều trị và phòng ngừa bệnhtruyền nhiễm.'18

Bệnh thiếu máu cơ tim hiện nay dược khống chếbang việc phòng ngừa,chân đoánsớm vã ãp dụngcácphươngphápđiềutrị cai tiến Tuy nhiên trong tương lai tiến bộ trong điều trị SC phụ thuộc vàosựhicubiết ve các yếu tố quyết định di truyền cua Bệnh xơvừamạchvãnh và Bệnh thiều mâucơ tim.18

*YỈ ’U lit nguy cư:

Yếu tố nguy cơ trong tốn thương xơ vừa mạchvành bao gồm cãcyểu tố thay dôi dượcvà không thay dõi dược

Bung ỉ ỉ: Phân loại yểu tố nguy cư^

Yell tố nguycư xơ vữa mạch vành

Tâng mờ máu

Tàng huyết áp

Hút thuốc

Đãitháodưỡng

Ton thương viêm

Bắt thường di truyềnTiền sứ gia dinhTuổi

Giỏi

Tuòi tác làyếu tốanh hương chúyểu Sựphát uiẽn cùa máng xơvừađộngmạch là một quàtrình tiếntriên thường biểuhiện làmsàng ơ tuổi trung

niên hoặc muộn him Vi vậy lĩ dộ tuổi từ 40 dền 60 tv lộ mắc bệnh nhồi màu

cơ tim tâng gấp5 lần Tỹ lộ tú vong đobệnhtim thiếu máucục bộtângtheotừng thậpkýngaycá khi tuồi dà cao

Trong thời kỳ trước màn kinh, nữ giói dtrợcbao vệ lương đối khói tônthương xơ vừa dộng mạchvàbiếnchứngmangxơvừa so với namgiớicùngtuổi Nhồi máucơtim và cácbiếnchứngkhác cua xơ vừa độngmạchkhôngxuất hiện phơ biền ớphụnữthinkỳ trước mãn kinh trừcác trưởng hụp nhưthê tạng dẻmắc bệnh tiêu dường, tàng lipid máu hoặc tảng huyết áp nặng.Tuy nhiên, bướcsangthờikỳtiềnmàn kinh và màn kinh,tý lệmắc cácbệnhliênquan đền xơ vữa động mạch tảng lên thậm chi cao hơn so vói nam giới cũng tuôi

*Cư chế bệnh sinh:

Xơ vừa dộng mạch vành Là một quá trinh phan ứng viêmvà sự chữa lãnh cùa thành dộng mạch dổi với tôn thương ờ lớp áo trong Sự tiền triển cuatônthươngxây ra thòng qua sựtươngtác cùa các lipoprotein, dạithụcbáovã

tếbão lympho TVin tố bão nộimô và tebàocơtrơncủa thành dộngmạch.Xơvữa dộngmạchtiêntriềntheo trinh tựsau:

- Tốn thương và rổi loạn chức năng nội mò gây tâng tính thấm thanh mạch, kết dinh bạch cầu và hình thánh huyết khối

-Tập trung lipoprotein trong thành mạch

-Bạch cầu dim nhânkét dinh với híp nội mô sau dó di chuyênvàolópnội mạc và biếndôi thành dại thực bão vã tế báo bụt

-Kết dinh tiếucầu

-Yếu tổ giài phóng từ cãc tiếu cầu đại thục bào và các tếbão thành mạchhoạthóa tập trung tề bào cơ trơn thành mạch

- Tâng sinh tế bào cơ trơn, mô đệm gian bào và tập tmng tể bào lympho T

cơ trơn).

- Vôihỏa mỏ đệmgianbàovãhoạitứ

Nguyên nhân chinh cua thiều máucơ lim lã lướimáumạchvànhkhông

đu so với nhu càu cơ tim do xơ vừa mạchvành tiến triềngây hẹp mạn tinhmạchvãnh hoặc nhùngbiến dôi cấp tinh của mang xơvừa huyết khối, co thatmạchvành

Hậu qua cua thiếu máucơ tim gồm:

- Cơnđauthatngựcônđịnh

- Cơn đau thatngựckhôngônđịnh

- Nhồi máucơtim

- Chết dột ngột dotim

*Hình thái tồn thưưnỵ máng xư vùn:

Mang xơ vữa hình thành theo cácgiai đoạn từ vệt mờ/cham mờ pháttriểnthành mang xơ vừa hoàn chinh vã mang xơvừabiểnchứng

Hình 1.4: Hình anh vệl mỡ trên vi th^

Mãngxưvữa:

+ Đại the: Mâu trắng đến trắng vàng, đường kinh từ l-2cm, dàytừvãi

mi limet đen ccntimct dấy lồi vào lòng mạch Mặt cắt ngang gồm hai thành phan là lớp mù sợi trắng, chấc vã trung tâmvừa nhão màu vàng trâng đen vàng

+ Vithê: Phụ thuộc vào giaiđoạnphát trial cuamángxơvừa.tuy nhiên vần có các đặc diêm chunggồm:

- Lớp mũ sợi phía lòng mạchdượcphú nội mỏ gồm các tề bào cơtrim,

mỏ liênkếtdộcvớimôđệm chứa proteoglycans và collagen

- Vùng tể bào gồm đại thựcbào.đạithựcbãobọt.tếbào Lympho và một

ít te bào cư trim có chúa lipid

- Vũng trung tâm gồm lipid ngoại bão.cholesterol, fibrin, cácmanhvụn

tế bãohoại tư vả dại thục bào bọt

ỉỉình 1.5: Mãng xơ vừa hoàn chinh ’

Hậu quá cùa máng xơvữa:

Hợpdomangxơvừa: Ớcàc dộng mạchnho.mang xơ vừa động mạch

cóthề làm tác nghừt dần lõng mạch Làm anh hường đến lưu lượngmáu và gãy tôn thươngcơ tim do thiếu máu cục bộ Họpnghiêm trọng là giaiđoạntắcnghèn đú dê gày tlũếu máu cơ timcục bộ diều này thường xay ra khi tacnghènlàm giâm từ70%đến75%diện tích mặt cât ngang lòng mạchvà có thê xuất hiệntriệu chúng đau ngực khi gang sức Nếu tinh trụng hẹp tiến triểntừ

từ cácmạchmàulân cận cỏ thèbù đẩp mộtphầnbằngcáchmờ rộng và tụoratuầnhoãnbànghộ

Thay dôi cấp tính/biến chúngcua mang xơ vừa dược chia thành baloại chung:

-Vỡ/nứt mang xơ vừa làmbộc lộ các thành phần có khanàngkích hoạt quá trinh dôngmáu và thườnggãy ra huyết khốilãmtắchoãntoàn lông mạch

-Xóimõn/loét mang xơ vừa lãm bộc lộmàng dáyphía dưới nộimỏ it gây ra huyết khối lãm tắchoàntoàn lông mạch

-Xuất huyết trong mang xơ vữa.làmtảngkích thước mang xơ vữa

Hi It II 1.6: Tien triell Clia mãiiỉỊxư vun ,s

Mãng xơ vữa dẻ tồn thương: là mang xơ vừa dề xuất hiệnbiến chúng

vờ gãy huyết khói.-'

Phần trung tâm hoại tư chửa nhiềuđại thực bào bọt chứađầy lipid cónguồn gồc từ bạch cầu đơn nhàn trong máu Các đụi thực bão bọt nãy có thegiai phóng ra một lượng lớn yếu tố mỏ cỏkhanàngkíchhoạtđòngmáumạnhkhi tiếp xúc với dòng máu.28 Tinh toàn VỢI cua lớp mùsợiquyết định tinh ôn định cùamáng xơ vữa Các máng xơvữa cõ lớp mũ sợi mong dề bị vỡ hơncác mang xơ vừa cólớp mù sợi dàyhơn?’50 Các tác gia sư dụng thuật ngừ

“Mang xơ vừa có mù sợi mong" (Thin-cap íĩbroathcroma - TCFA) cho tònthương này về mặt mò học TCFA có trung tâm hoạitư vã lớp mũ sợi mongphia trên (<65pm) cỏ xâmnhậpnhiềudại thục bào.Tôn thươngnày haygặpnhất ớmạch vành cua nhùng bệnhnhân chết độtngột do nhồi máu cơ tim.TCFA phốbiến lum ở nhùngbệnhnhàn cỏ cholesterol toànphần huyểt thanh cao và phụnữ ngoài 50tuồi.27

MANG x<J VỪA DÉ ION I III '< ING MANG x<»VƠA ON DINH

Hình 1.7: Mãng xơ vữa (lễ tôn thương và mưng xơ vữa ổn định ts

*Huyểt khơi động mạch vành:

Huyết khối độngmạchvànhxâyrachuyểudo sự vờ hoặc bào mòn cũacác mang xơ vừa dộngmạchvànhtừ trước, dần den tac hoãntoàn dộng mạch.Huyết khổi mạchvànhgây ra mộtphần ba sổcachềt dột ngột do tim lãmtẳchoàntoàn động mạchthủphạm.51

Vờ mãng xơ vừa là nguyên nhân phổ biến nhất cuahuyết khói mạchvành.Khoáng76% tông sốtư vong do huyết khối dộng mạchvànhdượchĩnhthành dovờ mang xơvừa Vỡ mang xơ vừa là nguyênnhânthưởngxuyên gây

ra huyết khối mạchvànhơnamgiới (80%) hơn ơ nử giới (60%).26

Sự hình thành huyếtkhối ơ mạch vành thườngtạo ra các vi huyết khói

- Huyết khỗi hònhọp gồm cãc kíp trắngvàđoxen kẽ nhauđượcgọi làCác dường Zahn.

Vithề:

• Các dường Zahn dược hĩnhthành bơi lớp sáng màu gồm tiêu cầu vàlưới fibrin và kíp bắtmàuhồng là cãctếbàohồngcầu

Hình l.S: Huyết khối dộng mạch vành }i

* Dặc diêm vòi hóa mạch vành:

Tinh trạng vôi hóa mạch máu dược chia làm 2 dạng, vỏi hóa lóp ãogiữathườnggậpờ tôn thươngxơ vửa mạchmáu ngoại biên cua chi dưới.Vòihỏa lóp áo trong gặpchuyểu trong máng xơvữamạchvành?5

Sự vôi hỏa bảt dầu xay ra trong cáchốc với dường kinh từ lOOnm đen 700nm và chi có theđượcquansát trẽn bang kính hiển vi diệntứ Ngoài quátrinh chếttheochươngtrinh cua cơ trơn, cãchoc cỏ nguồn góc từ dại thụcbãocùng đóng vai tròtrong hình thành vi vòi hóa Vi vôi hỏa do te bàocơtrơnnhovà mịn hem so với dụi thực bào Nhùng ỏcan xi thưởngthay ờ vùng sâucùa lỏi xơ vừavà gan với màng ngănchuntrong

Dạngsớmnhất cua vôi hóa là tốn thương vi vôi hóa vớikíchthước từ 0.5-15ụm quan sátrõ nhắt khi nhuộmvon Kossa và Alizarine red Trong ồlipid, tôn thương vi vôi hỏa dượcphát hiện sớm trẽn kinh hiênvi Quá trinh

cấu tróc mang vỏi hỏa.Máng vói hỏa cỏ thè vờ thànhcác nốt vỏi hỏa vã tiến

về phía lòng mạch hoặc tiền VC phíalớp áo giừa notvói hóa có theliênquanđến sự lắngdọng Fibrin Nốt vòi hóa có thê làm giãn đoạn lớpnội mỏ hoặc lóp collagen vã gây huyết khối cấp tinh trong lòng mạch, cơ che nãy chiếm 2- 7%trường họp huyết khói mạchvành

Trung tâm hoạitừ không có tế bào cơ trơn và có xâmnhậpcácđạithụcbào, trai qua quá trinh chết theo chương trinh và vôi hóa.dượcquan sát trên

vi thèlãcác diêm vòi hóa (Punctate Calcification) (>15 pm) Một lượngdâng

kê dịũ thựcbào vòi hóa có thê dượcquansátthấyờ tiling tâm hoạitư thường nam gần lớp áogiữa, hĩnh thành mành vòi hóa (Fragmented calcification)

Kang 1.2: Phân loai vôi hóa ỉheo mò học 33

Đặc điểm vói hóatheo mò học Kíchthước

Hình 1.9: Vi vôi hóa (A): Diêm vôi hóa (B)ỉ Manh vôi hóa (C); Màng vôi

hóa (D); Nổt vôi hóa (E)^

* Hẹp lòng mạch vãnh dơ mang xơ vữa:

Mứcđộnghiêm trọng cua tinh trụng hẹp cua một tốnthương như một dấu hiệu cùa sựsuy giám dòng chay trên lâmsàngdược ướctinhbằng cách biểu thị dường kinh hẹp tối đa trên chụp động mạch theo ty lộ phấn trámcùađường kinh động mạch liền kề được cho là binh thường Đông chay mạchvãnh bắt dầu giam khi mức hụp lớn hon 50% vã giam nhanh khi vượt quã7O%.36

White và Edwards phânđộhẹplòngmạchvànhdựa trẽn tỹ lộ diệntíchmangxơvữaso với diệntích lõng mạch:

vừađồngtâmvàmang xơ vừa lệchtâm -s

- Mãng xơ vừa dồng tâm:Mang xơ vừa pháttriển trên toànbộ chu vi lóp

áo trong dê lạilõngmạchờ trung tàm

- Mãng xơ vừa lệch tâm: Mangxơvừa không phát triển trên toánbộchu

vi kíp áo trong vã dế lạimộtphần chu vi lòng mạchbinhthưởng

* Phân loại xư vừa mạch vành theo AHA nữm 200(1:

Trong phànloại mô học cácloại tổnthươngđược ký hiệubằngchừsố

La Mả.biêu thị trình tự tiến triển tònthươngthõng thường/9 41

Tổn thương tip I cóchứa thành phần lipoprotein Làm kích hoạt quá trinh thực bào và hìnhthành cácdại thục bão bọt ờ lớp ão trong Thay dôi này

rò ràng hơnớcác vị triđộngmạch có sựdày lẽn thích nghi cua lớp áo trong hiện diệnơnhùng vị tri cố định từ khi sinh ra không can trờ lòng mạch và thê hiệnsự thích nghi vớicãclựccơhọctạichỏ

Tốn thương tip II chu yếu gồm cãc lóp tebào dại thực bão bọt cãctếbảo cơtrơn chửa lipid

Tồn thương tip III là giaiđoạn trung giangiữa tip II vã tip IV (mang vừa một tốn thương có the gãy ra triệu chúng) Ngoài đặc điểm cùa tônthương cua tip II tip III côn chứa cácólipid ngoại bào nầmrairácgãy phá vỡ

sựgankết cua một số tébãocơtrơn Cácốlipid ngoạibào náy sè tiến triềnthành be lipid ngoại bão lớn hơndộc trưng chotônthương tip IV

Bầt đầu vào khoáng thập niên thứ tư cua cuộc din cãc tôn thương thường có lõi lipid và cóthê có thèm lớp mũ sợi (tồn thương lip V) và/hoặc vếtnút khối mâu tụ hay huyết khối (tốn thươngtip VI) Tổn thương tip Vb với vói hỏa phần lớn Tốnthương tip Vcxơ hóanhiều,không cô hoặc có rẩt it lipidngoại bào hayố vôi hóa

Trongphânloạiđược cập nhật năm 2000 tồn thương tip I II Illdượcgiữ nguyên Cáctônthương mang xơ vữa tiếntricngồm:

Tồn thương tip IV*:

Tổn thương tip IV côn đượcgọilã máng vừa với be/lỏilipid ngoại bàochiếm một vũng rộng vã dượcxác dinh rỏ ràng Không cỏ tàng sinh mô liên kct sợi không cỏ câc biên chửng như tônthương bê mật vảhuyếtkhôi Lỏi lipid dường như phát triển từ sự gia tàng và là kết quá cuasự họp lại các ổlipid ngoại bào nhỏbiệtlập dậc trưng cho các tôn thương tip III42

Các lõi lipidlàmdãy thành dộngmạch vã thường du lởn đế có thenhìnthấy bàng mát thường khi kiêm tra be một cát cua tốn thương Tuy nhiên,máng xơ vừa thường không thu hẹp dược diện tích lỏng mạch Động mạchvành cùa con ngườicỏkhanănggiãn nơ tươngứng với diệntích mang bám

Sự hẹp lòng động mạch chi xày ra khi tốn thươngchiếm từ40% diện tíchlông mạchđược tinh bơi diệntich trong màng ngânchun trong.45

Tôn thương tip IV có thê có ý nghĩa lâm sàng rat lớn, mặc dù tôn thương tiền triền nàycó thể không gãy hẹplòng nhiều Boi vi vùng gíừalỏilipidvànội mạc chửa proteoglycan và dạithực bào bọt và chi cỏ cáctếbào cơ trơn biệt lập vã rất ít collagen nên có thê de hĩnh thành các vết nút (tônthương tip VI).Ngoại vi cua các tòn thương tiến triển, dậc biệt là tip IV cỏthe dễ bị vờ vi đạithực bão thưởng tập trung nhiều ớ vị trinãy

Tồn thương tip V:

Tổn thương tip V dược định nghĩa là tốn thương trong dó cósự hĩnh thành lớpmù sợi so vớitônthương lip IV* tồn thươngnàycóthêdượcgọi là mãngxơ vừa động mạch hoặc tònthương tip Va

Tônthương tip V trong đólòi lipidvảcácphần khác cùa tônthương bị vói hóa nhiêu đượcxếpváoúpVb.Tôn thương tip Vxơ hóa nhiều và không

có hoặc lỏi lipidrat it dượcxếpvào tip Ve Hiệntại theophân loại mới năm

Giông như các tôn thươngtip IV các tòn thương tip V có thê cỏ vetnứt huyết khối và/hoặc huyết tác (tốn (hương tip VI)

Hình 1.10: Băng phân toại xơ vữa dộng ìn ạch vành theo AHA 2000"'

Tổn thương tip VI:

Ty lộ mắc bệnh và tữ vong do xơ vừađộng mạch phần lớn là dotôn (hươngtip IV và lip Vkèm tôn thương nút vờ bề mặt nội mõ tụ máu hay xuấthuyếtvã hĩnh thànhhuyếtkhối Tồn(hương (ipIVhoặc lip V có một hoặcnhiều dặc diêm (rênđượcxép thành tip VI (Tốn thươngphức tạp).Tip VI cóthêdượcphânloại nho hơn sự nứt vờ bề mật nội mò có thêđượcphân thành

tip Via: tụ máuhayxuất huyết lã tip Vlb; và huyết khối là tip vic Tip Vlabc

cỏ sự hiệndiện cua cã ba dặc điềmmô bệnh họctrên

1.5 Tôn thương nhồi máu cơ(im

Tiền trinh cua vùng nhồi máu đỏi hói phái đảnh giá sự hiện diện vàmứcđộ cua một số tiêu chi vã mối quan hệ cua chúng với nhau Cãc tiêu chíbao gồm đặc diêm cùa tế bào co tim loại vã mứcđộ thâm nhiễmtế bào viêm trong mò dệm, mứcđộlắngđọng collagen Trong quá tành Lành tốn thương, dặc diem mò bệnhhọcsèthaydổi

Trong giaiđoạn đau cùa tôn thương do nhoi máucơtim tế bào cơ timbat màu hổngđậm thường có hĩnh ánh các dai tảng co Te bào cơ tim có hĩnh ảnh lượn sóng và mò đệm phù nề các tôn thương nãy có thê đượcđánh giá một cách rỏràng sau 4-12 giờ Theo sau là sựxâm nhập tể bãoviêm và bạch cầutrung tinh xuất hiện dầutiên - làdấu hiệu dậc trưng cùathiếu mâu cục bộgiaiđoạnsớmtrong72 giờđầu sổ lượng bạch cẩu trungtinh tảng lên trong 24-48 giờ đầuvãbắtdầu thoải hóa khi cơn nhồi máu cơtim dã xày ra 48-72 giờ

Hình 1.11: Hình tình thiến mán cư tbn giai doạn sớm “

Trongngàythử 3 bầt đầu cõ sự xâm nhập cua te bào dơn nhân, lừngàythử 3 đến ngày thứ 5 bạch cầu trung tinh tiêu hỏa các tế bào cơ tim tôn

nguyên bào xơ cơ (Myofibroblast),ngày thừ 5 đếnngàythừ 7 các tế bào viêm táng lên nhiều nhất trong khi chưa có sựlắng dọng collagen Vi vậy đây lãthời diêm thành cơ tim yếu nhấtvàthường lã thời điềm cơlim dẻ bị vỡ.

Từtuần thứ 2 bắt dầu cỏ sự lắngđọng collagen vã giàm dần sổ lượngtebào viêm Từ tuần 3 denhết tuần thứ 4 thành phần collagen táng nhanh vàngày càng ittc bào viêm hơn Sau một dền hai tháng, collagen dã dượchĩnhthành tương dốinhiều và chi côn một số te bào viêm còn sót lại Saukhoangthời gian hai tháng, sẹo xơđược hình thành giàu collagen và cơbán khôngcòn tòn thương viêm

Hình 1.12: Sẹo xơ ỉ 1-2 lining san nh ồì máu cơ

tìm/-Sẹo xơcó the thâm nhiễm mờvã hình thành cácmạchmáumới Các tểbào cơ tim còn lụi bị mác kẹt trong vũng sẹo xơ thường gặp và có thê là nguyên nhângảy rồi loạn nhịp tim.45

1.6 Tinh hình nghiên cứu động mạch vành qua giám định pháp y trênthế giói và tại MệtNam

1.6.1 Trên thể giới

Theo tác giá Said Saadi vã cộng sự (2020)46 nghiên cứu hồi cửu 137 trường hợp chết dột ngột trong độ tuổi 18 đến 35 được thực hiện khám nghiệmtrong 28 năm tù tháng8 năm 1990 đen tháng 12 năm 2018 tại Việnpháp y Monastữ (Tunisia) Gần 72% trưởng hợp được phân loại lãchếtdộtngột do tim trong đó 32.32% lảchết đột ngột do nhồi máu cơtim TheotảcgiaMR Mcsrati vàcộng sự (2017)4 nghiên cứu hồi cứu 361 trường họp clìểt dột ngột do tim dược khám nghiệmtạiViệnphápy Monastir từ 1/1 2004 đồn 31/12/2011 cho thấyty lệ nam chiếm ưu thề độ tuồi trung binh 55.75 tuồi,nhồi máucơtim là nguyênnhânhàng đầu gâychct đột ngột dotim (57.8%).Bjarke Risgaard và cộng sự nghiên cứu các trưởng họp chết dột ngộttrong độ tuổi từ I đển 49 tuồi trong khoảng thời gian từnăm 2007 dền nâm

2009 Trong 7849 trưởng họp tưvong có tới 893(11%) trường hợp đượcxácđịnhlà chết đột ngột do tim Bệnh mạch vành lànguyên nhàn tư vong phôbiếnnhất chiếm 36%.4S

Zijizao Ding và cộng sự nghiên cứu hồi cứu 769 cachết dột ngột dotimtại trung tâm giâm định phápyTongji từ tháng 1 năm 2006 den thảng 12nảm

2015 Tylệ cao nhấttrongnhómtuồi40-60(45%).ty lệ nam nói trội(Nam :

Nừ = 5.0:1) Bệnh xơ vữa dộng mạch vãnh lã nguyên nhân clũnh chiếmtới6".9%?9

Tlieo RichardD Bagnall vã cộng sự (2016) nghiên cứu thựchiệntừnăm

2010 đến 2012 trên các trường họp chết dột ngột do tim trong độtuổi từ 1 đền 35 ơAustralia vã New Zealand Trong long số490trường hợp chết dột ngột do tim dược nghiên cứu nguyên nhân dượcgiai thích phóbiếnnhất là

dobệnhmạchvànhvới24% 0

Tại Việt Nam cỏ nhiều công trinh nghiên cứu tôn thương động mạchvánh về lẩmsàng và cận lãm sàng Tuynhiênchi có số 11 còng trinh nghiêncứu qua giám định pháp y về tônthươngdộngmạchvãnhdượccông bố.Nghiên cứu cua tãcgiaPhạm Hồng Thao vã Trịnh ThanhHiệp51 về dặcdiêm mò bệnhhọc cúa dộng mạch vànhtrẽn 74 trường hợp chết dột ngột quagiám dinh phápychokếtquá 91.9% trường họp có tồn thương xơ vừa dộng mạchvành, trong đó20%trường hợp hẹp động mạchvãnhtử 61 -80%.

Chương 2ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNGPHÁPNGHIÊN cứt

2.1 Đổilượngnghiên cứu

Là những trường hợp chết dột ngộtdo tim được khâm nghiệm tư thi tạiBệnh viện Hint nghị Việt Đức trung tâmphápycác tinh LạngSơn.NghệAn.Vĩnh Phúc và lấy mầu tim làm xét nghiệmmõ bệnh học tại khoa Giai phẫubệnhBệnhviện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 1/2015 đen hết tháng 7/2023, có chân đoán mò bệnhhọc lã xơvữađộngmạchvành

2.1.1 Tiên chuẩn lim chọn

Nạnnhânphái có dầyducáctiêu chuẩn sau:

+Thờigiantừ tháng I 2015 den het tháng 7/2023

+ Hỗ sơ giám định pháp y có đầy đủ thòng tin hànhchinh gồm tuổi, giới tinh, thờigian tư vong

+ Được xác dinh chếtđộtngộtdo tim được khâm nghiệmtư thi lấy mầutim làm xétnghiệmmỏbệnhhọc, cỏ đủtiêu bán nhuộm H&E kèm khối nến

và có tốnthương xơ vữa trên vi the

2.1.2 Tiên chuấn loại Irừ

+ Hỗ sơ giám định pháp y không dầyđu thòng tin hành chinh phục vụcho nghiên cửu

+ Các trường hợp Chet dột ngột dàdược xác định không donguyênnhântim mạch

+ Các trưởng hợp khôngloạitrừđượcnguyênnhân lừ vongkhácnhưchấnthươngsọnào nặng, tụt kẹt

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kể nghiên cứu

Nghiên cứumõtácátngang

Thờigiannghiêncíni: từ tháng 1/2015đếnhết tháng 7/2023

Địa diem nghiên cứu:TạiBộ môn YpháptrườngĐại học Y Hà NộivàkhoaGiáiphầnbệnhbệnhviệnViệt Đức

2.2.3 Phtrưng pháp chọn mẫu

Phươngphápchọn mần: Không xác suất, thuận tiện về hỗsơ.dambaođầy du cãctiêu chuán lựa chọn và không mắc vào cãc tiêu chuân loại trừ

2.2.4 Cở mầu

Cỏ 92 trường hợp đúđiêukiện lựa chọn dê đưavào nghiên cứu Trong

dócó56trườnghợp hồi cứu và 36 trưởng hợp tiếncứu

2.2.5 Phương phàp thu thập Sơ liệu

Theo phiếu nghiên cứu dược thiết kế sần (Phụ lục 2)phù hợp vớinạn nhãn diet dột ngột do tim có tônthương xơ vữamạchvành

2.2.6 Các biển Sơ và chi Sơ nghiên cáu

Tuồi Tinh theo dương lịch, được chia thành các

nhỏmtuổitheoTCYTTG: 11-20tuỏi; 21-30 tuôi: 31-40 tuôi: 41-50 tuôi: 51-60 tuồi: 61-

70tuổi: >70 tuôi

Thứhạng

Mùa Thời gian ghi nhận tư vong dược phân chia

thành 4 mùa tinh theo dương lịch ớ các nướcphíabắc bàn cầuvàphía dưới cua dườngxíchđạo Mùaxuân (tháng 2 3 4); Mùa hè (tháng

5 6 7): Mùa thu(tháng 8 9 10): Mùa dỏng (tháng 11 12 1)

Danhmục

w

Bien so Định nghĩa LoạibleuMàusac MXV Màu sấc MXV được chia làm 4 mứcđộ theo

phânloại đặc diêm màusắcmangxơvừa qua chụp nội soi động mạch vành52: Độ 1: Màutrắng ngà; Độ 2: Mâu vãng nhạt; Dộ 3: MàuVàng: Độ 4; Màuvãngđậm

Thứhạng

Kiều hình hẹp Kiel! hình hẹp mang xơ vừa làđồng tâm hay

lệch tâm theo phân loại cùa tác gia BF Waller55

Tip xơ vừa Phân loại xơvừa mạch vành theo AHA năm

2000*41 gồm 8tip: Tip 1 Tip II TipIII Tip

IV Tip V Tip VI Tip VII Tip VIII

Thứhạng

+ Mứcđộhẹp lòng mạch: Đượctinhbângtýlệgiữadiện tíchmangxơvừa và diện tích lòng mạch trên phần mem ImageJ (Diện tích lòng mạchđượcquy ước làdiện tích phía trongmàng ngán chun trong cùa lớp áo giữa động mạchvãnh).

+Mứcđộ hẹp lòngmạchphànđộtheo White và Edwards-':

- Sư dụng kiêm định Chi binh phươngđánhgiátýlệgiới tinh mùa

- Sư dụng kiêm định Fisher exactđánh giá ty lộ nhóm tuổitheo giới tinh.Mục tiêu 2:

- Sư dụng kiêm định Chi binh phương đành giátý lộ hình tháimang xơvừa (đồng tâm lệch tàm), chiềudãy lớp mù sợi (dày móng)

- Sư dụng kiêmđịnh Fisher exact dành giã mối liên quangiừamáusảc

vã tip mỏ họccua mang xơvữamạchvãnh

-Sư dụng phân tích tươngquan Pearson đánh giá tương quan tuyến tinhgiừadiệntích vôi hóa vãdiệntích mang xơ vừa.diệntích vòi hóa vã diệntíchlõng mạchcòn lại tuổi và diện tích vòi hoa týlệhẹp lòng mạch và diệntíchvôihóa