Đánh giá kết quả Điều trị polyp Đại tràng không cuống kích thước trên 2 cm bằng phương pháp cắt hớt niêm mạc từng phần

Kết qua diều trị polyp đại tràng không cuống kích thước trên 2 em bằng phương pháp cat hớt niêm mạc từng phân...46 3.3.1.. Liên quan giữa phân độ SMSA và két qua diều trị polyp dại tràng

HOÀNG THỊ NGỌC HÀ

ĐẢNH GIÁ KÉT QUẢ DIÊU TRỊ POLYP DẠI TRÀNG

LUẬN VÀN THẠC sĩ Y HỌC

HÀ NỘI 2024

HOÀNG THỊ NGỌC HÀ

ĐẢNH GIÁ KÉT QUÀ Đ1ÈU TRỊ POLYP DẠI TRÀNG

Chuyên ngành: Nội khoa

Mâ sổ: 8720107

LUẬN VĂN THẠC Sỉ ĐỊNH HƯỚNG ÚNG DỤNG

l.PGS.TS NGUYÊN CÔNG LONG

HÀ NỘI-2024

Tôi xin trân trọng cam on:

Ban giảm hiệu, phòng đáo tạo sau đại học bộ mòn Nội tòng hợp trường Đại hục Y Há Nội

Ban Siam đốc phòng ke hoạch long hợp Trung lãm Tiêu hỏa gan mật Bệnh viện Bạch Mai

Đà lạo điêu kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá (rỉnh học lụp vả hoàn thành luận ván

ròi xin bây tó lõng biết ơn chân thành và sáu sac den PGS I S Nguyen Công Lone và BSCKIl Vù Hai Hậu lã nhùng nguôi thầy đà trực tiếp hướng dẫn và dạy bao tòi VC kiến thức chuyên môn cùng như phương pháp nghiên cửu khoa học dê hoãn thành luận vân này

Tói luôn biềt ơn sự giúp dừ lận tinh cúa lập thê các bác sỳ diều dường, hộ lý Trung tâm Tiêu hóa - gan mật Bệnh viện Bạch Mai dà nhiệt tình giúp dờ ung hộ tôi trong suốt quá trinh học tập tại Trung lâm

Tôi xin cam ơn tinh câm sụ giúp dờ cua dồng nghiệp vả bụn vé trong qua trinh học tập vừa qua

Cuối cùng tòi xin gưi tẩl ca yêu thương và lõng biểl ơn tới cha mợ và nhừng người thân trong gia đinh dà luôn cô vù động viên, chia se và luôn giúp đờ lôi trong suốt quá trinh hục tập nghiên cứu vã hoàn thành luận vân nãy

Hà Nội ngày 22 tháng ỉ 0 nảm 2024

Tác gia luận vãn

Hoàng Thị Ngọc Hà

TỎI là Hoàng Thị Ngọc Hà học viên lớp cao học khóa 31 Truông Đại học Y

Hà Nội chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:

1 Đáy lã luận vãn do ban thân tỏi trục tiếp thực hiện dưới sự hướng dần cùa

PGS.TS Nguyễn Công Long vã BSCKII Vũ Hài Hậu.

2 Cõng trinh này không trùng lụp với bất kỳ nghiên cứu nào khác dà được còng

bỗ tại Việt Nam

3 Các số liộu và thõng tin trong nghiên cửu là hoàn toán chinh xác trung thực và khách quan, dà dược xác nhận và chấp thuận cua cơ sờ nơi nghiên cứu

TÔI xui hoán loàn chịu trách nhiệm trước pháp luật VC cam kct này

Hà Nội ngày 22 tháng 10 nủm 2024

Tac gia luận ván

Hoàng Thị Ngọc Hà

DẠT VÁN ĐÈ 1

CHƯƠNG I: TÔNG QUAN 3

I I Tỏng quan VC polyp dại trực trâng 3

l.I.I bịnh nghĩa 3

1.1.2 Dịch tề 3

1.1.3 Phân loại polyp dụi trục tràng 4

1.1.4 Đặc diem lâm sàng 6

1.2 Hình anh nội soi polyp dụi trục trâng 8

1.2.1 Hình thái polyp 8

1.2.2 Phân loại Paris 9

1.2.3 Phân loại JNET 10

1.2.4 Thang diem SMSA 11

1.3 Đặc diem mô bệnh hục cua polyp đại trực tràng 12

1.3.1 Phân loại mò bệnh học theo WHO 2019 12

1.3.2 Đặc diêm mõ học cua polyp dại trục tràng 12

1.3.3 Phân loại mò bệnh học theo hình thái polyp 15

1.4 Điều trị polyp dụi trực tràng 16

1.4.1 Phương pháp cát polyp dại trực tràng qua nội soi 16

1.4.2 Phầu thuật 17

1.4.3 Phương pháp cải hớt niêm mạc 19

1.4.4 Phương pháp cắt hớt niêm mạc từng phần qua nội soi 20

1.4.5 Phương pháp cat tách dưới niêm mạc qua nội soi 22

1.5 Các nghiên cửu trên thế giới vã Việt Nam VC polyp dại trực trâng không cuống kích thước trên 2cm 23

1.5.1 Trên thể giới 23

2.1 Dối tượng nghiên cửu 26

2.1.1 Tiêu chuàn chắn đoán 26

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.3 Tiêu chuân loại trử 26

2.2 Phương pháp nghiên cửu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cửu 27

2.2.2 Cờ mầu 27

2.2.3 Quy trinh kỳ thuật cất polyp đại tràng không cuống bằng PEMR 27 2.2.4 Các bước tiền hành nghiên cứu 28

2.3 Các nội dung nghiên cứu 33

2.3.1 Dặc diêm chung cùa đoi tượng nghiên cứu 33

2.3.2 Các tiêu chi nghiên cứu cho mục ticu 1 33

2.3.3 Các tiêu chi nghiên cửu cho mục tiêu 2 33

2.4 Dia diem, thời gian nghiên cửu 34

2.5 Các biện pháp hạn chế sai số 34

2.6 Phương pháp xứ lý số liệu 34

2.7 Dạo dức nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUÁ NGHIẾN CỨU 36

3.1 Dặc diêm chung cùa đối tượng nghiên cửu 36

3.1.1 Dặc diêm phân bo bệnh nhân theo nhỏm tuổi 36

3.1.2 Phân bò bệnh nhân theo giới 36

3.1.3 Phàn bổ bệnh nhân theo chi số khối cơ thê (BMI) 37

3.2 Hĩnh anh nội soi vã mõ bệnh học cua polyp đụi tràng không cuống kích thước trên 2 em 38 3.2.1 I linh ánh nội soi cua polyp đợi tràng không cuống kích thước trên 2

3.2.3 Đỏi chiều hình anh nội soi và mô bệnh hục cua polyp dại trâng

không cuống kich thước trên 2 em 43

3.3 Kết qua diều trị polyp đại tràng không cuống kích thước trên 2 em bằng phương pháp cat hớt niêm mạc từng phân 46

3.3.1 Kei qua về mặt kỳ thuật cua phương pháp cắt hớt niêm mục từng phần qua nội soi 46

3.3.2 Thời gian thực hiện thú thuật 47

3.3.3 Tai biển trong quá trinh tiến hành PEMR 48

3.3.4 Biến chửng sau khi tiền hành PEMR 48

3.3.5 Lien quan giừa đặc diem polyp và kct quá điều trị polyp dại trâng không cuống kích thước trên 2 em 50

3.3.6 Thời gian năm viện 53

3.3.7 Kết qua theo dõi 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc diem chung cùa dổi tượng nghiên cứu 55

4.1.1 Tuổi 55

4.1.2 Giới 55

4.1.3 Chi số khối cơ thề 56

4.2 Dặc diêm nội soi và mô bệnh học cua polyp dụi tràng không cuống kích thước trên 2 em 57

4.2.1 Đặc diem nội soi polyp dại trâng không cuống kích thước trên 2 em 57

4.2.2 Kết qua mô bệnh học polyp dại tràng không cuống kích thước trên 2cm 60 4.2.3 Mối liên quan giữa hình ánh nội soi và mô bệnh hục cua polyp dại trâng không cuống kích thước trên 2 em 63

4.3.1 Kct qua về mật kỳ thuật cắt hớt niêm mạc tùng phần qua nội soi 674.3.2 Kết qua thực hiện thú thuật 694.3.3 Thời gian thực hiện thành cóng thu thuật 694.3.4 Tai biến, biến chửng trong quá trinh tiến hành PEMR 704.3.5 Liên quan giữa phân độ SMSA và két qua diều trị polyp dại tràng không cuồng kích thước trên 2 cm 714.3.6 Thời gian nam viện 724.3.7 Kết qua theo dõi sau can thiệp PEMR 73

K i.l LL 4 ’ ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

TÀI LIỆU THAM KHÁO

PHỤ LỤC

CEA CarcmoEmbryonic Antigen

CT Computed tomography Chụp cắt lớp vi tinh

E.MR Endoscopic Mucosal Resection Cat hớt niêm mạc qua nội soiESD Endoscopic Submucosal Dissection

(Cat tách dưới niêm mục qua nội soi)FAP Familial adenomatous polyposis - Da polyp gia dinh

FOBT Fecal Occult Blood Tests Tim máu ân trong phân

HP Hyperplastic polyp Polyp tàng san

JNET Japanese NBI Expert Team Nhóm chuyên giá NBI Nhật BanLST Laterally’ spreading tumors Khối u phát tricn ben

LST G-H Homogeneous type Phân nhỏm đồng nhắt

LST G-M Nodular Mixed type Phân nhóm hỏn hợp dạng nốt

LST NG FE Flat elevated type - Phàn nhóm lồi

LST NG-PD Psedodepressed type - Phàn nhỏm gia lòm

LST-G Granular type Nhóm hụt

LST-NG Non-granular type Nhóm không hụt

MRI Magnetic Resonance Imaging - Chụp cộng hường từ

NBI Narrow Banding Imaging Nội soi với dai ánh sáng hẹpPEMR Piecemeal Endoscopic Mucosal Resection

(Cát hớt niem mạc từng phân qua nội soi)SSL Sessile seriated lession - Tôn thương ráng cưa không cuốngSSLD Sessile serrated lession wwith dysplasia

(Tón thương răng cưa không cuông kèm loạn sân)TSA Traditional serrated adenoma - u tuyến ráng cưa truyền thốngWHO World Health Organization To chức y tế thế giới

Bang 1.1 Phân loại polyp trên nội soi theo JNET 10

Bang 1.2 Thang diêm SMSA 11

Báng 1.3 Phân loại u đường tiêu hóa theo WHO nám 2019 12

Bang 2.1 Hĩnh thái LST theo phán loại Paris vâ Nhật Ban 29

Bang 2.3 Thang diêm SMSA 29

Bang 2.2 Phân loại polyp theo JNET 30

Bang 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 36

Bang 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tinh 36

Bang 3.3 Phân bo bệnh nhân theo chi so khói cơ thê 37

Bang 3.4 Vị tri polyp trong dại trực tràng 3S Bang 3.5 Kích thước polyp 38

Bang 3.6 Đánh giá polyp theo thang diêm SMSA 39

Bang 3.7 Đánh giá mức độ phức tạp cua polyp theo diem SMSA 39

Bang 3.8 Hình thái polyp dại tràng không cuống kich thước trên 2 cm theo phân loại Paris vã Nhật Ban 40

Bang 3.9 Đặc diem cấu trúc bề mật polyp theo phân loại JNET 40

Bang 3.10 Kct qua mó bệnh học cùa polyp trước khi làm PEMR 41

Bang 3.11 Kết quà mô bệnh học sau khi làm PEMR 41

Bang 3.12 Tinh trạng loạn san của polyp trước khi lãm PEMR 42

Báng 3.13 Tinh trang loạn san cùa polyp sau khi làm PEMR 42

Bang 3.14 Mối liên quan giừa vị tri polyp dụi trực trâng vả mức độ loạn sán sau PEMR 43

Bang 3.15 Mối liên quan giữa kích thước polyp và mức độ loạn sán sau PEMR 43

Tý lộ tai biến trong khi tiến hành PEMR 4S

Ty lệ biến chứng sau khi tiến hành PEMR 48Mổi liên quan giừa kích thước polyp vói thời gian lien hành thú thuật 50Mổi liên quan giữa kích thước polyp với các lai biến 51Moi liên quan giừa kích thước polyp vã các biến chứng 51Moi liên quan giừa phân độ polyp theo thang diêm SMSA và thời gian tiến hãnh thu thuật 51Mối liên quan giữa phân độ polyp theo thang diêm SMSA vã tai biến cua thu thuật 52Moi liên quan giữa phân độ polyp theo thang diêm SMSA và biến chứng sau tiến hãnh thu thuật 52Thời gian nam viện cùa bệnh nhân cat PEMR 53

Kết qua nội soi kiêm tra Lại sau I đen 3 thảng 53

Biêu đồ 3.1 Phán bỗ bệnh nhân nghiên cứu theo giới tính 37

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1

Hinh 1.2

Phán loại hình thái tồn thương trên nội soi theo Paris 10

Tiếp cận cat polyp đại trực tràng theo Hiệp hội Nội soi Châu Âu (ESGE) 2017 1S Hĩnh 2.1 Hĩnh 2.2 Hĩnh 3.1 Hình 3.2 Hĩnh 3.3 Các loại máy nội soi và dụng cụ dùng trong can thiệp 27

Quy trinh thực hiện kỳ thuật PEMR 28

Polyp trước và sau cat bang phương pháp PEMR 49

Polyp tnrớc và sau cắt băng phương pháp PEMR 49

Polyp tnrớc và sau cắt bang phương pháp PEMR 50

ĐẠT X ÁN DÈ

Polyp là tôn thương có nguồn gốc lừ tế bào biêu mỏ lồi trên bề mật niêm mạc1 Polyp đại trực trâng (ĐTT) lả bệnh lý phổ biến ơ đường tiêu hóa và được xếp loại là tôn thương tiền ung thư dại trực tràng (ƯTĐTT) UTDTT lã một trong những bệnh ung thư phố biến trên thế giới Theo lồ chức GLOBOCAN nám 2020 Trên thế giới UTĐTT là loại ung thư phố biến dứng hàng thứ 3 tại Việt Nam linh chung cá hai giới UTDTT dửng hàng thứ 5 sau ung thư gan phổi vú dạ dày' Ty lệ UTĐTT tàng lên lương ứng với kich thước (KT) cua polyp Theo nghiên cửu cùa Bệnh viện St Marks (2010): polyp có KT từ 10-20 mm nguy cơ hình thành UTĐTT là 10% polyp có KT trên 20 mm nguy cơ UTDTT là khoang 50%6

Nội soi dại tràng (NSĐT) lã phương pháp phó biển cho phép sàng lọc phát hiện, chân doán vã điều tri polyp ĐTT Dựa vào dặc diêm hinh thái cùa polyp trên nội soi phân loại quốc tc Paris (2002) ra dời giúp mò tá dặc điểm và dự đoán mò hục cua polyp Theo phàn loại Paris polyp dược chia làm 3 nhóm: nhóm polyp lồi nhóm polyp be mặt và nhóm polyp phàng, loét Trong dó nhóm polyp lồi (có cuống

và không cuống) lá phố bicn nếu polyp có KT <5 mm nguy cơ ung thư không dáng

ke nhưng ncu KT >20 mm có nguy cơ ung thư caos

Trước dây các polyp có KT lớn polyp không cuồng hoặc cuống ngằn, polyp nầm ơ vị tri 2 nep gap liên quan dền hối tràng, van thường dược diều trị bàng phẫu thuật Hiện nay nhiều hệ thống phân loại tồn thương dựa trẽn những tiến bộ VC kỹ thuật nội soi ra dời: JNET KUDO, NICE giúp lãng cường kha nâng chân đoán, phân loại polyp ĐTT Mặt khác, nguy cơ di càn hạch liên quan với độ sâu xâm lấn vào các lỡp của thành ruột, các ung thư ư lớp niêm mạc hiểm khi có di càn hạch Đây chinh là cư sư cua sự phát Iricn kỳ Ihuậl mới: cát hời niêm mạc (EMR) EMR dược mò tá lần dầu tiên tụi Nhụt Ban từ những nỉm 1984 dê điều trị ung thư dạ dày gtai đoạn đầu9 Sau dó phương pháp này đà được chấp nhộn rộng rài hơn như một lựa chọn diều trị cho các tồn thương dường liêu hóa EMR thường dược chi định cho các tôn thương phàng 5 đen 20 mm, các tổn thương không cuống (Is >10 mm)

nghi ngữ lã u tuyến nhung mao ung thư biêu mô tại chò và ung thư dưới niêm mạc (xám lấn dưới 1000pm) mà không có di cân hạch '11 Khi thực hiện EMR các tốn thương được tách ra khoi mô xung quanh bang cách tiêm dưới niêm mạc vá dùng thòng lụng diện dê loại bo mà không gáy anh hương đen lớp cơ EMR cỏ nhiều ưu diem như tương dối de thực hiện, hiệu qua với phần km các tốn thương liền ung thư

vã khã an toàn luy nhiên vẫn cô một lý lộ nho gập các tai biển, biển chừng bao gồm thung, chay mâu hội chứng đốt diện sau cat polyp10

Theo khuyến cáo cua hiệp hội nội soi Nhật Ban 2015 EMR được lựa chọn là phương pháp cải bo polyp tiêu chuẩn' Tuy nhiên, việc cat bo cá khối qua nội soi các polyp DTT không cuống tử 20 mm trơ lẽn lã khó khán về một kỳ thuật và mat nhiêu thời gian, nen phương pháp cát hót niêm mạc từng phản qua nội soi (PEMR) cỏ chu ý thường dược ưu tiên lựa chọn trong trướng hợp này' ' Khi thực hiện PEMR khu vực dược đành giá mõ học có kha nàng ác tinh cao được cất bó nguyên khối trước, sau dó mõi cắt bo các tổn thương còn sót lại11 Tý lệ cẳt bó thành còng polyp dại tràng không cuống kích thước lừ 20 mm là 100% theo nghiên cứu cua Guh Jung Scou Như vậy so với EMR truyền thong PEMR cho phép cat bo các tôn thương tiên ung thư có KT lớn ơ ĐTT; còn so vin cat lách dưới niêm mạc (ESD) PEMR cho thấy thói gian can thiệp ngần hơn ty lộ tai biển thẩp chi khoang dưới 1%*'

Tại Việt Nam dà một số nghiên cứu về kết qua diều trị polyp DTT bằng EMR Tuy nhiên với những polyp DTT có KT lớn trên 20 mm việc áp dụng EMR khỏ khàn thi chưa có nhiêu nghiên cửu Xuắl phát từ tinh tinh thực tế trẽn chúng tói thực hiện de tãi "Đánh giá ket qua diều trị polyp dại tràng không cuống kích thước trên 2cm bang phương pháp cắt hớt niêm mạc từng phần” với 2 mục tiêu:

ì Mô tư hình linh nội soi và mô bịnh học en 11 polyp lỉại tròng không cuông

ki ch thước trên 2

em-2 Dánh giá ket qua điêu trị polyp dại tràng không cuông kích thước trên 2 cni bâng phương pháp cừt hớt niêm mạc từng phân.

CHƯƠNG 1 TÒNG QUAN

1.1 Tông quan vê polyp đại trực tràng

1.1.1 Dịnh nghĩa

Polyp ĐTT là nhừng khối phát triển lối lên so vời bề mặt niêm mạc ĐTT, chúng là kểt qua sự phát tricn quá mức cua cãc tề bào biêu mô niêm mạc ĐTỪ61 Can phân biệt với các khối lỗi len so với bẽ một niêm mạc nhưng không phai polyp (tổn thương gia polyp): viêm: u dưới niêm mạc như u thằn kinh nội tiết, u co tron, u

mõ dỳm dạ dày ruột

Khối u phát triền bên (Laterally spreading tumors - LST) được định nghía là khối u có kich thước >10 mm phát triền chu yểu theo chiều ngang dọc theo thanh ĐTT18

Nhưng năm gàn dày các tôn thương LST dược dục biệt quan tâm trong tăm soat ƯTĐTT Nghiên cứu cua Bogie và cs (cộng sự) (201S) cho thấy, tý lộ phát hiện LST trong quần the không triệu chứng là 0.8 - 1,2%**

Ve mặt hình thái LST chia hai loại vói bốn phân nhóm: loại hạt (LST-G) bao gom các phân nhóm dong nhắt (G-H) vã hỏn hợp not (G-M); loại không hụt (LST-NG) gồm các phàn nhỏm lồi (NG-FE) và gia lòm (NG-PD)

Ve mật mó bệnh học khoang 90% các lòn thương LST lã u tuyến"0 Gác tổn (hương dạng LST thường có mức độ loạn san cao nguy cơ lien triền thành ung thư sớm và xâm lân tụi chỏ nhiêu hơn so VỚI các tôn thương cùng kích thước Bén cạnh

dó ty lệ mò học tiên triẽn ơ LST thay đôi tùy theo kích thước và phân nhóm khôi u:i~2 Trong dô loại LST-NG cỏ tỷ lẻ ãc linh cao hơn loại LST-G các khối u lớn cua phản nhỏm LST PD vá LST-GM cỏ nguy cơ ảc lính cao hơn'1,1'

1.1.2 Dịch tễ

Trên thế giới

Theo nhiều nghiên cứu ly lộ mắc polyp ĐTT lã khoang 20-50% Tý lộ hiện mảc cùa cãc nghiên cửu khác nhau phụ thuộc vào quốc gia vùng miên, chung tộc

các còng nghệ áp dụng đê phát hiện và trinh độ cua người nội soi Qua thâm khám sàng lọc bệnh phát hiện nhiều hơn ơ các nước phát tricn tại Châu Âu Bắc Mỳ, Nhụt Ban và thấp hơn ơ cãc nước Châu Á Châu Phi Nghiên cứu NordlCC trên quần the hơn 12000 người cua 4 quốc gia Châu Âu (Na Uy Thụy Điền Ba Lan Hà Lan) cho thảy tỹ lệ polyp ĐTT rất cao 48.1%: u tuyên 30.7% :' Một nghiên cứu khác trên 6680 người tụi Hân Quốc năm 2017 cho thấy tý lộ mấc polyp ĐTT ứ độ tuồi 40-49 và 50-59 tương ứng là 36.7% và 37.8%24 Nghiên cứu nội soi tụi Đức nám 2015 cho thầy ty lộ phát hiện polyp ĐTT lẽn tới 39%:s

Tại Việt Nam

Nghiên cứu cua tác gia Nguyen Khánh ITụch nám 19X6 trên 1221 bệnh nhãn (BN) nội soi trục tràng (TT) lụi khoa Tiêu hóa bênh viện Bạch Mai cho thầy ty lộ phát hiện polyp ĐTT chiêm 45.2%:< Theo nghiên cứu cua Doãn Hửu Nghị, lý lộ polyp DTT cao hơn ớ nam (64%) so với nử (36%) và cao nhát ơ nhõm tuổi 50-69 (chiếm 51.2%) có 96.5% lã polyp u tuyển2’ Một nghiên cứu khác của tác giá Nguyễn Văn Dùng vã cộng sự tiến hãnh từ tháng 10/2020 đến tháng 9 2021 cho thầy tý lộ polyp DTT là 25.7%:’

1.1 .ĩ Phân loại polyp đại trực tràng.

Theo hình dạng polyp

Polyp DTT cỏ hĩnh thãi rât da dạng Người la quy ước phân dinh vào thành DTT gụi là chân hoặc cuống polyp, côn phân ơ xa nhẩt so với chân hay cuông gụi lã đinh polyp, phần còn lại giừa dinh polyp với cuống là dầu polyp

Ve phương diện hình dạng, người ta chia polyp ra làm 4 loại chinh như sau:

- Polyp không cõ cuông (Sessile): Khi phân chân polyp lớn hơn phân dâu

- Polyp có cuong (Pedunculate): Khi phần đâu polyp lớn hơn phân cuông nhiêu lãn

và có ranh giới rò giữa dâu và cuông

• Polyp nửa cuồng Khi phần cuông polyp chi nho hơn phần dầu một chút và không

rò ranh giới giừa đầu và cuồng polyp

• Polyp dang dẹt: Khi phần dinh polyp "bang phầng" to bê có khi rộng gằn như phần chân, cô lác gia gọi dạng dẹt là polyp cô hình lấm tham (carpel)29 4Ỉ

Theo kích thước polyp

Kích thước polyp thường dược tinh ơ chỗ polyp to nhất, polyp có cuồng tinh dường kinh cua đầu polyp không cuống tinh dường kinh chân Dè giúp cho điều trị tiên lượng cùng như nghiên cứu người ta phân chia kich thước polyp lãm 3 kiểu:

- Polyp loại nho khi dường kinh dầu hoặc chân < 10 mm

• Polyp loại vửa khi dường kinh dầu hoặc chân lừ 10 ^ 20 nnn

- Polyp loại to khi dường kinh dầu hoặc chân từ > 20 mm

Dường kinh cuống polyp chia thành 3 loại:

Poly p cuồng nho khi dường kinh cuống < 10 min

- Polyp cuống vừa khi đường kinh cuống từ 10 -> 20 mm

- Polyp cuống to khi đường kinh cuông > 20 min

Độ dài cuống poly p chia làm 3 loại:

- Polyp cuống ngắn khi cuống dãi <10 mm

Polyp cuồng vừa khi cuống dãi từ 10 "> 20 mm

- Polyp cuống dãi khi cuống > 20 mm 54

Theo vị tri polyp

Polyp cò the thấy ớ bất cứ vị tri não cua ĐTT Đế tiện cho chẩn đoản, điều trị cùng như nghiên cứu người ta chia vị tri polyp tưong ứng theo sự phân chia vị tri giai phẫu cua ĐTT Như vậy ĐTT được chia làm 6 đoạn thi polyp cùng cỏ 6 vi tri tương ứng bao gồm: polyp manh trâng, polyp dụi trâng (ĐT) lên polyp DT ngang, polyp ĐT xuống, polyp ĐT sigma, polyp TT Đứng trên phương diện sinh lý và bệnh lý thì ĐTT lọi dược chia lãm 2 đoạn: D I phái vả DT trái, do dó có polyp ờ ĐT phái và polyp ơ DT trãi

Theo sổ lượng polyp

Vê sò lượng polyp trên một BN người la chia polyp làm 3 loại:

Polyp don dộc (Single Polyp): Khi trong DTT cùa BN chi có một polyp thi polyp đó gợi là polyp đơn dộc Poly p dơn dộc có nhiêu loại:

• Polyp đơn độc thiếu niên (Polyp Solitaire Juvenile): polyp loại này thưởng

cỏ cuồng

* Polyp tuyến don độc (Polyp Solitaire Adenomatous): polyp loại này cỏ the

có cuống hoặc không có cuống

- Da polyp (Multiple polyp)

Khi BN có từ 2 den 99 polyp ớ ĐTT thi dược gọi là da polyp

- Bệnh polyp (Polyposc): thuộc nhóm bệnh nãy khi ĐTT cùa BN có từ 100 polyp Irờ lẽn Trẽn mộl BN bị da polyp hoặc bệnh polyp có the cỏ nhiều hĩnh dang, kích thước polyp khúc nhau

* Tiền sư bán thân cỏ biêu hiện di ngoài phân lẫn máu có tiên sứ trước dó

từng bị polyp DTT giúp định hướng thâm khâm

- Triệu chứng cơ nùng:

Hầu hết các BN không có triệu chửng hoặc triệu chứng không đặc hiệu Một

sổ triệu chửng có the gap bao gồm:

* Phàn lẫn màu: là triệu chứng hay gặp nhất, cỏ the nhìn thấy máu bao ngoài

phân, hoặc có khi lại thày phân cỏ lan mảu mâu nẳu mâu đen hoặc mâu lờ lờ như máu cã Tuy nhiên, triệu chững di ngoài phân cò mâu không phai lã triệu chửng đặc hiệu cũa polyp DTT có the gập trong nhiều bệnh khác như hội chứng lỵ bệnh trĩ ƯTDTT nên chi có giã trị gợi ý định hướng chân đoán55

- Dại tiện phân lang: dôi khi cùng thầy xuất hiện, di long thất thường, cõ khi không cân diêu trị di lõng cùng hét Đôi với những polyp nẵm ỏ đoạn TT tháp gân hậu món nhất là khi polyp to hoác polyp bi loét có thè gây GI nhùng triệu chứng kích thích như di ngoài ngày nhiều lằn có khi xuất hiện đau quặn, mót rán di ngoài không hết phân nên dễ chắn đoán nhầm với hội chứng lỵ3 39

+ Tảo bôn hoặc giam kích thước phân: thường do tôn thương lớn ơ doạn xa ĐT

- Dau bụng: cỏ thê xuất hiện, khi polyp quả to gây ra triệu chứng bán tằc

hoặc tắc ruột

- Triệu chứng thực thê:

+ Dấu hiệu polyp lòi ra ngoài hậu môn: nhưng polyp TT loại cõ cuống ỡ thấp, gần hậu mòn có thê bị lòi ra ngoái hậu môn nhất lã sau khi di ngoài’

+ Khám bụng: thường không thấy gì đục hiệt

+ Thâm trực tràng: có thê phát hiện được nhừng polyp TT cách ria hậu món

dưới 10 cm dãy là phương pháp thám dò dơn gian nhưng rất hiệu qua

- Khừng trưimg hạp không thay triịu chứng lâm sàng

Nhiêu tnrờng hợp BN có polyp DTT nhưng không có triệu chửng lâm sàng

Do đó cần chú ý đến những trường hợp cò lien sứ ban thân vã gia đình như dà trinh bày đặc biột lâ nam giới trên 45 tuỏi khi đó phái dũng các xét nghiệm, thảm dô

de phát hiện vã sàng lọc

l ĩ.5 Dặc lỉiêm cận lâm sàng

- Xét nghiệm tìm hồng cầu trong phàn và phan ling Weber Mayer’, cô (he

tim thầy hồng cầu trong phân bang quan sát trẽn kinh hiên vi hoặc nếu hồng cầu dà

bị hủy hoại thì dùng phan ứng Weber Mayer, nhầm tim huyẽl sâc to do hòng cầu dà

bị huy trong phàn Dày là xét nghiêm có ý nghía sàng lục và chi định đè BN SOI DTT*04*

- Tim máu ân trong phân (TOBTỉ: Hiộn nay cõ rát nhiêu loụi test dược ãp

dụng dê tim mâu ân trong phân như: test Hemoccult Ilcmcsclcc Tàt cá nhừng test này đều dựa trẽn 2 nguyên lý hóa mien dịch và miễn dịch huỳnh quang42 Test nãy dương tinh thi ty lẻ BN cỏ polyp khá cao từ 40% đen 55% vi vậy nõ vàn là lest

cỏ giâ trị dùng đê sàng lọc phát hiện sớm BN có polyp ĐTT trong cộng dóng

- Xét nghiệm (lịnh lượng kháng nguyên CEA trong máu: CEA là khăng

nguyên bão thai không dác hiệu Nống độ kháng nguyên này tâng cao khi bị ung thư đường tiêu hỏa ung thư vú 45

- Siêu âm ô bụng thông thưừng: il cỏ giá trị trong chán đoán

- Chụp CT scanner ờ bụng: dánh giá các tôn thương nguyên phát, hạch

vùng và di càn xa với độ chinh xác về khối u từ 50% đen 90% di cản hạch là 70% dền «0%w

- Chụp cộng hường từ (MRlí tiêu khung: cõ giá trị tòt hon cát lớp VI linh

trong dãnh giá giai đoạn xàm lan khôi u vã di cản hạch với độ nhụy lã 96% dộ dặc hiệu 90%4ỉ

- Nội soi viên nang (Capsule endoscopy): dãy lã kỳ thuật sư dụng viên nang

có chứa một camera rất nho de ghi lại hinh ãnh bề mặt ống tiêu hóa giúp tầm soát toàn bộ các tôn thương cua ông liêu hóa bao gồm ca ruột non mã không gày tôn thương cho niêm mạc

1.2 Hĩnh anh nội soi polyp đại trực tràng

1.2.1 ỉỉinh thái polyp

Nội soi lã tiêu chuàn vâng trong chân doán polyp ĐÍT Cho den hiện nay nội soi ánh sàng trảng lá vẫn là phương pháp nội soi dược sứ dụng phô biến trong cãc

cơ SƠ thục hành lâm sàng Nội SOI ánh sàng trang lã kỳ thuật dơn gian, chi phi thâp cho phép phát hiện và theo dời các polyp tân sinh giai đoạn sớm nhưng hạn che trong dự đoán chinh xác MBH polyp Sau dó sự phát trièn không ngừng cùa các kỳ thuật nội soi: Nội soi phỏng đụi, nội soi nhuộm mâu nội soi siêu âm Cõng nghộ hình anh dai ánh sáng hụp (Narrow Banding Imaging ■ NBI) ra đời giúp (ái tạo chi tiết các biền đồi bất thường trong cầu trúc trẽn bề một niêm mục \j mạng lưới mụch

mâu nằm trong niêm mạc từ dô dự đoản chinh xác kct qua MBH polyp, giúp hỗ trợ diều trị chinh xúc'' Trẽn cơ sơ dó nhiều hệ thống phân loại tôn thương dựa trẽn nhùng ticn bộ VC kỳ thuật nội soi ra dời như: JNET KUDO, NICE giúp tàng cường chắn đoán sớm UTĐTT dựa trẽn các tiêu chi như: màu sầc mạch máu bề mật

1.2.2 Pit lì II loại Puris

Phân loại hình ánh học theo Paris

Sụ dồng thuận cua các lác gia Nhật Ban và Phương Tây dà hĩnh thành bang phân loại thống nhất hĩnh anh nội soi các tôn thương polyp gụi là phân loại Paris:

- Type 0-1: là các tôn thương dược nâng lèn 2.5mm trư lẽn so với niêm mạc xung quanh Với ĐTT tòn thương được chia thành phàn loại nho hơn gồm type 0-

lp (polyp có cuồng), type 0-Is (polyp không cuống):

+ Type 0-Ip (polyp có cuong): lã tôn thương cỏ phần dầu vã phần cuống nhìn thây rò trẽn hình ánh nội soi

+ Type 0-Is (polyp không cuống): dược xác dinh khi chiều cao cua tôn thương lờn hơn 13 12 dường kinh, có dạng vòm Type 0 Is dược xem như là tốn thương tiền ung thư không cuống

Type 0 II: là tồn thương polyp có dọng phang hoặc lòm gồm có 03 phân loại nhó hơn lã:

- Type 0-lla: đày lã polyp phàng, nhỏ lên nhẹ so với niêm mạc xung quanh

- Type 0-IIb: polyp có chiều cao ngang bảng vời niêm mạc xung quanh Qua nội soi tôn thương 0-1 Ib dược nhận tháy nhờ sự thay dôi màu sác và cầu trúc bể mật

so với niêm mạc xung quanh

+ Type 0-IIc: tôn thương polyp lòm nhẹ có hình anh loét hay sẹo loét niêm mục di kèm

- Type 0 III trên nội soi polyp type 0-HI lòm xuống thấp hơn bề mặt niêm mục xung quanh rò rệt

• Ngoài ra cô thế cỏ một số polyp cỏ hình dạng hỏn hợp giừa các nhóm kẻ trẽn Isp lia + Ilc lia * Is

Protruded lesions Flat elevated lesion* Flat lesion*

Hình J.l Phân loại hình thái tốn thương trẽn nội soi theo Paris

"Nguồn: Participants in the Paris W orkshop - 2003 "'4 1.2 J Phàn loụUNET

Phân loại (heo JNEĨ

Hang ĩ Ị Phàn loại polyp trên nội soi theo J NET

Không quan sát thầy,

ncu thấy gióng niêm

Kích thước dạ dọng, phàn bỗ không đều

Không đêu, ẩn di

Vùng vô mạch, các mạch mâu dãy lên gián đoạn

Vũng vó định hình

Ung thư xàm lấn sâu dưới niêm mục

1.2.4 Thang điếm SMS A

Phang diêm SMSA dược đánh giá dựa vào diem sỗ về 4 yếu lồ gồm kich thước, hình thái, vị tri và kha nàng tiếp cận polyp trong DTP sau đó dựa vào tỏng diem số cua 4 yếu tố này phàn thành 4 cấp độ khãc nhau giúp dự doán mức độ phức lụp của kỳ thuật cất polyp đó vã dưa ra hướng dàn xữ tri

filing 1.2 Thung điểm SMSA (size, morphology, site un if access)

"Nguồn: AC Currie ef al - 2019 'M

I lưỡng dan xử tri polyp DTP theo thang diem SMSA:

Yếu tổ Tiêu chuẩn Diềm Phân cấp dụ polyp

>40 mm 9Hỉnh that Lồi cõ cuồng 1

Lồi không cuồng 2

+ Độ 3: Polyp phức tạp đẽ cất bo cần chuyên gia soi ĐT thực hiện

+ Độ 4: Rất phức tạp nên loại bo bảng phau thuật

Đòi với cãc polyp ĐT rât phức tạp không thê cẳt bo băng nội SOI cải bo truyền thống được chuyến sang phẫu thuật Tuy nhiên, ngày nay với Sự phát triẽn không ngừng cua các kỳ thuật nội soi tiên tiền như cẩt hót niêm mạc qua nội soi, cất hót niêm mạc từng phần qua nội soi hay cắt tách dưới niêm mạc dà dược chững minh lã cho phép nhừng BN có polyp phức lạp tránh được phẫu thuật ° 1

1.3 Đặc diem mô bệnh hục cua polyp dại trực tràng

1.3.1 Phàn loại mó hịnh học then WHO 2019

- Nảm 2019 Tô chức Y tế thề giới (World Health Organization - WHO) đà cụp nhật phân loại về u ĐTT52

Ráng 1.3 Phân loại II dường tiên hớn theo WHO nàm 2019

"Nguòn: The 20/9 World Health Organization Classification of Tumours of the

Digestive System "’2

Ư biểu mô lành tinh ưng thư biếu mô

Loạn san ráng cưa độ thẳp

Loạn săn răng cưa độ cao:

+ Polyp tàng san vi hạt

+ Polyp tàng san te bào dài

- Polyp u tuyến, loạn san dộ thấp:

-Ung thư bicu mỏ tuyên

u than kinh nội tict

- Ung thư thần kinh nội tiết

1.3.2 Dặc diêm mô học cua polyp dụi trực tràng.

/ 3,2 / Cài tổn thương ràng cưa xàpơỉyp rãtig cưa dại trực tràng

Dịnh nghĩa: Các lổn thương ràng cưa vã polyp răng cưa DTT dặc trưng bời cầu trúc rủng cưa cùa kíp biêu mô

Các dưới type hao gom:

* Polyp tảng san vi hạt

* Polyp tảng san tc bão đài

• Tôn thương ráng cưa không cuồng

* Tôn thương ráng cưa không cuống kèm loạn san

* u tuyến ràng cưa truyền thống

+ u tuyến ràng cưa chưa phân loại

• Hiiỉh anh đại thè:

Polyp tâng san ứ đoạn ĐT xa thường <5 mm niêm mục nhô cao rin rạc Polyp tàng san ơ đoạn ĐT gần vá tôn thương ràng cưa không cuống thưởng nhụt màu ranh giới không rò được bao bọc bơi màng nhầy vã manh vụn hoặc có bong bong tạo ra một

bẽ mật giong như những dám mày Chúng có xu hướng phảng khi ruột được bơm hơi càng trong quá trinh nội soi gãy khó khán cho chân đoán Các u tuyền ráng cưa truyền thống ơ đoạn ĐT gần cõ thê phàng, nhưng thưởng chúng có dạng polyp, tôn thương trên diện rộng với két cầu be mặt dụng qua thõng hoặc san hô

- Dặc diêm mô học:

+ Polyp tàng săn (ỈỈP) thường không cô hoặc nguy cư ãc tinh rat thấp Polyp tàng sản gồm những ống và nhùng hốc tuyến cỏ hình thãi rò ràng, có lót một lớp tế bào biêu mõ dưới dụng biệt hóa cua tế bào hình dãi hoặc tế bão hấp thu Do

có nhiều te bào biêu mô bờ cua polyp khi nhìn nghiêng có hinh ràng cưa

+ Tốn thương ràng cưa không cuống (SSL) các tuyến ráng cưa bị biến dạng vè mật cấu trúc lã kết qua cua sự chông chéo các biên dõi trong vũng tâng sinh cúa các tuyến Một tuyến cô it nhất một trong các dậc diêm mô học sau thi được chân doán lả SSL: (I) Tảng trương theo chiêu ngang dọc theo cơ niêm mạc (tuyển hình chừ L hoậc hình chừ T ngược): (2) giàn nơ cua dây tuyến (một phân ba đáy cua tuyến); (3) các rang cưa kéo dài vào dãy các luyến; (4) tàng sinh không doi xứng (sự dịch chuyên cùa vùng tâng sinh từ dảy sang bên)

• Tồn thương răng cưa không cuống kèm loạn sân (SSLD): Loụn sàn cỏ

thê phát triên trẽn một sỗ SSL lã bước trung gian dần đến ung thư biêu mô Thành phan loạn san thường cõ ranh giới rò ràng với SSL và cỏ hinh thãi không đồng nhất hơn so với u tuyền truyền thống Thay dôi cấu trúc bao gồm cấu trúc nhú khe tuyến

kéo dài khc tuyền hẹp với nhánh phức lụp dạng sàng, tảng hoặc giam rang cưa trong lòng so với nen SSL Ve mật te bảo cỏ the thầy loạn sàn ruột giồng loạn san ó

u tuyến truyền thống: loạn sàn ráng cưa với nhân tế bào không dien hình; hoặc (hiểm hơn) là biền dôi tế bào tinh tế tâng chế nhầy Thường có nhiều loại hĩnh thãi

tế bào loạn san trẽn một polyp

+ u tuyền rủng cưa truyền III ồng (TSA): Ve mặt mỏ học, hai diêm khác biệt nhất cưa TSA là ràng cưa dụng thất sâu vảo lỏng biếu mô và tế bào trụ cao rất ài loan cỏ nhân hình bút chi Các 0 tuyên được định nghía lã cảc choi biêu mò không bám vào lớp cơ niêm và luôn được tim thấy dục theo các nhú cua TSA dụng lồi nhưng rất hiếm ưcác I SA dạng phăng Hầu het các TSA chi rai rác te bào hinh dãi

- 1' tuyến rửng cưu chưa phùn loại (Unclassified serrated adenoma): Một

so polyp loạn san với cấu trúc răng cưa rất khó dê phân loại ISA hay SSLD Trong nhóm nãy cỏ các u tuyền ống nhú ràng cưa

J.3.2.2 u tuyền truyền thong

Dịnh nghĩa: Ư tuyên truyền thông là khôi u lành tinh, tiên ác tinh bao gôm biêu mó loạn san

- Các dưửi type hao gồm:

- Hình anh dại thê:

ư tuyên cỏ thè cỏ cuông, không cuông, lòi nhẹ hoục phàng, hoặc dẹt

hĩnh trụ vã xếp tầng, mat cực tinh, cỏ sự giá tầng và mắt biệt hóa với lảng sổ lượng

tề bào hình đài và te bào hấp thu Thành phần nhú chiếm <25% u tuyến thi chân đoán lã u tuyến ống cầu trúc nhủ chiếm >25% u tuyền thi dược chân doán là u tuyền ống nhú ncu >75% thi chân đoản là u tuyển nhú

+ Phàn dộ cua u tuyền: chia làm hai mức

Loạn sán độ thấp (loạn san nhẹ hoặc loạn san vừa theo phàn loại trước dây): mật độ tuyến cao xếp song song vói nhau, không phức tạp; các tuyền không có hĩnh thãi tuyến dựa lưng vào nhau, dụng sàng hoặc tuyển nay chồi Nhàn vẫn cỏn cực tinh Không có nhàn chia không dien hĩnh, không mất cực tinh, không da hình thái

Loạn san độ cao (loạn san nặng, “ung thư biêu mò tai chồ”): tề bào đa hình dáng kê (ác linh về mặt le bào) gồm hĩnh trôn, chồng chắt, tâng ty lộ nhãn bào tương, hạt nhãn, chất nhiễm sắc phân tản hạt nhãn rò Nhân xếp thành tầng, mất cực tinh, nhân nam ứ ca 1/2 trẽn cùa té bào Càu trúc phức tạp: ong tuyền không đều, có hĩnh thãi tuyên dựa lưng vào nhau Không vượt qua màng đáy Tàng so lượng nhàn chia, có nhân chia không diên hình

1.3.2.3 u mò ihừa

- Polyp Juvenii: thường là loại polyp to đơn dộc có cuống vã lãnh linh

Trẽn hình anh vi thè cho thấy mó đệm phát triển rất mạnh, các ổng tuyến hình túi giàn rộng, nhưng vẫn dược lõt bicu mò ĐT binh thưởng

- Polyp Peuzt-Jeghers: Mõ hực độc trưng bơi cấu trúc nhú lòi cơ trơn chia nhành như cành cây Biêu mó lạc chỗ do sa vã do nhu dộng ruột là tương dôi phô biên ớ polyp Peuzt-Jeghers và cõ the lan vào thanh mạc giông như một tôn thưong xàm lãn biệt hôa

1.3.3 Phùn loại mồ bịnh học theo hình thái polyp

Phân loại Paris lã hộ thõng dược chấp nhộn sứ dụng rộng rài dê mõ ta hình thái polyp ĐTT bẽn cạnh dó phàn loại Paris cùng có the được sir dụng đẽ dự đoán

mô bệnh học cua polyp

* Tý lệ loạn san độ cao ư polyp không cuống (O-ls) cao hơn đãng kc so với polyp có cuống (O-Ip) Điểu này dược ghi nhận qua nhiều nghiên cứu cua các tảc gia Phương Tây vả Nhật Ban Nghiên cửu cùa Bert nhộn thấy rang ty lệ loạn san độ cao ơ nhôm polyp không cuồng so với cỏ polyp có cuồng lã 41% so với 4%?J+ Tỳ lộ loạn san dộ cao cúa nhóm polyp phẳng (0-11) cao hơn hấn so với type

04 Nghiên cứu của Thái Thị Hoài (2006) thống kê cho thầy lỹ lộ polyp u luyến có loạn sàn độ cao ờ type 0-11 vã type 0-1 lần lượt là 82% vù 56%, bên canh dó tất ca 3 tôn thương ưng thư biêu mò tuyến đều cỏ hình anh nội soi lã tồn thương type 0-11 1 Nghiên cữu cua Quách Trọng Đức (2007) cùng cho thấy tý lộ ung thư biểu mõ cua tòn thương type 0-11 là 3.2% so với 0.9% cua tòn thương type 0-1

•+ Với polyp phảng, hình anh cỏ lòm ơ trung tàm là dâu hiệu có ý nghía dự bâo polyp u tuyển cõ loạn san dộ cao hay ung thư biêu mò xàm lấn Binmocllcr ghi nhãn den 59% trưởng hợp tốn thương lòm trung tâm có loạn san dộ cao hay ung thư biêu mô56

1.4 Diều trị polyp đại trực tràng

Polyp ĐTT được coi là tiền thân cùa UTDTT, có lum 95% ƯTĐTT phát triền

tữ các polyp tuyến, việc cat bo các polyp tuyến lãm giam tý lộ mắc ƯTĐTT lừ 75 dền 90% Các nghiên cứu cất ngang lớn dà chứng minh sự xuất hiện các polyp tuyến trẽn nội soi ĐTT ty lộ nghịch với nguy cơ hình thành ƯTĐTT Đo đó cất polyp là một biện pháp dự phông UTDTr" cỏ nhiêu phương pháp điều trị polyp DTT như càt qua dường hậu môn cảl qua nội soi hay phẫu thuật Việc lựa chọn kỳ thuật cắt bò phù họp phụ thuộc vào chi định cua từng phương pháp, càn nhấc cắn thận giữa các rũi ro và lợi ich

1 4.1 Phương pháp cất polyp dụi trực tràng (fit a nội soi

* Cat bang kìm stnh thiết thường {Cold biopsy forceps polypectomy CBF):

Chi djnh cho các polyp nhó (<5 mm) Phương pháp này de thực hiện và an toàn vì nguy cơ thung không đáng kè Tuy nhiên, cat polyp bằng phương pháp này

củ lý lộ bo sót khá cao

Gằn đày theo một nghiên cửu ngầu nhiên cho thấy cat polyp bằng kim sinh thiết thõng thường tốt nhất áp dụng cho polyp tử 4-5 mm’c

• Cất bằng cold snare (Cold snare polypectomy - CSPỈ

Là phương phãp an toàn vã có hiệu qua đê cắt qua nội soi nhùng polyp ĐTT

<10 mm nhưng thướng áp dụng cho các polyp nho không cuống 4-6 mm cắt polyp bang cold snare không cô nguy cư biến chứng dư nhiệt

Theo một nghiên cứu ngẫu nhiên gần dày cho thầy xét vể hiệu qua cắt sạch polyp và thời gian cat thi kỳ Ihuộl này lol hon cat polyp bang kim sinh thiểl thông thưởng với polyp nho :

+ Cất polyp bang hot snare (Hot snare polypectomy HSP):

Là phương pháp hiệu qua cal polyp không cuống và có cuống Tuy nhiên, không áp dụng cho cầl polyp lớn không cuống, chân rộng hoặc cuồng ngấn vi nguy

cơ thung hoặc chay máu Chi định cho các polyp cỏ kích thước lừ 5 dền 19 mm nhưng thường dùng đề cat polyp lởn hơn 10 mm '

+ Cat bid niêm mạc/cầt hởt niêm mục tiniy phần (Endoscopic Mucosal Resection EMR/Piecemeal Endoscopic Mucosal Resection PEMR) (Mục 1.4.3 mục 1.4.4)

+ Cat tach dwn niêm mạc (Endoscopic Submucosal DisecctionESD) (Mục 1.4.5)

1.4.2 Phẫu thuật

Chi định

- Các polyp ung thư liến triền dà xâm lấn sâu qua lớp dưới niêm mục hoặc đà

di càn bạch huyết phát hiện qua các phương pháp chân đoàn hĩnh anh nội soi

- Các polyp rắt lớn mà khó có the cat qua nội soi

- Phău thuật bô sung được chi định sau khi EMR(PEMR)/ESD cắt polyp làm MBH có dấu hiện: Ưng thư xàm lấn niêm mạc có độ sâu > 1.000 pm vả/hoậc đường cảt bị xâm nhập té bào ung thư <1 mm vả/hoậc tôn thương xâm lân bạch huyct

• Hướng dàn xư tri cắt bo polyp dại trực trâng theo hình dạng, be mật vả kích thước polyp cua Hội nội soi dường tièu hóa Châu Âu (ESGE) (2017)

Hình 1.2 Tiếp cận cất polyp đụi trực tràng theo Hiệp hội Nội soi Chân Ân

là có thê chãp nhộn dược: tuy nhiên cân phai thu mâu dê phân tích mò học: 3- Nội soi nhuộm màu nếu nội soi ành sáng thường không dành giá dược: 4- Có thế xem xét vice căt bó lừng phân bâng snare thường nêu trong những trường hợp có nguy

có Ion thương nhiỳt sâu hoặc không thê thực hiịn dược, nhưng cần pha/ có thêm hồng chững về hiỷu puá ĩ EMR cỏ thè thực hiỳn dổi với củc polyp kích thước < 25

mm và dặc bipt là ờ vừng dụi tràng trái hoặc trực tràng; 6 Vị tri khó hoặc khô tiếp cận (vi dụ: mép van (Ịttanh ruột thừa, hope chỗ nồi hậu mòn trực tràng); cắt polyp trước dò thắt bpi; không tiềm nâng dưới nièni mạc dưực; kich cờ, lì inh thãi, vị tri và phân loại (SMSA) cấp 4; 7 Ktido Vỉ Sano llỉa; 8 Kudo Vn Sano ỈHb phàn loại (NRl) (NICE) classification ỉ polyp dụng loct lòm; 9 Phẫn thuật loại bo ca tôn thương polyp và hạch bạch huyềt lãn cận; 10 Kht ngity cơ chay /náu cao do thuốc chong ngưng tập liêu cầu hope thuoc chong dông màu hope bịnh roi lopn dông máu can cà nhân hóa lừng trường hợp và dự phòng chay mâu bang các phương phàp cơ hục nin dược xem xét.

1.4.5 Phương pháp cắt hớt niêm mạc (EMR)

• Càt hói niêm mạc qua nội soi: dược sứ dụng từ nám 1984 de loại bó cãc tòn

thương tiên ung thư vã ung thư sớm Nguyen tac cơ bán của EMR lâ mờ rộng không gian dưới niêm mạc tụo mật phảng de cat bõ an toàn các polyp ĐTT mà không làm tôn thương đến lớp cơ Kỳ thuật náy đơn gian, chi phi thấp, tỹ lộ tai biền liên quan dến thung thấp him vã thời gian tiền hành ngắn him so với ESD* 6’

- Chi dịnh:

4 Polyp dụi trực tràng theo phân loại Paris: type 0-ls kích thước <3 em

+ Polyp dại trực trâng theo phân loụi Paris: type 0-1 la kích thước <2 em

4 - Polyp dại trực trâng theo phân loại Paris: type 0-1 lb kich thước <1 em.+ Polyp dại trực trâng theo phân loại Paris: type 0-llc kích thước <1 em

t Ưng thư dại trục tràng biệt hỏa cao hoặc biệt hóa vừa khu trú ơ lớp niêm mục không có vet lớt hoặc sẹo loét, kích thước <2 em

+ Tôn thương nâng lèn hoàn toàn sau tiêm phông dưới niêm mạc

+ Bệnh nhản cỏ rỗi loạn chức nâng đòng máu.

* các trường hợp chống chi định nội soi như bệnh lý hô hẩp, tuần hoàn nặng

1.4.4 Phương pháp cắt hớt niêm mục từng phần {/nu nội soi (PEMR1

- Cắt hởt niêm mạc từng phần qua nội soi: Vói các tốn thương tiền ung thư kích thước lớn tỷ lệ còn lại mò u sau lần cắt niêm mạc đầu tiên là dâng kc; do vậy Cần thực hiộn lần cẳt ihứ 2 3 dê dam bão loại bo het mò u Đây chinh lã cư so đẻ hình thành nên kỳ thuật cắt manh niêm mạc Khi làm PEMR khu vực được đánh giá mỏ hục có kha nâng ác tinh cao phai được cất bo nguyên khối trước sau dó mới cầt bo các tốn thương còn sót lại10 Trong quá trinh này phái kiềm soát số lượng mau bệnh phâm từng phần Bên cạnh dó cẩn theo dòi nội soi cân thận sau PEMR

đê đánh giá nguy cư tái phác*

- Chi {lịnh: Cho các tổn thương tiền ung thư lớn ư ĐTT có kích thước lớn

phũ hợp với các tiêu chi cua EMR nhưng việc cất bo ca khối qua nội soi khó khàn

- Chồng chi dịnh: Tương tự phương pháp cat hót niêm mạc qua nội soi (EMR)

- Ưu diêm, nhược diêm:

Cat hớt niêm mục từng phân qua nội soi ống mèm trong diều trị tòn thương tiền ung thư ĐTT lũ phương pháp xâm lần tối thiều; giúp loại bo tốn thương tiền ung thư mà không phai thực hiện phẫu thuật Kỳ thuật cat niêm mạc từng phan giúp giam chi phí điều tri, bênh nhãn tránh dược các lai biến và biển chứng liên quan dền phẫu thuật Diều nãy câng có ỷ nghĩa với cãc bộnh nhân lim tuôi cỏ nhiêu bệnh lý mạn tinh di kẽm

Tuy nhiên, do các tôn thương có kích thước lớn và thực hiện cat bó thành nhiều manh nen gãy khó khản cho việc đánh giá bệnh phâm I cách loàn vẹn ve mật MBH Đây là hạn chế cua phương pháp cẵl hớt niêm mục timg phần qua nội soi

- Tai hiền, hiền chừng:

Theo hội nghị dong thuận vê kỳ thuật cat niêm mạc tò chức tại Tokyo năm 2OO3*5

* Tai biến chay máu: mâu chay ra từ vet cầt niêm mạc kẽo dãi lum 60 giãy, cân can thiệp đê câm máu qua nội soi như tiêm câm máu bang Adrenalin pha 1/10.000 kep clip: hoặc phẫu thuật de cầm mâu.

* Biến chứng cháy máu: chay mâu xáy ra sau khi kết thúc kỹ thuật 12-2-1 giờ; bệnh nhàn có triệu chứng di ngoài mâu do tươi, di ngoài phân đen hay xét nghiệm Hemoglobin giâm >2 g/dl so với trước khi thực hiện thú thuật, sè được xữ tri cầm máu bằng nội soi mà hiểm khi phai phẫu thuật

Chây máu trong vá sau thú thuật có tý lộ 1,2%w

+ Thung dại tràng: là biển chứng nghiêm trọng, thướng xay ra với các tốn thương cỏ kích thước lớn có lòm ở trung tâm’ Bệnh nhân có bicu hiện cua đau chướng bụng nhiều; có hình ánh hơi tự do trong ò bụng Nhiều trường hợp thung dại tràng được xư trí thành cõng bang thu thuật kẹp clip và vã lỗ thung, một so trường hợp phái thực hiện phẫu thuật dê khâu lỗ thung Tý lệ biến chứng thúng dại tráng thấp, khoáng 0.09-1 9%6'

- Xứ lý tai hiên, bit’ll chừng san cat niêm mac:

+ Bien chứng chay máu

Bước I: Thòng qua nội soi dai tràng dế dánh giá vị tri kích thước, mức độ cháy màu và nguyên nhân gây chày mảu từ dó lựa chọn phương pháp cẩm máu phũ hợp nhai

Bước 2: Lựa chọn kỳ thuật cằm máu phù hợp bao gồm;

Xhift (lõng câm máu: sư dụng nguồn cat dot khi Argon hoặc monopolar Xác dinh vị trí chay máu sau đỏ dưa dầu dao đồt diện áp sát đe dùng nhiệt đông cầm mâu Áp dụng cho tôn thương chay máu mức độ nhẹ

Tiêm Epinephrine: lông liều tiêm từ 5-10 ml dung dịch 1/10.000 tiêm tại 4 góc cua tôn thương đang chay máu Áp dụng cho tôn thương chay máu mức độ vừa

vả nhẹ hoặc hỗ trợ trước khi kep clip hoặc dốt nhiệt cầm máu

Câm màu hàng kẹp kim taựi (clip): láp kựp kim loại vào dụng cụ ban luồn

dụng cụ qua kênh can thiệp, phát hiện chinh xác diêm chay máu xảc định chinh xác

vị tri đật clip, mớ rộng toàn bộ clip, dưa dụng cụ clip gan đèn nội soi nhất, bấn clip, mồi lằn bản một hoặc nhiều clip Phương pháp này áp dụng cho chay máu mạnh tại

vị tri chân polyp sau cát

‘ Bien chửng thúng

Diều trị toàn thân:

Ngay khi phát hiện tai biến, biển chửng thung DTT phai kiêm tra xem có trán khi màng bụng áp lục hay không, nếu cô phai giam áp ngay bảng each chọc một kim to vào khoang phúc mạc Đồng thòi truyền dịch dường tĩnh mạch, kháng sinh phố rộng, cần cho bệnh nhân nhập viện, theo dòi sát lình trạng lãm sàng bời một nhóm đa chuyên khoa gôm bác sĩ hoi sức nội soi và phẫu thuật viên

Diều trị nội soi thung (tụi tràng:

Nếu có thè hày sư dụng biện pháp nội soi dế dóng kin lồ thung Phai lựa chọn dụng cụ dóng kin nội soi thích hợp tùy theo vị tri, hình thái và kich thước cùa

Diều trị sau nội soi:

Truyền khàng sinh phô rộng, dường tình mạch và nhịn àn uống rất quan trọng sau khi dóng kin lồ thung bang nội soi Bệnh nhãn phai được theo dòi sãt các dâu hiệu phan ứng phúc mục dưới sự phối họp cua bác sĩ nội khoa, gây mê hòi sức

vã phẫu thuật viên, tránh de dien biền xẩu trên lãm sàng

1.4.5 Phtrưng pháp cat tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESDI

Càt tách dưới niêm ntạc (ESDị: cho phép cát toàn bộ khôi polyp (cnblock)

và đánh giá dược mô học tỏi ưu ESD thường được thực hiện kêt họp nội soi phông dại đẽ kiêm tra cảc dục diêm bề mật tổn thương từ đó giúp bác sỉ nội soi xác dinh dược tòn thương không có khá nâng xâm làn niêm mạc sâu do dỏ an loàn dê càt bo thòng qua ESD6S

Chi định: Khối u được chân đoán là ung thư biêu mõ cỏ xâm lấn nông TI (Sm); tôn thương có xơ hóa niêm mục không thê cất bo bằng EMR ngay ca khi nho hơn 20 mm: nhùng trường hợp không cô kha náng cho phép cất bo khói u thành

công bằng EMR; cat bo các polyp lớn UTĐTT giai đoạn đầu vã những tôn thương không the ticp cận qua dường hậu mòn Ư những BN muốn tránh cằt bo phẫu thuật lớn’2*70.

1.5 Các nghiên cứu trên thể giới và Việt Nam về polyp đại trực tràng không cuông kích thước trên 2cm

1.5.1 Trên thề giới

Nhiều nghiên cứu đà chứng minh được tinh hiệu quá ưu điểm cùa kỳ thuật EMR vã PEMR trong diêu trị các tôn (hương tiên ung thư và ung thư sớm ơ ĐTT với ty lộ tai biến, biên chứng thấp

Nghiên cứu cua tác gia Guh Jung Seo và cs tiến hành PEMR trẽn 47 BN với

50 polyp không cuông lớn (đường kinh từ 20 mm) ờ DTT từ tháng 12 nâm 2002 den tháng 10 nảm 2005 Trong số 50 polyp được cầl bo ty lệ ung thư là 32% Có 12% trưởng hợp chây mâu trong dó 5 trường hợp chày mâu trong khi tiến hãnh thu thuật và I trường hợp cháy máu sau thu thuật Tất cá đcu dược xừ trí bàng nội soi không cõ ca nào biên chửng thung Tái phát dược xác dinh Ư 5 trưởng hợp (12.2%)

4 trưởng hợp lãi phủi lụi chỗ phát hiện sau 3 tháng tiên hành PEMR và I trường hợp lái phát lại chồ sau 14 iháng lùm PEMR Tý lộ lái phái sau PEMR là 3.1% đỗi với polyp lành tinh và 33.3% dồi với polyp ác tinh với thời gian theo dõi trung binh lá

37 tháng14

Nghiên cữu cua tác gia Iishi H và cs (2000) lien hành cải bo 56 polyp đại tràng không cuồng cỏ kích thước 20 mm trờ lẽn trong dó 14 BN (25%) được cat bo nguyên khối bằng EMR và 42 BN (75%) được cằt bo từng phần bang kỳ thuật PEMR kcl quá cho thấy trong số 42 BN dược điều tri bằng PEMR có 23 BN (55%) cần can thiệp nội soi hoậc phẫu thuật bo sung, ơ những BN được theo dôi I nảm hoậc láu hon sau khi diêu trị ban dâu tỷ lý chừa khói bâng cát bó nguyên khôi là 100% và cat bo từng phan lã 83% Cháy mây xay ra ơ 4 BN (7%) trong hoặc sau khi cải bo nội soi Trong đó 3 trường hợp chay mâu dược can thiệp bằng kgp clip nội soi nhưng I bệnh nhân cần phẫu thuật nội soi cấp cứu 1

Một nghiên cửu khác cua tác gia Saito Y và cs (2010) thực hiện EMR trên 22S polỵp không cuồng lớn ơ ĐTT có kích thước 20 mm trớ lên Kei qua cho thấy,

ly lệ cất Ix) nguyên khối là 33% cít bo lững phần là 67% Cõ 14% trưởng hợp tái phát cằn thực hiện EMR bõ sung Tỳ lệ thung lã 1.3% (3 trường hợp) chay máu muộn xây ra ớ 3.1% nhưng tất cã cãc biển chứng đều được can thiệp băng nội soi 2Nghiên cứu cua Massimo c vã cs (2004) tiến hành EMR cho 139 polyp ĐTT không cuống lớn cho thấy tý lệ chây máu trong thu thuật là 10,8% vã tẩl cá (lều được kiêm soái bằng nội soi không cò chay máu chậm Hội chứng sau cắt polyp xay ra với ty lộ 3.7% không có thung Ung thư xâm lần được lim thấy ớ 17 polyp

vả phẫu thuật dược thực hiện ơ 10 trong số 17 trường hợp Nội soi ĐT theo dùi ơ 93

BN không cỏ ung thư xâm lấn trong thời gian trung binh 12,3 tháng cho thấy tý lộ lái phải cua u luyến lã 21.9% Theo dòi 5 irong số 7 BN có ung thư đại tràng xâm lẳn vả không phẫu thuật cho thấy không có tái phát tại chỏ 1

Một nghiên cứu hồi cứu dưn tning tâm cùa Andrea M và cs (2023) cat bo

155 polyp dại tràng không cuống >20 mm bang phương pháp PEMR từ năm 2012

dế nám 2020 với thời gian theo dõi trung binh là 15 tháng két qua cho thay lý lệ lái phát là 29% và nguy cơ tái phãt bị anh hường bin kích thước tòn thương 1

1.5.2 Tụi Việt Nam

Ở nước ta kỹ thuật EMR vã PEMR Đ Í T qua nội soi dà bắt dầu dược thực hiện ở nhiều cơ sờ y tế và bảo các trong các Hội nghị khoa hục chuyên de

Tác gia Nguyen Thị Nguyệt Phương (2020) đã bão cáo điều tri thành công cho 11 BN có polyp ĐTT kích thước trên 20 mm bảng phương pháp PEMR trong

dó 45.5% số polyp lã loạn san dộ cao hoặc ung thư Ket qua cho tháy tắt ca BN đều lien sẹo sau 3 tháng theo dôi trên hình anh nội soi và sau 6 tháng không có BN nào tái phát triên hình ánh nội soi ■

Nghiên cứu cùa tác gia Nguyen Việt Dũng (2024) diều trị bảng EMR cho 54 polyp ĐTT kích thước lớn cùa 45 BN cho kết qua tý lộ cháy mảu lã 13% không có trường hợp nào thung hoặc hội chứng sau cắt polyp Kết qua diều trị lot dạt 68.5% gặp nhiều hơn với cãc polyp ĐT sigma, kích thước từ 20-29 mm hình thai 0-Isp JNET 2A và loạn san dụ thấp 6

MỘI nghiên cứu khác cua tác gia Nguyen Tạ Quyết thực hiện EMR cho 115 polyp Dĩ không cuống lớn từ tháng 01/2012 den tháng 12 2016 cho kết qua tý lộ thành công là 96.4% ty' lệ that bại là 0.9% biến chứng chay máu là 2.7% được cầm máu qua nội soi không có biên chửng thung ĐT

Kiều Vãn Tuấn cùng dà thực hiện nghiên cứu nhằm dánh giá tinh an toàn, hiệu quá cua kỳ thuật EMR trong diều trị nhùng lòn thương không cuống lớn Kết qua nghiên cứu trẽn 54 BN dà cat bo dược 62 tôn thương bang EMR tuôi trung binh cua dõi lượng nghiên cứu là 59.96 12.29 tuổi; trong dó 20 polyp trẽn 20mm,

4 tôn thương (6.4%) loạn san độ cao 1 tốn thương (1.6%) ung thư tụi chỏ: 3 bệnh nhân có biến chứng chay máu (4.8%) dà dược cầm máu qua nội soi Không có biền chửng thung 5

CHƯƠNG 2

ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHẤP NGHIÊN (VI

2.1 Dối tưựng nghiên cứu

Bệnh nhãn CO polyp Di r không cuống kích thước >20 mm được diều trị bang phượng phốp cắt hót niêm mạc từng phần (PEMR) tại Trụng tâm Tiêu hõa Gan mật bệnh viện Bạch Mai trong thời gian tử tháng 6 202 3 đen tháng 6 2024

2.1.1 Tiên chuàn chấn doún

Polyp DTT không cuồng được chân đoán thuộc type 2A 2B theo phân loại JNET trên hình ánh nội soi dai tan hụp NBI và có kích thước > 20 mm

2.1.2 Tiêu chuàn hai chọn

- Bệnh nhàn có polyp ĐTT không cuồng kích thưóc> 20 min được phát hiện qua nội soi đại trảng Mỗi bệnh nhân chọn I polyp không cuống kích thước lim nhất dưa vảo nghiên cứu

- Được diêu trị bàng phương pháp cải hót niêm mạc từng phân

- Polyp phai lâm xét nghiệm MBH sau cat dọc ket qua và phản loại theo MBII cua WHO 2019

■BN đồng ý tham gia nghiên cữu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

BN có chống chi định cua PEMR như: tốn thương có dấu hiệu xàm lẩn sâu như tiêm không nâng, dẩu hiệu không mớ rộng; di cản hạch hoặc di cân xa

- BN có chống chi định nội SOI can thiệp như rối loạn dông cầm mâu hoặc có nguy cơ rỗi loạn dông cằm máu như thiếu hụt yếu tố dỏng máu bấm sinh (hemophilia) hoặc mắc phai, giam lieu cầu <50 G/Ị lý lộ prothrombin <50%

- Nghi ngờ xâm lấn sâu hay di căn trên các phương nện chân đoán hĩnh ánh khác như siêu âm nội soi cắt lóp VI tinh MRI

- Nghi ngờ thung hạng rồng, hội chững mạch vành cắp suy tim suy hô hãp không kiêm soát được

- Hô sơ bệnh án không dây du dừ liệu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2 J Thièt ke nghiên cữu

+ Nguồn cắt đổi: Olympus ESG 150

- Dao cít: snare, kim tiêm nội soi

* Dung dịch bơm phồng gồm nước muỗi sinh lý, indigo carmin 0.4% adrenalin I mg pha (ỷ lộ 0.1%

Hình 2.1 Củc loai máy nội soi và đụng cụ dùng trong can thiệp