Xử trí sản khoa các sản phụ Đái tháo Đường Điều trị insulin tại bệnh viện bạch mai

ADA Hiệphội dái tháo dường MỳAmerican Diabetes Association BMI Chi số khối cơthể Body Mass Index DTD Dáitháodường ĐTĐTK Đáitháo đường thai kỳ HAPO Tâng đường huyết vả nguy cơkhi mang tha

PHAN VIRAKTHIDA

Chuyên ngành: Sân phụ khoa

Sau quá tiình học tập vã nghiên cứu tạitrường Dại học YHà Nộitỏi đã hoàn thành luận văn này.

Tòi xin bày to lòng biết ơn sân sac lởi:

- Đang uy.Ban giám hiệu trưởng Dạihọc Y Hà Nội

- Phòng quán lý dàotạosau đại học trường Dại học Y 1là Nội

- Bộmôn Phụ san trường Dụi HọcY HàNội

- Khoa Phụ sân BệnhviệnBạch Mai

Đàtạomọi diều kiện thuậnlợi đê tòi đượchọc tập.nghiên cứu thu thập

só liệu và hoànthànhluậnvân

Với lòng kinh trọng và biết ơn sâu sắc tòi xin chân thành cam ơnPGS

TS Phạm Bá Nha người dàtận tinh hướngdần diudắt tói trong suốt quátrinh họctập nghiên cứu

Tòi xin bàyto lòng biếtơncảcthầy cò trong hội dồngchấmluận vãn dàdỏnggóp nhùng ýkiếnquý báu cho tôi trong caquátrinhnghiên cứu

Tôi vô cùng biết ơn các thầy có bạn be dồng nghiệp dà động viên và giúp đờ tòi

Cuốicùng tói xin chân thành camơntớinhùngngườithân trong giadinh

dà luôngiành cho tòi những điềukiện tổt nhắt dê giúp tỏi yên tâm họctậpvànghiêncứu

Xin tràn trọng cam ơn!

Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2024

Học xiên

PHAN VIRAKTH1DA

Tỏi là PHAN VIRAKTH1DA, hục viêncao học khóa 31 Trưởng Đại học Y Hà Nội chuyên ngành Sàn Phụ khoa, xin cam đoan:

l Đây là luận vãndo ban thân tỏi trục tiếp thụchiện dưới sựhướngdẫncua PGS.TS.Phạm Bá Nha

2 Cõng trình này không tiling lụp với bất kỳ nghiên cứu nào khác dàdượccôngbốtạiViệtNam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cửu là hoán toàn chinh xác.tiling thực và khách quan, dã được xác nhận và chấp thuận cua cơ sở nơi nghiên cứu

Tòixinhoàn toàn chịu trách nhiệm trước phápluật VC nhùng camkct này

HảNụi.ỉìgày tháng 10 nãm 2024

Tácgiá

PHAN MRAKTHIDA

ADA Hiệphội dái tháo dường Mỳ

(American Diabetes Association)

BMI Chi số khối cơthể

(Body Mass Index)

DTD Dáitháodường

ĐTĐTK Đáitháo đường thai kỳ

HAPO Tâng đường huyết vả nguy cơkhi mang thai

(Hyperglycemia andAdversePregnancy Outcome)

IADPSG Hiệphộiquồc tế nghiên cứu về dáitháodườngvãthai nghén

(International Association of Diabetes and Pregnancy StadyGroup)

NPDNG Nghiệmphápdung nạp glucose

OGTT Nghiệm phápdung nạp Glucose đường uổng

(Oral glucose tolerance test)

THA Tảng huyct áp

WHO Tố Chức Y rểthếgiới

(World Health Organisation)

Chương 1: TONG QUAN 3

LI Định nghĩa và phân loại dái tháođường 3

1.1.1 Định nghía VC dãitháodường 3

1.1.2 Phânloạiđáitháo đường 3

1.2 Dặc diêm và sinh lý bệnhdáitháo đường ờ phụnừ mang thai 4

1.3 Yểu tổ nguy cơ cùa đáitháodường 5

1.4 I lậu quá cua dáitháo dường dổi vớithai kỳ 7

1.4.1 Đốivớimẹ 7

1.4.2 Đốivớithai vã sơ sinh s 1.5 Tiêu chuẩn chân đoảndáitháođường 13

1.5.1 Dái tháo dường có từ trước 13

1.5.2 Dái tháo dường thaikỳ 13

1.6.Quán lý đáitháo dường vàthai kỳ 14

1.6.1 Liệupháp dinh dường nộikhoa 15

1.6.2 Thuốc kiểm soát đường huyết 15

1.7 Quán lý vàchâm sóc trước sinh dổi với DTDdiềutri bâng insulin 17

1.7.1 Đáitháo dường thaikỳ 17

1.7.2 Dáitháo dường trong thai kỳ 18

1.8 Thời diem và phươngphápchầm dứt thai kỳ 18

1.9 Quán lỷ vàchâm sóc trong và sau sinh doi với DTDdiêutrịbang insulin 20

1.9.1 Chăm sóc trong chuyểndạ 20

1.9.2Châm sóc sau sinh 20

1.10.Một số nghiên cứu về san phụ mắcDTDdiềutrị insulin trong và ngoài nước 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loạitrừ 24

2.2.Thờigian và địa điểm nghiêncứu 25

2.3 Phươngphápnghiên cứu 25

2.3.1 Thiết ke nghiêncửu 25

2.3.2 Cờ mẫu 25

2.3.3 Cácbiếnsổnghiên cứu 25

2.3.4 Cácphươngtiện và vậtliệunghiêncứu 27

2.4.Thuthập sổ liệu 2S 2.5.Xừ lý sổ liệu 28

2.6.Vẩn dề dạo dửc trong nghiên cứu 28

Chương 3: KẾTQUẢ NGHIÊN CƯU 30

3.1 Đặc diem cùa đối tượngnghiên cứu 30

3.1.1 Phânbổđộtuỏi cua sán phụ 30

3.1.2 Đặc diêm ve nghenghiệp cua sán phụ 31

3.1.3 Phànbốđịa diem cua sán phụ 32

3.1.4 Phànbỗ đối tượngnghiên cứu theoloại ĐTĐ 32

3.1.5Tiền sư sánkhoavàtiền sứ gia dinh cuasan phụ mắcĐTĐdiềutrị insulin 33

3.2.Đặc điểm lâmsàng, cận lâmsàng cua san phụ đáitháodườngdiềutrị insulin 35

3.2.1 Thời diem pháthiệndãitháo dường 35

3.2.2 Chi so BMI trước khi mang thai 36

3.2.3 Mứctángcân cũa san phụ 37

3.2.4 Triệu chứngtáng huyết áp 38

3.2.5 Tinh trạngnướcối 38

3.3 Xừ tri sán khoa đối vớisănphụĐTĐ diều trị insulin 39

4.1.1 Tuôi cùa dối tượngnghiên cứu 45

4.1.2 Địa dư 45

4.1.3 Nghềnghiệp 46

4.1.4 Các loại ĐTĐ dieu trị insulin trong thai kỳ 46

4.1.5 Đặc diêm VC thời diêm chân đoánĐTĐ 47

4.2 Một sổ yếu tổ liênquan den đái thảodườngdiềutrị insulin 48

4.2.1 Tuổi mang thai 48

4.2.2 Chi số BMI trước mang thai 49

4.2.3 Tảngcân trong thaikỳ 50

4.1.4 Tiềnsữgia đinh 51

4.2.5 Tiềnsư sân khoa 51

4.2.6 Sốlầncóthai 52

4.2 Đặc diêm ve triệu chứnglàmsàng vã cận lâmsàng 53

4.2.1 Tảng huyết áp 53

4.2.2 Tinh trụngnước ổi 54

4.2.3 Kei qua mức độ kiêm soátđườnghuyết trên thai phụ ĐTĐ diều trị insulin 55

4.3 Kết quá thainghén 56

4.3.1 Thời điếm kếtthúc thai kỳ 56

4.3.2 Phươngphápkếtthúcthai kỳ 58

4.3.3 Các chì định mồ lầy thai 59

4.3.4 Trọng lượng sơ sinh 60

4.3.4 Chi sổ Apgar 61

4.3.5 Biênchứng cùa sánphụ 61

4.3.6 Bienchửng cùa sơsinh 63

TÀ! LIỆU THAM KHÁO

PHỤ LỤC

Bang 1.1 .Mụctiêu đường huyết theokhuyên cáo cùaFIGO 15

Báng 3.1 Phânbỗnhómtuổicùa sán phụ 30

Bang 3.2.Phânbốnghềnghiệp cùa sanphụ 31

Bang 3.3 Tý lệcác loạiĐTĐdiềutrịinsulin trong thaikỳ 32

Bang 3.4 Phânbolien sư sân khoa 33

Bang 3.5 tiền sư gia dinh mắcĐTĐ 34

Bang 3.6.Solan mang thai cua sănphụ 34

Bang 3.7 Thòi diêm pháthiệntheoloạiĐTDdiềutrị insulin 35

Bang 3.8.Chi số BMI trước khi mang thai cùa sán phụ ĐTĐdiềutrị insulin36 Bang 3.9 Mứctãng cân cua sănphụ 37

Bang 3.10.Ty lộ THA/TSG trong thaikỳ cùa san phụ ĐTĐđiềutrị insulin theoloại DTĐ 38

Bang 3.11 Đặc diêm chi so ối theoloại ĐTĐ 38

Báng 3.12 ĐápứngcủasânphụĐTĐdiều trị insulin 39

Bang 3.13 Thời diem ketthúcthai nghẽn theoloạiĐTĐ 39

Bang 3.14.Phươngphápkếtthúcthai nghén theo loại ĐTĐ 40

Bang 3.15 Mồi liênquangiữaphươngphápkếtthúcthaikỳ và mứcđộkiêm soát dường huyết 40

Bang 3.16.Phân bốtheocácchi định mòlấythai: 41

Bang 3.17.Cânnặngtrekhi sinh theoloại ĐTĐ 42

Bang 3.18 Chi số Apgar cùa tre sơ sinh 43

Bang 3.19.Mối liênquangiừabiếnchứngmẹtheoloạiĐTĐ 43

Bang 3.20 Mối liênquangiừabiênchứng sơ sinh theo loạiĐTĐ 44

Hinh l.l.Sựbâitiếtcác hormon trong thời gian mang thai 5

Sođồ I I Tóm tắt thời diem và chi định cách sinh của Bộ Y tềViệt Nam 19

Bicu đồ 3.1 Phân bỗ địa diem cua san phụ 32

DẠTVÁN DÈBệnhdái tháo dường lãbệnh rỗi loạnchuyên hỏa mạn tinh, xâyra khi tuyên tuy không san xuất du insulin hoặc co thè không thê sư dụng insulinmột cách hiệu qua dê diều chinh dường huyết.2 Đái tháo đường ờ phụ nữmang thai, dặc biệt là DTĐdiều trị insulin nếu không dượctheo dỏi và kiêm soát tồt có thê dần den nhiều biềnchứngcho mụ vã thai Vivậy việc kiêm tra ĐTĐ dối với tat ca phụnữ mang thai, dặc biộtlànhóm nguy co cao nhưbéophi tuổi mang thai cao nhằm phát hiện sớm và kiếm soát tốt tinh trạngđường huyếtõcãc sán phụ bị DID tử trước khimang thai.Kehoạchtheodõi,diều trị trong suốt thòi gian mang thai, sẽgiúp làm giám các biến chứngcóthê xay ra dối vói mẹ.thai trong vã sau khi sinh.

Trên thể giới, theo nghiên cứu cua Hiệp hội DTĐ quốc tế vào nám

2021 ước tinhcó khoáng 16.7% tre đẽ ra liên quan dền săn phụ mắc DTD.trong đó 10.6% là san phụ mắc DTDtyp I hoặc typ 2 và 80.3% liênquandềnĐTDTK/ Ngoài ra ty lộ phụ nừ mắc ĐTĐ tnrớc khi mang thaingày cângtànglên trong dó tý lộ mắcDTĐ typ 2 nhiều hemDTD typ 1/

ỚViệtNam vấn de vềĐTĐơ sán phụ dặc biệt là DTĐTK.nhộndược

sự quantàmvà nghiên cửu ngày càng tăngdotýlệbệnhnàycùngđangtảnglẽn Nàm 2015 nghiên cứu cua Nguyễn Thị Mai Phương và cộng sự tại bệnhviện Phụ San Hái phông cho thấy ty lệ ĐTĐTK theo tiêu chuân cùa ADA

2012 lã37,4%/ Gần dây tại khoa PhụSan.BệnhViện Bạch Mai (2021) tãcgia LẽThịThuỷ Hang, tỹ lộ ĐTĐTK lã 60.5%theotiêuchuẩn chân đoáncuaADA nám 2O1O5.Có rắt nhiều những nghiên cửu về ĐTĐTK nhưng chưa cónghiên cứu cụthề nào về xưtri san khoaơ san phụ mắcDTD typ 1 typ 2vàĐTĐTKdiêu trị banginsulin

Mai” với2mục tiêu:

ỉ Mô tá dặc diêm lâm sàng, cận lâm sáng cùa các sân phụ trong 3 tháng cuối thui kỳ mắc dái tháo dường diều trị insulin tụi Bệnh viện

Bạch Mai /lãm 2023-2024.

2 Nhận xét về xứ tri sân khoa cua các sán phụ này.

Chuang I

1.1 Dinh nghĩa và phân loại dái tháo duửng

1.1.1 Dinh nghĩa về đái thảo đường

Bệnhdái tháo dườnglà bệnh rỗi loụnchuyên hóa không dồng nhất, có dậc diêm tảng glucose huyct do khiêmkhuyct VC tiet insulin, vê tácdộngcuainsulin, hoặc cáhai Tảng dường huyềt mụntinh trong thời gian ilài sè gây ra cácrối loạn chuyến hỏa carbohydrate, protid.lipid, gây tôn thương đếnnhiều

cơquankhácnhau, đậc biệt ờ tim vả mạchmáu thận mất.thần kinh.6

ỉ.1.2 Phân loại (ỉáì tháo dường

• TheoADAnâm 2023:

- Dáitháo đường lyp I (do tế bào betađao tuy bị phá huỳ lự miền,gây ra

sự thiều hụt insulin tuyệt đối bao gồm dái tháo dường lự mien tiềm ân ơ người lớn)

- Dáitháo dường typ 2 (do sự giám dằn chức năngtict insulin cùa tềbàobetadao tuy trên nen đe khánginsulinvàhộichứngchuyênhoá)

- Dáitháo dường thai kỷ ( DTDdược chần đoán trong 3 tháng giừahoặc

3 tháng cuốithaikỳ là DTD không biêuhiệnrõ trước khi mang thai)

- Dái tháo dường do nguyên nhãn khác, vidụ: DTD dơn gcn bệnh tuyngoại tiếthoặcđãitháo dưỡng do thuổchoã chất

• Phàn loại đãitháo dường thaikỳtheoWhite:5

- A1: khỏng dùng insulin

• A2: dùng insulin

• Vào nãm 2018 FIGO9 phânloạilinhtrụngtảngtâng đường huyếttrongthaikỳthành:

- DTD trong thai kỳ (Diabetes in pregnancy), chi cáctinh trạng DTD có

từ trước khicó thai

- ĐTĐTK (Gestational Diabetes Mcllitus) chi các tinh trạng DTD gãy

ra bời tinh trụng mang thai, hộ qua cúa đề kháng insulin xuất hiện trong thai

kỳ mã không đượcbù Irừ tot

1.2 Dặc diem và sinh lý bệnhđái tháo dường ỡ phụnữ mang thai

Insulin lả mộthormone polypeptide đượctiết ra từ tể bào beta đao tuy.Insulin đóng một vài trò quan trọng trong kiêm soát đường huyết, giúp đưaglucosevào trong tế bào giúp ly giaicác triglyccrid trong mâuthànhcácacidbẽo tự do sauđó đưa các acid béo tự donày đến tế bào mờ 10

DTDlyp I lã bệnh lý lự miền,các te bào beta tuyến tuy bị phá huy bơi chất trung gian mien dịch dẫn lới sự thiếu insulin hoàn loàn, sự phá huỳnày

có thènhanh hoặc chậm, cònsinh lý bệnh ĐTĐTK cùng tương tự như DTĐtyp 2 là sự đề khángvàbấithường VC tiết insulin

Mang thai là yểu lổ thuận lọi cho sự xuất hiện các rối loạn điêu hoà đường huyết trong máu do lãng linh irạng kháng insulin Kháng insulin giam nhẹ ờ dầu thaikỳ.táng dằn từnưa sau thaikỳchođen trước khi sinh và giam nhanh sau sinh Trong 3 tháng đâu thai kỳ, có thê gặp tình trạng hạ dườnghuyết do nón nghẽn nhiều vã ớquỷ 2 và 3 do ánh hươngcùacác hormone rauthai tâng lèn làm tảng hiện tượng kháng insulin, giam dựtrir glycogen ờ gan

và tànglạo glucose ơgan.đáng chú ýnhất là 11PL (humanplacentallactogen),ngày câng tâng theo lên do sự phát triển cua rau thai Nó thúc day quã trinhphản giải lipid , lâm tâng nồng dộ acid béo lựdo trong máu và giamsự hấpthu glucose Vi vậyđưựccoi là mộtchat khàng insulin

Ngoài ra nồng độ estrogenvãprogesterone tàng caogây lãng sinh tế bão (ỉ dao tụy.dẫn đểnlãng Het insulin Tângtiết insulin dẫn đếntángdự trừ glucose trong gan giam thuy giai glycogen thành glucose, láng sư dụng glucose ngoại biên, gây giam đường huyết lúcđỏi

Hinh 1.1 Sựbài tiết các hormon trong thời gian mangthai

1.3 Yểutốnguy CO'cùa đái tháo (lường

Có nhiều diêm chung và tương dối giống giừacác yếu tố nguy cơ cuaDTDTK và DVD typ 2 ĐTDthường gập ơ những san phụ lớn tuồi, thừa cân, tiền sư gia dinh cỏ dái tháodường,lien sư sinh conto

Theo khuyến cáocùa Hội nghị quốc tc ve ĐTĐTK lần thữ 5 tại Mỳnăm 1998.cácthai phụ cóyểu tổ nguycơ sau dây dề mẩc DTDTK*:

- Thừa cân, béo phì trước khi mang thai

Người béo phì có tinh trụng kháng insulin, tãng tiết insulin, dễ mắcDTD vàbéo phitrước khi mang thai là yểu tổ nguy cơ mấc DTDTK il Theokhuyếncáo cùa WHO dể nghịcho khu vực Châu Á -Thái BinhDương BMI

>23dượccoi là thừacânvà béo phi/’ Theonghiên cứu cùa Tạ Vân Binh vàcộng sự"1 cho thấy tý lệ mấc ĐTĐTK giừa 2 nhóm BMI <23kg/m2 và >=23kg/m2 có sự khác biệt có ý nghía thống kể với p<0.005

- Tiền sir gia dinh

Thaiphụ có liên sư gia dinh cỏ ngườibị DTD dậc biệt là người ĐTDthế hệ thứnhất làmột trong những yểu tố nguycơ cao cuaDTDTK.U Do dó cần hoi rò ve tiền sư gia đinh, nều cỏ người thân thế hộ thứ nhất mắc DTE)cằn khuyên khích thai phụ thực hiệnsàng lọc ĐTĐTK ngay từ lan khám thaiđâutiên đẽ tránhbo sót bệnhgãy hậu qua xấu chomẹ và thai

Trong nghiên cừu cua Catherine Kim và cộngsự11 đã cho thấyso với phụ nữ không có tiền sứ gia dinh mac DTD thi tý lệ mắc DTĐTK ờsân phụ

có mẹ mac DTD tâng gấp 3 lần (CI:1.2- 7,3) cỏ bó mac DTD tánggãp 3,3(CI:1,1-10,2)

- Tiền sir dè con to > 4000g

Cànnạng cua trelúc de vừa lã hậuqua, vừa là yêu tô nguy co ĐTĐTK

và là yếu tố nguy co chongười mọ trong lần mang thaisau.15 Phụnữ từng cótiền sứ de con to có 20% kha nàng tiến triển thành DTĐsovới phụ nừkhông

cỏ tiềnsử.16

- Tiền sư hẩt thường về dung nạp Glucose hoặc tiền sir mầc DTDTK

Nhùng người có tiền sú bất thường về dung nạp glucose HbAlC >= 5.7%hoặc bị dáitháodường thai ký ờ lần mang thai trước có nguy co tái phát.1 Sân phụ từng mac DTDTK othai kỳ trước có kha núng tái phát ĐTĐTK gấp13.2 (CI:12- 14.6)ờlần mang thai thứ 2 vàtàng gấp 25.9(CI:17.4- 38.4) ơ lầnmang thai thứ 3 nếuca 2 lẩn mang thai trước đều bị mắcDTDTK

- Tool mang thai:

Theo Hiệp hội sản khoa Hoa Kỳ (ACOG), nếu sán phụ có độ tuôi dưới

25thidượcxem lả it cõ nguy co mắcDTDTK.trong khi đó nếuđộtuổitrên 35 tuồi thi nguycơmắcDTĐTK sè caohon.:s

- Tiền sữ sân khoa hat thưởng trong lần mang thai trước:

Thai chết lưu say thai không rò nguyên nhân, nhiễmdộc thai nghẽn,

đè non Cácycu tố này vừa là hậu qua cua dái tháo dường thaikỳ.vừađượccoi là yếu tố nguy cơmức trung binh.'9

- Cluing tộc

Nhiêu nghiên cứu cho thấy ty lệ ĐTĐTK và ĐTĐ typ 2có tylộ khácnhau tuỳ theo chung lộc Châu Á là chung lộc có nguy cơ mấc DTDTK cao

- Hội chứng buồng trừng da nang:

Phụ nừ bị hội chửng buồng trứng da nangthường có tinh trụng kháng insulin và thừa cân Hội chứng buồng trứng da nang lâ một yểu tô nguy cơcùa ĐTĐ typ 2 Sán phụ mẳchội chửng này nếu có kèmtheothừa cán rất dề mắcĐTĐTK?

- Loi sống:

San phụ il vận dộng, lãngcân nhiều trướcmang thai có nguy cư mắcĐTĐTK°,dù hút thuốc lã chưa đượcchứngminhrô ràng có sự liênquan đến ĐTĐTK ■ nhưng việc ngừng thuốc lá tồi cho ca mẹ và thai vàcó thêgiam nguy CƯ mắcĐTĐ

1.4 Hậu quà củadái tháo dường dối vớithaikỳ

Kết cúc sànkhoa cùa đáitháo dường typ I và typ 2 tương tự nhau.Mặc

dù bệnh nhânĐTĐtype 2 thườngcó rối loạndường huyếtnhẹ hơn.HbAIC thấphơnvàthòigianmẳcbệnhngắnhơnDTD typ I nhưng không có nghĩa làhậu qua VC san khoa khác nhau/2 Khác với ĐTĐ trong thai kỳ sàn phụDTĐTK sè không lâmtàng nguy cơ di tậtchothainhi

1.4 ỉ Dổi vửi mẹ

- Tàng huyết áp trang thai kỳ:

Thai phụ mắc ĐTĐ dề bị tâng huyết ảp (THA) hơn cảc thai phụ binhthường.2’Có nhiêu yểu tồ nguycơgópphầnlàm THA.như sự giam dung nạpglucose và kháng insulin/' Tâng huyết áptrong thai kỳ có thê gây ra nhiều biền chứng cho mẹnhưtiền sàn giật vàsan giật, tai biến mạch máu não/ Ởsàn phụ mắc ĐTĐTK làm lảng lý lệlâng huyct áp hoặc liền sân giật gắp 4.2 lần (95%CI: 3.3- 5.2)?

- Da ổi:

Tinh trạng da ối thường gập ờ phụ nù mang thai có ĐTĐ đặc biệt ơ nhùng người kiêm soátdườnghuyết không tốt/6 Cơche chưa dược chứng

minh rỏràng, có thedotinh trụngtâng đường máu ơ thai làmtâng tinh trụng lieu nhiều cua thai nhi dần dentàngnướcối cỏ một nghiêncứu trên 314 sanphụmac DTD trong thai mang đơn thai có tuồi thai>24 tuân cò 18.8% bị daổi/6 Đa ối sẽlãmtângnguycơ dè non.

- Sây thai và thai chết lưu:

(íphụnử mang thaimacĐTĐTK có nguy cơ sây thaisớm cao hem từ 2-3 lần nhưng sàn phụ không bị ĐTĐ Có những lý dodẫn den nguy cơ caonày bao gồm việc kiêm soát đường huyếtkhông ôn đjnh, biếnchửng cùa mẹ gâynên suy tuần hoàn tư cung-rau/' Ngoài ra, ĐTĐ trong thai kỳ có liên quanden việc táng nguy cơ gây dị tật cho thai.2s

- Mổ lẩy thai:

Mặc dù đái tháo đường không phai là chi định mõ lấy thai nhưngdáitháo dường lãm lủng nguy cơ thai to tiền sân giật sẽ lãm tảng nguy cơ

mô lấy thai

- Anh hường về lâu dài'.

Phụ nữ mac DTĐTK có nguy cơ mac DTD trong tương lai có thê xuấthiện dưới dụng ĐTĐ typ I hoặc MODY nhưng phần lớn lả ĐTĐ typ 2.29 Nhiều nghiên cửu đà chothấy tý lộ phụnữ bị DTĐTK tiến tricn thành ĐTĐtyp 2 tâng dằn theo thời gian Có khoang 17% den 63% các phụ nử bị ĐTĐTKsê bị ĐTĐ typ 2 trongthời gian 5 nămden 16năm sau sinh.Tý lệ này khác nhau tuỳ thuộc vào từng nhóm dân tộc, thời gian và tiêuchuẩn chân đoản.6 ; Ngoài ra sân phụ bị ĐTĐTK cùng có nguycơ bị ĐTĐTK ỡlần mang that liếp theo

1.4.2 Doi vứi thai và sư sinh

- Thai to

Thai có cânnặng trên 4000g khi sinhduthángdược gọi làthaito.Thai có thê

to toànthân hoặc tửng phần, khoáng 70%các trưởng hợp là thaito toànthản51

Thaitodo đường máu cua mẹ tâng, di qua rau thai làmtâng dường máuthainhi,kich thích tụy thai tângsán xuất insulin gây cường insulin ờ thai Thai to chú ycu dotàng lớp mờ dưới da.52 Ớ san phụ bị ĐTĐTK và béo phi làmtàngnguy co thai lo 22.3% so vớinhóm không bị.

- Dẽ non

Tý lộ tré sinh non 0 nhóm có mẹ bị đái tháo đường cao hơn mekhôngmacĐTĐ, tuy nhiên việc châmsóctốt bà mẹ trước và trong thòigian mang thaicóthe giam tý lộ này.'4 Tý lộ đe non là 22,3% ờ san phụ mắc ĐTĐ lyp I và tý lệ

đẻ nonlảnglẽn lừ 13% đền 37%khi HbAlc từ <6.5 đến > 9.1/

- Dị tật bâm sinh

(í những san phụ mắc ĐTĐ trước khi mang thai cónguy cơ thai bị dị lật cao gấp2-4 lần so với những san phụkhông bị ĐTĐ Tý lệ dị tật bám sinh ỡ sân phụ mac DTDtyp I khoang2.9%- 7.5% so với đái tháo đường typ 2 là2.1% đến 12.3%.^ Dị lột bâm sinh ơ thaicó mẹ bị ĐTĐ khoang 5-6%vàcao hon khoang 10-12% ứ san phụ có sứ dụng insulin/8

- Từ vong chu sinh:

Việc tăng đường huyết mạn tinh ữ người mẹ dàn den việc tâng sử dụng oxyơ thai, xuấthiện tinh trạng thiếu oxyơ thai, tàngtinhtrạngtoan máu cùathaivà dần đến lư vong và chiếm ly lệ lừ20-30%.5 Có nghiên cữu ơ Anh cho răng tỷ lệ tư vong chu sinh ớ ĐTĐ typ I và typ 2 không cõ sự khác nhau.2

- Ilan che tang trưởng:

Dủthai to lã một hiệntượng hay gập trong sán phụ bị DTD nhưng cùng

CÔ nguy cơ xuấthiệnthaichậmlãng trường trong buồng tứ cungdosuy thoái trao đôiquanhau.1 Tý lệ thaichậmtâng trường trong buồng tứ cung cao hem

ỡ san phụbị ĐTĐ typ I so với ĐTĐ typ2 dặc biệt ờ nhùng cỏ biên chứng mạchmáu/9

- Các bộnh lý khác:

(5 mẹ có dường huyết caokhông kiêm soát tốt,cáccơquan cua thai nhưphôi gan hệ than kinh thường chậm phát triên den mức trương thành lãm cho thai khi sinh ra có nguy cơ cao gặp các rối loạn như suy hỏ hấp cấp hạcanximâu.hạ dường máu sơ sinh, hạ canxi máu da hồng cầu tăngbilirubinmáu 10

o Hự dường nuìu sơ sinh

Hạ đường huyềt dược định nghĩa là mức dirờng huyết dưới 40 mg/dL(2.2 mmol/L) trong vòng 24hsau sinh, hay gập ờ tre sinh ra từ người mẹ bị DTĐ Hạ dường huyết thườngxayra trong vài giờ dầu sau khisinh.40 Trong 3 tháng cuối thai kỳ nồng dộ glucosetrong máu mẹ tâng lên dặc biệt là giai đoạn chuyên dạ làm glucose mâu thai tâng, và kich thích tụy thai tàng sánxuất insulin Sau sinh, nguồn cung cấp glucose lừ mẹ cho thai dột ngột bị ngừng lại trong khidónồngđộinsulin trong máucon vần còn cao làm cho các mỏ bat giừ glucose nhiều hơn, gan tre sư sinh chưasan xuất du glucose,dàn hạ dường mâu Tré sơ sinh sinh non hoặcnhohơntuổi thai của người mẹ

bị đái tháo đường cónguy caobị hạ đường huyết kéodài vi dựtrữglycogen

bị giam vã tâng insulin máu làm suy yểu khá nâng huy động glycogen ớgan.;

• Hội chừng suy hà hấp

Hội chứngsuyhô hấp xáy rado thicu chất surfactant thưởng gập ơ tre

sơ sinh có mẹ bị dãi tháo dường với 2 lý do: (I)người mẹ bị dái tháodường

CÔ ty lệ sinh non cao hon người mẹ không mắc ĐTĐ (2)Tẳng dường máuvàogiaiđoạn 3 tháng giừa và cuối thaikỳngáncan quá trinhhoàn thiện phổi thai nhivã một sổ cơquan dặc biệtgãy xẹp phe nang.4' Trướcdây.hộichửng nãythường gặp vã có liên lượng rất nặng Ngày nay với những liến bộ trong

chainsócvàdiềutrịcho bà mẹmắcdáitháo dường nên làm giam ty lộ suyhôhấp xuống?’

• Hụ canxì mâu sơ sinh

Hạcanxi máudược xác định khi nồng dộcanxi máu toán phần dưới 7

mg dl (1.8 mmol/L) hoặc giátrịcanxi ionhoảdưới4mg/dl.(I mmol/1.)hoặc

ớ trc sơ sinh có càn nặng lúc de dưới 1500g canxi ion hoá dưới 3.2 mg'dl (0.8mmoI/L) Hạcanxi máu ơ thường xay ra trong vòng 24hđến 7211 sau sinh

ơ tre sơ sinhcon cùa bã mẹ bị ĐTĐ hoặc ĐTĐTK chiẻm tý lộ 5 30%?'Tần suất và mức dộ nặng cùacúa hạ canxi máu sơ sinh có liên quanmật thiết với tinh trạng kiêm soát đường máu cua mụ nếu kiêm soát đường máu tốt sẽ lãm giam nguy cơ hạ canxi mâu sơsinh Hạ canxi mâu thường không cỏ triệu chửng lâm sàng và tự khoi mã không cần điều trị nên việcsảng lọc dịnh kỳ không dược khuyên khích, nên thực hiện do nông độcanximáuờ tré sơ sinh khi tre có cáctriệu chửngnhưbồnchồn, thờ ơ, ngưng thờ thơ nhanh hoặc co giật hoặc nghi ngờ nhiễm tràng?

Dê ngân ngừa hạ canxi máu ớ tre sơ sinh, trong thời kỳ mang thai,người mẹ ân uong day đuchất dinh dường và án thực phàm chứa canxi như sừa, tòm cá cua Sau khi sinh,mọ vần cần duy trichế độ ãn uống dầy du chất, đặc biệt không được ãn kiêng những thực phàm cỏ chữa nhiều canxinhưcua lòm cá vã cácthực phàm khác Dồngthời, người mẹ cần chotrebúcângsớm càng tốt bú hoãn toàn bang sữa mẹ trong vòng 6 tháng đầu,và tiếp túcchotrebù đèn khi tre2 tuồi Bền cạnh dó chotre tiếp xúc với ánh nâng mật trời dê tránh tinh trụng thieu vitamin D gây giam hấp thu canxi và hạ canximáu?0

• Da hồng cầu

Đa hồng cầu ớ trésơ sinh được định nghĩa khi hematocrit lỉnh mạchtrung lâm trên 65% hoặc hematocrit Ư mao mạch trên 75%.^ Tỳ lệ đa hồngcầu gặp tử 12 - 40% trong số cáctre có mọ bị ĐTĐ tuỳ theo các nghiêncừu.Tre sơ sinh cua bà mẹ ĐTĐTK có týlệ đa hồng cầu trong ngày dầu sau sinhkhoang 5% Đa hong cầu nêu không được chàm sóc cân thận sè gây cô đậcmáu dẫn tới tím nhược cơhô hấp hạ glucose máu hoại tứ ruột và lắc lĩnhmạch53 Đè phát hiện da hồng cầu nên do hematocrit trong vong I2h sausinh.46

Hiện lượng da hổng cầu lã lãng sán xuất erythropoietin do thai thiềuoxymạn tinh trong nrcung hoặc là dothay đối phânbồdòngmáugiữarau và thai nhi.4 Việc kiêm soát tốt dường huyết cùa mẹ trước khisinh là mộtyểu tổ quan trọng liênquan đen tinh trạng thiếu oxy cùa thainhi

• Tăng bilirubin num

Tãngbilirubin máu gặp lừ 11-29% ớ trê sơ sinhcó mẹ mác ĐTĐ dậcbiệt ớ trê sinh non Ngoài ra các yểu tổ khác như kiêm soáiđường huyếtkhông tốt ớ người mẹ thai to và da hong cầu cùng liên quan den tinh trạngtăng bilirubin máu ỡ trêsơ sinh.1

Tàngbilirubin máu ờ tresơ sinh được chấnđoán khi nồngđộbilirubintoàn phần trong máu > 12mg/ dl (205 mmol/l) Triệuchứnglâmsàng chu yếu

làvàngda.Việc xét nghiệm bilirubinmâu cho trê lã điềucần thiết Tre sinh ranên cho trê bủ sớm và điều lộ kịp thời các roi loạn chuyên hóa (hạ đườngmáu da hỏng cầu giám oxy) và chiếuđènhoặc thaymâukhi có chi định Tuynhiên,nếu kiêm soát tốt đường huyết củamẹsègópphần giam dượccácbiếnchứng cho mẹ vàgiam biền chứng cho trêsơ sinh, ty lệ tư vong vã bệnh lý chusinh.49

4- Anh hưởng về lân (lài:Ngườimẹ có đườnghuyếtcao làm tângnguy co bẽo phi, bất thường dung nạpglucose vã các bệnh rối loạnchuyên hoã khácờconvề sau này/ Nguy co mắc ĐĨĐ typ 1 suốt dõi lã 2%ó con cỏmẹ mắctiểu dường typ I'!, nguy co ĐTĐlyp 2 là 5-10% ó con có mẹmẳc ĐTDtyp 2

và có 45% con có mọ mắc DTDTKpháttriền thành ĐTĐ typ 2 lúc20 đến 24tuồi so với nhóm con có mẹ không bị DTD/“ Ngoàira người mọ bị đái tháodườngcó liênquanden việcphát triên than kinhcuaconcái như sự phát tricnnhận thứcthời tho ẩu sự pháttriểnngônngừ.s

1.5 Tiêu chuẩn chần đoán đái tháo đưửng

1.5 ĩ Dái tháo dường có từ trước

Chân đoán đãi thào đường theoADA2023 :

4-Nồng độ dường huyết lúc dôi (không ân hoặc uống đồ chứa calo itnhất8h)> 7.0 mmoi/L(126 mg/dl) trong 2 buôi sáng khác nhau

4- Nồng độ đường huyết sau 2h > I l.l mmol/L(200 mg/dl) sau khi uổng75g đường

4- HbAlC> 6.5% được thực hiện ó phôngthi nghiệm dược chuẩn hoảtheotiêu chuẩn quốc tế

• Nồng độ đường bất kỳ > 11.1 mmoỉ/L(200 mg/dl)khi cótriệuchửngcua tâng dường huyết (khátnhieu.lieu nhiều, ản nhiều, gầy sút)

4-Khi có một trong những tiêuchuântrênđược chân đoánĐTĐ

1.5.2 Dái tháo dường thai kỳ

1.5.2.1 Thời diem sàng lọc

Thòi diem thựchiện tầm soát lần dầulệ thuộc vào sự hiệndiệncảc yếu

tố nguy cơ Neuthai phụ không có yểu tố nguy co thi thực hiệnsàng lụcvàotuân thứ24dentuanthứ 28 cua thai kỳ Khôngnênthực hiện test muộn hơntuần thứ28 cua thai kỳ vã nếuthai phụ có yếu tố nguy co thi thực hiện sànglọcờlần khám thaiđầutiên Neu kết quá sàng lọc binh thường, vần phaithực

hiện lụi sànglọcvàotuần thứ24 đen tuầnthử 28 cùa thai kỳ vi tuổi thai này

có tinhtrạng kháng insulintânglẽn 15

Cho den nay đà có nhiêu cách sáng lục và tiêu chuẩn chân doánĐTĐTK khácnhau Hiện này có 2cáchsang lọcĐTĐTK:(I) cách tiếp cận Ibirức (2) cách liếp cận 2 bước Có rất nhiều bang chứngcho rằng việc tiếpcận 1 bước hoặc 2bướcthicáckếtcụcsánkhoakhông khác nhau 4 5

Tuynhiên,theo Bộ Y te ViệtNam(2018)*hướngdầnsàng lụcbằngcáchtiếpcận 1 bước là sứ dụng 75g glucose theokhuyếncáocùaIADPSG vã WHO

1.5.2.2 Tiêu chu âu chân đoán

Theo khuyển cáocùa IADPSG6 nếu có lừ I giá trị sau đây lớn hơnhaybang là chân đoándáithảodườngthai kỳ:

Giờ Glucosehuyếttương(mg/dl) Glucosehuyếttương(mmol/1)

1.6 Quàn lý đái tháo dường và thaikỳ

Việc quan lý dường huyếttổt góp phằn trong việc giam kết cục sankhoa bất lợi ớ người mẹ và con Quan lý đái tháo đường trong thai kỳ baogồm châm sóc trước sinh, trong chuyến dạ và thời kỳ hậu san Mục liêudưỡnghuyết sè phụ thuộc theo san phụcó bị dãi tháo đường trước khimang thaihaykhông10

Mụctiêu ốnđịnh dường huyết có thê dụt đượcbangcácphươngthứcsau:

- Liệupháp dinh dườngnộikhoa

- Thuốc kiêm soát đường huyết

Kung 1.1 Mục tiêu đường huyết theo khuyển cào cua /'/GO1'"

Đái tháo đườngthaikỳ Dái tháo dường trong thaikỳNồng độ dường huyết lúc đói: <95

mg/dL(5.3mmol/L)vả một trong hai:

Buổisàng,lúc đói vànhịn suốtđêm:60-99 mg 'dL(3.3-5.4minol/L)Nồng độ đường huyết sau ãn một giờ:

I.6 Ị Liệu pháp dinh dưỡng nội khoa

Liệu pháp dinh dưỡng nội khoa cầnsự phổi hợp giữa chuyên gia dinhdường về dáitháo đường thaikỳ và cácsanphụ.Mụctiêuđiểu trịlã (1) tổi ưuche độ ăn đầy du dinh dường đê duy trì dường huyết ờ mức binh thưởngtrongsuốt quá trình mangthai (2) tảng cântrong thai kỳ hợplý theo BMI trước khi mang thai (3) hoạtđộngthêlực.'5

ỉ 6.2 Thuổc kì em soát dường huyết

Thuốc kiêm soát dường huyết dược chi định khi không the kiêm soátđược đường huyết bằng liệu pháp dinh dường nội khoa Có hai nhóm thướcđược dũng: (I) Insulin (2) thuốc hạ đường huyết dường uống (metformin hoặc glyburide).0

1.6 JJ Thuòc hụ dường huyèt dường uông

Cỏhaithuốc uống dượckhuyến cáo dùng trong thai kỳ lã Metformin vàGlyburide Ca 2 loại thuốc có ưu diêm là re lum insulin Mục dù ca 2 loại thuốc uống đều qua được rau thai nhưng chưa có số liệu nghiên cứu dầyđủnóivề hậu qua cua thuốc đổi với thai.60

Tuy nhiên BộY tể ViệtNam chưa cho phép dũng thuốckiêmsoátdườnghuyếtđườnguổngtrongthaikỳ vi thiếucác số liệu vè tinhanhtoandài hạn.610

J.6.2.2 Insulin

Theo nhiều khuyến cáo nhuACOG (2018) ADA(2023).FIGO (2015) cho rang insulin là thuốc đượcưutiên trong điều trị dáitháo đường ờ phụ nừmang thai vi dễ diều chinh liều theo nồng độ glucose và không qua dược rau thai nên không ánh hường đến tinh antoànchothai ’ s 61

• Các loại insulin6

Loại Insulin Bắt dầu tácdụng Đinh tácdụng Thời giantácdụngNhanh

Lispro/Aspart <15phút 1 - 2 giờ 3 - 5 giờ

Bán chậm

Kéo dài

1.7 Quánlý và chăm sóc trước sinh (lối với DTD(liềutrị bằng insulin

1.7 1 Dãi tháo (lường thai kỳ

Nhiêu bệnh nhãn cỏ thê đạt mức dường huyết bằng liệu pháp dinhdườngnộikhoa nhưng cỏkhoang30%sẽ cẩn diềutrịbằngthuốc.62

ì 7 J I Chi (lịnh vờ liều dùng insulin

Khi phai diều trị bang insulin thi cácthai phụ cầndược hưởng dần về:các kiến thức và kỳ thuật tự tiêm insulin, các triệu chứng hạdường mâu vàcáchxư tri kỳ thuật tự theo dòi dường máubàngmáydo dường máucánhân.Chi định dùng insulin6:

+ Glucose huyết tương không dạt mụctiêudiều trị sau I den 2 tuần dùng liệu pháp dinh dường nội khoa và lộp luyện hợp lý (trên 20% sổ mảu xétnghiệm không dạtmụctiêudiêutrị);hoậc

+ Glucose huyết tương cao Mứcglucose huyết tươnglúc đỏi 5.6mmol/Ldentrên 5.8 mmob'1 vàhoặc glucose huyết tương dmh sau ân trẽn 7.8 mmol/l canxemxétdiềutrị ngay; hoặc

4 - Thai to lum so vớituồi thai

Liều lượng:đượcdũng 2 lần/ ngày Mỏi lần cần phổi hựp NPH insulin

và regular insulin

Lieu khới đầu: tuỳ thuộc vào tuổithai từ 0.7-1.2 ỈƯ/kg/ngày (cản nậngmang thailúcbắt dầu dùng insulin)

- Chia tông lieu insulin trong ngây

• 2/3 buổi sáng: 23 NPII insulin và 1/3 lã regular hoặc lisproinsulin

• 1/3 buôi chiều: 1/2 NPH insulin vã 1/2 lâ regular hoặc lisproinsulin

ỉ 7.1.2 Dành già site khoẽ thai và mự

+ Hưởng dẫn san phụ cáchđếm và theodòi cư động thai

+ Đohuyết áp vãxét nghiệm protein niệumỗilân đi khâm

+ Siêuâm: mỗi 2 tuần lừ 24tuần ( pháthiện dị tậtbấmsinh,thai10.(haichụm lâng trương) và sièu âm doppler mồi 2 tuần lừ 32-36 tuần, mỏi tuầnlừsau 36tuân

+ Non-slrcss Test vã dochi sổ ốimỗi tuần lừ tuần từ 32 và 2-3 lần/ tuần

từ 38-40 tuần

• Can nhác giừa lợi ích và nguy cơ khi sừ dụng corticoid đối với sanphụ có nguy cư sinh non nếu cầnpháidùngcorticoidphai kiêm soát chặt chèđưimg huyết và lãnglieuinsulin66’64

1.7.2 Dãi thát/ lĩ trừng trong fh ni kỳ

Mục liêu cùa quan lý với sán phụ mầcdái tháođường trước khi mangthai là duy tri nồng độ dường huyết ư mức bình thường hoặc gần binh thường tại thờidiêm thụ thaivà trong suốt thai kỳ Việc đánh giásức khoe thai nhi cùngnhư sán phụtương đương ĐTĐTK

1.8 Thời diem và phương pháp chẩm dứtthai kỳ

ĐTĐ ớ phụ nừmang thai không phái Là chi định mổlấythai Phụthuộcvào nhiềuyểu lỗ như tuổi thai, sự kiềm soáiđường huyết cuamẹ cânnặngcuathai, tai biểnsankhoa như tiềnsan giật, thai suy cỏ thêlựachọnphươngphápcùngnhư thời gian hụp lý dêchẩm dứt thai kỳvàdối với dái tháođườngtrongthai kỳnêuviệc kiêm soátđường huyết tot và không có bicn chứng githi thờigianchấm din thai kỳ cùngtương lự như ĐTĐTK dicu insulin

Neu san phụ có chi định mồ chu dộng nên mổ vào buổi sáng vi diềunãytạodiêu kiện thuận lợi cho việc quan lý dường máu cùng như insulin ơ bệnh nhânnhịnân

Theokhuyến cáo cùa ACOG6 và hiệp hộibã mẹ và thai nhi66, dối với

san phụ kiềm soát đường máu tốt vàkhông cỏ bệnh lý mạchmáunênkếtthúcthaikỳvàotuần 39 ngược lại dối với sán phụ không kiêm soátdườnghuyếttốt và có bệnh lý mạch máu kèm theonên châmdứt thai kỳ vào tuân thứ36dền 38 tuần Có nghiên cứu cho thấy việc khới phát chuyên dạ ơ nhôm sanphụĐTĐdicu trị insulin o tuần 38 và40 không có sự khác biệt về ty lộ mồlấythaivã khới phátchuycndạ ờ tuầnthai38 không làm giam tý lộ thai to màcòn làmlãng tý lệ hụ dường huyci so sinh.6

Cỏn khuyển cáo VC thời diêm chấm dứt thaikỳ dồi vớithai phụ mắcdáitháo dưỡng thai kỳ cùa FIGO9 cùng gần tương lự cáckhuyến cáo khác

Sơdồ1.1: Tóm tất thòi diem và chi định cách sinh cua Bộ Y teViệt Nam6

1.9 Quan lý và chămsóc trongvà sau sinh đổi với DTD điều trị banginsulin

1.9.1 Chàm sóc trong chuyên dọ

Mục tiêu đườnghuyết hợp lý trong chuyên dạ là 70đến 125 mg/dL (3,9 đến 6.9 mmol/L) Kiêm soát tôt đường huyếtgiam dược tình trạng suythai và hạ dường huyết sau sinh ở trê sơ sinh.65 65

Liêu lượng insulin sc phụ thuộc từng cá nhân san phụ loại đái tháodường, mức dường huyết trong quá trinh chuyến dạ Cân nhắc giám liều insulin thích hợp sau khi sô rau vi sau khi lấyhết bánhrau vi mất hiện tượngkhănginsulincỏ thê gây hụ đường máu.69

Sửdụng Insulinnếu có chi dinh mô lẩythai

-Ngày trước phẫu thuật: dũng Insulin tói hỏmtrước phẫu thuật (Insulinnền) binh thường(nếucó)

-Ngày mô: nhịn ăn từ 0 giờ thư glucosehuyết tương đói ngùng mùi Insulin cừ sáng(Insulintác dụng nhanh, ngấn) Trường hợp dũng Insulintrộn,hỗn hợp thi giám 1/2 lieu

- Nên mồ trong buổi sáng ngày mổ, nếu 12 giờ chưa dược mổ: thư glucose huyết tươngmaomạch vàxư tri tủy kếtqua Neu có dấu hiệu cùa hạ glucose huyết tương thi xưtri phũhợp

1.9.2 Chùm sác sau sình

Châm sóc sau sinh cần chú ý den kha năng bị nhicm trũng hậu san nhiễm trùng dườngtiết niệu và nếu không có chốngchi định khácthicácbiệnpháptránhthai nào cùng có thêdùng ờ cácthai phụ mắc ĐTĐ Ngoàira tinhtrạng trầm cám sau sinh có the hay gập hơn sovới sân phụ không mắc dáitháo dường 1

4-Đốivớidáitháo đường trong thaikỳ

Theo dõi dường huyết maomạch lúc dói trước bừa án trước khi di ngứ Mục tiêu đường huyết có thế được nới long, đường huyết trước ãn<l40 mg/dL (7,8 mmol L)vả đường huyết bất kỳ<180 mg/dL (10.0nunol/L)72.

- Đái tháodưỡng typ 1

Nhu cầu insulin sau sinh 48hthường thấp lum so với nhu cầu trước khimang thai, sau đỏ sẽtânglẽn trong 2- 4 luân sau sinh nhưng nều cho con bú thi nhu cầu insulin sc không cao như trước khi mangthai ’

Do những người mắc tiêu dường typ I thườngtâng nhu cầuinsulin gapdôi trong thời kỳ mang thainên insulinbanđầu sau sinh thường bang30-35%lieu trước khi sinh nhưng cần theo dòi chặt chẽ nồng dộ dường huyết đe diềuchinhliều insulin cho phù hợp trong vài ngàydầusausinh 4Việc cho con bú

me ó bà mẹ mac ĐTĐ typ 1 nhucầu insulin cùng thấp lum 15-20% so với nhu cầu trước khi mang thai °

- Đái tháo dường typ 2

Bệnhnhãn không dùng insulin trướckhi mang thai hoặc mõi bất dầudùng insulin khi chuẩn bị mang thai có thê ngìrng insulin ngay sau sinh vàtheo dõi dường huyếtchật chẻ có thê dôi dung thuốc uống như metformin (metformindượcbài tiết qua sừa nhưngmứcđộ ít không gây hạ dường huyết

ở tre sư sinh) Ờ những bệnh nhãn sư dụng insulin lâu dãi trước khi mang thaisẽ có một kểhoạchquan lý tương tự nhưĐTĐ typ I

4 - Dái tháo đường thaikỳ

Sau khi sinh không cần dung insulin vì thông thường dường huyết cỏ

xu hướng trưvề binh thường Thai phụ sau sinh 4-12 tuần làm lọi nghiệm phápdung nạp đường huyết dê kiêmtra có mắcĐTĐ thực sự hoặc tiền D I Dhaykhông s Cho con búcai thiện được chuyên hoáglucosecùamẹ,làmgiam

tỹ lộ mẳc ĐTĐtype2 sau này.76

1.10.Một số nghiên cửu về san phụ mắc DTD điều trị insulin trong vàngoàinước

Tại Việt Nam: Trước dây các nghiên cứu chu yêu tập trung vàoĐTĐTK nói chung,bao gồm cá ĐTĐTK phátđiều trị insulin Cómột nghiêncứu về ĐTĐ diều trị insulin, nhưng chi thực hiện trên các sàn phụ mắcĐTĐTK và có một nghiên cứu gộp cáĐTĐ trong thai kỹ vàthaikỳ nhưng chi

số về mứcdộ kiêm soát dường huyết, chưa có so sánhgiữahainhómĐTĐ.Trên thế giới: Việc dùnginsulin trên phụ nừ mang thai dà dược nghiêncứu lừ trước đây 20 nãm Vâo nhùng nâm 1990 insulin nhân tạo dược sánxuất vàchứng minh có hiệu qua hon insulin lự nhiên trong vice giám đường huyết ờ sán phụ mắc ĐTĐ dặc biệt là giúp hụ nhanh đườnghuyết sau ân.Điều này gópphần làm giám mức HbAlcvã giamnguy cơhạ dưỡng huyết,dặc biệt vào ban dem Có nhiều nghiên cứu cho ra liệupháp insulinrat cần ờ các sán phụ DTĐTK không kiêm soát dường huyết được bang chế dộ ản vi insulin dà dược chửng minhtinhantoàn và không qua rau thai.5

Tý lộ san phụmac ĐTĐ lyp I và lyp 2 câng ngày câng tànglên trong

đósán phụ macĐTĐ typ 2 cao hon typ I ơhauhet dãn so.Nghiên cứu ớBaeCalifornia trong 8 nám tử 1996-2014 cho thấy có sự gialãngtheođộtuồicùasan phụ mắc dái tháo dường trước mang thai lữ giai đoạn 1996-1999 đển 2012-2014?

Trong một tống quan hệ thống trên Cochrane cua Brown (2017) ' vềviệc so sánh sưdụng insulin với nhóm sư dụng thuốc uỏng ơ phụ nừ mang thai mắc ĐTĐTKcho thấy insulin liênquanđen nguy cơ cao xuất hiệntânghuyết áp thai kỳ Tuy nhiên, không có bằngchứng về sựkhác biệt giừa hainhõmnày trong nguy cơtiền san giật, ty lệ mồ đe nguy cơ phát triền thánh ĐTD lyp 2 và tỹ lộ thailo

Liệu pháp insulin vần là lựachọnđiều trị chu yểu trên thai phụ ĐTĐ.nhờ vão tinhhiệu qua và antoàn đà đượcchứngminh Ngoài chế độân và cácbài luyện tập kiêm soát chật chè hâm lượng dường huyct mẹ bang liệuphápinsulin lá biệnpháp chu yếu nhầmdám bao sự an toàn cho thai nhi pháttriênbinh thưởng.

Chương 2

2.1 Dối tưọng nghiêncứu

Tấtcácác san phụ bị đáitháo dường điều trị insulin kếtthúcthai nghén tạikhoaPhụSan BệnhviệnBạchMai từ tháng 6/2023 den 6/2024

2.1.1 Tiêu chu ấn lụn chọn

Các sán phụ đà dược chân đoán ĐTĐ từ trước khi mang thai (DTDtype 1 và ĐTĐ typ 2) theo tiêu chuẩn ADA 2023 khicỏ một trong các tiêu chuẩn sau:

4 Nồng độ đường huyết lúc đói (khôngãn hoặc uống dồ chửa calo ít nhất 8h) > 7.0 mmol/L (126mg/dl) trong 2 buồisáng khác nhau

4 Nồng độ đường huyct sau 2h > I l.l mmol/L (200 mgdl) sau khiuống 75gđường

+ HbAIC > 6.5% dược thực hiệnờ phòng thinghiệm được chuẩn hoátheotiêuchuẩnquốctề

4 Nồngdộ đường bầt kỳ > 1 l.l mmol I (200 mg di) vã có triệuchứngcua tâng dường huyết (khátnhiều,tiếu nhiều, ăn nhiều, gầysút)

- Các sân phụ được chấn đoánDTDTKtheotiêu chuẩn cuaWHO2013khi có từ 1 giá trị lớn hemhoặcbăng:

4 Đường huyết lúcđói> 5.1 nunol/L (92 mg dL)

4 Dường huyểt Ih sau OGTT > 10mmol/L(180 mg/dl.)

+ Dườnghuyết 2h sauOGTT > 8.5 mmol/L (153 mg/dL)

Dược sứ dụnginsulin dê kiêm soát dường huyết

- Mộtthai sống > 28 tuần

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

-SanphụmắcĐTĐdiềutrịbằngliệupháp dinh dường nộikhoa

- Đang mắc các bệnh có anh hương đến chuyên hoá glucose: Cườnggiáp, suy giáp Cushing Ư tuỷ thượng thận

-Đangdùngcác thuốc có ánh hướng tới chuyên hoá glucose: Corticoid,thuồc chẹn giaocam

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

-Địa diêm nghiên cứu: khoaPhụSán Bệnh việnBạchMai

-Thờigiannghiêncứu:Từ 06/2023 đến 06/2024

2.3 Phưmig pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kể nghiên cừu

Nghiên cứu mô tá cắtngang

2.3.2 Cữ mầu

- Chọnmầu thuận tiện

- Tất cá san phụ bị ĐTĐ trong thai kỹ thoá màn tiêu chuẩn lựachọntrong thờigiannghiên cứu vánghiên cứu cua chúng tôi chọnđược84 sán phụ thoamân tiêu chuẩn

2.3.3 Các biển sổ nghiên CÚ1I

• Các biến sỗ lien quan denđậcdiêm lâm sàng, cận lâm sàng cùa sânphụ bị ĐTĐ trong thaikỳđiều trị insulin

Các thòng tin hãnh chinh

- Tuòi san phụ (năm): Tính theonăm dương lịch

- Nghềnghiệp

- Địachi

Cảcthòng tin khác có liênquan dền sán phụ

- Tiền sư gia dinh thế hệ thử nhất bị DTĐ ĐTĐTK

- Tiền sứ bán thân: ĐTĐTK, rối loạn dung nạp glucose, tàng huyếtáp/ticn sân giật

- Tien sư sankhoa: sổ lần mang thai, thai chết lưu tư vong chu sinh,thai dị dạng, đẽ non.thai to trên4000g

- Chi số BMI trước khi mang thai

• Thừa cân béophi: > 23

- Thời diêm phải hiện D I D : trước khi có thai 3 tháng đầu 3 tháng giữa 3 tháng cuối

- Tuổi thai (tuần): được tinh từ ngày đầu cua kỹ kinh cuối cùng hoặcđưa theo siêu âm sớm nhắt trong 3 tháng đầu nếu sân phụ không nhớ ngâyđầu cua kỹkinhcuối cũng Trong nghiêncứunãychủng tòi chọntuồi thai tử

28 tuần tro lèn khi kết thúc thai kỳ Phân nhóm tuồi thai: 28- 33'“ tuần 36'" tuần.>37tuần

34 liền san giật: khithai phụ có dấu hiệutâng huyết áp (huyết ảp toi da >

!40mmHg vả/ hoặc huyết áp tồi thiều > 90mmHg.hoặc so với huyếtáptrướckhi cóthai,nếu huyết ãp toi đa táng > 30mmHg và/ hoặc huyết áp lối thiêulủng > l5mmHg) phũ protein niệu(> 0,5g/ lít ớ màu nướctiêungầunhiên.>0.3g I ở mầunướcliêu24giờ)

- Đa ổi: khi chi sỗ ối> 240mmhoặc do I khoang ối >80mm do theophương thảng dửng

• Cácbiến số liênquanđến xu tri san khoa ỡ san phụ DTD trong thaikỳdiêutrị insulin

- Mứcđộ kiếm soát đường huyết:dạtmục tiêu, không dạtmục liêuMụctiêudường huyết trong thaikỳ6

+ Trước ãn: <5.3mmol/lít (96 mg /dL)

+ Sauân I giờ: < 7.8mmol/lít(140 mg / dL)

+ Sauán 2 giờ: < 6.7mmol/lít(120 mg /dL)

+ Và không có biếuhiện hạ đường huyết

Khôngdạt mục tiêubao gồm các sán phụcỏ chi sổ dường huyết caolummụcliêu và cácthai phụ không diềutrị hoặc bo điềutrị

- Tuồi thai kèt thúc thai kỳ (tuân): dược tinh lừ ngày dâu cua kỳ kinhcuốicùnghoặc dưa theo siêu âm sớmnhấttrong 3 thángđằu

- Cách đe : đe thường môlẩy thai

- Chi dịnh mỏlấy thai:

4-Sẹo mồ lấythaicù

+ Do bệnh lý mẹ

• Yểu tổ chuyến dạ (thai suy ối vờ ngôi bốt thường )

+ Yểu tốxàhội (IVF )

+ Thai to

- Taibiênchomẹ:Denon.tiênsan giật, thai lưu

- Trọng lượngthaikhisinh:tinhngay sau sinh,tínhtheogram

- Chi số Apgar (diem): dựa vào đánhgiácácthông sổ vềdặcdiêm: nhíptim tinhtrạnghô hẩp trươnglựccơ.phânxụ màu da dê cho diêm ớ phút thử

I vã phủi thứ 5 sau sinh Binh thường.Apgar phút thửnhất saude > 7 diêm, trê không cần hồisức.Neu Apgar < 7 diêm: tre ngạt

- Bien chứng sơ sinh: thai lo hạ dưỡng huyểt sau sinh, suyhõ hap sau

de tử vong sau đe

2.3.4 Các phương tiệnróvật liệu nghiên cíni

2.3.4.] Phương tiện nghiên cữu

-Phiêu thu thập so liệunghiêncứu

-Mây siêu âm

-Máydo đường huyết cánhân

-Mảymonitor sán khoa

- Nhập sổ vàxư lý sổ liệubằngchương trình SPSS 22.0.

-Phântích sổ liệu: Đùng test thống kè test X2

-Keiqua có ý nghĩa thốngkẽvớiđộ tin cậy 95%(p < 0,05)

-Sốliệudược trinh bàybằngbangvà biêu dồminhhoạ

2.6.Vấn (lềđạodức trong nghiên cứu

Đối tượng tham gia nghiên cửu dượcgiái thích rò ràng VC mục đích, ýnghĩa củngnhưnội dung của nghiêncứu

Tầtcàcácthông tin vềngười bệnhđềuđược màhóa giữ bi mật và chi

sứ dụng cho mụcliêunghiêncứu

- Kct qua nghiêncứuSCdược sư dụng dê phụcvụtrongthựchànhnhamnâng cao chất lượng diềutrị

- Nghiên cứu dược sự dồngý phê duyệt cùa bộmônPhụ-Sán tnrờng đạihọc Y HàNội và HộidồngkhoahọcbệnhviệnBạch Mai

SO DÒ NGHIẾNCỨU

Chuang 3

Trong ihời gian lir tháng 06/2023 đến 06/2024, nghiên cửu được tiếnhành trên 84 sán phụbị dái tháo đường điềutrị insulinvà kết thúcthai kỳ tụi khoa PhụSán BệnhviệnBạch Mai,chủng tôi thu đượcmột sổ kctquasau:3.1 Dặc diêm cùađấi tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bồ độ tuồi cùa sân phụ

Bàng 3 ỉ Phân hổ nhóm tuổi ciiíi sán phụ