Luận văn nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng qua Ống thông bằng dụng cụ hai Đĩa Đồng tâm

Đặc điểm bít kín không còn shunt tồn lưu của thủ thuật Š các loại đựng cu bit TUT phần quanh màng qua ống thông 145 4.21, Ban luận kết quả bit ‘11-1 phần quanh mảng qua ống thông so

TRUONG DAI HQC Y HA NOI

TRUONG DAI HQC Y HA NOI

NGUYEN CONG HA

nghi*n cau kÕt gu sim vụ trung h!n cña

ph_¬ng ph,P BÝT th«ng li*n thÊt ph¢n

quanh mụng quA éNG THANG b»ng đông cô

hai ®Ua ®ang tom

Chuyên ngành : Nội Tim mach

LUẬN ÁN TIỀN SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS NGUYÊN I.ÂN VIỆT

HẢ NỌI - 2020

LỜI CẢM ƠN

Dé hoàn thành luận án này, bên canh sự cỗ gắng nỗ lực của bản thân, tôi cũng nhận được sự giúp đỡ của nhiễu cá nhân và tập thể Nhân dịp hoàn thành công trình này, với lòng kính trong va biét on sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới:

GS.TS Nguyễn Lân Việt, người thầy đã tận tình giúp đỡ, động viên hướng dẫn, tạo mọi điều kiện, luôn chỉ bảo, giúp đỡ tôi trưởng thành trong công tác nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận án này

Tiết theo, tôi xim bảy tỏ lỏng biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Lân Hiểu,

thay đã dẫn đắc, hướng dẫn tôi từ khi bắt dầu làm các thủ thuậi can thiệp tim bẩm sinh đặt biệt là kỹ thuật bít thông liên thất

'Lôi cũng xin gửi lời cầm ơn chân thành tới GS.1§ Đỗ Doãn Lợi, PGS

T8 Phạm Mạnh Hùng, PGS TS 'Irương Thanh Hương, PGS TS Hồ

Ha, TS Phan Dinh Phong, cing các thầy cô trong hội đồng châm luận án cấp

GƠ SỞ, CÁC thay cô phần biện, bộ môn Tửn mạch, trường Dại học Y Hả nội,

những người thầy, cô đã giúp đỡ, đóng góp ý kiến cho luận án, truyền nhiệt

Tuyết và sự đam mê cho tôi để hoàn thành luận án này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Tan lãnh đạo Bệnh viện Tim IIà Nội, đặc biệt PGS.TS Nguyễn Sinh Hiển anh đã luôn động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quả trình công tác và thực hiện luận án

Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới Ban lãnh dao va tap thể nhân viên Trung tâm tim mạch can thiệp — cấp cứu, Khoa tim mạch Nhi, Khoa khám bệnh, Phòng KẾ hoạch tổng hợp Bv Tim Hà Nội, những người dẳng nghiệp luôn sát cảnh bên tôi, úng hộ vả giúp đỡ tôi trong suốt quả trình

nghiên cửu

'Têi cũng xm gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phỏng đảo tạo Sau đại học, Irường Dại học Y Hả Nội, đã tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập và hoàn thành luận án tại ngôi trường giàu truyền thống này

Cuấi củng, tôi xin gửi lời cảm ơn vô hạn tới bố mẹ, vợ, các con và toản

bộ anh chị em, bạn bẻ thân yêu đã ủng hộ, chia sé va đồng hành củng tôi trong suốt thời gian qua

Hà Nội, ngày 09 tháng 06 năm 2020

Nguyễn Công Hà

LOT CAM DOAN

Tôi tên là Nguyễn Công Hà, nghiên cứu sinh khóa 31 Trường Dai hoc ¥

Hà Nội, chuyên ngành Nội lim mạch, xin cam doan

1

Dây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của thầy GS.T§ Ngư)

Các số liêu vả thông tin trong nghiên cứu lả hoàn toản chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và châp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 09 tháng 06 năm 2020

Tác giả

Nguyễn Công Hà

CÁC CHỮ VIẾT TÁT TRONG LUẬN ÁN

Động mạch phổi Dụng cụ dóng ống động mạch

Điện tim đẳ T1ở van ba lá

T1ở van động mạch chủ

*ích thước

Nit-Occlud ® Lê VSD-Coils

Số lượng bệnh nhân, cỡ mẫu

Nguyễn Lân Hiếu

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐÈ,

CHƯƠNG 1 TONG QUAN TAI LIEU

1.1 Đại cương về bệnh thông liên thất

1.4.1 Diễn biến bệnh tự nhiên vả tiên lượng 12

.§ Lựa chọn điều trị đóng lỗ TLT bằng PT hoặc can thiệp qua đa

1.5.3 Thông liên thất đưới hai đại đông mạch 20

1.5.4 Các tai biến của điều trị phẫu thuật

1.6 Tổng quan về bít TI.T phần quanh mảng qua ống thông bằng dụng cụ 26

1.6.1 Các nghiên cứu lâm sảng bít 1L phần quanh màng qua ổng

thông bằng dụng cụ hai đĩa lệch tâm của AGA

162 Các nghiên cửu lâm sảng bil TLT phần quanh mảng qua ống

thông bằng dụng cụ Nit-Occlud Lê VSI-Coils 33

1.6.3 Các nghiên cứu lâm sảng bít TLT phần quanh mang qua éng

thông băng dung cụ bit ống động mạch

1.7 Các nghiên cứu lâm sảng bí TUT phần quanh mảng qua ống thông

1.8 Tổng quan về các nghiên cứu so sánh bit qua đường ống thông bằng

dụng cụ và phẫu thuật tim hở ở BN TI.T phần quanh mang 44

ác HIội Tim mach về

1.9 Các hướng dẫn, khuyến cáo điều trị TUT của

bệnh TPS§ ở trẻ cm và người lớn 46 1.9.1 Hướng dẫn của Trường môn lim mạch và Hội Tim mạch Mỹ về

điều trị tim bam sinh nim 2018

1.9.2 Hướng dẫn của Hội Tìm mach Châu Âu về điều trị TPS năm 2010 48

CHUONG 2 ĐỒI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHẬP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Dễi tượng nghiên cửu TH HH tk ehghuik siete AD

2.1.2 Tiêu chuẩn loại tir 49

2.1.4 Dịa điểm nghiên cứu " - "—

2.2.1 Loại hình nghiên cứu " - teens SO

2.2.2 Các bước tiễn hành nghiên cứu se S1

2.4 Dạo đức nghiên cứu «che settee OD

CHUONG 3 KET QUA

3.1 Đặc điểm chưng của các đối tượng nghiên cứu 70

3.2 Đặc điểm bệnh sử, lâm sảng của bệnh nhân nhóm nghiên cứu 72 3.3 Dặc điểm của điện tim đồ, X quang tim phổi thăng trước thủ thuật 73

3.4 Đặc điểm chung của siêu âm tim qua thành ngực trước thủ thuật 74

3.5 Đặc diểm lỗ thông liên thất trên siêu âm tim qua thành ngực 16

3.6 Những kết qua tha thuat bit 16 TL cda nghiên cứu "di 3.6.1 Kết quả về phương pháp giảm đau, đường vào mạch máu 77

3.6.2 Kết quã áp lực ĐMP và Qp/Qs trên thông tim 78

3.6.3 Kết quả dặc diểm lễ TI/I' trên thông tìm 79

3.6.4 Kết quả thủ thuật bít lỗ TLT " se 8T 3.6.5 Các khó khăn, trổ ngại trong quá trinh thủ thuật se, §Š

3.6.6 Các rồi loạn nhịp lim gắp lrong quá trình thủ thuật 87

3.6.7 Các tại biển của thủ thuật 88 3.6.8 Kết quả thành công, thất bại của thủ thuật teeters OD 3.7 Những kết quả của thủ thuật sau 24 giờ se GL

3.8 Những kết quã của thũ thuật sau 1 tháng 95

3.9 Những kết quả của thủ thuật sau 3 tháng 98

3.10 Những kết quả của thủ thuật sau 12 tháng

3.11 Những kết quả của thủ thuật sau l8 tháng MA

3.12 Tổng hợp, dánh giá kết quả của thủ thuật ong nghiền cửu 103

3.12.1 Các triệu chứng, lâm sảng trước và sau thú thuật 105

3.12.3 So sánh ĐK cuối lâm trương TTT trước và sau thủ thuật 24 gid,

3.12.4 So sánh chức năng tâm thu thất trái (EF) trade va sau thủ thuật

3.12.5 So sánh áp lực ĐMP trước và sau thủ thuật 24 giờ, 1 tháng, 106

3.12.6 So sánh sự thay đối của HoBL trên siêu âm trước và sau thủ thuật 107 3.12.7 So sánh kích thước lễ thông đo trên siêu âm với thông tỉm 108

3.12.8 Cac yéu tố ảnh hưởng dến tỷ lệ shunt Lần lưu ngay sau khi thả

3.12.9 Các yếu tế ảnh hướng đến tỷ lệ shuni tổn lưu sau 24 gid, 1, 3,

12 va 18 thang - 110

3.12.10 Téng hop thành công, thất bại, các khỏ khăn tai biển của

thủ thuật - SH eờ se E8

3.13 Trình bày một bệnh nhân cụ thể được bít TLT phân quanh màng

bằng dụng cụ hai đĩa đồng Lâm dùng trong nghiên cứu 116

CHUONG 4 BAN LUAN

4.1 Die điểm chung nhóm bệnh nhãn nghiên cửu se E20, 4.2 Đặc điểm bệnh sử, lâm sảng của bệnh nhân nghiên cứu se E22,

4.3 Đặc điểm điện tim đồ và X quang của bệnh nhân nghiên cứu 123

4.4 Một số đặc điểm siêu âm TMI của bệnh nhân nghiên cứu

4.5 Dặc điểm áp lực DDMP trên SÃ của bệnh nhân nghiên cứu

4.6 Đặc điểm IIolBL và shunt TTr-NP trén SA Doppler tim

4.7 Đặc điể

lỗ thông lên thất lrên siêu âm

4.8 Đặc diễm đường vào mạch máu và phương pháp gây mề, giâm dau 126

4.9 Dặc điểm áp lực DMP và tỷ lệ Qp/Qs trên thông tìm "

4.10 Đặc điểm lỗ thông liên thất trên hình ảnh chựp buẳng thất trái

12

4.13 Dặc điểm shunt tên lưu ngay sau thả dụng cụ

4.14 Đặc điểm thời gian chiếu tia và thời gian làm thủ thuật

4.15 Dặc điểm thành công, nguyên nhân thất bại của thủ thuật

4.16 Các tại biến nặng của thủ thuật

4.17 Các tai biển nhẹ của thủ thuật

4.1 Đặc điểm bít kín không còn shunt tồn lưu của thủ thuật

Š các loại đựng cu bit TUT phần quanh màng qua ống thông 145

4.21, Ban luận kết quả bit ‘11-1 phần quanh mảng qua ống thông so với

phẫu thuật tim hở vá lỗ thông qua một số nghiên cúu đã công bễ 147

4.22 Ban luận kinh nghiệm triển khai thé thudt bil TLT phan quanh mang

qua ống thông của nghiền cứu dễ đạt dược kết quả tốt 149

LUẬN

KIÊN NGHỊ 153

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIÁ ĐÃ

CONG RO CO LIEN QUAN DEN DE TAL LUAN AN

TAI LIEU THAM KHAO

POY Luc

DANH MUC BANG

Thời gian theo dõi và thời gian nằm viện của BN

Phân bề theo nhóm tuổi của BN nghiên cứu

Kết quả về trọng lượng cơ thể theo lứa tuổi

Dic điểm bệnh sử, lâm sàng

Đặc điểm điện tim đồ, X quang trước thủ thuật

ĐK cuối tâm trương 'TIT trên siêu âm 'TM theo nhóm tuổi

Phân suất tổng máu thất trái (5T), KTTP và áp lực ĐMP

Kết quả về mức độ IioDL và IoŒ

KT lỗ TL, gd van DMC trén 8A tim qua thành ngực Đặc điểm phân bố tuổi của nhóm gây tê và gây mê

Đường vào mạch máu

Két qua 4p lye DMP tam thu va Qp/Qs

Kết quả KT lễ TLT va go van PMC

Kết quả vị trí bắt wirc và bắt dầu thả dụng cụ

Két quả cỡ bộ thả dụng cụ được sử dụng

Shunt tin luu ngay sau khi thả dung cụ

Két qua danh gid HoC ngay sau tha dụng cụ

Kết quả thời gian làm thủ thuật và thời gian chiêu tia Các khó khăn, trở ngại khi làm thủ thuật

Các rối loạn nhịp tim gặp trong khi làm thủ thuật Tổng hợp các tai biến gặp trong khi làm thủ thuật và những

giờ đầu theo dõi

Các đặc điểm của 3 IN thất bại thủ thuật

Các triệu chứng lâm sảng sau thủ thuật 24 giờ

Đặc điểm điện tìm để sau thủ thuật 24 giờ

ĐK cuỗi tâm trương TTr và KTTP sau thủ thuật 24 giờ

70

71

72

72 7B

Đặc điểm điện tim đồ sau thủ thuật 1 thang

Các đặc điểm như Dd, KTTP và Ap Ire DMP tâm thu sau thủ

thuật Ì tháng 96 Các triệu chứng lâm sảng, DTD sau thủ thuật 3 thang 98

ĐK cuối tâm trương TY và áp lực DMP sau 3 thang 99

Các thông số khac trén siéu 4m Doppler tim sau 3 thang 99

Các triệu chứng lâm sảng, ĐTD sau 12 tháng 100

Tả và áp lực DMP tam thu sau 12 thang 101

Các thông số khác trên siêu Am Doppler tim sau 12 thang 101

Cac triéu chimg lam sing, DTD sau 18 thang ca T02

Các thông số khác trên siêu âm 12oppler tim sau 1# tháng, 102

Dac điểm lâm sảng trước và sau thủ thuật se T03

So sánh I2d trước và sau thủ thuật 24 giở, 1 tháng 105

So sánh EF trước với sau thủ thuật 24 giờ, | thang we LOS

8o sánh HoH1L trên siêu âm trước vả sau thủ thuật 24 giờ, l- 3-12 và 18 tháng 107

8a sánh KT lễ TT,T do trên SÂ tim với thông tim 108

Liên quan giữa shunt tần lưu với hình thái lỗ TLT LJB

Liên quan giữa shunt tồn lưu với KT lỗ TLT 109

Liên quan giữa shunt tn lu voi ci dụng cụ 109

Tổng hợp thành công, that bai, khé khăn, tai biến seen LIS

nhau sau thủ thuậL 118

So sánh đặc điểm thành công, thất bại thủ thuật với các tác

giả khác „132

So sánh các đặc điểm tai biến nặng với các tác giả khác 135

So sánh các đặc điểm tai biển nhẹ với các tác giả khác 39

So sánh các đặc diểm bít kín hết shunt với các tác giả khác 142

So sánh mệt số đặc diễm cơ bản các loại dụng cu dé bit TT

-145

phần quanh màng

Phân bề giới các đối tượng nghiên cửu 71

Két quả về phương pháp giảm dau

Kết quá về hình thái lỗ TT.T trên chụp buồng thất trái 79

st quá đặc điểm kích thước lỗ thông liên thất

Kết quả phương pháp qua lỗ TLT

Kết quả cỡ dụng cụ dược dùng bít TI.! trong nghiên cứu 83

Mite 46 IIoBL sau thủ thuật | tháng

Thời gian hết shunt tên lưu (dư) sau thủ thuật „110

Tý lệ có shunt tổn lưu ở cáo thời điểm thoo cỡ đụng cụ 111 'Lý lẻ shunt tồn lưu ở các thời điểm theo hình thái lỗ thông 112

Tỷ lệ shunt tồn lưu ở các thời điểm theo kích thước là thông 113

TY 1é 66 shunt tin lưu ở cáo thời điểm theo cân nặng 114

Hình minh họa các vị trí giải phẫu TLT 6

Hình mình họa dường di của dường dẫn truyền nhĩ thất 7

Minh họa liên quan của đường dẫn truyền nhĩ thất với van DMC,

VBL va TLT phần cơ lan dến phần màng và nhần phếu 7 Hình nhìn dọc của Amplatzer dễ bít TI.!' phần quanh màng,

Tĩnh Lê VSD Goils, hình (a) vòng dầu tiên vả cuối cùng không,

có sợi Dacron, các vỏng cởn lại phủ bẽi các sợi Dacron (b) hình ảnh đọc và cắt ngang Coils vòng lớn được tăng cường làm

TIệ thông thả Coils bao gồm đelivery 6F được gắn Coils sẵn,

Minh hoa dung cu bít Ống déng mach dung để bít TLT phần

Ảnh minh họa thiết kế dụng cự hai đĩa đẳng tâm dể bit TLT

phần quanh mảng

Mắáy siêu am XARIO cua hing TOSHIBA, Nhat Bin 53

Ảnh manh họa tư thể làm SÂ tìm cúa bác sĩ vả bệnh nhân 53

Minh họa mặt cắt ngang qua van DMC trên SA tim 2D, mii

tên chỉ vị trí lỗ thông phần quanh mảng 58

Minh họa mặt cắt trục đọc trên SÃ tim 2D, mũi tên chỉ vị trí

lỗ thông phần quanh màng gần van ĐMC 35

Minh họa mặt cắt ngang qua van ĐMC, mũi tên chỉ vị trí

thông phần phéu

(1} may Toshiba va (2) may Phillip "

Minh họa cấu tạo dụng cu bil TLT phần quanh mang hai dia

đồng tâm số 6 HH HH HH Huy "

Ảnh các loại hình thái TLT khác nhau khi chụp buông thất trái 60

Anh minh hoa cách do KT (1), gờ van ĐMC (2) của TIT

phần quanh màng trên hình ảnh chụp buông thất trải

Minh họa Lạo vòng dộng mạch — tĩnh mạch đủi hình chữ 5

Tĩnh ảnh bit TLT quanh màng bằng dựng cụ hai đĩa đồng tâm 64

Hình ảnh đo co dung cu đánh giá cỡ xem chọn có phù hợp

Tình ảnh X quang tim phổi thẳng và ĐTĐ của BN trước thủ thuật 117

Hình ảnh chụp bung thất trái khi làm thủ thuật 118

Thông liên thất (TI.T) là khi có sự thông thương giữa buỗng thất trải

(TTr) va thất phải (TP) với nhau, có thể TLT đơn thuần hoặc phối hợp với

các lồn thương tim khác |2, 3| Thông liên thất là một trong những bệnh

tim bam sinh (TBS) hay gặp nhất chiếm khoảng 20 - 30%, là bệnh TB5 mà

các bác sĩ tím mạch nhi và phẫu thuật viên TBS gặp thường xuyên nhất [4]

T có thể tự bít kín và một số

Có nhiều thể TI/T khác nhau, một số thể

khác lại có thể gây suy tim, tăng áp lực động mạch phổi sớm Vì vậy quyết

định khó khăn nhất đối với các bác sĩ tìm mạch nhỉ, bác sỹ can thiệp cũng như các phẫu thuật viên là thời điểm nào cần điều trị, đặc biệt là chỉ định

can thiệp qua đa hay phẫu thuật ŒT) hoặc theo dối nội khoa [S, 6]

Can thiệp phẫu thuật bệnh TLT bắt đầu từ năm 1952, khi Muller và

Dammann thắt hep (banding) thân động mạch phối (DMP) lại với mục đích

để hạn chế dòng máu lên phối ở bệnh nhân TLT lỗ lớn [7] Bénh nhan (BN)

dẫu tiên được phẫu thuật vá TLT do Lilichci và công sự (cs) thực hiện vảo

năm 1954, sử dụng tuần hoàn chéo với một người lớn đóng vai trò như một

bom dxy [8] Sau đó sự phát triển của lim phổi máy đã được áp dụng rất rộng

Tãi và cho kết quả lâm sàng rất tốt I2ushane và cs năm 1956 đã báo cáo

phương pháp vá TLT qua mở thất với tỷ lệ tử vong chấp nhận được Trong

Khi dé Stirling va cs bio cao PT vá TI.T qua dường mớ nhĩ để tránh dường

mở thất Năm 1961, Kirklin và cs rồi sau đó là Sigmamn báo cáo phẫu thuật

vá TLT ở trẻ nhỏ thành công Tiếp đó, những tác giả khác như Okamoto

(1969), Barratt-Boyes (1976) di ap dụng PT vá TILT ở trẻ nhỏ đùng phương,

pháp hạ thân nhiệt sâu và ngừng tuần hoàn Từ đó rất nhiều tiến bộ trong kỹ

thuật chạy tìm phối máy, bảo vé lim đã cho phép phẫu thuật viên phẫu thuật

với kết quả rất khả quan và tỷ lệ tai biến giảm dẫn khi theo dôi cá

va TI

trong thời gian ngắn va dai han [9-14]

bọ

Trong điều trị bệnh TLT, phương pháp kinh điển là phẫu thuật lim hở với

sự hễ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể để vá lỗ T1.†, được cho là phương pháp

chuẩn vang, nhưng vẫn còn những tai biển của chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, tai

biển gãy mê hỗi sức, nhiễm trủng xương ức, tai biến thần kinh |15-17]

'Irong những thập kỉ gần đây có rất nhiễu tiến bộ trong điều trị bệnh

'T qua da bằng dụng cụ hiện đang thu hút

‘TL, trong đó phương pháp bít

bắc sĩ can thiệp bệnh TDS bởi tính khả thi về mặt kỹ

thuật cũng như kết quả tết của phương pháp can thiệp bít TLT qua đa, nhất là thé IL phan co, ‘LL'T phan quanh mảng [5, 18, 19]

Tir nim 1987 cdc dung cu (Rashkind va Button) được thiết kế dé bit dng động mạch và thông liên nhĩ nhưng đà được sử dụng dé bít TLT phần quanh

ming [20-24] Trở ngại lớn nhất của các dụng eụ này là phải dùng bộ thả da

(delivery) lén (11T), không thu dung cụ lại được, tỷ lệ thông (shunt) tổn lưu cao (25-60%) và có thể ảnh hưởng đến cấu trúc xung quanh như van động mach chu (DMC) va van ba lá (VBL) [22]

Dung cụ đầu tiên được thiết kế để bít TLT phần quanh màng ra đời gọi là Amplatzer đóng vách (AVSO) do hãng AGA sản xuất, là hãng do một bác sỹ người Áo có tên là Kurt Amplazt thành lập nim 1995 Nam 2002, Ilijazi va cs bao cáo dung cụ này được sử dung bit cho 6 BN với kết quả là không có trường

hop nào còn shunt tần lưu và tai biến ý nghĩa [25, 26] Sau dỏ có nhiều nghiền cứu áp dụng cụ Amplatzer nhưng còn nhiều bản cãi về tính an toản của dung

cụ này như gây hở van ĐMC, tan mau, roi dung cụ, HoÐL, viêm nội tâm mạc

và BAY Tai biến BAV có nghiên cứu là 5,7% cao hơn nhiều so với phẫu thuật do vậy hiện tại dụng cụ Amplatzer đóng vách này đã đừng áp dung do những tai biển nêu trên đăc biệt là tỷ lê BAV cao [16, 17, 27-30]

Với mục dich tăng hiệu quả và giảm thiểu các tai biến, gần dây một số dụng cụ mới ra đời hứa hẹn khắc phục được nhược điểm của dụng cụ

Amplatzer Nit-Occlud ® Lé VSD-Coils (Lé VSD Coils) ctia hang PIM da

£

c tại biến

được 4p dụng và cho kết quả thành công cao, tuy có giâm được

như BAV, HoC nhưng tỷ lệ shunt tổn lưu và tan máu côn cao [31] Tác giá Nguyễn Lân Hiểu và một số tác giả khác cũng đã dùng dụng cụ bít ống động

mạch để bít 1 ‘T cho két quả ngắn và trung hạn tốt, tỷ lệ thành công khoảng,

96% nhưng vẫn còn một số tai biến 18, 32]

Dung cụ hai đĩa đồng tâm ra đời cũng nhằm mục đích trên, đụng cụ này

đã cải tiến thiết kế của dụng cụ Amplatzer là 2 đĩa đồng tâm và đĩa trái nhỏ

hon (từ 6mm xuống còn 4mm) và chiều dảy lớn hơn (từ 1,5mm lên 3mm) Dung cụ này đã được nghiên cứu, áp dụng lâm sàng và báo cáo, đăng tải trên

nhiều Tạp chí tìm mạch lớn trên thể piới với kết quả thành công cao và tai

biển thấp trong theo đối trong đải hạn [19, 33, 34]

Ở Việt Nam, tác giã Nguyễn Lân Hiếu và các đồng nghiệp khác ở các

Trung tâm Tim mạch đã áp dụng nhiều loại dụng cụ để bít TLT phần quanh

mang nhu 1.8 VSD Coils, dung cụ bít Ống động và đã có một số báo cáo cho kết quả ngắn và trung hạn tốt |32, 35J Với dụng cụ hai đĩa dỗng tâm cũng dã

được sử dụng cho kết quả lâm sảng tốt nhưng chưa có nghiên cứu cụ thể nào

về tính an toàn và hiệu quá của dựng cụ này tại Việt Nam

Vì vậy, để góp phần tìm hiểu kết qua cia bit TLT phan quanh màng bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm, chúng tôi tiến hành thực hiện dé tai: “Nghién

cứu kết quả sảm và trang hạn của phương pháp bit thong én thất phan

quanh màng qua ông thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm" nhằm 02 mục

tiêu sau

1 Đảnh giá tính khả thủ, kết quả sém và trung han của phương pháp

bù THT phần quanh màng qua Ông thâng bằng dụng cụ hai đĩa đẳng tâm tại Bệnh viện Từm Hà Nội

2 Từm hiển một số yêu tễ ảnh hung đến hết quả của thủ thuật này.

CHƯƠNG 1

TONG QUAN TAI LIEU

1.1 Dại cương về bệnh thông liên thất

1.1.1 Tỷ lệ bệnh

Thông liên thất là bênh TBS phổ biển nhất nếu không tính dị lật van DMC

có hai lá van và sa van hai lá bẩm sinh |2, 36, 37| Thực ra rất khó biết chính xác là tỷ lệ thật TLT chiếm bao nhiêu vì phần lớn TLT là lỗ nhỏ không có triệu chứng, vì vay trước đây không cỏ một số liêu thống kê nào về tỷ lệ bệnh này,

từ khi có siêu m (SA) 2D va I2oppler màu thì người ta mới thống kê được tỷ lê

bệnh TLT tương đối chính xác |38| Hơn nữa một số TT dã tự bít kín thể hiện

qua mề tử thì thấy di tích lễ TLT Do vậy các dữ liệu cho thấy tỷ lệ bệnh này còn cao hơn các số liệu thống kê [2, 39] Tác giả Iloffman phân tích gộp 22 thống kê thấy tỷ lệ TLT là 31% trong các bệnh TBS Sự ra đời của SÂ đã làm thay đổi thống kê bệnh TLT, điều này lại được khẳng định chắc chăn hơn ở

nghién ciru Baltimore — Washington khi dùng siêu âm để chấn đoán TL/F, số

liệu cho thấy tý lệ TLT phần cơ cao gấp 10 lần so với các thống kê trước day

và tý lệ TUT chiếm 1 3 tắt cá các đị lật TBS, tương dương nghiên cứu XaHa

Thông liên thất có tỷ lệ cao ở nhóm trẻ dé non thiếu tháng, nhẹ cân nhưng

không liên quan ý nghĩa đến giới, chủng tộc, tuổi mẹ, số lần sinh hay điều kiên

kinh tế xã hội [2, 40, 41]

1.1.2 Bào thai học

Sau khi tạo thành ông tim nguyên thủy theo tư thé bình thường hay đảo

ngược trong tuần thứ tư của bảo thai, các thành phần vách liên thất (V11) của

ống tim bắt dầu phần cuối cùng của phần hoành và phần dưới của tim Phần

cơ của vách thất dược thành lập bởi nến gấp cơ thất, nó thường thing hàng

với vách nón ngăn cách đường ra TP với đường ra TY Van Praagh đã mô tá

sự hình thành VLT phần cơ tử sự đan chéo với vách nón tạo hình chữ ÝY mà

ngã ba là dải vach (septal band) [42] Phần vách cuối củng hình thảnh là VLT

phần màng gần phần mép trước vách của VBL Vách mảng nằm phía dưới

của nửa trước lá không vành van ĐMC vả phía dưới mép lá không vành và lá vành phải của van ĐMC Vách hình thảnh đầy đủ vào ngày thứ 38 đến 45 của quá trình bảo thai [3, 4, 37, 43]

1.1.3 Giải phẫu học

Đặc điểm giải phẫu quan trong la VLT không thẳng hàng như một bức tường để ngăn cách hai buồng thất, VLT mô tả như hình không gian hai

chiều VLT có cấu trúc hình cong bởi vì hình trỏn của TTr và hình lưỡi liềm

của TP ôm mặt trước bên phải của thất trái (hình 1.1) Cũng phải nhớ rằng cầu

trúc của VLT thay đổi theo từng vị trí của vách Ví dụ như VLT nhìn từ phía

TT thi cầu trúc bề mặt rất nhẫn đều, bè cơ nhỏ gọn ở các thành khác của thất trải Ở mỏm thất phải VLT rất nhiều bẻ cơ nhưng vùng phễu đường ra TP thì

nhẫn hơn nhất là phần vách nón Dải vách trải đải xuống dưới từ vách nón tới

và liên tục như dải điều hòa rồi nói vào trụ cơ trước VBL, các trụ cơ này xuất

phát từ vách, mỏm hay thành tự do TP Dải vách chia phần vách cơ phía trước

và đường ra của vách từ buồng nhân của vách liên thất Phần giữa của vách

thất rất khó xác định ranh giới là phần giữa mỏm TP với van ĐMP [4 44]

Hình 1.1: Hình mình họa nhìn từ phía TP thể hiện cầu trúc các thành phan

của VLT (PA: DMP; Ao: DMC; RA: Nhit phai) [4].

1.1.3.1 Thông liên thất phần quanh màng

Thông liên thất phần quanh mảng là khi phần màng của vách thất không

hình thành đầy đủ, lỗ thông gần mép lá trước và lá vách của VBL được hình thành [45] Không chỉ lỗ thông ở phan mang mà nó dường như bao quanh bởi

tổ chức xơ sợi, mảng, nó là tổ chức xo soi có xu hưởng đóng dan lại (hình 1.2) Tổ chức xơ sơi nảy cũng được gọi là tổ chức phụ tro VBL (accessory tricuspid valve tisue), nhiéu khi nó tạo nên cấu trúc tủi phình Van Praagh đã

phân biệt TUT phần màng thực sự, chỉ là phần lỗ nhỏ giới hạn ở vách thất

phần mảng mả thôi Gọi TUT phần quanh mảng thì chính xác hơn vì một số

phân tích thực tế TUT cho rằng phần màng nguyên vẹn nhưng lỗ thông lại

xung quanh vùng mảng [46], do vậy tên gọi TUT phần quanh màng được sử

dụng nhiều hon TLT phan này liên quan mật thiết với đường dẫn truyền nhĩ

thất, đường dẫn truyền này đi qua vòng VBL rồi theo bờ sau dưới của lỗ

thông sau đó chia ra nhánh trái và nhánh phải Do liên quan trực tiếp đến

đường dẫn truyền nên khi PT vá hay can thiệp bít lỗ thông bằng dụng cụ thì

có nguy cơ tổn thương đường dẫn truyền nảy (hình 1.3 1.4) [45]

Artenot

Hinh 1.2: Hinh minh hoa các vị trí giải phẫu TLT Danh pháp sử dụng tại

bệnh viện Nhi Boston chia TLT thành các thể nhur sau: phan mang

(membranous), vach non (conoventricular), buéng nhan (inlet), dưới van

PMP (subpulmonary) và phan cơ (muscular) [4].

Hình 1.3: Hình mình họa đường đi của đường dẫn truyền nhĩ thất Mặt nhĩ (mặt nhĩ hình a), bó His (Bundle of His) xuất phát từ mút nhĩ thất (1U node) ở

tam giác Koch (Triangle oƒ Koek), được bao xung quanh bởi đải Todaro

(Tendon of Todaro), vong VBL va xoang vanh (Ostium of coronary sinus) Bo

His xuyén qua than xo gan mép Id trước (b) mặt thất thấy TLT phần màng

liên quan mật thiết với đường dẫn truyền nhĩ thắt [4]

Hình 1.4: Minh hoa liên quan của đường dẫn truyền nhĩ thất với van ĐMC,

VBL va TLT phan co' lan dén phan mang va phan phéu [2].

1.1.3.2 Thông liên thất thể dudi van DMC

Thông liên thất thể này được Van Praaghs mô tả là lỗ thông nằm ở giữa

chép nón và vách cơ (hình 1.2) [46, 47] Lỗ thông thể này thường kèm theo

không thẳng hàng giữa vách nón và vách cơ Không giống như TLT phần quanh mang, TT thể này thường lỗ thông rộng, không hạn chế, ná không có bờ mảng

xơ mà là chủ yêu bờ cơ Chí có màng xơ liên tục giữa van DMIC và VBL Bờ

trên của lỗ thông liên quan trực tiếp đến lá vành phải van ĐMÍC Lỗ thông

thường lan rộng xuống phần trên và trước hơn là phần quanh mảng Cũng giống

như phần quanh màng, đường dẫn truyền đi phía sau dưới của lỗ thông nhưng

khác phần quanh màng là được bảo vệ bởi đãi cơ vách [2, 4, 42, 45]

Thể thông liên thất dudi van DMP phổ biến ở người Chau A hơn là Châu

Au [48] Như tên gọi lỗ thông kiểu nảy nằm ngay dưới van ĐMP (hình 1.2)

Nó luôn nằm ở vách nón nên còn gọi là TLT vách nón (ntraconal) Bởi vi lỗ

thông cũng nằm ngay đưới lá vành phải của van ĐMC do vậy có nguy cơ gây

sa hoặc hở van ĐMC (HoC) Lễ thông kiểu nảy xa đường dẫn truyền nên rất

hiểm khi bị block nhĩ thất (BAV) khi phẫu thuật [2, 4]

1.1.3.4 Thông liên thất phần buông nhận

Vách thất buồng nhân hay lả vách kênh nhĩ thất được hình thành từ tổ

chức đệm nội tâm mạc Khi có sự khiếm khuyết tổ chức nay thi sẽ tạo thành

‘TL ngay dưới lá vách VBI, (hình 1.2) Không có tổ chức cơ giữa lỗ thông và

vong VBL Thé nay hay có kẻm bắt chéo dây ching van nhĩ thất (straddling)

Thông liên that thể này cũng thường lan rộng ra phần dưới van ĐMC, quanh màng và có một dải cơ nối giữa hai phần và dải này là đường đi của

đường dẫn truyền [4, 42].

1.1.3.5 Thông liên thất phan co

‘TL phần cơ là lỗ thông có thể ở bắt kỳ vị trí nào của vách cơ (hình 1.2)

nhưng hay gặp nhất là lỗ thông ở giữa vách Lỗ thông thường liên quan với

dấu điều hòa mà nó xuất phát từ dải vách Do vậy có thể đưa dung cu qua lỗ

thông ở phía trước hay phía sau dải điều hòa khi lỗ thông ở giữa vách Vị trí

lỗ thông hay gặp nữa là ä phía trước ngay rước dải vách chía ba để bao quanh vách nón TT phân cơ là một thứ thách lớn khi can thiệp cũng như khi

vá lỗ thông vì nó nằm ẫn trong phân mỏm đảy đặc bẻ cơ TP Van Praaghs đã

mô tả ngách hốc phần möm TP như là nhiều TLT để vào |49-51 ]

1.1.3.6 Các đị tật kèm theo

Thông liên thất là một thành phần trong nhiêu bệnh TD8 khác nhau bao

gỗn tứ chứng tallot, thất phải hai đường ra, kênh nhĩ thất toàn phẩn, đứt đoạn

quai động mạch chủ Khoảng 1/3 trường hợp đảo gốc động mạch có TLT, có

thể có ở dị tật TB8 mà có shưnL trải phải lớn, thiểu sản quai, co DMC hay hep

eo DMC Nếu LLL lễ lớn thì lưu lượng lớn máu về nhĩ trái do vậy vách hiên

nhĩ bị căng ra gây tôn tại lỗ bầu đục tạo shunt trái phải ở tầng nhĩ cũng như

tằng thất Cũng có thể kèm thông liên nhĩ hay còn ông động mạch |2, 3]

1.2 Sinh lý bệnh và đặc điểm lâm sàng

'thông liên thât đơn thuân gây ra shunt trái phải ở tầng thất làm tăng tuần hoàn lên phối, tăng gánh thể tích tim trái cũng có thể gây tăng ap luc DMP

Mức độ shunt phụ thuộc vào đường kính lỗ 11T và sức cản ĐMP [2 4]

Khi trẻ sơ sinh, sức cắn ĐIMP tương đối cao và giảm dẫn từ những ngày

đầu sau sinh và giảm nhanh trong 4-6 tuần đầu và trở về bình thường 2-3 tháng

sau đó Tuy nhiên do sức cán ĐMP cao nên thường không phát hiện bằng khám

lâm sảng ở những tháng đầu do shunt trái phải không đủ lớn để tạo tiếng thối

lâm thu cũng như các triệu chứng lâm sảng khác Sau sinh 4-6 tuần sức cân

ĐMP giảm, shunL sẽ lớn dân khi ấy tiếng thôi và triệu chứng suy tỉm rõ rằng hơn Trẻ sẽ biểu hiện khó thở, ra mồ hôi nhất là khi cho ăn, bú mẹ, trẻ chậm

lớn, khám thực thế có thể thấy gan to Thông thường suy tỉm có thể không chế

bằng điều trị nội khoa, tuy nhiên nếu khi sức cản ĐMMP xuống thấp gần bình

thường khi đó shunt lớn nhật, hai thất sẽ suy khi lưu lượng quá lớn, áp lực cuỗi

tâm trương thất trái cao đẫn đến trẻ chậm lớn, không theo đường phát triển binh

thường nữa vả suy từm |4]

Tuy nhiên quả trình nảy không phải xây ra với tất cá các trẻ bị TUT Một

số BN với lỗ nhỏ, phần quanh màng thì tổ chức màng xơ sợi xung quanh lỗ

thông có xu hướng làm nhỏ lại và có thể tự bịt lại TUT phần sơ oũng có khả

năng tự bít theo cơ chế là phi đại thất do tăng áp lực Theo cơ chế tự bít thi lỗ

thông ngảy cảng nhỏ dẫn, tiếng thổi tâm thu cường độ lớn dân nhưng đến khi

nhỏ quá thì tiếng thếi lại nhỏ di và có thể hết tiếng thôi do đã tự bit kin [2, 4]

Rất không may sự cãi thiện triệu chứng dẫn trong năm đầu không có

nghĩa là lỗ thông nhỏ dần Có thể đo kết quả của tăng sức cần ĐMP làm shunt

trái phải nhỏ dẫn, do quá trình quá sản nội mạc và phi đại lớp cơ tiểu động mạch, đây là quá trình của bệnh mạch máu phối Thực té một số trường hợp

không có sự chuyển tiếp từ hệ mạch phổi bình thường thành hệ mạch phổi trướng thành hơn ở những bệnh nhân cơ trơn tiểu động mạch thiểu phát triển

Với sự tiễn triển của bệnh mạch phối, các tiểu động mạch xơ hóa, thậm chí tắc đo huyết khối Có thể có hình thành thông động tĩnh mạch va hoại tử xơ [52-54] Chuỗi tế bảo bệnh học chỉnh xác cửa quá trình bệnh mạch phối vin

chưa được hiểu một cách đầy đủ vi hiên nay bệnh mạch phối còn gắp không

nhiều Trên thực tế khó mà có thế dự đoán trề nào, khi nảo, sẽ tiến triển thành bệnh mạch máu phổi Thực sự gần như có một xu hướng riêng cho từng cả

nhân cụ thể nên oững khó dự đoán Mặc dù không thể chắc chắn bệnh nhân sẽ tiễn triển thành bệnh mạch phổi cố định và không hồi phục do lỗ TT đơn

thuân sớm hơn hai Ludi, do vay có rất nhiều ngoại lệ so với quy luật này [4,

53] Do đó những trẻ bắt đầu có triệu chứng suy tim ở những tháng dau sau sinh, có lỗ thông lớn và những trẻ có triệu chứng giảm din thi cin theo déi

đánh giá cắn thân, có thể phải can thiệp đóng lỗ thông sớm [2, 4 55]

Chup X quang tìm phối thẳng ở trẻ có lỗ thông lớn thường bóng tim to,

nhất là hai thất và nhĩ trái Cung ĐMP nổi, trường phối xung huyết do tăng

lưu lượng Điện tim đỗ có thể có tăng gánh TP nếu áp lực thất phải lắng, có

thé do TLT lớn hay tăng sức cắn ĐMP |37, 56 |

Siêu âm I2oppler tim là phương tiện chấn đoán †1.T tốt nhất [57, 58] SA

Doppler mau hiện nay có thể phát hiện những lỗ thông rất nhỏ |3, 59] Siêu

âm xác định vị trí rất chính xác vì có thé cắt nhiều mặt cắt khác nhau, đây là lợi diễm hơn chụp buằng tim khi chỉ giới hạn ở một số góc chụp và sử dụng

lượng chất cẩn quang có hạn Chụp cộng hưởng từ tỏ ra là một phương tiện chấn đoán mới nhưng dường như độ nhay không thể bằng SÂ i2oppler màu

[2, 37, 40, 60]

Thông tim hiện nay không còn là phương liện chấn doan vi SA di thay

thế gần hoàn toàn, chỉ có một số trường hợp đặc biệt cần các thông số huyết

động có giá trị tiên lượng và quyết định hướng điểu trị thì thông tim rất hữu

ích Những trẻ lớn tuổi hay người lớn có TLUT rộng, tăng áp lực ĐÁP thì

théng tim cung cấp sức căn ĐMID và dánh giá đáp ứng của hệ mạch phổi với

các thuốc giãn mạch [45]

1.4 Diều trị

1.4.1 Diễn biến bệnh tự nhiên và tiên lượng,

Phần lớn bệnh nhân ‘TT 18 nhỏ sống bình thường, Rất khó dé có thể

đưa ra con số tự bít kín là bao nhiêu Một số nghiên cứu những năm 1970

cho thay tỷ lệ tự bíL TLT lên đến 34 trường hợp [39, 61, 62] thậm chí ở

những BN có triêu chứng suy tim Kích thước lễ thông có xu hướng nhỏ

dan trong năm đầu, có thể là được bít kín hoặc thành lễ nhỏ hạn chế, không

có triệu chứng lâm sảng, Với sự hỗ trợ của các phương Liện chấn doán hiện

nay thì nhiều lễ nhỏ cũng được phát hiện, do vậy tỷ lệ tự bất có thể lên đến 9/10 |63| Nhưng ý nghĩa về mặt lâm sảng thì không nhiều vì phần lớn nhóm này là lỗ nhỏ Trong thực hành lâm sảng những lỗ thông có ý nghĩa lâm sảng thì tỷ lệ tư bít khoảng 1⁄4 trường hợp, chủ yếu là lỗ nhỏ phần cơ

hay phẫn quanh màng Tự bít thường trong vòng 2 năm dầu nhưng cũng cỏ thể bất cứ tuổi nảo, có trưởng hợp tự bít khi cỏn trong bảo thai Lỗ thông

có xu hướng nhỏ đần do vậy tiếng thối tâm thu cũng ngắn dần, đấu hiệu

nay có giả trị dự doán tự bít cao hoặc là không tự bít nhưng lỗ thông nhỏ

đân, những trường hợp này gần như không cỏ nguy cơ gì ở lứa tuổi < 40 Ở

người lớn mà lễ nhề, lưu lượng Qp/Qs < 2, không tăng áp lực ĐMIP thì tiên

lượng rất tốt Tý lệ hở van †2MIC và viêm nội tâm mạc rất thấp, nếu có loạn

nhịp thì là lành tính [2, 62-64]

Có hai nghiên cứu theo đối đài nhất về điễn biển tự nhiên của bệnh

nhỏ tương dương nhóm dan sé chung Với nhóm lỗ thông vừa hoặc lớn thi tý

ông sau 20 năm là 879% Tỷ

lệ sống tương ứng là 89% và 67% sau 20 năm theo dõi Những BW được chan đoán là bệnh mạch phổi do TLT thi trén 50% các trường hợp đó còn

ống sót sau 20 năm kể từ khi dược chân đoán, các yếu lố nguy cơ tử vong là

kích thước lỗ thông và có tăng áp lực ĐIMP hay không khi đưa vào nghiền

cứu Những dữ liệu của nghiên oứu nhân mạch sự quan trọng của PT đóng

TLT trong giai đoạn sớm nếu lỗ thông rộng không hạn chế vả tăng áp lực

DMP dai ding [2, 47, 62]

Một số bệnh nhân có thể tiền triển gây hẹp phẫu 'TP, làm hạn chế lưu

lượng qua lỗ thông, thậm chí gây tím, cần điều trị như tử chứng Fallot Những

bệnh nhân nay không bao giờ tiền triển thành bệnh mạch máu phổi vi đã được bão về (cơ chế giống banding DMP) Mét số trường hợp khác có thể tiến triển

hẹp trong buông thất phải tạo nên TP hai buồng

Khoảng 1⁄6 trường hợp 'TLT có biểu hiện suy tìm xung huyết cẦn điều trị

nội khoa vả hầu như xây ra trong 6 tháng sau sinh Nhiều trường hợp tử vong

trước 6 tháng tuổi trừ khi được điều trị đóng lỗ thông Một số đáp ứng với

diễu trị nội khoa và không cần phẫu thuật ngay, những ĐN này thường tăng

4p lực ĐMIP do lỗ thông rộng và có nguy cơ tiến triển thành bệnh mạch phối

Tất cả các trẻ tăng áp lực ĐMTP dai dẳng trong những tháng đầu dường như sẽ

tiến triển thành bệnh mạch phỗi trước 2 tuổi và quá trình này tiến triển thành

hội chứng Eisenmenger đặc trưng bới sức cản hệ [2MIP cao hơn sức cản hệ thống, shunt đổi chiều và tím, thường biểu hiện rõ khi tuổi trưởng thành 20-30

tuổi |2, 4, 45| Những BN ma khéng giám hoà

nữ có thai có bệnh mạch phổi là nguy cơ rẤt cao, mất máu khi sinh lim thie

day tỉnh trang cung lượng thập không hỗổi phục Phụ nữ với bênh mạch phổi

+không nên có thai, nếu họ bỏ qua lời khuyên thì khi có thai, quyết định rất khó khăn, nếu kết thúc thai nghén thi nguy cơ cho mẹ, nhưng để cân bằng nếu cỏ

thai nghén không theo ÿ muốn thì nên kết thúc sớm Nếu bệnh nhân vẫn mong,

muốn có con thỉ phải theo dõi, giám sát cẩn thận vả chấp nhận tỷ lệ tử vong cho mẹ khoảng 50% [2, 3]

Có hai biến chứng của TLT đơn thuần có thể gây tử vong trước tuôi 40

Nguyễn nhân thử nhất là hở van DMC, tỷ lệ này khoảng 1/20 bệnh nhân, có

báo cáo khác tỷ lê thấp hơn Biển chứng này hay xây ra ở thể TLT đưới hai đại động mạch hoặc phần quanh màng Cơ chế đo lá vành phải sa vào lỗ

thông, do vậy oần phẫu thuật sớm khi oó hứ van ĐMC, biển chứng nảy

thường xẩy ra ở tuổi trưởng thành [37, 65]

Nguyên nhân thứ hai là viêm nội tâm mạc nhiễm trủng, tỷ lệ khoảng 0,1-

0,2%/nim hay là khoảng 1/10 trước tuổi 70 Thường viêm nội tâm mạc hay

xây ra sau tuổi 20 hơn là tuổi thanh thiếu niên Kích thước lễ thông không ảnh

hưởng đến tý lệ mắc Hiện Lại phần lớn các ca viêm nội Lâm mạc có thể diều

trị thành công với kháng sinh Nguy cơ tử vong do nguyên nhân viêm nội tâm mạc khoảng 2-3% trong tất cả các nguyên nhân Dóng lỗ thông không loại bỏ

hoản toàn nguy cơ mắc viêm nội lâm mạc [38, 64], mà thực sự có thể gây ra nhiễm trùng khi phẫu thuật Vì không thể phỏng được nhiễm trùng nên người

ta đề nghị đóng lỗ ILT để phòng nhiễm tràng Một vấn đề nữa là những

trường hợp người lớn có lỗ nhỏ, có nghiên cửu nói rằng 1⁄10 trường hợp bị

viêm nội tầm mạc Những dữ liệu gần đây lẳng kết bởi hội tim mạch Mỹ, dé nghị rằng những trường hợp TL’! don thuần không tim không cần dùng kháng

sinh bao vây, dữ liệu đưa ra những bằng chứng rằng dùng kháng sinh bao vây không hoàn toàn phòng được nhiễm khuẩn, mà phòng chỉ nên áp đụng cho

những bệnh nhân có yếu Lễ nguy cơ cao mà thôi |2, 38, 39, 66-68]

1.4.2 Điều trị nội khoa

Khi có biểu hiện TLT thi luôn luôn theo đối sát cẩn thận đến khi siêu âm chan đoán chính xác Ví dụ như một cháu 1 tháng tuổi không có triệu chứng, nghe tim có tiếng thổi tâm thu nhưng có thể suy tim khó diễu trị khi 3 tháng

tuối Tương tự TUT có thể tự bít kín mặc đủ lỗ lớn gây suy tim ở tuổi nhũ nhì

Do vậy tiên lượng TLT nên chú ý cẩn thận ở những tháng đầu sau sinh Nếu

BN không có triệu chứng, không tăng áp lực MP thì không cần điều trị gì,

theo đối định kỳ thôi, những BN nay thường có lỗ thông nhỏ Ở trẻ có lỗ

thông lớn, suy tìm thì điều trị nội khoa, nếu không én định có thể phải phẫu

thuật sớm, những BN này thường có lễ thông lớn [2, 63]

Những trẻ đáp ứng với điều trị nội khoa, lỗ thông có thể là không hạn

chế, nhưng thường là lễ vừa hoặc hạn chế Miột số khác áp luc PMP cao lic đầu sau đỏ trở về bình thường vào khoảng 6 tháng tuổi khi lỗ thông nhỏ dẫn lại Nên đóng lỗ thông lại nếu SA áp lực TP cao hơn 60% áp lực thất trái ở 5,

6 tháng Wdi va trẻ chậm lớn Sỡ dĩ như vậy vì những BN này có nguy cơ lặng

ấp lực DMP cố định Nếu siêu âm thấy áp lực TP thập thì nên tiếp tục theo đõi

nội khoa thêm Những căn cứ cho cách tiếp cận này là bệnh mạch phối có thể

phòng hay diều trị ở giai doạn sớm nhưng không chắc chắn ở tất cá các

trường hợp Khuyến cáo trên là cơ hội tốt nhất để đạt được mục đích hiện tại

êu trị

Hiện tại, cần bằng nguy cơ giữa diều trị triệt để và bảo tồn thí thiên về

triệt để hơn Nếu khi có phương pháp chính xác hơn dự doán tăng áp lực

DMP cé dinh hay khong thi cach tiếp cận này sẽ thay đôi theo [2, 47]

1liểm khi cần phải đóng lỗ thông ở những trẻ TUT đơn thuần sau I nim

tuổi Ít BN mà không bị phát hiện ra nếu lưu lượng trải phải lớn, tim to, và

cần phải điều trị ở tuổi nhỉ đồng Gần đây cách tiếp cận bảo tồn đặt ra câu hỏi

khi kết qua phẫu thuật rất tuyệt vời, đặc biệt là ở nhóm phòng TIoC Câu hỏi

là tất cả TI.!' nên dóng hay không? Mặc dù những tranh cãi có sức thuyết

phục nhưng phân lớn các nhà tìm mạch nhỉ khoa và phẫu thuật viên đều

nghiêng về cách tiếp cận bão tần |3, 47, 65, 69]

Hỡ van ĐMC có thể dũ dễ gây suy tim, tìm lo thì cần phải phẫu thuật ngay Nếu tim không to, không suy tim thi nén theo dõi dến khi tuổi trưởng

thành nhằm mục đích để thay van hay phẫu thuật Ross Khuyến cáo này không

áp dụng cho trường hợp TTT giãn (dường kính cuối tâm trương thất trải >

35mm ở người lớn hay > 29mmin‡ diện tích da mặc dù không có triệu chứng)

Có sự tiến triển hẹp đường ra TP ở khoảng 1/10 trường hợp, những trường hợp

này cần PT càng sớm cảng tốt để cho kết quả tốt nhất [2, 5]

1.4.2.1 Thuốc lợi tiểu

Khi có triệu chứng suy tìm ứ huyết như phổi có ran, san to, khó thở thì

có chỉ định dùng thuốc lợi tiểu để hạ tiền gánh Thuốc hay sử đụng nhất là lợi

tiểu quai Furosemide với liều 1 - 3 mp/ke/ngay chia lắm 2 — 3 lần Dùng kéo

dài thuốc lợi tiểu sẽ gây tăng Canxi niệu, tổn thương chức năng thân và rồi loạn nước điện giải Nền phối hợp với Spirolactone để hạn chế giảm Kali

máu, bỗ sung thêm Kali cũng rất khỏ cân bằng vỉ viên uống có vị không phù

hợp với trẻ em Điều trị hỗ trợ thêm như cho ăn giàu năng lượng là rất cần

thiết [3, 36]

1.4.2.2 Thuốc ức chế men chuyển

Là thuốc cơ hẳn trong điều trị suy tìm nhất là suy tim trái, lâm giảm tiền

gánh cải thiện triệu chứng suy tim và tỷ lệ sống còn của BN suy tim Enalapril

0,1 mp/kg/ngày chia lam 2 lần, sau dó tăng dẫn 0,5 mg/kp/npày Thuốc này

được cho là giảm lưu lương shunt va giảm sức cản hệ thống rất ý nghĩa nhưng

không giảm sức cản ĐMIP [70]

Kết hợp lợi tiểu và ức chế men chuyển làm giảm triêu chứng vả suy tim

rõ rệt [71] Dùng thuốc ức ché men chuyển có thể gầy tăng Kali mau, đặc biệt

khi dùng kết hợp với Spirolactone

1.4.2.3 Thude trợ tim

Là thuốc kinh điển điều trị suy tim xung huyết nhất là suy tim tâm thu,

dung Digoxin lam tăng co bóp cơ tìm, cải thiện triệu chứng rổ rằng và

không còn nghỉ ngờ gì nữa về tác dụng của Digoxin [72, 73] Một số đữ liệu chimg minh Digoxin cải thiện rõ rệt huyết động trong giai đoạn cấp

[74] Thường chỉ định Digoxin khi lợi tiểu và ức chế men chuyển không cải thiện triệu chứng suy tìm, khi phẫu thuật chưa sẵn sảng Liêu I2igoxin là

10ug/kg/ngày chia làm 1-2 lần

Nhiều BN cải thiện rất tốt với điều trị nội khoa, cơ TT phi đại để đối

phó với sự quá tải thể tích có thể là nguyên nhân cải thiện triệu chứng Có một

số BK có sự giảm từ từ lưu lượng shunt trái phải ở 6-24 tháng tuổi Nếu cỏ

biểu hiện này cần khảo sát tìm nguyên nhân cụ thể có thể lả do tăng sức can

DMP, lỗ thông nhỏ đần đo cơ chế tự bít hay do tiến triển hẹp đường ra TP

Cũng chưa có ý kiến nhất trí về thời gian điều trị nội khoa bao lâư nếu triệu

chứng dai dẳng Sự cải thiện trong kỹ thuật mổ và hồi sức nên dã chỉ định PT

sớm cỏ thể lả 2 -3 tháng tuối hoặc sơ sinh [75, 76]

Thần lớn BN én dịnh với điều trị nội khoa, nếu ổn dịnh nhưng sau đó

suy tim trở lại thì thường là nhiễm trùng phổi kẻm theo, thiêu máu, suy

dinh dưỡng hay viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Miột số khác do hở van

ĐMC tiến triển [2, 3]

Một nhóm nhỏ tiển triển thành bệnh mạch phối khi đến khám với wu thé

shunt phải trái (isenmenger syndrome) Những bệnh nhân nay không còn

khả năng phẫu thuật, cần được tư van va ché độ điều trị đặc biệt Nếu tim, cỗ

đặc máu (do da héng cầu) thì có thể nha loãng máu làm cải thiên triệu chứng

đau đầu và khả năng gắng sức, bố sung sắt nên có ở những BN này Một số

bệnh nhân cần phớp lim phổi Một số bệnh nhân Eisenmengcr có thể mất bù

và đột tử khi thay đối độ cao đột ngột, nhất là đi máy bay thì phải có hỗ trợ

õxy đi kèm [3]

1.5 Lựa chọn điều trị đóng lỗ TUT bảng PT hoặc can thiệp qua da

Chọn bệnh nhân dễ đóng lỗ thông bằng phẫu thuật hay can thiện qua

da chủ yếu tập trung vào kích thước và vị trí lỗ thông, những ảnh hưởng về mặt huyết động cũng như cẫu trúc mà TLT ảnh hưởng lên, được xác định

bằng siêu âm tìm hoặc trên thông tim Các yếu tố khảo như bệnh sử, cáo

triệu chứng và các biến chứng đo TLT cũng là yếu tố quan trong trong

quyết định điều trí Gần đây do kết quả phẫu thuật và can thiệp qua đa rất

tốt nên có quan điểm nên đóng TLT cá lỗ nhô [45 SE, 77-79]

1.5.1 Thông liên thất lỗ lớn

Thấu thuật được coi như là biện pháp điều trị cứu sống những BN nảy ở

những tháng dầu sau sinh, có hai lựa chọn cho phẫu thuật Thứ nhất là làm

hep thin DMP lại (banding) sau dé phẫu thuật sửa toàn bộ khi lớn tuổi Thứ

hai là phẫu thuật vá ngay thi dau Lam hep than PMP là biện pháp điều trị

tưm thời nhưng an toàn và hiệu quá |4| Khi lựa chọn phương pháp diều trị thì

cần cân nhắc công dần yêu tố nguy cơ của phẫu thuật tạm thời và phẫu thuật

sau đó Trước đây nguy cơ PT tạm thời khoảng 10% [66], so với hiện tại thì

tỷ lệ này quá cao so với kết quả phẫu thuật một thì Ilơn nữa banđỉng cũng có

một tai biến đặc biệt là tiền triển gây hẹp dưới van DMIP, có thể gây tím va di kèm nguy cơ khác khi bị tím, lâm cho phẫu thuật thì hai phức tạp hơn Vi vậy

niên phẫu thuật sớm trước hai tuổi nếu có banding Những bệnh nhân có

banding cũng hay có hẹp dưới van ĐMC Người ta cũng chưa rõ hẹp dưới van

DMC có trước hay có sau banding Hiện nay ở phần lớn cdc Trung tim tim mạch, phương pháp banding chỉ áp đụng cho bệnh nhân 1-2 tháng tuổi với

TLT nhiều lỗ và TLT phần buồng nhận vì nếu phẫu thuật ngay thì đầu thì

nguy cơ cao gây tổn thương đường dẫn truyền và tổ chức van nhĩ thất

Banding gin nhu khéng áp dụng cho trẻ trên 6 tháng tuổi nữa [2, 47, 69]

Thấu thuật vá TLT đơn thuần phần lớn có thể phẫu thuật trong vàng 6

tháng tuổi và kết quả ở một số trung tâm rất tốt, tỷ lệ tử vong gần như bằng, 0%, Rõ rằng kết quả tốt hơn nhiều phẫu thuật hai thì Phẫu thuật viên có thể

chọn vá qua mớ nhĩ hay mở thất nhưng phần lớn là mở nhĩ để tránh những tai

biển của mở that ‘rong trường hợp LLT nhiều lỗ là một thử thách lớn, mở

mỏm thất là tốt nhat với kiểu lỗ thông này Một lựa chọn nữa là đùng một

viếng vá lớn bao phú hết các lỗ thông phần cơ, nhưng đôi khi không thể tránh

được mở thất, tỷ lệ tử vong ä BN phải mở thất là 7,7% Phương pháp Liễn bộ hơn là kết hợp phẫu thuật và can thiệp (Hybrid) [2-4, 79]

Phẫu thuật vá lỗ thông nên làm trước 6 tháng tuổi ở BN có tăng áp lực

DMP dai dẳng, không nên dé sau 1 năm tuổi vì nguy cơ bệnh mạch phổi số

định, rất hiếm khi bệnh mạch phối có trước 1 tuổi 'Tý lệ bệnh mạch phối tăng nhanh sau 1 tuổi nhất là TUT nhiều lỗ hay có kết hợp còn ống động

mạch Nếu dược diều trị sớm thì tỷ lệ bị bệnh ĐMIP là bằng 0% |2J Nếu lý đo

gì đó mả TLT lớn được phát hiện sau 1 tuổi thì cần điều trị ngay Với TLT thì

chống chỉ dịnh duy nhất phẫu thuật vá lỗ thông là bệnh mạch phổi cố định

Các dữ liêu được nhiều chuyên gia nhất trí và sứ dụng là tính sức cản qua

thông tim thăm dò huyết động Nếu sức cẩn động mạch phổi > 8 Wood

units‘m? da cơ thể gần như không cỏn khả năng PT Nếu sức cán từ 4 — 8

Wood units/m? da cơ thể thì cũng không thể kết luận được rằng tăng áp lực ĐMP đã có định hay chưa Do vậy cần có nhiều đữ liên hơn để lựa chọn phẫu

thuật bay không Thớ éxy 100% khi làm thông tim gần như làm giầm sức cản

mạch phối giãm càng nhiều khi sức can DMP cla BN cang cao Cho BN thé

khi nitric oxide (NO) cing làm giảm sức cần mạch phổi ở những DN lăng áp lực ĐMP và trở thành nghiêm pháp đế phân biệt bệnh nhân còn khả năng

phẫu thuật nữa hay không [2] Khi có bệnh mạch phối nặng, để chứng minh

đáp ứng hệ mạch phổi hay không, can thiết xem có phẫu thuật được hay

không vì độ nhạy và đặc hiệu của các phương pháp này không cao Sinh thiết

phổi hiện nay cũng không dùng trong thực hành lâm sảng bởi vì mẫu sinh

thiết không đại diện cho bệnh mạch phổi |2, 4, 5, 36, 80, §1[

Hiện tại có rất ít đữ liệu cũng như kinh nghiệm với phẫu thuật và

TLT kết hợp với thay một hoặc hai phổi ở những BN bị bệnh mạch máu phải [45]

20

1.5.2 Thông liên thất lỗ nhỏ

“rẻ nhũ nhi có lỗ thông nhỏ trên lâm sàng cũng như siêu âm tim thì

thường là không cần điều trị nội khoa Nhóm này thường được theo đõi với

hy vọng lỗ thông nhỏ dần và có thể tự đóng kín 8au 1 tuổi TLT phần quanh

mảng hay phần cơ không triệu chứng cẩn đánh giá về sinh lý va giải phẫu

trong thời gian thích hợp để có chỉ định đóng lỗ thông Những dữ liệu gần

dây cho chủng †a dặt các câu hỏi về giá trị của bệnh sử trong chỉ định đóng,

lỗ thông [82] Gần đây đã đề nghị chỉ định rộng rãi hơn như có bất cứ bằng

chứng sa van ĐMC (mặc dủ hở hay không hở van ĐMC), tiền sử viêm nội tâm mạc, giần thất trái mặc đủ shunt trái phải < 2:1, những bệnh nhân chi

định phẫu thuật vì những lý do trên được theo đối đải hạn thì tỷ lệ tử vong

bằng 0%, không bi block nhĩ thất, không cỏ shuat tồn lưu Phẫu thuật qua

mở nhĩ phải hay †MP trên phần lớn bệnh nhân [82] Những dữ liệu này

cũng cho thấy một sự băn khoăn nhỏ rằng nguy cơ phẫu thuật đóng TLT lỗ

nhỏ có dòng rối (ghunÐ) mạnh nhỏ hơn là yếu tố nguy cơ công của viêm nội

tam mac, hé van DMC va hé VBL (HoBL) [64, 83]

1.5.3 Thông liên thất đưới hai đại động mạch

Những bênh nhân có 'TI.I' kiểu này có nguy co cao tién trién sa van HMC

và gây HoC đặc biệt là sau 5 tuổi, phẫu thuật sớm có thể phòng tiến triển của

HọC Bởi vì những dữ liệu theo dõi bộnh sử vá những lợi ích của PT thì lất cá

những lỗ thông kiểu này nên được đóng lại bất chấp shunt nhỏ, không có triệu

chứng Phẫu thuật cũng sần thiết được chỉ định khi TL.T có hẹp đưới van DMP,

cắt phần cơ pây hẹp là rất cần thiết khi phẫu thuật [2, 3, 81, 84|

1.5.4, Cac tai bién của điều trị nhẫu thuật

Tại biển của phẫu thuật vá TLT nói chung liên quan đến tổn thương cấu trúc piải phẫu, không dủ rộng phẫu trường và các tai biến liên quan dến chạy

tìm phôi máy

21

Cấu Irúc giải phẫu có nguy cơ tốn thương là hệ thông đường dẫn truyền

và VBI., van ĐMC Các loạn nhịp thoáng qua cũng hay gặp như block nhánh

phải BAV phải tạo nhịp tim hiện nay đã giảm nhiều còn tỷ lệ khoảng 1-2%

[85-87] Tén thuong van DMC do co kéo VPL, đặt vị trí các mũi khâu có thể

gay HoC HoBL cũng có thế xây ra khi các dây chẳng bị làm ngắn lại bởi miếng vá Tan máu cũng có thể xấy ra do déng IloC đập vào miếng va [88]

Shunt tồn lưu do bộc lệ không hết, xé vỡ mũi khâu du khâu vào vùng tổ

chức lỏng lẻo, tổ chức bệnh lý hoặc do viêm nội tâm mạc Các tai biến này

khoảng 5% trường hợp, có thể phải phẫu thuật lại nếu shunt ý nghĩa SÂ tìm qua

thực quãn trong khi PT đã giám được Lý lệ shunt tổn lưu rất hiệu quả |89-92|

Các tại biển liên quan đến tìm phổi máy thường là do hạ thân nhiệt sâu

và ngừng tuần hoàn Lý lệ biển chứng thần kinh liên quan chặt chế tới thời

gian ngùng tuân hoàn và hạ thân nhiệt Phương pháp chạy tuần hoàn liên tục

giảm được các ti biển thần kinh [93-96 |

1.5.5 Kết quả phẫu thuật

Tỷ lệ tử vong do phẫu thuật vá TLT đã giâm rất ý nghĩa trong hai thập niên qua, có lễ do kết quả phẫu thuật rất tốt trong nhiễu năm qua, do những

tiến bộ kỹ thuật chạy tim phổi máy, bảo vé co tim va chim séc sau mé

Nhém BN TUT đơn thuần tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật gần như 0% Tỷ lệ

cao hơn ở nhóm tuổi so sinh, ‘I ' rộng, suy tim nặng [82, 97, 98] Hiện

nay có thể phẫu thuật được cả những trẻ sơ sinh để non có cân nặng 700

gram [99] Các báo cáo kết quả gần đây chủ yếu tập trung vào phương pháp điều trị mới như can thiệp qua da ở lỗ thông phần cơ, phần quanh màng

Thấu thuật lỗ thông phần mỏm, hay kỹ thuật Hybrid

22

L551, Két qua phéu thu@t va TLT don thuan

Năm 1995 Van đen ITeuvel mô tâ 263 bệnh nhân TLT đơn thuần điểu trị

tại Rolterdam, IIà Lan [100] Trong đó 43 BN được phẫu thuật vá lỗ thông,

côn lại 220 BN điều trị nội khoa bảo tồn 30% BN tw bit trong quá trình theo dõi Không có bệnh nhân tử vong trong cả hai nhóm Nhóm BN phẫu thuật có

lỗ thông rộng không hạn chế, dược phẫu thuật trước 1 tuổi Hình thái giải

phẫu bệnh học lỗ thông đự đoán khả năng tự bít Bệnh nhân trong nhóm điều

trị bảo tổn nêu chậm lớn thì chuyển sang điều trị phẫu thuật |100 Năm 1994

củng nhóm tác giả ở Rotterdam mô tả kết quả lâu dải của những bệnh nhân

diéu tri phẫu thuật vá TLT từ năm 1968-1980 Có 176 trẻ em, thời gian theo

dõi trung bình 14,5 năm Khám lâm sảng, triệu chứng cơ năng déu tốt, khả nẵng pắng sức đạt trung bình 100 + 17% của giá trị lý thuyết Tác giả kết luận

rằng kết quả đải hạn phẫu thuật va TLT 6 trẻ nhỏ là rất tốt với nguy cơ tăng

ấp lve PMP thấp Các chỉ số sức khóc và khả năng pắng sức tương dương

nhóm dân số binh thường [63, 66]

Trong một báo cáo khác của Kuribayashi và cộng sự từ Khật Bản mô tả theo đối hơn 10 năm trên 49 BN được PT vá lễ TLT đơn thuần từ năm 1971

dến 1982 Thậm chí những bệnh nhân này dược mở thất phải nhưng tắt cả dều

phát triển bình thường, khả năng gắng sức cũng như chất lượng cuộc sống đều

tốt và không có bệnh nhân nào tử vong Chỉ số tim trung bình 3,4 lí/phútm?

vả phân số tống máu thất trải là 64% [101] Năm 1993, báo cáo thứ hai của

một nghiên cứu đa trung tâm được xem như là nghiên cứu bệnh sử tự nhiên

mô La trên những bệnh nhân được phẫu thuật vá TLT don thuần ở những năm

đầu sau phẫu thuật Có tất cả 1280 BN được chọn vào nghiên cứu từ năm

1958 đến 1969 Những bệnh nhân có lỗ nhỏ và bệnh mạch máu phối được điều trị nội khoa trong khi các bệnh nhân có lỗ lớn được điều trị phẫu thuật

Tỷ lệ sống toàn bộ sau 25 năm là 87% Trong nhóm phẫu thuật thì 5,5% phải

23

phẫu thuật lại lần hai Theo dõi đài hạn thấy tỷ lệ viêm nội tâm mạc rất thấp

và tỷ lệ loạn nhịp nguy hiểm cao hơn bình thường lrừ những BN bị bệnh

mạch phối còn lại tất cả BN đều tình trạng lâm sàng rất tốt [38]

Cũng theo một nghiên cứu khác rất dải ở những DBN được phẫu thuật vá TLT từ năm 1954 - 1960, mô tả kết quả sau 30-35 năm sau PT của 296 BN tai trường đại học Minnesota Chỉ 2% BN không được theo đối đầy đủ Có kết

quả rất ngạc nhiên là 20% tử vong theo dõi trong đài hạn nhưng trong số đó là

những bệnh nhân được phẫu thuật muộn sau 5 năm tuổi hoặc là có bệnh mạch

máu phôi, sức cẩn phối > 7 đơn vị Wood hay là bị BAYV 8 trong 34 bệnh

nhân bị BAV thoáng qua sau phẫu thuật bị tử vong Có 20 BN bị loạn nhịp

sau phẫu thuật nhưng không ai tử vong Trong quả trình theo đối có 9 BN

bị viêm nội tâm mạc [102] Năm 1994 Castaneđa và cs bảo cáo kết quả sau phẫu thuật vá TLT ở 427 trẻ em lừ năm 1973 dén 1990 tại bệnh viện nhỉ

Boston 'Tÿ lệ tử vong sớm là 2,3% nhưng không có trường nào tử vong sau

năm 1984 Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện cao nhất ở nhóm có vấn đề về hô

hấp hoặc với có shunt tồn lưu lớn sau phẫu thuật Có 3 BN tử vong sau khi

xuất viện, có 2 BN đột tử nghi ngờ do rối loạn nhịp Sinh thiết phôi ở49

BN Thim chi bat thường về mạch máu phdi được xác định ở tất các các

bệnh nhân sinh thiết nhưng không thấy yếu tố dự doán trên thông tim huyết

động sau I năm phẫu thuật Từ đó rút ra kết luận rằng phẫu thuật dong TLT

sớm trước 1 luỗi là sự lựa chọn lối ưu cho Irễ oó triệu chứng Sau khi phẫu

thuật thành công thi phần lớn BN giảm triệu chứng và áp lực DA4P giảm rõ

ràng và nhanh Phẫu thuật sớm cũng phòng được liên triển bệnh mạch máu

phổi không hồi phục [69, 103, 104]

Năm 1991, Weintraub va cs báo cáo kết quá sự phát triển sau phẫu

thuật 52 trẻ có 1LT lớn được phẫu thuật trước 7 tháng tuổi Các tác giả

thay rằng ở tuổi trung bình là 5,7 năm thì chiều cao, cân nặng, vòng đầu có

24

chi số bình thường 6 35 BN mà có cân nặng bình thường khi sinh Nói

chung các chỉ số phát triển bỉnh thường sau 6-12 tháng phẫu thuật Tuy nhiên có 11 trễ có cân nặng khi sinh thắp thi các chỉ số phát triển đều bất

thưởng sau theo dõi đải hạn |105]

Ở một nghiên cứu khác gần đây nhất trong vòng 14 năm từ 1990 đến

2004, 358 BN 14 so sinh hay nhũ nhi được phẫu thuật vá TLT tai bênh viên

nhi Children’s Memorial Iospilal cho két qua a: khéng cé BN nao ur vong, BAV co 7 trường hợp (1,9%) trong dá có 6 BM là kém hội chứng

Down bị TLT buồng nhận Không có trường hợp nảo shunt tổn lưu 4

trường hợp PT lại do chấy máu (1%) Kết quá này phủ hợp với các nghiên cứu khác dã dược báo cáo và nhẫn mạnh hiệu quả của phẫu thuật vá TIT ở

trễ sơ sinh và trẻ nhồ [66, 106]

1.5.5.2 Thông liên thất kèm bệnh mạch phối

không có nhiều dữ liệu gần đây có giá trị về điều trị TLT ở BN lớn tuổi

có lỗ thông lớn và xác định có bệnh mạch máu phổi Hướng dẫn điều trị ở

những BN nảy theo một số tài liệu cũ như báo cáo của Dushane va Kirklin

năm 1973 Gần đây báo cáo của Neutze mô tả những thông số trên thông um

của 87 BN với TLT lớn, trong dó có 58 BN có tăng sức cân ĐMP nặng Tác

giả thấy rằng nếu sức cẩn mạch phỗi < 7 Wood/m? da cơ thể và dap ung với

các thuốc giãn mach thi thường lất sau phẫu thuật, còn sức cản phối cao hơn

thì kết quả không tắt sau phẫu thuật |1 07-1 10

1.5.5.3 Phẫu tuaật ding TLT phan co ving mom tim

Năm 2000 Stellin và cs bdo céc phurong phap mdi trong PT vA ‘LT phan

co ving mém tim Tac giả mô tả vùng ngách mỏm tim thường có lỗ TLT, tác

giả cho rắng mở vùng cơ móm có thể đóng lỗ thông một cach an toàn Năm

2002 tác giả này cũng báo cáo một theo dõi bao gém 14 trường hợp mồ tử thị,

25

2 ca ghép Lim va 9 BN phẫu thuật vá lỗ thông thành công Một báo cáo khác

mô tả phẫu thuật vá TII' phần cơ vùng mỏm thành công của tác gid ‘Tsang va

cộng sự năm 2002 Các tác giả này đều có chung nhận xét là khó có thể cỏ

thêm phương pháp để dùng nhiều dụng cụ đất vào vùng ngách mỏm như đã

làm với 3 BN đã báo cáo ở trên [50, 51, 111]

1.5.5.4 Diễu trị thông liên thất nhiễu lỗ

'thông liên thất nhiều lễ là yêu tố nguy cơ tăng tử vong sớm sau P1,

có nhiều cách phẫu thuật đã được mô lä cho TLT nhiều lễ Phương pháp

kinh điển là mở nhưng hiện nay không được khuyến cáo nữa vì Ảnh

tưởng lâu đài đến chức năng TTT Một báo cáo cho rằng dùng keo sinh học

(biologic gluø) có thể tốt cho TLT nhiều lỗ, Lcoa và cs dùng keo sợi (fibrin

glue} cho 15 BN bị TƯI nhiều lễ từ năm 1986 đến 1991, tác giả kết luận rằng còn shunt tồn lưu nhỏ ở 13 BN sống sót, bệnh nhân không bị các tai

biến thần kinh qua khám thần kinh tổng thể [112, 113]

Năm 1998, Kitagawa và es |[114| bảo cáo diều trị 33 bệnh nhân TLT

nhiều lỗ thực hiện tại Amm Arbor, MMichigan, từ năm 1988 đến 1996 Phần lớn

phần mồm Những bệnh nhân bị tăng áp lực ĐMP trước phẫu thuật thi không

có bênh nhân nào tử vong, loạn nhịp tìm hay TLT tồn lưu ý nghĩa Tuy nhiên

ở nhóm có bão vệ mạch phối trước phẫu thuật do cỏ hẹp phếu thất phái thi co

1 BN tử vong và 2 bệnh nhân BAV Báo cáo náy cho thấy điểm nổi bật là

TLT tồn lưu sau phẫu thuật dung nap tốt hơn ở những bệnh nhân có lưu lượng

shunt lớn và tăng áp Tực ĐMP trước phẫu thuật Mặt khác những bệnh nhân

phổi được bảo vệ như là tứ chứng Fallot khi phẫu thuật sửa toàn bộ nếu không

đóng hết các lỗ thông liên that ma cén shunt tổn lưu lớn thì hậu phẫu sẽ rất

nẵng nề Nếu TLLT phần cơ nhiều lỗ thì có thể kết hợp với bít hằng dụng cụ