Luận văn nghiên cứu kết quả Điều trị trật khớp cùng Đòn bằng tái tạo dây chằng quạ Đòn

L7 Bang 1.2: Các kỹ thuật phẫu thuật điều trị trật khớp củng don 24 Bảng 1.3: Tóm tắt các phương pháp, biển chứng và kết quả dược báo cáo sau khi thực hiện tái tạo dây chẳng quạ đòn

VŨ XUÂN THÀNH

NGHIÊN CỨU KÉT QUA DIEU TRI TRAT KHOP CUNG DON BANG TAI TAO DAY CHANG QUA DON

Chuyén nganh: Chan thương chỉnh hình và tạo hình

LOT CAM DOAN

Tôi xi cam đoan đây là công trinh nghiền cửu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bảy trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng dược công bố ở bất kỳ nơi nào

Táu giả luận án

Vii Xuan Thanh

1.1 Giải phẫu và cơ sinh học khớp củng dỏn và các cấu trúc liên quan 4

1.8 Giải phẫu gân gấp nông và 45

1.10 Co ché, két quả và tác động lâu dài lên ngón tay hiến gân gap

1.11 Gần ghép cho trật khớp cùng đòn "¬ 42

CHƯƠNG 2 ĐÔI TƯỜNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỬU %4

2.1 Nghiên cứu chiều đải, đường kính, sức chịu lực tối đa của gân gấp

nông ngón tay 3 từ vùng I trở lên 44

2.2 Nghiên cứu kết quả điều trị trật khớp cùng đèn bằng tái tạo đây

chẳng qua đòn - - - 58

3.1 Kết quả nghiên cứu gần gắp nông ngón tay 3 74

4.1 Mánh phép gân gấp nông ngón tay 3 - - 97

4.1.3 thủ sức mạnh không? - - - 97

4.2 Tái tạo dây chằng quạ đòn bằng gân gấp nông ngón tay 3 99

42.1 Két qua chung và các mỗi liên quan - 99

4.2.1.1 Dae điểm của bệnh nhân ¬ Ð

4.2.1.2 Phương pháp phẫu thuật tái tạo dây chẳng khớp củng đòn

DANH MUC VIET TAT TIENG VIET

TNGT Tai nan giao thông

TNSH Tài nạn sinh hoạt

TNTDTT Tai nan thé duc thé thao

TV “Trung vi

VĐV Vận động viên

BANG DOI CHIEU THUAT NGU ANH VIET

VA VIET TAT TIENG ANH

Acromioclavicular distance AC Khoáng cách cùng đồn

‘Assistant of arthroscopy AA Hỗ trợ của nội soi

dislocation

Acromioclavicular ligament Day chẳng cùng đòn

‘Anatomy coracoclavicular ACCR [Tải tạo theo giải phẩu dây

American Shoulder and Elbow ASES Thang điểm đánh giá ASES

Surgeons

Closed-kinetic chain exercise Đài tập chuối động đóng

Coracoclarvicular distance cc Khoảng cách qua đòn

Disabilities of the Arn, Shoulder DASIL Thang điểm đánh giả sự

ban tay DASH

Flexor digitorum superlicialis Gần gấp nông ngón

tendon

Michigan Hand Questionaire MHQ Câu hỏi đánh giá chức năng

bản tay Michigan

Nottingham Clavicle Score NCS Thang điểm đánh giá chức

nang NCS

Open-kinctic chain exercise Đài tập chuỗi đồng mở

nang OSS:

Palmanis longus tendon Gan gan lay dai

Quick Disabilitics of the Arm, QuickDASH | Thang diễm đánh giá nhanh

cảnh bàn tay QuickDASTT Sunple shoulder test S5T Thang điểm đánh giả chức

nang val SST

Single Assessment Numeric SANE [Thang diễm đánh giá chức

nang

12-item Short Form Survey SF-12PCS | Thang điểm đánh giá chức

scores

University of California at Los UCLA Thang diém danh gia chức

California, Los Angeles

DAXH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Phần loại tồn thương khớp cùng đòn theo Rockwood L7

Bang 1.2: Các kỹ thuật phẫu thuật điều trị trật khớp củng don 24

Bảng 1.3: Tóm tắt các phương pháp, biển chứng và kết quả dược báo cáo

sau khi thực hiện tái tạo dây chẳng quạ đòn bằng mô ghép gân

Bang 1.4 Các tiêu chuẩn mất nắn khớp và thất bại của các Lác giá

Bảng 2.1: Các biến số trong nghiên cứu thực nghiệm

Bang 2.2: Các biến số trong nghiên cứu lâm sàng

Bang 3.1: Kết quả da gần gấp nông ngón tay 3

Bang 3.2: Phân bố theo độ tuổi

Bang 3.3: Phân loại theo Rockwood những ca mỗ lần đầu và những ca đã

mỗ những phương pháp khác thất bại (mã lại)

Bang 3.5: Phân bồ theo thời gian trước mỗ -

Bang 3.0: Kỹ thuật phẫu thuật kèm theo và một số thông số phẫu thuật

liên quan

Bang 3.7: Đối chiếu kết quả gần gấp nông ngón lay 3 trên 2 nhóm

Bang 3.8: Kết quả chức năng vai

Bang 3.9: Kết quả chức năng bàn Lay

Bang 3.10: Mức độ hải lòng

Bảng 3.11: Kết quả X quang

Bang 3.12: Các biển chứng

Bang 3.13: Kết quả X quang cac ca dé III

Bang 3.14: Kết quả chức năng các ca 46 DI

Bang 3.15: Kết quả X quang các ca cấp tỉnh

Tiäng 3.20: Mối liền quan giữa mức độ nắn sau mỗ và giảm nắn khớp 91

Bang 3.21: Mối liên quan giữa độ (không phân độ các ca mỗ lại) và mắt

Bang 3.23: Mối liên quan giữa biển chứng với kết quả chức năng 92

Bang 3.24: Môi liên quan các dặc tính cúa bệnh nhân và chức năng 94

Bảng 4.1: Tóm tắt các phương pháp, biến chứng và kết quả dược báo cáo

sau khi thực hiện tai tao day chẳng qua đòn bằng mô ghép sinh học với l

Bảng 42: 'Tóm tắt các phương pháp, biển chứng và kết quả được báo cáo

sau khi thực hiện tái tạo dây ching qua đèn theo giải phẫu bằng mô ghép

sinh học với 2 đường hằm xương đẻn so với chúng tôi - 103 Bảng 43: Tóm tắt các phương pháp, biến chứng và kết quả được bảo cáo

sau khi thựu hiện tải tạo dây chẳng quạ đón theo giải phẫu bằng mô ghép

sinh học với 1 đường hầm mỏm qua vả 2 đường hầm xương đẻn so với

Bang 4.4: Tóm tắt các phương pháp, biến chứng và kết quả được báo uáo

sau khi thực hiện tái tạo dây ching qua don theo giải phẫu bằng mô ghép

sinh học với 2 đường hầm xương đèn và tái tạo dây chẳng cùng đồn sơ

Bang 4.5: Tỷ lệ mất nắn khớp của các phương phảp 114

Bang 46: Tỷ lệ mắt nắn khớp của phương pháp mô ghép gần theo các tác

Bảng 4.7: Các tiêu chuẩn mất nắn khớp và thất bại của các tác giâ 116

xt

Bang 4.8: Tỷ lệ mất nắn khứp của các tác giả cùng tiêu chuẩn mắt nắn

Bang 4.9: Biến chứng gãy xương đòn của các tác giả 12! &

Bang 4.10: Tém tắt các phương pháp, biến chứng và kết quả được báo

cáo trong điều trị phẫu thuật trật khớp củng đòn cấp tính 134

Bang 4.11: Tóm tắt cáo phương pháp, biến chứng và kết quả được báo

cáo chơ các trường hợp TKŒĐ đã phẫu thuật thất bại - 139

Bang 4.12: Tóm tắt các phương pháp, biến chứng và kết quả được báo

ô 3.2: Phân bồ theo giới tính 76

Biểu đồ 3.5 Trung vị thời gian từ lúc bị tai nạn đến khi được phẫu thuật 78

Biểu để 3.6: Phân bố theo thời gian từ lúc bị tai nạn đến khi được phẫu

Tình 1.1: Các đô nghiêng khác nhau của khớp củng đòn 4

Hinh 1.2: Day ching QD gém 2 thánh phần: nón và thang us

Hình 1.4: Diện bám của dây chẳng qua đòn tại mặt đưới xương đòn trái 6

Hình 1.5: Diện bám của dây chẳng quạ đòn trên mỗm qua (bên phải) 7

Hình 1.6: Hình chụp vai phải xác tươi cho thấy sự liên quan giữa mồm

qua và thần kinh cơ bị, bó ngoài dám rối thần kinh cánh tay và cơ qua

Tỉnh 1.7: Kỹ thuật Wcaver-Duamn cải biển Cất dau ngoài xương don,

chuyển dây chẳng qua cùng chui và cố định vào ống tủy của đầu ngoài

xương đỏn, tăng cường bằng vòng chỉ qua đòn 10

Hình 1.8: Tái tạo cấu trúc giải phẫu với mảnh ghép gần cơ ban gan 2 bd

gắn vào hỗc xương mỏm quạ 10

Hình 1.10: Tái tạo giải phẫu củng đòn 12

Hình 1.11: Tái tạo giải phẫu cùng đòn Khoan 2 đường hầm đường kính

2,5mm lại mỗm cùng Lừ trong ra ngoài, giữa xương đòn, khoảng cách

Hình 1.12: Tái tạo giải phẫu cùng đòn Luần gân ghép 13

Hinh 1.13: Tái tạo giải phẩu củng đón Nắn khớp củng đón 13 Hình 1.14: Vai phải của mẫu xác tươi với đây ching qua dén bình thường 14 Hình 1.15: Tai tao đây chẳng qua đón với gân phép luồn dưới mỏm qua

và qua 2 đường hầm xương cho bó nón và bỏ thang tại 1⁄3 và dẫu ngoài

Tĩnh 1.16: Tái tạo dây chẳng qua đòn với mảnh ghép luần qua thêm

đường hầm xương ở mồm qua

Hình 1.17: Tư thể chấn thương điển hình "-

Hình 1.18: Phân loại tổn thương khớp cùng đòn theo Rookwood

Hình 1.19: X quang thăng khớp củng đòn 2 bên

Hình 1.20: Cách chụp phim theo Zanca

Hình 1.23: Cổ đỉnh khớp cùng don bằng 2 kim Kirschner

Tinh 1.24: X quang thẳng sau mỗ kỹ thuật Bosworth

Hình 1.25: Phương pháp vỏng chỉ qua đòn

Hình 126: Biến chứng sau khi điều trí TĐ bằng vòng chỉ hoặc vòng,

Hình 1.27: Hình ảnh lim sang va X quang trật khớp củng đòn độ V trên

phim thing của 1 bệnh nhân

Tinh 1.28: Kỹ thuật Weaver — Dumn cải biên Day chang qua cung

Hình 1.29: Phương pháp Ko Adachi

Tiình 1.30: Tái tạo đây chằng qua đỏn theo giải phẫu theo Carofno

Hình 1.31: Hình mình hoa vị trí điểm vào và điểm ra đường him xương

trên đáy môm qua vai phải

xv

Tĩnh 1.36: Chèo thuyền đẳng trương 3 mức độ

Hình 1.37: Các cư gấp nông các ngón và liên quan với thần kinh giữa

Hình 1.38: Thiết đỗ ngang 1/3 trén va 1/3 dudi cing tay

Hình 1.39: Hệ thống ròng rọc

Hình 1.40: Bao hoạt dịch gần gấp

Hinh 1.41: Sư nuôi dưỡng gân từ điểm nối gân sơ đến ròng rọc Al

Hình 1.42: Sự nuôi dưỡng gân trong bao gân

Tình 1.43: Phân lập vùng gân gap

Hình 1.44: Cầm tinh vi va cầm dối chiếu

Hình 2.1: I3ụng cụ lấy gân và dụng cụ đo gân -

Tinh 2.2: Gân sau khi lấy và được may bên 2 đầu để đo chiều đài hữu

dụng vả dường kính gần

Hình 2.3: Gân gắn vào giá kẹp để đo

Tĩnh 2.4: Kết quả đu bằng máy Testometric, hiển thị kết quả theo đồ thị

Hình 2.5: Các dụng cụ phẫu thuật thiết yêu

TTình 2.6: Tư thế bệnh nhân

Hình 27: Lấy gân gấp nông ngón tay 3 Lừ vùng TH cùng bên lổn thương

và lấy gân gắp ngón tay 3 từ cỗ tay bằng dụng cụ lấy gân

Tũnh 2.8 Gần gấp nông ngón tay 3 được may bên ở 2 đầu, kèm với 2 sợi

chỉ bên không tan Eiberwire số 2

Hình 2.9: Dường mề theo đường Langer bắt đầu ở bờ sau xương đòn và

phía trong khớp củng dòn khoảng 3,5 cm

Hình 2.10: Khoan 3 dường hằm xương tại vị trí giải phẫu 2 bỏ dây chẳng,

qua đòn tại xương đỏn và mỏm qua

Tinh 2.11: Ludn day chẳng lái tạo va 2 soi chi Fiber sé 2 qua 3 đường

nam - - - 65 Hình 2.12: Luồn đây chẳng tái tạo và 2 hoặc 3 sợi chỉ Fiber số 2 qua 3

Hình 2.13: Nắn, xuyên định, cột 2 sợi chỉ Fiber, cột vả may dây ching tái

Hình 2.15: Bệnh nhân mang đai vai chỉ trên sau mổ mm OB

Hình 2.16: Bệnh nhân trước mổ được chụp X quang khớp củng đỏn 2

bên và phim nghiêng tư thể nách 2 khớp cùng đỏn 70

Tiình 2.17: Bệnh nhân ở lân thăm khám sau 6 tháng trở đi được chụp X

quang thẳng khớp củng dòn 2 bên có xách t4 5kp ở mỗi tay - 7 Hình 2.18: Hinh X quang bệnh nhân khớp cùng đòn 2 bên và nghiêng tư

Hình 2.19: Hệnh nhân dược do sức cằm nắm bàn 2 tay tại lần khám cuối

Tinh 4.1: X quang sau 48 tháng, khớp củng đón được duy trì năn tôi, có

Tình 4.2: Hình ảnh X quang trước mỗ: Trật khớp củng đòn trái độ V 113

Hình 4.4: X quang sau mỗ 60 tháng Mất nắn khớp „114

inh 4.5: Kiểm tra lâm sàng mắt vững theo hướng trước sau KCĐ 119

Tình 4.6: X quang sau mỗ 11 tuần bị gãy xương đòn ngay đường hầm bó

Hình 4.7: X quang sau mỗ nắn, xuyên kim, tái tạo lại dãy chằng qua dón 121

Hình 4-8: X quang sau mổ 4# tháng, khớp duy trì nắn tốt, xương lành 121

Tỉnh 4.12: CT tải tạo 3 chiền, chúng tôi khoan đường hầm mém qua tr

bên trong ra trung tâm đáy mỏm quạ " e., T26

Hinh 4.13: BN sau mổ 70 tháng có hình ảnh thoái hóa khớp củng dòn 127

Hình 4.14: C hức năng bản tay phải sau mỗ 85 tháng bình thường 129

Tiình 4.15: Chức năng bàn tay trái sau mỗ 60 tháng: chỉ có khớp liên đốt

pẦn ngón TT bản tay trải bị gấp nhẹ - - 129

chấn thương thường gấp, đặc biệt ở người trẻ do va cham trong thể thao 1321175].[156] Tôn thương khớp cùng đôn chiếm khoảng 40% tới 50% toàn

bộ tốn thương vai do thé thao [46],[156] [lién nay tại Việt Nam do tình hình

tai nạn giao thông tăng lên đặc biệt là xe gắn máy 2 bánh gây té dập vai gây ra

nhiễu tốn thương khớp cùng đòn Miệt thời gian dải trước day tôn thương khớp uùng đòn được phân làm 3 độ theo Tussy va cộng sự [159] và Allman

[12] từ thập niên 60, rồi sau đó Rockwood (1989) [171] mở rộng thành 6 46,

trong đó từ độ II trở lên, khớp cùng đòn bị trật hoàn toàn, đứt cả dây chẳng

qua đòn (Q) và dây ching cing đòn (CĐ) dược xem như dúng nghĩa là

‘TKCD TKCD dẫn tới mật thấm mỹ vũng vai do đầu ngoài xương đỏn nhô cao lên, đau, mỗi, yếu cơ, giảm chứ năng vùng vai [75] Chức năng của khớp

cùng đòn là treo vai lên xương đèn và nâng đỡ trọng lượng của chỉ trên, vì

vậy khi dây ching bị đứt, sự vững của khớp chỉ được duy trì bởi cơ [17],[S6]

Vi lý do nảy nhiều bệnh nhân có nhiều mức độ mất vững khác nhau sau khi

mất cầu trúc giải phẫu củng đòn bình thường

Do đó nguyên tác điều trị là phục hồi giải phẫu binh thường mang lại cho bệnh nhân khá năng lấy lại chức năng bình thường của vai Điều trị bảo tổn cũng được ứng hệ [60] tuy nhiên với trật cùng dòn dé II-VI thi kết quả

kẻm, thường dẫn tới mắt vững mãn tính

Điều trị phẫu thuật trật khớp củng đỏn dược bảo cáo dầu tiên của Cooper nam 1861 nin va cố định khớp bằng chi bac [36] Đến nay có hơn 60 phương pháp phẫu thuật diều trị TRCĐ Nhiều phương pháp ban dau la nan

và cổ định bằng kim loai Nam 1940 Murray xuyén cé định khớp củng đòn

bing kim Kirschner [115] Nhimg nim sau dé Bosworth str dung phuong

pháp bất vít quạ dén qua đa [22] Thật không may là những kỹ thuật nảy

thường có biến chứng do dụng cụ kim loại gây ra mà phải lấy bả và kết quả

chức năng không cao và tỷ lệ thất bại trên X quang cao

Có nhiều phương pháp phẫu thuật mỗ mềm được báo gáo với mục đích

tái tạo lại chức năng của day ching qua đỏn và hoặc dây chẳng cùng đòn bị đứt Những phương pháp này bao gồm tạo hình dây chẳng [116]|167],

chuyển cor [14].[46].[57],[81,| 162] va t4i tao day chẳng từ mô tự thân, déng loại hoặc nhân tao [25],[66],[80],[178] Tạo hình dây chăng 1a chuyén vi tri của một dây chẳng phổ biến là phương pháp Wcavcr-Dưnn và những cải biên, chuyển vị trí bám của day ching qua củng tại môm củng lên trên xương đèn

Sự khó khăn của các phương pháp này lả đuy trì sự nin khớp bởi vi diy ching duoc chuyển thi không mạnh bằng vả không tái tạo giải phẫu bình

thường như đây chẳng qua đòn tự nhiên Điều này dẫn tới sự phát triển của

phương pháp tái tạo dây chẳng qua đòn như giải phẫu với mục đích tái tạo

giải phẫu đây chẳng qua dan sir dung mô ghép dủ mạnh [25]

Tai Việt Nam điều trị trật cùng đòn thường lả xuyên kim và néo chỉ

thép, hoặc có định qua đòn bằng víL hoặc chỉ thép hoặc chỉ không tan và chưa

có báo cáo nào về kết quả của các phương pháp này Tuy nhiên trong thực tế

tại khoa Chỉ trên bệnh viện Chân Thương Chỉnh Hình (CTCIT) và các khoa

CTCH tại cá ¿ bệnh viện ớ TP Hồ Chỉ Mĩnh thì tý lệ thất bại rất cao Năm

2009 Nguyễn Ngọc 'Tuấn [E] báo cáo kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng

tái tạo dây chẳng qua đỏn từ dây chẳng qua cùng (phương pháp Weaver-Dunn

cái biển), có tý lệ thất bại mắt nắn khớp tới 30% Chưa có công trình nghiên cứu tổng kết của tác giả khác về điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo day

chẳng qua dén 2 bó theo giải phẫu bằng gân ghép Vì vậy nghiên cứu nảy

được thực hiện về điểu trị trật khớp cùng dòn hằng tải tạo đây chẳng qua dòn

2 bỏ theo giải phẫu và tái tạo dây ching cing dén bằng mô ghép gân

gồi [9] Đôi với những trường hợp phái tái tạo nhiều dãy chẳng củng một lúu

hoặc các mảnh ghép tự thân kinh điển không sử dụng được (không đáp ứng về

kích thước hoặc bị hỏng trong quá trình lẫy mảnh ghép) hoặc trong những trường hợp phải tải tạo lại đây chằng đã tái tạo trước đỏ bị hỗng thi đôi hỗi

thêm nguồn lấy ghép [9] Gân gan tay dài thì sức chịu tải tôi đa không đủ làm

minh ghép [69|

Manh ghép lý tưởng trong phẩu thuật tái tạo dây ching khớp cùng đòn cần đáp ứng các yêu câu như phải đủ chiêu đài, đường kính không quá to (<5mm) [48], sự tiên dụng và dễ đảng lấy mãnh ghép, đủ dộ bền chắc, thương,

tốn tại vị trí lầy ghép không đáng kế Cân gắp nông ngón tay 3,4 thường được

lây làm mảnh ghép trong chuyển gân và ghép gân và chức năng của gân gấp nông ngón 3,4 có thể bù trừ bằng gân pấn sâu cùng ngón [23]

Với các lý do trên gân gấp nông ngón tay 3 được chọn làm nguồn mảnh

ghép trong nghiên gứu

13o đỏ chúng tôi thực hiện để tài điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo

đây chẳng qua đỏn 2 bỏ theo giải phẫu và tái tạo đây chẳng củng đòn bằng mô

ghóp là gần gắp nông ngón tay 3 với mục liêu nghiên cứu là

1 Khảo sát trên thực nghiệm một số đặc điểm giải phẫu và cơ sinh học: chiều đài, đường kính và độ bền gỉ da gân gấp nông ngón tay 3

2 Đánh giá kết quả diễu trị trật khớp cùng don dé TIT mãn tỉnh; đô IV,

V va cdc trường hợp đã phẫu thuật thất bại bang mỗ nắn trật, tái tạo dây ching

qua đòn 2 bỏ theo giải phẫu và tái tạo dây chẳng cùng đòn từ gân gấp nông

ngón tay 3 về: phục hồi chức năng, X quang, các biển chứng và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả X quang và phục hồi chức năng,

CHƯƠNG 1 TỎNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU VÀ CƠ SINH HỌC KHỚP CÙNG ĐÒN VÀ CÁC CẤU

TRÚC LIÊN QUAN

Khớp củng đòn là một khớp động giữa đầu ngoài xương đòn và đầu

trong của mồm cùng vai Trong mặt phẳng trán, trục của khớp củng đòn gần

như thẳng đứng hoặc nghiêng theo hướng xuống, đưới, vào trong; với góc nghiêng có thay đổi, có thể lên đến 50° (hình 1.1) [96]

10-20

Hình 1.1: Các dé nghiêng khác nhau của khớp cùng đòn

“Nguôn: Leesa, 2010” [96]

Khớp củng đòn có một đĩa sụn sợi và bắt đầu thoái hóa sau 40 tuổi

[42] Khớp cùng đòn chỉ phối bởi thần kinh ngực ngoài, thần kinh nách và

thần kinh trên vai Nhiều nghiên cứu xác nhận rằng xương đòn xoay khoảng

40°-45° khi vai dang hoặc đưa ra trước hoàn toàn [83] Tuy nhiên xương đòn thực sự chỉ xoay 52-8” so với mỏm cùng bởi vì sự chuyển động đồng bộ của

xương bả vai và xương đòn [58]

(chuyển đông trước sau) Klimkiewicz và công sự khi thực nghiệm trên xác chứng

tỏ rằng bỏ trên vả sau đóng vai trỏ chủ yêu, bó trên góp phân 56%, bó sau góp phần

25% cho sự vững phía sau [87] Sự mắt vững trước sau có thẻ gây ra sự va chạm

giữa xương đòn va gai vai phía sau

Katsumi Takase nghién ctru chủ tiết giải phau ctia day ching qua don trên

40 vai của 20 xác rút ra kết luận sau [149] (hinh 1.3, 1.4, 1.5):

Bó thang bắt đầu tại vị trí cách giữa đỉnh mỏm qua khoảng 2em vả hướng

thang bám vào mặt đưới xương don vả diện bam: 13-26mm x 13-1 5mm (chiều dọc

x chiều ngang)

Bó nón bắt đầu tại vi trí bờ sau trong của mỏm qua hướng bám vào củ nón

xương đòn và điện bám: 15-30mm x 3-6mm (chiều dọc x chiêu ngang)

Harris cũng nghiên cửu giải phẫu trên xác thấy rằng: chiêu dải trung bình

lớn nhất của dây chẳng nón, dây chẳng thang vả khoảng cánh trung bình giữa 2 dây

chang lan lượt là: 1,94em; 1,93em và 2,06m [80]

Hình 1.3: Mặt dưới xương đòn bên trái

(mũi tên đen: đầu ngoài xương đòn, mũi tên đen rời: diện bám bó thang, mũi tên trắng rời: diện bám bó nón, mũi tên trắng: củ nón)

4,B: chiều dọc và chiều ngang của bỏ thang

C.D: chiều dọc và chiều ngang của bó nỏn

¡: khoảng cách từ chỗ bám rộng nhất của bó nón (củ nón) tới bờ ngoài

xương đòn, 25-43mm, trung bình 38mm

g: khoảng cách từ chỗ bám rộng nhất của bó thang tới bờ ngoài xương

đòn, 12-21mm, trung bình 17,4mm

(a) Mat trén mỏm qua: mi rên mrắng: điểm trung tâm đỉnh mỏm qua, mãi rên đen: dây chẳng qua cùng, mũi tên trắng rời: bỏ nón, mũi tên đen rời: bỏ thang,

(b) Biểu đồ của mỏm quạ: 1: điện bảm của dây chẳng qua cùng; 2: khoảng cách

giữa điểm trung tâm đỉnh mỏm qua vả giới hạn trước của điện bám bỏ thang; 3: khoảng

cách giữa điểm trung tâm đỉnh mỏm qua và giới hạn trước của điện bảm bỏ nón; 4,5 chiều ngang vả chiều dọc của điện bảm bó thang; 6,7: chiều ngang vả chiêu dọc của

diện bám bỏ nón

Cơ sinh học: dây chang qua đỏn đóng vai trỏ chủ yêu trong việc giữ vững

trên dưới của khớp củng đỏn, ngăn sự đi chuyên xuống dưới của phức hợp vai cảnh

tay hoặc di chuyên lên trên của xương đỏn Bó nón cung cấp 60% cho sự vững nảy

[37] Day ching qua đòn cũng đỏng vai trò giữ vững trước sau Debski và công sự chứng tỏ rằng khi day chẳng cùng đòn bị tôn thương, dây chẳng qua đòn tăng lực

giữ trên xương khi đáp ứng với lực tác động trước sau [42]

1.1.2 Các yếu tô giữ ving động khớp cùng đòn: Co thang va co Delta bam 6 1/3

ngoài, mặt trước, mặt sau của xương đòn vả bờ trước ngoài mỏm củng vai [6] Hai

cơ này có hướng tác dụng lực ngược nhau, cùng với các dây chằng CÐ và QÐ giúp củng có thêm đỏ vững chắc cho khớp củng đỏn Vai trò của các cơ nảy trong sự

vững khớp cùng đỏn cân phải được lưu ÿ trong bất cử phẫu thuật tải tạo khớp cùng,

đỏn nào [100] Việc sửa chữa lại lop co can mac thang-delta cũng khả quan trọng

trong khi xử li vấn dé TKCD [157]

1.1.3 Các cầu trúc mạch máu thân kinh liên quan

Khi phâu thuật tái tạo dây chằng cho khớp củng don thì các câu trúc mạch

máu thân kinh liên quan đến mỏm quạ phải chủ ý vỉ có thể gây tổn thương Lo vả es

(2004) nghiên cứu trên 5 vai xác tươi cho kết quả các câu trúc gân nhất với mỏm

qua: Tai đình mỏm qua vị trí gàn mạch máu thần kinh nhất là trước trong, khoảng cách gần nhất từ vị trí này đến thần kinh nách, thần kinh cơ bì, bỏ ngoài của đảm rồi

thân kinh cảnh tay và động mạch nach lần lượt lả 30,3 + 3,9 mm; 33,0 + 6,2 mm;

28,5 + 4,4 mm va 36,8 + 6,1 mm Tại nên mỏm qua vị trí gần mach mau than kinh

nhất cũng là trước trong, khoảng cách gần nhất từ vị trí này đền thần kinh nách, thần

kinh cơ bị, bỏ ngoài của đám rồi thân kinh cánh tay và động mạch nách lần lượt là

29,3 + 5,6 mm; 36,5 + 6,1 mm; 36,6 + 6,2 mm và 42,7 + 7,3 mm Lo va es két luận

phẫu thuật liên quan đến mỏm qua thì an toàn, bó ngoải đảm rồi thần kinh cánh tay

(hình 1.6) và thân kinh nách cỏ nguy cơ tồn thương cao nhất khi phầu thuật trên

đỉnh vả đáy mỏm qua [101]

Hình 1.6: Hình chụp vai phải xác tươi cho thấy sự liên quan giữa mỏm qua

va than kinh co bi, bó ngoài đám rồi thản kinh cánh tay và cơ qua cánh tay Khoảng cách tử mặt trước trong đỉnh mỏm qua tới bỏ ngoải (mũi tên 2 đầu mảu đen) thì gần

hơn so với tới thần kinh cơ bì (mũi tên 2 đầu mảu trắng) (CT: đỉnh mỏm qua, M:

thân kinh cơ bì, L: bó ngoài đám rối thân kinh cảnh tay)

“Nguén: Lo, 2004" [101]

của xương đòn tại ví trí khớp củng đòn Nhiều nghiên cứu đánh giá cơ sinh học của

nhiễu kỹ thuật tải tạo khác nhau: Mazzoca (2006), Costic (2004), Jari (2004), Hakeer (2003), Deshmukh (2004), Lee (2003), Wilson (2005), Breslow (2002), Harris (2000) [151,[24138114411711178119511167]1172]

Các lắc giả rút ra các kết luận sat:

- Chuyển dây chẳng qua củng là phương pháp đã từng phổ biến nhất điều trị trật khớp cing đòn hoàn toàn, mãn tính nhưng dây chẳng tải tao chỉ dạt được 25 % sức mạnh của phức hợp qua đòn khi cỏn nguyên và cho phép múức độ di lệch lớn

thơn trên cỗ lưi mặt phẳng trước sau và lên xuống so với khớp cùng đòn con nguyên Khắc phục bang cách tăng cường thêm với nhiều vong chi qua don vả các Treo chỉ thì có thể làm tăng sức mạnh cấu trúc, tôi ưu hóa lực tải Tuy nhiền, các câu trúc trên về mặt cơ sinh học vẫn yéuhon don vị day ching bao khớp cùng dồn và

qua độn khi còn nguyên vợt

- Vit Rockwood qua 2 vỏ xương có sức căng, độ cửng cao nhất với tính đản hồi thấp nhất, nhưng những tính chất này cũng có thẻ là nguyên nhân của tỉ lệ biên

chứng cao, bao gôm tuột ví, và gấy víL

~ Tái tạo giải phẫu qua don ma tai tạo cả 2 bỏ dây ching thang va non cho két qua it di Iéch nhất theo hướng trên dưới, trước sau và gân như thích hợp nhất với

+hi chưa tốn thương,

+> Một số nghiên cứu cơ sinh học điển hình:

Nghiên cứu gân đây trên 42 mẫu tử thị, Mazzooea và công sự (2006) so sánh

sự vững khớp ở ba kĩ thuật tai tạo khác nhau |107 |

- Chuyển đây chẳng qua cùng, cấi đầu ngoài xương đòn kèm ting cường

thêm vòng chỉ qua đòn (hình 1.7),

~ Tái tạo cầu trúc giải phẫu với mãnh ghép gân cơ bán gân 2 bỏ gắn vào hốc

“Nguén: Mazzocca, 2006” [107]

thương, Các tác giả cũng nhận thay manh ghép có vai trò như giàn khung cho phép tái phân bổ mạch máu khi so sánh với vòng chỉ nội soi — vật liệu có thê đút sau một

thời gian đài chin tdi chu ki

Costic và cộng sự (2004) phát hiện rằng xương đòn sau khi bị TKCĐ có thé

rất đi 40% độ cúng, điển nay cho thấy các mồ hình cơ sinh học trước đây có thể sai

sót, phụ thuộc vào cách thức kiểm tra xương độn và xương vai được có định ra sao

[38]

Grutter và cộng sự (2005) nghiên cửu trên 6 mẫu tử thị, so sánh sự vững

khóp của khớp củng đồn tụ nhiên và ba kỹ thuật lái tạo khác nhau

- Ky thuat Weaver — Dunn cai biên (hình 1.9) [69]

- Tai tao gidi phẫu cùng đòn sở dụng 1 gân gan tay dai (hinh 1.10- 1.13)

- Tai tạo giải phẫu cùng dòn sử dụng gần gấp cổ tay quay (hinh 1.10-1.13)

—`

Tình 1

ÿ thuật Weaver ~ Du cải biển (1): vòng đôi chỉ bên không lan

số 5 vòng dudi mém qua và luồn qua 2 lỗ trên xương dòn và cột chặt lại (2): chỉ bên không tan số 5 may bén bằng kỹ thuật I3ummell đầu tự do của dây chẳng qua đón

và luận qua 2 lỗ khoan 3,Sman ở đầu ngoài xương đòn và cột chất lại

“Nguồn: Grutter, 2005” [69]

Tình 1.10: Tái lạo giải phẫu cùng đồn Vì trí khoan 3 dưỡng hẳm tại vị trí

nguyên ủy và bam tận bó nón và thang (1): từ trên xuống dưới và tử bở sau xương, đòn tới cũ nón ö mặt đưới xương đòn (bảm tân bô nón) (2): từ trên xuống dưới và

từ giữa xương đòn phía ngoài đường ham thủ nhất 15-20mm (bảm tân bó thang) Œ): từ nguyên ủy của bó thang ở trước ngoải mớm quạ tởi nguyên tủy của bó nón ở sau trong mém qua

Hình 1.11: Tái tạo giải phẫu cùng đồn Khoan 2 đường bẩm đường kính

2.5mm lai mdm cùng từ lrong ra ngoài, giữa xương đón, khoảng cách giữa 2 đường,

thảm tôi thiểu lem

“Nguồn : Grutter, 2005” [69]

Hình 1.12: Tải tạo giải phẫu cùng đón Luôn gân ghép (1); Đầu tiên luồn từ

trên xuống đưới qua đường hâm trên xương don phía trong (2): tiếp theo luồn qua

đường hâm mồm qua từ trong ra ngoài (3): tiếp theo luỗn từ dưới lên trên qua đường hầm trên xương đỏn phia ngoài (4): tiếp theo luồn 2 đầu chỉ khâu bên đầu

gan ghép phía ngoai qua 2 đường hằm mỏm củng vả cột chặt lại

“Nguồn: Grutter, 2005” [69]

Hình 1.13: Tai tao giải phẫu củng don Nan khớp củng đón Kéo căng đầu tự

do phía trong của gân ghép và may vao phan ngoài của gân ghép tại mặt trên của

xương đòn Dây ching qua đỏn 2 bó nón vả thang, phân trên dây chẳng củng don da

được tải tạo

“Nguồn: Grutter, 2005” [69]

Kết quả sức chịu lực của phức hợp khớp củng đỏn tự nhiên, phương

pháp Weaver-Dumn cải biên, phương pháp tải tạo giải phẫu cùng đòn sử dụng

1 gân gan tay dài, phương pháp tái tạo giải phẫu cùng đòn sử dụng gân gấp cổ

tay quay lần lượt là 81SN, 483N, 326N và 774N Phức hợp khớp cùng đòn tự

nhiên mạnh hơn phương pháp Weaver-Dunn cải biên và phương pháp tái tạo

giải phẫu củng đỏn sử dụng 1 gân gan tay dài (p < 0,001), nhưng không mạnh hơn phương pháp tái tạo giải phẫu cùng đòn sử dụng gân gấp cổ tay quay (p =

“Nguồn: Yoo YS, 2010” [179]

Yoo và cộng sự cho kết quả:

- Bé day chẳng nón chủ yêu ngăn xương đòn di lệch lên trên và ra trước hơn

so với bó thang, ngược lại bó dây chẳng thang chủ yêu ngăn xương đòn di lệch ra

sau

- Tai tao day ching qua đỏn với mảnh ghép chỉ luôn dưới mỏm qua thì ngăn

di lệch ra trước yêu hơn so với tái tạo dây chẳng qua đòn với mảnh ghép qua thêm đường hằm xương mồm qua do sự trượt của mảnh ghép với mém qua

- Phuong phap tai tao day ching qua don với mảnh ghép luồn qua 3 đường

hằm xương thì hỏi phục gần với động học của vai tự nhiên hơn là kỹ thuật tái tạo dây chang qua don voi manh ghép luôn dưởi mỏm qua

Nhận xét:

Qua các nghiên cứu cơ sinh học cho thây với phương pháp tái tạo dây chẳng qua đòn theo giải phẫu với 2 đường hâm xương xương đòn và 1 đường xương mồm qua va tai tao ca day ching cing don ding gan ghép thích hợp thì phục hồi gân với

khớp cùng đòn tự nhiên nhất

1.2 CO CHE TON THUONG

Tên thương cấp tỉnh khớp củng đỏn cỏ thẻ do cơ chẻ trực tiếp hoặc giản tiếp

1.2.1 Cơ chế trực tiếp: tồn thương khớp củng đòn do bởi lực trực tiếp lên mom

củng với vai khép, dân đến mỏm củng chuyển động xuống dưới và vào trong, trong

khi xương don thì được giữ bởi các dây chằng khớp ức đỏn[122] Cơ chế này thì

liên quan đền hâu hết tôn thương khớp củng đỏn vả thường là do ngã đập phần trên ngoài của vai trực tiếp xuống nên cứng (hình 1.17)

Hình 1.17: Tư thế chân thương điển hình

“Nguén: Leesa, 2010” [96]

xương dỏn, cũng như làm đút dây chẳng qua dón [123]

1.2.2 Cơ chế gián tiếp: Khớp cùng đòn cũng có thể bị tổn thương do lực giản tiếp khi bệnh nhân bị ngũ chẳng lay với lay ð tư thé dang và duỗi thẳng, Lực sẽ truyền doc tay qua đầu trên xương cánh tay đi vào mẫu củng vai, tạo ra một lực từ nhẹ dến

nạnh làm mẫu cùng vai đi lệch lên trên và gây ra tốn thương cho đây chẳng cùng,

đòn Day chẳng qua don thường không bị tốn thương với cơ chế gián tiếp này [40]

1.3 PHÂN LOẠI

Miu độ tôn thương của các cầu trúc giữ vững khớp như dây chẳng CD và day ching OD, cùng với sự di lệch trơng đôi của xương đòn so với mém cing vai,

là những tiêu chuẩn cơ bản để phân loại Lồn thương khớp củng điên Tossy và công

sự và Allman đầu tiên phân loại tổn thương khớp củng đòn làm 3 loại Hệ thông,

phân loại này sau đó được Rockwood phân thánh 6 độ (băng 1.1 và hình 1.18) [124]

là phản loại dược sử dụng phỏ biển nhất hiện nay, từ dộ TH trở lên được xem như

Đệ | Đây | Dây chẳng | Cân | Khoảng cách | Dộrêng khổpcùngđèn | Nắn

chẳng | QB | Thang-| qua dén(Cc) trên X quang, khớp

quang Dãn | Con Con |Binh thường | Binhthường

dây |nguyên - | nguyên |(.11o13 em)

chẳng,

ching nguyên

IV |Đứt | Dut Đứt | Tăng Đầu ngoài xương đòndi | Không

lạch ra sau, vào trong hoặc

xuyén qua co thang

Độ|Dây | Dâychằng| Cân |Khoảng cách | Đôrộng khớp củngđồn | Nan

chăng | QD | Thang- | qua đỏn tăng | trên X quang khớp

cD Delta _| tren X quang cD

VI |Đứt | Con Dut | Giảm Đầu ngoài xương don trật | Không

qua và phía sau cơ nhị đầu

vả cơ qua cánh tay

.cơ quạ cánh tay

Hình 1.18: Phân loại tôn thương khớp cùng đỏn theo Rookwood (A: độ I, B

độ II, C: độ HI, D: độ IV, E: độ V, E: độ VD)

“Nguồn: Roclauood, 1990” [124]

giai doan cấp bơi vi bệnh nhân dau vả cảnh giác Trong giai domn bản cấp bệnh

nhân bớt đau sẽ khám đánh giá có mất vững trên đưới và trước sau Bởi vị tổn

thương khớp cùng đòn xây ra đo sự di lệch xuống dưới của xương vai cùng chỉ

trên nên khi làm nghiệm pháp nắn khép củng đòn người khám phải dùng một tay giữ xương đỏn, tay kia đặt ở khuýu nâng cảnh tay bệnh nhân dọc theo thân mình lên trên TECD độ HI có thế phân biệt với độ TV hoặc độ V dựa trên khớp cùng don có nắn được hay không (bang 2.1) Nếu khớp cùng đòn nắn được người khám giữ giữa thân xương dòn bằng ngón cái vá ngon tré va dich chuyển xương, don ra trước và ra sau dễ đánh giá sự vững trước sau trên mặt phẳng ngang

Phải luôn luôn khám khớp ức đòn và đảm rỗi thần kinh cảnh tay cùng bên xem có bị tốn thương đi kèm không?

1.4.2 Dánh giá X quang

Phim X quang chuẩn để chan đoán va phân loại tốn thương khớp cùng don Các phim chuẩn để đánh giá khớp cùng đòn bao gồm phim thẳng trước sau

khớp củng đỏn 2 bên, phim Zanca và phim nghiệng tư thể nách

1.4.2.1 Phim thẳng trước sau khớp cùng đòn 2 bén [125]

Bệnh nhân dứng xuôi 2 tay đọc thân minh (vai tổn thương không được niâng đỡ) Trọng tâm tia ở giữa khớp ức đón 2 bên (hình 1.19 A)

Trén phim X quang thăng khớp cùng đòn 2 bên sẽ đo khoảng cách qua

đòn 2 bên để sơ sánh Khoảng cách qua đòn (CC) là khoảng cách giữa vị trí cao

nhất trên mặt lưng mm qua vả vị trí đổi điện ð mặt đưới xương đòn (hình 1.19

B)

20

Hình 1.19: X quang thẳng khớp cùng đòn 2 bên (A: tư thể bệnh nhân và

hưởng đầu đẻn chụp, B: Hình X quang, Khoảng cách qua đòn (CC) lả khoảng cách giữa vị trí cao nhất trên mặt lưng mỏm qua vả vị trí đối diện ở mặt dưới xương đòn (đường gach mau tring)

“Nguén: Salzmann, 2010 va Simovitch, 2009” [128] [137]

1.4.2.2 Phim theo Zanca

Để tránh hiện tượng hình ảnh của đầu xa xương đòn và mỏm cùng vai

nằm chồng lên gai vai, Zanca đề nghị chụp phim trước sau nhưng đầu đèn hướng

về phía đầu 10-15° và đánh giả tỉnh trạng viêm khớp và tổn thương xương tỉnh tế trong khớp cùng đòn [176] (hình 1.20)

Hình 1.20: Cách chụp phim theo Zanca, A Đầu đèn hưởng về phía đầu

10-15” để tránh hình ảnh xương đòn chẳng lên gai vai, B Phim X quang chụp

theo Zanca, vai trai,

“Ngudn: Daniel, 2010” [40].

1.4.2.3 Phim nghiéng tu thé nach

Giúp phát hiện di lệch ra sau của xương đòn

Trên phim nghiêng tư thể nách: đo sự di lệch cing don 1a khoảng cách giữa bờ trước đầu ngoài xương đỏn va mỏm củng vai, nêu di lệch ra sau có giá

trị âm (hình 1.21)

Hình 1.21: A: Cách chụp phim nghiêng tư thể nách[139] B: Sơ đổ phim

X quang tu thé nach C: Phim X quang tư thê nách bình thường D: Sự di lệch củng đỏn (AC) là khoảng cách giữa bờ trước đầu ngoài xương đòn và bờ trước mồm củng vai, nêu di lệch ra sau cỏ giá trị âm

“Nguén: Salzmann, 2010 và Simovitch, 2009” [128],[137]

1.4.2.4 Phim thẳng trước sau với 2 tay mang vật nặng

Trong một số trường hop ding để phân biệt tổn thương khớp cùng đòn độ

1I và độ II [137]

1.4.2.5 Phim chụp tư thế khe Stryker

Thấy trật khớp củng đòn nhưng khoảng cánh qua đòn bình thường trên

phim X quang phải nghỉ ngờ cỏ gãy mỏm qua kẻm theo Khi gãy mỏm qua

không thấy rõ ràng trên phim nghiêng tư thê nách phải chụp thêm phim tư thể

khe Stryker (hình 1.22),

Hình 122: Tư thể chụp khe Stryker để thấy rõ mỏm qua (mũi tên

trắng) Bệnh nhân nằm ngửa, khuôn phim đặt sau vai; cảnh tay gap, ban tay

đặt trên đầu

“Nguén: Rockwood, 1990” [124]

Cac dau hiệu lâm sàng và X quang theo phân d6 Rockwood [124],

[135]:

Độ I: Không thấy biễn dang, có thể sưng đau trên khớp CÐ nhưng không

đau ở khoảng giữa qua đòn X quang khớp cùng đòn bình thường

Độ II: Phần ngoài xương đòn không vững trên mặt phẳng ngang vả có thể

di lệnh ra trước hoặc ra sau Mặc dủ cỏ thể mất vững trên mặt phẳng thắng đứng nhưng thường không cỏ hoặc tôi thiểu Ngược với độ I, có đau ở khoảng giữa qua đòn Trên X quang thay khớp cùng đòn bán trật, khoảng cach qua don tang nhưng mức đô tăng < 25% so với bên lành

Độ III: Phần ngoài xương đỏn mất vững cả 2 mặt phẳng ngang và thẳng

đứng Trên X quang thấy TKCĐ với mỏm cùng vai di lệnh xuống dưới đầu

ngoài xương đòn, có đau ở khoảng giữa qua đòn khoảng cách qua đòn tăng,

mức độ tăng từ 25% đến100% so với bên lành Khớp củng đòn có thể nắn được

băng cách nâng khuỷu củng bên lên