Luận văn Đánh giá Độ lọc cầu thận bằng cystatin c huyết thanh trong bệnh tăng huyết Áp

Dộ lọc cầu thận lả một chỉ số quan trọng để đánh giá chức năng lọc ở người bệnh thận cũng như ở người bình thường |1 J,|6|,|11] Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới World Health Organization: WH

BỘ GIÁO DỤC VA DÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNIIPHÓ HÒ CHÍ MINH

NGUYÊN HỎNG HÀ

DANH GIA DO LOC CAU THAN BANG CYSTATIN C HUYET THANH TRONG BENH TANG HUYẾT ẤP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y IỌC

TP.HO CHi MINH, Nam 2020

BỘ GIÁO DỤC VA DÀO TẠO BOY TE

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNIIPHÓ HÒ CHÍ MINH

NGUYÊN HỎNG HÀ

DANH GIA DO LOC CAU THAN BANG CYSTATIN C

'THANH TRONG BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

TP.HO CHÍ MINH, Năm 2020

LOL CAM DOAN

“Lôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cửu của riểng tôi, các kết

quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bễ ở bắt kỹ nơi nào

"Tác giả luận án

Nguyễn Hồng Hà

Chương 2: ĐỎI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

2.2 Đối tượng nghiên cửu

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu

2.5 Biến số nghiên cứu

2.6 Xử lý số liệu

2.4 Đạo đức y học trong nghiên cứu

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Dặc điểm của kết quả nghiên cứu

3.3 Méi tương quan giữa các giai đoạn tăng huy ất áp với cystatin C huyết thanh, creatirin huyết thanh, các mức độ đạm niệu, các mức 45 GER 68

34 Kháo sát độ nhạy, độ đặc hiệu của các chỉ số chức năng

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TAI LIEU THAM KHAO

POU LEC

1: Phiểu thu thập số liệu

2: Danh sách bệnh nhần tham gia nghiên cứu

3: Bảng thông tin dành cho dối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia

nghiên cứu

4: Giấy chấp thuận của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học

tại học Y Lược Thành phố Hỗ Chí Minh

w : Giấy chứng nhận trung tâm kiểm chuẩn xét nghiệm TF.IICM:

DANH MUC CAC CHU VIET TAT VA DOI CHIEU

THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

ATP II Adult Treatment Panel HT | Hồi dỗng chuyên gia về phát

triển, dánh giá và diễu trị

cholesterol máu cao ở người

lớn Hoa Ky

AUC Area Under Curve Diện tích dưới đường cong

CKD-EPI Chronic Kidney Tổ chức hợp tác dịch tễ học

cv Coefficient of variation | Hệ số biến thiên

DASH Diclary approaches tu slop | Ché dé an hung tới kiểm

HDL High Density Lipoprotein | Lipoprotein trọng lượng

phân tử cao

INC Joint National Committe |TIội Đẳng Liên ủy ban Quốc

Gia KDIGO Kidney Discase Improvo — | TẾ chức toản oầu về cải thiện

Global Outcomes kết quả điều trị bệnh thận

LDL Low Density Lipoprotein | Lipoprotein trong hrong

phân tử thấp

MAU Microalbumin Urine Dam niéu vi thé

mGFR measured Glomerular D6 loc cu than do bằng

Filtration Rate phương pháp chuẩn

quan sat so với mGER

MI3RI3 Modification of I3iet in Biến đối chế đô ăn trong,

NEK/DOQI The National Federation —_| Hiép hdi thin quốc gia về

Kidney Discasc Qutcomes | chat lzong bénh thận ban đầu

Quality Initiative

NGAL Neutrophil-Gelatinase-

Associated Lipocalin

NKF-KDOQI | National Kidney Quỹ thận quốc gia đưa 1a các

Foundation - Kidney hướng dẫn thc hanh lãm Disease Outcomes Quality | sảng thông qua sảng kiến —

PENIA Particle -enhanced

nephelometric immunoassay

turbidimetric

immunoassay

Characteristic

ScysC serum cystatin C cystatin C huyết thanh

TGE-B “Transforming growth factor

US FDA United States Food and —_| Cuc quan ly the phẩm và

Drug Administration dược phẫm Hoa Kỳ

USRDS ‘The United States Renal | Hệ thống đữ liêu về bệnh thận

lipoprotein phần tử rất thấp WIIO World Health Organization Tổ chức Y tế thể giới

DANH MỤC CÁC BẰNG

Bang 1.1 Gia trị tham khảo cystatin huyết thanh ở người bình

thường

Băng 1.2 Phân loại bệnh thận mạn tỉnh theo NKF/KDIGO-2012

Bảng 2.1 Phân loại THA theo JINC VIL (2014)

Tiẳng 2.2 Các công thức ước đoán eGER

Bảng 2.3 Các công thức ước doán cGFR dựa vào ScysC

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn phân loại chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người

Chiu Ả theo tổ chức y tế thế giới (HO - 2004) Bang 2.5 Phan loai dam niệu theo KDIGO 2013

Bang 2.6 Phan loai bénh than man tinh theo KDIGO-2012

Rang 3.1 Số lượng đổi tượng tham gia nghiên cứu của từng nhỏm

Bang 3.2 Đặc điểm chung về tuổi, các chỉ số nhân trắc và giá trị HA ở

Bang 3.5 So sánh tý lệ đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Băng 3.6 Tý lộ BN dựa theo phần loại mức lọc cầu thận của KDIGO-

2012 Bang 3.7 So sinh ty 1 bệnh nhân TIIA phân loại theo TNC VI có MAU

(-) va MAUC)

Bang 3.8 Giá trị trưng bình của các chỉ số chức năng thận theo giới trên

nhóm chứng Tăng 3.9 Giá trị trung hình của các chỉ số chức năng thận theo tôi trên

eGER so với mGER của nhóm chứng

Bang 3.11 Cac eGFR dya vao Scr va ScysC phan theo nhém tuôi của

nhém chimg

Tẳng 3.12 Giá trị trung bình của các chỉ số chức năng thận ở bệnh nhân

THA tho giới

Bang 3.13 Giá trị trung bình các eGFR dựa vào Scr và 5cysC và độ

sai biệt giữa eGITR so với mGIFR của nhóm TIIA

Rang 3.14 Giá trị trungr bình các cŒGER dựa vào Scr va ScysC ở nhóm

bệnh nhân THA theo giới

Bang 3.15 Cac eGER dựa vào Scr và ScysC ở nhóm BN THA phan they

nhóm tuổi

ng 3.16 Giá trị trưng bình của các CSƠNT ở nhóm BN THA theo tuổi

ling 3.17 Gia trị trung bình của các chỉ số chức năng thận trên nhóm

bệnh nhân 'FHA phân loại theo MAU ) và MAU ()

ng 3.18 Các eGTI dựa vào Scr và ScysC trên nhóm bệnh nhân

THA có MAU (~) va MAU (-)

Bang 3.19, Giá tri trang binh cla cdc eGFR theo mite dé dam niéu

Bang 3.20 Giá trị trung bình của Ser và ScysC theo mức độ đam niệu

Bang 3.21 Giá trị trung bình của 5cr vả 5cysC ở các giai đoạn THA

Tăng 3.22 Giá trị trung bình của 8cr và 8cysC ở các giai đoạn THA

có RLLP

Bang 3.23 GTTB ca Ser va ScysC ở các giai đoạn TILA khong có

RLLP Bang 3.24 Gia tri trung binh cia Scr va ScysC 6 cdc giai doan THA

Bảng 3.27 GITĐ của các e€GER ở các giai đoạn THA ở nhóm có

Bảng 3.33 PTIIQ giữa S5cysC và mGTFR ở các giai đoạn 2, 3a, 3b theo

KDIGO 2012 ở nhóm THẢ ở nhóm bệnh nhân THẢ

Bang 3.34 HSTQ giita cae eGR dua vao Scr va ScysC với MGER &

nhóm bệnh nhân TIIA

Bảng 3.35 Hà TQ piữa Ser, ScysC với mGER ở nhóm BN THA

đẳng 3.36 Mỗi tương quan giữa nông độ SeysC, Ser, microalbumin niệu

lẫn lượt với TATT, HA TTr, HATB trên nhóm THA có RLLP

và không có RI.I.P

Bang 3.37 [ISTQ giữa các eGIR dua vao Ser và ScysC với mGITI ở các

mức độ THA

Hắng 3.38 HS TQ giữa HAI, HÀ'I'Ir vả 5cysC trên bệnh nhân 1HA

Bang 3.39 ISTQ giữa [IATT, ITATTr và Ser trên bệnh nhân THẢ

Bảng 3.40 HSTQ giữa các cGEFR dựa váo äcT và ScysC với mGFR*

theo MAU (+) va MAU ()

Bang 3.41 HSTO giita Sor, ScysC voi mGFR theo MAU (4) và

MAU (-) Bang 3.42 LISTO gifta Scr, ScysC voi mGIR theo từng nhóm mỚGITR

Tảng 3.43 HSTQ giữa cGFR dua vao Ser va ScysC vii mGFR theo

TISTQ gifta Ser, ScysC voi mGIR theo ting nhém mGFR

HSTQ giữa Sơr, SoysC với mGER thoo từng nhóm mGïR

HS1Q giữa eGFR dựa vào Ser và ScysC với mGER theo mGTR

Độ nhay, độ dặc hiệu của Scr, SeysC mốc mGFR <

Điện tích dưới đường cong (AUC) của các eGER dựa vào Ber

va ScysC theo phan nhém mGIFR

Bang 4.1 Gia trị trưng bình cyslatin C huyết thanh trên người trưởng

thành của một số nghiên cứu

Bang 4.2 Giá trị trung bình cystatin C IIT ở BN THA ở một số nghiên

Cấu trúc phân tử cystatin C huyết thanh

Nguyên lý định lượng cystatin C huyết thanh

Máy đo phóng xa Symbuia 1ruepoint SPECI-CL

và chất gắn DTPA trong xạ hình thận Két qua do DLCY bing kỹ thuật là °*“[c — DIPA bang

kĩ thuật Gates trên máy SPECT ở BN tăng huyết áp

DANH MUC BIEU DO

3 Biểu đã 3.3 Môi tương quan giữa (A) Scr với mGTrR, (3) 7

ScysC với mGFR trên nhóm bệnh nhân THA

Biểu đỗ 3.4 Diện tích đưới dường cong (AUC) cia Ser va

4 | SeysC khi mGFR<60mL/phủU/1,73m? ; (B) khi GFR <70mL/phủƯ1,73m? và (C) khi GFR<80mL /phúƯ1,73m2 85

DAT VAN DE

Việc đánh giá và bảo tôn chức năng lọc của cầu thân lả một mục tiêu quan

các bác sĩ lâm sảng hiện nay khi điều trị bệnh thận

trọng trong thận học Vì v

không chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng, không còn tiểu đạm, tiểu máu, Lĩng

huy at ấp mả còn dựa vào chức năng lọc của cầu thận Dộ lọc cầu thận lả một chỉ

số quan trọng để đánh giá chức năng lọc ở người bệnh thận cũng như ở người

bình thường |1 J,|6|,|11]

Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (World Health Organization: WHO) tinh trạng

tăng huyết áp (THA) là phổ biến và ngày cảng gia tăng trên thể giới cũng như ở Việt Nam 'lyên toàn cầu năm 2018 có khoảng 1 tỷ người THA và dự kiến con số này sẽ

gia tăng lên khoảng 1,5 tỷ người vào năm 2025, đây cũng là nguyên nhân gây tử

vong sớm khoảng 1Ô triệu người năm 2015 [15] G Việt Nam, theo niễn giảm thống

kê y tế năm 2016 ghi nhận THA đứng hàng thử 4 trong 10 nguyên nhân mắc bệnh

hàng đầu chiếm 18,9% Việc kiểm soát THA trong dân sé kha phức tạp vì được thực

hiện qua nhiều giai doạn, ưu tiên số một là phòng ngừa tử ban dầu, nếu không phải

chin đoán và điều trị sớm để phỏng ngừa các tồn thương cơ quan đích có thể xây ra

như não, tìm, mạch máu, thận vả mắt Trong nghiên cứu của Redon va os (2006) &

bệnh nhân 'LHA nguyên phát ở đô tuổi từ 18 ưở lên ở Lây Ban Nha cho thay tỷ lê tồn

thương thận (Với mức lọc cầu thận <90mlphúUl/73m3) do THA là

41,7%|1J|214151188J Theo Hệ thống đữ liệu về bệnh thin Hoa Ky (The United

States Renal Data System: USRDS) nim 2019 thỉ trong năm 2017 có 124.500 trường

hợp mắc mới bệnh thận mạn giải đoạn cuối còn năm 2018 thì tăng lên thành 125.408 ca, tốc độ gia tăng là 340 ca/1.000.000 dân Hoa Kỹ năm 2017 mặc dù tbc dd nay đã giảm nhưng bệnh thận mạn giai đoạn cuối vẫn tiếp tục gia tăng khoảng 2,6%

tử năm 2016 mả trong dó THA là nguyễn nhân đứng hàng thử 2 sau đái tháo dường

gây ra bệnh thận mạn và làm tiêu tốn khoảng 120 tý đô la trong năm 2017 nhằm duy

trì sự sống cho những bệnh nhân này [1 L9] Do đó, việc phát hiện sớm những thay

bo

đỗi trên thận ở bệnh nhân TIIA bằng cách đánh gid dé loc edu than 1 rat cin thidt va

có ý nghĩa thực tiễn, có giá tri dự báo cho bệnh lý và tử vong trong tương lai[109]

Hién nay, viée str dung albumin niéu hay creatinin huyết thanh trong đánh

giá mức lọc cầu thận lả thường qui trong thực hành lâm sảng hàng ngày Tuy có

nhiều công thức ước đoán độ lọc cầu thận dựa vào creatinin nhưng vẫn còn một

số hạn chế đẫn tới có sự khác biệt với độ lọc cầu thận thực sự trên đối tượng được

do Việc dánh giá chức nặng lọc của cầu thận tương đối chỉnh xắc khi dựa vào

một số chất ngoại sinh (như inulin, các đẳng vị phóng xạ, ) khi đưa vào cơ thể thì được lọc hoàn toàn ở tại đây và không được tải hấp thu hay bai tiết tại ống

thân Nhưng trên thực tế, các phương pháp dựa này ít khi dược sử dụng một cách

thường qui vì thực hiện phức tạp, giá thinh cao, [26],[55],[56],[80]

Ké từ khi dược phát hiển vào năm 1985, các công trình nghiên cửu trên thế giới cho thay cystatin Ó huyết thanh là một protein có trọng lượng phân tử thấp 13.500 daltons, được các tế bảo có nhân trong cơ thể sẵn xuất với tốc độ hằng định Cystatin

© có đặc điểm là tích diện đương ở pH sinh lý, dược lọc tự do qua cầu thận, được tái hấp thu vả chuyển hóa hoàn toàn ở ống lượn gần và không bị ảnh hưởng bởi các yếu

tổ tuổi tác, giới tính, tình trạng viêm nhiễm Miặc dù độ thanh lọc của cystain C không, thể đo được nhưng nồng độ của nó trong huyết thanh phản ánh sự thay đối độ lọc cầu

thin (Glomerular Filtration Rate: GFR) rat sém nên nhiều tác giá đã đề nghị xem nồng,

độ cystatin C như là một chỉ số chức năng thận rất nhạy trong huyết thanh để đánh giá

giảm độ lọc cầu thận [47],[48],[80],[100] Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới

cũng cho thấy cystatin C huyết thanh lả một đấu ấn sinh học có thể dùng trong lim

sảng hãng ngày khi ước đoán độ lọc cầu thận do có dé nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiền

đoán đương cũng nhưng hiệu quá chân đoán cao hơn creatinin Dặc biệt cystatin C có thể phát hiện sớm sự suy giảm độ lọc cầu thận trong khi creatinin huyết thanh,

albumin niệu côn nằm trong giới hạn bình thường [55][56].[80]

Tuy nhién, cystatin Œ huyết thanh còn chưa được đùng để đánh giá chức

năng lọc cầu thân trên bệnh nhân tăng huyết áp ở Việt Nam Vì vậy, chúng tôi tiền

hành nghiên cứu “Dãnh giá độ lọc cầu thận bằng cystatin C huyết thanh trong

bệnh tăng huyết áp”

Dé thực hiện mục tiêu tổng quát này, chứng tôi tiển hành nghiên cứu nhằm

vào các mục tiêu cụ thể sau:

® Mục tiêu tống quát:

Đánh giá vai trỏ, giá trị của cyssún huyết thanh và các công thức ước

doan độ lọc cầu thận dựa vào cystatin Ở huyết thanh và creatinin huyết thanh so

với độ lọc cầu thận chuẩn đo bằng ®®'Technetium - DTPA trong việc phát hiện

sớm sự suy piäm dộ lọc cầu thận trong bệnh tăng huyết áp

® Mục tiêu cụ thể

1 Xác định giá trị trung bình của các chỉ số chức năng thận bao pm

cystatin C huyét thanh, creatinin huyét thanh, độ thanh lọc creatinin 24 giờ, độ lọc

gầu thận ước đoán theo các công thức dựa vào creatinin huyết thanh và cyslatin Œ huyết thanh

2 Khảo sát mối tương quan giữa các giai đoạn tăng huyết áp với cystatin

C huyét thanh, creatinin huyết thanh, các mức độ đạm niệu, cáo mức đô GER

3 Xác định điểm cắt ROG, tính độ nhạy, độ đặc hiệu của cystatin C huyết

thanh, creatimin huyết thanh, độ lọc cầu thận ước đoán theo các oông thức đựa vào

creatinin huyệt thanh và cystatin C huyết thanh

Chuong 1 TONG QUAN TAI LIEU Chức năng của thận bao gồm: tạo nước tiểu, bài xuất các chất thải và chất độc qua

nước tiểu, điều hòa thăng bằng nước và điện giải, điều hòa thăng bằng Loan kiểm, điều

hỏa thăng bằng nội môi, Irong đó siêu lọc qua cau thận là bước đầu tiên của quá trình tạo nước tiểu Tuy vai trò của thận tất quan trọng nhưng chức năng bài tiết của

than cũng chỉ được hiểu rõ vào cuối thế ký XIX dầu thể ký XX J11J|16117]

1.1 SIỀU LỌC CAU THAN

Sự thành lập nước tiểu bắt đầu từ cầu thận với hiện Tượng siêu lọc cầu thận

(glomerular ultrafiltration), qua dé dịch lọc qua cầu thận không kèm các protein

cần thiết cho cơ thể Tuy nhiên nước tiểu khác dịch lọc qua cầu thận vi ngay sau

khi qua cầu thận, địch lọc còn qua các phần khác nhau của ống thận Với hệ thống, mạch máu ching chit quanh Ống thận giúptái hấp thu hoặc bài tiết thêm các chất

từ ống thận vào mạch máu [13],[16].[49]

1.2 DO LOC CAU THAN

1.2.1 Dịnh nghĩa

Độ lọc cầu thận (ĐLCT) lì tổng cáo đô lọc cầu thận của các đơn vị thận hoạt

đông, là thể tích dịch được lọc từ mao mạch cầu thận qua bao Bowman trong một

đơn vị thời gian, DLCT được xem là một chỉ số chức năng thận [13],[16]

1.2.2 Trị số bình thường của độ lọc cầu thận

Các báo cáo trong nước trên những người trễ trưởng thành về độ lọc cầu thận: theo Nguyễn Thị Lệ (2007) khi đánh giá DLCT bằng độ thanh lọc creatinin

24 aid (Clearance creatine 24hours: Cler24h) ở nhóm tuổi 18-29 va 30-39 thi tương đổi én định, trung bình từ 111,60+9,48 đến 117,89+10,17 ml/phút1,73m2

đã [111117] Kết quá này tương đương với số liệu nghiên cứu của Trần Thị Bich

Hương trên người bình thường ở nhóm tuổi 20-30, trung bình ở nam 107417

ml/phút/1,73im2 da, ở nữ lả 1091 14 ml/phút/1,73mZ da, và chung cho cả 2 nhóm là

wn

108117 ml/phut/1,73m? da Giới hạn dao động của BLCT la 63 — 150

ml/phút/1,73m2 da cho cả hai giới [6][7] Tương tư, trong nghiên cửu của lrần

Thái Thanh Tâm (2017) trên 119 người Việt Nam khỏe mạnh tham gia hiển thận

từ 21-65 tuổi, táo giả cũng ghi nhân ĐLCT dựa vào Ckr24h và mGFR lần lượt là

96,0+10m1„phút/1,73m2 da và 99,8=8,3mLphút/1,73m# da [20]

Theo các bảo cáo nước ngoài trên người trẻ trưởng thành, ĐLCT trung bình dựa vào Cler24h ở nam là 130+18 ml/phút và ở nữ là 120+14 ml/phút Theo Smith, khi do

DLCT bing độ thanh lọc imiin trên một người bình thường nhập viện, chỉ để nghiên

cứu và đo độ thanh lọc inulin 15 lần trong năm, nhận thiy GFR dao động khoảng 113

—137?ml/phút, với trung bình 122mi/phút [80]

8au một năm tuổi thì trẻ em có DILCT bằng ĐLCT của một người trưởng

thánh, nhưng sau 40 tuổi thì ĐLỚT sẽ giảm với vận tốc trung bình 10 ml/phút

trong 10 năm, ĐÀ,

-_ Người dưới 45 tuổi: ĐLCT = 124,9 — (0,37 x tuổi)

-_ Người trên 45 tuổi: ĐI

giảm theo tuổi hay theo công thức [56][80].[81]

— 153—(1,07 x tuổi)

1.2.3 Cac yếu tô ảnh hưởng đến độ lọc cầu thận

Số lượng dịch lọc qua cầu thận rong một phút của cả hai thận được gọi là

độ lọc cầu thân (Glomerular Eiltration Rate: GŒER) Ở người bình thường, lượng,

dịch lọc khoảng 180 lít trong 24 giờ, nhưng hơn 99% địch lọc được tái hấp thu ở

các ống thận nên chí còn 1 lít đến 1,5 lít thành nước tiểu |13],|16]-149]

Do không thế đo trực tiếp GER trên người nên GER được đánh giá từ độ thanh lọc (clearance) của một chất được đánh đầu khi đi qua thận Trên cùng một

người khi do GER nhiều lẫn trong điều kiến hằng định và theo củng một điểu kiện

chuẩn, thì GER khả hằng định Những thay đôi sinh lý của độ lọc cầu thận:

.Ẩnh hưởng của nhịp ngày đêm

DLCT thay đổi theo từng thời điểm trong ngày Trên người trưởng thành bình

thường, ĐLCT buổi chiều cao hơn 10% so với lúc giữa đêm Điều này có thế do

liên quan đến lượng protein được thu nhập vào ban ngày hoặc da hoạt động, nhất

là sau lao động nặng [13],[16]149]

.Ĩnh hưởng của tuấi, giới và kích thuốc cơ thể:

ĐLCT có liên quan đến luổi thai, lúc thai 28 tuần tuổi ĐLỚT khoảng

Sml/phútm da và tăng lên khi thai được 40 tuần tuổi là 12 ml⁄4phủtm? da Sau khi

sinh, ĐLCT tăng nhanh và có thể đạt tối đa sau 2 tuần Đến I hoặc 2 tuổi thì ĐLCT ở

trẻ em (đã hiệu chính theo diện tích da) bằng ĐLCT ở người trướng thành

{13][16],149] Theo các nghiên cứu trên thế giới, ở người trưởng thành bình thường

cho thấy sau 40 tuổi thì ĐLCT giảm đần [13][16][49] Sự suy giảm ĐLCT theo

tuổi liên quan đến sự thay đổi giải phẫu của thân theo tuổi, đỏ là số lượng nephron thin giảm dần do quả trình lão hóa tự nhiên của toàn bộ cơ thể Ở nhóm tuổi 60-70 trở di, số lượng ncphron chỉ cỏn chưa dến phân nữa số lượng ncphron của người trẻ trưởng thành Các nephron vỏ trở nên giả nỗi, tăng sinh và đây lớp trong ở các mao

mạch, lắng đọng hyalin ở tiểu động mạch vào ŒĐMV) và tiểu động mạch ra

(ĐMR) Người lớn tuổi có sự giảm khối lượng cơ làm suy giảm lượng creatinin nên DLCT sẽ giảm theo [13].[16][49] Việc hiêu chỉnh theo diền tích da lần đầu tiên được dùng để làm giảm đến mức tối thiểu những đao động độ thanh lọc creatinin của

người trưởng thành so với trẻ em Diện tích da 1,73m? thưởng được dủng để hiệu

chỉnh, đây là diện tích da trung bình của nam và nữ trong lứa tuổi 25

(1031104.|105|

“nh hưởng của thai kỳ

To những thay đổi về hormon (progesteron) hoặc đo tắc nghẽn cơ học trong thời

kỳ mang thai dã lâm thận tăng kích thước, giãn hệ ống góp dài thân, bể thận vả niệu

quan DLCT bắt đầu tăng từ những ngày đầu mang thai, đạt tối đa trong 3 tháng đầu

va kéo dai cho đến lúc sinh và trở về bình thường ngay sau sinh

[11411611152]

Quai mao mach

Hình 1.1: Cầu thân và màng lọc cầu thận

“Nguồn: Guyton-Textbook of Medical Physiology, 2018” [49]

1.3 DO THANH LOC CREATININ VA DO LOC CAU THAN

1.3.1 Creatinin huyết thanh và độ thanh lọc creatinin

1.3.1.1 Dac tinh cia Creatinin

Croatinin lá một ohất cé kich thuse nhé (trong long phan tir 113 daltons,

ban kinh phan té 0,3nm), Creatinin gan hội đủ những yêu cầu của một chất lọc lý

tưởng qua thận dé do GFR [32],[44],[80]

Creatinin được sẵn xuất Ổn dịnh trong mau tt co, không gan voi protem

trong huyết tương, do vậy nó được lọc dé ding qua cầu thận, không bị chuyển hóa tại thận và có đặc tính trợ về mặt vật lý Mặc đù creatinin có thé tăng trên những

bệnh nhân suy thận có tăng ure huyết, nhưng creatinin lại không độc cho cơ thể

ĐTL creatinin thường lớn hơn clearance inulin từ 10-40%%, và tỷ lệ clearance creatinin/clearanee inulin tir 1,1-1,4 va ty 1é sé tang lên 2,5 trên những bệnh nhân suy thdn ning Ngoai ra, creatinin con có 1 nhược điểm, được bài tiết thêm ở ông,

thận và lượng bài tiết này khác nhau từng cá thể [32],[44],[80]

1.3.1.2 Nguồn gốc của creatinin

Creatin lả chất tiên thân của creatinin, được sản xuất tại gan và phóng thích vào tuần hoàn [32],[44][80] Ngay sau đó creain được cơ vân và các mô lưu giữ

Creatinin trong cơ chiếm 98% tổng lượng creatin trong cơ thể (khoảng 120g ở

người trưởng thành 70kg) trong đó 60-70% là ở dưới dạng phosphocreatin và

phần con lại dưới dạng creatin Cé thé tim thấy một lượng nhỏ croatin tại gan,

thận, não và dịch trong cơ thể Creatin trong huyết tương của người trưởng thành khoảng 1,6 - 7,9mg/dl Creatinin được loc dé dàng qua thận và thường mỗi ngày

thân bài tiết khoảng đưởi 100mg creatin Khi lượng creatin trong nước tiểu tăng

trên giới hạn này là chỉ điểm của tối loạn chuyển hóa cơ Tăng creatin trong cơ như tăng khối lượng cơ, tăng tốc độ luân chuyến creatin thành creatinin hoặc chỉ

tăng creatinin nhập tử thịt hoặc cả 3 nguyên nhân trên đồng thời đều có thể ảnh

hưởng lên sự tăng creatinin huyết tương Sự khác biết về tuổi và giới tính lam ảnh

hưởng lên khối lượng cơ, người nam thường có khối lượng cơ lớn hơn nữ và do

vậy tốc độ sản xuất creatinin và bài tiết creatinin qua thận ở người nam cũng lớn

hon nữ Mặt khác, lượng protein trong thức ăn hằng ngảy cũng là một nguồn cung

gấp oroatin quan trọng do đó số ánh hường đến nỗng độ creatirin trong huyết

tương và trong nước tiểu, nhưng clearance creatinin không thay đối

Các yêu tế ảnh hưởng lên nồng độ creatinin huyết tương:

+ Tăng khối lượng cơ: Đây là yếu tố quan trọng dễ xác dịnh kho dự trữ và

nguồn sản xuất creatin Sự khác biệt về tuổi, giới làm ảnh hưởng lên khối long

cơ Nam thường có khối lướng cơ lớn hơn nữ, nên tốc độ sản xuất creatinin và bài

tiết creatinin qua thận cũng lớn hơn nữ Ngược lại, những bệnh lý làm tiêu hao

khối lượng cơ đều làm giảm sản xuất creatinin như cường giáp, dùng

glucocorticoids lãu ngày, bệnh loạn dưỡng cơ tiễn triển, bại hệt, liệt chỉ, viêm da cơ Tương tự, ăn thiếu protein gây thiéu amino acid nhat 14 glycine, arginine, la

những tiền chat để tổng hợp creatin nhờ men transamidinase ở các mô trong cơ

thé [19],[32],[44] [80]

+ Chế độ ăn nhiễu thit, có nhiễu creatinin sẽ ãnh hưởng lên khối lượng cơ

và lượng creatinin được bài tiết qua nước tiểu [191,[321.|421.[80]

+ Hình thường thì lượng crentinin trong, nước tiểu có từ 2 nguồn là creatinin

được lọc qua cầu thận, và creatinin được bải tiết thêm ở ông thận chiếm 5-10%

tổng lượng creatimmn trong nước tiểu Do vậy độ thanh lọc ercalinin sẽ lớn hơn

GER khoảng 10ml/phút/1,73m2 đa Ö người suy thận, thì creatinin lại tăng bài tiết

qua ống thận, lam gia tăng sự khác biệt giữa độ thanh lọc creatnin và GER,

thường gặp trong các bệng lý thận như thận da nang, bệnh ống thận mô kẽ, bệnh

cầu thận [19],[32],44],[80]

Creatinin không được hap Thụ tại ống thận, cũng như không chuyến hoá thành

chất khác tại thận Tuy không có sự thay đổi về khẩu phần ăn cũng như heat ding

thé luc, nhưng số lượng creatinin bài tiết trong nước tiểu ở người bình thường dao

đông trong khoảng từ 28% mà không rõ nguyên nhân [19],[32],[421]80]

Một số các yếu tổ khác ảnh hưởng lên sự bài tiết creatinin trong nước tiểu mỗi

ngày như vận động mạnh, stress, khẩu phần din, chu ky kinh nguyél (lỗi đa vào nữa sau chu kỳ kinh), nhiễm trùng, sốt, chắn thương, bệnh lý của gan, bất động lâu ngày làm

giảm hượng creatinin trong nước tiêu đo mắt khối lượng cơ [19],[321,[44],[80]

Ở người bình thường, crcatinin bài tiết chủ yếu qua thận, đường ngoải thận

không đảng kế Ở người có suy thận nặng, 68% creatinin được bai tiết qua đường ngoài thận, chủ yếu là đường tiêu hóa Bình thường men creatinase ở dạng không

hoạt động, khi ereatinin huyết tương tăng cao sẽ kích hoạt men này ở dường tiêu

hoá, làm tăng thải creatinin qua đường này

Mật vải loại thuốc như cimetidine, trìmethoprime Triamterenc ite chế

cạnh tranh với creatinin tại ống thận, cho nên việc creatinin tăng khi đang đừng,

các thuốc trên không nói lên sự suy giảm độ lọc cầu thận, mà chi do giảm bài tiết

creatinin tai dng than [32],[44],[51],[80]

1.5.1.3 Creatinin huyét tương và clcarancc crcatinin trong đánh giá độ lọc

cầu thận

tế đánh giá đô lọc câu thận, từ năm 1926 Rehberg đã đùng creatinin ngoại

sinh (uống 3-5g creatinin) dé đo độ thanh lọc creatinin 24 giờ Dén 1936, Popper

va Mandel củng một số tác giả khác đề nghị dùng croalinin nội sinh để thay

creatinin ngoai sinh [35],[44],[49].[74],[80]

Công thức: Dộ thanh lọc cre 24 giờ (ml/phut) = (Uer x V) / Per

Với Uer: Nồng độ crealinin trong nước Liễu (mg/ml)

V:_ Thế tích nước tiểu trong 1 phút (ml/phút), Per: Néng dé creatinin huyét trong (mg/ml)

D6 thanh loc creatinin 24 gid duoc hiéu chinh theo dién tich da 1,73m? theo công thức :

Độ thanh lọc creatinin 24 giờ x 1,73/ DTD (ml/phút/1,73m”?)

Vi creatinin huyét tương khá ổn định nên từ lâu người ta đã nghĩ đến những công thức ước đoán độ thanh lọc creatinin từ creatinin vả các chỉ số nhân trắc học

như tuổi, giới, cân nặng và creatinin huyết tương thay cho công thức tính độ thanh

lọc creatinin cổ điển trong đó phải tính cả creatinin trong nước tiểu và nước tiểu

24 giờ Ta thấy, nêu không sử dụng creatinin huyết tương riêng lẻ, mà phối hợp

với các chỉ số nhân trắc thì hiển nhiên sự đánh giá và theo dõi chức năng thận sẽ

chính xác hơn Đó là cơ sở của các công thức ước đoán độ thanh lọc creatinin (ĐTLecre),

Năm 1975, Cockcroft D.W và Gault M.H đưa ra công thức khác vì cho

rằng trọng lượng co thé bing khối lượng thịt có ảnh hưởng lên ĐTLcre 24 giờ vì

creatinin có nguồn gốc từ creatin trong cơ [80]

ĐTLere= (140 =i tuổi) x Can nang (kg)

72 x Creatinin /huyét thanh

Nếu la nữ, nhân thêm với 0,85 vi nữ có khối lượng cơ nhỏ hơn nam 15%

Tuy có nhiều công thức nhưng cho đến nay công thức được áp dụng nhiều

nhất vẫn là công thức MDRD, Cockcroft-Gault [76].[80]

Sau công bố của Cockcroft và Gault, nhiều công trình nghiên cứu áp dụng

công thức Cockcroft-Gault trên nhiều nhóm bênh nhân với nhiều nguyên nhân và

hoàn cảnh bệnh lý khác nhau và so sánh với ĐTLcre 24 giờ và DLCT [8],[18],[80].

1.4 CYSTATIN C HUYET THANH VA DO LOC CAU THAN

Butler va Flynn phat hiện Oystatin C lần đầu tiên năm 1961, khi điện di protein nước tiểu của bệnh nhân thay đấu hiệu của một protein mới di theo

sau + protoin trên băng giấy ghi kết quả điện di, protein mai xuất hiện ở 79%

bệnh nhân có tổn thương ông thận và trên cả điện di 2 chiểu [50] Dến năm

1982, công thức hỏa học của cystatia Œ được mô tâ đẩy đủ, chức năng của nó

cũng dần dược sáng tố |42],|80.|102|

Cystatin C là một chất ức chế enzym cysteine proteinase có trọng lượng phần

tử thấp (13.350 daltons), là một enzym phân cắt polypeptid rất quan trọng trong quá

trình chuyển hóa của các tế bào có nhân Cystatin Ó do các tế bảo có nhân trong cơ thể sản xuất với mức độ hằng định, được lọc tự do qua cầu thận, tái hấp thu và chuyển hỏa hoàn toản ở ống lượn gần, nên nằng dé cystatin Œ trong huyết thanh là chất nội sinh được dùng để xác định chức năng lọc cầu thận [50][63] [E0] [102]

Kỹ thuật tự động hiện đại trong phòng xét nghiệm đã được dùng để đo

cystatin © huyết thanh (Serum cystatin Ö: 8cysC) chính xác, nhanh chóng và có thể dùng trong thực hành thường qui Các giá trị SeysC đã được xác định ở người lớn và

trễ em trên một tuổi, cho thấy không có sự khác biệt về giới tính, tuổi tắc trong cùng, một phương pháp đo với các điều kiện đã được chuẩn hớa 'Irong các nghiên cứu gần

đây về các loại bệnh thận ở người lớn và trể em đã cho thấy 8cysC là một chất xác

định GER tốt hơn creatimn huyết thanh |43 | |471|501,|5411801112]

'Irong thực hành lam sang, mic du creatinin huyét thanh đo đễ đàng và rẻ

tiền Nhung nồng độ creatinin huyết thanh bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như kỹ

thuật do, chuyển hóa creatinin Ngoài ra, ĐTIuere 24 giờ tủy vào việc thu thập

nước tiểu theo thời gian, việc tuân thủ của bệnh nhân khi làm xét

nghiệm[80][102] Do đó, với đả phát triển hiện nay trong điều trị, dự phòng và

theo đối bệnh, cần phái có một phương pháp xác định (ER nhanh, chính xác, đơn

giản hơn Cystatin C, một protein có trọng lượng phân tử thấp hội đủ hầu hết các

tiêu chuẩn trên, là một chất nội sinh lý tưởng để đo GER Trong những năm gần đây phương pháp nảy đã phát triển khá phổ biến trong thực hành lâm sàng ở nhiều

nước trên thế giới

Năm 1961, Clausen đã tìm thấy trong dịch não tủy bình thường có một loại

protein có tính kiềm là y-CSF, và Post-y-protein trong nước tiểu của bệnh nhân

tiểu đạm do ống thân Năm 1962, người ta dùng điện di, tim thấy một protein nữa

là y-trace có trong địch não tủy, máu, nước tiểu, dịch màng bụng, địch màng phối

+-trace cũng được gọi là Post-y globulin Năm 1984, người ta phát hiện thêm một

cystein ức chế enzym proteinase mới từ huyết thanh giống hệt y-trace ở người

Cystatin & người được gọi là cyslalin Ơ, tương tự như ờ lòng trắng lrừng và

cystatin A, B 6 déng vat cd vu [43],[47],[50],[54],[63],[80],[102]

Cystatin C là một loại proteim có 120 acid amin, không thủy phân, trọng

lượng phân tử 13.350 daltons và có điểm ding điện là 9,3 Toàn bộ trình tự

nucleotid của gen đã được xác định và gen đó ở nhiễm sắc thế số 20 Câu trúc gen giống với loại gen giữ nhà (housekeeping), được sản xuất với mức độ hằng định ở

hầu hết tất câ các tế bảo có nhân Cấu trúc của pen nảy bao gồm 3 doạn exon

xen kế 2 đoạn mtron Cysiatin C được giải phóng từ các tế bảo có nhân sẽ được

lọc tự do qua cầu thận và được tải hấp thu và chuyển hóa tại ống thận Các nghiên cứu trên cũng chỉ ra rằng hơn 99% cystatin Ó được hấp thu vả chuyển

hóa tại dng thận Tại đây, eystatin C được tái hấp thu bằng cách gắn vào phân

tử mepalin ở bề mặt vi nhung mao éng than, megalin I glycoprotein thuée nhóm

các thu cam thé gin véi lipoprotein trong Iwong phan tử thấp tham gia chuyển

hóa protein xuất hiện ở lòng ng thận trong đó có cystaUn Œ {431147115911541.63]80]1102]

Chức năng của cystatin C: điều hòa hoạt động của cystein protease, cụ thể

la ứo chế œnzym này trong một số quá trình sinh học của cơ thể Vì só trọng lượng

phân tử thấp và điện tích dương trong môi trường pH sinh lý nên cystatin C được

lọc tự đo qua cầu thận, sau đó được tải hap thu và chuyên hóa hoàn toàn ở tế bảo

ống lượn gần Bình thường, cystatin Œ trong nước tiểu rất thấp, từ 0,03-0,3mp/1.„

có chức năng bảo vệ, ngăn sự tạo mô liên kết gây ra bởi sự suy giảm cla enzym nội bào sinh ra từ những tế bảo chết, hoặc các rối loạn đo sự bài tiết của tổ bào ác

tính Do do, cystatin Ö là một chất nội sinh có đủ diễu kiện của chất chỉ diém dùng để ước lượng độ lọc câu thận [50],[54],[63],[80], [102].

1.4.2 Những yếu tô ảnh hưởng đến cystatin C

'Irong một số công trình nghiên cứu quan tâm đến ảnh hưởng của các yêu

tổ khác nhau về sự sẵn xuất và bải tiết cystatin C cho thay tốc độ sản xuất cystatin

Ở không bị thay đổi bởi quá trình viêm Sự thay đổi nồng dé cyslalin C ở người khỏe mạnh thì ít, khoảng 5-7% [80] Diéu nay đã được kiếm tra ở những bệnh

nhân lớn tuổi mắc bệnh lây nhiễm cấp tỉnh có mức độ protein phan img CRP cao

(CRP: C reactive protein) Sau vải ngày theo dõi, các tác giả nhận thầy CRP giám

nhưng mức độ cystatin C không thay đổi Dặc điểm này chứng tỏ cystain Œ

không phải là chất phản ứng trong giai đoạn cấp tính [31],[33] Tuy nhiền, Coll và cộng sự tìm thấy ở người bị nhiễm HIV só nng dộ cystatin Ö cao Ngoài ra, các

nghién ctu nay di chimg minh ring dexamethasone lam ting dang ké ScysC,

glucocorticoid, liposaccharid, intcforon 7, hút thuốc lá và yêu tổ TGE-j! (Iransforming growth factor [Ï) cũng có ảnh hưởng trên sự sản xuất cystatin

Cfo]

Nghiên cứu của kricker M (2003), Stojanoski § (2011) và Velibor (2012)

trên bệnh nhân cường giáp hoặc suy giáp thấy ring cường giáp là yêu tổ lảm tăng

nồng độ SoysC và nhược giáp gây tác dụng ngược lại, khi điều trị cường giáp bằng kháng giáp tổng hợp hoặc diễu trị suy giáp bằng hormon giáp đều cũng chơ

thấy nồng độ cystatin C huyết thanh thay đối theo chiều ngược lại của quá trình

hat bénh ly nay{80],[120] Nguge lai, Bokenkamp A va công sự (2002) nghiên

cứu trên nhóm l2 bệnh nhân hội chứng thận hư điều trị tấn công bằng corticosteroid thay ring néng dé ScysC sau điều trị biến đổi không có ý nghĩa so

với trước điễu trị, corticosteroid liễu cao có thể có ánh hưởng đến nồng độ 8cysŒ

ở BN điều trị nhưng sự biến đối là không nhiễu hoặc có thể hiệu chỉnh bởi hiệu quả điều trị làm cải thiện chức năng thận [32],[33],[66].[80]

‘Theo hiệp hội sức khỏe Canada, ScysC hầu như không bị ảnh hưởng hởi tuổi

(đối với những người trên 1 tuổi), khối lượng cơ, giới tính và chủng tộc Cũng

theo hiệp hội này, nồng độ 5cysC nhạy âm với sự thay đổi chức năng tuyển giáp [31],[32],[66].[80]

1.4.3 Phuong phap do cystatin C huyét thanh

Lần đầu tiên việc đo cyslatin C dựa trên điện đi miễn địch

(Immunoelectrophoresis) Mãm 1970, Lofberg và cộng sự đưa ra phương pháp khuếch tán miễn dich phóng xạ được khuếch dai enzym (Enzyme amplified single

rađial immunodiffsion: SRTD) để định lượng cystatin Œ với các tiêu chuẩn hiện đại

Phương pháp này tôn nhiều thời gian và đo được nồng độ cystatin C rất thấp Về sau

các phương pháp như miễn địch phỏng xạ (Radioimmmunoassay: RIA), phương pháp

miễn dịch enzym (Enzymeimmunoassay: ELA) đã cho kết quả chính xác hơn, nhưng, vẫn rất chậm [79], [80]

Từ năm 1994-1997, hai phương pháp hoản toàn tự động đã dược sử dụng dé

là PHTIA (Particle-enhanced turbidimetric immunoassay: xét nghiệm miễn dich

đục tăng cudng hat} va PENIA (Particle — Enhanced — Nephelometric

Immunoassay: xét nghiệm miễn dịch thận tăng cường hạt) Những phương pháp

này cho kết quả chính xác nhanh và tiên lợi trong thực hành lâm sàng hằng ngày [36],[48],[791,[80],[99],[101]

'Irong phương pháp PH'TIA, eystatin C người được tái tổ hợp trong điều kiện

khô lạnh để định chuẩn và xác định néng độ Hệ số biến thiên (coefficient of

variation: CV) của phương pháp nảy 1a 1,

14,1mg¿/L [36],14#][79][8011991,101]

Trong phương pháp PENIA, dùng cystatin C tinh khiết của người để định

chuẩn Hệ số biến thiên (CV) là 3-5% với phạm vị phân tích là 0.23-7,25mg/1,

.28ò với phạm vi phân tích lá 0,4-

Phương pháp này không bị ảnh hưởng bởi hemoglobin, bilirubim và triglyceride

[36],[48],[79],[80],[99],[101]

Phuong phap “Test Hlisa cystatin C (Knzyme-linked-immunosorbent assay”)

là một phương pháp xét nghiệm miễn địch liên quan đến men, để định lượng nồng

độ oyslain C trong mô và trong các dịch cơ thể theo quy trình: các giếng (well)

được phủ bởi các kháng thể đa dòng của thỏ đặc hiệu với cystatin Œ người (pha

rắn) Các mẫu chuẩn (calibrator), mẫu chimg (control) và mẫu thử lần lượt được

cho vào sáo giếng thích hợp trong quá trình ủ khang nguyén (cystatin C) sd gin

kết với kháng thể tại pha rắn trong các giếng Các chất không gắn kết sẽ được rửa

đi Sau đó, kháng thể đơn dòng của chuột có gắn với peroxidase được thêm vào các giếng sẽ kết hợp với phức hợp kháng nguyên-kháng thể có sẵn sẽ tạo nên

phức hợp dạng sandwich (kháng thể thé-cystatin C-khang thế chuột) Phần không gắn kết sẽ được rửa đi bởi lần rửa thứ 2 Phúc hợp gắn kết enzym (sandwich) sẽ

dược phát hiện bằng cách i véi dung dich TMB (3, 3’, 5, 5’tetramethylbenzidine

va hydrogen peroxide) dé tao dung dich có mảu xanh nước biển, màu xanh sẽ

chuyển sang mau vàng hằng cách dừng phản img béi acid sulfuric Pam độ màu

được đo hới máy Mlaplab plus ở hước sóng 540nm sẽ tý lẻ với nồng độ cystatin C

trong mẫu [80],[114] Ngoài ra, hiện nay đa số các phòng xét nghiệm trên thế giới

dầu sử dụng phương pháp do độ dục latex (1.atex turbidimetry) với hệ số biến thiên <1,8% [80]

1.4.4 Cac giá trị tham khảo của cystatin C huyết thanh

- Ở trể em: nồng độ SeysC cao nhất sau khi sinh và giảm nhanh sau vài tuần

Theo Plebani va cs, cystatin C không qua mảng nhau thai và nông độ ScysC cao sau

khi sinh, có thể phản ánh mức độ trưởng thành của khá năng lọc cầu thận Nồng độ

ScysC én dinh dần sau nắm đầu tiên và không có sự khác nhau về giới tính Pgược lại,

nông độ creatini huyết thanh cao sau sinh vải tuần, sau đó tăng đều theo tuổi đến tuổi

trưởng thành và có sự khác biệt giữa nam và nữ Theo Bokemkamp và cộng sự, ở trẻ

em trên một tuổi nồng độ ScysC khoảng 0,7-1,3§mg/L, Groesbeck D (2008) nghiên

cứu trên 719 người khỏe mạnh ở lửa tuổi thanh thiếu niền thấy nẵng độ trung bình cysC là 0,84 mg/, giảm di theo lửa tuổi tử 12-19, ở nam cao hơn ở nữ, điều này

ngược lại so với creatinin huyết thanh [36],[48],[79],[80],[99],[101]

- Ở người trưởng thành: hầu hết giá trị tham khảo đựa vào giới hạn ofia sé va thé

Sự khác biết về số liệu giữa nhiễu tải liệu tham khảo chính là vì có sự khác biệt trong, phương pháp chuẩn hóa, cải tiến đặc trưng của kháng thể dùng trong từng phương, pháp và kháu nhau vỗ độ chính xáo của các phương pháp Một số tải liệu tham kháo về

ScysC sử dụng phương pháp PHLLA tính được giá trị là 0,54+-1,21mg/L, phù hợp với nghiên cửu của Norlund và cộng sự, cả hai đữ liệu trên được IƯCC (International

Fodcration of clinical Chemisry and I,aboratory Mcdicme) xác nhận [80.|81] Theo

Al Wakeel J.S (2008), cysfatin C trên người trưởng thành có nỗng độ trung bình 0,751

| 0,11 mg/l, tang dan theo tuéi [25] Ngoai ra, Odden M.C va cộng sự (2010) phân tích trên 18.000 người trưởng thành và cao tuổi thấy rằng có mỗi liên quan tuyến tính

chặt chẽ giữa tuổi với nồng độ 5cysC, giá trị trung binh nẵng độ ScysƠ ở nhóm tuổi

trên 80 cao hơn 46% so với tuổi dưới 40 [80]

Ngoài ra, theo nghiên cứu của Nguyễn ‘Thi 1.8 (2007) thi gid tri Scyst? tinh

theo phương pháp Dlisa (nzyme-linked-immunosorbent assay) ở người tưởng

thành bình thường (từ 18 tuổi đến trên 60 tuổi) là: 0,54-0,65me/1, ở nam và 0,52- 0,64mg/L ở nữ [111117]

Côn theu phương pháp do độ đục hat latex (lest Latex Lurbidimetry cystatin

C) thi gid tri của cystatin © đo được trên 30 người trưởng thành bình thường trong,

nghiên cứu của Nguyễn Hồng Hà (2010) tuổi từ 25 đến 54 tại khoa Sinh hóa Bệnh

viện Chợ Rấy lá 0,76+0.34mng/1(với SD: 0,009-0,01mg/L) |4] Tương tự khi dùng

phương pháp trên, tác giá lrần Ihái Thanh lâm (2017) nghiên cứu trên 119 người khỏe mạnh tham gia hiển thận thì giá trị trung bình nông độ của ScysCŒ

trong nghiên cửu nảy lả 0,8+0,13mg/1, [20]

Bang 1.1: Giá trị tham khảo cystatin C huyết thanh ở người bình thường

Trần Thái Thanh Tâm [20] 25-54 tuấi 0,810.13mg/L

> $0 tudi 0,84-1,55 1-18 tuổi 0,70-1,38

145 Các nghiên cửu về cystatin C khi đánh giá độ lục cầu thận trên thể giới

Nam 1985, cystatin C lần đầu tiên được dùng đề xác định GER bởi 5imơnsen

và cộng sự [100] Các tác giả nhận thay nang độ cystatin C có tương quan tuyển tính

với độ thanh lạc “Or-BIDTA ở các mức độ suy giảm chức năng thận trong các loại

bệnh thận khác nhau và nồng độ ScysC tăng trong khi GER giảm Những nghiên cứu

khác trên các bệnh nhân có chức năng thận bình thường đến suy thân nặng đã cho

thấy ScysC là một chất tốt dễ do GER như Ser Gần dây, các kỹ thuật dẳng vị phóng,

xạ cũng góp phần khẳng định ScysC có tính chất trội hơn so với Ser Kết luận dựa

vào hệ số tương quan, độ nhạy và dộ đặc hiểu Tian vả công sự đã chứng minh

cystadin C giúp phát hiện sự giảm GER sớm hon creatnm huyết thanh

[37] [48] [52][59] [70] 7111741180]

20

Nam 1998, Bokenkamp A, Ielin 1 đã dùng độ thanh loc *!Cr-EDTA nhu

một tiêu chuẩn vắng khi so sánh ScysC với creatinin huyết thanh Các tác giả cũng,

cho thấy cystatin C không phụ thuộc vào giới tính, thai kỳ,tuổi tác, chiều cao, cân năng [24],]59],|60),180]

Các nghiên cứu ban đầu đã chứng minh, ScysC là chat để xác định GER ở những bệnh nhân ghép than ScysC ting dang kể khi độ thanh lọc creatinin 24 giờ

giảm ở các bệnh nhân này |201.|52J.|65].|71118011871.1196]

hiểu nghiên cứu trên thế giới cũng đã đánh gid GFR trén bệnh nhân đái

tháo đường hay tăng huyết áp cũng đều cho thấy vai trò rất quan trọng của

cystatin Π[29].[58].[59].[70].83].[85].[R6],[##].[95].[106].[110]

Trong các nghiên cứu khác, các tác giả đã dùng cystatin C trong huyết thanh

dé đánh giả dộ lọc cầu thận ở các bệnh nhãn xơ gan mắt bủ |84|.|112| Kết quả

néng dd Scyst? 1A một chỉ số tin cây để đánh gid GFR trong các giai

đoạn nặng của xơ gan hơn là creatinin, vì 5cysC không bị ảnh hưởng bởi xơ gan

mất bủ Hiện nay, nhiều công trình nghiên cứu trên thể giới dã chứng minh Scys(

với sư giảm GER sớm thì có mối tương quan chặt chế giữa cystatin C huyết thanh

và GFR, không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố viêm nhiễm, tuổi, giới Do vậy, cystatin C được xem la chit ly tuémg dé do GFR [31].[32], [80], [98]

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP DO DỌ LỌC CẢU THẬN BẰNG KỸ THUẬT PHÓNG XẠ

Do độ thanh lọc inulin quá phức tạp, cỏn 1XILcre24giờ và 171LcreUD từ creatinim huyết thanh tiện đụng nhưng không chính xác, vì vậy các kỹ thuật phỏng

xa và dược chất phóng xa dược quan tâm nghiên cửu |73|.|80|

1.5.1 Các dược chất phóng xạ dùng trung nghiên cứu chức năng thận

Dược chất phóng xạ trong chấn đoán gồm 2 thành phần chất phóng xạ vả

chat pan [6],[7],[10].[1 8], [46], [73].[80]

21

- Chất phóng xạ là các chất phúng ra tỉa gamma Chất phóng xạ thường

được chọn là °"“['echnetium (#“[c) và !*!lod hoặc !*!lad, ®®%Ƒc là được chất

phóng xạ có chu kỳ bán huý ngắn (6 giờ), năng lượng phát xạ thấp (140keV) nên

được phóp dùng với Hiểu cao từ 111Mbq đến 140Mbq để cho hình anh dep, dé san

xuất bằng việc chiết xuất dược chất phóng xạ bằng bình sinh xa, do đó là chất được ưu tiên lựa chọn trong Y TIọc Ilạt Nhân !*Tod có chu kỳ bán huỷ dài hơn (8

giờ), năng lượng phát xạ cao hơn (364keV) và cho hình ảnh kém hơn Còn "Tod

có năng lượng phát xạ thấp hơn (35keV) nhưng chu ky bán huỷ đài (60 giờ) thích

hợp cho việc danh giá chức năng thận bằng kỹ thuật ĐTL huyết thanh hơn là xạ hình thận

-_ Chất gắn: là thành phần đi đến cơ quan mả ta muốn nghiên cứu về chức

năng hoặc hình thái Đổi với thận, chất gắn pam 3 loại chính

+ Loại chỉ thải qua cầu thân, không được bài tiết hoặc tái hấp thu tại Ống thận, ding để đo độ lọc cầu than: Iothalamate, dicthylentriaminepentaacetic acid (DTPA),

ethylenediamine tetraacetic acid (HIDTA)

+ Loại vừa thải qua cầu thận và ông thân dùng để nghiên cứu lưu lượng huyết tương hữu dụng đến thận như para-aminohippurate (PAID, ortho-

iodohippuran (OIH) và mercatoacety ltryglycerin (MAG3)

+ Loại chỉ găn vào chủ mô ông thận (ông thận) dùng trong xạ hình, khảo sát

hình ảnh tĩnh cúa 2 thận, khác với 2 loại trên là kháo sát hình ảnh động, gồm: 3- Dimercaptosuccinate (DMSA), gluccheptonate (GHA), Chlormerodrin, Gallium

Các dược chất phóng xạ bắt đầu được dùng để đánh giá chức năng thận vào

năm 1954 Ooser và Bhllion lần đầu tiên dùng déng vị phóng xạ để chẩn đoán thận [6]17I19111811461173}59]

#mTe -IDTTPA được Richards và AfEins dùng từ năm 1967 để đo độ lọc cầu thận Khi so sánh với f}TL, mulin thì Barachandran va Wharton nhan thấy BULL Pe -DIFA có tương quan khá tết với ĐTL inulin nhưng lại nhỗ hơn Đ1L inulm từ S

22

10% Su khac biét nay 14 do °™T¢ -DTPA gin vai protein huyết tương với tỷ lệ hay đối tử 1 — 5% Việc siêu ly tâm huyết tương trước khi do ndng dd "lc -DTPA khắc phục được vấn dé nay [6],[7],[19],[18],[46],[73],[80]

Tiêu chuẩn cúa chất phóng xạ đo độ thanh lọc cầu thận |6||71,|101118|146]

-_ Dễ dàng đo lường nồng độ trong cơ thế như huyết tương, nước tiểu là một

tiêu chuẩn bắt buộc ở các được chất phóng xạ phát tia gamma

-_ Dùng được liễu phóng xạ thấp để chẵn doán

- Néu dung các kỹ thuật đo dựa hoàn toàn vào thanh lọc huyết tương của chất phóng xạ, thì được chất phóng xạ được chọn phải được thải hoàn toản qua thận

mà không qua bất kỳ một cơ quan nào khác

Do đó,®%Tc DTFA là chất phóng xạ được chọn để đo độ lọc cầu thận

1.5.7 Một số đặc diém cia "Tc DTPA

Lưới tác đụng của bình sinh xa (generator), Molybdenum 99 (99Mo) phan

huy béta 4m và tạo ra Technetium 99 (Tc), Bire xa gamma phat ra khéng lam biến

dỗi cầu trúc trong nhân, nên số lượng proton và neutron trong nhân không dai Dang

trung gian giữa "®Mo và ''I'e goi la m (metastable: 4 vig ban) hay '” 'Ic Mếu dạng

m nảy kéo đài đủ thì có thể dùng các biện pháp hoá học (như hoà tan trong nước

muỗi sinh lý) để tách một nhân con đang kích thích ra khỏi nhân mẹ nên rất ích lợi vì

giảm được liều phóng xạ đưa vào bệnh nhân (" Tc có mức năng lượng của bức xạ

gamma là 140kcV, chu kỷ phóng xa 6 giờ) |6,|7]L19|,118.146]

Theo Blaufox, độ thanh lọc cầu thận đo bằng em 'Ic.IYIPA tuy có sự khác biệt 5% với DTL thực sự nhưng ?°® Tc-DTPA là chất thông dụng, rẻ tiền, không những dược đủng cho kbảo sát dộ lọc cầu thận mả còn được dung kbáo sát hình ảnh của thận hoc Vi vay, °"Te-DTPA trở thành chất được lựa chọn hang dau trong việc đo độ thanh lọc cầu thận [6].[7].[101118].[46]

1.5.3 Các kỹ thuật phóng xạ do độ lọc cầu cầu thận:

C6 5 phuong phap 6],[7],[10],[18],[46],[73],[80],[93]

23

- Phuong pháp truyền tĩnh mạch liên tục

-_ Phương pháp tiêm tĩnh mạch một liêu chất phóng xạ và lấy nhiều mẫu

huyết tương và nước tiểu

-_ Phương pháp liêm tĩnh mạch một liều chất phỏng xạ và chỉ lấy nhiều mẫu

huyết tương, không thu nước tiểu

-_ Phương pháp chỉ lấy một mẫu huyết tương

- Phuong pháp do ngoài cơ thể

1.6 LĂNG HUYẾT ÁP

1iuyết áp động mạch là áp lực của máu tác động lên một đơn vị diện tích thành

động mạch, do bằng đơn vị mmHạ hay cm nước [12][49],[109]

1luyết áp tâm thu (IIATT), là giới hạn cao nhất của những dao động có chu kỳ của huyết áp trong mạch, thể hiện sức hơm máu của tim

Huyết áp tâm trương (HA: 2, là giới hạn thấp nhất của những dao động có chu +ỳ của huyết áp trong mạch, thể hiện sức cần của mạch

1.6.1 Định nghĩa tăng huyết áp

‘Theo INC VII (2014), tăng huyết áp (LHA) được xác định khi HAIT

>140mmI1g vả/hoặc IIATTr > 90mmllg Sau khi khám lâm sàng ít nhất 2 và 3 Tan khác nhau Mỗi lẫn khám, huyết áp được đo ít nhất 2 lần [12][49]{109]

1.6.2 Phan loai ting huyết áp

1.62.1 THA nguyén phat

Chiếm gần 90% trường hợp bị LHA

4

ác thuốc ngừa thai, cam thio, steroid, kháng viêm không steroid,

cocam, amphetamine, erythropoietin, va cyclosporine

1.6.3 Một số yếu tổ thuận lợi

- Tuổi: Tuổi àng tăng thì tý lệ THA càng cao, đặc biệt lứa tuổi từ 55 trở

lên Ngoài ra, đối với nữ, sự gia tăng còn đáng kế hơn sau lứa tuổi 55 Mỗi liên quan gifta TILA và tuổi thường xây ra ở IIATT hơn là IIATTr Đối với nữ giới ở

dộ tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh, quá trình lão hóa diễn ra nhanh chóng, dộng,

mạch giảm đản hổi rơi vào trạng thái động mạch xơ cứng gây nền bệnh cảnh THA đặc biệt gọi là “bệnh TIIA đản hồi”, TIATT thì cao mà IIATTr lại thấp

nữ giới Ngược lại, đối với người từ 63 tuổi trở lên, nó ảnh hưởng đến nữ giới

nhiều hơn nam giới Một số nghiên cứu khác nhận thấy ở độ tuổi trước mãn kinh,

tỷ lệ THA ở nữ thấp hơn hoặc tương đương với nam giới nhưng sau tuối mãn

kinh, tỷ lệ nảy đảo ngược lại [1],[58].[83],T88]

- Tính di truyền: Tĩnh di truyền được xác định trong bệnh THA thông

qua các nghiên cứu đi truyền quan thể, nghiên cứu trên trẻ sinh đôi cũng như các

phân tích phả hệ Tan suất bệnh THA cao từ 2-7 lần ở người có bỗ hoặc mẹ bị

‘THA so với quần thế chung Khả năng bệnh THA ở trẻ có bố vả mẹ đều THA cao hon so với trẻ chỉ có bê hoặc mẹ bị THA [1 ],[58],[83].[88]

- Tượng muối ăn vào: lượng muối ăn váo nhiều mỗi ngày làm gia ting

thể tích tuần hoàn, làm †ăng cung lượng tim do dé din dén THA [88],[119]

- Béo phi, uống nhiều rượu, hút thuốc lá, thudc lao [1],[58],[83],[88]

- _ Yếu tế tâm lý xã hội, có tỉnh trạng căng thẳng thường xuyên.

25

-_ Rồi loạn lipid máu: Rồi loạn lpid máu thường gặp ở người lớn tuôi, do

rôi loạn chuyển hỏa mỡ đưa đến xơ vữa động mạch, lỏng mạch máu hep lam ting

sức cẩn ngoại vi dẫn đến THA Mặc dù giảm cholesterol có khả năng làm giảm

HA, chống nhồi máu cơ tim và đột quy, nhưng chỉ một số íL người THẢ có rối

Joan lipid máu được diéu tri day du [1],[58],[83],[88]

- Chủng tộc: TILA và chủng tộc có mi liên quan với nhau Những nghiên

cứu dân số đã tìm thấy tỷ lệ THA cao ở cộng déng da den Mỹ gốc châu Phi, HA

của người da đen tại MÍỹ cao hơn HA của người châu Phi bản xứ, sự khác biệt về TIATT trung bình giữa các nhóm dân tộc khoảng 5 mmllg ở tuổi 20 và tới 20

mmHg khi & tudi 60 [1], [58],[83],[88]

- Hoạt động thé lực: Iloat động thể lực đêu đặn giúp ha ILA, đẳng thời

làm giãm các bệnh tim mạch vá bệnh nội khoa khác (đột quy, đái tháo dường,

DTP) [1], [58].[83] [88]

- Dai thao dudng: DTD được xem là một tiêu chuẩn riêng biệt, là một yếu

tố nguy cơ làm tăng nguy cơ tim mạch ít nhất hai lần so với nhóm khong c6 HTD [1]158].[83].[88],[109]

164 Phan loai THA

'PHA tâm thu đơn độc: đổi với người lin, HAT cé xu hudng ting va HAT Ir có

xu hướng giảm Khi HATT > 140nmmnHg và HATTr < 90nmHg, bệnh nhân được gọi là

THA tâm thu đơn độc |109]

'THA tâm trương đơn độc: THA tâm trương đơn độc được định nghĩa khi HAT

<140mmHg va HATTr > 90mmHg

THA “do choang trắng” va hiệu ứng “áo choàng trắng”: ớ một số bệnh

nhân, huyết áp thường xuyên tăng tại bệnh viện hoặc phòng khám, trong khi huyết

ấp hằng ngày hoặc đo 24 giờ lại bình thường Tình trạng này gọi là TILA áo

choàng trắng ‘THA Ao choàng trắng có thể khới dầu cia THA thực sự Chẩn doán