Giá trị thang Điểm vt trên Điện tâm Đồ 12 chuyển Đạo trong chẩn Đoán cơ chế cơn tim nhanh qrs giãn rộng

đòi hoi chân đoản, xửtri kịp thòi, dậc biệt lá khi lình trạngbệnh nhàn huyết động khôngồn định.1 4 Cơn tim nhanh QRS giànrộngcó thêlà nhanh that hoặc nhanh trên that song việc chân đoán

NGƯYẺN DẠI NGHĨA

LUẬN VÁN THẠC si Y HỌC

CHỦ TỊCH HỘI DÒNG PGS.TS DINH THỊ THƯ HƯƠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẢN KHOA HỌC:

1 TS PHẠM TRÂN LINH

2 TS DINH HUỲNH LINH

HÀ NỘI 2023

LÒI CÁM ON

Trong quà trinh hoàn thành luận vãn lòi (lã nhận (lược rât nhiêu sự giúp (lờ lừ thây cô gia dinh và hạn bè.

Vơi tat ca lòng kinh trọng, tôi xin chân thành cant ơn Ran giám hiệu

Phòng quan lý và (lào tạo sau (lại học Bộ môn Tim mạch trường Dại học Y

ĩỉà Nội Ban lãnh (lạo Viện Tim mạch Ọuồc gia - Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện E dã tạo mọi diều kiện cho tôi hoàn thành luận vãn này.

Tôi xin gưi lởi cam ơn sâu sắc tới TS BS Phạm Trần Linh và

TS.BS Dinh Huỳnh Linh Hai thầy là người Ina tiếp hưởng dan, luôn tận

linh chi bao và giúp dờ lôi không chi trong quá trinh hoàn thành luựn vàn mà còn trong việc học tập.

Tôi xin gtri lời cam ơn chân thành lởi lụp thè bác sĩ diều dường tại Viện Tim mạch Quắc gia Bệnh viện E dà hết lòng giúp dờ tôi trong suốt quả trình học tập lay so liệu nghiên cứu vù thực hiện dê tài.

TÒI xin tràn cam ơn những người bệnh, họ là những dộng lực lớn lao nhài trong mọi cò gàng cùa nhừng người làm nên còng Irình khoa học này Tôi xin bày to lòng biềt ơn lới gia dinh, bổ mợ bạn bè dà luôn ớ bèn

quan lãm ung hộ lói trong học lụp và trong cuộc sắng, là nguồn dụng viên lo

lớn giúp tôi thực hiện cuôn luận vãn này.

Hà Nội ngày II tháng II nãm 2023

Tôi là Nguyễn hại Nghĩa, bàc sì Nội trú khóa 46 chuyên ngành Tim

mạch, tnrờng Đạihọc Y HàNội xin cam đoan:

1 Đây lã luận vândo ban thân tỏi trực liếpthực hiện dưới sự hướng dần

2 Cóng trinh này không trùng lặp vói bất cứ nghiên cửu nào dã duợccông bố ờ Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin nghiên cứulã hoàntoàn trung thực, chinh xác

và kháchquan,được sự xácnhận cũa cơsờnghiêncứu

Tỏi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm VC những camkểtnày

Hà Nội ngày 11 thảng 1 1 năm 2023

Người thựchiện dề tài

MỤC LỤC

DẠTVÁN DẺ 1

CHƯƠNG 1: TÓNG QVAN TÀILIỆU 3

1.1 Khải quát đặc điần hộ thóngdẫn truyền trong timvàđiện sinh li học tim 3 1.1.1.Kháiquát đặc điềm giaiphản hệ thống dẫn truyền trong tim 3

1.1.2 Nútxoang 3

1.1.3.Hộ thống dàntruyền trong nhì vàliênnút 4

1.1.4.Nút nhì thất 4

1.1.5.Bó His và hệ thống dầntruyền trong thất 5

1.1.6 Các đặc tinh cùa te bào cơ tim 6

1.1.7 Sự hỉnh thành điệnthếhoạt dộng cua tim 7

1.2 Định nghía cơn tim nhanh ỌRSgiàn rộng 8

1.3 Nguyênnhảncơntim nhanh ỌRSgiãnrộng 9

1.3.1 Nhịp nhanh thất 11

1.3.2.Cơn tim nhanh trênthất dần truyền lệchhướng 11

1.3.3.Hộichúng Hen kíchthích 12

1.4 Cãc triệuchửnglâmsàng trong cơntim nhanh QRSgiãnrộng 14

1.4.1.Triệu chúng cơnăng 14

1.4.2.Dẩuhiệuthực the 15

1.5 Chân đoánphánbiệtcơnlim nhanh ỌRSgiãnrộng 16

1.5.1.Tiềnsư vã cãc dầu hiệulãmsàng trong chân đoánphânbiệt cơn lim nhanh QRSgiãnrộng 16

1.5.2.Tiêu chuẩn điệntâmđỗ trong chân đoán nhịp nhanhQRS giảnrộng 18

1.6 Tiêu chuẩn cua VT và một số nghiêncủu trên the giới 32

2.1.1 Tiêu chuẩn lira chọn 38

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trữ 38

2.2 Thờigian và địa điềm nghiên cứu 38

2.3 Phươngphápnghiêncứu 39

2.3.1 Thiết kề nghiên cứu 39

2.3.2 Cáchlầymầu nghiên cứu 39

2.3.3 Sơđồ nghiên cửu 39

2.4 Các chi sổ nghiên cứu vàphươngphápđođạc 40

2.4.1 Đặc diêm dồi tượng nghiên cứu 40

2.4.2 Triệuchứng làm sàng 40

2.4.3 Đặc diêm diệntâmdo bề mặt 41

2.5 Xứ lý sổ liệu 42

2.6 Đạo đức nghiêncứu 43

CHƯƠNG 3: KẾT QUÁ NGHIÊN củv .44

3.1 Giã trị chân đoántiêuchuẩn cùa VT trong chân đoáncơntimnhanh QRSgiảnrộng 44

3.1.1 Đặc diem cua đổi lượng nghiên cứu 44

3.1.2 Giátrị chân đoántiêuchuân cua VT trong chân đoáncơntim nhanhQRSgiầnrộng 47

3.2 Sosảnhgià trị chân đoántiêuchuẩn cua VT và tiêu chuẩn Brugada trong chần đoán cơn tim nhanh QRSgiãnrộng 54

3.2.1 Giã trị chần đoâncuatiêu chuẩn Brugada trong chấn đoáncơntim nhanh QRSgiãnrộng 54

3.2.2 Sosảnh giã trị chân đoáncuatiêuchuẩn cua VT và tiêuchuấn Brugada trong chằn đoáncơn tim nhanh QRSgiànrộng 58

CH CONG 4: BÀN LUẬN••••■•••■••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 60

4.1 Giã trị chân đoảntiêu chuẩn cùa VTtrong chân đoáncơn tim nhanhQRSgiãnrộng 60

4.1.1 Đặc điếm cùa đối tượng nghiền cửu 60

4.1.2 Giãtrị chần đoán cùa VT score trong chân đoáncơnlim nhanh

QRSgiãnrộng 62

4.2 Sosánhgiã trị chân đoáncua tiêu chuẩn cua VT và tiêu chuẩn Bntgada

trong chấn đoán cơn tim nhanh ỌRSgiànrộng 66

4.2.1 Giátrị chân đoán cũa tiêu chuẩn Bmgada trong chắn đoáncơntimnhanhQRSgiànrộng 66

4.2.2 So sánh giã trị chân đoánVT score vãtiêu chuẩn Bntgada trongchân đoáncơn tim nhanh ỌRSgiànrộng 694.3 Hạn che 74

xvir^ •••••••••••••••••••••••••■•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••■•••••••••••••••■•••••••••a TÀI LIỆU THAM KHAO

PHỤ LỤC

(AmericanCollegeof Cardiology)

AHA

APB

AƯC

AVNRT

Hội Tim mạchHoaKỹ (American Heart Association)

Ngoại tâmthu nhĩ (Atrial Premature Beats)

Diệntích dưới dường cong(Area Under the Curve)

Nhịp nhanh vòng vào lạinút nhì - that(Atrioventricular NodalReentry Tachycardia)

AVRT Nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ - thắt (Atrioventricular Reentrant

Tachycardia)

BBB

CRT

Blocknhảnh(Bundle Branch Block)

Liệupháptải dồng bộ co tim

(Cardiac Resyncluonisation Therapy)

Block nhánh trái(Left Bundle BlanchBlock)

Giã trị dự bão âm tinh (Negative PredictiveValue)

Giá trị dựđoán dương tinh(Positive PredictiveValue)

Nhịp nhanh tiềnkích thích (Pre-excited Tachycardia)

Block nhánh phai (Right Bundle Branch Block)

Thời giantời dinh sóng R (R WavePeakTime)

Nhịp nhanh trênthat (Supraventricular Tachycardia)

Nhịp nhanh trênthấtdầntruyềnlệchhướng

(AberrantSupraventricular Tachycardia)

VT

WCT

Nhịp nhanh that (Ventricular Tachycardia)

Tachycardia)

DANH MỤC BẢNG

Bails 1.1.Nguyên nhàncuanhịpnhanhQRS giàn rộng.đều.đơndạng 10

Báng1.2.Một sổ nghiên cứu VC VTscore trẽn the giới 37

Bang 3.1 Độcdiem chung cua bệnhnhànnghiêncứu 44

Bâng 3.2 Triệu chúng lâmsàngcuabệnlinhãnnghiêncúu 15

Bang 3.3 Độnhạy,độdặchiệu,giátrịdựbáodương tinh, giátrịdự bão âm tính cua tùng diem trong VT Score trong chân đoán con tim nhanh QRS giảnrộng 49

Bàng 3.4 Giã trịcuatiêuchuẩn VT trong chân đoánnhịp nhanh thất 50

Bang3.5.1 liệusuấtchân đoản bằng VT Scoretrongnghiên cửu 52

Bang 3.6 Độ nhạy,độdặchiệu,giátrịdựbáodương tinh, giátrịdựbáoâmtính cua tùng tiêu chuẩn trong sơ dồ Brugada trong chân đoán cơn tim nhanh QRSgiãnrộng 56

Bâng 3.7 Giã trị chânđoáncua sơdồ Brugada trongchân đoáncơntimnhanh QRSgiànrộng 57

Bang 3.8 Độ nhạy, độđặchiệu,giátrịdựbáodương tinh, giátrịdựbãoảmtinh

cùa tiêuchuẩn VT và Bnigada trongchân đoán cơn tim nhanh QRS giãnrộng 5S

Hình 1.1: Giãiphảnhộthốngđản tniyằìtrong tim 3

Ilinh1.2: Diện tliếhoạtđộngcuatếbào cotim s Hình 1.3: Cơn nhịp nhanh vôngvàolại nhĩthat xuôichiểuquađường phụ vã ngượcqua nút nhì thất.Sóng p âm đảnngượcnằmsauphứcbộQRS giànrộng 13

Ilinh1.4:ĐiệntâmđồbệnhnhànTrầnThịN.68tuồitại viện tim mạch quốc gia ViệtNam mò tá cuồng nhĩ - \VP\V phúc bộQRSgiànrộng 13

Hình 1.5: Cơn nhịpnhanh vòng vào lụi nhì thất ngược chiềuquadường phụvà xuôichiểuqua nút nhĩ thắt Sóngpâm dần ngược sauphứcbộQRS 14 Hình 1.6:Tý lộ Vi Vi trong dó Vi thêhiệndiệnthế dạtdượctrong40msdầu tiên Vt tilehiệndiện thế dụt đượctrong 40ms cuốicìnig 19

Hình 1.7: VỊ tú ồ phát nhịp trongtrường hợp phứcbộQRScuacácchuyên đạo trướctim đồng hướng 22

Hình 1.8: Hìnhdạngphứcbộ ỌRS trong trường hợp block nhánhđiênhĩnhvà khôngdienhĩnh.LBBB:Block nhánlitrãi.RBBB:Blocknhánh phãi.VT: Con lim nhanh ihẳt 24

Ilình1.9: SơđồBnigadachấnđoánphânbiệtVTvã SVT 27

Hĩnh 1.10: Sơ đồ Verecket thứ nhất 28

1lình 1.11: Sơ đồ aVR Vcreckei 30

Hinh1.12: Mỏ tacácliêuchuán trong sơdỗaVR Vereckei 31

Hình 1.13: Mò tãsóng R ban dầu ờ VI 32

Hình1.14: Mò tasóng r> 40ms ữ VI hoặc V2 33

Hình1.15: Mỏ lasõng s có móc ơ V1 34

Hình1.16: Mỏ tasóng R ban đầuỡaVR 34

Hình 1.17: Mò ta RWPT > 50mscua DII 35

Hình1.18: Mỏ ta RS ờV1-V6 35

Hĩnh1.19: Mô ta phân ly nhĩthất 36

Hình2.1: Sơđồnghiêncúu 39

Hình2.2: Vị Iri lapcácđiệncụctiêuchuẩn 41

Hĩnh3.1 Sơđồ mỏ ta cáchchẩmVT score 47

Hình 3.2: Phàn phơi điểm trong VT Scoretrongnghiêncũn 51

Ilinh 3.3: Sơđồmòta su dụng lượcdơ Brugada 54

Hĩnh3.4: Đường cong ROCsosánh giátrịchấn đoán cùaVTvã Bnigada 59

Hình4.1:Điệntâmdơ bệnh nhãn MaiThịT 63 tuổi 63

Hình4.2:Điệntâmđồ bệnh nhân VùVàngƯ, 57 tuồi 64

Ilình 4.3:Điệntàmđồbệnhnhân ĐỗTuấnA.47 tuổi 70

Hình4.4:Điệntâmđồbệnhnhân Nguyền111ỊH.40tuổi 71

DẠT VÁN DÈ

Trẽn lảm sàng, cơn tim nhanh QRS giàn rộng lã một rỗi loạn nhịpthường gập và nguy hiêm đòi hoi chân đoản, xửtri kịp thòi, dậc biệt lá khi lình trạngbệnh nhàn huyết động khôngồn định.1 4 Cơn tim nhanh QRS giànrộngcó thêlà nhanh that hoặc nhanh trên that song việc chân đoán phân biệt

lã không de dàng

nghĩatrongxửtri cắp cứu màcòntrongtheo dòi liên lượng, kiếm soátrối

loạn nhịp dãi hạn.Chânđoánphân biệt các co chế gâycon tim nhanh QRSgiãn rộng có thêdựa trênđiện tâm đồ bemật nhiều tiêu chuần và lược dồđiện tâm dỗ dà ra đời như Brugada Vcrcckci thứ nhất Vereckei aVR:

Pava? 6Mặcdùhầuhet các nhịp nhanh ỌRSgiàn rộng là nhịp nhanh thắtnhưng cần chân đoán phân biệt vói nhiêu rối loạn nhịp nhanh Iren that

Không có một tiêuchuẩnnào hoặc sự kểt họp tiêu chuânnàođem lại sự chânđoánhoãntoàn chinh xác trong chẩn đoán phân biệt con tim nhanh ỌRS giànrộng Các phương pháp chấn đoán nêu trên đều cỏ the áp dụng trẽn lâmsàngtuy nhiên độchinhxác và đặchiệu vần là một tháchthứclớn

Năm 2015.thang diêm VT đượccõngbố là một tiếpcận mới trongchânđoán phân biệt con timnhanhQRSgiànrộng, ãp dụng cách linh điếm Phươngphaptinh diêmVT dựa trên bay đặc diêm diện tâm dỗ be mật 12chuyên dạo:

sóng R banđầu ờ VI r ban đầu > 40 ms ờ VI hoặcV2 s có móc ờ VI R ban

đầu trongaVR RWPT> 50mscuaDII không cóRS ờ VI-V6 vã phân ly nhĩ thất Phân ly nhì thấtdược chi dịnh hai diêm, và mỗi đục diêm khácdược chi

định một diem Thang diem dà cho thấyrắtnhiềuhứahẹntrongviệcchầndoán

cơchếdiệntâm dồ QRSgiàn rộng

Ớ ViệtNam hiện tại thang diêm VT chưa dượcbiết đến rộng rãitrẽn

trong chán đoán phân biệt con lim nhanh QRS giànrộngcùng như so sánh

với các sơ đồ kinh dien Xuất phát lừ thực tể trên, chúng tôi liến hành

trong chấn đoán cơchế cơn tim nhanh QRS giãn rộng" với mục liêu:

1 Kháo sát giá trị chấn đoán cùa thưng diêm IT trên diện tùm dồ 12

chuyến dạo trong chưn doứn cư che cưn tìm nhanh QRS giãn rộng

2 So sánh giá trị eítu thung diem VT vứi tiêu chuồn Rrugadu trong chán doãn cư che cưn tim nhnnh ỌRS giữn rộng

Clll ƯNG 1 TÔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Kháiquát đặc đi êm hệ thốngdầntruyềntrong tim vàđiệnsinh li họctim

1.1.1 Khái quát đặc điềm giãi phẫu hệ thống dẩn truyền trong tim

Hộ thong dàntruyền trong timbao gồm nút xoang, nút nhĩ thắt, bó llis

vã hộthông dẫn truyền trong thất

ỉỉệ dàn Iruyén lũn

(Nguồn: https://d3 violet vn/uplo(ids/pre\iew.'i/docunient/()/99/.530/hedanfruyen

tmigifjpg) Hình 1.1: Giãi phồn hệ thống (lần truyền trong tùn

1.1.2 Nút xoang

Nút xoang (còn gọi lã nin Keith- Flack) là một cấu trúc hình trụ dài.manh, kích thước dài 10-20 mm rộng2- 3 mm, namơ trần nhì phai, sát với

lồ đòvề cua lìnhmạchchutrên vào nhĩ phái.8

Nút xoangdược cảu tạolử hệ thống lưới sợivãcác tế bào có kha nảngphát nhịp (paccmarkcr cells) Dãylảcáctếbãonho dài 5-10A có kha năngkhưcực lự dộng iheo mộl tansố nhất định, cấu tạo nãy giúp chonút xoang

tro thành nút chu nhịp trong phátdộng nhịp tim Mỏi phút nút xoangphátra

60 - 100 nhịp đềudặn Tần sốnày không hang định mã phụ thuộc vào hoạtdộng cua hệ than kinh tự động và phụ thuộc vào sự vận dộng cua co thê(nhịplảnglênkhihoạtdộngvà giám khinghi ngoi).59

1.1.3 Hệ thon" dẫn truyền tronịị nhĩ và liên nút

Hệ thống dẫn truyền trong nhĩ tử nút xoang đền nút nhĩ thất gồm 3 đường chinh:dường liên nút trước, đường liên nút giữa và dường liên nút sau

Cácdường liên nủt trước bắt dầu từ bờ tnrớc cua nũt xoang, vòng quaphía trước cùa lĩnh mạch chu trên dê nhậpvàodai liênnhĩ trước, có tên làbó

Bachmann Dai này tiếp tụcđến nhĩ trái,cùng với dường liênnút trước dê dò

vảo bò trước cua nútnhì thắt BóBachmannlà một bõ co rộng, lã dường dần

truyền lừ nhĩphaisangnhìtrái.59

Các dường liênnútgiữabắtdầu từ bờsautrêncuanútxoang, di phíasau

tĩnh mạch chu trên denphầntrên cua vách liên nhĩrồi di dọc xuống theovách

liên nhì den bờ trẽn cua nútnhĩ thất.8 9

Các đường liênnút sau billđầu từ bờ sau cúa nũtxoang, di võng phíasau

tình mạch chú trên rồi chạy dọctheomãoTcrminalis den gờ Eustachia sau dóvào vách liên nhĩ o phíatrêncua xoang vành,dồ vảo phíasaunút nhĩ thất

Một sô sọi xuấtpháttirca 3 đường nãy chạy tat từ phân cao dẽnphân xa cua nút nhĩ that.59

Euchtachia Tuy nhiên, một sỗ nghiên cứu mò học cho thấy 2/3 tim binh

Koch.89

Mộtphầnbó nút nhìthất chia nho thành bô His ờ chỏbắt đầu divào the

xơ trung tâm Nút nhì thắt dượcnuôi dưỡng bôi một nhánh cua động mạchvành phai, chiếm da số 85-90% số CÒ1Ì lại do nhánh cùa dộngmạch mũ nuôi

dường

Cảc sợi phía dướicua nút nhĩ thất có the phát ra câc xung tựdộng, đó

chinh là nguồn gổc cuanhịp bộ nồi trongtrường hợp nút xoang không damnhiệmdược chức nàng chu nhịp Vai trò chủ yen cúa nút nhĩ that lã bộlọctinhiệuvàdiềutiếtcác tin hiệu từ nhì xuống thất.8’

1.1.5 Ró ỉĩis và hệ tháng dần truyền trong thắt

Bó His xuất phát từ phẩn dưới cua nút nhĩ that,xuyên qua thề xơ trung tâm, qua vòng xơ vàbatđau di vào mang vách lien that Phân này gọi là phan không phân nhánh, dược cấu tạo bới các tế bào có cầu trúc giống nút nhĩ thất

ớ phần gằn vàcácte bào có cẩu trúc giốngcácnhánhcúa bó Hisớphầnxa

Động mạch liên that trước và liên thất sau đều cấp máu cho phần cao của

vách lien that,vi vậy, bệnh timthiếu mâu cục bộ không gây tôn thươngcâu

trúc này trừ khinhồimáucơtimrộng.89

Bó His chia lâm 2 nhánh bấtdầu ớ phần cơ cua vách liên thất, ngay dưới vách liên thất mãng, gồm hai nhánh trãi vả nhánh phai Nhành trái di xuồngđen chồ xuất phát cua lá không vãnh dộng mạch chu vả có thè chia làm 2

phân nhánh:phân nhánh trái trước váphânnhánhtráisau.Tuynhiên, cấu tnìc

phân nhánh cua nhánh trái là khônghang định, ơ1 số người có thê nhánh trái

không phân nhánh Nhánh phai tiếp tục di xuốngdưới ớ bên phai cua váchliênthắtxuốngtậncơ nhú cùa thắtphai.5 5

Tữ các nhánh va các phân nhánh này sẽ chia thành các sợi nhờ hình

thành nên mạng lưới Purkinje,bao phu lên toàn bộnội mục càthấttrái vã phái

giúp dàn truyền xung dộng gân như dỏngthendentoànbộhai that, gãy co cơ thất gần như dồng thời Các sợi Purkinje không tập tning ơ phần thấp và các

cư nhú mà nóxâmnhập vào bên trong cơthất vớimứcđộkhácnhau tùy loài, (í người, cácsợi Purkinje chixàmnhập vàosâu hơn 3 lần kíp nộimục? 9

ỉ 1.6 Các (tặc tinh cùa te hào cơ tim

Tẻ bàocơ tim là những tể bào đặcbiệt có nhùng đặc tinh khác với các tể bao CƯ trim hay cơvậnƯcác tố chức khác Các dặc tinhnảy bao gồm:

- Tính lự dộng: I.àdộc tinh quan trọng cua tế bào cơ lim liênquanden

khá nângphái racác xung động diệntheomột chu kỳnhảt định Dặc tinh này

có ớ nút xoang,nút nhì thất,bóHis và mạng lưới Purkinje.10

- Tinh dần truyền xung dộng: Tể bào cơ tim có tinh dần truyền cảc kích

thíchtừ te bào nàysang te bào khác Nhờ vậy xung dộng từ mộtốphát nhịp

có thê dượclanloa truyền đền tắtcácâc tế bãocơtim.1*

- Tinh chịu kích thích: là kha nângdãp ứng cua tếbão cơ tim với mộtkích thích du ngưỡng dè lụo radiệnthe hoạt dộng Neukíchthíchdu ngường

cơ lim sè co toi da nếu kích thích không đũ ngường cơ tim sè không dáp

Ị 1.7 Sự /tình thành điện thể hoạt động của tint

Hoạt động điện học cua tim lã (ôngthêhoạtđộngđiện hộc cua te bão cư

tim Mỏi tế bào cơlim mang lườngcực: cựcdươngvàcực âm

ơ trạngtháicơban.cáctềbãocơ tim cóhai cực do sự phân bô dậc biệt cùa các iongiừa trong vàngoài mãng te bâo: gồmnống dộ Kali trong lề bào

cao gấp 20-40 lần nồng độ Kali ngoài te bão trong khi nồng độ Natri ngoài

màng tếbào lại cao hơn trong te bàogấp 10 lần Ớ trạng thái nghi, màngte

bào cư tim cótinhthâm chọn lọc với ion Kali nen có sự cân bang giừadiệntích dương ơ ngoài màngtếbàovảdiệntích âm ớ trong tếbào Chính sự khácbiệt này hình thành nendiệnthếnghi ứ mức - 90 mV.s 1011

Quá trinh khư cực te bào xâyra cóthe tựđộng hoặcdo các kích thích

bên ngoài(diệnthehoạtdộng cua tếbào bên cạnh,cáckích thích cư học.kích

thích cũamáytạonhịp ),dòng ion Nalri sèdi từ ngoài vào trong tế bào trongkhoangthời gian rai ngan, khoang vài phannghìn giây, làmđiện the thay đòi

từâm thành dương (pha 0:khư cực nhanh), và dạt mức + 20 mV

Quá trinh khứcực này hình thành nênphứcbộQRS trên diệntâm đồ.1011

Sựtãi cựcdược thiệt lập khi dỏng ion Kali di ra ngoài tê bàotrong khikhông códòng Natl di vào (pha 3: lái cực), diện thể mãng trơ lại trạng tháinghi ban dầu vàkhi dạt mức -60mV dền - 90mV có thê khơi dộng lại một quá trình khưcực tế bào mới Trên diệntâm dồ tươngứngvới giaiđoạn này

lã đoạnST

Trong pha 4 cósựtrao dôi chu động cùa các ion dựa vào bơm Na-K

ATPase, cãc ion Na+ sẽdược bơm ra khơi màng tế bào và ion K • sèđượcbơm vào trong tế bào (ỉiai đoạn này tương ứng vớidoạn TQ trên điện tâm

dồ.10”

(Nguồn: https://thoracickeyrom/surface-elecỉrocưrdiogr(ìphy/)

Hình 1.2: Diện thế hoạt động cún tể bào cư tim

Ọuá trinh khưcực và táicựccuacáctểbảocơ tim lạo ra dôngđiệnsinh,

lý tếbão tươngứngvớicác sóng trên điện tâm đỗdượcminh họa ơhình 1.2.1.2 Định nghĩacon tim nhanh QRS giàn rộng

Nhịp nhanh phức bộ QRSgiànrộngđược định nghĩa là khi tần số tim >

100 chu kỳ/phút và phức bộ QRS > 120 ms?

Phức bộQRS giàn rộng xay rakhi sự hoạt hóa tâmthất xây ra chậmbất thường, thường do rổi loạn nhịp xáy ra bẽn ngoài hệthốngdần truyền binh thưởng vả phía dưới nút nhĩ thất (nhịp nhanh thất Ventricular Tachycardia) hoặc dầntruyền qua hệ thống His-Purkinje(nhịpnhanh trên

thất dần truyền lệchhướng) Ngoài racong trường hợp hộichửng tiền kich

thích dầntruyềnquadường phụ vớitần số tim nhanh

1.3 Nguyên nhân con tim nhanh QRSgiãnrộng

Nhịp nhanh thất (Ventricular Tachycardia VT) là nguyên nhân phô

biền gây ra nhịp nhanh QRSgiãnrộng,dộcbiệt là những bệnhnhâncótiềnsứ

bệnh nhãntiền sir bệnh lý tim cấu trúc nhưnhồi máucơ tim? ■1:14

Nguyên nhãn phổbiến thứ 2cuaWCTlà nhịp nhanh trẽn thất với dẫn truyền bất thường trong tâm thất (SVT with anormal intraventricularconduction.SVTs), chicm 15 - 25% Trong dó da sổ là nhịp nhanh trên thắtdẫn truyền lệch hướng (SVT with aberrant conduction SVT-A) chiếm 1520%, lúc náy sự dần truyền chậm trẻ xay ra trong chinh hộ thốngdẫn truyền cua tim Sự dần truyền chậm cỏthe do dần truyền cơ cơvới tốcđộchậm,xay ra ơ bệnh cơ tim phi dại lãm that phi dại và giàn, bệnh lý lim bẩm

sinh.121516 Một nguyên nhãn khác it gặp lum cua SVTs là cơn nhịp nhanh

trên thất do lienkích thích(preexciledSVT) với xung động dàn truyền xuôi

chống loạn nhịp nhóm IA IC hoặc amiodaron), rối loạn diện giái (lãng kali

máu) chiếm khoang 1 - 5% các trưởng hợp WCT? : 15

Ngoài ra máytạo nhịp cùng cầnđược xem xét khi phân tích diện tám

dồ ỌRS giãn rộng vi có thê gây cơn lim nhanh quatrung gian máy tạo nhịphai buồng và các thiết bị tạonhịp hiện nay khó nhận biết trên ban ghi diện

tâm đo

ỉỉíiitg 1.1 Nguyên nhân cua nhịp nhanh ỌRS giãn rụng, đều dưn dụng

II Nhịp nhanhtrênthấtvớidẫntruyềntâmthấtbất thường 15-25%

1 Nhịp nhanh trcnthatdần truyền lệchhướng

2.1 Cơn AVRT kiêuAntidromic

2.2 Nhịp nhanh nhĩ cuồng nhĩ hoặc cơn AVNRT với

đường dần truyền phụ

3 SVT vớidầntruyềnchậm trong cơtim

3.1 Tâmthất dày và/hoặcgiàn

3.2 Bệnhcơtim

3.3 Bệnhtimbámsinh

1 Do thuốc hoặc rối loạnnướcdiệngiãi

4.1 Thuốc chông loạn nhịp IA.IC,Amiodarone

4.2 Rối loạnđiện giai: Tảngkalimáu

SVT A nênchần đoán phân biệt chinhcua rối loạn nhịpnày là phân biệt

giửa VT và SVT A.cácnguyênnhâncòn iại nhưhộichứngtiềnkíchthích,thuốc,rối loạnđiện giai, máytạo nhịp chi chiếm ty lệ nho.1

1.3 ỉ Nhịp It hanh that

Nhịp nhanh thatlãmộtrối loạn nhịp nhanh nguồn gốc lừ tàm thất, được

định nghĩa là khi có từ 3 ngoại tàm thu thấttrờlẽn di liêntiếpvớitằn sổ >100

chu kỳ/phút?

VT thường xuất phát trong các tébào cơtám thất, ngoài hộ thốngdần

truyền cua tim dẫnđenhoạt hóa trực tiếptâm that Do dó sự hoạt hóa lâmthấtdien ra vớitốcđộchậm, trinh lự khácbinh thưởng, dản đến phứcbộỌRSrộng và hình thái bất thường Tuy nhiên cùng có những cơn nhanh thất khớiphát từ hộ thống dẫn truyền nên tốc độhoạt hóa tâm thất ban dầu hình thãi

cua phức bộ ỌRS cỏ thê tươnglựnhưcáccơnlim nhanh nguồn gốc trên thất,gâykhókhăn trong quá trinh chấn doán

1.3.2 Cơn tim nhanh trên thất dẫn truyền lệch hướng

Sự dần truyền xung động trên thất có the bị chậm trề hoặc block ơ phảnnhánh hoặc phần xa hệ thống Purkinje tạo ra phức bộ ỌRSgiàn rộngvả bất

thường, hiệntượng này là dẫn truyền "lệch hướng”

Dần truyền lệch hướng có thế xuất hiện trong diều kiện binh thường, hoặc trong một sỗdiềukiệnnhất định, nhưkhi lần sổ limlànglên

- Bệnh nhãn với block nhánh phai, block nhánh trái hoặc chậm dần

truyền trong thấi không dặc hiệu trong diều kiện trước dó bất ki cơn nhịp

nhanh trên thất nào đều có phức bộQRSgiàn rộng Sựxuất hiện dẫn truyềnbắtthường ớ ban ghi điệntâmđồ ngoái corn trước đó không chimg minhcơn

nhịp nhanh lã SVT nhưng sự giống nhau giữa phức bộ QRS trong WCT vàlúc nhịp xoang dần dềnkhánâng cao WCT làdoSVT

- Bệnh nhân phức bộ QRS hẹptrong diều kiện cơban và trớ nén rộnghơn lúc nhịp nhanh Do thời kỳ trư cua nhánh phai, nhánh trái trong hộthổngHis- Purkinje khác nhau, xung dộng lan truyền đếncác sợi dần truyền trước

khi chúnghồi phục hoàn loàn, dànđen xung khưcực chi di theo nhánh đà

thoát trơ phức bộQRSgiàn rộng Ngoài ra sự hoi phụcchậm trễ còn có thỏ

do bệnh lỷ cùa hệ thống Uis Purkinje, rối loạnđiện giái nhưtâng Kali máu

thuốc chống loạn nhịp dặc biệt là nhómIC

Cơn tim nhanh trên thắt dần truyền lệch hưởng có nhiều đặcdiem hoạt hóa tâmthất khácvới cơntimnhanhthất không chi về hình thái cũaphức bộ

ỌRS do con dườnghoạt hóa khác nhau màcòn ơ nhiều diem như: Chiềucuacácvectorkhưcực lãmthắtdượcđánhgiá qua chuyêndạo aVR DII hoặc câcchuyếndạo trước tim tốcdộhoạt hóa tâm thất khới dầu nhanh hơnđáng kê ờ SVT A(RWPT)hoặc ty lệ hoạt hóa tâmthấtgiữa thời diem dầu liên vã thời

diêm ketthúc(Vi/Vt) Các nguyên lý vềmặthình thãihục,chiều khưcựctàm

thất, tốc độ lan truyền vector khư cực dà dược các nhà Tim mạch học vận

dụng linh hoạt, từ các liêu chuẩn cô dien den các sơ do nhiều bước, cácnguyên lý dược nhìn dưới nhiều góc dộ khác nhau lừ demgiãn như thời gian

kéo dài phức bộ QRS den phức tạp hơn như thời gian lới dinh sóng R

(RWPT) thời gian RS Vi/Vt dêtim ra sự khác biệt giừa cơn tim nhanh thất và cơn tim nhanh trên that, cho chân đoán nhanh, chinh xác dặc biệt

trong bổi cánh lâmsàngnguy cấp cần xưtri kịp thời

ỉ.3.3 Hội chừng liền kích thích

Trong hộichủng tiền kíchthích, dường dẫn truyền phụ dẫn truyền xungdộng nhanh lum so với nútnhìthãi, sự khưcực lâm ihãldien ra sớm và bên

ngoài hệ thống His - Purkinje Neu sự dần truyềnxuôi chiều qua dường phụ

vã ngược chiêu qua nút nhĩ thai hoặc dưỡngphụthứ 2 phức bộQRS sè giànrộng và hĩnh thái bắt thường, đày là cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ that

ngược chiều (Antidromic AVRT)

(Nguồn :hitps://liiìiiiưichhoc.vn/co che I OI loan nhíp vao lai va-su phaỉ-

t) ien-roi - loannhip-tim/) Hình 1.3: Cưn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ (hất xuôi chiều qua đường phụ

và ngược qua nút nhĩ thất Sóng p ânt (tần ngược nùm sau phức hộ ỌRS

giàn rộng

Ngoài ra cơn tim nhanh nhĩ, cuồng nhĩ dẫn xuôi chiều qua dường dần

truyền phụ cũng dan dencơn tim nhanh QRSgiàn rộng do hoạt hóa tàmthấttrục tiếp Hiện có rất it cáctácgiadưara tiêu chuẩn chân đoánphânbiệtgiừa

VT vã PXT, người dằu tiên dưa ra tiêu chuấn trên diện lâm dồ bề mật 12 chuyên dạo chân đoánphânbiệt VTvà PXT là Brugadanăm 1994,sơdồgồm

3 bướcvớiđộnhạy75% vả dộđặchiệu 100% chơ chẩn đoánVT.1

Hình 1.4: Diện tâm đồ bệnh nhân Trần ThịN, 6S tuồi tại viện tòn mạch

qiiổc gia t iệt Nam mỏ tà cuồng nhĩ - WPW, phírc bộ QRS giàn rộng.

Neu sự dàn truyền xung dộng xuống tâmthất xuỏi chiều qua nútnhĩthất

vã ngược chiềuquađường phụ phức bộQRS sẽhẹp (trừ trường dần truyền

(Orthodromic AVRT) Trong trường hợp dản truyền lệch hường, cơn

Onhođnnic AVRTsẽ tạo ra cơn nhịp nhanh QRS giãn rộng như những cơn

tim nhanh trên thấtkhác

(Nguồn: hups://tiìnniachhoc.vn/co-che-ìoì-loan-nhìp-vao-ìai-va-su-phaĩ-

Hình 1.5: Cưu nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất ngược chiền qua dưỉmgphụ

và xuôi chiều qua nút nhĩ that, sóng p âm dần ngược sau ph ức bộ ỌRS

1.4 Các triệuchứnglâmsàng trong con tim nhanh QRSgiãn rộng

1.4.1 Triệu chứng cư nũng

Bệnh nhân trong cơn nhịp nhanh QRS giàn rộng biếu hiện nhiều triệuchứng khácnhau phụ thuộc vào tầnsổtim.cácbệnh lý timmạch di kèm cơn nhịp nhanh là do VT hay SVT.diênhĩnhthường có cáctriệuchứngsau:

đó có thay dôi ỷthứcdo thiêu máunào.

- Thiếu Oxy và ralesphôi: Nhùng bệnhnhãn sung huyết phôi vàsuytim

cấp do nhịp nhanh se có biếu hiện thiếu o.xy tô chức vã rales phôi khi thảmkhámlâmsàng, đây thườnglànhững bệnh nhân có bệnh lý timthực tốn từ trước

- Bang chứng cua phân ly nhĩ - thất: Phân ly nhĩ that xuất hiện trong75% tnrờng hợp WCT nhung không deđê nhận biết.1214 Trong phân ly nhì that, hoạtdộng nhịp nhàng và dồng bộgiữalâm nhì vàtâmthất bịmất tạo racác dấu hiệu dặc trưng cho phân lynhì thắt có thê nhận biết được Sự xuấthiện cùa phân ly nhì thaigợi ý WCT lả doVT Mậc dù phân ly nhĩ ihẩtchânđoándiên hĩnh bangdiệntámđồ nhưng thảm khám thựcthètrên lâmsàng có

thêpháthiệndượccácdấuhiệu:

+ Sựdao động dángke cùa huyết áp do sự thay dôi mứcdộ dóng góp cua nhì trãi vào thê tíchdỏdầy that trái, thê tich nhátbóp.cunglượng tim

+Thay dôi cườngdộ và sự xuấthiện cùa liêngtimTI

+ SóngCanon A: Đây là nhùng sóng lĩnh mạch canh trong không đều

và không liên tục vói cườngđộ lớn hơn sóng binh thường Chúngphàn ánh

sự hoạt hỏa tâm thất vàtàm nhì đống thời, dần đen tâm nhì co bóp chồng

lạivan ba lá lúc dõng Một sóng /\ có thè thay dược trong một vài cơn nhịp nhanh trẽn thất,nhưng chúng rất đều và xuất hiện thường xuyên, cácsóng như vậyphan ánh sự co bópdồng thời cua nhĩvà that trongmỏi nhâtbóp

hình kiêu chậm nhanh, khi mã khoang Rp là ngắn nhất, vãdấu hiệu này

dược gọi là "frog sign" hay mạchđập ớ cô.212131819

1.5 Chân doản phân biệt cơn tim nhanh QRSgiãn rộng

1.5.1 Tiền sừràcác dấu hiệu lảm sàng trong chưn dưán phân hiệt cơn tim nhanh QRS giãn rộng

1.5.1 ỉ Dục di ém him sàng bịnh nhàn trong chân đoàn phân biệt nhịp nhanh ỌRS giàn rộng

Bệnhnhân có lien sứ đauthat ngực, nhồi máucơ tim, suy tim sung huyêt

có giá trị dự báo dương tinh cho VT>95%.’ 12 20 Tuy nhiên, có 10% bệnh

nhân VTkhông có bệnh lý lim thựctổn.21”

Bệnh nhân tre tuổi ítkha nâng cỏ VT hơn, những bệnhnhân > 35 tuổi,

cỏ giátrịdựbáo dương lính 85% vã dộnhạy92%cho chân đoán VT, nhữngbệnh nhân dưới 25tuổicóPPV70%cho chân đoán SVT.121S

Neu cơn nhịpnhanh tãi phát trong khoang thời gian trên3 năm, nhiều kha nâng là SVT Neu cơn nhịp nhanh lầndầu xuất hiện sau nhồi mâu cơtimgợiý nhiều cơntimnhanh thất.2 2324

Tiền sứ sư dụng thuốc cùng dóng vai trỏ nhất định giúp chấn doán cơ

thuốc chống loạn nhịp nhỏm I amiodarone Digoxin cũng gây ra cơn tim

nhanh thất dơn dạng?5 26

1.5.1 2 Dần hiệu thực thê trưng chân (toàn phán hiệt nhịp nhanh ỌRS

giãn rụng

Phản ly nhì that là tiêu chuẩn lâm sàng có giá trị nhất trong chẩn

đoản nhịp nhanh thất Sóng "Cannon" A sự thay dôi cường độ tiêng lim

nhữngbiêu hiện lãm sàng cua phân ly nhĩ thất/2"’ Phân ly nhĩ thắt có độ

đặchiệu 100%, tuy nhiên độ nhạy cùa nó thắp và chi xuất hiện 20 50%

chuyên dạoLewis cái thiện việc tim sóng p trên ban ghiđiện lâm đồbangviệc thay đói điện cực tay phai và lay trái vê bờ phái xươngửc cho phépquan sál rõ ràng hơn hoạtdộngdiệnhụctâm nhĩ/

Nghiệm pháp Valsava xoa xoang cánh hay adenosine có the tạo diềukiện thuận lợi dể lãm sáng tó cơ chế cua WCT Sự kết thúc cua cơn nhịp

nhanh gợiý mạnh me WCT làdo SVT mặcdù cơn tim nhanhthatdocơ chê

"nây cò" nhưcơn tim nhanh thất vô cănvùng dường racũng có thê kết thúc

bơi các nghiệm pháp trẽn ;: Trong trường hợp các rối loạn nhịp khôngchấmdirt, những nghiệm pháptrên có thề làmsáng lo cơ chế cua WCTsbằngcách bộc lộ rò hơn tinh trạngphân ly nhìthai trong VT lãmchậm lân sỏnút

xoang hoặctần sổnhĩ trong nhịpnhanh xoang hoặcnhịp nhanh nhì tự động hoặc lãm giamtần sỗ thất trongnmg nhĩ cuồngnhì do lãmtàng ức che nút

nhĩ thất.212

Mặc dù VT có kha nàng gây ralụl áp vâ huyết dộng không ôn định lum

so với SVT nhưng sự ôn định vé mật huyct dộngkhông giúp chânđoánphànbiệt VTvà SVTs bơi có một tỳ lệ dáng kề VT và phần lớn SVT cỏ huyếtđộng ổn định.'5'4

1.5.2 Tiên chuẩn diện tâm dồ trong chắn do tin nhịp nhanh ỌRS giãn rộng

1.5.2.1 Những nguyên ỉỹ cơ han trong chân đoàn phân biựt cơn nhịp nhanh

ORS giàn rộng

1 Neu hinh thài cua phức bộ QRS tương dồng với dạng blocknhánh hoặc phân nhánhđiên hình, WCT Là do SVT dẫn truyền lệch hướng Neuhình

thái cùaphứcbộỌRSbầtthường,khácvớidạngblocknhánhdienhình.WCTlà

do VThoặc hội chửnglienkích thiclr’ Nguyên lý nàydượcãp dụng trong tiêu

chuân số 4cùaBrugada.tiêuchuân số 3 cuaSơ dỗ Vereckcithứnhất?4

2 Hầuhet VT cótốcđộhoạt hóa tâmthấtkhơi dầu chậm, gần với vùngkhới phát dản dền dần truyền cơ -cơ.diềunàylàm kéo dàiđángkể thờigianphức bụ QRS hoặc thời gian nhánh nộidiện, khi so sánh giửa VT và SVT

chuẩn Pava mà chủng tòi đangtiến hànhnghiên cứu.46Tuy nhiên nguyên lỳ

này có thè dần đen chân doánnhằm, dặc biệt trong hai trường hợp: I)Cơn(im

nhanh tren that dần truyền xuôi chiều qua dường dần truyền phụ (cơn timnhanhtiền kích thích), lúc này hoạt hóa tâmthất diễn ra trục tiếp, bèn ngoài

hệ thống dản truyền binh thường, dẫn den thời gianhoạt hóatâmthấtbanđầu

nhanh thất 2) Cơn tim nhanh thất khới phát phàn nhánh hoậcvách liên thất gần hộ thổng dẫn truyền, sự hoạt hóa tâm thắtban đầu diễn ra nhanh, vi thếcơntim nhanh thất bị chân đoán nhầm thành cơn tim nhanh trên that

3 Mối tương quan giữa hoạt hóa tâm thất phần khơi dầu và phần kếtthúc là khác nhaugiữa VT vã SVT A Trong SVT A tốc độhoạthỏakhớidầuluôn nhanh do nỏ xây ra trong hộthòngHis Purkinje binhthường,vàsựchậm dản truyền gàyra phức bộ QRSgiàn rộng xay ra ơ phần giừa và phẩntậncùngcùaphứcbộ QRS trong VT hoặc PXT thi ngược lại sự hoạt hóatàm

thất khơi đau thướng chậm do dần truyền cơ-cơ.đền khi lan đen hệ thống

His Purkinje thi toeđộ dần truyền tăng lên vi the tốcđộhoạt hóa tâmthấttâng lên Vi thếtrong SVT A.Vi/Vt > 1?? Nguyên lý này dược áp dụng

trong 2 Sơdỗ chân đoáncua Vereckei

v=0.3 v,=0.65 ự, < V, -> VT

( Nguồn: hrrps://en ecgpedia Oig/\\ iki/Approachjo_the_

Wide-Complex Tachycardia)

Hình 1.6: Tỹ lị’ Vi/Ỉ ì trong đó Vì thế hiện diện thể dụt được trong 40ms dầu

tiên, I 't thế hiện diện thế dạt dưạc trong 40ms cuối cùng.

Neu Vi/Vt < 1.chấn đoán cơn tim nhanh thất thèhiệnsựhoạt hỏatâmthất diễn ra chậm ngaytừđầu khác với cơn tim nhanh trên thất đản truyền

lệch hướng, sự dần truyền chậmxayra ơ phần sau cùaquá trinh hoạt hóa tâmthất

4 Trong SVT - A cà phần hoạt hóa vách liên thất và phần chinh tâm

thất sau dó vector khửcực luôn hướng xa chuyên đạoaVR vè nên phứcbộỌRS âm ờ chuyển đạo aVR vi thế sõng R hay Rs khới đẩu không the xuất

hiện ờ chuyên dụo aVR Hướng vector nãy còn tạo ra sóng R Ư it nhất 1

chuyền dạo trước tim trongSVT A, vì thế sự vắng mặt cua phức bộ RS ờ

chuyênđạo trước ngực gọi ỷ mạnh mê rang WCTlà do VTs Nguyên lý nãydược áp dụngtrong tiêu chuấn I cua Brugada, tiêu chuẩn2 cùa SơđồaVRVereckei.hoặctiêuchuẩntrụcvô định trong chẩn đoáncơntim nhanh thất

5 Hướng cùa vector khưcực vách liên thất ban dằu và phần chinh tâmthất trong SVT và trongnhịp xoang là khác nhau lọo ra phứcbộ QRSca âm

và dương ơ các chuyền dạo tim Vi thể nếu phức bộ ỌRSdồng hướng ờ các

chuyên đạo trước tim tức là đơnpha vàcùngâm(QS) hoặc cùngdương (R)thi gợiý dây là VT?

6 Phân ly nhĩthatgợiý vr với dộ dộchiệu 100% nguyên lý này dượcáp

dụng trongtiêuchuẩn sổ 3 Brugada hoặcsổ 1 cùaSơđồVcrcckci thứ nhất.'614

1.5.2.2 -Một sô riêu ch mìn gợi ý chân (loán nhanh that

Những tiêu chuấn nhảm chân đoán phân biệt các cơn tim nhanh QRSgiàn rộngdược đưa ra bởi nhiêu tác gia: Sandler Swanick, Marriott Ian lượt vào các năm 1965 1966 1972: Wcllcns và cộng sự 1978: Coumcl vã cộng sự

năm 1984 Kindwall và cộng sự 1988':'

o t)ộ rộng cùa phức hô ỌRS

Độ rộng cua QRScũngchothấy có ý nghĩa trong chân đoán VT Nảm

1978, Wellens và cộng sự nhậnthấy70% VT có QRS > 140ms ngược lại tắt

ca SVT có QRS < 140ms mặcdù không có ai trong nghiên cứu này có block

nhánhtừtrước '

Vị tri Ồ phát nhịp cùa VT dóng vai trò quan trọng trong độ rộng cua

ỌRS Neu rối loạn nhịp bẳt nguồn từ thành bèn tự do cua tâm thất, sự hoạthóatâmthắtchậm dần đếnphứcbộQRSgiànrộng PhứcbộQRStrơnên hẹp

lum khióphát nhịp gần hoặc ngay trong vách liên thất, nơi có hộ thống HisPurkinje Neu QRS > 160ms trong LBBB hoặc > 140ms trong RBBB thi

nhiều kha nâng WCT là doVT.Tuynhiên, nếuphức bộ ỌRS< 140 mscũng

không loại trử dược VT do vị trí khới phát cua nó có the rất gần với hộthống

dần truyền binh thưởng cua tim, hoặc VTbat nguồn từ các phânnhánh cùng cho phứcbộQRSlươngdồithanhmanh 5 **

Độ rộng cua phức bộỌRS không the phânbiệt VT và PreexcitedSVT

do sự dần truyềnqua dường phụ cùng dần đenhoạt hóa tàmthãisớm toe độ

chậmvàphứcbộQRSgiàn rộng, vì thề các liêu chuân dựa trên nguyên lý tốc

độhoạthóa không thê phânbiệtdượcVTvàPXT

SVTscùng có thê cô phức bộ ỌRSrộng > 140ms (RBBB) hoặc 160ms

(LBBB) trong ba trường hợp: 1) Sự xuất hiện cùa block nhánh từ trước,

thườngơngười già vớitinhtrụng xơ hóa hộ thốngdẫn truyền vàcơtim.2) Sựdản truyền nhĩ thát qua đường phụ 3) Thuốc chổng loạn nhịp nhóm ICPhức bộQRS trong WCThẹp him trongnhịpxoang gợi ý VT nhưng trường hợp này rat hiếm gặp, chi xáy ra dưới 1% VT?

Trục của phức bộ QRS không chi quantrụng trongchân doán phân biệt

nhịp nhanhQRSgiànrộngmàcòn đe xác định vị tri khới phátrối loạn nhịp.Nếu

VT khơi phát từ vùng đinhcùatâmthatsè có trục hướnglẽntrên(sangtrái-30độ).NeuVT bắt nguồn lừ vùng đáy tim.trục sẽ hướngxuống dưới?9

Bệnh nhãn có diện tâmdo dạng RBBB trục ỌRS hướng sang trái (lèn

trẽn) -30 dộ, gợi ýVT;diệntâmdồdụngI.BBB trục hưởng sangphái (xuống

dưới) +90 độ gựi ýVT TrụcỌRS trong cơn W(’Tthay đôi hơn40dộ so với nhịp xoang binh thường, thi nhiều kha nâng WCT lã do VT: trục vó dịnh

hiếm gập trong SVT thường gợi ý mạnh VT?20 Tuy nhiên cần chú ý răng,

block phân nhánh trái trước hoặctrái sau có thê lãmtrụcQRSbiên dôi từ -90

dến+ l50dộ?S

o Tính dong hưởng cùa QRS ở chuyên dạo trưởc tim

Các chuyên đạo tnrớc tim đồnghướng(Concordance) khi phứcbộ ỌRS

ơ tâtca6 chuyên đạohoặc củngdương (sóng R cao) hoặc cùng âm (phức bộ

QS sâu).2

Khi các chuyên đạo trước ngực đồng hướng âm.diều dó có nghĩa là ô

khoi phát xay ra o gân dinhtim và hoạt hóatàm thàt theo chiêu từ trước rasau.như vậy gầnnhư là do VT Rai hiểm trườnghựp SVT có dồnghướngâm

dó lã những bệnh nhàn với tư the giái phẫu tim bất thường hay nhừng bệnhnhân lômngực,thấtphainằmhoàntoànngay dưới thành ngực trước bén.40-41Khi cácchuyêndạo trước ngựcdồnghướngdương,lâmthấthoạt hóa bắtdầu từ vùng sau tráitheomặtphăngnẳm ngang, và da số làdoVT tuy nhiên

cùng có thêdo SVT sứ dụngdường dần truyền phụ sau trái.215 59-42

(Nguồn: https://europepnic.org/article/nied/24S27795)

iỉtnh 1 7; Ị'ị tri it phát nhịp trong trưimg hợp phức bộ ỌRS cua các chuyến

dạo trước tim dồng hưởng.

o Phàn ly nhĩ thất

Phân ly nhì thất được đặc trưng bới hoạt dộng lãm nhĩ (sóng P)đụclập với hoại độngtàmthất (phức bộ QRS) lần số nhĩthôngthườngthấp hơn

tần sỗ tâm thất Phân ly nhĩ thất là một dấu hiệu cùa VT với độ dặc hiệucao.gần như 100% tuy nhiên (lộ nhạy cua nó thấp, chi từ 20 50% các trườnghụp VT.2 5214 Phân ly nhìthất không dễ đố phát hiện ra trẽn diện tâm đố bề

- Sóng p tách biệt: Khi sóng p cóthê nhận biết rõ ràng, hoạt dộng nhĩ

chậm và không liên quan den hoạt dộng tâm thất, phân ly nhĩthất xuất hiện

nhận thầy, nó thường năm chồng lên đoạn ST và sóng T lãm thay dôi hìnhtháicác sóng này Dôi khi sóng Tvàphần khơi đầu hoặc kết thúc cua phức

bộ QRS cỏ thê chứa hoạtdộngtâmnhì Trong trưởng hợp khónhận biết sóng

p trẽn điện lủm đồ một vài chuyên dạo thay đôi có thê giúp phát hiện p dềdànghơnnhư chuyên dạoLewis, chuyên dạothựcquan

- Nhát bóp hỗn hợp(fusion beats): Là nhịp hỗn hợp giữa một ồ phát

nhịp ư tàmthất và mộtó phát nhịp trên thất(dần truyền qua hệ thống nútnhì

thất và His- Purkinjebinh thường) dồng thời hoạt hỏa tâm thất Kết qua là

phức bộQRS cô hĩnh thái trunggian, kết hợp giừa hình thái QRS lúc nhịp

xoang và lúc nhịp that Tuy nhiên can chủ ỷ rang,mộtngoại tâm thu thatxáy

ra dồng thời với SVT dần truyền lệchhường cỏ the"bất chước" một nhịp thắtkếthợp dẫn đến chân đoán nhầm là nhịp nhanh that

- Nhịp bat dược thắt: Lã nhịp xoang hoậc trên that với phức bộ QRSthườnghẹp xây rasớm hon nhịp WCT mongđợi tiếptheo, và lạm thời giànhquyền kiềm soáttâmthất Vi the.nếu phứcbộQRS có hìnhtháikhác biệt đáng

kê vả/hoặc hẹp hơncác phức bộQRS trong WCT thi "Capture beats" là một

bằng chửng cuaphàn ly nhĩ thấtvãnhanh thất

o Hìnhthái phức hộ ỌRS

Nếu WCT là do cơntimnhanhtrẽnthất dản truyền lệchhướng, hình thái

nhánh diên hình Neu hình thái cua phức bộ QRS bất thường, khác với cácdạng block nhánhdien hình WCT là do VT hoặc hội chứng lienkích thích?

Hình thái ỌRS trong WCT được chia thành 2 loại: Dạng block nhánh

phái (RBBB-like pattern) vàdạng block nhánh trái(LBBĐ-like pattern) Dạng block nhánh phaikhiphức bộ QRSdương ờ VI, ngược lạiphứcbộỌRSâmư

VI điệntâmdồdụng block nhánh trái

(Nguồn: https://tiìmnachhơc.vn/chi-dan-chan-doan-va-dieii-ni-nhip-nỉìanh-

qrs-rong approach to diagnosiC (inh tie(itment of-the-patients-\vith

a-wde-complex-tachycardia/)

Hình 1.8: Hình (lụng phừc bộ QRS trong trường họp block nhánh diên

hình và không diên hình LBBB: Block nhánh trài RBBB: Block nhánh

phai VT: Cơn tim nhanh thất.

Trong điện làmdồdụngblock nhánh phai, sõng R hai dinh 0chuyênđạo VI gợi ý VTnếu dinh trãi caohon đinh phai (còn gọi lãdấu hiệu "taithò”) Tuy nhiên, nêu dinh phái cao hon dinh trái không giúp phân biệt

SVTvà VT.4> Nấu cơn timnhanh thất do vòng vào lụi phân nhành,hĩnh

dạng cùa nó thường khó phân biệt với các cơn SVT khác.44 Sóng R ơ

nâng WCT là VT.’ QRSdạng block doi bẽn trong WCT so với lúc nhịp xoang

binh thườnggợiý mạnh VT.:

Neu hĩnhtháiphứcbộQRSvàST- T dao dộng hoặc biến dôi không liên

quan den tan so gợiýVTvàphan ánh sự biền đòi vòng vào lại cũa VT tronglâm ihất Ngượclụi đa số SVT đều đi theocon dường dẫn truyền cổ định nên

hình tháiQRS it biển dôi vàdaodộngtheocác chu chuyêntim

o Sự.xuất hiện của phức bộ ỌR

Sựxuat hiện cùa phức bộ ỌR ơ bất kỳ chuyên đạo nào trừaVR trong

WCT vớicùngchuyêndạo trong nhịp xoang chira có vùng sẹohóa trong mô

cơ lim thườngdo nhồi máucơ tim trước đây gợi ỷ rang WCT là VT." ■ QR

trong VTxuấthiệngần40%các trưởng hợp VT sau nhồi máucơum.’659

ỉ 5.2.3 Nhưng sơ do chân đoán phân biệí cơn tim nhanh ỌRSgiàn rộng

o Sơ đồ Brugada chân doủn phàn hiệt Í'T và SVT - A

Năm 1991 Brugada và cộng sự đưa ra sơ đồ gồm 4bước dê chân doánphân biệt VT vã SVT.6 Cho đen nay.dâyvần là tiêuchuẩnđượcbiểnđenvã

sư dụngrộng rài áp dụngcácnguyên lỷ vechieu vector khưcựctâm that, tốc

độkhư cực vàhình tháiphứcbộ ỌRS Ớbước đầu tiêncuasơ dồ cácchuyêndạo trước ngựcdược sứ dụng dê đánh giá sự có mạt hay xuất hiện cua phức

bộ RS (chi có sự xuất hiện hay vangmặt cua RS là cỡ giátrị chân đoản,cốc

dụng QR, QS R dơn pha rSR không được xem là dụng RS) nếu tất ca cácchuyênđạo trước ngực không có dạng RS.chanđoán VTvờiđộnhạy21%vã

chuyên đạo trước ngực,khoang RSdài nhất (được tinh từ bắt đầu sóng R đenđáy sóng S) > 100ms chấn doán VT với dộ nhạy 66% và độ đặc hiệt 98%.Nếu khoang RS dài nhất < 100ms; ờ bước thứ 3 nếu phân ly nhì thắt xuất

hiên, cơn lim nhanh thắt dược chân doán với dộ nhạy 21% và độ dặc hiệu100% Neu không, ơbước cuối cùng, tiêu chuẩn hình thái dược sử dụng dề

dành giá ơ các chuyên dạo VI và V6 Trong trường hợp hĩnh thái phức bộ

QRS ỡVI vâ V6 không phù hựpvới VT.chân đoản SVT-Adược xác dịnh

Độnhạyvàđộ đậc hiệu cua bướcthử 4 không được báo cáo tuy nhiên cáctácgia dà phàn tích 554 diện lâm dồ nhịp nhanhQRSgiãn rộng và báo cáo độ nhạy, độ đặc hiệu cho chấn doán VT cùa ca 4 bước tương ứng là 98.7% và

96.5% Hạn chê cua liêu chuãn Brugada là nghiên cứu chi đánh giá trên

những bệnh nhân không diều trị thuốc chổng rối loạn nhịp và tác gia cùng

không de cậpliệurang có tinhtrụng block dẫn truyền cổ định từ trước hay hội

chửng tiền kích thích hay không Mộtđiều nửa là trừ khi bệnh nhân cỏ phân

ly nhì that, côn lại lưu đồ nãykhông thê phân biệt VTvà PXT do tính chathoạthóathấtkhả giống nhau cùa haidạng nãy

Hình 1.9: Sư (lồ Brugadn chấn do Ún phân bi ft ĩ T và SfT.

o Sư đồ Vereckcì thứ nhút

Sơ đồ Vereckci thử nhải bao gồm 4 bước tương tự như sơ đỗ

Đnigada được sứ dụng dê đánh giá 453 ban ghi diện tâm đồ nhịp nhanh

QRSgiàn rộng tir 287 bệnhnhân? Bốnbước baogồm: (I ■) Neu phàn ly nhĩ

that xuất hiện, chân đoán VT,(2) Ncu có sóng R lớn khớidầuớaVR chân

đoán VT (3) Neu hình thái phức bộ QRS không tương đồng với block

nhánh hoặc phàn nhánh diên hình, chân đoản VT.(4) Neu Vi/Vt < 1 chân

doánVT nếu Vi/Vt> I, chân đoảnSVT

Sưđồ này cùng giống SơđồBrugada và các liêu chuân truyền thống,

không the phânbiệtVT và Prccxciied-SVT trong đa sổ trường hợp trửkhi cóphàn ly nhí that hoặc sông R lớn ớchuyêndạo aVR.Như vậy,ởbước 3 và

4 trong Sơ đồ chân đoán VT dã bao gồm Prccxcited-SVT Sơ dồVereckei

thử nhất có dợ chinh xảc sau cã4bước là 90.3%, so với Brugada là 84,8%.Sự

khác biệt này chu yếu nằm ơ tiêuchuân Vi/Vi ờ bước4 trong sơ dồ Vereckei

so với bước 4 trong Sơ dồ Brugada(82.2%và 68%) Tiêu chuẩn Vi/Vt loại

truyền trong hệthốngHis Purkinje và trong cơtâm thắt, điều ánh hưởng đến tinh chinh xác cùa bước 2 (RS > 100ms) trong sơ dỗBragada.Tuynhiên,tiêu

chuẩn Vi Vt cùng cỏ một sổ hạn chế dặc biệt làcác trường hợp nhồi máu cơ tim củ trước vách hoặc vùng kct thúc của hoạt động khư cực thất gày anh

hương dến Vi và Vt, dẫn đếnthay dôi ty lệ Vi/Vt

o Sư đồ Vereckei a VR

Mộc dù có độ chinh xác hơn so với Sơdỗ Brugada tuy nhiên việc áp

dụng sơ đồ Vcreckei thứ nhấtdôi hoi nhiều thời gian hơn Vi vậy một sơ dồ

đơn gián hóa đà dược thiểt kế với việc loại bo cáctiêu chuấnhình thãi học

phức tạp tập trung vào cácnguyên lý vềchiều vectorvà tốcđộkhưcực tàm

thất, giới hạn chuyên đạo phân tích, đó là SơdồaVRVereckei Tất ca cácliêuchuẩn chần đoánđều dựa trên chuyên đạo aVR Cácliêuchuẩn bao gồm:

(I) Có sóng RớchuyêndạoaVR, chân đoánVTvớiđộ chinh xác98.6%;(2)

Có sóng r hoặc qkhới dầu kéo dài trên 40ms chân đoánVTvớiđộ chinh xác87.8%; (3) Xuắt hiện móc ờ sườn xuồng sóng âm khơi dầu chuyênđạoaVR

âm lương dối chân đoán VT với độ chinh xác 86.5%; (4) Vi/Vt < I chânđoán VT ngược lạiSVT.dộ chinh xác89.3%

Sơdồ aVR Vcrcckcidựa trên sự khác biệt chinh về vận lốc và hưởng

cua phankhơi dâu vã phankẽtthúc trong cơn nhịp nhanh ỌRSgiànrộnggiữa

VT vã SVT