Nghiên cứu dự Đoán kết quả khởi phát chuyển dạ trên thai phụ quá ngày dự kiến sinh bằng Đo chiều dài cổ tử cung qua Đường Âm Đạo

với mongmuốn tim hicu vềgiá trị cua chiều dãi CTC trước khi khơi phát chuyên dạ.chúng tỏi tiền hànhnghiên cứu đề tài: “Nghiên cún dự toán kểt quà khới phát chuyên dụ Ịrẽn thai phụ quá ng

HANOI'?»>> «<55/

vũTHỊ HUYỀN TRANG

TRÊN THAI PHỤ QƯÁ NGÀY DỤ KIẺN SINH BANG DO

Chuyênngảnh : Sâu phụ khoa

Trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận vãn nãy.tôi đà nhận được rất nhiềusự giúp đừquý báu cua các thầycò anh chị cácbạn đongnghiệp và gia đinh.

Tôi xin dược bày to lòngbiềtơnchânthànhtớiPGS TS Nguyền Mạnh Thảng, người thầytâmhuyết đàtận tình hướngdần, dộng viên, khích lộ dànhnhiều thời gian traodôi và định hướng cho tôi trong suốtquá trinh hoànthiện luận ván

Tỏi xin trân trọngcam ơn Tnrởng Đại học Y Hà Nội phòng Quán lý dào tạo Sau dại học các thầy cô trong Ban giám hiệu và Bộ môn Phụ san dàtạo diều kiện, giúp dờtói trong quá trinhhọc tập và nghiêncứu

Tói xin tràn trọng cám ơn Ban Lành đạo bệnh viện, phông Ke hoạchtỏng họp Bệnh việnPhụSan Trung ương lã nơi tỏi hục tập nghiên cứu vàthuthập số liệu

Tôi xin gửi lời cam ơn sâu sắc lới nhùng bệnh nhân dà thamgia vảonghiêncứu hụ chinh là nhùng người vô cùngquan trụng làm nên thành côngcualuậnvảnnày

Cuốicùngtôixinđượcbiếtơnsâusắc tới giadinh tôi ôngbà bố mẹ.emgãi vã tầt cá mọi người, lãnguồndộngviên tinhthằn và lã chỗ dựa vừngchác

về mọi mật.tiếp sửc cho tôi tiếp bướctrêncondườngminh dâ chọn

Hà Nội ngày thủng 10 năm 2023

Vũ Thị Huven Trang

Tỏi lá Vũ Thị Huyền Trang lớpNội trú 46 chuyên ngành Sân phụ khoa.Trường Đại học Y HâNội xin cam đoan:

I Dãy là luận vân do ban thân tôi trực liềpthựchiện dưới sự hướng dần cùa PGS TS Nguyền Mạnh Thắng

2 Công trinh này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã dượccõngbốtạiViệt Nam

3 Các sổ liệu và thòng tin trongnghiêncửu là hoàntoàn chinh xác.trungthực và kháchquan,dãdược xácnhận vã chấp nhận cuacơ sơ nơinghiêncửu.Tôixinhoàntoànchịutrách nhiệm trướcphápluật về nhữngcamđoannày

Hà Nội ngày thảng 10 nảm 2023

Người viết cam (loan

Vũ Thị Huyền Trang

CTC : cô tư cung

CCTC :cơn co tứ cung

KPCD :khơiphát chuyển dạ

BMI :chi số khơi cơthè

TQNDKS : thai quángàydự kiến sinh

WHO :Tô chức ytểthế giới

NICE :ViệnchàmsócsứckhoeHoànggiaAnh

PGE1 : prostaglandin El

PGE2 : prostaglandin E2

PGF2a : prostaglandin F2a

ÍFN : Fetal fibronectin

PPV :giátrị dự bãodưcmgtinh

NPV :giátrị dự báoâm linh

ROC : dường cong đặc trưng hoạtđộng cua bộthunhậnCut-off : ngưỡng chần đoán tốt nhất

OR :tý suất chênh

DẠTVÁN ĐẾ 1

CHƯƠNG 1: TÓNG QƯAN TÀILife 3

1.1 Giai phẫu, sinh lý CTC khi có thaivàkhichuyêndạ 3

1.1.1 Cầu tạo giai phầu CTC 3

1.1.2 Thay đồi CTCkhi có thai vã khi chuyểndạ 4

1.2 Tống quan về chuyển dạ vàkhờiphátchuyêndạ 7

1.1.2.Sinh lý chuyên dạ 7

1.1.3 Định nghĩa khớiphátchuyêndạ 10

1.1.4 Chi định và chổng chi dinh của KPCD 12

1.1.5.Các yen tố ảnh hường đền khớiphátchuyên dạ 12

1.2 Các phương phápgâychuyêndạ 1 s 1.2.1 Các phươngphápcơhọc 18

1.2.2 Các phươngpháp hóa học 21

1.3 Thai quá ngâydựkiếnsinh 25

1.3.1.Khai niệm 25

1.3.2 Chân đoán 25

1.3.3 Xữ tri 25

CHƯƠNG 2: DÓI TƯỢNGVÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỦƯ 27

2.1 Đốilượng nghiên cửu 27

2.1.1.Tiêu chuân lựa chọn 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loạitrừ khơi nghiên cứu 28

2.2 Phương phápnghiêncửu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Cỡ mầu nghiên cứu 28

2.2.3 Phươngphápchọn mầu 29

2.3.1 Sơ đỗnghiên cửu 30

2.3.2 Nộidung nghiên cứu 31

2.3 Thuthậpvàxứ lý số liệu 34

2.3.1 Thuthập số liệu 34

2.3.2 Xữ lý số lieu 34

2.4 Đạodire nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: KÉT QUÁ NGHIÊN cứu 36

3.1 Đặc diêm cua dổi tượngnghiêncứu 36

3.1.1 Sổ lần sinh 36

3.1.2 Tuổi thaiphụ 36

3.1.3 Chi số khối cơ thê cùa thai phụ 37

3.1.4 Cânnặng tre sơ sinh 37

3.1.5 Chì sỗ Bishop cua thaiphụ trước khi KPCD 38

3.1.6 Chiều dãiCTC truớc klũ gàychuyên dạ 39

3.1.7 Chi sỗ Bishop cái tiến cùa thaiphụtrước khi KPCD 40

3.1.8.Cácphươngphápgâychuyêndạ 41

3.1.9 Týlệ mổ lấy thai 42

3.1.10 Chì dinh mổ lắythai 42

3.2 Kct quàkhơiphátchuyên dạ 43

3.2.1 Tỷ lộ gây chuyển dạ thành còng 43

3.2.2 Liên quan cua sỗ lần sinh với kết quá KPCD 44

3.2.3 Liênquan cua chi số khối cơ the với kếtqua KPCD 44

3.2.4 Liênquan cua cân nặngtresơsinhvới kết quáKPCD 45

3.2.5 Đánh giá ngưỡng chi số Bishoptrong dựbáo gãy chuyên dạ thánh cõng ờthai phụcỏthaiquángàydựkiến sinh 46

sán phụ thai quángày dự kiếnsinh 47

3.2.S.Liênquan cua chiềudàiCTCqua siêu âm dường âm dạo với kết quá KPCD 48

3.2.10.LiênquangiừaclúcudàiCTC với kétquã gây chuyên dạ và phương phápgàychuyểndạ 50

3.2.11 Liên quangiữachiềudàiCTC với thin giangâychuyên dạ 51

3.2.12.Đánhgiángưởngchi sỗ Bishopcái lien trong dự bão gâychuyền dạ thành còng ờ sán phụ thai quá ngàydự kiến sinh 52

3.2.13 Liênquan cùa chi số Bishop cài tiềntới kết quà gãy chuyêndạ 53

3.2.14 Tông hợp cãcyểutố ãnh hướngtớiketqua gãy chuyêndạ 53

CH CONG 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Đục diêm chungcua đổi tưọng nghiên cứu 55

4.1.1 Sổlầnsinh cua thaiphụ 55

4.1.2 Tuổi cùa thai phụ 56

4.1.3 Chi số khối cơ the cua thaiphụtrước khi KPCD 57

4.1.4 Cânnặng tre sơ sinh 58

4.1.5 ChisốBishopCTCtrước khi gâychuyêndạ 60

4.1.6 Chiều dàiCTC trước khi gày chuyên dạ 61

4.1.7 Chi số Bishop cái tiến trước khi gâychuyểndạ 61

4.1.8 Các phươngpháp gãy chuyêndạ 62

4.2 Ket qua khơi phát chuyển dạ 63

4.2.1 Tỷ lộ gãychuyên dạ thành còng 63

4.2.2 Chi định mồlấy thai 63

4.2.3 Mối liênquan giũa các yếu tố với kết qua khơi phátchuyêndạ 64

4.2.5 Chi sỗ Bishop cai tiến trong dự báogâychuyên dạ ờ thaiphụ có thaiquángàydựkiếnsinh 69

TÀI LIỆV THAM KHÁO

PHỤ LỤC

Bang 1.1 Chi số Bishop cỗ điên 14

Bang1.2 Chi số Bishop cái tiến 15

Bâng 3.1 Đặc diem tuồithai phụ 36

Bàng 3.2 Đặc diêm chi sổ khối cơ thể cua thai phụ 37

Bíùig 3.3 Đặc diêm cân nặng tre sơ sinh 37

Bang 3.4 Chi sổ Bishoptrước khi gây chuyểndạ 38

Bâng 3.5 Chiều dài cổ tưcung trước khigâychuyên dạ 39

Bàng 3.6 Chi số Bishop cài tiến khi gâychuyêndạ 40

Bang 3.7 Liênquan cua số lằn sinh với kếtquágâychuyên dạ 44

Báng 3.8 Liênquan cua chi số khối cư thêvớikếtquagãychuyểndạ 44

Bang 3.9 Liênquancua cân nặng thai với ket qua KPCD 45

Bang 3.10 Liênquan giùa chi sỗ Bishop với kềt quá KPCD 47

Bâng 3.11 Liên quan của đochiềudàiCTC qua siêu âm dường âm đạovới kếtquả KPCD 48

Bang 3.12 Liên quan giừa chiều dãi CTC với kếtquagâychuyên dạ và sổ lần sinh concuathai phụ 49

Báng 3.13 Liên quan giữa chiều dái CTC với kết qua gãy chuyên dạ vã phươngpháp gây chuyển dạ 50

Băng 3.14 Liênquan giũa chiềudàiCTC vóithờigian gây chuyển dạ 51

Bang 3.15 LiênquangiữachisốBishopcaitiếnvớikếtqua KPCD 53

Báng 3.16 Phân tích hồiquy tuyến tinh da biển về yếu tổ ánh hươngtớikct quaKPCD 53

Bàng 4.1 Sosànhtýlệthaiphụ sinh con so trong cácnghiên cứu 55

Báng 4.2 Sosánh tuồi trung bình thaiphụ trong các nghiên cửu 57

Bang 4.4.

Bang 4.5

Sosảnhcânnặng tre sơ sinh trung binh trong cácnghiêncún 59

SosảnhchisỗBishop trước khi gàychuyên dạ cuamột số nglũêncứu 60Bang 4.6 Sosánh điềm cut-off cùa chiêudãi CTC qua siêu âm dường âm

đạo giữacác nghiên cúu 66

Biêu dồ 3.1

Biêu dồ 3.2

Số lầu sinh cua san phụ 36Các phương pháp gây chuyên dạ trên nhóm dối tượngnghiêncứu 41Biêu dồ 3.3

gãychuyên dạ ờthaiphụ có thaiquángàydựkiếnsinh 47Biêu dồ 3.8 Dường congROC cua chisỗBishopcai tiến trong dựbãokểt

quàgàychuyên dạ ớ thai phụcóthaiquángàydựkiến sinh52

Hinh1.1 Giai phẫu cố tử cung 4

DẠT VÁN DÊ

Gãy chuyên dạ haycòngọi là khới pliát chuyền dạ là một thu thuật sankhoa thường quy trẽn thegiới,đượcthụchiện 0 khoang 1.1 35%cãccasinhđường âm dạo1 Nhiềunghiên cứu dà xemxétcácyểutố khác nhau có thêanhhường đen kha năng thành côngcùa kliởi phái chuyên dạ như tuồi thai, chiđịnh khớiphátchuyên dạ (KPCD) cân nặngsơsinh, tiền sứ sảnkhoa,chisổkhối cơ thế cùa người mẹ (BMI) số lần sinh con tuổi mẹ2* Một trong sốnhững yếu tố quan trọng dólàsựchinmuồi cua cô tưcung(CTC) cỗ tưcungkhông thuậnlọisẽ lãmkhớiphát chuyên dạ trớ nên khókhán,thingian namviệnlâu.chi phi nằmviện tàng cao tângnguycơphaimỏ lấy thai, đồng thời gỏpphần lãmgiatảngtaibiến cho mọ vã tre sơ sinh

SựchínmuỗiCTCđượcbiếu thị bằng diem Bishop được Bishop dưaravàonăm 1964* Thang diêm bao gồm một sỗ tiêuchinhư vị trí cò tưcung,độlọt cùa ngôi, độxóamơ cua cô tửcungvàmậtđộ cỗ từcung với diêm tối da

lã 13 Cãc nghiên cứu đà chì ra ràng với diem Bishop trên 9kha nâng chuyền

dạ gần như IOO%5 Tuy nhiên, mặc dù dơn gian và dề thục hiện, chi sốBishop vẫn có những nhược điếm liên quan dến độ chinhxácvi mang tinhchất chu quan cua người khâm, dần den việc chấm diêm có thế khác nhau tùy theo từng bác sĩ lâm sàng Ngoàira những thay dơichiềudài cố tưcunghoặc

sựmơ lồ trong cố tưcung cỏ thê khó đảnhgiáqualãmsáng trong trườnghọp

cố tưcung dóng6 Vi nhũng lýdonày nhiều người dà limkiếm các phương phápđánh giá cỏ tửcung khác khách quan hơn trong việcdựdoán sự thành cóng cua khơiphátchuyêndạ

Gàn dây, phương phápđochiêudài cô tư cungbàng siêu âm quađường

âmđạo de dựdoán kha nàng thành công cua khơiphát chuyền dạ dangdược

sứdụng Việc dochiềudãiCTCdựdoảnkếtqua cô thêxay ra cua chuyên dạ như mộtphương phápthaythế cho việc khâm lãmsàng đã được Anderson và cụngsự mô tanăm 1991°

không gày thêm rũi ro nào chongườimẹ hoặc thainhi Nhiều nghiên cứuđàbáo cão việc sư dụng siêu âm qua đường âm dạo dê đochiềudài cỏ tư cunglàmột phương pháp nhạy cam trong dự đoán sự thành cóng cua khói phátchuyên dạ s Tại Việt Nam cụ thê tại khoa Đẽ Bệnh viện Phụ sân Trung ương qua thựchãnh cho thấylý lộ khơi phátchuyển dạ tâng cao trong nhũngnăm gằn dây nhưng chưa cỏ nghiên cứu não làm về mối tương quan giữachiềudàiCTCvới sự thành công cùa khói phátchuyềndạ Vi vậy với mongmuốn tim hicu vềgiá trị cua chiều dãi CTC trước khi khơi phát chuyên dạ.chúng tỏi tiền hànhnghiên cứu đề tài: “Nghiên cún dự (toán kểt quà khới phát chuyên dụ Ịrẽn thai phụ quá ngày dựkìển sinh bưng do chiều dài co tữ cung qua đường âm dạo" vói 2 mục tiêu:

1 Mò ỉa dậc diêm làm sàng, cận làm sàng Cun nhũng san phụ thai quá ngày dự kiền sinh dược khơi phát chuy ên dạ tợi khoa De bệnh viện Phụ Săn Trung Ương.

2 Phân tích Sự hèn quan cũa chiều dài cố từ cung và kết qua khơi phát chuyên dạ ớ nhóm thai phụ này.

CHƯƠNG 1 TÔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giãi phẫu,sính Iv CTC khi có thai và khi chuyển dạ

1.1 Ị Cấu tạo giãi phẫu CTC

Bộphận sinh dục nữnăm trong chậu hòng gồm có: Tư cung,âmdạovàhai phần phụ Giai phảu kinh điên chia tư cung thành ba phần: thántư cung,

eo tưcung vã cồ tưcung

CTC là phần cấu trúc rắn chấc hình trụ dài 2.5 cm và rộng 2-2.5 cmnằm ờ phần thấpnhất cùa tửcung, có một khe rồng ờgiữa gụi là ổng CTC bêntrên thông với buồng tư cung,bên dưới thông vớiám dạo Âm dạo bámvào CTCchiaCTClàm hai phần: phần trên âmđạovàphầndướiâmdạo.Phần trênâmdạo:âmđạobámvàoCTCtheo một dường chếchxuồngdưới và ra trước, ờphầnsaubám vào giừaCTC côn phía trướcbámthắp horn vào khoáng một phẩn ba dưới CTC9 Phần dướiCTC lồi vào lòng âmđạo giói hạn nên bốn túicùng: trước, sau và hai túicùngbên

Phần trênâmdạo:Ỡmặt trước CTC dinh vào mặt dưới bàngquangvớimột mô lóng leo dề bóc tách, còn mật sau cóphúc mạc bao phúqua túi cùngtrực tràng

CTCnhận nguồn cungcẩpmâuchúyếutừ các nhánhcua dộng mạchtưcung,độngmạchâmdạophát sinh ra từ độngmạch chậu trong cùng cầp máumột phàncho CTC Giaiphẫumạchmâu cua CTCờchồgiaonhaugiừaCTCvới tư cung được chia thành bốn vùng riêng biệt: một vùng ởngoài chứa mạch mâu lớn hơn vùng dộng mạch vã tĩnh mạch, vùng mao mạch tuyền CTC vã vùng xung quanh kênh cua tìnhmạch và maomạchnhó

ỉĩinh 1.1 Giai phần cố tứ cung10 1.1.2 Thay dối CTC khi có thai và khi chuyến (tạ

1.1.2.1 Thay đồi CTC khi có thai

Nhùng thay đôi đục tnmg cua cồ tư cung phụ nừ trong thời kỳ đầumang thaiđược Hegar mòtanăm 1895 lã "mềm"11 Chức nângsinhhọc chính cũa CTC từ thời diêm có thai là lưu giữ và bao vệ thai nhi đang phát trièn.Điều này đòi hói CTCphái có đúlực dê chịuđượccác lực tác động từtưcungxuống CTC bao gồm:trọnglượngthai trong từcung, lượng nước ói cùng như

áp suất thụ dộng tử thành tư cung Người ta cho rang tinh chất cơ học cùaCTC phát sinh từ ma trậnngoạibào trong đó thành phầnquan trọng ỉihấtlã collagen một protein collagen phát sinh từ chinh CTC tạo ra “sức mạnh”cùa ma trận này Các phân tứ trong ma trận khác có ảnh hương đền mạng collagen baogồm: nước, proteoglycans, hyanuronan và elastin12

Nám 1981 Mơnt Liggns lần dầu tiên nghiêncứupháthiện te bão viêm làm trung gianchosựbiến dôi hĩnh thái CTCdần den sự chínmuỗiCTCkhichuyên dọ Nghiên cứu này dưa đen giàthict rang viêmnhiễm trung giancua de nonchi dơn gián là sự gia tàngphan ứng viêm xay ra trong quá trinh

clỉínmuỗiCTC Các tềbão bạch CanxâmnhậpvàoCTClúcchuyên dạ sẽtiết

ra protease, chấtnãygópphần phá húyvã biếnđồi tố chúc cua ma trận giàucollagen ơ CTC làm cho CTC mờ ra Các tế bào viêm ớ CTC tiết ra cáccytokincómật tại CTCtruck khi thaiphụ sinh Sự xuấthiện cua interleukin 8

và số lượng bạch cầu trung tinh ở CTCsau de tảng cao hơn so với trong giaiđoạnchínmuỗiCTCB

1.1.2.2 Thay dời CTC khi chuyển dạ

Chín muồi CTC dược mỏ ta lã quá trinh biến dôi CTC tù dóng kin.cúng,chuyên sangthànhCTC mềm giàn mong vàmơra trong dó quá trinhgiãnmông và mớ ra cua CTC là quả trinh cấptinh xayra vàolúc chuyên dạsinh Chínmuồi CTC lã mộtquá trinh liên tục kẻo dài nõ bẩt dầu từ nhũng ngâyđầu tiên cùaquýIII thai kỳ cho đen khi thaiđũtháng14

Quá trình chínmuỗiCTCdiều ra tuần tự theo ba bướcnhưtrẽnvãchịu

sựđiềukhiên cùa hệ thốngcácphức hụp tạiCTC kiêm soát từng bước chuyên tiếp và không làmdao ngược các bước Lãm mem CTC là buck quan trọngbới vi quá trinh giàn, mỡCTC không thêxayra néu khôngcô sự biến dôi cấutrúcCTCnày

Nhiềunghiêncứu cho thâyqua trinh chín muồiCTCchịu sự kiêm soátbờicáchonnonmặc dù cơ chế vã tác dụngcuahormonlên sự chinmuỗiCTCvần chưa đượcsángtõ Kiêm soát quá trinh chin muỗiCTC là các hormon dối khăngvớiprogesteronenhư: estrogen, rclatin vá androgen'5

Sựgiản và mờCTC là diều kiệntiên quyếtvã cần thiết cho việc sinh qua dường âm đạo Trước khi bất dầu chuyên (lạ CTC có sự giatảngdángkêhàmlượngnước và sự biền dôi collagen dản đểnlâm mềm mỏ cơ cỗ tữcung-quátrinh này dược gọi là chinmuồiCTC Khi quá trinh chinmuồiCTChoànthành thi CTC sêgiàn và mớ ra dằn dần tươngúngvớitẳnsổ cường độcơn

co tưcung,cuốicùng lả thúc đây thai nhi sô ra ngoái âmhộ cua san phụ

Sinh lý cua chínmuồi CTC: TC chửa khoang 10 15% lượngcơ lam vớity lộ giam dầntừđáy TC đến CTC Mô đệmCTCchúyếulà mỏ liênkếttạo bời cãc bó sợi collagen và glycosaminoglycan cũng với phân tirproteoglycan nầm xen kè giữacácSỢI collagen9 Vào nhũng tuầncuốicuathai

kỹCTCthayđôi cấu trúc mạnh mẽvớibiêuhiện mềm ra và deo lum Sựthaydõinãylà do có Sự thay đôi sổ lượng glycosaminoglycan the hiệnqua sự tàngtập trung acid hyaluronic và giảm tập trung chondroitin sulfate Acidhyaluronic lã chất ưanướcdođókhi lượngacid này tập trung nhiều ớ CTC sè làmtăng thu hút các phàn tứ nướcdenCTClãmchoCTC mềm ra Bên cạnh

đó sự giàm lập trung chất chondroitinsulfatelạipháhuy cầu nối giữacãcsợicollagen làm cho liên kết giữa cãc sợi collagen lóng lèo và làm tâng sự collagen hóaỡ CTC dẫn tới chín muỗi CTC16 Cơ che gày chín muồi CTCcho đen nayvần chưa sáng to nhưng nhiêu nghiên cứu đà tim thắy có sự lácdộng cua cãchonnonnộitiết lẻnquá trinh chín muồiCTCnhư sự thay dôi tỳ

lộ estrogen táng vàprogestcron giam vào giai đoạn thai du tháng trong đỏestrogenthúcđâychinmuỗiCTCbangcáchtàng quá trìnhcollagenhóa trong khi lượngprogesteron giám làmtảngquá trinh chínmuỗiCTC.Prostaglandindiềuhóa thánh phầnhồn hợp ngoại tếbào và cỏ khanângcắtdirt liên kết giừacác bó collagen và làm láng lượng acid hyaluronic ơdưới niêm mạc CTC.tànglượngnước ỜCTC17

Sự giản, mớ CTC trong chuyêndạ: khi chuyên dạ xuấthiệnCTC có sự thayđòi về độdãi và mật độCTC gọi là hiệntượngxỏamơ CTC:

-Sựxóa:CTC khi chưa chuycn dạ cóhình trụ với lồ trong và lồngoài

rỏ ràng Xóa là hiệntượngriu ngấncácthớcơdọc cua CTC làm kẽo lỗtrongCTClẽn và làmCTCngắn lại mong dầndi

-Sựmớ: Dưới tãc dụng cua cơn co tử cung(CCTC) ãp lục buồng ổi tâng lên lãmdầu ối cảng phồng, chinh điềunãy làm nongdầnCTClàcho lố

ngoài CTCtừtừgiànrộng I cmđền khi mờ het là10 cm.(íngười sinh con so CTCxóa hết móibắt đầu mớ, cỏn ớ người sinh con rạ thi hiệntượngxỏa mơ diễn ra đồng thời Trong một cuộc chuyên dạ binh thường, pha tiềmtàng cóthêkéodài đến 8giờ với người sinh con sovà 6giờ với người sinh con dạ.Ớpha tích cực tốc độ mớ CTC trung binh là 1 cm/giờ.

1.2 Tổng quan về chuyển dạ và khói phát chuyền (lạ

1.1.2 Sinh lý chuyên (lạ

1.1.2.1 Khới niệm

Chuyên dạ lã một quá trinh sinhlý phứctạp mà kết qua lã thai vã phầnphụ cua thaiđược đưa ra khỏi đường sinh dục cùa người mẹ.Cơn co tứ cung(CCTC) là dộng lực chính cua cuộc chuyêndạ, tạo nénhiệntượng xóa mớ cô

tứcung (CTC) thành lậpđoạn dưới, đồng thời đây thai vàrau từ buồng tưcungrangoài18

1.1.2.2 Các giai (ĩoạii cùa một cuộc chityen dạ

Quá trinh chuyên dạ đe dược chia làm 3 giai đoạn, thờigian cuamồi giaiđoạndàingắn khác nhau18

- Giaiđoạn 1 (giaiđoạnxóamơ CTC): tinhtừ khi bắtđầuchuyềndọđen khi CTCmơ hết.giaiđoạn này dượcchialãm hai pha:

+Pha tiềm tàng(giaiđoạnla): có tư cungmơ0-3cm

+Phatíchcực (giai đoạnIb): có tư cungmơtừ4-10cm

- Giaiđoạn2(giaiđoạn sô thai):tinh từ khi CTC mớ het den killthai sổ

- Giai đoạn 3 (giai đoạn số rau): linh tử kin thai số ra ngoàtdềnkhi rau bong và sồhoàntoànra ngoài cúng mãng rau

Thờigianchuyên dạ trung binh ơ san phụcon so từ 16đến 24 giờ ớ San phụ con rạ thờigianchuyên dạ ngắn hơn , trung binh từ 8 den 12giờ Các cuộc chuyên dạ quá 24 giờgụi là chuyền dạ kéodài

b Estrogenvàprogesteron

Trong quá trinh thai nghen, estrogen làm táng linh bị kích thích và lãngtócđộlan truyền cùa hoạtdộngdiện cơ cùa các sợi cơ trơntứ cung Cơ TC trờ nênmần cam hơn với các tác nhân gãy co.Ngoài ra estrogen làmlâng sự phát triền cua lớp cơ tứ cung và làm thuận lợi cho việc tòng họp các PG.Progesteron cõ tácdụnglãm giám co bóp cua cơ tư cung.Tnrớcdày người ta cho rang nồng độ progesteron giảm ờ cuối thai kỳ.dần đến thay đỏi tý lộ estrogen/ progesleron la tácnhãngày chuyên dạ Gần đây.ngườilathấynồng

độ estrogen trong nước ổi lãng lên tại thời diem 15-20 ngày trước khi xuấthiện chuyên dạ kèmtheosựsụt giam nồngđộprogesteronlàmthay dôi tylệprogesteron/ estrogen dầnden tảng san xuất các PGE2, PGF2a.Các PG này

và estrogen có tác dụng lãng san xuất cãc receptor cua oxytocinvã PG gày khởiphátchuyên dạ?1

c Vai trỏ cua oxytocin

Klú chuyến dạ oxytocin làng tiết ơờ vùng hạ nào xuống thuỳ sauluyến yên theocãc sợi dâythần kinh Các dinh liêntiếpnhau cua oxytocin cỏtần sỗ tàng lên trong quá trinh chuyên dạ và đạt mức tối da khi rậnde Năm

1991 Fuchs vã cộng sự định lượng oxytocin trong máucuangườimẹơ3giai

đoạn: bắt đầu chuyên dụ giai đoạn I giai doạn 2 cua chuyên dụ thi thấyoxytocin dirợc tict ra theo nhịp dộ tảng dần-'1 Theo Soloff (1988), sựtângnhạycam cua co TC dổi với các receptor oxytocin khi thai du tháng là dộnglực khỏi phátchuyền dạ2-.

từ acid arachidonic có sần trong dịch ối gây nên chuyểndạ

1 ỉ.2.4 Dộng lire cua ctiộc chuyển dạ

Động lực chính cua cuộc chuyên dạ lã CCTC18 CCTC có tácdựng:

- Giúp thánh lậpđoạn dưới TC.lãmxóa.mơCTC

-Tạo áp lực dê dâythai nhi từ trong TCrangoài

-Tạoáp lực dê thành lụp dầu ối sau khi số thai thi lâmcho rau bong và dày rau cũng mãng rau sôrangoài,

1 1.2.5 Cơn co tư cung và blit thường cơn co tư cung n ong chuyến dạ

Đặc diem cua CCTC trong chuyêndạ:

-Khicó thai: tưcung cỏ nhữngcơn co nhẹ Ớnhũng tháng cuối gụi làcon co Braxton Hicks, áp lire cũa con co này từ 3-15 mmHg, khoảngcáchgiừacáccơn co dài và không gây đau

-Khi chuyển dạ:CCTC xuất hiện tự động ngoài ý muốn cuasan phụ.thườngxuấtpháttừ một điếm ờ góc tứcung, sau dólantòakhắpthân từ cung.CCTC gàyđau CCTC nhịp nhàng, đều đặn tảngdầnVCtẩn sổ cường độvãthờigianco.Áp suất trong buồng tưcungthay đỏi theotrạngtháico

Cườngđộcúa CCTC khibất đầuchuyên dạ trung bình lã28 min, sau

đótảng dần lên và ơgiaiđoạnrặn đe là47 nunHg

Độdái cùa CCTC khi mới chuyên dạlà 15-20 giây, sau dạt tới 30-40giây Ư cuốigiaiđoạn xóa mờCTC;S

Đánhgiácơn co tứ cung:

-Làm sàng: ĐoCCTCbangcáchdặtbàntaytrực tiếp lênbụng sanphụ.khi có cơn co thì tứcungcúng lại hết cơntưcung mềm ra.Cách đonảy tuy không chinh xácnhưng dẻ áp dựng

-Monitoring san khoa: Cho phépđánhgiá CCTC về cườngdộ.tần số vàtrương lực cua tứ cungquatừ đoạn chuyên dạ2ỉ

Nhữngbất thường cùa CCTC trong chuyêndạ:

- CCTC tàng: thời gian kéo dài,biên độ cơn co mạnh, khoáng cáchgiừa

2 cơn co ngần,trương lực cư bân từ cung lâng, lãmhiệulực cơn co giam, ảnh hườngđếnthai và mẹ

- CCTC giam: thời gian ngắn, khoangcách giừa 2 cơn co dài độ nhọ làm cuộc chuyên dạ đinh trệ hoặc lien triền chậm, anh hưởng den thai và mẹ

- CCTC không đồng bộ: không đồngđcu về biên độ tầnsố vã khoangcách cua cáccơnco làmrối loạnmối lươngquan cua CCTC vớiđộmờ CTC hậu qua là ngôi thai hầu như không lien triên hoặclien triển rất chậm, lãmcuộc chuyến dạ bị dinh trệ

l.ì.3 Dịnh nghĩa khới phát chuyên dạ

Khới phảt chuyên dạ (KPCD) lãsưdụng thuốc và/hoậccáckỳ thuật dêgâyra CCTCvã sựxóa mơ CTC giống như chuyên dạ tự nhiên, nhàm mụcđích giúp thai nhi số ra ngoài theo dường âm dạo trước khi chuyên dạ lựnhiên xuấthiện trong những trường họp nếu kẻo dãi thaikỷ có thê gây nguy hiềm cho sán phụ và thainhr4'5

KPCD được mõ ta lần dầu tiên năm 1948 khi tinh chất thùy sau tuyến yêndược sư dụng truyền tĩnhmạchchậm de tạo cơnco tư cung gày chuyêndạchonhữngtrường hợp cần dinh chi thai nghén20 Từdó dà có nhiều phươngphápdược sư dụngdêKPCDnhưchất alkaroid thụt rứa âmdạo và CTC tiêmchất kích thích như oxytocin, prostaglandin Trong các phương pháp này cómột sổ phương pháp bị loạibõ vi không có hiệu qua hoặc vi gãy nhiều taibiển,nhưngcũng có một số phương phápđượcnghiêncứu sứ dụng liên tục và được

sứ dụng rộngràitrongthựchãnh sàn khoahiệndạingây nay 7 2S

Các kỳ thuật hiện dại sứ dụng trong KPCD được chia thành hai nhómlớn chinh dựa theo tinh trạngCTC trước khi KPCD:

- Những thuốc, kỳ thuật sư dụng de KPCD trong trườnghợpCTC chưa chínmuồi (chưa mềm.móng): nhóm này sữ dụngcác tác nhântạichỗnhưcácphưimg phápcơhọc(đật bóng CTC nong CTC) hoặc các tác nhàn hóa học(prostaglandin)

- Nhùng thuốc, kỳ thuật sư dụng KPCDtrong trườnghợp CTC thuận lợi: sửdụng thuốc dường toánthân (oxytocin) hoặc phươngphápcơ học như bắm ối sớm.tách máng ổi

Mỗi một phương pháp KPCDđều có ưu diêmvà nhược diêm riêng vàkhông có một phươngpháp nào dược cho là tói ưu nhất Dodóviệc lựachọnphương pháp KPCD nào được quyết định dựa vào tiền sư tinh trạng lãmsàng, tuồi thai, tinh trạng thai, màng ối chi sổBishopCTC tiền sư phảnthuật

ớ tưcung trước dó sự có sầncácphương tiện trang thiết bị đế mô de cắp cứuCủacơ sơ chi phi ytécùngcầndược cân nhắc den trước khi tiến hành KPCD Cuổi cùng, mỗimột chi dinh KPCD nên xem xét den nhu cầu sơ thích cùamồi sanphụ chophép sán phụđượcquyềnlira chọn phươngphápminh yêuthích từdó hợp tác tối đa với nhànviệnytế trong quá trinh KPCD

-Bệnh lý cùa mẹ:Tảnghuyếtáp tiềnsàn giật, ung thư cẩn dinh chithai nghen, bệnhtim nhưng chưa suy tim mã ối bị vờ non.bệnhtự miền cầnphai đinh chithainghén

- Nlũcm khuânối

-Thai có dị tậtbàm sinh nặng có chi định đình chi thainghén

- Thai diet trong tư cung

-Tliaichậmpháttriên trong tưcung

Chổngchidinh:

- Test không đã kíchvà/hoặc test đá kích có biêuhiệnbệnh lý

- Bất lương xúng thai vá khung chậu

- Ngòi bấtthường

-Rau tiền đạo

-Sẹo mổ cũtrên tư cung

- Sa dây rốn (thai còn sổng)

-Cácbệnhlâytruyền qua đường tinh dục (hopes sinhdục.sùimáogà)

- Các bệnh lý mạn lính nạng cua mẹ như suy tim tiầt san giật nặng Still giật -

1.1.5 Các yến tồ ãnh hướng đến khới phát chuyến dạ

Mục đích của gãy chuyền dạ là dạt được sinh đường ám dạo thành công,dùKPCD có nguycơphai mồ lấy thai cao hơnchuyên dụ tự nhiên Do

dó.trước khi gãychuyến dạ một sổ yếu tố làmsàng cần xemxẽl một cáchcắn

thận đê dựđoản thành còng cua gãychuyểndụ và giam thiêu nguycơ phai

mõ lấythai Cácyếutố anh hươngđến sự thành cõng cua gàychuyên dạ đàđượcbiết dến bao gồm: diêm chi số Bishop CTC chiềudãi CTC sổ lằnsinh

âmđạo trước đó.chi số khối cơ thêngườimọ, tuổi san phụ cân nặngdựđoáncua trê sơ sinh, bệnh lý dái tháo dường ớ người mẹ sư dụng giám dau banggày tẻ ngoài màng cứng trong chuyên đạ2? :s

I Ì.5.1 Chi sổ Bishop

Trước khi bẩtdầu KPCD, bướcđầu tiên các bác sỹ lâmsàngphai làm

là dảnhgiá tinh trạngCTC de xác định xemCTC dã sần sàng cho quá trinhKPCD chưa Một CTCđược cho lâ “thuận lợi” hay "chín muồi" dè bắt dầuquá trinh chuyên dạlà khi nó dà mềm hoặc mong di làmcho nó cỏ thêgiãn,

mờra tiếp theokhichuyên dạ Đánh giá chinhxác CTC trước khi KPCD làdiêu cần thiết bơivi việc lựa chọn phương pháp KPCD chuyếu dựa váotinhtrạngCTC

Năm 1964 Bishoplàngườidầu tiên công bốnghiên cứu về cácyểu tổ quyếtdinh sựchín muồi CTC trong quá trinh chuyên dạ gồm: độmờCTC.xóa CTC.mậtdộCTC tư thế CTC vã dộlọt cùa ngòi thai so với khung chậusanphụ Các yếutốnàydượcđánh giá theo thang diêm từ0 điếm đen 3 diêm,gọi là diêm Bishop với tông số diêm cao nhất là 13điấn.CTCchiumuồi khi chisốBishop CTCtừ6 diem trơ lên CTC chưa chín muồi khi diem Bishopnhohơn6diêm Nhửng trưởnghợpCTC chưa chin muồi thi cần phaisưdụngcác thuốc hoặc kỳ thuật làm chiu muồi CTC trước khi gâychuyên dạmới tránhdược nguy cơKPCDthấtbại rút ngắndược thời gian KPCD thu đượchiệuquà đẽđường âm dạo cao4

Báng l.ỉ Chi sổ Bishop cổ điền'

Trongnhùng nghiên cinigầndây diêm sỗ BishopCTC không chiđược

sứdụng de xác định sự chínmuỗiCTCmà còn được sứ dụng đe dựđoánkhánãng KPCD cho sinh dường âm dạo thành công haykhông Các nghiên cứu

dà khắng dịnh vói những trường hợp KPCD mà diêm sổ Bishop CTC < 6 diêm thi khánũngthấtbại cua KPCDlã rắt cao còn vóinhừngtrườnghọpcódiêm sổ Bishop CTC > diêm tlũ tỹ lộ sinh dường âm dạo gần như dạt100%iOJI

Vroucnracts(2005) vã cộngsự tiến hànhnghiêncửu trẽn 1300 thaiphụsinh con so dà thudược kết qua có 12 (n =765) sán phụchuyên dạ tự nhiên phaimô lấy thai 23.4 % (n=435)sánphụgàychuyên dạ vilý do ytếphãi

mó lầy thai và 23.8% (n = 189) thai phụgâychuyêndụ vi lý do đặc biệt phái

mô lay thai Sưdụngphươngpháp phàn tích đa chiêu tãc gia dà chứngminhdược sự liên quan giừa tý lộ mô lắy thai với diêm chi sổ Bishop khi gãy chuyên dạ: diêm chi sỗ Bishop < 5 diêm lâmtâng nguy CƯ mỏ lấythai lẽn gấp đôi.Cáctác giá cùngkết luậngãychuyên dạ không tiênthực hiộn 0 những 12trường họp đình chi thai nghẽn vi lỷ do dặc biệt mà sinhcon so cỏ chi sồ Bishop không thuận lựikèmtheocácyentốnguyCƯ khác di kẽm-2.Vahratian(2005) vã cộng sự dã tim thấy sự liên quan giữa tinh trạng CTC khi gây chuyến dạ vi lỷ do đục biệt Ưngưừi sinh con so vứi nguy co mổ lẩy thai: gây

chuyên dạ ớ những trường hợp CTCkhông thuận lợi có nguy cơ làmtâng mó lầythaiờgiaiđoạn dầu cua cuộc chuyền dạ gấp 3.5 lần so với những trường họp có CTC thuận lợi11.

Cuối cũngđánhgiá điểm chi sổ Bishop de lira chọn phương phàp gây chuyên dạ Vớidiêm Bishop > 6 Viện Chàm sóc sức khoe Hoànggia Anh(NICE) khuyển cáo nên khơi phátchuyên dạ bàngbấm ổi và truyềnoxytocincho san phụ trong khi với điểm Bishop < 6.NICE dề nghị nên làmchínmuồiCTC trước khi KPCD, có thê gây chín muồi CTC bang propess hoặc cãcphươngphápcơ học nếu san phụ cỏ chồngchi định với propess’

Hiệnnay.bang điếm cua Bishop đà đượccaitiến dè tângđộ chinh xác

vã tinh kháchquan trong dự báokctquákhới phátchuyêndạ Caldcr dà sữa đôichi sổ Bishopbandầu gọi là chi số Bishopcãi tiểu, thaytheđộ xóa cô tứcungbángchiêudài cô tưcungquasiêuâm đường âm dạo15

Bâng 1.2 Chì số Bishop cãi tiển^

Trong chi sổ Bishop cai tiên, tồng diêm kiêm tra là 12 với 0-5 diêm là

cỗ tửcung không thuận lợi và 6-12 diêm làCTC thuận lợi cho KPCD15.Trongnghiên cửu nãy cua chúng tỏi khinhắc đến chi số BishopCTCtức lã muốn nói tớidiêm Bishop cỏ diên và chì sổ Bishop CTC dà đượccáitiền chủng tỏi sègọi lã chi số Bishop cài tiến

U.S 2 So bin sinh

Tronggâychuyếndạ sinh con lần đầu lãmột yếu tố nguy co làm gâychuyên dạ thatbạidẫn den phai mô laythai, nguy cư này câng giatângtrongtrường họp gâychuyền dạ mả CTC không thuận lọi Theo Naomi Burke và cộng sự thi trong gâychuyên dạ sinh con lần đầu là một yếu tốnguy cư lãm gàychuyên dạ thất bại vàhậu quá là phãi mô lẩy thai,nguy cơ nãy càng gialang trong trườnghợp gày chuyên dụ mà CTC không thuận lợi56 Yeast vàcộng sự tiến hành nghiên cứu trong 7.5 nảm ờ 21000 thai phụ con so dượcgàychuyêndạ kết qua nghiên cứu cho thấy tý lệ phai mò lầy thai cao gắpđỏi

so với người con so chuyên dạ đe tự nhiên5'

mà chưa có dấu hiệuchuyến dạ (>40 tuần)

l ì.5.4 Càn nặng tre sư sinh

Mặc dủ chưa có một định nghĩa nào VC thai to dược công nhận, tuy nhiên nhiều nghiêncứugầndâyxácnhậnthai to là nhùngthai cỏ trọng lượng

từ 4000 đến 4500gr trớlên41 Thai lo làm lãng nguy cơphái mổ lấy thai vàchằn thươngtrỏ liệt dâythằn kinh ngoại biên cánh tay vì de khódo mắc vai

42 Có nhiều yếu tố nguy cơgỏpphần lãmthai to đà đượcxác định: mẹ bị dái

thàođường, sinh con nhiều lần thai quángâydựkiến sinh, tuổi mẹ cao giói tinh thainhi tiền sứ lần trước sinh con > 4000gr Chân đoán chinh xác trọnglượngthaichi có thẻxác định được sau khi tre ra đời Siêu âmdocácchi sốcua thaicùngdựđoánđược trụng lượngthainhinhưng chi chinh xác ờ nhùng thai non thăng, còn ờ thai du tháng không có du các thông số de chân đoánthaito Vì không chắc chắn chân đoán chinh xácđược cân nặngdựđoáncúathainhi.nênquyết dinh KPCD ờ nhùng trường họp nghingờ thai to vầncòn

là vẩn dề gây tranhcàigiừacácnhàsankhoa Nhiều nghiên cứu dà nghi nhậnKPCD không làm giam ty lộ mồ lấy thai hoặc de khỏ do mắcvai trong nhùng trườnghọpnghi ngờ thaito:sA

ì 1.5.6 Chi sổ khối cư the’ người HU’ (BMI).

Nhùng nghiên cửu gầndàycho thấykích thước cua thai phụ tâng lẽnnhiều so với thậpky trước vảnócùnggóp phần vào quyết định ket quacuộcchuycn dạ đe Bẽophidược coi lã một yếu tồ nguycơ anh hương den kết qua cuộc chuyên dạ vinỏ cõ thè gãy biển chúng cho cuộc chuyêndạ.bao gồm cãbiến chứng chosan phụ vãthai nhi44 Phụ nữ béo phi có khá nâng gập rất nhiều vắn để về y học.phẫu thuậtvã biến chủng san khoa bao gồm ca nguy

Cơ lăng lý lệphaigàychuyền dạ đe rói loạn chức năngchuyên dạ ty lệphầnthuật lấythaitáng cao'

1.1.5.7 Chiều dàì CTCỉheỡ siẻu dìu.

Siêu âmđochiều dài CTC trước khi KPCD dã được chủng minhlà cỏ vai trỏ quan trọngtrong dự đoản thành còng cuaKPCD Gouri và cộng sự

(2015)thục hiệnđánh giã vai trò cua chi sỗ Bishop CTC và chiêu dãi CTCqua đường dầu dò âm đạo trong dựđoán thành công cùa KPCD cho nhùng thai phụ sinh con soơ thai từ37 tuần đến 12 tuần Kết qua nghiên cún chothấy diem cát ranh giói đánh giá thành cóng hay that bại cua KPCD làkhi diem số Bishopbằng 5 vá chiều dãiCTC bảng 2Snun CTC không thuận lợikhi dienBishop < 5.dàiCTC > 28111111 Với nhùngtrường hợp dàiCTC < 28mill hoặc dienBishopCTC > 5 thi thành côngKPCDdạt 72.2%46.

Siêu âm CTC qua dườngâm dạo được thục hiện lần đầu tiên vào cuốinhùngnăm 1980 Dầudòsiêu âm códạnghìnhtrụ dường kính 2cm dài25-30cm tẩn số phát siêu âmtừ5-7,5 MHz dầudòdượcdặt vào sâu trong âmdạo tiếp xúctrục tiếp với CTC4'

1.2 Các phương pháp gây chuyến (ỉạ

ỉ 2.1 Các phưưnỊỊ pháp cơ học

I.2.I J Thú thuật

Tách ổi: lã dũng ngón taytách mãng ổi ra khỏi thànhCTC và doạndưới

tư cung Phương pháp nàydược sư dụng từ hon 200nám trước dekíchthíchtạo chuyên dạ tự nhiên xuất hiện và cho đen nay nó vần côndược sứ dụng15

Kỳ thuật nàyđượcthựchiệnbàng cách đưa ngóntay qua lỏ trong CTC vã xoayquanh CTC Cơ che chinh xác gây chuyên dạ cua phươngphápnày chưa sáng

tó nhưng các nghiêncứuchothay có sựgiatảngnồngđộPGF2ahuyếttương,tánghoạt dộng cua phospholipase A2sau khi tách mãng ối lãmchínmuỗiCTCgâychuyên dạ4’ Tách máng ốilã phương phápdơn giàu re tiền, dề thụchiện,

an loàn dê tạo raCTC thuận lợi trong vãingây sau dỏ

Bầm ối: làgây vờ nhân tạo mãng ối làmthungmàng ối bằngkẹphoậcmócnhụa Bẩm ối sớmkích thích giai phỏngProstaglandin nội sinh,từđórútngan thin gianchuyên dạ50 Tuy nhiên nếu bầm ối sớm trong trường hợp CTCkhông thuậnlợisècỏthế làmchogiaiđoạntiềmtàng cùa chuyên dạ kéodài

không dựđoảnđượcđảndến nguy cơrối loạn nhịp tim thai, nhiễm trũngối.chày máu sau đc do chuyền dạ kẽo dài51 Do đó phương pháp này chi sư dụngchonhững trường hợp CTC thuận lợi (chi số BishopCTC > 7 diêm) và ngôi chơm.

mớCTC là bóng đặt ơ lỗ trong CTCtạo lực ẻp liên tục lẽn CTC làm CTCngán lai mem vã mơdần ra dòng thời vị ló dặt bóng xuẩt hiện phan úng viêm tạichỏtừdókích thích sản xuấtracác PG nội sinh gãy mem mớCTC.Hiện nay bệnhviện Phụ san Trung Ươngdàsáng chề ốngthõnghai bông caitiến giống bóngCook de gàychuyên dạ cho những Inninghợp CTC khôngthuận lợi bướcdầuđược thành công55

Chi định: Bóng Cook vã sonde Foley cài tiến dược chi định sứ dụngtrong nhữngtrường hợpcó chi định de dường âmdạo thoa mãn nhùng tiêuchuẩn sau:

-Chi sổ BishopCTC<6diêm

-Khôngcó viêm âm dạo

-Không cỏ nhicm khuấntoànthân

ỉ.2.1.ỉ .Vong hút ấm

Làdụng cụ cơhụcdượcdật ỡ doạndưới tư cung Cơ chế Cuanonghút

âm là giúp phóng thích PG nội sinh từ màng thai và nội mạcmẹ đổng thờidậctinh thầm thấugóp phần làm chín muồi CTC Nong hút âm có tácdụnghútdịch mô tạichồ và trong CTC.khidó dụng cụsè phỗng lèn tạo áp lựccơhọcnong và làm mơ CTC

1.2.1.4 Làm tàng thế rich buồng ốt

Phương phápAburel: Chuyên dạ được kích thích bằng cách bơm 200

mlhuyết thanhmận 20%vào buồng ối Phương pháp này ngày nay dã bớ vi nguy hiềm váhiệnquagâychuyến dạ không caọ,

Phươngpháp dặt tin nước (Phương pháp Kovacs caitiến): Lấy bao cao

su chũmvào ồng thõngNelaton thòng tiêurỗi buộc lại bangchi lanh ưdầubao cao su tạo thành túi Dặt tin nãy vào khoang mãngối sau dó bơm căng bóng cao su bàng300 ml dung dịch huyết thanh mận lúi này dêlưu trong 12

giờ Sau 12 giờ rủt tin vàtruyền oxytocin gãychuyên dụ tiếp Phương phápnàythường dùng de pháthai to ờ nướcta ty lệ thành công cao nhung vần cỏnguycơ nhiễm kliiiiUi*4 '5.

ì 2 ì 5 Phương pháp ki ch thích núm vá.

Phương pháp này đượcgiới thiệu từ then Hypograte, kích thichcuồng

vú thai phụ trongvòng 5 30 phút có tác dụng kích thích tuyềnyên tiết raoxytocin gây cơn co tứcung từ đókíchthíchCTCgiàn và mờ dầnra Ngưng

23 kích thích khi có cơn co tửcung Phươngphápđạt hiệu quá khi tạodượccơn co tưcunglàmchuyển dạ xuấthiệnvà niềm mơ CTC'5

1.2.2 Các phương pháp hóa học

ì 2.2.1 Prostaglandin: PG tác dộng lẽnCTC gây chín muồi CTC bang một

số cơ chế khác nhau:

- Lãmthay đói chất nen ngoại báo cua CTC

- PG hoạt động cộng hợp với interleukin 8 (IL-8) dê kích thích dòng neutrophiltừmạchmáu đến cơ TC và CTC Trong dóneutrophils là I nguồncũa collagenase, cần cho Sự phãvờ collagen và chín muồiCTC còn1L-S góp phầnduytridòng neutrophil và dãpứngviêm

- PGchophéptânglượngcalci nội bàogây co cơ tư cung

a Prostaglandin E2 (PGE2)

Dinoprostone (11 15S dihydroxy-9-oxoprosta-5Z 13D-dien-l-oicacid)lã tên quốc tế cua PGE2 Đây lã một chất ran dạng linh themâu tránghoặc trắng xám có nhiệt độnóng chay lá 65 68độc Cóng thứcphântư là C20H32O5 và trọng lượngphảntưCuanólã352.5 Tan mạnh trong Caethanol

25 độ và nước56 Piopess lã dạng bào cheđật âm dạo cỏ phóng thích kiêm soát (0.3mg/giờ: 10 mg dựtrữ) cuadinoprostonc được sứ dụng đê làm chinmuồiCTC

Chiđịnh:

-LàmchinmuỗiCTCờnhũngsánphụ có thai trên 37tuần có chiđinh

đè dường âmđạo

-Cỏ thề sư dụng sau khi đặt ốngthông cỏ bóng ờ CTC trong trườnghợp sau tháobóngCTCvẫn chưa chín muồi hoặc dangđặtbóng thi vờ màng

ối tự nhiên phai tháo bóng

Chòngchiđịnh:

- Kin có chống chi dinh sinh dường âmdạo

“Khiđàchuyên dạ thựcsự

-Khi dà truyền oxytocin

-Cóphàn ứngquámần với dinoprostone hoặc các thành phần cúa cácchế phâmdược sư dụng

- Các trường hợp không nên có cơn co tứ cungmạnh,kéodái: sẹo mô ơ

tưcung, nghi ngờ cỏ bất lương xứng giữa thai nhi vã khung chậu, suy thai,tiền sư dc khô tiền sư de du tháng tiên 3 lần, tiềnsư phản thuật CTC hoặcrách CTC

Thậntrọng trong cáctrường hợp sau:

-Tiềnsưcơn co lư cung cường tính

-Glocom hoặc henpilequan

-Bệnh lý anh hướngđenchuyênhóaPGE2

b Prostaglandin El (PGE1)

Theohướngdần chuẩn quốcgia về châm sóc sirekhoe sinh sàn2016thiProstaglandin El (biệtdượcthõngdụnglãMisoprostol):Khôngchi định gây chuyên dạ trên thai phụdu tháng và có the sống dược vì nguy cơvờtưcung

và suy thai, còn nhữngtrường hợp khác nếu sứ dụng thi phàitheo dõi rấtchặtchè tránh nguy cơ vờ tứ cung, cháy máu

L2.2.2 Oỵyỉocm

Oxytocin dược Du Vigneaud phát hiện năm 1953 đoạt giaiNobel hóahọc 19555 Oxytocin là hormon được bài tiết ra từ vùng hạ dồi cua nào rồitheo sợi trụcđenkhu tnì và phóng thích ờ thủy sau tuyến yên Oxytocin dượctiết ra khi sinh dè ờnữgiới vã trong quá trinh quanhộ tinh dục ơ cua namvà

nừ Oxytocin dược biết den với tãc dụng trợ giúp choquá trinh sinh đè vàonám 1906 sau đódược sứ dụngrộngrãi trong sản và phụkhoachođennay58 Chức nàngcua oxytocin trong san khoa:Oxytocin gắntrục tiếp vớithụ thê ớ

cơ tư cung vã gày phóng thíchcalicium tựdonội bãokích thích co thắt cơ trơn tứ cung59

Tác dụng oxytocin trong chuyêndạ:

-Gãy chuyên dạ: Oxytocin lã thuốc dược sư dụng de GCD ờ nhùngtrường hợp CTC dà chínmuồi (BishopCTC>6 diêm) hoặc trường hợp ối vờsớm trên 6giờ

-Thúc đày chuyên dạ (kích thích chuyên dạ): oxytocin kích thích tạoCCTC khi CCTC trong chuyên dạ tự nhiên không du dê gàygiànmơCTCvàđẩythai nhi xuống khung chậu trong quá trinh chuyêndạ

Tác dụng oxytocin sau đẽ:

- Cằm máu và dự phóng chay máusaudè

- Cằm máu sau nạo hútthai Kích thích bãi tiết sừa do tác dụng lãmco

cơ biêumỏ ờ óng tuyền sừa

Liều lượng vã cách dùng oxytocin trong gãy chuyên dụ và thúc dây chuyên dụ:

- Không nên sữ dụng oxytocin trong vòng 6 giờ sau khi sữ dụng Prostaglandin dường ãnidạo

- Oxytocin nên được Sừ dụng bang dường truyền nho giọt tĩnh mạch,hoặc lốt nhắtlà truyền qua bơm kim diện

- Dê truyềnoxytocin nliò giọt lính mạch: pha 5 đơn vị oxytocin trong

500 nil dungdịchdiệngiai sinh lý (Glucose 5 % hoặc Natriclorua 0.9 %) Dèdambaotrộnđều oxytocin trong dung dịch, taphai lắc kỹ lọ sau khi phaM

- Tốc độ truyền ban dầu: từ 2 đến 4 giọtphút(tươngdương4milidv/phút),sauđỏtăngdần cứ 30phin 1 lầntâng từ 1 đển 2 miliđv/phút.Tốcđộ tồi đa là40giọvphúl (lươngdương20milldv/phúl) Trong trưởng họp bắt thường có thê sư dụng liềucao hon khuyếncảonhưngphaitheodõisát vi cónguy cơ vờ tư cung, suy thai, thaidiet trong tư cung Trườnghợpnếu cầncó the pha 10 dơn vị oxytocin trong 500 nil dungdịchđiệngiai sinh lý00

-Tằnsỗ cường độ, thờigian co bỏp cua tưcung trong quả trinh truyền oxytocin phaitheo dòi sàt liên tục bangmảy Monitoring sankhoa Khi dà dụtdượcmứcđộ hoạt dộng tư cungđầydu với CCTC dạt 3 den4cơn co tưcungtrong 10 phút thi có thê giám tốc dộ truyền oxytocin Trong trường họpCCTC cường tính thi pháingìmg truyềnngay lập tức vã dùngcãc thuốc ỉàmgiam cơnco

Taibiếncùa oxytocin:

- Gãy tình trạng thiếu oxy thai nhi dặc biệt ờ những thai bị hạn che sự táng trướng, hoặc tần sổcơn co lừ cungquá mức

- Gãy vỡ tư cungờngười sinh connhiềulần.đậcbiệtlà ơ phụnừ cỏ sẹo

mồ cù ờ thântưcung

- Ngộ dộc nước liên quan đến hạ Natri máu ờ săn phụ vã trêsơ sinh.Diều nãy cỏ thè xay ra khi liềucao oxytocin dượccung cấp với một lượnglớndịch long không có chấtdiệnphân

- Tương tác với các thuốc gây me hit như: Cyclopropan enfluran.halothan và isolluran dôi khi có the dần đen rối loạn nhịp tim và hạ huyết áp.

-Cơn co từcung cường tính

- Sa dâyrơn

-Chuyến dạ trìtrệ.kẽodài

1.3 Thai quá ngày (lự kiến sinh

dụtự nhiêndưới sựtheo dõi chặt chè Theo nghiên cứu tông quan hộthốngcua Middleton vã cộngsự(2018) trên 30thứ nghiệm lâmsàngngầunhiêncỏdốichúng,kếtquá cho thấy với trường hợp thai trên 40 tuần, ti lệ tữ vongchusinhvã mõ lấy thai cua nhỏm KPCD thấp lum vói nhỏm chi theo đỏi thainghén; không có sự khác biệt về tìnhtrạng cố tưcung, tư vong chusinh,sinh

mổ chấn thươngtầng sinh mòn giữa việc KPCD trước hay sau tuần 416'.Theo khuyến cáo WHO nám 2017 về việc xư trí các trường hợpTQNDKS.trước khi KPCDcho thai phụ cầnlư vấn dè thai phụhiênrỏ lợiíchvà nguy cơ.Vớinhùng trường họp thaiquá41 tuần, nén chu dộng KPCD.Với thai dưới 41 tuần không cỏ biền chúng, hiện không có dubăng chứng dêKPCD24

Tại Việt Namcùng chưa cỏ phác dỗchocáctrường hụp TQNDKS Bộ

Yte hướngdẫnnênKPCD khi thai 41 tuần, không nên chờ den 42 tuần, cầntheo dỏi sát thai nhi trong quá trinh chuyêndạbang monitor dẻ pháthiệnsớmsuythai;mõ lấy thai nếu thaisuy.nước ối giam.CTC không thuận lợi62

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cừư

2.1 Đốitượng nghiên cứu

Dối tượngnghiên cứu lã nhùng thai phụ có thai quá ngày dự kiến sinhdược chi định gãychuyên dạ tại khoa Đẽ bệnhviện Phụ SanTrung Ương từtháng 12/2022đền tháng 6/2023

2 1.1 Tiêu chu ấn hơi chọn

Chúng tói lirachọnđỗitượng đê dưavàonghiên cứu tấtca nhùng thai phụ

cóchiđịnh KPCD thoamàn đầy du nhũng tiêuchuẩnsau:

- Mộtthai

- Ngôi chôm

- Tuổi thai > 40 tuần (linh theo ngâyđầu ki kinh cuối cũng ncu kinh nguyệt san phụ đều từ 28-30 ngày, hoặc theo siêu âm ba tháng dầu trong khoang 9-11 tuầncuathaikỳnếu kinh nguyệtkhôngđều)

- Chưa có dấu hiệuchuyêndạ:

+ Monitoring sàn khoa 30 phút: corn co tư cung không có hoặc corn

co tưcung thưa (dưới 3 con co tư cung trong 10 phút, cườngđộ corn co nho hơn20mml Ig) nhịp timthai dao dộng tổt tử120-160lần/phút

+ Khám trong thấyCTCđóng hoặc lọt ngón tay dài dầu ối chưa lập

- Màng ối còn nguyênvẹn:

+ Đặt mo vịt quansát không thấynước ối từ trong buồng tưcung ra.+ Khâm trong thầy mãng oi cònnguyênvẹn

- Không bị viêm âm đạo

-Không có nhiễmkhuântoàn thân: san phụ không sốt (nhiệt dộ < 38-C) xét nghiệm bạch cầumáu < 15G/l

- Chi số Bishop CTC cố điển < 6diêm

2 1.2 Tiêu chuần loại trìr khói nghiên cứu

Chùng tôi loại khói nghiên cứu nhùng trưởng hợp sau:

-Tấtcànhùngsanphụ thiếu một trong nhùng tiêu chuẩn lụachọntrên

-Tấtcanhùngtrường hụp có chống chi định sinh đường âmđạo.gồm:+ Thai to (siêu ám dựđoán trọng lượng thai > = 4000gr) đa thai.+ Tư cung cỏsẹo raố cù (mỏ đè cù mò bóc u xơ, mỏ tạo hình tưcung),tưcung dị dạng

+ Ngòi thai không the de qua đường âm dạo: Ngói vai ngòi mông,ngòi mật cam sau

+ Vịtriraubám bẩt thường: rau tiền dạo trung tàm rau bámmép.+ utiềnđạo:u xơ tư cungờđoạn eo.u ớ ảm dạolàmcantrơdường

ra cua thai nhi

+Bắttươngxúngthai nhi vãkhung chậu ngườimọ.khungchậu lệch.+ Nhùng trưởng hợp sảnphụ bị bênh lý toànthân nặng: TSG nặng,suy tim suygan suy thận

- Sân phụ cótiền sứ dị ứng vớithuốc oxytocin hoặc với caosu hoặcpropess

- Sanphụ không dồng ỳ tham gia nghiên cứu

2.2.Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kể nghiên ciru

Phươngphápnghiên cứu lã môtacấtngang

2.2.2 Cở mầu nghiên círti

Dita vào công thức ước lượng 1 tý lệ:

Trong dỏ:

n là cừ mẫu cua nhóm nghiên cứu