Đánh giá giá trị tiên lượng cai thở máy của chỉ số tiêu hao năng lượng gián tiếp Ở bệnh nhân hồi sức ngoại khoa

Đỗi với nhùng bệnh nhân không chắc chắn về việc liệu các tiêu chi sần sàng cai máy có dự đoán một thư nghiệm cai máy thành còng hay không, khi dó chúng ta sè sư dụng các chi số tiên lượn

BỌ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO ụo BỌ Y TÉ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DỎ THÀNH DỨC

ĐẢNII GIÁ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CAI THÒ MÁY CỦA CHI SÓ TIÊU HAO NĂNG LƯỢNG GIÁN TIÉP

Ở BỆNH NHÂN HÓI súc NGOẠI KHOA

Chuyên ngành : Gây mê hồi sửc

TỎI xin chân thành cữm ơn Mini giùm hit'll và Phòng Đào tạo Sau đạt học Trường Dạt học Y Hà Nội đã tạo (tiều kiện giúp tòi học tập rèn luyện và hoàn

thành luận vãn này.

Trong quớ ninh học tập cùng như thực hiện luận vàn này, tôi dà nhận dược rầt nhiều Sự quan lâm giáp dờ và dộng viên từ Thầy Cô giáo, các anh

chị em trong Bộ môn gia dinh và bạn bè.

Bằng tất cá Sự kinh trọng và tình cám chân thành, tỏi MU bày to lòng biềt

ơn sâu sac tời PGS TS ỉ'ũ Hoàng Phương dà tận tình chi báo cho tôi nhùng kiến thừc quý báu giúp dỡ tòi trong suốt quà trinh nghiên cứu và trực tiếp

hướng dan tòi hoàn thành dê tài luận ván tot nghiệp này.

TÔI xin gưi lời cam <m chân thành tôi tập thê các nhân vièn Khoa Gày mẻ Hồi SĨ(C và chống dau Bệnh viện dại học Y Hà NỘI dà luôn dộng viên, giúp

dờ tạo diều kiện cho tôi trong suốt quá trinh học tập và nghiên cứu.

Cuổi cùng, tòi xin gùi lởi cam ơn chân thành tời gia dinh, bạn bè, nhùng người dã luôn ớ bên úng hụ và dộng Viên tỏi trong học tập và cuục Sổng.

Hà NỘI ngày 2S tháng 11 nàm 2023

Học Hèn

Do Thành Dừc

Tỏi là Đỗ Thành Đức học viên nội irú khóa 46 Trường Đụi học Y Hà Nội chuyên ngành Gây mê hồi sức xin cam đoan:

1 Đây là luận ván do bàn thân tòi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dản cùa PGS.TS.VÙ Hoàng Phưong

2 Còng trinh này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cửu nào khác đã dược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu vả thòng tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trung thực và khách quan, đả dược xác nhận và chắp thuận cua co sờ nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật VC nhùng cam kết này

Hà NỘI ngây 28 tháng ỉ ì nãm 2023

Học viên

Dỗ Thành Đức

A C- VC : AssisưControl Volume Control

Thòng khi hồ trọ/ kiếm soát, kiêm soát thế tích

Diện tích dưới đường cong

ASA : American Society of Anesthesiologists

Hội gày mê Hoa Kỳ

Chi số khối co thê

COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Bệnh phôi tắc nghèn mạn tinh

CPAP : Continuous Positive Airway Pressure

Thông khi áp lực dương liên tục

FiO: : Fraction of Inspired Oxygen

Nống độ oxy trong khi hit vào

Thang diêm hỏn mẽ Glasgow

: Huyết áp trung binh

: Huyết áp tâm thu

: Hemoglobin

: Hematocrit

: Indirect Calorimetry

Phương pháp đo tiêu hao nâng lượng giãn tiếp

Dơn vị chàm sóc lích lire

IMV : Intermittent Mandatory Ventilation

Thông kill bắt buộc ngắt quãng

Thông kill không xâm nhập

NKQ

NPV

PaCO;

: Nội kill quan

: Negative Predictive Value (giã trị dự đoán âm tinh): Partial pressure of carbon dioxide

Áp lực riêng phần cua khi CO: trong máu dộng mạchOCOB

PaO;

: The oxygen cost of breathing (tiêu hao oxy cho hò hấp) : Partial Pressure of Oxygen

Ảp lire riêng phần cùa oxy trong mâu động mạch

PCV : Pressure Controlled Ventilation

Thông khi kiểm soát áp lực

PEEP : Positive End Expiratory Pressure

Áp lực dương cuối thi thớ ra

Áp lực bít đường thơ trong lOOms(O.ls) dầu cua thi thơ vào khi bịt dường dẫn khi

Áp lire hit vào

PIP : Peak inspiratory airway pressure

Áp lực dinh đường thơ

Năng lượng tiêu hao lúc nghi

ROC : Receiver operating characteristic

Đường cong đặc trưng hoạt dộng cua bộ thu nhận

SBT : Spontaneous breathing trial

Thử nghiệm tự tho

SIMV : Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation

Thông khi bắt buộc đồng thi ngắt quàng

SpO: : Saturation of peripheral oxygen

Độ bào hòa oxy trong mâu ngoại VI

: Ventilation/ Perfusion ratio

Tý lộ thông khi/ tưới mâu

CO: tạo ra

Thông kin kiêm soát thè tích

Oxy tiêu thụ

Tile tích khi lưu thông

The tích kin thơ ra

Tile tích kill hit vào

VTmech : Mechanical tidal volume

Tile lích khi lưu thòng ớ nhịp thư mây

VTspon : Spontaneous tidal volume

Thể tích khi lưu thông ỡ nhịp tự thư

Công hò hấp

I.ÒKAMOX 111

DANH MỰC CÁC SO ĐỎ BIÊU ĐÓ XVDẬT VÂN ĐẺ 1CHƯƠNG I: TÔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1 1 Gtã trị tiêu hao nâng lượng gian tiếp vá cai thư máy 3

1 1 2 MỔ1 hên quan giừa giã trị tiêu hao nâng lượng gián tiếp và cai thư máy 4

1 2 Các tác động có hạt cùa thơ máy 5

1 2 5 Ánh hương đen dạ dãy 9

1 2 7 Ánh hương đến thần kinh 91.3 Cai máy thờ 91.4 Xác định kha náng sần sàng cai mây thờ 10

1 5 Định nghĩa cai thư máy thắt bạt và phân loại mức độ cai máy 11

1 6 Các phương thúc cat mav thư 12

16 1 Thứ nghiệm tự thơ 12

1 6 6 Chọn phương thúc cai thư mây trong nghiên cứu 15

1.7.1 Cai thư máy den kiệt súc 161.7 2 Auto-PEEP 16

1 7 3 Tảng cõng hô hấp quá mũc 16

1 7 6 sốt nhiễm trùng Suy các tạng 17

1 s Rút ổng nội khi quán 17

1 9 Một số yểu tổ dự đoán cai thơ máy thành công 1 s 1 9 1 Một yểu tổ giúp tiên lượng cai thờ máy-Công thơ 19 I 10 Tiêu hao nâng lượng giãn tiếp 21 110 1 Các thành phần cùa Tống tiêu hao năng lượng 22 1 10 2 Thương sồ hò hấp 24 110 5 Đo tiêu hao nâng lượng gián tiếp 25 1 10 4 Chi djnh cũa do tiêu hao nâng lượng gián tiếp 26 1 10.5 Chổng chi dịnh cua phép do 27

1.10.6 Bien chúng 27

1.10.7 Một số hạn chế cùa phép do IC: 27

1 10 s Quy trinh thục hiện phép do: 28

110 9 Đánh giá chẩt lượng và kết qua Cua phép do 29 1 10 10 Một số nghiên cửu lien quan dell khá năng tiên lượng cai thơ mảy Cua tiêu hao nâng lượng giãn tiếp .29

1.11 Chì số thơ nhanh nóng 30 Chương 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 31 2.1 Đối tượng nghiên cún 31

211 Tiêu chuắn lụa chọn 31

2.1 2 Tiêu chuẩn loại trừ 31 2 2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Địa diem vã thôi gian nghiên cún 31

2.2.2 Thiết kề nghiên cứu vã cở mầu 32

2.2.3 Các tiêu chi đánh giá 32

2.2 4 Các phương tiện SŨ dụng trong nghiên củu 33 2.2 5 Cách thức tiến hành nghiên cứu 34

2 2 6 Cãc khái mộm vá tiêu chuẩn đánh giá 36 2 2 7 Xứ lý SỔ liệu 3 7 2 2 8 Đụo đức nghiên cứu 37 CHƯƠNG 3 KÉT QUÃ NGHIÊN CỬU 39

3 1 1 Phàn bố về tuôi giới BM1 39

3 2 Các đậc điềm chung Cua 2 nhóm cai thớ mây thành còng và thất bại 45

3 2 3 Thay đối tuần hoàn, hỏ hấp và Cơ học phôi khi bó máy thơ so VÔI thơ máy

3 2 4 Thay đôi tuần hoãn hô hấp và cơ hục phối khi nít ống NKQ 4S

3 2.7 So sành giừa độ giâm PaO: vả p F ơ 2 nhóm nít ống NKQ thành còng và

that bụi sau nìt ống NKQ 1 giờ 51

3.3, Giá trị tiên lượng cai thớ mây cùa tiêu hao năng lượng giãn tiếp 52

3 3.1 So sánh thay đỏi lieu hao nàng lượng gián tiếp giũa nhóm bo máy thơ thành công và that bại 52

3 3 2 So sánh thay đôi tiêu hao náng lượng gián tiếp giừa nhóm nil ồng NKQ thành cỏng vã thất bại 54

3 3 3 Đánh giá tương quan cua REE VỚI một số biển hèn quan 56 3 3 4 Giã trị tiên lượng cứa chi sổ tiêu hao nàng lượng gián tiếp 57 3 3 5 Gú trị tiên lượng Cua nhịp thơ và chi sổ thơ nhanh nông trong cai thớ máy 62 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 65

4 1 Đặc điếm chung Cùa bệnh nhân trong nghiên cứu 65 4 1 1 Tuổi, giói 65 4 1 2 Chi so chiều cao càn nặng BMI 66

4 13 Phân bỗ bệnh tột 67

4 1.4 Thời gian nàm viện, thời gian Hẳm hồi sức thời gian thơ mây 67

4.1.5 Phân loại ASA 69

4 2 Kết qua cai thư máy .69

42 1 Ket qua bó máy thớ 69

4 2 2 Kểt quá rút ổng NKQ 70 4 2 3 Sự thay đốt một sỗ chi sổ tuần hoàn hô hấp cư học phôi ớ bệnh nhãn cai thứ máy 70 4 2 4 Thay đồi về khi máu ư Cíic bệnh nhãn cai máy thớ 71

4 2.5 Thay đổi về điện giai đồ đường máu ớ các bệnh nhân cai thớ máy 71

4 3 2 Giá trị tiên lượng Cua chi số tiêu hao nâng lượng giãn tiếp trong giai đoạn

4 5 1 Ket qua do nhịp thơ và chi số thơ nhanh nông RSB1 77

4 5 2 Giá trị tiên lượng Cua nhịp thớ vả RSBI trong giai đoạn bo máy thơ so sánh giá trị tiên lượng chi số tiêu hao nãng lượng giãn hep vá RSBI trong tiên lượng bo máy thơ thành cõng 79

4 5 3 Giá trị tiên lượng cùa nhịp thơ vã RSBI trong giai đoạn tút ồng NKQ; so sánh giã trị tiên lượng chi số lieu hao nàng lượng gián tiếp vá RSBI trong tiên lưọng rút ổng NKQ thinh công soKÉT LUẬN 83

TÀI LIỆU THAM KHAO

PHỤ LỤC

Báng 1 1 Các tiêu chuãn đánh giã kha nàng sần sáng cai mây thư 11Bâng 1 2 Cãc tiêu chuân xác định thứ nghiệm cho bệnh nhãn tự thờ thất bại 12Báng 1 3 Phân loại mức độ cai thư mây i 2Bang 1 4 Một sổ thõng sỏ sú dụng trưng lâm sàng đế dự kicn cai máy thứ thành còng 19

Bling 3 3 Thời gian nam viện 45Bang 3.4:Thay dữi tuần hoãn hô hấp vã cư hực phot khi bó máy thư 47Bang 3 5: Thay đồi tuần hoán hô hấp và cơ học phôi khi rút ổng NKQ 48

Bâng 3 8 So sánh giũa độ giam PaO; vã p F ự 2 nhóm rút ổng NKQ thánh công và thất

Bling 3 9: Điện giái dồ, dưừng mâu giừa 2 nhóm rút NKQ thành cõng vã that bại 51 Báng 3 10 So sánh cãc giá trị tiêu thụ o_' thai CO’, chi số IC giai đoạn bó máy 52 Bang 3 11 So sánh cãc giã trị tiêu thụ 02 thai CO2 chi số 1C giai đoạn nít ống NKQ 54 Bang 3 12: Tương quan giữa REE lúc bo mây vã các biến hên quan 56Bang 3 13 Bang các giã trị cua chi số tiêu hao năng lượng giãn tiếp trong giai đoạn

Bang 3.14 Bang các giá trị cùa chì số tiêu hao nảng lượng giãn tiểp trong giai đoạn rut NKQ 59Băng 3 15 Báng các giã trị cũa chi sổ OC()B trong giai đoạn bõ máy 60Báng 3 16 Báng các giả trị Cua chi Sư OCOB trong giai đoạn rút ổng NKQ 61Bang 3 17 Bang các giá tri cua chi Sư nhịp thờ và RSBI trong giai đoạn bo máy 63

Báng 4 1: Bang giá trị trung binh cùa chi số nhịp thơ vã RSBI trong giai đoạn bó máy 77 Bang 4 2 Bang giâ trị trung binh Cua chi sổ nhịp thờ và RSBI trong giai đoạn rút ồng NKQ 78Bảng 4 3 Bang các giá trị tiên lượng bo máy thành công Cua 3 chi sổ nhíp thờ RSBI

Bang 4 4 Bâng các giã trị tiên lượng nít ống NKQ thành còng Cua 3 chi sổ nhịp thờ

Báng 4 5 Báng các giá trị tiên lượng cai thơ máy 82

Hình 1 1 :Phép đo tiêu hao náng lượng trục tiếp đo sự sán sinh nhiệt và phép đo tiêu hao năng lượng gian tiềp đo sự trao dời khi tiêu thụ oxy vá San xuất carbon dioxide 3 Hình 1.2 Mối quan hệ giừa kha nâng và nhu cầu Cua bệnh nhân 20Hình 1 3 Các thánh phần Cỹa Tỏng trêu hao nàng lượng; REE; Tiêu hao nàng lượng kin nghi ngơi, DIT: Hiệu ứng nhiệt Cua thức án AEE: Tiêu hao nàng lượng do hoạtđộng 22Hình 1 4 Mây thớ Carescape RS60 có gắn bộ do chuyên hóa năng lượng 25Hinli 1 5 Bộ đo liêu hao nâng lượng giãn tiếp 26Hình 2 1 Máy thờ CARESCAPE RS60 có gắn bộ đo tiêu hao nàng lương giãn tiếp 33

Hình 3 s Số ngày nam viện, nầm hồi sức thơ mây TB giữa 2 nhóm 46Hình 3.9: Dường cong ROC Cua chi sổ tiêu hao nàng lương giãn tiếp trong giai đoạn

bõ máy 57Hình 3 10: Dưỡng cong ROC cua chi số tiêu hao nàng lượng giãn tiếp trong giai đoạn

Sư dò 1 1: Các giai đoạn trong trường hợp thư mây thõng thường 10

DẶT VÁN DÈ

Thõng khí nhãn tạo đóng một vai trò vô cùng dặc biệt trong châm sóc và hổi sức bệnh nhãn sau mô Mặc dù thơ máy cứu sống dược nhiều người nhưng cùng là nguyên nhân dẫn đen nhiều ca tư vong

Thông khi cơ học cần thiết dê hỗ trợ thông khi và trao dôi khi nhưng thông khi cơ học kéo dãi dẫn đen nhiều biến chúng bao gồm: tốn thương phôi, nhiễm trùng, rối loạn chức nâng thần kinh cơ càng dần đến kẽo dài thời gian thơ mảy Đo dớ, ơ nhùng bệnh nhân khi không còn cần hỗ trợ thơ máy cằn cai mây thơ càng sớm càng tổt Tuy nhiên, cai mây thớ rút ống nội khí quan sớm

cỏ thè dẫn den việc phái dặt lụi ống nội khí quàn vói nhiều bất lợi

Đỗi với nhùng bệnh nhân không chắc chắn về việc liệu các tiêu chi sần sàng cai máy có dự đoán một thư nghiệm cai máy thành còng hay không, khi

dó chúng ta sè sư dụng các chi số tiên lượng cai thơ máy dê xác định các đổi tượng tiềm nâng phù họp cho việc cai mây hoặc dè xãc nhận việc chưa sẫn sàng cai máy (vi dụ: bệnh nhàn gần đạt ranh giới hoặc nghi ngờ cỏ yếu cơ hô hấp) Việc sứ dựng cãc you tổ dự đoán cai máy là thích hợp nhất ỡ nhũng bệnh nhàn

cỏ nguy cơ liên quan đến thư nghiệm tự thơ that bại tâng cao dâng ke (vi dụ: bệnh nhân thơ máy kẽo dái bệnh nhãn mắc bệnh thần kinh cơ cằn châm sóc dặc biệt)

Đã có rất nlũcu tác gia ớ Việt Nam vã trẽn the giới dã dưa ra các chi sổ tiên lượng cai thơ mây và nít ổng nội khi quân thành cõng bao gồm: các chi sổ

cơ học phối (chí số thơ nhanh nông- RSBI: Rapid Shallow Breathing Index: nhịp thơ: the tich lưu thông thư ra VTe: ) các chi số đánh giá kha nâng bao vệ dường thờ (số lượng dòm phan xạ ho ), nhừng đánh giá ve huyết dộng và tưới máu mỏ.1 Tuy nhiên không thực sự có chi sơ não có kha nâng tiên lượng đành giá chinh xác 100% việc cai máy thơ và nít NKQ thành cõng

(j những bệnh nhãn cai thớ máy sẽ có sự tảng hoạt động cảc cơ hô hấp gia tâng tiêu hao nâng lượng (biểu hiệu ơ gia tảng chi sổ tiêu hao năng lượng gián tiếp), đậc biệt ơ nhùng bệnh nhân cai thớ máy thất bại sự gia tâng nãy cỏn làng lên một cách đáng ke từ điều này gọi ý rằng chi số liêu hao nàng lượng giãn tiếp cỏ thè sử dụng dược như một chi số có thê tiên lượng dược cai thớ máy thành cóng hay không Trẽn thề giới đà có một sỗ các còng trinh nghiên cứu sự gia lâng tiêu ihụ oxy, gia tâng liêu hao năng lượng ớ bệnh nhàn sau cai mây thơ có thề lã một yểu lố đánh giã việc cai mây thơ thành cõng Một sổ nghiên cứu cua các tác gia như Shikora Miwa Hubmayr, dà chi ra gia lãng chì sỗ liêu hao nâng lượng gián tiếp, tiêu thụ oxy cho hô hấp có thê dự đoán dược cai máy thành cõng hay không-J Tuy nhiên cũng có nghiên cứu chi ra

nó cỏ thỏ không phái lã một chi sổ dáng tin cậy.5

Ớ Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về chi sổ liêu hao nâng lượng gián tiếp có thê lã một yểu tố có thê dự báo cai máy thờ thành còng hay không Vi vậy chùng tỏi tiến hãnh nghiên cứu: “Đánh giá giã trị tiên lượng cai thư mây

cùa chi sồ liêu hao nàng lượng gián uềp ớ bệnh nhân hồi site ngoại khoa " với

các mục tiêu sau:

I Xác (lịnh giá trị tiên lưựng của chi sồ tiên hao nâng lượng gián tiếp

trong giai doụn cai mày thở ớ bệnh nhàn hồi sức ngoại khoa.

2 So sành già trị tiên lượng của chi sổ tiên hao nàng lượng giãn tiếp với chi sổ thư nhanh nông (rapid shallow breathing index-RSBI) trong cai thứinày ừ bịnh nhàn hồi site ngoại khoa.

CHƯƠNG I: TỐNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giả trị tiêu hao nâng lưọng gián tiếp vã cai thớ máy:

1.1.1 Sơ hộ về giá trị tiêu hao năng lượng gián tiếp:

Các sinh vật sống phụ thuộc vào việc tiêu thụ năng lượng liên tục cúa adenosine tri'phosphatc (ATP) đê tồn tại Việc sàn xuẳt nâng lượng dược kiểm soát chặt chẽ bới sinh vụt và cần thiết dê duy tri cân băng nội mói tế bào chức nàng cơ quan và tâng trường Sự lùnh thành nãng lượng liên tục đòi hoi nguồn cung cắp cơ chất hên tục: chú yểu là glucose, axit béo và oxy (O;) Nàng lượng từ

sự kết họp cùa chúng được sư dụng đê tạo ra ATP bang cách oxy hóa phosphoiyl hóa vã tạo ra các san phâin phụ là carbon dioxide (CO:) và nước (H:O)

Đo tiêu hao năng lượng gián tiếp

Đo tiêu hao năng lượng trực tiếp

Hình 1.1:Phép (lo liêu hao nàng lượng n ực nếp đo sự San sinh nhiệt và phép

đo liêu hao năng lượng gìớìì nềp đo sự trao đôi khi: nêu thụ oxy và san xuầr

chmh xác và phũ hụp với từng cã nhàn về tinh trạng trao đỏi chất và dinh dưỡng cua nhùng bệnh nhản nguy kịch, dặc biệt là những người được thớ máy.

IC có thê được sir dụng dê dánh giá mức dộ hỗ trạ dinh dường day dù toi

ưu hóa lượng calo ngân chặn tinh trạng cho ân quá it hoặc quá nhiều, theo dỏi những thay dõi trong quã trinh trao dỏi chắt do bệnh tật hoặc chẩn thương và đánh giá tác dộng cua cãc biện pháp can thiệp như an thằn, lọc mâu hoặc điều hóa nhiệt dộ IC cũng có thế giúp dự đoán kết qua và sự săn sáng cai máy thờ.1.1.2 Mối liên quan giữa giá trị tiêu hao năng lương gián tiếp vã cai thớ máy

Khi bệnh nhân dà dạt được các tiêu chi sần sàng cai thờ máy bác sĩ sè tiểu hành giám dần hỏ trợ cua máy thở ( hoặc ngừng hẳn), khi đỏ cỏ thê xay ra tinh hạng một số bệnh nhản không thê duy tri còng thơ cần thiết vã xuất hiện các dấu hiệu một moi dần đến suy hò hấp: dần tới bác sĩ lâm sàng phái khôi phục hỗ trợ thớ máy Sự xuất hiện nãy dược gọi là "thất bại cai máy", có thê

do một số nguyên nhân (còng thơ tàng lên (giam dộ giãn nơ tảng sức cán PEEP nội sinh) hoặc thiểu kha nàng chịu dựng)

Trong khi ớ người binh thường, mức tiêu thụ oxy cùa cơ hô hẳp (OCOB) không vượt quá 5% tổng V02 cua cơ the6, một sổ nghiên cứu dà chủng minh ràng OCOB ơ bệnh nhãn cai thơ máy có thế cao hơn dáng kẽ Khi bệnh nhân bước vào qua trinh cai thờ máy từ quá trinh thơ kiềm soãt hoàn toàn sang thớ

hỗ trợ và ngùng hãn hồ trợ tương ứng công hò hấp vốn do mây thơ đàm nhiệm hoàn toàn sang bệnh nhản dam nhiệm một phần rỗi toan bộ: gia thiết rang nâng lượng tiêu hao cua cơ the lúc dó chu yểu lãng lèn do hoạt dộng cua hò hấp: mã

ớ nhùng bệnh nhãn cai thơ mảy thắt bại có sự táng dáng kê công hô hấp: từ dó chùng ta sẽ dựa vào sự chênh lệch giã trị tiêu hao năng lượng giãn tiếp như một chì sổ dự đoản cai thơ máy thành cõng

IC có thê giúp xác đinh bệnh nhân có khá nâng cai thư mây thành cõng hay thất bại bằng cách đo EE và RỌ cua họ EE phán ánh nhu cầu oxy và tiêu hao nâng lượng cùa cơ thể EE cao cho thấy nhu cầu trao dôi chất cao và nhu cầu oxy cao có thè vượt quá kha năng tự thớ cua bệnh nhàn EE thấp cho thấy nhu cầu trao đỗi chất thấp và nhu cầu oxy thắp cỏ thê cho phép cai thớ máy thành công.

1.2 Các tác động có hại cùa thứ máy:

Mây thờ sư dụng áp lực dương dế thòng khi cho phôi Mặc dù thõng khi

ãp lực dương mang lại hiệu qua cho thòng khi nhãn tạo nhưng cùng chinh nô lại có những tác động có hại đen các cơ quan, các hệ cơ quan trong cư the Sư dụng máy thớ đòi hoi bác sĩ phai nắm rò dược các tác dụng cỏ lợi và các tãc dụng không mong muốn cùa nỏ từ đó dưa ra các chiến lược tối đa hóa lợi ích tối thiếu hóa các mật hại cua máy thớ 8

Hậu qua cùa diều này dối với sự hồi lưu cua tĩnh mạch (mâu chay về tim), là kín nhất trong quá trinh thơ ra và cỏ the bị ánh hướng nếu thời gian thơ

ra quá ngấn hoặc áp lực phe nang trung binh quá cao Nó liên quan đến ca lượng

vá thời gian ãp lực được áp dụng trong giai đoạn thơ ra (áp suất dinh thơ ra

dạng sõng áp suất thờ ra vã thin gian thờ ra) và giai đoạn thờ ra (áp lực cuối kỳ thờ ra dương [PEEPJ vả tần số hò hấp).

-Shunt: Shunt lá thuật ngừ dùng dê chi cỏ dòng chay tưới máu má không

có thông khi Điều này xáy ra ứ phối khi niảu di qua từ bẽn phai cua tim sang bên trái mã không tham gia vào quà trình trao đôi khi Hạ oxy máu là kết quà cùa một shunt như vậy

Shunt giai phẫu xây ra khi mâu đi tir bên phai cùa tim sang bèn trái mã không di qua phôi Shunt giai phẫu bình thường xáy ra với cảc lĩnh mạch Thesebian lã những tĩnh mạch không cỏ van nho ờ thành cua cá bốn buồng tim

và dần lưu cơ tim Tuần hoàn phế quan - tức là cung cắp máu đển các mò của phôi cùng góp phần tạo ra một shunt giai phẫu binh thường

Tuy nhiên, thòng khi ãp lực dương có thê làm tăng sức cán mạch mâu phôi, do đó cỏ thê làm làng lưu lượng máu qua shunt giai phẫu do đó lãm giam lưu lượng máu qua phôi vã làm trầm trụng thêm tinh trạng giám oxy máu Vi vậy cần thận trọng khi có shunt giai phẫu

Shunt mao mạch xáy ra khi máu chày qua phe nang, nhưng phe nang dó không dược thông khi Shunt mao mạch có thê lã kết qua cua một sỗ tinh trạng bao gồm ARDS phũ phôi, xẹp phối và viêm phôi Thông khi áp lực dương thưởng cô thê khắc phục dược hai điểu:

° Thứ nhất, trong quá trinh thông khi áp lực thơ vào cô thê vượt quá áp lực mơ phế nang, giũp thu hút các phế nang bị xẹp xuống, và do dó cãc phế nang không hoạt động sè cai thiện quá trình oxy hóa

Thử hai thòng khi áp lực dương sẽ cung cấp một áp lục thơ ra lớn hơn

áp lực dóng phế nang, sau dỏ ngàn ngìra xẹp các phế nang cùng loại

+Xẹp phối:

Dây là tinh trạng phôi bị xẹp hoặc dóng lại dần den khu vục phối dó không côn gỏp phần thông klú và cung cấp oxy được nừa.Xguyên nhãn lã do

thê tích phôi thấp hoặc tắc nghẽn dường thơ (nút dâm chắt tiết) Sư dụng PEEP

de duy tri the tích phổi thích hợp cỏ hiệu quá trong việc ngàn ngừa xẹp phổi

Có thề sư dụng các kỳ thuật làm sạch chắt tiết dường thơ đè giai quyết cãc chất nhầy gây tấc nghèn đường thơ

+Chấn thương do áp lực (Barotrauma)

Lã tinh trạng tôn thương phôi do càng quá mức các phế nang gãy nên Hậu quã

có the gây ra trân khí ờ mãng phoi, tràn khí trung thắt, tràn khi dưới da Nguy hiêm nhất cỏ thè tiến triền nhanh thánh trân khi màng phôi ãp lực de doạ tinh mạng bệnh nhân

+Tồn thương phôi do máy thơ gây nên:

Sự căng quá mức cua phe nang gãy ra tòn thương phôi Áp lực dinh cứa phế nang lý tương thấp, tốt nhẩt lã dưới 30cmH?O Có thê hạn chế tình trạng càng phe nang quá mức bang cách giam thê lích khi lưu thông (vi dụ 6-8 ml kg

ơ bệnh nhàn ARDS)

+Viẻm phôi:

Viêm phôi do thơ máy thường do vi khuân Gram (-) gãy nên Nguyên nhân thường do chinh máy thờ đưa vào thường cõ nguồn gốc tử hầu họng hay đường tiêu hóa cua bệnh nhân Dạ dày và hầu họng được thừa nhộn như là một kho dự trừ vi khuân Gram (-)

+ĐỘC tính oxy:

Nồng độ oxy cao trong khi hít vào thường được coi là không tốt Độc tinh oxy có thè liên quan den FiO: cũng như tỏng thời gian bệnh nhàn thơ với mức FiO: làng cao này, Mặc dù bàng chứng lãm sàng côn yếu người ta thường khuyến cáo rằng nên tránh dùng FiO? lớn hơn 0.6 đặc biệt nếu hít thớ trong thời gian dãi hơn 48 giở Mức FiO? cao có thê dẫn đến PaƠ2 cao hơn binh thường PaO? cao có thê làm tâng PaCO; do hiệu ứng Haldane (tire lã thai co? khỏi hemoglobin), do cai thiện lưu lượng máu đển các đơn vị phôi có mức thòng khí

thắp (tire lả lãm giàn co mạch phôi do thiến oxy) và ức chề thõng khi Tuy nhiên,

úc che hò hấp thướng không phải là một vắn dề trong quá trinh thờ máy vì thòng khi có the được kiêm soát PaOỉ cao có the gây ta bệnh vỏng mạc do sinh non ờ tre sơ sinh, nhưng diều này không được biết lã xay ra ớ người lớn

1.2.2 Ánh hường trên đường thờ

Nhùng bệnh nhãn nặng thường được thờ máy qua óng nội khí quan hoặc

mơ khi quan Điều nãy khiến nhùng bệnh nhân nãy có nguy cơ bị tẩt ca các biên chúng cua dường thớ nhãn tạo như phù nề thanh quàn, chan thương niêm mạc khi quan, nhiêm khuân đường hò hấp dưới, viêm xoang, mất chức nũng tạo ẩm cùa dường thơ trên và càc vần dề ve giao tiếp

1.2.3 Ành hường trên tim mạch

Thòng khi áp lực dương cỏ the làm giam cung lượng tim dẫn đến hạ huyết ãp và giảm oxy mò Áp lục trong lỗng ngực tàng lên làm giam sự hồi lưu cùa tĩnh mạch và lâm dầy tim phai, diều này có the làm giam cung lượng tim

Nó cũng có the lãm táng sức can mạch máu phôi Có sự gia tảng áp lực phe nang có tác dụng co that mạch máu phôi Sức can lãng này lãm giam sự dó dằy

và cung lượng tim cua thất trãi Một số tác dụng phụ có the giải quyết bằng áp lực dưỡng thơ trung bình thấp lum Neu sư dụng áp lực dường thơ trung binh cao thi cần phai sư dụng lảng thể tích và thuốc vận mạch dê duy tri cung lượng tim vã huyết ãp dộng mạch

1.2.4 Anh hương trên thận

Lượng nước lieu có the giâm thứ phát sau thờ máy Diều nãy một phần liên quan đen giám tưới máu thận do giám cung lượng tim vã cũng có thê liên quan đen lâng hormon chổng bài niệu trong huyết lương và giãtn peptid natri niệu ơ tâm nhĩ khi thơ máy Tinh trạng quá tai dịch thường xay ra kill thớ máy

do giam lượng nước liêu, truyền dịch quá nhiêu qua dường lình mạch, và không còn lượng nước mất di không cam nhộn được từ dường hô hẩp do lãm âm khi hít vào

1.2.5 Ánh hướng đến (lạ dày

Bệnh Ill lãn có the bị chướng bụng, tinh trạng này là do hậu quá cua thoát khi quanh bông chèn cua ổng nội khi quân và nuốt phai khi vào dạ dày cẩn chi định đặt sonde dạ dày đe làm giám áp dạ dãy Hình thành các ố loét do stress

và cháy máu dường tiêu hóa cũng có thê xáy ra trên bệnh nhân thờ máy cần

sứ dụng các thuốc dự phòng loét dạ dày do stress song vần duy tri dược axit dịch vị đe dự phòng viêm phối do thờ máy

1.2.6 Ánh hướng đen dinh dưỡng

Diều quan trọng là phai được hỗ trự dinh dường ngay với bệnh nhàn thờ máy Cho ân it có thè dần đến dị hóa co hô hấp vã cho ân quá mức làm tàng tóc

độ trao dôi chắt và do dó làm tâng thông khi phút cần thiết

1.2.7 Ánh hường đển thần kỉnh

Ớ nhùng bệnh nhàn bị chấn thương sọ não thòng khí áp lực dương có thê làm tâng áp lục nội sọ Diều này có liên quan den sự giàm trờ lại cua tĩnh mạch, làm tàng thê tích vã ãp lực mâu nội sọ Nếu sư dụng áp lực đường thò trung binh cao tưới máu nào cùng có thê giam do hạ huyết ãp dộng mạch.1.3 CAI MÁY THỜ:

Mặc dủ tho mây cứu sổng dược nhiều người nhưng cùng là nguyên nhàn dần dền nhiều ca tứ vong Thông khí co học cần thict dê hồ trọ thòng khi và trao dổi khi nhưng thông khi co học kéo dài dần đen nhiều biên chửng bao gồm: tôn thương phối, nhiễm trúng, rối loạn chức nâng thẩn kinh cơ càng dản dển kéo dài thời gian tho máy Do dó ơ nhùng bệnh nhân khi không còn cần

hồ trợ thơ máy cần cai máy thờ càng sớm càng tốt Tny nhiên, cai máy thơ rút ống nội khi quán sớm cỏ thê dẫn đến việc phai dột lại ống nội khi quán với nhiều bất lợi

So dồ 1 cho thấy dien biến một trường hợp tho mây thông thường từ khi bắt dầu thờ mây (giai đoạn 1) cho đến khi kết thúc thơ mây (giai đoạn 5) Trong

dô quã trinh cai thư mày gồm bó máy thớ (giai đoạn 3 4) và nít ống nội khi quán (giai đoạn 5) hoặc dật lại ống nội khi quan (giai đoạn 6)/ 10

Sơ đô ỉ 1: Càc giai đoạn trong trường hợp ỉhơ ntừy thông thường

Cai mây thơ bat đầu bang việc xác định khã năng sần sáng cai máy thơ sau dó là các phương thúc bo máy thư

1.4 Xác địnli khá nâng sẵn sàng cai máy thớ

- Các tiêu chuẩn VC sần sàng cai máy thớ cẩn đánh giá hàng ngày, bao gồm9:+ Giái quyết dáng kê nguyên nhân ban dầu phai thư máy

+ Oxy hóa đầy du với FiO? và PEEP tối thiều, thông sổ dược chấp nhận chung là PaO: > 60 mmHg với FiO? < 0.4 và PEEP < ScmlhO

+ Mạch: 60-140 lần/phút HATB từ 90-160 mmHg (không hoặc lieu vụn mạch nhó)

+ Hb > 8g/l

+ Nhiệt dộ< 38độC.

+ Không có rồi loạn diện giai, toan kiềm

+ Kha nâng bắt dầu nhịp thư một cách tự nhiên

Bang dưới đây cho cãc tiêu chuàn cụ the đánh giá khá nâng sần sàng với thư nghiệm thứ tự nhiên Tuy nhiên, những tiêu chi này nên dược xem xét áp

dims một cách mềm đẽo tùy từng trưởng hợp bệnh nhãn, rầt nhiều bệnh nhàn không đáp ứng đu nhùng tiêu chuẩn này nhưng vẫn rut ống tliànli công.

Bừng 1.1: Cảc riêu chuần đảnh già khá nâng sần sàng em mây ỉhà

- Giai quyết cư bản

nguyên nhân gây suy

1.5 Dịnh nghĩa cai thờ máy thất bại và phân loại mức độ cai máy

Cai máy thành công được định nghía là rút ống nội khi quản và không cằn

hồ trợ thư mây 48 giờ sau nít ồng Thất bụi cai máy dược định nghĩa lã một trong những trường họp sau: 1) SBT thất bại: 2) dặt lại ổng nội khi quán và/hoặc trư lại hỗ trự thơ máy sau khi nít ồng nội khi quân thành cõng: hoặc 3) tứ vong trong vòng 48 giờ sau kin rút ổng nội khỉ quan

Thắt bại cua SBT dược xác dinh bời: 1) cãc biêu hiện khách quan chảng hạn như thư nhanh, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp hạ huyết áp hạ oxy mâu hoặc nhiễm toan, rối loạn nhịp tim: và 2) cãc biêu hiện chu quan, chàng hạn như kích động hoặc li bi vả mồ hỏi và bằng chúng về sự gang sire ngây càng tăng51112

Bang J.2: Các tìẻu chnân xác dịnh rhư nghiên cho bịnh nhãn tự thơ that baf

• Tần so thớ > 35 lần/phút

• SpƠ2<90%

• Nhịp tim > 140 lần/phùt hoặc nhip tim tảng > 20%

• Huyết áp tâm thu > 180 mmHg, huyết áp tâm trương > 90mml ig

• Bệnh nhân kích thích vật và

• Và mồ hòi

Phàn loại bệnh nhân theo quá trinh cai máy

Bang 1.3 Phàn loại mức (ỉộ cai thờmày^

Nhỏm/Phản loại Định nghĩa

Cai đơn gian Bệnh nhãn bảt đầu cai máy den khi rút nội khí quan thành còng

trong lần thư đầu tiên mã không gập khó khản gìCai khỏ khàn Bệnh nhân cai máy lần đầu that bại và cần den 3 SBT hoặc trong

7 ngây kê từ lần SBT dầu liên dê cai máy thành cóngCai kẽo dãi Bệnh nhân that bụi ít nhất 3 lần cai mây hoặc cần > 7 ngày cai

máy sau SBT dầu tiên

1.6 Các phương thức cai mảy thờ:

Cai máy là quá trình giam múc độ hỗ trợ máy thờ và cho phép bệnh nhãn dam nhận phần tự thõng khi cua chinh họ nhiều hơn (vi dụ: thư nghiệm tự thờ hoặc giảm dần hồ trợ máy thớ) Mục đích lã đẻ đánh giá xác suat cỏ the ngùng thơ mảy thành cóng.1 B

1.6.1 Thừ nghiệm ỉự thở (spontaneous breathing tiial -SBT)

SBT mò phong các diều kiện sau rút ông Mục đích dê dành giá xem bệnh nhân cỏ du sức mạnh hô hấp và sức chịu dựng với tai hô hấp hay không

xãc định bệnh nhân có đáp ứng đu các yêu cầu thông khi và trao đối khi niã không cỏ máy tho hay không SBT dược thực hiện qua hệ thống ống T hoặc mây thờ.

° Hệ thống óng T nổi từ nguồn cấp oxy den dầu ngoài óng nội khi quan

cỏ the cung cấp lưu lượng klii gấp dôi thông khi phút cua bệnh nhãn nhầm tránh hít lại klú tho ra

* Thừ nghiệm với máy tho dược thực hiện bằng cách dê bệnh nhãn tự tho qua che độ PSV hoặc CPAP Mức ãp lire hò trợ thường < 8 cmH;O nhằm bù lại phần công tho cua bệnh nhân phai bò ra dê thảng lại sức can cua ống nội klú quán, hộ thắng van và dày máy thờ

Thứ nghiệm với mây thớ SBT thường kéo dài từ 30 phút đến 211 Một vài phút đầu cùa thư nghiệm tự tho cần theo dõi sát đê đánh giã xem bệnh nhân cõ thê tiếp tục vói nghiệm pháp này không Trong tất cá các thứ nghiệm tự thờ, cần duy ui mức Fio> như lúc bệnh nhân đang thờ máy Nhiều nghiên cứu chi

ra rằng bắt lợi vói co hô hấp nếu thất bại sớm với thư nghiệm tự thó

1.6.2 Chề độ thòng khi hỗ trợ áp lực (Pressure Support VentilationPSV) giám (lần:

Cài đặt VT và tần số tho phũ họp vói mức được dự kiến khi quyết định ngùng hỗ trự thông khi bang mây thó Mức PSV phú họp nhất là múc hồ trợ giúp co thê không cần sir dụng den co hô hấp phụ de bao đâm quá trình thõng khi Sau đó tiến hành giảm PSV trong từng khoáng thời gian đều đận (trong nhiều giờ hay ngày) tín mức tối thiêu (5-8 cmH;O) (mức PSV tối thiêu lã mức

áp lực giúp diều hòa tàng gánh tai công thờ do mây thờ hay ồng nội khi quan gãy ra), miễn là đích thông khi dự kiến vần dược duy tri Khi bệnh nhân có kha nâng duy tri được quả trình trao dôi khi o mức thông khi đích với mức hồ trợ tối thiêu này, có thè cai tho máy cho bệnh nhân

Mộc dù phương pháp cai thơ máy nãy được vận hãnh tốt với hằn het bệnh nhân cần cai thờ máy trong giai đoạn ngắn (8-24 giờ), song nỏ có the gây phiền phức đổi Vin các bệnh nhàn cần thời gian cai mây thơ dài ngây hơn Trước hết phương pháp này không cho phép bệnh nhân được nghi ngơi Neu mức hỗ trợ

áp lực dược duy tri ớ mức tối thiếu cần thiết, áp lục nãy có thê không phù hợp dối với nhùng bệnh nhàn đòi hói thin gian cai máy kẻo dài

1.6.3 (Tic độ thòng khi bắt buộc ngất quãng dồng thì (Synchronized intermittent mandatory ventilation SIMA'):

Phương pháp thưởng dùng dê cai máy khi áp dụng SIMV lã tiến hành giam dần tần số SIMV Tuy nhiên, trãi ngược với thông khi hỗ trợ áp lực (PSV) trong SIMV, hai kiều nhịp thơ khác biệt được áp dụng: nhịp thơ bẩt buộc vã nhịp thơ tự nhiên (spontaneous breath) Nhiều bệnh nhân xuất hiện tinh trạng mất đong bộ với tân sỗ SIMV thấp Cai máy bang S1MV cùng có thê gãy làng cóng cư hô hấp một cách dáng kè cá trong nhịp thờ tự nhiên cùng như trong nhịp thơ bất buộc Chinh vi vậy mà SIM V thường được sư dụng cho các trường hợp cai thơ máy thông thường, tốt nhắt lã trong giai đoạn dầu của cai thờ mây hay trên các bệnh nhàn ý thức chưa phục hồi tốt nhịp thờ thưa vả côn yếu SIM V thường dược sư dụng kct hợp với PSV đề làm giam tai cho cãc nhịp thơ

tự nhiên

1.6.4 SIMV + PS:

Cỏ tác dụng làm giám còng hò hấp cua phương thức PS vừa dam báo thòng khi phe nang theo yêu cầu ơ các chu kỷ thơ theo yêu cầu mây sè bơm váo phôi bệnh nhàn một dóng khi với Vi dật trước.14

- Cãc nhịp tự thơ cua bệnh nhãn sè dược hổ trợ áp lực xen kẽ các nhịp thơ cũa máy

- Ưu diêm: Làm giâm cóng hô hấp do có sự hỗ trợ áp lực từ máy dam bao thông khi phế nang theo yêu cầu

- Nhược diêm: Robinson chi ra sự không dồng bộ giừa bệnh nhãn và mày thờ khi thờ phương thức SIMV + PSV1'

1.6.5 Một sỗ chế dộ cai thớ máy mói để cai thở máy:

- Ưu điếm: Kiêm soát vòng kin quá trinh cai máy thờ xác định bệnh nhân nào cỏ thè giai phóng khôi máy tho giảm nhãn lục giảm nhu cầu chăm sóc

- Các phương thức: MMV, APV ASV, AutoMode, Smartcare PS i; 141.6.6 Chọn phương thức cai thớ máy trong nghiên cứu:

Đồi với hầu hết bệnh nhân bị suy hô hấp cấp tinh khi thờ máy chúng tôi

de xuất SBT lã chiến lược cai thơ máy ban đầu Trong SBT bệnh nhãn thơ qua ống nội khi quán trong một khoang thời gian nhất định, thường là 30 phút den hai giờ Khoáng 50 đen 75 phần trảm bệnh nhân vượt qua SBT đầu tiên và có the rút ống nội khi quăn thành công1116 J? Đối với nhùng bệnh nhân thất bại với SBT dằn tiên, chúng tôi tiếp tục cai máy bang SBT hàng ngày thay vi các chiền lược cai máy khác như cai máy PSV hoặc SIMV giam dần hổ trợ Chiền lược lút ống nội khi quàn bling cách ãp dụng NIV ngay lập tức cỏ thè lã một lựa chọn cho nhùng bệnh nhân chọn lực thắt bại với SBT ban đầu và cỏ nguy

cơ cao gặp khó khàn hon trong việc cai máy và rút ống nội khi quan (vi dụ bệnh nhân mắc bệnh phôi tắc nghèn mạn tinh [COPD] hoặc suy hô hấp tâng CO: mạn tinh)

Theo nghiên cứu cua Esteban vã cộng sự cho thấy những bệnh nhàn dược cai mây bâng SBT dược nít ống nội khi quan thành công sớm hơn những bệnh nhãn được cai máy bằng PSV hoặc IMV giám dần hỗ trợ11

Còn giũa cai thớ máy SBT trẽn may thơ hoặc bang T-tnbe chúng tỏi thưởng sư dụng PSV (vi dụ: áp lực hit vào từ 5 dền 8 cm H2O) phù hợp với khuyến nghị cùa Trường Môn các Bác sì Ngục Hoa Kỳ/Hiệp hội Lồng ngục Hoa Kỳ (American College of Chest Physicians/American Thoracic Society)15 Khi sir dụng PSV trong SBT áp lực hít vào này sẽ giúp giâm thiêu mọi cõng

thờ tảng lên do sức de kháng cua ống nội klú quán cũng như hệ thồng dãy mây thờ Mật khác nó cho phẻp máy thờ cánh báo bác sì lâm sàng nếu cỏ nhùng thay đổi về nhịp thơ thê tích khi lưu thòng hoặc thòng khi phút cua bệnh nhân: trong khi việc giám sát như vậy lã không thê nếu SIÍ dụng T-tube.

Nghiên cứu cua Subira vã cộng sự trên 1153 bệnh nhân cùng ung hộ việc

sứ dụng PSV trong SBT cỏ tý lộ lút ồng thành công cao hơn so với sử dụng T- tubew

Trong một phân tich hậu kiêm (post-hoc analysis) cùa một thư nghiệm lâm sàng, trong số 500 bệnh nhãn được coi lã có nguy cư thất bại trong viộc lút nội khí quàn (vi dụ: bệnh lý tim mạch tiềm ân), ty lệ nít nội khi quán thành cóng cao hơn ờ nhũng bệnh nhãn trài qua thư nghiệm PSV so với T-tube (67

so với 56 phần trâm) Tỹ lệ dật lại ống nội khi quan là tương tự nhau (13 so với 10%).20

1.7 Một sổ nguyên nhâu cai thớ máy thất bại:

1.7.1 Cai thờ máy đến kiệt sức:

Một trong nhùng sai lầm lớn nhất thường gặp khi cai máy cho bệnh nhàn

lã đê bệnh nhãn cai mây tới kiệt sức cần theo dõi sát tần sổ thờ VT tần số tim

vã huyết áp vi đày là những dầu hiệu bão hiệu bệnh nhân có tinh trụng gang súc quá mức hay không

1.7.3 Tâng công hô hấp quá mức:

Tàng gánh hô hấp quá mức cỏ thế là lý do chinh khiến bệnh nhãn bị cai máy thất bại Sức can dường thờ cao và độ dãn nơ phối thấp tham gia Làm tâng

gắng sức đê thơ Dùng các thuốc giàn phế quán đường khi dung, hũt sạch dịch tiết phế quân và báo đảm cân bàng dịch giúp binh thưởng hóa độ dán nơ phôi, sức can đương thớ vã lam giam còng thớ.

1.7.4 Tinh trạng (linh (lưỡng kém, rối loạn diện giai:

Mất càn bảng diện giai sè gãy tình trang yếu cơ Nhất lã giam nồng độ kali, magiẻ phosphat và calci máu sè làm suy giám chức nàng cơ hộ hấp Tiến hành hồ trợ dinh dường thường giúp cai thiện tiên lượng Tuy vậy cần dặc biệt chú ý không dược nuôi dường bệnh nhãn quá mức do khau phần carbohydrat quá nhiều sè làm tâng san sinh co?

1.7.5 Suy tim trái:

Một vần dược quan tâm dặc biệt dối với các bệnh nhãn bị bệnh tim phôi

là khi có tinh trạng suy tim trái nhưng được kiêm soát kém Trên các đối tượng này có thê thấy có một cân bang mong manh giừa áp lực trung binh đường thớ

và tình trạng huyết động, khiến cân bang nãy rất dẻ bị phá vỡ bơi tinh trạng giam ãp lực trung binh đường thơ trong quá trinh cai thờ mây Các bệnh nhãn này có thê nhanh chóng xuất hiện tinh trạng phù phổi trong quá trinh cai thờ máy Một số bệnh nhãn có tinh trạng thiếu mâu cục bộ cơ tim trong quả trinh cai thơ máy cằn phai xư tri thoa đãng các rỗi loạn chức năng tim mạch trước khi tiến hành cãi thơ máy dê bao dam cai thớ mây thành công

đường thớ ho khạc được chất tiết phe quan và không có tinh trụng tắc nghèn đường thớ tớỉ mức cần duy tri đường tha nhãn tạo Ớ hầu hết bệnh nhãn càn thòng khi nhân tạo thòi máy thó và rút ổng nội khi quan thường được tiên hành gần như dồng thòi Tuy nhiên, một số bệnh nhàn có thế cẩn dể lại ống nội khi quan dê bao vệ dường thờ và hút chất tiết đường thơ mặc dù họ dã có thê tự thở Nói chung, nhùng bệnh nhản có the tự duy tri dược tinh trạng tự thó thi họ cũng thường cỏ kha năng khạc dòm mien là chắt tiết dường hô hap không quá nhiều, quá dặc vã quá quánh dinh.

Việc thờ máy kéo dài kẽm theo cãc tình trạng chẩn thương, phù nể thanh môn loét đày thanh, sẹo hẹp thanh quân cùng với rồi loạn phan xạ nuốt và giâm phan xạ ho làm gia tảng tý lệ tir vong vá nít NKQ thất bại Việc sữ dụng conicoid và adrenalin khi dung lúc này giúp tránh phù nề thanh mòn giam nguy cơ khó thớ thanh quân sau nìt óng NKQ.1

1.9 Một sổ yếu tổ dự doán cai thó' máy thành cóng:

Hầu hết các yếu tố dự đoán kết qua cai thớ mây thành cõng tập trung vào khá nâng dạt được hoặc duy tri dược một hay một vài thòng số hò hấp đặc hiệu Không may là không cõ một thõng số dự đoán nào dạt dộ chinh xác 100% dế tiên lượng bệnh nhàn sè cai mảy thành công Trong thục te yếu tổ dự đoán lốt nhắt cai máy thành công có lè là đáp úng cua người bệnh dồi vói thử nghiệm cho tự thớ (spontaneous breathing trial) Một sỗ bệnh nhân không bao giờ dáp ứng đù các tiêu chuần cài máy chuẩn song cuối cúng lại có thê cài dược mây thờ trong khi một sổ bệnh nhàn khac lại không the cài dược máy mặc dù họ dảp ứng đầy đu các lieu chuẩn cai máy Nói chung, cai máy thất bại dược định nghĩa là bệnh nhãn cẩn hỏ trợ hô hấp tro lụi trong vòng 48 giờ sau khi ngừng thờ máy

Các yếu tổ dự doản kết qua cai tha máy thành công này thường được chia thành 3 nhóm chinh: chi số giúp đánh giá khá nâng gắng sức thờ

(ventilatory drive), khá nâng hoạt dộng cua cơ hô hấp và hiệu suất thõng khi (ventilatory performance).

Bàng 1.4: Một sổ thông sổ sir dụng trong lâm sàng đẽ dự kiến cai mây' thở

thành công

-Dự doán Dánh giá kha nâng gang súc thớ

• Po.1

-Khá năng hoạt dộng của cơ hô hẩp

• Áp lire ám khỉ hít vào gắng sức(NIF) <-30cmH:O

-Hiệu suất thòng khi (ventilatory perfomiauce)

• Chi số thớ nhanh nòng (rapid shallow <105 lần/L/phút breathing index)

Hi till J 2: Mổt quan hệ giữa khá nâng và nhu cầu cùa bệnh nhân

Khi nhu cầu vượt quá kha nâng, cân bang sè xoay sang trái và mức hồ trợ thông khí cao lum là bắt buộc Khi bệnh nhãn hồi phục, sự cân bang sè dịch chuyên sang phai Nhùng thách thức lâm sàng trong giai đoạn nãy tăng lên: (I) nhận biết khi nào không cần hồ trợ thờ máy nữa và (2) cung cấp cãc mức hỗ trợ thích họp cho đến khi không cần hỗ trợ thơ mây."

Như ơ phần trên dà trinh bày tàng còng thờ là một yếu tố quan trọng làm thất bại quá trinh cai thờ máy Vi vậy đánh giá sự thay đôi công thơ khi thõng khi hồ trợ vã klũ cai máy có the tiên lượng dược sụ thánh cõng cùa quá trinh cai máy thớ

Công thơ cỏ thê được biếu thị trực tiếp đười dụng công cơ học (Võng lập

Áp lục-Thc tích: Pressure-Volume Loop), hoặc giãn tiếp bằng sự chênh lệch mức tiêu thụ oxy khi thơ mây và khi tự thớ

Do mức tiêu thụ oxy (V02) tại giường bệnh it phức tạp hơn nhicu so với

đo công cơ học đục biệt là vin việc sứ dụng máy đo tiêu hao năng lượng giãn tiếp Người ta ghi nhộn rằng V02 tâng khi bệnh nhãn cai máy từ thớ máy liên tục (CMV) sang tự thờ.4 25 26 Sự gia tâng V02 này (the oxygen cost of breathing

- OCOB) được cho là do tăng công thờ và dã dược dề xuất như một chi số đánh giã kha nâng cai máy thơ.4-25 2

Theo Shikora vã cộng sự mức gia tăng còng thớ dưới 15% có thê là một mức dáng tin cậy về cai thờ máy thành còng.26

1.10 : Tiêu hao năng lưọng gián tiếp (Indirect Calorimetry):

Năng lượng tiêu thụ (EE) có thê được tinh bang cách do lượng oxy được

sứ dụng (V02) và carbon dioxide dược cơ thê thai ra (Vco:) Việc tinh toán V02

và Vc02 chinh lã nguyên tắc cơ ban cúa do tiêu hao nâng lượng gian tiếp (IC) Tổng EE trung binh hãng ngày tinh bàng kcal thưởng dược tinh bảng phương trinh Weir như sau:

EE (kcal / ngày) ((V02 X 3.9411 • ị Vc02 X 1.111 + (11N2 X 2.17]) X 1440Thánh phan nitơ niệu (uN2) thưởng bị loại trừ khi tinh EE vi nó chi chiếm khoang 4% EE thực sự Nõ chi góp phẩn vào một sai sổ nho 1% 2% trong việc tinh toán EE cuối cúng ờ ca bệnh nhãn nội trú vã ngoại trú Do dó phương trinh Viet tắt thường dược sù dụng:2S

REE (kcal / ngây) = ([Voĩ(1mill)X3,941) + [Veo: (1/miD) X 1,1 lị) X 1440

Các yếu tố quyếtđịnh quan trọng

•Giòi

•Tuổi

• Đ^c đếm di twin

Hình 1.3: Các thành phần cùa Tong liên hao nàng lượng; REE: Tìẻit hao

nâng lượng khi nghi ngơi D1T: /liệu img nhiệt cua thức àn AEE: Tiêu hao

nâng lưựng do hoạt dộng • ’

1.10.1 Các thành phần của Tồng tiêu hao nàng lượng (TEE):

TEE (Total Energy Expenditure) được định nghía lả tống lượng nhiệt nâng được sư dụng bơi cơ thê con người cho càc chức nàng hàng ngây gồm 3 thành phần chinh:

- BEE (Basal Energy Expenditure) BMR (Basic Metabolic Rate): Tiêu hao nâng lượng ỡ điêu kiện cơ sớ

- DIT (Diet Induced TheiBiogenesis) DEE (Diet Energy Expenditure); Nảng lượng sư dụng trong quá trinh chuyên hỏa cơ chắt (chế độ ăn uống gây sinh nhiệt)

- AEE (Activity Energy Expenditure): Nâng lượng dược sư dụng trong cãc hoạt dộng the chắt (liêu hao năng lượng cho hoạt dộng)

- REE (Resting Energy Expenditure): Tiêu hao nâng lượng lúc nghi (là tống cua tiêu hao nâng lượng cơ sờ và tiêu hao nâng lượng do thức ân) REE chiếm từ 70% - 100% TEE.

Nói cách khác REE = BEE + DIT

TEE = BEE + DIT + AEE REE + AEETheo định nghĩa BEE lã nàng lượng cần thiết dẻ duy tri hoạt dộng chuyên hóa cơ bàn cùa tế bào cơ the và các chức nàng nội tạng, chằng hạn như hô hấp

vã duy tri nhiệt dộ cơ thế binh thường nhưng không có sự ảnh hường cùa thức

ăn hoạt động thè chất và stress tâm lý.50 Lý lương nhất, nó phái được do ơ

"diêu kiện nghi ngơi", trong dó bao gồm: bệnh nhàn nhịn àn tồi thiêu 5 giở không hoạt dộng thê chất, không sứ dụng nicotine, caffeine và các chất kich thích khác Bời vi nhùng điều kiện này rất hiếm gặp trên lâm sàng nên tiêu hao nâng lượng lúc nghi (REE: Resting Energy Expenditure) thường được sư dụng

dê thay thế cho tiêu hao năng lượng cơ sớ ơ các bệnh nhân nhập viện

Theo định nghĩa, REE là nàng lượng cần thiết de duy tri hoạt dộng trao đôi chắt te bào cơ ban của cơ the vã cảc chức nàng quan trọng, chảng hạn như

hô hấp vá nlũệt độ cơ the trong trường họp không nạp thức ăn không cỏ hoạt động thè chất và câng thảng tâm lý

Một số yểu tố anh hưởng dển REE:

Bưng ỉ 5: Một sổ yểu tồ unh hương đến REE

Anh hương

dền REE

Các yếu tồ

• Viêm (interleukin.

interferon, các yểu tố hoại

tứ khối u v.v.)

• Nhicm trùng huyết Câng thằng (epinephrine, cortisol, glucagon, v.v.)

• Liệt

Theo quy ước phép đo nàng lượng gián tiếp được sư dụng dè đánh giá REE trong khi các điều kiện nhất định dược đáp ứng dê giam thiêu ánh hường cùa DIT và AEE AEE dược giam bớt bang cách dam bão trạng thãi nghi trong

2 giờ trước khi đo?U2

1.10.2 Thương sổ hô hấp (RQ Respiratory quotient)

IC tính toán thương sỗ hô hấp (RQ) trong quá trinh đo lức lã tỷ lệ san sinh CO? trên tiêu thụ o?:

RQ = Vcor Vo:

RQ lã một chi sổ về thành phần cua việc sứ dụng chất nen Nó cho biết chất dinh dường não đang được chuyên hóa RQ ơ người là 1.0: 0.8 và 0.7 đại diện lương ứng cho quá trinh oxy hóa glucose, protein và chất béo'5 i5 Phạm

vi sinh lỳ cua RQ lã 0.67-1,3; do dó nó cùng có (hê được sư dụng như một chi bão chái lượng cua phép do* Thương số hò hấp cua che độ àn uống thông thưởng lá xấp xi 0.8 Bẽn cạnh đó RQ >1.0 có the gợi ý cung cắp quá nhiều carbohydrate hoặc calo có thế dan den tăng sán xuất CO2 và gây khó khàn cho việc cai thớ máy RQ <0.7 cỏ thế gợi ý cho thiểu ãn và sư dụng colon làm nguồn nhiên liệu.40

1.10.3 Do tiêu hao nâng lượng gián tíep:

De do chinh xác mức tiêu hao nàng lượng khi nghi ngơi, cần phai chú ý đám bao các diều kiện ơ trạng thái ổn định Trạng thái ồn định dược xảc định bang mức độ biến thiên cua Vo: và Veo: trong một khoáng thín gian nhất dịnh

ơ nhùng bệnh nhân thơ máy các phép do trong 5 phút vói hộ số biến thiên 5%

có thê tương đương với phép do trong 30 phút với hệ So biên thiên 10% và cà hai đều dược coi là dại diện chấp nhạn dược cùa trạng thái ổn định'94142 Do

có sự biến thiên cùa phép do tiêu thụ nâng lượng trong khoáng thời gian 24 giờ cãc nghiên cửu dà chúng minh rằng ơ những bệnh nhàn dộ tuồi trương thành, phép do trong khoang thời gian ngần có thè dại diện cho 2-1 giờ và không có sự thay dôi dáng kề giừa các phép do ban dem hoặc ban ngáy.4’44

Hình 1.4: Máy ĩhở Carescape RS60 có gắn bộ đo chuyền hòa nàng lượng