Đánh giá kết quả Điều trị Điếc Đột ngột type e có sử dụng tiêm corticoid xuyên màng nhĩ

Vi phẫu thuật ung thư thanh quan bằng laser qua đường miệng.... DẬT VÁN DÈUng thư thanh quan lãloạiung thư phòbiênhãngthử haitrong các loại ungthưbiêu mô vay vùng đâu cô sau ungthư cua v

TRƯỜNG DẠI HỌC V lù NỘI

THÁI BẢ MẠNH

ĐÁNH GIÁ KÉT QUẢ VI PHẢƯ THUẬT ƯNG THƯ THANH QUẢN BÀNG LASER QƯA ĐƯỜNG MIỆNG TẠI BỆNH VIỆN TAI MỦI HỌNG TRƯNG ƯƠNG

Với linh cám chân thành,chophéptôigưi cam ưn sự giúp đờ và lạođiều

học Trường Dụi học Y HàNội ban giám dốc Bệnh việnTai MùiHọng Trung

TS Bùi The Anhvà PGS.TS Nguyền QuangTrung đà luôntheosátvàtận tinh

Trung ương dã giúp đờ và cho tôi nhiều ý kiến dóng gôp truyềnnhững kinh

trinh hục tập

vã tham gia vào nghiêncứu

Dặc biệt, tôi xindànhtấtcá tinh cam yêuthươngvàlòngbiếtơn sâu sắctới cha mẹvàngười thân trong gia dinh đà luôndộng viên, chàm sóc vàhồirợtôi trong quá trinhthựchiệnnghiêncứu

//ờNội ngày thùng năm 2023

Tác giã luận ván

Thái Bá Mạnh

Tòi là Thái Bá Mạnh, học viên Bácsìnội túi khóa 46 Trưởng Dại học

Y Hà Nội chuyên ngành Tai MŨI Họng, xin cam đoan:

I Đây là luận vãn do ban thân tôi trực tiếpthựchiện dưới sự hướng dẫn cua TS.Bùi ThếAnh và PGS.TS Nguyễn Quang Trung

2 Công trinh này không trùng lặp vói bấtkỳnghiên cứu nào khác dã dược

3 Các sỗ liệu và thõng tin trong nghiêncứu là hoàntoàn chinh xác trung

này

Hù Hụi ngày ihàng nãm 2023

Người viết camđoan

ĐẠT VÂN ĐÈ 1

CHƯƠNG I TÔNGQlANTÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

11.1 Trẽn thề giỏi 3

112(5 Việt Nam 4

1.2 Giãi phẫu thanh quan 4

1.3 Chức nàng cùa thanh quán 6

1.4 Đặc diêm ung thư thanh quán 6

1.4.1 Dịch tẻ học và các yếu tố nguy cơ 6

1.4.2 Triệu chứng lãm sàng 7

14 3 Cận làm sàng 8

1.4.4 Phân độ TNM của ung thư thanh quan 10

1.4.5 Hưởng lan cua ung thư thanh quân 13

1.4.6 Diều trị 14

1.4.7 Theo dôi sau điều trị ung thư thanh quán 15

1.5 Vi phẫu thuật ung thư thanh quan bằng laser qua đường miệng 17

1 5 1 Cẩu tạo vã cơ chế tãc dụng cùa laser CO: 17

1 5 2 Chi định và chổng chi định cùa phẫu thuật 19

CHƯƠNG 2 DólTƯỢNG v,\ PHƯƠNG PIMP NGHIÊNcí V 21

2.1 Dối tượng và phương pháp nghiền cứu: 21

2 11 Trêu chuân lụa chọn 21

2 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2 2 1 Tluct kẽ nghiên cửu 21

2.2.2 Địa diem nghiên cứu 21

2.2.5 Quy trinh phẫu thuật TLM 22

2.2.6 Cãc bicn so và chi số nghiên cữu 23

2.2.7 Quy trinh nghiên cứu 24

2.3 Xừ lý 4 liệu 24

2.4 Dạo đức nghiên cứu 25

2.5 Sơ đồ nghiên cứu 26

CHƯƠNG 3 KẼT QUÁ NGHIÊN CƯU 27

3.1 Một số dặc diem cùa máu nghiên cứu 27

3.1.1 Đặc diêm dịch tẻ 27

3,1.2 Đặc điếm lâm sàng 28

3.1.3 Đặc điếm phầu thuật 29

3.2 Biển chúng sớm của phâu thuật 33

3.3 Tinh trạng tái phát, ti lý sống thêm sau phẫu thuật •••••••••••••••••••••••••••••••••••••A 36 3.3.1 T| lý tái phát theo từng giai đoạn bênh 36

3 3.2 Thời gian vã ti lệ sồng không bệnh 38

3 3 3 Thời gian sống không bệnh theo giai đoạn TNM 39

3 3.4 Thơi gian sồng thêm toàn bộ 40

3 3 5 Thín gian sống thêm toán bộ theo giai đoạn TNM 41

CHƯƠNG 4 BÀN LUÂN’ 44

4.1 Dặc diem cua mẫu nghiên cứu ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••é 44

4 11 Dịch tễ 44

4 1.2 Đặc điềm lâm sàng 45

4.1.3 Đặc diem phẫu thuật 46

4.13 Dặc điềm mõ bệnh học vá giải phần bênh ria diện cắt 48

4.2 Biển chứng sớm cua phẫu thuật 49

4 3 2 Thín gian và ti lộ sồng thêm không bệnh 54

4.3 3 Thin gian vã ti lệ sồng thêm toán bộ 56

KÉT LUẬN 60

KI EN NGHỊ 61

TÀI LIỆU THAM KHẢO

AJCC : American Joint Commission on Cancer

úy ban hỗn hợp 1 loaKỳvề ung thư

NCCN : National Comprehensive Cancer Network

Mạng lưới ƯngthưQuốcgiaMỳ

OS : Overall survival

Sống thêm toàn bộTLM : Transoral laser microsurgery

Viphẫu thuật ungthư thanh quânbanglaser qua đường miệng

Bang 3.3 Phânđộ TNM 29

Bàng 3.4 Kết quãgiàiphảubệnhdiện cất ria 30

Bang 3.5Ti lệ mo khi quántheogiaiđoạnbệnh 31

Bang3.6 Ti lộ mó khiquàndựphôngtheo giai đoạn2012-2016 và 2017-2021 32Bàng 3.7 TI lệ cãcbiênchứngsớmsauphẫuthuật 33Báng3.STilệtáipháttheo từng giaiđoạnbệnh 36Bâng 3.9 Ti lệ táipháttheo tôn thươngméptrước 367

Bang 3.10Tilệtáipháttheotypephần thuật 367Bang 3.11 Thờigian sống thêm không bệnhtheogiaiđoạn TNM 39

Bâng 3.12Thờigian sống thêm toánbộtheogiaiđoạn TNM 41

Biêu đỗ 3.1 Phàn bồbệnhnhântheogiới 27

Biêu đổ 3.2 Typephản thuật 29Biêu đồ 3.3 Biến chúngsớm sau phẫu thuật theogiaiđoạn 33

Biểu dỗ3.4.Thòigian sổng thèm khôngbệnh 39

Biêu dồ 3.5.Thồi gian sổng thêm không bệnhtheogiaiđoạn TNM 40Biêu dồ3.6.Thòi gian sống thêm toànbộ sau phẫu thuật 41

Biêu đồ 3.7.T11ỜÌ gian sồng thêm toànbộ theogiaiđoạnbệnh 42

Hĩnh 1.1 Lát cat đứngdục qua thanh quan 5

ỉ linh 1.2 Lát cạnh dường dọcgiữaquansátcáckhoang,sụnvả dây chảngcùa thanh quán 6

Hình1.3 Hướnglan cua ung thư thanh quan I I Hình1.4 Buồngphátlaser IS Hình 1.5 Tồnthương mỏ ờdiệncátbanglaserCO: 18

Hình1.6 Vi thê quã trinh liềnvết thương sau môbằng Laser CO: 18

Hình 1.7 Các typecat dây thanh lasertheohiệp hội thanh quan châu Âu 19 Ilình 2.1 Máylaser CO; PC030-BSvàbộ gá Accu Beam7004 22

Hình 2.2 Các thõng sổ trên máylaserCO: 23

Hình 2.3 Sơđồnghiêncứu 26

Hĩnh 3.1 I linh ánh diệncắtkhốiu sau phẫu thuật 30

DẬT VÁN DÈ

Ung thư thanh quan lãloạiung thư phòbiênhãngthử haitrong các loại

ungthưbiêu mô vay vùng đâu cô (sau ungthư cua vòm mùi họng).1 Trước dãy

bệnh hay dược phát hiệnờgiai đoạn lan tràn tuy nhiên hiện nay nhờ sự phó

biển cua thâm khám Tai Mùi Họngdưới nội soinên ti lộ ung thư thanh quan

dượcpháthiệnờgiaiđoạnsớmngày càng tâng Ungthư thanh quangiaiđoạnsớm chi gây tốn thương ơdãy thanh vã thưởng không di cán hạch dohộthống

dẫn lưu bạch huyết vùngdây thanh tương dối nghèo nàn Nhùngdiều này cho

phépdùngmộtbiệnphápđiềutrị ít xâmlấnờphẩnlớnbệnhnhànung thưthanh

quan giaiđoạnsớm Vi phầu thuật ung thư thanh quan qua dường miệngbang

sớm.Với những bệnhnhàndượclựachọnphù hợp, vi phẫuthuậtungthư thanh

quan qua đường miệngbanglaser cho kếtqua mô bệnh học tương đương với

các biệnphápđiểutrị truyền thống, trong khi lại cai thiện cãckhia cạnh chức

năng bao gồmgiọngnôi vã chức nângnuốt sau phẫu thuật Hơn nữa phươngpháp này còn làm giamtilộ tu vongvà thời giannăm viện so vớiphẫu thuật

mớ cất mộtphàn thanh quan Tuy nhiên vi phẫu thuật ungthư thanh quanqua

dường miệngbanglaservần có thê cónguycơ tai biến Một sỗ biếnchửng sớm

có thê gậpphai dà dược mô ta trong y vãn như: Chay máu khó thờ tràn khi dưới da nhiễm khuẩntạichồ viêm phổi,.?

Ương từ nâm 2012 tuy nhiên chi có số lượng ít nghiên cửu đánh giá kctquađiêutrịnganhạn cua phẫuthuật trên so lượngbệnhnhànnho.Đứng trước thực

tôi thực hicn dề tài: “Đánh giá kct qua vỉ phẫu thuật ung thư thanh quán

bằng laser qua dường miệng tại Bệnh viện TaiMủi HọngTrung Ương giai

/ Dill ill giá biển chứng cua vì phẫu thuật ung thư thanh quán bang laser

qua dường miệng

2 Đánh giá tình trạng tái phát tại chồ, di cản hạch, di cãn xa và ti lệ sống

thêm sau vi phau thuật ung thư thanh quân bang laser qua dường miệng

Cl I L ONG 1 TÔNG QUAN TÀI UỆƯ 1.1 Lịch sứ nghiên cứu.

1.1.1 Trên thể giửi.

-Năm 1972 Strong MSvãJako GJ đà sư dụngLaser co? vào phẫuthuậtsoi treo thanh quan cắt dây thanh, lừ đâymora mộtlĩnh vực mới trong diềutrịungthư thanh quangiaiđoạnsớm?

• Nghiên cừu cua Pcrctti.G vãcộng sự nghiên cứu trên88bệnhnhãn ung thư thanh quangiaiđoạn sớm dượcdiềutrị bang LaserCO2 từ nãm01/1995đển 06/1997 thi ti lệ khói bệnhlà91%, tilệ bao tồn thanh quánlà 100%?

- Bocciolini c PresuttiL và Laudadio pnghiên cứu trên 79bệnh nhân từ

01 1993 đến 10 2000 dượcdiều trị bàng laser co?cắt dây thanh theo 5 type

cua Hội thanh quan Châu Âu thi ti lệ kiêm soát tại chỗ cua 5 typephẫuthuật

sau 3 nàmtươngứng lã 97,5%.98.7% 89.9%.92.4%và97.4%/

- Vilaseca-Gonzalez 1 và cộng sự dãnghiêncứu về chất lượnggiọngcùa

42BNungthưlằng thanh mòngiaiđoạnsớmdượcđiềutrịbang TLM thấysauphẫu thuật có 54.8% BN bị rồi loạngiọngờmức trung binh hoặc nặng.6

- Bemal-Sprekelsen vã cộng sự nghiêncứu210bệnhnhân sau phẫuthuật

TLM thầy 28,1% BN có ho trong khiàn,5.7%BN có viêm phôi 3.8%BNcần

BN cần mơ thông dạ dàycho ãn (trong đó 2.4%phai lưu sondemơ thông dọ

dày vĩnh viền).8

phẫu thuật Laser gold trên 30bệnhnhân ung thư dây thanh giaidoạn TI N0M0

vả không có trường hợp náo phai xạ irị sau phẫu thuật."

thanh môn cua chothầy 11 lộ sổng thêm toàn bộ sau 5 nãm là 92% ti lộ kiêm

soát lạichồ sau 5 námlà96%.12

thanh quan cắt dây thanh banglasertrên30 bệnh nhân ung thư thanh quàn giai

hợp: chức năng nuốt, hô hấp chức nângphát âm cua cácbệnhnhân được báo

tồn dáng kê so vớicắt thanh quanbánphần và thanh quàntoànphần, thời gian

ỉ.2 Gỉaỉ phẫu thanh quan

Thanh quan ơ phân trước cô ngang mức dot song cô C3-C5 nòiliên với

thanh thất, nếpphễu thanh thiệt, sụn phễu và sụnnắp(mặt lưỡi vả mặt thanh quàn).

- Thanh lUỏnbao gồm dây thanh,méptruck,vùngliênphều và sân buồng

thanh thắt Vàdướihạn dưới cua thanh môn là mật phàngnằmdưới và cách 1

dưới sụn nhản

Các màng thanh quán: Nón dàn hồi màng tử giác mờ rộng tử sụn phcu

tói sụn nẳp mãng giápmóng là màng xơ dàn hồi câng lừbờtrên sụn giáp đến

mật sau xương móng

Hình 1.1 Lát cắt (lững (lọc qua thanh quân 14

A.Thượng thanh mân B thanh môn C: hụ thanh màn

ỉ.Sụn nắp a phần trẽn mông b phần dưới máng

2 Sep /then thanh thiệt ỉ Sụn phều 4 Bàng thanh that

5 Buồng thanh that Morgan! 6 Dày thanh

7 Khoang trước thanh thiệt 8 Sụn giáp 9 Sụn nhan 10 Xương móng.

Các khoang thanh lỊttan:

Bao gồm khoang trước thanh thiệt và khoang cạnh thanh mòn

Hình 1.2 Các khoang cạnh thanh mòn và khoang trước thanh thiệt

A (vàng) Khoang trước thanh thiệt

ỉỉ (xanh): Khoang cạnh thanh môn phân hèn là màng tữ gitìc (xanh)

C: Khoang cạnh thanh môn phân bẽn là nón (làn hòi (cam)

ỉ Sụn nắp 2 Dày chằng mòng nắp thanh thiệt ỉ Xương mòng

4 Màng giáp mông 5 Dãy chõng thanh that 6 Huong morgani

7 Cuồng sụn nấp 8 Dày chằng thanh àm 9 ròng sụn khi <Ịuán

10 ròng sụn nhan ỉ l Xôn (làn hồi 12 Sụn phễu 13 Màng lừgiãc

14 Nep nhan phễu.

1.3 Chức năng cùa thanh quan

Bao gồm chức nănghôhấp chức năngphátâm chức năng bao vệ.chứcnângđiều hòa hỏ hấp

1.4 Dặc điếm ung thư thanh quan.

1.4.1 Dịch tễ học và các yếu tổ nguy CƯ.

ỉ 4.1.1 Dịch tễ học.

Trên the giới năm 2017 có 210.606 ca mẩc mới (2.76 ca mắc mới

dân), có 126.471 trường hợp lư vong (1.66/100.000 dàn)?6 Namgiói có ti lộ

mắcbệnhcaogầp 5 lần so với nừgiới 0 ViệtNam ti lộ mẳc cua nảm giới cao

gẳp 10lần so vói nữgiói.916

nhiều nhắt ỡ tuổi 65?6

1.4.1.2 Cúc yểu tố nguy cơ

gầp 12.2 lần?

Các yểu tốnguy cơ khác như: trào ngược dạ dày - thực quan; licp xúclàudàivớibụi gỗ thạchmiên,hoáchất bayhơi mủi tạt ?6

Cácbệnh lý tiềnungthư như:

+Bạchsăn thanh quân

+ u nhú thanh quannhắt lã thêdao ngược Các typeHPV 16 18 cố nguy

cơ cao hơntype 6 111S.Một số phânlích tỏng hợp đà cho thấykhoang20-30%

trường họp ung thư thanh quan có thê liênquandenHPV.Tuynhiên, nhừng ti

lộ này thay dôi dâng ke theo vị tridịa lý cùa từng nghiên cứu 19 20

1.4.2 Triệu chừng lâm sàng.

1.4.2 ỉ Toàn thán

bệnh nhân ân ngu binh thường, không gầy sút không khó thơ

1.4.2.2 Cơ nũng.

thanh quan không het khàn đặc tàngdãn mat het âm sac khàn cửng nặngnhư

tiếng nạo gồ

Khóthớ:giaiđoạndầu không khó thờ VC sau khốiu to che Lấp dần thanh

mònbệnhnhânxuấthiện khó thờ tângdằn,giaiđoạnmuộn khó thờ trầm trọng

cần mơ khiquán cấp cứu

lỉo: lúcdầuthinhthoang có hokhan, từng cơnngắn2- 3 tiếng về sau ho

có thè cỏ đờm hay lẫnmáu

Đau họng, nuốtvướng, nuốt khó: trong ung thưdây thanh thì dấuhiệu

Trong ungthư thanh quan thi khàn tiếng lã dấu hiệucơnângquan trọng

nhát, thường xuât hiện sớmdâutiên vàdốikhi lã dâu hiệuduy nhát, cỏncácdấuhiệucơnâng khác nhưho khạc máu it gập lum

dộng và cố định hoàntoàn ỡ giaidoạnmuộn

Khám sụn giápvàkhoanggiápmóngthanh thiệtdẻđánhgiã sự lan trân

Khám hạch cô:đánhgiá vị tri so lượng,kích thước, mật độ, dộ didộng

Trong ungthư thanh quángiaiđoạnsớm khổi u khu trú ớ dây thanh không

thanh 2 bên binh thường Khôngthẳy tòn thươngkhi thảm khám vùng cố trước

và hạch cố 2 bên

1.4.3 Cận tâm sànỊỊ.

ỉ.4.3.1 Sinh thiểt khối II

Sinh thiết khốiulàm mò bệnhhọc:kếtqua mò bệnhhọckhối u trước phẫu

thuật làtiêu chuấn vâng dè chân đoán,sinh thiết thường đượcthựchiệnkhisoi

kiêm tra thanh quanbằngốngnộisoi mem vã ổng nội soi cứng

1.4.3.2 Chọc hút tê hão kim nhó:

+ Chọc hút kim nho vào hạchnghi ngờ dê tim tebãoáctinh

f Kỹ thuật nãy cỏ độ nhạy, độ đặc hiệu cao và độ chinh xácdao dộng từ

89-98%

1 -4 ĩ ĩ Mô bệnh học lát cắt ria

tiêu chuẩn vãng đe chẩn đoán và giúp tiên lượngbệnh thi kết quá mỏ học lát

thuật cùngnhưkhanâng tái phát tại chỏ

1 4.3.4 S(fi kiêm tru toàn hộ dường tiêu hòa hô hâp trên (panendoscopy)

Pancndoscopy là thuật ngừ dược sư dụng dẻmiêu tađánhgiánộisoitoàn

bộ dường hò hấp tiêuhỏa trên gồm:Soithan!)quan trực tiếp, soi khi phếquan,

vàsoithựcquan dưới gày mê toànthân

Với những tiếnbộcua ống nôi soi mềm cùngcó thê tiến hành panendocsopy

tại phòng thu thuật, tuy nhiên nếuphản thuật bao tồn đượcchi dinh, soi mềm

không thaytheđượcvaitròcùanội soi trong phòng mồ

Soiđánh giá trong lúc mô cho phépphảu thuật viênđánhgiáđượcviền

cua khối u nguyên phát (đánh giá T) vàxắc định nhùngkhókhăn nếu quyết

định phẫu thuậtbáo tồn Đánh giá này cònchophéppháthiện khối unguyên

miệng, họng miệng gồm canềnlười,amidan vòm họng mìn

lậpbandồviền cát Soi ống cứng (30° 70°) giúp quansát thanh thất, hạ thanh mòn vá ghi lại hinh ãnhdãythanh,mầu thanh vàđảnhgiá di dộng khớp nhan

phềuphânbiệt với cố định (lâythanh,hênquan khối u với khoangtrưỏc thanh thiệt vãđáy lười dượcđánh giã bằng sờ nấn bang tay Sinh thiết khối u de chân

Soi thựcquan ống củng và mem đượctiếnhãnh đe đánh giá sự lancùa

u vào thục quan hoặc khói u thứ 2

Soi khíphếquán cũngđược liếnhành tuy nhiên giá trị không nhiều Ư

thường

ì.4 ĩ 5 Chân đoản hình anh

CT scan và MRI cổ:

- Giúp đảnh giá vị tri.kích thước khối u.độlanrộngsangcáccơquan kề

lãmsàng không the đánhgiãđượcnhưkhoang trước thanh thiệt,khoangcạnh

thanh mòn sụngiáp

-CT scan có tru the hơi cộng hướng từ trong đánhgiá mứcđộxâm lấn

khối u ớ thanh quán

xâmlấn mỏ mềm xungquanh

-Đánh giá sự di cản hạch: vị tri sôlượng, kích thước cua hạch Nhưng

Siêu âm cố: Giúp chấn đoántinhtrạng di cản hạch và nhỏm hạch,những

hạch không rò cấu trúc rốnhạch, phá vo có kich thước >lcm lã những hạch

nghi ngừác tinh Siêuâm có ý nghĩa hơnCTscanvàMRI trong đánh giá tinh

1.4.4 Phần dự TNM cùa tutỉi thư thanh quàn

di cản hạch vũng và di cảnxa)nhưsau:

Khối II thượng thanh môn

Tis Ư chi khu trú tạilớpbiêumò chưa phá húy màng đáy

TI Ư giới hạn trong một cấu trúc giai phẫucùa vùng thượng thanh

môn haidãy thanh di dộng binh thường

T2 Ư lan rộnghơnmột cẩu trúc giai phẫu cua thượng thanh mòn

thanh môn nhưng chưa làm cố định dâythanh

T3 Ư giới hạn ơ thanh quan với sự cố định cúa dâythanh và/hoặc

T4a ư xâmlấn qua sụngiáp và/hoặc mó ngoài thanh quan(khiquan,

mỏ mềm vùng cô baogồm cơ sâu ngoại lai cua lưỡi, cơ dưới

trung thất

Khối u thanh môn

Tis Ư chi khu trú tạilớpbiêumô chưa phá huy màng dáy

TI Ư giới hạn ơ dãy thanh, có thexâm lấn qua mép trước hoặc sau

với di dộng dây thanh binhthường

Tla u giới hạnơ I dây thanh

TIb ulan tràn ra 2 dâythanh

T2 Ư giới hạn ờ thanh quan với sự phảt triển lẽn trên hoặc xuồng

dưới thanh mònvàhoặclàm giam sự di dộng cua dây thanh

T4a Ư xàm lấnquasụngiáp vã hoặc mó ngoài thanhquan(khiquan,

mò mem vùng cố baogồm cơ sâu ngoại lai cua lưỡi, cơ dưới

T4b ư xâm lấn tới khoang trước sống,vo cùa độngmạch canh hoặc

trung that

Khối u hạ thanhmôn

Tis ư chi khu trủ tại lớpbiếumỏ.chua phá húy màng đáy

TI ư ung thưnằm trong giói hạn cùa vùng hạ thanh môn

T2 ư ung thưlan vào thanh môn di dộnghai dây thanh binh thường

T3 Ư giới hạn ơ thanh quan với sự cố định cùa dây thanh và/hoặc

T4a Ư xâmlẩn qua sụngiáp và/hoặc mô ngoài thanh quàn(khiquan,

mô mềm vùng cồ baogồm cơ sâu ngoại lai cua lười cơ dưới

trung thất

Di càn hạch cô được phàn ^iai (loụn như sau:

Nx: không dành giá được di cân hạch cô

NO: không có di cán hạch cố

Nl: 1 hạch cố to cúngbên.đường kinh lớnnhất nho hơn hoặc bằng

3cm

N2: I hạch cỏ to cùngbên, đường kinhkmnhất từ 3cmden 6cm hoặc

nhiều hạch cô cùngbên với kích thước đều nho lum6cm hoặchạch cô doi bên haibẽn vớikíchthước nho hơn6cm

N2a: I hạch cố to cùng bên dường kinhlờnnhấttừ3cm den 6cm

N2b: nhiều hạch cổ cùng bên với kích thước đều nho hơn6cm.N2c: hạch cô dõi bên/haibênvớikích thước nho hơn 6cm

N3: hạch cô kích thước lớnnhấtlớnlum6cm

ỉ)ì cân xa (lược phân giai đoạn như sau:

Mx: không đánh giã được di cânxa

MO: không có di càn xa

1.4.5 Hưởng lan cùa ung thư thanh quàn

Một số cẩu trúc giái phẫuđược coi lã hang rào ngăn sự lantràn cũa ung

chang giáp thanh thiệt, nón dàn hoi.Cácdây chang mép trước giới hạn sự lantràn cua ung thư nhưng khi ung thư dà xâm lan vào mép trước thi liên lượng

xấu lum nhiều

Ưngthư 1/3 giừa và 1/3 sau dây thanh có xuhướnglan ra ngoái vào máng

sụn giáp Sụn giápcũng là rào chấn hừu hiệu nửa dơi với sự lantrànlổnthương

hoả Hai khu vực can xihoã sớmdólã bờ dưới cùa sụngiãp và bờtrên cùa

Hình 1.3 Hưởng lan của ung thư thanh quân

1.4.6 Diều trị

Điều Irị UTTQ thường sứ dụngcãcphươngpháp lã phẫu thuật, xạ trị.hóa

nhiều yếu tố trong đó bao gồm:Giaidoạn bệnh, tuỏi thetrạng, kha nàngcủa

cơ sờ cũngnhưlựachọn cùa bệnh nhân Một trong những vấn đe quan trọng

cằn dặt ra bên cạnh việcdambáokết qua vềmặt ung thư học là bao tốn chức

năng tói da chobệnhnhân,cái thiện chấtlượng cuộc sống cùa bệnhnhân.TạiViệtNamhiệnnay nếu unọdượcpháthiệnớgiaiđoạn sớm sẽ áp dụng diềutrịphẫu thuật bao tồn (vi phẫu thuật thanh quan qua đường miệng có sử dụng

liếnxalạichồ- tụi vùng nhưng vần còn kha năng phẫuthuật: chi định calTQTP

xa và không còn khanângphẫuthuật:điều trị hóa xạ dồngthời hoặc diềutrịhỗ

Điều trị phău thuật UTTQ có thêđượcchia thành các nhóm: phảu thuậtlấybõkhốiu tụi chồ.phẫu thuật lấy bó hạch di càn tạivùng (nạo vét hạch cổ)

Trong nhóm phẫu thuật lấybokhôiulạichỗ có thế liệt kê cáckỳthuậtsau:

- Phẫu thuật thanh quanqua dường miệng, có sư dụng cánh tayrobot

- Phẫu thuật cat một phần thanhquán (cat TQBP):

- Mơ sụngiáp cắt dây thanh

- Cat TQBPdửng dọc (kiêutrânbènhoặckiêutrán trước)

- Cắt TQBP ngang trên thanh món

- Cắt TQBP ngang trên nhẫn

- Phẫu thuật cắt TỌTP

- Phẫu thuật robot cat thanh quân qua đường miệng

Hiện nay trong diềukiệncụthế ớ ViệtNam.chi có cáckĩ thuật sau dangdược sư dụng phốbiển:

1.4.7 Theo dôi sau diêu trị ung thư thanh quán

1.4.7.1 Theo dõì biền chùng

Bien chứng, trong yhọc.hoặcbiếnchứng ykhoa là một sự liếntriềnkhông

thuận lợi hoặc hậu qua cùa một bệnh, một tinh trạngsức khoe hoặc một liệu

pháp Bệnhcỏthetrơnên lồi tộ hơnvềmứcđộ nghiêm trọng cuanôhoặccho

Mộtcànbệnhmớicùng có thê xuấthiệnnhưmộtbiếnchứng cua mộtcân bệnh

hiện có trước đó

Theo dõi sau vi phẫu thuật ung thưthanh quan bang laser qua đường

tràn khi dướida viêm phôi.Các biền chứng muộncỏthề gập làuhạt.sẹodinh "

1.-1.7.2 Theo dõi thời gian và li lị' sống thêm loàn hộ (Overall survival)

TheoNCCNthờigian sống thêm toànbộ(OS) Là khoang thời giansống

tinh từ thờidiem được chấn đoán hoặc bắt đầu diều trị bệnh, chănghạn như

ungthư.cho đến khi tư vong vớibất kỳ lý do nào.ngayca tư vong dotai nạn

thời diêm phânnhómtrị liệu hoặc thời diêm bat dầu trị liệuvớiphươngphápthứ nghiệm chodenkhilừ vong OS là một liêuchuảnquan trọng de đànhgiáhiệu quá tácdụngcuacácphươngphápthưnghiệmlâmsàng,độcbiệtđỗi với thuổc chống ung thư Trong ungthư thanh quanthường nghiên cửu u lộ sống thêm sau 3 năm 5 năm.*6

1.4.7.3 Theo dõi Ihởi gian và li sồng ihèin không bệnh (Disease-free survival)

Trong ung thư thời gian song thêm không bệnh lã khoang thời gian sau

không có bẩtkỳdẩuhiệuhoặctriệuchứng của bệnh ung thư đó Trongcác thư

đánhgiãhiệu qua cua phươngphápdiều trị mới

1.4.7.4 Theo dôi lài phàl ung ihtr

một thời gian lại xuất hiện Khôiucó thê lãiphátcúngmột vị trivớikhoi u ban

Táiphát ung thưbaogồm:

Táiphátlại chỏ (Local recurrence): Nghĩa là ung ihưtáipháttạicùng một

vị tri so với khốiubanđần

Táipháttạivũng (Regional recurrence): ưngthư tái pháttạihạch gần với

khốiu ban đầu

Di cân xa (Distant metastasis):Ung thu xuấthiệntạicác cơ quan, mô khác

ớ xaungthư ban dầu (tuy nhiên van cùng ban chấttebào) Trong ung thu thanh

1.5 Vi phẫu thuật ung thư thanh quân bằng laser qua đường miệng

1.5 Ị Cẩu tạovàcư chề tác dụng cùa laser COỉ

Laser là từviết tất cua "Light Amplification by Stimulated Emission of

Radiation" nghĩa lã "Khuếchđại ánh sáng thõng qua phát xạ kích thích cua bức

cấp năng lượng cho hoạt chat laserCO;

lan trước khi dạt trạng thái ôn định và phát lia laserco-qua gương phan xạ

một phần

Reflector Pump Source (Output Coupler) Partial Reflector

Optical Cavity (Resonator)

Hinh 1.4 Ruồng phát laser '

Hình 1.5 Tiff! th trưng mô ở diện cất bằng laser CO2''

Hình ỉ 6 17 fhể quá trình liền vểt th trưng sau mí) hằng laser COr*

Tác dụngcầmmáu: binh thườngthânnhiệt là 37°c khi bị đốt nóng từ 40

60°C trong một thời gian ngằn thi gây ra sự xáo trộn trong trao dôi chất vả cẩu trúc cua tềbão.khi nhiệt độtàng trên 60°C thi tácdụngcammáubatđauxáy ra Cơ chề cầm mâu tập trungquanh sự biến chất cùa protein, nhất là

collagen, nhùng thê sợi tạo nên sự dãn hồivàlàchấtcơ ban cua mô liênkếtcua

lại Laser co? cẩm máu lối với những mạch có dường kinh khoáng 0.5minvã

có thê lêntới 1.5 nun

Độ chinh xác: đây là một trong nhừng ưu diêm lớn nhắt cua laserco?.Hệ

dụttới dộ chinh xác0.1 mm ớkhoangcáchtiêu cự 200 nun và 0.3mm ờ khoang

cách tièu cự 400 mm

ỉ.5.2 Chi dinh và chổng chi dịnh cũa phần thuật

bèn dối diện, bàng thanh thắt, mộtphần niêm mạchạ thanh môn

Cáctype cat dây thanh lasertheohiệphộithanhquán châu Âu:

ỉỉình Ị.7 Các type cắt dây thanh laser theo hiệp hội thanh quán châu Âu^

Type II: Diệncatdưới dây chang thanh âm

Type III: Diện cấtquacơdâythanh

TypeIV: cắt toàn bộ dâythanh

TypeVa:Cat toàn bộ dâythanh + méptnrớc- kiêm soátdâythanhđoi diện

TypeVb:Catloànbộdây thanh + sụnphều

TypeVc:cắtloànbộ dây thanh +bãngthanhthất

TypeVd: cất toànbộdây thanh + hạ thanh môn

Chi (lịnh: Các khốiu có thèphẫuthuậtbão tồn thanh quángiaiđoạn TI.T2

và một số trường hợpgiaiđoạnT3:1

Chổng chi (lịnh:Chốngchi định chinh cua TLM lã cáctrường hợp không

bộc lộ đượcloànbộkhốiu qua ỏngsoitreo(vitialaser di tháng trong lòng ống.phainhìn thầyranh giới giừakhốiungthưvới mò lànhxung quanh trong lòng

ngang, quáphát cu xươnghàmdưới, lười đầy hạn che ngửađầudo thoái hóa

khớp châm- đội tiên sư hóa -xạ trước đólàmcứngcơcô.vàban thân khối u

cỏ vị trivà kích thướckhông phủ hợp Ngoài các chong chi địnhchinh trên,

côn có một so chống chi định khác cùa TLM như:u lanrộng đòi hói catcá 2

nàng hỏ hắp kém cỏ liền sư nuốt sặc có cácbệnh lý khác kèmtheo(limmạch,

SauTLM,do cấu trúcgiái phẫu cua dây thanh vả thanh môn bị biếndôi,

thanh môn khépkhôngkinkhi phátâmnên dê lại di chimg roi loạngiọngnói

món và gây khó thơ thanhquan ơ cácmứcđộ khác nhau

ClỈL ONG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PIILƯNG PHÁP NGHIÊN cứt

Tấtcacácbệnhnhàn đà được vi phẫu thuật ungthư thanh quanbằnglaser

qua dường miệng tại bệnhviênTai Mùi HọngTrung ương tử tháng I 2012đen

tháng 12/2021

- Địa điếm nghiêncửu: Bệnh viện TMH TW

-Thờigian thu thập sô liệu: lừ tháng 10/2022 đen tháng 1’2022

2 1.1 Tiêu ch tí (in lựa chọn

-Được vi phẫu thuật ung thư thanh quán quađường miệngbanglaser CƠ2

-Dồngý tham gia nghiên cứu

thèm

2 ì 2 Tiêu chtiân loại trừ

- Bệnh nhân đà dượcphẫu thuật mở thanhquàn

- Bệnh nhân không cõ chắn đoánxác định bằng mỏ bệnh học

-Hổ sơ lưu trữ không dầydu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thief kể nghiên cừn

Mỏ lahòi cửu hãngloạtcabệnh

thời giannghiêncứu

2.2.2 Dịu (Uêm nghiên cừu

Trung lâmưng bướu và phẫu thuật dầucô bệnhviệnTaiMŨI Họng Trung

ương

2.2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 10/2022 dền tháng 10/2023

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

'Bộ dụng cụ khámnộisoilai mùi họng có mànhình và chụp ánh

- Bệnh án mầu

-Hộ thống daophàu thuật laser CO; PC030-BS (ShanghaiJue Hua

Hình 2.1 Mây laser CO) PC0Ỉ0-RS và bộ gá /ícctt lỉeain 7004

2.2.5 Quy trình phẫu thuật TLM

Qui trinh phầu thuật: gổm cãcbước

Bước 1: Gày mẽ qua ống nội khi quan

Bước 2: đật soi treo thanh quán,đánhgiá tôn thươngdưới nội soi

Buck 3: Chinh kinh hiên vi quan sâl rõ thanh mòn xác dịnhvị tri đật hệ

thống laser co_\

Buck 4: Lắpbộ gá Accu Beam7004 vói kinh hiên vi và kết nối với cánh tay

khớp cua hộthốnglaser.

Bước 5: Bật dao phẫu thuật laser, chinh cácthòng sổ trên hệ thống

trong 5 typecắtdãy thanh cua Hội thanh quân Châu Âu Dầutiên là dùng laserdánh dấu gioihạn trước, sau và phia ngoài cua phầnusẽ cắt bo sau dólienhãnh cắt từ phia sau raphía trước, cằm máuvếtphẫu thuật bangốnghút dóng

điện

Bước 7: Bắm lãlcatrìa đế làm sinh thiết, kiểm soát chây máu.đánh giá lại

vi tháodụng cụ soi treo, kct thúcphẫuthuật

Hình 2.2 Cúc thong sổ trên mây laser co ĩ

Che dộ xung liên tục công suất 4.5 - 5 w mửc nâng lượng4500 mJ

đường kinh chùm tia: 0.5 0.8 mm

2.2.6 Các biền số và chi sổ nghiên cứu

Mục tiêu ỉ: Danh già biên chínig cua vi phau thuật ung thư thanh quàn bàng laser qua đường miệng

- Lý do vào viện: Khàn tiếng, nuốt đau.nuốtvướng,khó tho hạch cỗ

-Vị trì khối u: Thanh món thượng thanh môn hạ thanh mòn

-Phânđộ TNM

-Tilệbiền chúng sớm sau phẫu thuật baogồm:Cháy máu tràn klũ dưới

da viêm phối, khỏ thớ

Mục liêu 2: Đánh giá tinh trụngláiphải tại chỗ di cảnhạch, di căn xavả

ti lộ sống them sau vi phẫu thuật ung thư thanh quan bằng laser qua đườngmiệng

- Thờigian sổng thêm toànbộ (tháng)

-Thờigian song thêm không bệnh (tháng)

- Tilệ sống thèm toàn bộ và sống thêmkhông bệnh sau 5 nám

2.2.7 Quy trình nghiên cừu.

- Dựavào co sơ thông tin lưu trừ cuabệnhviệnTai Mùi Họng TrungƯơng,lậpdanh sách cácbệnhnhândược vi phẫu cảl ung thư thanhquanbanglaser giai

- Neubệnhnhãndongỷkhám lại hẹn bệnhnhândenviệnkhâmlụibệnhnhân

- Dien dayđu thòng tin vào bệnh án mẫu cua cácbệnhnhânđồngýtham

- Xứ lý số liệuthuđược

2.3 Xứ lý số liệu

-Các sổ liệu mà hóa và nhập sổ liệubằngphần mem thống kê SPSS 20

- Xữ lý sỗ liệu:

- Các số liệuđượcxứ lý bangphần mềm thống kè yhọc.qua thuật toánX

bình phương

- Tinh ti lệ %

- Tinh trị số trung binh cua các chi số nghiên cữu

- Phân tích thờigian sống thêm dựa vào ướcđoảnKapỉan-Meier

- Kiêm đinh so sánh sự khác biệt cùakha nângsồng thêm vã một sổ yếu

tổliênquan với kiêm định log-rank

- Phàn tích, so sánhkềlqua thu đượcvới kết quá cua cáctãcgiákhác

- Bệnh nhânđồngý tham gia vàonghiên cữu

- Mọi thông tin cùa bệnhnhân đều được bao mật

-Đe cương dã đượcđảng ki đê xét duyệt cua hội dồng khoa học và hội

2.5 Sơ đồ ugliién cứu

/lình 2.3 Sơ dồ nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KÉT QVÁ NGHIÊN ( ức

Nghiêu cứu cứutrêncácbệnhnhândược vi phẫu thuật cat ung thưthanh

phẫu thuật (mụctiêu 1)

- 345 bệnh nhântheodôiđượctìnlỉtrạng táipliátvãsống thèm (mụctiêu 2) 3.1 Một số dặc diem cứa mầu nghiên cứu

3 LI 2 Tuôi I rung bình cua bịnh nhàn

Háng 3.1 Tuổi cua bệnh nhân

nhãnnho tuồi nhất lá 30 tuổi và bệnhnhânlỏn tuôi nhắt là 92tuổi,độ tuổi gập nhiều nhất là 50-69 là 326bệnhnhân chiếm 73.4%

- Trongtòng sổ 361 bệnhnhân chúng tỏi thấy khối u ờ giaiđoạnT1a chiếm

ti lộ nhiều nhất với 68.7% giaiđoạn Tlb chiếm 21.4% vã giaiđoạn T2

- Khối ulan đến mép trước gậpờ 115 bệnhnhàn chiếm ti lộ 31.3% và khối

u lanđến sụn phềugập ờ 12/361 bệnhnhàn chiêm ti lệ3.3%

3.1.3 Dặc diêm phẫu thuật

3.1.3 ỉ Type phuu thuật

Biếu dồ 3.2 Type phẫu thuật

Nhận xét:

ungthưtheophân loạicáctypephảu thuật cắt dâythanhnội soi cùa Hội thanh

quân Châu Âu Phẩn lớn bệnh nhân trong nghiêncửuđượcphầu thuật theotype

IV và typeVachiếmlần lượt 47.6% và 32.4% Saudó là typeIII và type Vc

chiếm 8.3% và 7.8%

Hình 3.1 Hĩnh anh diện cat khối II sau phẫu thuật

3.1.3.2 Mô bệnh hục sau phau thuật và giúi phau bệnh rìa (lien cất

100%bệnhnhân có kếtqua giai phảnbệnh sau phẫu thuật là carcinoma váy

Báng 3 4 Kef quá giai phẫu bệnh diện cắt ria

98.5%

151.5%

1032100%