Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,nội soi và chụp xạ hình dạ dày thực quản trong bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản trên bệnh nhân cao tuổi.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,nội soi và chụp xạ hình dạ dày thực quản trong bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản trên bệnh nhân cao tuổi. Bệnh trào ngược dạ dày thực quản là (BTNDDTQ) là một bệnh thường gặp và tỷ lệ mắc bệnh dao động khác nhau tại các vùng trên thế giới. Ở Tây Âu và Bắc Mỹ tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1020% Nam Mỹ 10%, Thổ Nhĩ Kỳ 11,9%. Ở châu Á, tỷ lệ thay đổi tùy từng nghiên cứu, thường là thấp hơn 2,36,2 % nhưng xu hướng ngày càng tăng có nghiên cứu thấy tỷ lệ này cao tới 10,5%.Bệnh trào ngược dạ dày thực quản tỷ lệ mắc tăng lên ở độ tuổi >40 tuổi (phương tây 1020%) đặc biệt bệnh nhân cao tuổi này các triệu chứng thường ít hơn người trẻ nhưng bệnh thường nặng hơn. Họ có nhiều có nhiều biến chứng tại thực quản và ngoài thực quản có thể đe dọa đến tính mạng. Biến chứng tại thực quản bao gồm tổn thương viêm thực quản, hẹp thực quản, Barrett’s thực quản và ung thư thực quản. Biến chứng ngoài thực quản như đau ngực, bệnh lý tai mũi họng, bệnh lý viêm phổi hít, viêm thanh quản, ho kéo dài, hen

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản là (BTNDD-TQ) là một bệnh

thường gặp và tỷ lệ mắc bệnh dao động khác nhau tại các vùng trên thế giới

Ở Tây Âu và Bắc Mỹ tỷ lệ mắc bệnh khoảng 10-20% Nam Mỹ 10%, ThổNhĩ Kỳ 11,9% Ở châu Á, tỷ lệ thay đổi tùy từng nghiên cứu, thường là thấphơn 2,3-6,2 % nhưng xu hướng ngày càng tăng có nghiên cứu thấy tỷ lệ nàycao tới 10,5%.Bệnh trào ngược dạ dày thực quản tỷ lệ mắc tăng lên ở độ tuổi

>40 tuổi (phương tây 10-20%) đặc biệt bệnh nhân cao tuổi này các triệuchứng thường ít hơn người trẻ nhưng bệnh thường nặng hơn Họ có nhiều

có nhiều biến chứng tại thực quản và ngoài thực quản có thể đe dọa đến tínhmạng Biến chứng tại thực quản bao gồm tổn thương viêm thực quản, hẹpthực quản, Barrett’s thực quản và ung thư thực quản Biến chứng ngoài thựcquản như đau ngực, bệnh lý tai mũi họng, bệnh lý viêm phổi hít, viêm thanhquản, ho kéo dài, hen[ ]

Hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thựcquản và các biến chứng của nó đã và đang cho kết quả tốt Mỗi phương phápđều có ưu nhược điểm và không riêng một phương pháp nào có thể cung cấpđầy đủ thông tin để đánh giá toàn diện trào ngược Vì vậy người ta thườngphải kết hợp hai phương pháp để chẩn đoán trở lên [ ] Nội soi là phươngpháp đầu tiên để đánh giá trực tiếp hình ảnh tổn thương tại thực quản vàđoạn nối thực quản dạ dày, kết hợp với các triệu chứng lâm sàng điển hình

có thể chẩn đoán gần như bệnh trào ngược dạ dày thực quản [ ] Nội soi cóthể kết hợp với các phương pháp khác để chẩn đoán song các phương phápkhác như đo pH thực quản 24 giờ vẫn có những hạn chế thường tiến hànhphức tạp, không định lượng được lượng dịch trào ngược Nhưng phươngpháp chụp xạ hình đã khắc phục được những hạn chế và vừa phát hiện tràongược, vừa định lượng được lượng dịch trào ngược, kỹ thuật thực hiện đơn

giản và không xâm phạm, đặc biệt BTNDD – TQ ở người lớn tuổi ta có thểthực hiện

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản đang là vấn đề thời sự của nhiều quốcgia cũng như ở Việt Nam.Với tỷ lệ bệnh ngày càng tăng, bệnh sinh phức tap,điều trị khó khăn ảnh hưởng không nhỏ tới chất lượng cuộc sống của ngườibệnh Hiện nay ở nhiều đề tài đã bước đầu nghiên cứu và ứng dụng khoa học

kỹ thuật để xác định bệnh TNDD-TQ và biến chứng của nó [ ],[],[ ], [],[],[]nhưng chưa đi nghiên cứu riêng đặc điểm BTNDD- TQ ở những bệnh nhâncao tuổi Để nghiên cứu rõ hơn đặc điểm BTNDD-TQ ở bệnh nhân cao tuổichúng tôi đã kết hợp các phương pháp lâm sàng, nội soi và chụp xạ hình dạdày thực quản

Chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,nội soi và chụp xạ hình dạ dày thực quản trong bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản trên bệnh nhân cao tuổi ” nhằm mục tiêu:

1, Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, nội soi trong bệnh trào ngược

dạ dày- thực quản trên bệnh nhân cao tuổi

2, So sánh phương pháp chụp xạ hình với phương pháp nội soi trongchẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày- thực quản trên bệnh nhân cao tuổi

Chương I Tổng quan 1.1 Vài nét đại cương về giải phẫu, mô học của thực quản và tâm vị.

1.1.1 Giải phẫu

Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hóa Đó là một ống cơ dài 25-30 cm

đi từ miệng thực quản (cách cung răng khoảng 15 cm) đến tâm vị (cách cungrăng khoảng 40 cm) Miệng thực quản còn gọi là miệng Killian được baobọc bởi các cơ co thắt hầu nên tạo thành một khe, hai đầu khe là nhữngxoang lê của hầu Phần lớn thực quản nằm trong lồng ngực, còn 2- 4 cm cuốinằm dưới cơ hoành Cơ thắt trên thực quản ngăn không cho không khí vàothực quản và ngăn dịch từ thực quản trào ngược vào cơ thắt dưới thực quản(CTDTQ), van Gubaroff, góc Hiss chống lại sự trào ngược của dịch dạ dàylên thực quản

Thực quản có 4 chỗ hẹp sinh lý tương ứng với: sụn nhẫn, quai động mạchchủ, phế quản trái, cơ hoành

Các nhà Giải phẫu học chia thực quản làm 4 đoạn:

- Đoạn cổ: từ ngang sụn nhẫn đến bờ trên hõm ức, có chiều dài 5- 6 cm

- Đoạn ngực: dài từ 16- 25 cm, tiếp theo đoạn cổ đến ngang cơ hoành

- Đoạn hoành, dài 1- 1,5 cm, tiếp theo đoạn ngực Thực quản chui qua lỗthực quản của cơ hoành, được gắn chặt vào cơ hoành bởi các mô liên kết

- Đoạn bụng: dài 2- 3 cm, từ lỗ cơ hoành đến lỗ tâm vị

Lớp cơ của thực quản thuộc loại cơ vân ở 2/3 trên và cơ trơn ở 1/3 dưới.Niêm mạc thực quản chỉ tiết chất nhày để bảo vệ niêm mạc, một phầnlàm trơn thêm thức ăn khi đi qua thực quản

Thực quản được tưới máu từ các nhánh nhỏ của động mạch chủ ngực:nhánh của động mạch hoành dưới, động mạch vành vị, động mạch giáp dưới

và động mạch thực quản giữa Máu tĩnh mạch của 1/3 thực quản trên đổ vào

tĩnh mạch chủ trên, máu của 1/3 giữa thực quản đổ vào tĩnh mạch đơn, cònmáu 1/3 dưới thực quản đổ vào tĩnh mạch cửa qua các tĩnh mạch dạ dày.Thần kinh vận động thực quản chủ yếu do dây phó giao cảm (dây X) chiphối cấp trực tiếp đến các thớ cơ vân và qua trung gian đám rối Nucbach đốivới thớ cơ trơn Hệ thống giao cảm bắt nguồn từ các rễ cổ lưng, có nhữngtiếp nối ở đoạn hạch cổ trên, cổ giữa và hạch sao ngực để tới thực quảnnhưng không tham gia vào chức năng vận động của thực quản, chỉ có tácdụng dẫn truyền cảm giác.

Hình 1.1 Định khu và các chỗ hẹp của thực quản Nguồn: Atlat giải phẫu người Frank H Netter MD

1.1.2 Cấu trúc mô học

Thành thự c quản được chia thành 4 lớp tính từ trong ra:

- Lớp niêm mạc: dày 0,5- 0,8 mm gồm 2 lớp nhỏ:

* Lớp biểu mô phủ: Gồm các tế bào biểu mô vảy không sứng hóa Lớpnày gồm 3 lớp:

+ Lớp tế bào đáy : Gồm một hàng tế bào biểu mô trụ vuông, có khả năngsinh sản

+ Lớp sợi : Gồm nhiều hàng tế bào đa diện gắn với nhau bởi thể liên kết.+ Lớp bề mặt : Lớp mỏng gồm những tế bào dẹt còn có nhân Lớp nàybong ra khỏi bề mặt biểu mô

* Phía dưới là mô liên kết thưa có những vùng lồi lên tạo thành nhú.Dưới mô liên kết là tổ chức đệm có sợi tạo keo, sợi chun, tế bào sợi, tuyếnthực quản, tế bào lympho rải rác và các nang bạch huyết nhỏ vây quanhđường bài xuất tuyến

* Lớp cơ niêm: là những tế bào cơ trơn xếp thành lớp mỏng

* Phía trên tâm vị từ 1,5 -2cm, biểu mô thực quản (TQ) hoàn toàn giốngbiểu mô

- Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mô liên kết thưa, bên trong có cáctuyến thực quản chính

- Lớp cơ: là lớp dày nhất, khoảng 0,5- 2,2 mm, gồm có lớp cơ vòng ởtrong và lớp cơ dọc ở ngoài ở 1/3 trên thực quản được bố trí bởi các sợi cơvân và được thay thế bởi các sợi cơ trơn ở 2/3 dưới

* Cơ thắt trên thực quản được tạo thành bởi các sợi cơ vân, chủ yếu là cơnhẫn- hầu, cùng với cơ khít hầu và các sợi cơ vòng phía trên thực quản

* CTDTQ được tạo bởi sự dày lên của lớp cơ phía dưới thực quản, đặcbiệt là lớp cơ vòng (ở vùng ĐNTD), có chiều cao khoảng 4 cm, được tăngcường thêm các trụ hoành Sự bố trí các sợi cơ của cơ thắt dưới thực quản làkhông đối xứng bởi vì nó được tạo bởi các sợi vòng ngang qua nửa chu vibao quanh thực quản và những sợi cơ chéo phía trên dạ dày

- Lớp vỏ bọc: phần thực quản trên cơ hoành được bọc bên ngoài bởi tổchức liên kết tạo thành cân, có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết vớicác tổ chức lân cận ở phần dưới cơ hoành, lớp vỏ và lớp thanh mạc giốngnhư ở dạ dày.

Đoạn nối thực quản- dạ dày: là nơi tiếp giáp giữa thực quản và dạ dày

(vùng đường Z) bao gồm đoạn cuối thực quản và tâm vị, giới hạn không xácđịnh khoảng 2 cm phía trên đường Z và 2- 3 cm phía dưới đường Z Dướinội soi, vùng này được nhận biết bởi 3 mốc:

- Đường Z: quan sát đại thể thấy ranh giới giữa niêm mạc nhẵn, màuhồng nhạt của thực quản với niêm mạc hồng đỏ của dạ dày là một đường lồilõm như răng cưa (đường Z), diềm răng cưa dài khoảng 5 mm, rộng khoảng

3 mm Sau khi nhuộm Lugol, niêm mạc malpighi bắt màu nâu

- Nơi xuất hiện những nếp dạ dày, đánh dấu sự bắt đầu của dạ dày, xácđịnh rõ hơn khi hút bớt dịch

- Sự lộ rõ mạng lưới mao mạch chạy dọc đánh dấu sự bắt đầu của thựcquản, những mạch máu này thấy rõ dưới đèn nội soi khi bơm căng thànhthực quản

Ở ĐNTQ có sự chuyển tiếp đột ngột từ biểu mô lát tầng của thực quảnsang biểu mô trụ đơn của tâm vị dạ dày, đó là vùng biểu mô dạng vảy- trụ(squamocolummar- junction) Vùng này thường hiện diện dị sản ruột

Ở phía trên đường Z, niêm mạc malpighi hiện diện những đảo nhỏ (1- 2mm) màu vàng nhạt, tương ứng với sự lạc chỗ của niêm mạc tâm vị trượtdưới lớp biểu mô malpighi Trong một số trường hợp, niêm mạc lạc chỗvượt qua lớp malpighi, hiện diện sự tiết dịch tiêu hóa ở vùng này, những hốcxuất hiện và một vài tế bào phân hóa có thể dẫn đến DSR có nguồn gốc từthực quản

Ở dưới đường Z, niêm mạc tâm vị là một đoạn ngắn của biểu mô dạ dày,được giới hạn giữa biểu mô vảy và niêm mạc thân vị dạ dày, nó được hợpthành từ các tế bào niêm mạc giống như tế bào niêm mạc môn vị Một phầnngắn của niêm mạc tâm vị (< 5 mm) được tạo bởi những tế bào niêm mạcthường xuyên được chỉnh lọc bởi quá trình viêm và DSR có nguồn gốc dạdày DSR týp I (dị sản hoàn toàn) hiện diện trong 20- 25 % trường hợp ởnhững người có trào ngược.

Hình 1.2 Đoạn nối thực quản dạ dày Nguồn: Atlat giải phẫu người Frank H Netter MD

1.1.3 Sinh lý học thực quản:

Sự đóng kính thực quản phụ thuộc vào cơ thắt trên thực quản, cơ thắt dướithực quản, van Gubaroff và góc Hiss Các yếu tố này tạo nên một hàng ràochống sự trào ngược từ dạ dày lên thực quản và từ thực quản lên hầu họng

- Cơ thắt trên thực quản: Có tác dụng ngăn không cho không khí lên

ngã ba hầu họng Lúc nghỉ cơ thắt thực quản trên có một trương lực co cơ

ổn định Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản haytrong lồng ngực 40-100 mmHg Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàntoàn trong vòng 0,2 giây, áp lực giảm xuống bằng áp lực trong lồng ngựchay áp lực trong lòng thực quản, thời gian khoảng 1 giây Cùng với sự cobóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua

- Cơ thắt dưới thực quản( Lower esophageal sphincter- LES): Cơ

thắt dưới thực quản ( CTDTQ) giữ một vai trò rất quan trọng trong việcngăn chặn trào ngược dịch dạ dày lên thực quản Nó có tác dụng duy trìvùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày 15- 30 mmHg, áp lực tăng lên saubữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ bụng Khi nuốt, cơ thắt dưới thựcquản giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài khoảng 3-5 giây, sự giãn ra toàn bộ cơthắt thự quản dưới khi thực quản co bóp cho phép thức ăn đi qua cơ thắtmột cách dễ dàng Ở người bình thường cơ thắt này có những đợt thư giãnnhất thời do các phản xạ nuôt, các phản xạ thần kinh mạch- phế vị( vaso-vagal) đến từ các thụ cảm thể cơ học và hóa học ở tâm vị và thân vị dạ dày

đó là các thụ thể cholecystokinin( type CCK-1) và serotonin (typ 5-HT3).Các đường dẫn truyền xung động thần kinh có bản chất không adrenergic,không cholinergic mà chất trung gian hóa học là monoxyd-azot (NO).Những đợt thư giãn nhất thời thường không gây ra trào ngược hoặc gây rahầu hết sự trào ngược sinh lý

- Một số yếu tố giải phẫu: Khi áp lực trong dạ dày tăng, van Gubaroff

đóng lại, góc Hiss sẽ giảm và thực quản gần như tiếp tuyến với cung phình

vị, tạo thành như một nếp van làm giảm áp lực tác động của thức ăn quanvùng CTDTQ Các cột cơ hoành có vai trò tăng cường cho CTDTQ nhưngchỉ ở thì hít vào Các sợi cơ ché ở đỉnh dạ dày, lớp cơ niêm vùngDNTQDD cũng góp phần tăng cường và ổn định chức năng CTDTQ

- Nhu động của thực quản: Nuốt tạo ra nhu động thực quản thông quatrung tâm nuốt của hành não, sau đó là một loạt co bóp từ hầu qua thânthực quản rồi xuống CTDTQ Có sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu,sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân của thực quản thông qua cung phản xạ củatrung tâm nuốt Động tác nuốt kích thích vào dây X tạo nên một loạt nhuđộng ở trong cơ trơn 2/3 dưới thực quản, các sóng nhu động này lan đi vớivận tốc 3-5 cm/ giây Nhu động tiên phát do trung tâm nuốt, còn nhu độngthứ phát được kích thích do sự căng tại chỗ của thực quản bởi thức ăn

1.2 BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN

1.2.1 Đại cương:

Thuật ngữ “ trào ngược dạ dày – thực quản” (TNDD- TQ) dùng để chỉ

sự trào ngược một phần chất dịch từ trong dạ dày vào thực quản qua lỗ tâm

vị Bình thường đó là một hiện tượng sinh lý do sự thư giãn thoảng qua của

cơ thắt dưới thực quản, thường xảy ra và ban đêm, sau khi ăn, khi thay đổi

tư thế hoặc tăng áp lực ổ bụng đột ngột ( ho, hắt hơi, khi tập luyện gắngsức), các đợt trào ngược này thường rất ngắn, không kèm theo bất cứ triệuchứng gì và cũng không gây tổn thương viêm thực quản Trào ngược trởthành bệnh lý khi nó xảy ra thường xuyên và kéo dài hơn, gây nên các triệuchứng, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống được gọi là bệnh trào ngược dạdày thực quản BTNDD-TQ ( Gastroesophageal reflux disease- GERD) Các nhà bệnh học đã định nghĩa BTNNDD- TQ: “ Bệnh trào ngược dạdày – thực quản là tình trạng bệnh lý xảy ra khi có sự tăng trào ngược cácchất chứa trong dạ dày lên thực quản, gây nên những triệu chứng khó chịu

và (hoặc) những biến chứng

Trong những nghiên cứu dịch tễ, các triệu chứng nhẹ xảy ra từ 2 ngàytrở lên trong một tuần hoặc các triệu chứng vừa và nặng xảy ra từ 1 ngày

trở lên trong 1 tuần được xem là triệu chứng gây khó chịu, chính bệnhnhân là người xác định các triệu chứng gây khó chịu hay không

BTNDT thường gây ra các triệu chứng tại thực quản: ợ nóng (heartburn

or pyrosis) hoặc ợ trớ (regurgitation) ợ nóng và ợ trớ là những triệu chứngđiển hình của hội chứng trào ngược điển hình Cả 2 triệu chứng này có giátrị như nhau và độc lập lẫn nhau, điển hình cho BTNDT Nếu các triệuchứng điển hình rõ ràng, có thể chẩn đoán TNDT mà không cần xét nghiệm.Tuy nhiên đến nay vẫn chưa có phương pháp nào được gọi là tiêu chuẩnvàng trong đánh giá toàn diện biểu hiện của BTNDT

Khi dịch trào ngược lên cao có thể gây nên 1 số triệu chứng ngoài thựcquản: đau họng- khàn tiếng, cảm giác vướng nghẹn, ho kéo dài, khó thở,viêm tai giữa tái phát nhiều lần, viêm xoang, mòn răng, làm cho việc chẩnđoán nhiều khi sai lạc

BTNDT là bệnh mạn tính, thường tiến triển chậm, tổn thương chủ yếu làviêm thực quản (VTQ), gọi là bệnh trào ngược có viêm trợt (Erosive RefluxDisease, ERD) Tuy vậy nhiều bệnh nhân BTNDT trên nội soi không thấyviêm trợt ( Non Erosive Reflux Disease)

Viêm thực quản trong BTNDT có thể dẫn đến các biến chứng khác nhưhẹp thực quản, xuất huyết thực quản, Barrett thực quản (BTQ), mà từ đó cóthể phát triển thành ung thư biểu mô tuyến (UTBMT)

1.2.2 Dịch tễ học:

Các nghiên cứu đều có một nhận định rằng, ở các nước châu á tỷ lệ mắc

BTNDT thấp hơn nhưng ngày càng có xu hướng gia tăng do có sự thay đổilớn và sự phát triển nhanh chóng về kinh tế xã hội Từ đó làm thay đổi lốisống và ăn uống, đặc biệt là sự tăng trọng lượng cơ thể đã xuất hiện nhiều

người béo phì là một trong những nguyên nhân chính làm tăng tỷ lệ BTNDTtrong dân chúng

1.2.3 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh

Có nhiều yếu tố tham gia vào bệnh sinh của BTNDD-TQ, đặc biệt nhiềuyếu tố cùng một lúc tham gia gây bệnh hơn là đơn lẻ từng yếu tố Bệnh cóthể xuất hiện khi:

1.2.3.1 Sự suy yếu của hàng rào chống trào ngược dịch vị

- Cơ thắt dưới thực quản: là thành phần chủ yếu trong hàng rào ngăn

chặn trào ngược dịch dạ dày lên thực quản, do vậy nó đóng vai trò quantrọng chính trong bệnh sinh của trào ngược Nó có tác dụng duy trì một vùng

áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày 15- 30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ănhoặc khi có tăng áp lực trong ổ bụng, ở người bình thường cơ thắt này cónhững đợt thư giãn nhất thời do các phản xạ nuốt, các phản xạ thần kinhvaso- vagal đến từ các thụ cảm thể cơ học và hoá học ở tâm vị và thân vị dạdày, đó là thụ thể Cholecystokinin, và Serotonin Các đường dẫn truyền thầnkinh có bản chất không Adrenergic, không Cholinergic mà chất trung gianhoá học là Monoxyd- azot

Khi CTDTQ bị suy yếu, những đợt thư giãn kéo dài hơn trong khi nuốt.Những đợt thư giãn nhất thời thường không gây ra trào ngược hoặc gây rahầu hết sự trào ngược sinh lý và khoảng 2/3 các trường hợp trào ngược bệnh

lý Trương lực của cơ thắt lúc đói ở người bệnh thấp hơn ở người bìnhthường Một số thức ăn, nước uống, thuốc làm giảm trương lực cơ thắt: mỡ,chocolate, cà phê, rượu, thuốc lá Một số thuốc làm suy yếu cơ thắt: thuốckháng cholinergic (anticholinergic), thuốc giãn cơ trơn (tác nhân adrenergic,aminophylline, nhóm nitrates, chẹn kênh calci, và nhóm ức chế enzymphosphodiesterase) Cũng có những trường hợp trương lực CTDTQ bị suy tự

phát do các bệnh về cơ: chứng xơ cứng bì, teo cơ, nhược cơ gây nênTNDD-TQ

- Các yếu tố giải phẫu bị suy yếu : Thoát vị khe là tác nhân bệnh học

quan trọng làm tăng số lần thư giãn cơ thắt trong của CTDTQ, làm giảm áplực CTDTQ và làm rối loạn sự thanh thải của thực quản cũng như làm trầmtrọng thêm BTNDD-TQ

- Cơ hoành đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế chống trào ngược,trụ phải của cơ hoành củng cố cho cơ thắt trong Trong các tình huống tăng

áp lực ổ bụng, cơ hoành có tác dụng củng cố cho CTDTQ chống lại tràongược

- Các sợi cơ chéo ở đỉnh dạ dày, lớp cơ niêm vùng ĐNTD cũng góp phầnđáng kể tăng cường và ổn định cho chức năng của CTDTQ

- Van Gubaroff, góc Hiss: khi áp lực trong dạ dày tăng, van Gubaroffđóng lại, góc His sẽ giảm và thực quản gần như tiếp tuyến với cung phình vị,tạo thành như một nếp van làm giảm áp lực tác động của thức ăn qua vùngCTDTQ Do vậy khi các yếu tố này suy yếu hoặc khiếm khuyết giải phẫu,hiện tượng trào ngược rất dễ xảy ra

- Cơ thắt trên thực quản: là cơ chế bảo vệ đầu tiên của cơ thể đối với tổnthương ngoài thực quản của BTNDT Bình thường áp lực ở đây cao hơn áplực trong thực quản hay trong lồng ngực 40-100mmHg Khi chức năng của

cơ thắt trên suy giảm, các chất trào ngược trong thực quản sẽ dễ dàng đi qua

và vào đường thở, lên miệng Acid trong chất trào ngược sẽ gây tổn thươngthanh quản, phế quản, phổi, họng, xoang, răng, tạo nên bệnh cảnh đa dạngcủa BTNDT

1.2.3.2 Cơ chế gây tổn thương thực quản:

- Vai trò của các yếu tố tấn công: các ion H+ trong dịch trào ngược tiếpxúc trực tiếp với niêm mạc thực quản gây nên các tổn thương Pepsin làm

tăng tính kích thích của trào ngược, phá huỷ các chất nhầy bảo vệ trên bềmặt niêm mạc thực quản, tạo điều kiện cho ion H+ tiếp xúc trực tiếp vớiniêm mạc thực quản Có thể có vai trò của trào ngược kiềm do muối mật,men tuỵ và VTQ nặng thêm và khó lành, nhưng chỉ khi có sự hiện diện củaion H+.

Sức kháng của hàng rào niêm mạc: các tế bào niêm mạc thực quản xếpliền nhau và gắn với nhau rất chặt chẽ, chúng có khả năng sửa chữa và táisinh mạnh khi bị tổn thương Lớp nhày và bicarbonate ở ngay trong dịchtrào ngược hoặc của nước bọt tạo thành lớp màng, ngăn chặn sự xâm phậpcủa ion H+ vào các lớp sâu của niêm mạc thực quản Giống như những biểu

mô malpighi khác nhau của cơ thể, biểu mô malpighi của thực quản có cấutrúc bền vững để bảo vệ thực quản chống lại những tác nhân tấn công cơ học

và lý học, nhưng vai trò bảo vệ của chúng lại tỏ ra yếu kém trước những tácnhân hoá học Đó có thể là lý do để giải thích tại sao biểu mô malpighi ở 1/3dưới thực quản thường dễ bị tổn thương trước sự tấn công của acid tràongược có nguồn gốc từ dạ dày, mà có thể gây nên sự thay thế bởi một niêmmạc tuyến dị sản Có giả thiết cho rằng DSR là phản ứng bảo vệ của cơ thểchống lại sự tán công của acid và pepsin vào niêm mạc thực quản

1.2.3.3 Cơ chế tự bảo vệ của thực quản trước các yếu tố tấn công: khi

có sự trào ngược, lượng dịch dạ dày trào lên thực quản này phải được nhanhchóng tống đẩy ra khỏi thực quản và lượng acid còn lại ở trong thực quảnphải được trung hoà Sự thanh thải của thực quản phụ thuộc vào tư thế của

cơ thể và nhu động của thực quản để tống đẩy dịch trào ngược, song dù saovẫn còn động lại ít nhiều, sự nuốt nước bọt chứa chất kiềm sẽ trung hoà nốtlượng acid này ở bệnh nhân có BTNDT và VTQ thường có rối loạn co bóp

thực quản dẫn đến việc chậm làm sạch thực quản, thúc đẩy sự phá huỷ niêmmạc thực quản

Vai trò của dạ dày: sự chậm tống đẩy ở dạ dày hay thời gian làm rỗng dạdày kéo dài làm thức ăn tồn đọng ở dạ dày lâu, dạ dày phải co bóp nhiều gâytăng áp lực của dạ dày dẫn đến sự chênh lệch áp lực giữa dạ dày và thựcquản, mặt khác các xung động thần kinh đến từ các thụ thể cơ- hóa học ở dạdày làm thư giãn cơ thắt dẫn đến sự trào ngược, nhất là giai đoạn sau khi ăn

và ở người thường hay ăn quá no Khi áp lực trong dạ dày tăng, ít nhiều ảnhhưởng tới nhu động thuận chiều của thực quản, làm giảm sự thanh thải acidcủa thực quản Sự tăng tiết acid và pepsin của dạ dày cũng kích thích gâythư giãn CTDTQ, tăng thêm sự trào ngược và phá hủy niêm mạc thực quản

Hình1.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Nguồn: theo Kahrilas P.J (2003) [40].

1.2.3.4 Vai trò của dạ dày:

Thời gian làm rỗng dạ dày kéo dài làm thức ăn tồn đọng ở dạ dày lâu,

dạ dày phải co bóp nhiều gây tăng áp lực của dạ dày dẫn đến sự chênh lệch

áp lực giữa dạ dày và thực quản và làm giảm sự thanh thải acid của thựcquản, mặt khác các xung động thần kinh đến từ các thụ thể cơ- hóa học ở dạdày làm thư giãn các cơ thắt dẫn đến sự TNDD- TQ Sự tăng tiết acid vàpepsin của dạ dày có thể kích thích gây giãn CTDTQ

ở dưới đường Z, không thấy hoặc ít thấy ở trong biểu mô bình thường củathực quản Tại các nước phát triển, song song với sự gia tăng tần suấtBTNDT với các biến chứng của nó là sự giảm dần tần suất nhiễm HP và cácbệnh có liên quan (bao gồm loét dạ dày- tá tràng và ung thư dạ dày) Mộtnghiên cứu tại Canada gợi ý rằng, gen CagA, cho thấy tần suất nhiễm HP ởbệnh nhân BTQ hoặc UTBMT ở tâm vị thường thấp hơn so với những ngườikhác Tình trạng nhiễm HP gây viêm teo thân vị dạ dày nặng có liên quan tới

sự giảm bài tiết acid dịch vị và tương quan nghịch với bệnh TNDT và cácbiến chứng của nó

Một số khác lại cho rằng HP không có vai trò bảo vệ, bằng chứng là saukhi diệt HP các triệu chứng trào ngược giảm, hơn nữa VTQ nếu có cũngthường nhẹ và giảm nguy cơ BTQ, ung thư thực quản Nhiễm HP có thể làmthay đổi chức năng CTDTQ gián tiếp qua viêm tâm vị, làm cho sự đóng mởkhông đúng lúc Nhiễm HP có thể làm ngưỡng cảm thụ nội tạng của thực

quản đối với acid trào ngược, song hiện nay chưa có những nghiên cứuthuyết phục.

Có ý kiến lại cho rằng, tiệt trừ HP không gây ra TNDT ở những ngườilành và cũng không làm bùng phát các triệu chứng trào ngược ở bệnh nhânBTNDT, kể cả nhóm không chịu điều trị gì và nhóm đang điều trị duy trìthuốc ức chế bơm proton Do vậy trong điều trị BTNDT có nên diệt HP haykhông, đó là vấn đề đang được bàn cãi

Quan điểm hiện tại trong chẩn đoán và điều trị HP liên quan đếnBTNDD-TQ trong hội nghị đồng thuận Maastricht III:

- Tiệt trừ HP không ảnh hưởng đến kết quả điều trị bằng PPI trênbệnh nhân bị BTNDD-TQ ở các nước phương tây

- Không nên xét nghiệm HP thường quy ở bệnh nhân TNDD- TQ

- Nên xét nghiệm HP ở bệnh nhân cần điều trị lâu dài với PPI

1.2.3.6 Các yếu tố liên quan khác:

*Thường gặp BTNDT ở lứa tuổi trên 40, người già thường bị tràongược và biến chứng nặng hơn người trẻ Nam gặp nhiều hơn nữ Tỷ lệ caohơn ở những người tiền sử gia đình có bố hoặc mẹ bị BTNDT Những người

da trắng thuộc dân tộc Caucasian mắc nhiều hơn các dân tộc khác Bệnhdường như phổ biến ở các nước phát triển, ở châu Phi BTNDT và các biếnchứng của nó là hiếm

*Thói quen và lối sống hàng ngày: hút thuốc lá, uống nhiều rượu, bia,chè, cafê, chocolate, bạc hà, các nước giải khát có ga và giàu chất béo, cóthể làm giảm áp lực cơ sở và tăng thời gian thư giãn của CTDTQ, gâyTNDT Ăn bữa tối muộn sau 21h, hoạt động thể lực ngay sau ăn, nằmnghiêng trái nhiều cũng làm tăng TNDT

*Bệnh béo phì: sự tăng chỉ số khối cơ thể (BMI) đã cho thấy có mốiliên quan với sự tăng tỷ lệ BTNDT triệu chứng, tổn thương niêm mạc thựcquản và các biến chứng của BTNDT Cơ chế giả định cho sự liên quan giữaBTNDT và tăng BMI, bao gồm: sự tăng áp lực trong lòng dạ dày, tăngchênh áp giữa dạ dày và thực quản, những bất thường về vận động và cảmgiác của thực quản, tăng tỷ lệ thoát vị khe Những yếu tố này cùng một lúcgóp phần làm tăng tỷ lệ TNDT ở người béo phì

* Một số bệnh khác có liên quan đến BTNDD-TQ: bệnh thần kinh dođái tháo đường type I, bệnh xơ cứng bì, hẹp môn vị, u tá tràng

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng

1.2.4.1 Những triệu chứng tại thực quản liên quan tới trào ngược

Hội chứng trào ngược điển hình:

- Ợ nóng: cảm giác khó chịu, nóng rát vùng thượng vị dưới mũi ức

lan lên giữa ngực (vùng sau xương ức), đôi khi lan dọc lên phía cổ- miệng.Thường là biểu hiện duy nhất của BTNTQ, do tác động của acid dạ dày lênniêm mạc thực quản viêm TNDT là nguyên nhân phổ biến nhất của ợ nóng,

ở các thử nghiệm triều trị giảm tiết acid đều cải thiện được triệu chứng ợnóng, đây là những bằng chứng gián tiếp chứng minh mối liên quan giữa ợnóng và trào ngược acid

- Ợ trớ: cảm nhận có luồng trào ngược dịch dạ dày lên thực quản vào

miệng hay hạ hầu, có vị chua hoặc đắng Dịch trào ngược này là dịch vị, cóthể lẫn thức ăn, cũng có thể là dịch mật từ tá tràng trào lên ợ trớ thường xuấthiện sau khi ăn, khi nằm, về đêm, khi thay đổi tư thế Có khi dịch acid tràovào trong hầu họng kèm theo cả buồn nôn, phản ánh một lượng lớn dịch tràongược vào thực quản ợ trớ không phải là triệu chứng cdặc hiệu nhưngthường đi kèm với ợ nóng

Ợ nóng và ợ trớ là những triệu chứng điển hình của hội chứng tràongược điển hình Các triệu chứng này thường xảy ra sau bữa ăn, khi cúingười ra phía trước, cũng có thể xảy ra thường xuyên hoặc chỉ về ban đêmlúc bệnh nhân nằm ngủ Biểu hiện có thể tăng lên sau khi ăn nhiều mỡ, uống

cà phê, rượu Cả 2 triệu chứng này có giá trị như nhau và độc lập lẫn nhau,điển hình cho BTNDT Hội chứng trào ngược điển hình có thể chẩn đoándựa trên cơ sở các triệu chứng điển hình, không cần xét nghiệm chẩn đoán.Tuy vậy các nghiên cứu trong lĩnh vực này bị giới hạn vì thiếu tiêu chuẩnvàng để chẩn đoán BTNDT

- Đau thượng vị: là triệu chứng hay gặp, có thể là triệu chứng chínhcủa BTNDT Bơm dung dịch acid loãng vào đầu xa thực quản gây nên triệuchứng đau thượng vị, tuy nhiên vẫn còn ít dữ liệu về tỷ lệ mắc triệu chứngnày trong BTNDT Có một số nghiên cứu cho thấy hầu hết những bệnh nhân

bị đau hay khó chịu ở thượng vị mà có đáp ứng với thuốc chống tiết acid đều

có trào ngược acid, được xác định bằng đo pH thực quản trong 24h

- Vướng họng: (có cảm giác như có vật gì ở trong họng), khó nuốt,nấc từng đợt, thường liên quan đến rối loạn chức năng vận động của thựcquản

- Hội chứng đau ngực do trào ngược: đau ngực do BTNDD-TQ rấtkhó phân biệt với đau ngực do thiếu máu cơ tim Thường đau sau bữa ăn, vềđêm, kéo dài vài giờ TNDD-TQ có thể gây ra những cơn đau ngực giốngnhư đau ngực do thiếu máu cơ tim nhưng không kèm ợ nóng hoặc ợ trớ

- Rối loạn giấc ngủ: BTNDD-TQ thường có liên quan đến rối loạngiấc ngủ Một khảo sát trên một dân số lớn đã cho thấy có 25% trong số15,314 người được hỏi thấy ợ nóng trong khi ngủ, một khảo sát khác trênbệnh nhân bị bệnh trào ngược cho thấy tỷ lệ rối loạn giấc ngủ do ợ nóng vàhoặc ợ trớ là 23- 81%

- Ngoài ra còn có thể có một số triệu chứng: buồn nôn- nôn, đầy bụng,chậm tiêu, rối loạn đại tiện (táo lỏng thất thường) Các triệu chứng biểu hiệnbiến chứng xuất huyết, hẹp, ung thư thực quản (gầy sút nhanh, thiếu máu,nôn máu, khó nuốt, nuốt đau).

Những triệu chứng ngoài thực quản do trào ngược lên cao

- Các triệu chứng về tai mũi họng:

+ Họng rối loạn cảm giác: thường có, dai dẳng, kéo dài Cảm giác đauhọng, nuốt nghẹn hoặc vướng như có dị vật, vị trí ở sau xương ức hoặc yếthầu, hoặc chỉ ở một bên cổ, đôi khi lan lên tai Có khi họng mất cảm giáchoặc buồn nôn khi nuốt nước bọt

+ Mũi đau như có dị vật mà không giải thích được, biểu hiện dị cảm ởmũi xảy ra khi nuốt nước bọt

+ Viêm tai giữa, viêm xoang: chưa có dữ liệu chính thống nào chứngminh BTNDT là yếu tố liên quan quan trọng đối với viêm xoang và viêm taigiữa

+ Hội chứng ăn mòn răng do trào ngược: tần suất của sự bào mòn răng ởmặt lưỡi và mặt khẩu cái tăng lên ở những bệnh nhân BTNDT

1.2.5.1Dựa vào các triệu chứng lâm sàng:

- Theo tiêu chuẩn Rome III: Các triệu chứng trào ngược điển hình xuấthiện liên tục hoặc từng đợt trong 12 tuần qua với khởi phát triệu chứng ítnhất đã từ 6 tháng trước khi có chẩn đoán Khi ợ nóng hoặc ợ trớ là triệuchứng nổi bật, có thể chẩn đoán TNDT với độ nhạy là 89% và độ đặc hiệu là95%

- Bảng đánh giá ảnh hưởng của BTNDT (GIS GERD Impact Scale) đểđánh giá ảnh hưởng của triệu chứng ở bệnh nhân BTNDT mới được chẩnđoán và những bệnh nhân đã được điều trị Công cụ đánh giá đơn giản này làmột hỗ trợ hữu ích để xử trí những bệnh nhân BTNDT trong việc khám sứckhỏe tuyến đầu

- Bảng GERD Q, là một công cụ đơn giản và đã được chứng minh có thể

hỗ trợ việc xử trí BTNDT trong thực hành lâm sàng thường quy về chẩnđoán chính xác, đánh giá tác động của triệu chứng, theo dõi đáp ứng điều trị

- Điều trị thử bằng thuốc ức chế tiết acid: là phương pháp có độ nhạy cao,thực hiện cả ở những cơ sở điều trị chưa có trang thiết bị đầy đủ Thườngđược sử dụng trong chẩn đoán ban đầu bệnh nhân có những triệu chứngngoài thực quản không điển hình, bước đầu loại trừ những nguyên nhânkhác Thử nghiệm này có độ nhảy khoảng từ 70% đến 85%, nhưng độ đặchiệu thấp Đặc biệt trong đau thắt ngực, một thử nghiệm ức chế tiết acidmạnh có thể là thử nghiệm ban đầu đạt hiệu quả nhất để xác định đau thắtngực không do tim

1.2.5.2 Nội soi thực quản- dạ dày:

Là xét nghiệm được lựa chọn đầu tiên, phải thực hiện có hệ thống khixuất hiện những dấu hiệu lâm sàng gợi ý biến chứng của BTNDT Ngoài racòn được chỉ định trong chẩn đoán ở những trường hợp triệu chứng khôngđiển hình, các triệu chứng dai dẳng trong điều trị khởi đầu, đánh giá trước

mổ, bệnh nhân có triệu chứng thường xuyên và gây khó chịu trong thời gian