VIỆN HUYẾT HỌC-TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG KHOA GHÉP TẾ BÀO GỐC ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ NĂM 2024 TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG SỚM SAU GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU ĐỒNG LOÀI TẠI VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁ
Tổng quan về ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài
HSCT là phương pháp điều trị phổ biến cho nhiều bệnh lý ác tính và lành tính, bao gồm các bệnh huyết học, miễn dịch và chuyển hóa Hiệu quả của HSCT đã được chứng minh qua lịch sử điều trị từ những năm 1950 Số lượng ca HSCT đang gia tăng nhanh chóng, trở thành một trong những phương pháp điều trị thiết yếu cho các bệnh lý huyết học, cả lành tính lẫn ác tính Đến năm 2012, ước tính toàn cầu đã đạt 1 triệu ca HSCT.
Năm 2021, Mỹ ghi nhận hơn 22.000 ca ghép, trong đó có hơn 10.000 ca ghép tế bào gốc đồng loài Nhóm bệnh nhân ghép đồng loài chủ yếu là những người mắc LXM cấp, chiếm tới 40% tổng số ca.
Allo-HSCT là phương pháp thay thế một phần hoặc toàn bộ hệ thống sinh máu của bệnh nhân bằng hóa/xạ trị toàn thân, sau đó truyền tế bào gốc từ người hiến Phương pháp này tạo không gian trong tủy xương và ức chế hệ miễn dịch của người nhận, giúp mảnh ghép phát triển và giảm thiểu nguy cơ thải ghép Sau khi mảnh ghép phát triển, nó sẽ hỗ trợ bệnh nhân tái tạo lại hệ thống tạo máu và miễn dịch.
Trong allo-HSCT, nguồn tế bào gốc chủ yếu bao gồm máu ngoại vi, máu dây rốn và dịch tủy xương từ người cho cùng hoặc không cùng huyết thống với sự hòa hợp HLA Do sự khác biệt về hệ thống kháng nguyên giữa người nhận và người hiến, tế bào trong cơ thể bệnh nhân sẽ hình thành hệ miễn dịch mới, dẫn đến phản ứng chống lại tế bào lạ, có thể có lợi trong việc tiêu diệt kháng nguyên của khối u (mảnh ghép chống LXM - GVL) nhưng cũng có thể gây ra bệnh ghép chống chủ cấp (aGVHD) khi tấn công mô cơ quan bình thường Tế bào lympho T khi được kích hoạt có thể gây tổn thương ở da, gan và đường tiêu hóa, do đó, điều trị dự phòng GVHD là cần thiết trong allo-HSCT Mặc dù vậy, tỷ lệ mắc aGVHD vẫn dao động từ 30-50%, là một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất Các nguồn tế bào gốc khác nhau sẽ tạo ra kiểu ghép khác nhau; tế bào gốc máu ngoại vi có ưu điểm là thời gian mọc mảnh ghép nhanh hơn, trong khi tế bào gốc từ máu dây rốn có thời gian mọc chậm hơn nhưng tỷ lệ GVHD lại thấp hơn.
Trong những thập kỷ qua, phương pháp điều trị ghép tế bào gốc đồng loài đã có những cải tiến đáng kể nhờ vào phác đồ điều kiện hóa, dự phòng GvHD và chăm sóc hỗ trợ Tỷ lệ tử vong không do tái phát sau 100 ngày ghép đã giảm từ 30-40% xuống còn 5-10%, với tỷ lệ tử vong ở nhóm LXM cấp chỉ là 7% khi ghép cùng huyết thống hòa hợp hoàn toàn Tuy nhiên, tỷ lệ này có thể tăng lên 27% ở nhóm kháng trị khi ghép không cùng huyết thống Đặc biệt, tỷ lệ tử vong liên quan đến GVHD tăng theo mức độ không hòa hợp HLA Mặc dù tỷ lệ tử vong giảm trong giai đoạn 30 ngày và 30-100 ngày, nhưng lại gia tăng ở giai đoạn muộn, và phần lớn các ca nhiễm trùng tử vong có nguyên nhân chưa rõ.
Quá trình hồi phục miễn dịch sau ghép đồng loài
Quá trình suy giảm miễn dịch bắt đầu khi thực hiện điều kiện hóa trước ghép để điều trị bệnh, nhưng đồng thời cũng phá hủy sự tạo máu và tiêu diệt tế bào máu bình thường, gây tổn thương cho tế bào biểu mô và niêm mạc, làm mất tính toàn vẹn của hàng rào niêm mạc Tình trạng tổn thương này, đặc biệt ở hệ thống tiêu hóa, tạo điều kiện cho các tác nhân gây bệnh tiềm ẩn xâm nhập Khi các tế bào miễn dịch bị tiêu diệt, bệnh nhân mất đi trí nhớ miễn dịch tích lũy trước đó, khiến cơ thể dễ bị tổn thương trước vi sinh vật bên ngoài Hơn nữa, do bất đồng miễn dịch giữa người cho và người nhận, miễn dịch thụ động từ người hiến không thể cung cấp miễn dịch lâu dài cho bệnh nhân.
Sự hồi phục miễn dịch sau ghép tế bào gốc bao gồm hồi phục hàng rào biểu mô, miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể Hàng rào biểu mô hồi phục không đồng nhất và chậm hơn khi có GVHD Trong khi bạch cầu trung tính hồi phục sớm, tế bào lympho lại hồi phục muộn và kéo dài Thời gian hồi phục BCH phụ thuộc vào nguồn tế bào gốc: khoảng 2 tuần từ máu ngoại vi, 3 tuần từ dịch tủy xương và 4 tuần từ máu dây rốn.
Sau khi ghép tế bào gốc (TBG), bệnh nhân cần từ 3-6 tháng để hồi phục, với thời gian hồi phục của tế bào lympho B và tế bào T-CD8 là 6-12 tháng, và 1-2 năm đối với tế bào T-CD4 Trong ghép TBG đồng loài, việc sử dụng thuốc dự phòng GVHD như CSA, Tac, MMF và MTX có thể giảm nguy cơ mắc GVHD và cải thiện kết quả ghép, nhưng đồng thời cũng làm chậm quá trình hồi phục miễn dịch của bệnh nhân Sự suy giảm tế bào lympho T khiến bệnh nhân dễ bị nhiễm các loại virus như CMV và EBV, và quá trình hồi phục càng chậm thì nguy cơ nhiễm trùng cơ hội càng tăng Mỗi giai đoạn khác nhau sau ghép sẽ có ưu thế nhiễm trùng cơ hội khác nhau, và quá trình hồi phục hệ thống miễn dịch bắt đầu từ ngày D0, tức là ngày truyền TBG, diễn ra qua 3 giai đoạn.
Giai đoạn 1: Giai đoạn trước mọc mảnh ghép (dưới 30 ngày sau truyền tế bào gốc)
Giai đoạn 2: giai đoạn sớm sau mọc mảnh ghép (30-100 ngày sau truyền tế bào gốc)
Giai đoạn 3: giai đoạn muộn sau mọc mảnh ghép (trên 100 ngày sau sau truyền tế bào gốc)
Trong nghiên cứu này chúng ta tập trung vào giai đoạn sớm sau ghép tế bào gốc tức giai đoạn 100 ngày đầu sau truyền tế bào gốc 2,9
Các tác nhân nhiễm trùng giai đoạn sớm sau ghép tế bào gốc đồng loài
- Giai đoạn trước mọc mảnh ghép
Giai đoạn này liên quan chặt chẽ đến các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng chính như giảm bạch cầu trung tính kéo dài (ANC), sự phá vỡ hàng rào niêm mạc do phác đồ điều kiện hóa và việc sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm kéo dài.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết trong các trường hợp allo-HSCT đạt 20%, với tác nhân gây nhiễm thường là cầu khuẩn gram dương và trực khuẩn gram âm Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa phổ biến trong giai đoạn này, bao gồm viêm ruột hoại tử và viêm ruột thừa, có thể xảy ra ở bệnh nhân có ANC giảm nghiêm trọng, dẫn đến nguy cơ nhiễm khuẩn huyết Viêm đại tràng do C.diff xuất hiện ở khoảng 12% bệnh nhân ghép đồng loài, và việc tiếp xúc với kháng sinh, đặc biệt là nhóm quinolone, cùng với tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa, làm tăng nguy cơ nhiễm C.diff Viêm đại tràng nghiêm trọng cũng là nguồn lây nhiễm khuẩn huyết thứ phát, trong khi việc phá vỡ hàng rào cơ học của da và sử dụng kháng sinh dự phòng tấn công hệ vi sinh khuẩn đường ruột làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết do nhóm gram dương như liên cầu và tụ cầu.
- Giai đoạn sớm sau mọc mảnh ghép
Trong giai đoạn hồi phục của ANC, nguy cơ nhiễm trùng do vi khuẩn giảm nhưng vẫn tồn tại do hệ miễn dịch chưa hoàn toàn phục hồi Suy nhược cơ thể, mất khối lượng cơ và rối loạn chức năng gan thận làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt là do GVHD Việc sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập Hầu hết bệnh nhân sẽ được điều trị bằng kháng sinh, dẫn đến nguy cơ kháng thuốc gia tăng Các tác nhân gây bệnh thường gặp bao gồm vi khuẩn gram dương như Staphylococci và enterococci, cùng với vi khuẩn gram âm như Stenotrophomonas maltophilia và Acinetobacter Ngoài ra, bệnh nhân cũng dễ mắc các bệnh do Listeria và Legionella nếu tiếp xúc, do bị ức chế miễn dịch tế bào lympho T.
CMV là tác nhân chính gây bệnh trong giai đoạn sớm sau ghép tế bào gốc, với khoảng 50% dân số Mỹ nhiễm CMV tiềm ẩn Trước khi có thuốc dự phòng, 80% bệnh nhân allo-HSCT gặp phải tình trạng tái hoạt động CMV trong 3 tháng đầu sau ghép, với 6-18% trong số đó phát triển thành bệnh Tỷ lệ tử vong liên quan đến CMV có thể đạt 40-50%, thậm chí lên tới 86% ở trường hợp viêm phổi nặng Bệnh CMV không chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến cơ quan đích mà còn làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cơ hội do vi khuẩn, nấm và virus khác Chẩn đoán CMV gặp nhiều khó khăn do biểu hiện lâm sàng đa dạng và không đặc hiệu, cùng với việc không có ngưỡng tuyệt đối để phân biệt giữa nhiễm trùng và bệnh Việc theo dõi xét nghiệm CMV thường xuyên giúp phát hiện sớm tình trạng tái hoạt động và điều trị kịp thời Sự xuất hiện của thuốc dự phòng như Letermovir đã giảm tỷ lệ tái hoạt động CMV từ 60,6% xuống còn 37,5%, với tác dụng phụ thường nhẹ và không đáng kể.
Sự kết hợp giữa giảm bạch cầu và viêm niêm mạc làm tăng nguy cơ tái hoạt động của virus HSV Tình trạng nhiễm HSV-1 trên toàn cầu rất phổ biến, với tỷ lệ trên 50% ở Mỹ và hơn 90% ở các nước đang phát triển Trong trường hợp ghép tế bào gốc từ người cho (allo-HSCT) mà không có biện pháp dự phòng, tỷ lệ tái hoạt động của virus này có thể đạt tới 80%, thường xảy ra sớm, chỉ sau 2-3 tuần kể từ khi ghép Việc sử dụng acyclovir dự phòng sớm cho bệnh nhân allo-HSCT đã chứng minh là làm giảm đáng kể nguy cơ tái hoạt động của virus HSV.
EBV (Epstein-Barr Virus) ước tính đã gây nhiễm trùng cho 95% người lớn trong quá khứ, với triệu chứng có thể xuất hiện hoặc không Đặc biệt, nhiễm EBV liên quan đến 50-70% trường hợp rối loạn tăng sinh lympho sau ghép tế bào gốc tạo máu từ người cho (allo-HSCT).
HHV6 thường tái hoạt động trong giai đoạn sớm sau ghép, với tỷ lệ từ 36-47% trong tháng đầu tiên Bệnh thường không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng, nhưng có thể gây tổn thương gan, thận và não với tỷ lệ thấp Ngoài ra, HHV6 còn được phát hiện làm kéo dài thời gian mọc mảnh ghép, gia tăng nguy cơ GVHD và khiến bệnh nhân dễ tái hoạt động với CMV và EBV.
Vi rút BK thường ảnh hưởng đến bệnh nhân ghép thận và có thể tái hoạt gây viêm bàng quang chảy máu ở những người nhận ghép tế bào gốc tạo máu (allo-HSCT) Trong các nguyên nhân gây viêm bàng quang chảy máu, tỷ lệ nhiễm vi rút BK chiếm ưu thế hơn so với các nguyên nhân vi rút khác.
Ngoài ra còn nhiều vi rút khác như HHV7, HHV8, adeno vi rút, vi rút đường hô hấp…
Nhiễm nấm xâm lấn là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong ở người nhận allo-HSCT, với tỷ lệ nhiễm lên tới 18-20% nếu không có biện pháp dự phòng kháng nấm Việc áp dụng kháng nấm dự phòng trong quá trình ghép đã giúp giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm này Sau 1 năm, tỷ lệ nhiễm nấm xâm lấn ở nhóm allo-HSCT không cùng huyết thống hoặc không hòa hợp hoàn toàn là 8-10%, trong khi ở những trường hợp ghép hoàn toàn, tỷ lệ này chỉ còn 6%.
- Candida: thường cư trú trên da và niêm mạc đường tiêu hóa Allo-
HSCT có thể gây tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa kéo dài, kèm theo các yếu tố như giảm ANC, GVHD, nhiễm trùng đường tiêu hóa và bệnh CMV Việc điều trị dự phòng kháng nấm đã làm giảm tỷ lệ nhiễm Candida xuống còn 1,2%, tuy nhiên, tỷ lệ kháng thuốc lại tăng lên 2%.
Nhiễm nấm đường hô hấp do Aspergillus đang ngày càng phổ biến, chủ yếu do bào tử nấm mốc được hít vào không khí Khác với nấm men thường trú trên da và niêm mạc, Aspergillus có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng, đặc biệt ở những bệnh nhân ghép allo-HSCT, khi hệ miễn dịch bị suy yếu do thuốc ức chế miễn dịch hoặc corticoid Điều này tạo điều kiện cho bào tử Aspergillus xâm nhập vào mạch máu và lan rộng trong cơ thể.
Tỷ lệ tử vong của nấm xâm lấn ở người HSCT lên tới 60% 2
Pneumocystis Jirovecii là một biến cố hiếm gặp ở bệnh nhân ghép allo-HSCT, với tỷ lệ mắc từ 1,3-2,5% theo các nghiên cứu hồi cứu PCP thường xảy ra muộn và nguy cơ mắc bệnh tăng lên khi điều trị GVHD hoặc khi ngừng dự phòng PCP Mặc dù có phương pháp điều trị hiệu quả, tỷ lệ tử vong vẫn có thể cao nếu nhiễm trùng xảy ra sớm sau khi ghép.
Ký sinh trùng
Toxoplasma thường tái hoạt động trong các bệnh nhân nhiễm trùng tiềm ẩn, với tỷ lệ mắc ở Mỹ chỉ đạt 0,25% Mức độ nhiễm Toxoplasma phụ thuộc vào sự hiện diện của kháng thể trong huyết thanh; khu vực có tỷ lệ kháng thể cao sẽ có nguy cơ nhiễm trùng lớn hơn Bệnh cũng dễ tái phát ở những người có tình trạng miễn dịch suy giảm nghiêm trọng, như trong trường hợp GVHD Toxoplasma không chỉ gây tổn thương hệ thần kinh trung ương mà còn ảnh hưởng đến các cơ quan khác như phổi, võng mạc và cơ tim Tỷ lệ tử vong do bệnh này ở bệnh nhân allo-HSCT vẫn cao, do đó việc dự phòng Toxoplasma bằng Trimethoprim/Sulfamethoxazole là rất cần thiết và hiệu quả.
Bệnh do giun, amip có thể tiềm ẩn ở những người đã sống hoặc thăm các khu vực nhiệt đới, cận nhiệt đới, thậm chí từ nhiều năm trước Trong bối cảnh ức chế miễn dịch, vòng đời của ký sinh trùng tăng tốc, dẫn đến tình trạng nhiễm trùng gia tăng và bệnh lan rộng Bệnh nhân có thể có triệu chứng tại chỗ hoặc ảnh hưởng đến nhiều cơ quan khác nhau Chẩn đoán chậm trễ và nhiễm trùng nặng có thể dẫn đến tỷ lệ tử vong cao.
Đối tượng nghiên cứu
159 bệnh nhân được ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài tại khoa Ghép tế bào gốc, Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương giai đoạn 2019-2023
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý huyết học lành tính và ác tính có chỉ định ghép tế bào gốc đồng loài
- Bệnh nhân đã tiến hành ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: không có
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
+ Tất cả các trường hợp bệnh nhân được theo dõi từ giai đoạn điều kiện hóa đến sau truyền tế bào gốc 100 ngày
+ Thời gian thu thập số liệu: Từ tháng 3/2024 đến tháng 8/2024
- Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa Ghép tế bào gốc, Viện Huyết học- Truyền máu Trung Ương.
Phương pháp nghiên cứu
Toàn bộ bệnh nhân ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài tại Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương giai đoạn 2019-2023 (n = 159)
- Lập hồ sơ nghiên cứu theo bệnh án nghiên cứu với đầy đủ thông tin hành chính
Tiến hành thu thập số liệu hồi cứu bao gồm việc ghi nhận các đặc điểm điều trị, lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến nhiễm trùng do vi khuẩn, vi nấm, virus và ký sinh trùng.
Tất cả các trường hợp được theo dõi từ khi bắt đầu điều kiện hóa cho đến 100 ngày sau ghép, với nguồn tế bào gốc chủ yếu từ hai nhóm: máu ngoại vi và máu dây rốn.
- Tất cả các bệnh nhân đều được đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm
- Khi có biểu hiện nhiễm trùng bệnh nhân sẽ được tiến hành:
+ Cấy máu, catheter để tìm nguyên nhân vi khuẩn, nấm
Theo dõi sau truyền 30 - 100 ngày
BN có chỉ định ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài
Nhiễm trùng giai đoạn dưới 30 ngày Điều kiện hóa
Theo dõi sau truyền đến trước ngày 30
Nhiễm trùng giai đoạn 30-100 ngày
+ Cấy nước tiểu đờm, phân, vết loét, dịch viêm nếu có, chân catheter sau khi rút
+ Làm kháng sinh đồ khi cấy dương tính và đánh giá tình trạng có đa kháng hay không
+ Đo tải lượng CMV trong máu được làm thường xuyên theo quy trình của viện ban hành
+ Tất cả các vi rút khác, ký sinh trùng được kiểm tra khi có nghi ngờ trên lâm sàng bằng các kỹ thuật khác nhau
Tất cả bệnh nhân tham gia ghép tế bào gốc huyết học (allo-HSCT) đều được áp dụng các biện pháp dự phòng vi rút bằng acyclovir, dự phòng sốt giảm bạch cầu hạt bằng nhóm thuốc quinolone, và dự phòng nhiễm nấm bằng nhóm thuốc azol Ngoài ra, điều trị kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo ngay khi bệnh nhân có biểu hiện sốt giảm bạch cầu hạt.
Tùy thuộc vào từng trường hợp lâm sàng, việc điều chỉnh kháng sinh cho bệnh nhân sẽ được thực hiện nhanh chóng và sớm dựa trên loại nhiễm trùng mà không cần chờ kết quả nuôi cấy Nếu có kết quả kháng sinh đồ, kháng sinh sẽ được điều chỉnh phù hợp, và trong các trường hợp nhiễm trùng nặng, có thể sử dụng truyền BCH.
- Các bệnh nhân loại khỏi theo dõi giai đoạn 30-100 ngày là những trường hợp tử vong trong vòng 30 ngày
2.3.4 Các biến số, chỉ số nghiên cứu Đặc điểm chung
STT Biến số Định nghĩa Chỉ số
-Tỷ lệ % theo nhóm tuổi
2 Giới - Định tính -Tỷ lệ % theo giới tính
4 Kiều ghép - Định tính Tỷ lệ %
5 Phác đồ điều kiện hóa
- Định tính (liệt kê) Tỷ lệ % theo nhóm
6 Tình trạng mọc bạch cầu
7 aGVHD - Định tính (phân độ) Tỷ lệ % theo nhóm Đặc điểm nhiễm trùng
STT Biến số Định nghĩa Chỉ số
1 Vi khuẩn - Định tính (có/không)
2 Gram âm/dương - Định tính Tỷ lệ %
2 Virus - Định tính (có/không)
3 Vi nấm - Định tính (có/không)
4 Ký sinh trùng - Định tính (có/không)
5 Cơ quan đích tổn thương
- Định lượng (liệt kê) Tỷ lệ %
6 Tử vong - Định tính (có/không)
- Định lượng (liệt kê nguyên nhân) Tỷ lệ %
- Chẩn đoán bệnh theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý huyết học ác tính và lympho của WHO 2016 12
- Chẩn đoán suy tủy xương theo IAASG và hướng dẫn chẩn đoán điều trị một số bệnh lý huyết học BYT 11
- Chẩn đoán Thalassemia theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị một số bệnh lý huyết học của BYT 11
- Tiêu chuẩn phân độ biến chứng gặp phải theo CTCAE version 5.0 13
- Thang điểm ghép chống chủ cấp aGVHD 2
- Tiêu chuẩn nhiễm trùng huyết và sôc nhiễm khuẩn theo Sepsis 3 14
2.3.6 Một số tiêu chuẩn khác
- Giai đoạn sớm sau ghép đồng loài được tính là 100 ngày đầu sau truyền tế bào gốc liên quan chặt chẽ đến tình trạng ghép chống chủ 2
- Giảm bạch cầu hạt (ANC) được định nghĩa là số lượng ANC < 0,5G/L 2
Sốt giảm bạch cầu hạt được xác định khi nhiệt độ cơ thể đo ở miệng vượt quá 38,3 độ C hoặc trên 38 độ C kéo dài hơn 1 giờ, đồng thời số lượng bạch cầu hạt giảm xuống dưới 0,5G/L hoặc có nguy cơ hạ xuống dưới mức này.
- Mọc mảnh ghép tế bào khi liên tiếp trong 3 ngày 2 :
+ Mọc ANC khi ANC đạt trên 0,5G/L
+ Mọc tiểu cầu khi tiểu cầu đạt trên 20G/L và hemoglobin trên 80g/l không phụ thuộc truyền chế phẩm máu
- Vi khuẩn đa kháng: là tình trạng không nhạy với ít nhất 1 thuốc trong ít nhất từ 3 nhóm thuốc kháng sinh 15
Xử lý số liệu
- Bệnh nhân được quản lý theo mã bệnh nhân trên phần mềm quản lý tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương
Dữ liệu được thu thập bằng Excel 2010 và được quản lý, phân tích với các thông số như trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị, giá trị lớn nhất và nhỏ nhất Phân tích sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai biến được thực hiện bằng test Chi bình phương, sử dụng phần mềm SPSS 16.0 Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p nhỏ hơn 0,05.
Đạo đức nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân và người nhà đã được thông báo chi tiết về tình trạng bệnh của họ cũng như các rủi ro có thể phát sinh trong quá trình điều trị và theo dõi.
Tất cả những thông tin liên quan đến bệnh nhân đều được quản lý và giữ bí mật.
Đặc điểm chung của nghiên cứu
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và giới Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Trung bình
Trong một nghiên cứu về 159 bệnh nhân ghép tế bào gốc từ người cho (allo-HSCT), trẻ em chiếm 27,6% và người trưởng thành chiếm 72,4% Tuổi trung bình của nhóm trẻ em là 10 tuổi, trong khi nhóm người lớn có tuổi trung bình là 33 tuổi, với độ tuổi thấp nhất là 3 và cao nhất là 58 Tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu là 60,4%, cho thấy số lượng nam nhiều hơn nữ.
Bảng 3.2: Đặc điểm chung của ghép tế bào gốc đồng loài
Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Nhóm bệnh (n9)
Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Kiểu ghép (n9)
Phác đồ điều kiện hóa (n9)
Tình trạng mọc mảnh ghép (n9)
Thời gian mọc bạch cầu 15,6 ± 4,7 (7-53)
- Nhóm bệnh LXM cấp chiếm tỷ lệ cao nhất 63,5%, tiếp đến là STX/PNH chiếm 16,3%, các nhóm MDS/MPN, Thalassemia, ULP chiếm lần lươt 8,2%, 6,3% và 5,7%
- Kiểu ghép hợp hoàn toàn chiếm đa số với 55,3%, haplo chiếm 35,2%, ghép MDR là 7,5%; Haplo-MDR là 1,9% Phác đồ diệt tủy chiếm ưu thế với 78,6%
- Có 8 trường hợp không mọc mảnh ghép bao gồm 5 thải ghép và 3 tử vong Thời gian mọc bạch cầu trung bình là 15 ngày.
Đặc điểm nhiễm trùng sớm trong ghép tế bào gốc đồng loài
Bảng 3.3: Tình trạng nhiễm trùng trên lâm sàng Đặc điểm Số lượng (n9) Tỷ lệ (%)
- 100% bệnh nhân allo-HSCT đều có sốt giảm bạch cầu hạt
- Tỷ lệ loét miệng chiếm 98,7% số trường hợp trong đó loét miệng độ 1-
2 chiếm tỷ lệ chính, có 13,8% loét miệng nặng độ 3-4
- Tiêu chảy cũng phổ biến chiếm 70,4%, độ 3-4 chiếm 28,9%
- Viêm phổi có 15,7%, viêm đường tiết niệu 31,4%, nhiễm khuẩn da/ mô mềm chiếm 21,4 trong đó chủ yếu là viêm loét
Bảng 3.4: Đặc điểm nhiễm khuẩn theo vị trí nuôi cấy
Vị trí cấy Đặc điểm vi khuẩn
Gram dương 0 2 2 Đờm Gram âm 10 6 16
Tổng 49 44 93 Đa kháng sinh 27 (55,1%) 25 (56,8%) 52 (55,9%) Trong nhiễm khuẩn huyết 17 (70,8%) 10 (58,8%) 27 (65,8%)
- Giai đoạn dưới 30 ngày có 49 lượt cấy ra vi khuẩn Nhiễm khuẩn huyết có 24 trường hợp Tỷ lệ kháng thuốc 55,1%
- Giai đoạn 30-100 ngày có 44 lượt cấy ra vi khuẩn Nhiễm khuẩn huyết có 17 trường hợp Tỷ lệ kháng thuốc 56,8%
- Vi khuẩn gram âm gặp nhiều nhất với 80/93 lượt
- Nhiễm khuẩn huyết có 70,8% vi khuẩn có xác định là vi khuẩn đa kháng ở giai đoan dưới 30 ngày 58,8% vi khuẩn đa kháng thuốc ở giai đoạn 30-100 ngày
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm vi khuẩn trong nhiễm khuẩn huyết
Nhận xét: Klebsiella gặp nhiều nhất trong nhiễm khuẩn huyết ở cả 2 giai đoạn dưới 30 ngày và từ 30-100 ngày với 8 và 5 trường hợp
Biểu đồ 3.2: Kết quả cấy vi khuẩn trên bệnh phẩm khác
Trong giai đoạn dưới 30 ngày, vi khuẩn chủ yếu được ghi nhận là Acinetobacter với 10 trường hợp, tiếp theo là Klebsiella và Pseudomonas với 5 và 4 trường hợp Trong giai đoạn từ 30 đến 100 ngày, vi khuẩn Klebsiella chiếm ưu thế với 8 trường hợp, sau đó là Staphylococcus và E Coli với 5 và 4 trường hợp.
Pantoea Stenophomonas dưới 30 ngày 30-100 ngày
Bảng 3.5: Nguyên nhân sốc nhiễm trùng
Vi khuẩn Dưới 30 ngày 30-100 ngày Tử vong Đa kháng sinh Vị trí
Không tìm ra nguyên nhân 2 1 1
Trong nghiên cứu, đã ghi nhận 7 trường hợp sốc nhiễm trùng mới trong giai đoạn dưới 30 ngày và 3 trường hợp trong giai đoạn 30-100 ngày Hai trường hợp trong giai đoạn dưới 30 ngày và một trường hợp trong giai đoạn 30-100 ngày không xác định được nguyên nhân Kháng thuốc thường được phát hiện trong các mẫu bệnh phẩm từ cấy máu hoặc catheter Tỉ lệ tử vong là 3/7 trường hợp ở giai đoạn đầu và 3/3 trường hợp ở giai đoạn sau.
Biểu đồ 3.3: Tình trạng nhiễm Clostridium difficile ở nhóm tiêu chảy
Nhận xét: Trong 112 bệnh nhân tiêu chảy, ghi nhận 33 trường hợp nhiễm
Clostridium difficile chiếm 30% số trường hợp tiêu chảy
Bảng 3.6: Tình trạng nhiễm/tái hoạt động vi rút
- Tỷ lệ mắc CMV tái hoạt động gặp 70,4% ở giai đoạn trước 30 ngày, từ 30-100 ngày tỷ lệ gặp CMV tái hoạt động là 83,3% Trong nhóm có
CMV tái hoạt động có 4 BN nghĩ đến CMV tạng (phổi, mắt, đường tiêu hóa, da) nhưng chưa đủ bằng chứng chuyên sâu
- Tình trạng nhiễm BK đường tiểu gặp ở 2 giai đoạn lần lượt là 4,4% và 10,3%
- Ngoài ra còn ghi nhận 2 trường hợp có EBV tái hoạt động, 1 trường hợp HHV6, 4 trường hợp nhiễm Dengue
Bảng 3.7: Tình trạng nhiễm ký sinh trùng
- Giai đoạn dưới 30 ngày có 9 trường hợp nhiễm amip (5,7%) và 4 trường hợp (2,5%) ở giai đoạn 30-100 ngày
- Nhiễm giun gặp 1 trường hợp, Toxoplasma và Ghẻ gặp 1 trường hợp
Bảng 3.8: Đặc điểm nhiễm nấm xâm lấn
- Nhiễm nấm xâm lấn giai đoạn trước 30 ngày có 2 trường hợp nhiễm nấm máu và 1 nấm cơ quan do Candida tropicalis, 1 trường hợp Aspergillus phổi
- Trong giai đoạn 30-100 ngày có 2 trường hợp nhiễm nấm máu do
Candida haemulonii, 1 trường hợp nhiễm nấm Aspergillus phổi
- Trong 100 ngày đầu có 4,4% trường hợp nhiễm nấm xâm lấn.
Một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng huyết và CMV tái hoạt động
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa một số yếu tố với tình trạng nhiễm trùng huyết
Kiểu ghép giai đoạn dưới 30 ngày
Kiểu ghép giai đoạn 30-100 ngày
Nhiễm trùng huyết giữa các nhóm kiểu ghép khác nhau cho thấy sự khác biệt rõ rệt Trong giai đoạn dưới 30 ngày, tỷ lệ nhiễm trùng cao nhất được ghi nhận ở nhóm MDR và Haplo-DR với 41,7% và 33,3% Trong giai đoạn từ 30-100 ngày, tỷ lệ này lần lượt là 50% và 33,3% Nhóm Haplo đứng thứ hai, trong khi nhóm hợp hoàn toàn có tỷ lệ thấp nhất Sự khác biệt này giữa các nhóm là có ý nghĩa thống kê với p=0,019.
Bảng 3.10: CMV tái hoạt động và các yếu tố liên quan
Kiểu ghép giai đoạn dưới 30 ngày
Kiểu ghép giai đoạn 30-100 ngày
Phác đồ điều kiện hóa
- CMV tái hoạt động ở giai đoạn trước 30 ngày ít hơn giai đoạn 30-100 ngày có ý nghĩa thống kê (p=0,039)
CMV tái hoạt động thấp nhất được ghi nhận ở nhóm ghép hợp hoàn toàn trong cả hai giai đoạn Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p
