Liên Quan Giữa Mô Mỡ Màng Ngoài Tim Với Tổn Thương Van Động Mạch Chủ Trên Cắt Lớp Vi Tính Mạch Vành Ở Người Có Nguy Cơ Tim Mạch Cao.pdf

Nhiều nghiêncủuchothấy mò mờ màng ngoài lim là một nguồncung cấp các yếu tổ trung giangây viêm gópphầnvào cơ chế bệnh sinh dần đen tôn thương cáccấu tnìcvà chức năng cùa tim baogồm cá vó

TRƯỜNG DẠIHỌCYHÀ NỘI

Ớ NGƯỜI CÓ NGƯY CO TIM MẠCH CAO

LUẬN VĂN THẠC sĩ Y HỌC

HẢ NỘI -2024

TRƯỜNG DẠI HỌCYHÀ NỘI

DẠNG MINH PHƯƠNG

LIÊN QUAN GIŨ A MÔ MỞ MÀNG NGOÀI TIM VỚI TON TI IU ONG VAN ĐỌNG MẠCH CHỦ TRÊN CÁT LỚP VI TÍNH MẠCH VÀNH

Ó NGUÔI CÓ NGUY co TIM MẠCH CAO

Chuyênngành: Chân đoán hỉnh anh

Trong suổt quá trinh học tập nghiên cửu và hoàn thành luận ván này.

tôi đã nhận (lược nhiêu sự quan tâm giúp đỡ và chi hao cua các thây cò các anh chị cùa cơ quan, gia (linh và cãc bựn (lông nghiệp.

Với tât cá lòng kinh trọng và hiềt ơn chân thành, lôi xin gưi lởi câm

ơn tới:

- Dang uy Ban giâm hiệu, phòng (tào tạo sau dại hục Bộ mòn Chùn doán hình anh Trường dụi học Y Hà Nội dà tạo mọi diều kiện cho lòi trong quã trinh hục tập lại Trường và Bụ môn.

- Ban lãnh dạo Trung lâm Diện Quang Bênh viện Bạch Mai: Bệnh viện Bạch Mai dã luôn giúp dờ và tạo mọi diêu kiện cho tôi trong quá trình

học lụp và nghiên cừu lụi Bựnh viỳn.

Dặc biệt tôi xin bày lo lòng hìếl ơn sâu sac tới:

PGS.TS Vù Dàng Lưu và TS Nguyễn Ngọc Tráng, những Người Thầy

dà lận tâm dạy do giúp tôi trướng thành trong SUÔI quá Irình học lập nghiên

cừu và hoàn thành luận vãn.

Tôi xin bày tô lòng biềt ơn dền cãc Thầy trong hụi dồng chẩm luận vãn

dà gòp nhiều ý kiến quỹ bâu dê lôi hoàn thành luận vãn này.

Tôi cũng xin gưi lời Cam ơn tới tât Ca bệnh nhãn dã cho phèp tòi cò

dược nhùng thòng tm giúp rỏi hoàn thành nghiên cứu này.

Cuoi cùng tôi xin bày lo lòng bièt ơn lời gia dinh, bạn bè và người thân

dà hềt lòng úng hộ dộng viên tói trong quá trình học lụp và hoàn thành luận

vân này.

Hà Nội, ngây tháng nám2024

I lọcviên

Đặng Minh Phương

Tói là Đặng Minh Phương, cao học khóa 31, Trường Đại học Y HàNội chuyên ngành Chân ĐoánHĩnhAnh xin cam đoan:

-Đây là luận vândobanthân tôi trực tiếpthựchiện dưới sự hướng dẫn cua Thầy PGS.TS VùĐãngLưuvàTS NguyềnNgọcTráng

-Công trinh nãy không trùng lạp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đàdượccôngbốtạiViệtNam

-Các sổ liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chinh xác.trung thực và khách quan, dà dược xác nhận và chấp thuận cua cơ sỡ nơi nghiêncứu

Tỏi xin hoãntoànchịu trảch nhiệmtrướcpháp luật về nhùng cam kct này

HàNội.ngày tháng nâm2024Người viết cam đoan

Đặng Minh Phương

ĐÁTVÁN ĐÈ 1

CH L ONG I TÔNG QUAN 3

1.1 Bệnh vói hóa van dộng mạch chu vàcãc yếu tố nguy cơ 3

1.1.1.Giaiphẫu và sinh lý bệnh vôi hóa van dộng mạchchu 3

1.1.2 Hậu quà và gánhnặng bệnhtật của bệnh vôi hóa van dộng mạch chú 9

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ cua bệnh vôi hóavan động mạch chu 11

1.1.4 Chân đoảnhìnhanh tôn thương van độngmạch chu 14

1.2 Mômỡ màng ngoài tim 17

1.2.1 Giài phẫu, nguồn gốc phôi thai 17

1.2.2.Chânđoán hình anhmõmờ mãng ngoài tim 20

1.3 Các nghiêncứu về mỏ mờ màngngoàitim và mỗi liên quan vói tôn thươngvandộngmạchchú 23

CHUÔNG 2.I)ÓI TƯỢNGVÀ PHUONG PHÁP NGHIÊNcúv 2Ó 2.1.Đỗitượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuấn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhãn 26

2.2 Phươngphápnghiêncứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cữu 26

2.2.2 Cờ mầu 26

2.2.3 Phươngtiện nghiên cửu 27

2.2.4 Thời gian, địa diem nghiên cửu 27

2.2.5 Các bước tiền hành 27

2.2.6 Phương pháp chụp cắt lớp vi tinh hai nguồn nâng lượng mạch vành 28

2.2.7 Các tiêu chuẩn sữ dụng trong nghiên cứu 36

2.4 Sơđồ nghiên cứu 44

2.5 Phân tích và xư li sỗ liệu 45

2.6 Sai sổ và cách khống chế 46

2.7 Đạo đúcnghiêncửu 46

CHƯƠNG 3 KÉTQUẢ NGHIÊN CƯU 47

3.1.Đặc diêm chung cua nhóm BNnghiêncứu 47

3.1.1 Đặc diêm tuổi giới 47

3.1.2 Cãc yếu tồ nguy cơ bệnh vôi hóa van động mạch chu và tôn thươngmạchvãnh 48

3.2 Đặc diêm mỏ mờ mãngngoài tim vàtòn thương van dộngmạch chú trên cắt lớp vi tinh mạchvành ỡ ngườicó nguy cơ tim mạchcao.49 3.2.1 Đặc diêm mõ mờ màng ngoài tim 49

3.2.2 Tônthươngvandộngmạch chú 50

3.3 Liênquangiìramỏmờ mãng ngoài timvới tôn thươngvan dộng mạch chu trẽn cẳt lớp vi tính mạch vành và một số đặcdiêm làmsàng cận lâmsàngờcácdơitượng nguy cơ tim mạchcao 54

3.3.1 Liênquangiừamỏmờ máng ngoài tim vớimột số đặc diêm lâm sàng, cận lãmsàng 54

3.3.2 Liên quan giữa tốn thương van dộng mạch chu với một số dạc diêm làm sàng, cận lãm sàng 56

3.3.3 Mối liên quan giữa mô mờmãngngoài tim với tốn thương van độngmạchchu 60

CHƯƠNG 4.BÀN LUẬN 64

4.1 Đặc diêm chungcuacácdốitượng nghiên cứu 64

4.1.1 Tuổi 64

4.1.2 Giới tinh 64

4.1.4 Tốnthương động mạch vành 65

4.2 Đặc diem hình anh mò mờ màngngoài tim vàtốn thương van động mạchchu trẽn cátlóp vi tinh mạch vãnh 65

4.2.1 Đặc diêm hĩnh anh mómờ màng ngoài tim 65

4.2.2 Đặc diêm hình anh tốn thươngvandộngmạchchu 6S 4.3 Liênquangiữamỏmờ mãng ngoài tim với ton thươngvan dộng mạch chútrẽncắt kíp vi tínhmạchvành và một số dặc diem lãmsàngvàcận lâmsàngớcácđốitượng nguy cơ tim mạchcao 72

4.3.1 Liênquanmờ mãng ngoài tim với các dặc diêm làm sàng, cận lãm sàng 72

4.3.2 Đặcdiêm tốn thươngvandộngmạch chu và liên quan với cácdặcdiem làmsàng,cận lãm sàngcuadốitượngnguy cơ tim mạch cao.74 4.3.3 Mối liên quan gi ùa mỏ mờ màngngoài tim với tồn thương van độngmạchchu 80

4.3.4 Hồi quy logistic da biến giũamõ mờ mãng ngoàitim.cácđặc diêmlãm sàngvớitốnthương vôi hóavàhợpvanđộngmạchchu 83

4.4 Hạn che nghiêncữu 85

KÉT LUẬN 86

KIÊN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHÁO

PHỤ LỤC

Từ viết tắt tiếng Việt

Từ viểt tắt tiếng Anh

DTNC Dồi tượng nghiên cini

AA Ascending aorta (dộng mạchchúlẽn)

ABI Ankle-Brachial Index(chisố cồ chân - cành tay)

AGEs Advanced Glycation End-products (cácsàn phẩm cuốicũngcùa

glycation)

Ao AscendingArctic (động mạch chu lên)

AS Aortic stenosis(hợpvan dộng mạch chú)

AVA Aortic valvearea(diệntích van dộngmạch chú)

AVC Aortic valve calcification (vôi hóa vanđộngmạch chủ)

AVCS Aortic valve calcification score (diêm vói hóa van dộng mạch

chủ)

AƯC Area Under the Curve ( diệntích dưới dường cong)

BM1 Body mass index (chi sổ khối cơthê)

CACS Coronary Artery CalciumScore (điểm vòi hóadộngmạchvành)CAVD Calcific aorticvalve disease (bệnhvôi hóavan động mạch chu)

cv Cardiovascular(timmạch)

DSCT Dual-source computed tomography (cất lớp vi tinh hai nguồn

nânglượng)

EAT Epicardial adipose tissue (mờ mãng ngoài tim)

EFT Epicardial fat thickness (độdàymờ màng ngoài tim)

EFV Epicardial fatvolume(thê tích mỡ mãng ngoài tim)

EFVi Epicardial fatvolume index (chi số thetíchmờ màng ngoài tim)GAGS Glycosaminoglycans

HDL-C High-Density Lipoprotein cholesterol (cholesterol lipoprotein tý

trọng cao)

HU Hounsfield units

IDI International Diabetes Institute ( hiệphộiđáitháodườngcác nước

châuÁ)

LA Leftatrium (nhì trãi)

LDLs Low-Density Lipoproteins (Lipoprotein ty trọng thấp)

Lp(a) Protein vậnchuyểnCholesterol

LVOT Left ventricularoutflowtract(dườngra thất trái)

LV Left ventricle (thất trãi)

M-CSF MacrophageColony-StimulatingFactor(Yen tố kích thích tạo

cụmđạithực bão

1Ì1EA mean Epicardial Adiposetissueattenuation(tỷ trọng trung bình

mỏ mờ màng ngoài tim)

MSCT Multisiice Computer Tomography (cắtlớp vi tính đa dày)PCAT Pericoronary atery tissue ( mờ quanh động mạch vành)

PET-CT Positron Emission Tomography - Computed Tomography (cat

lóp bức xạ positron-cắtkíp vi tinh)

RA Right atrium (nhĩ phái)

ROI Region ofInterest(vũngquantâm)

ROC Receiveroperating CharacteristicCurve (diking congthunhận

tin hiệu)

RV Right ventricle (thất phái)

SAVR Surgical aortic valve replacement (thay van động mạch chu

thống đánh giá nguy cơtimmạch2chongười lớn tuồi)

Socio-demographicIndex(chisốpháttriểnxãhội)

TAVR Transcatheter aortic valve replacement(thay van dộng mạch

chú qua ồng thông)

VEC Vale endothelialcell(Tểbàonộimỏ)

VICs Valve intersitital cells (tc báo kẽ van)

WPRO Western Pacific Regional Office ( vân phòng khu vục Tây Thái

Binh Dương)

X±SD Mean ± Standard Deviation (trung binh 1 độ lệch chuẩn)

Bang 1.1 Khuyến cảo về lũnh ánh timmạch trong đánhgiánguycơbệnhtim

mạch do xơvừa 14

Bang 2.1 Phàntầng nguy cơlimmạchtheo hội Timmạch ViệtNam 2022 36 Bang 2.2 Bang phânloại BMI 39

Bang 3.1 Phân loạitheonhóm tuổi 47

Bàng 3.2 Ketqua diêm vôi hóa động mạch vành 48

Băng 3.3 Các thõng sô mó mờ màng ngoài tim 49

Bang 3.4 Ket quathõng số vandộngmạch chu 50

Bang 3.5 VỊ trí lá vanĐMC vôi hóa nhiều nhất 51

Bang 3.6 Sơ sánh độ dày có hẹp tý trọng mờ quanh van theo hai nhóm không và cỏ vòi hóa van độngmạch chù 52

Bang 3.7 Sơsánh diêm vôi hóavãdộdàytheo hai nhóm không có và có hẹp vanđộngmạch chù 53

Bang 3.8 Liênquan mỏ mỡ máng ngoài tim với cảc dặc diêm lâm sàng 54

Bang 3.9 So sánh mô mờ màngngoài tim theo hai nhỏmkhông vàcỏ hẹp dộng mạch vành 55

Bang 3.10 So sánh các đặc diemtuổi, giới theo hai nhõm không vãcó vôi hóa van động mạch chu 56

Bang 3.11 Sosánhcácdộc diêm lãmsàng theo hai nhóm không vá có vòi hóa vanđộngmạchchù 57

Bang 3.12 So sánh diêm vỏi hóa vã hẹp dộng mạch vành theo hai nhóm không và có vôi hóa van độngmạch chú 57

Băng 3.13 Liên quan các tổn thương van dộng mạch chu với các đặcđiểm lâmsàng 58

Bang 3.14 So sánh chi sơ vôi hóa và dộ dày van động mạch chu theo hai nhóm không và cỏ họp động mạch vành 59

vôi hóa dộngmạch vãnh 59Bang 3.16 Sosánhthế tich tý trụng, độdàymômờ màng ngoài timtheohai

nhóm không vả có vôihóavanđộngmạch chu 60Bang 3.17 Sosánhthề tich dộdãy.tỳtrọngmòmờ màng ngoài tim theocãc

mứcđộ vôi hóavan dộng mạchchu 60Bang 3 IS Tương quan giữa các thông số dộdày the tích, tý trọngmò mỡ

mãng ngoài tim với diêm vói hóa và độdây van ĐMC 61Bang 3.19 nỗi qui tuyển tính giừađộdày mỏ mờ màng ngoài tim với vói hóa

và dộdày van dộngmạch chù 61

Bang 3.20 Sosánhđộ dây thê tích, tý trọng mỏmờ màng ngoài tim theohai

nhóm không vã có hẹp van độngmạch chú 62Bảng 3.21 Giátrịdựđoán cùa các thòng số mò mờ màng ngoài tim với hẹp

vanđộngmạch chù 62Bang 3.22 Mỏ hình hồi qui logistic da biếndựdoán hẹp van dộng mạch chu

cúacácthông số mô mờ màng ngoài tim và cácyentổ nguy cơ 63Bàng 4.1 Kctquá diem số vôi hóa vandộngmạch chú cua một sổ nghiên cứu

trên thế giới 69Bang4.2 Diem vôi hóa van động mạch chu theo giới dựđoán mức dộhẹp

van theo L.Tastet 71

Bicu đỗ 3.1 Phân bồtý lệ gióitinh 47

Biêu đồ 3.2 Phàn bốcácyếutổ nguy cơ 48

Biêu dồ 3.3 Phàn bố ty lộ hụp độngmạchvành 49

Biêu dồ 3.4 Phân bỗmứcđộvôi hóa van dộng mạch chu 51

Biêu dỗ3.5 Phân bổ theo hainhómklỉõngvà có vôihóavan dộng mạchchú 52

Biêu dồ 3.6 Tương quangiừađộdãy mỏ mỡ màng ngoàitim và diêm vôi hóa động mạchvành 56

Biêu dồ 3.7 DườngcongROC cua cãc thõng số mò mỡ màng ngoài tim dự đoản hẹp van dộng mạchchú 63

Ilinh I I.Van động mạchchùbinh thường và cácbiếnthê bẩm sinh 4Hình1.2 Cầutrúc van dôngmạchchú 5Hình 1.3 Các dạnghẹp van DMCdo thấp, thoáihóa.van ĐMChailá 6

1linh 1.4.Sơđồdơngianhóa sinh lý bệnhvói hỏa van dộng mạch chú sHình 1.5 Các yếu tô nguy cơ tim mạch liênquanđènpháttnẽnbệnh vói hóa

vandộngmạchchủ 11

Hĩnh 1.6 Siêu âmtim qua thànhngực trường họp hẹp vanđộng mạch chu

nặng,diệntích van dược tính theophương trình liêntục 15Hình 1.7 Hình anh cộnghương lừ (rường hợp hẹpvandộngmạch chu 16Hĩnh 1.8 Đovói hóa vandộngmạchchu trẽn cắt lóp vi linh theo thang diem

Agatston 17Hĩnh 1.9 Phân loạicác mò mờquanh tim 18Hình 1.10.SựtíchlùyEATliênquan den tuổi liênquanđếnquá trinh chuyên

hóa Adipokine do EAT tạo ra gópphan khơi phát 19

Hình l.lI Đobềdãy mờ mãng ngoàitim trênmặt cất cạnh ức trục dái bằng

siêuâmtimqua thành ngựcthời ki tâm thu 20

Hình 1.12 Do bề dây mờ mãngngoài tim trẽn mặt cắt axial 4 buồng, vị trí

giữamặt trước thấtpháicuốithinkỹtâm trương bangcộnghướng

mãngngoàitim Sự gia tâng độ dàycua EAT vá tinh trạng viêm cua nó thức dây quá trinh viêm và xơvừaxayra ớ van DMCđồngthời làmbiến dổi phìdụi xơhóa cùa thất trãi dầnđến quá trinh lu sứa bấtlợi 23

DefinitionFlash 27

Hĩnh 2.2 Đo thế tích và tý trụng mờ mãng ngoái tim 30

Hĩnh 2.3 Hìnhminhhọađođộdàylớpmở màng ngoài tim 30

Hĩnh 2.4 Hĩnh ánh minhhọađovôi hóa van dộng mạchchutheo thang diem Agatston 31

Hình 2.5 Hĩnh minhhọaphânloạivòihóavanĐMC trên cắt lóp vi tinh 32

Hĩnh 2.6 Hìnhminhhọađodiện tích van trên cắt lóp vi tinh 32

Hinh2.7 Hĩnh minhhọađođộdày van và tý trọng mõquanh van 34

Hình 2.8 Do diêm vôi hóa động mạchvành 35

Hình2.9.Xácanhmứcđộhẹp dộng mạchvãnh trẽn cắt lóp vi tinh 35

Hình 2.10.ThangdiêmSCORE2dùngchongườikhỏemạnh tử 40-69 tuổi 37

Hĩnh 2.11 Thang diemSCORE2-OP dũng cho người khóe manh từ70 tuôi trờlên 38

Hình3.1 Hĩnh anh van dộng mạch chu hai lã vanơbệnh nhãn 50

Hình 4.1 Hình anh minhhọa: Bệnh nhânNguyễn Vàn T., nam 66 tuổi, the tíchmỡ máng ngoài tim trung binh là 44.4mL.tý trụng tiling binh là-75HƯ không có vôi hóa van động mạchchủ 67

Hĩnh 4.2 Hình anh van dộng mạch chhur bệnhnhânVùKimT 70

Hinh 4.3 Hình anh minhhọabệnhnhãnPhạmXuân T., nam 74 tuổi, vôi hóa nặngba lá vandộngmạchchu tôn diem vôi hóa lả 4912.5 AU;dộ dãy van là 2.9mm vã thê tích tiling binh mở màng ngoài tim là 48.47 mL 81

Hình 4.4.Hình minhhọabệnhnhảnNguyễn Thị T; nừ 77tuổi,hẹpkhít van

dộngmạchchu với mò mờ mãng ngoài tim có bề dãy là 9.5mm vã

thetích là 68.9mL S3

ĐẠTVÁNDÈCũng với sự phãltricncuakhoa học kỳ thuật nói cluing, lien bộ trong yhọc nói riêng, tuổi thụ cuacon người ngây càng được nâng cao Songsongvớidócác bệnh lỷ liênquanđếntuổi, đặc biệtbệnh lý tim mạch trong dócóhọp van dộng mạchchudovôi hóa tâng theo, nhất lã ờ cácnướccôngnghiệphỏa.Theokhaosát cùaEuro Heart, tuổi trung binh mắc bệnh van tim lã 65±

14 tuồi, trong đõ hẹp van dộng mạch chu chiếm 43.1% vã ước tính sổ lượngmắc hẹpvanđộngmạchchutàng từ1.3 triệuvảonăm 2025 lên 2.1 triệu vàonăm 2050* Tý lộ mắcbệnh, lưu hành và tưvongdobệnh vôi hóa van độngmạchchutrêntoàn cầu gia tâng lằn lượt 3.51: 4.43 vã 1.38 từ năm 1990 dềnnâm 2019 mà không có bấtkỳxu hướng giám não ngaycakhi chuẩn hóa độtuổi Đây là một tháchthức,ganh nặngbệnhtật do vẫn chưa có điều trịđặchiệu đe cai thiện lãm giâm tiếntriển bệnh, biệnphápcuốicùng là phẫuthuậtthay van dộng mạchchunhântạo Theoquan diêm trước dãy hẹp van dộngmạchchuờngười lớn tuổi dượccho là chu yếu do quá trinh thụđộngdo thoái hóa vantheotuồi vã lảng dọng canxi, tuy nhiên hiệnnayngày câng có nhiều bằng chúng mó bệnh học vàsinh họcphân tửcho thấy dấy là một quá trinhbiến đối tích cựcdo viêm màn tinh, lắng đọng liporoteỉn yếu tốdộtbiếngenthúc đầy vòi hóa và lấng dọng canxi ưvannên không thê coi làhậuqua tẩt yen cua lão hóa'.Giaidoạn dầu bệnh thường không có triệuchứng vã khônglàm gia tăng tý lộ tưvong4, sau dó tiền triền tăng dầndẫn den hẹp van tầcnghẽn đường ra thất tráivớitiênlượngxấu.bệnhnhàn không đượcdiềutrịcóthe sổng sóttrung binh khoáng 2-3nẫm s'

Mômờmàng ngoài tim hay còn gọi làmờthượngtâmmục lã lóp mờ giừa co timvảlátạng màng ngoái tim khôngch)donthuầnbao vệ tim màcòn

có chức nâng sinh học.đượcchứngminh lá một yểu tồ nguy co cùngnhưtiênlượngđộc lập cua bệnh tim mạch vàdangtrờ thành mộtmục tiêudiềutrị mói dầy hứa hẹn trong bệnhtimmạchs Ngoài ramò mãng ngoài timđượccoi là

một yentổdựđoán lồt về nguy cơmachộichúngchuyên hóa cũngnhưdấu

ẩn sinh học đe đánh giá hiệuqua cua một sổ liệu phápdiều trị như rỗi loạnlipid mâu đãi tháo dường type II’ Nhiều nghiêncủuchothấy mò mờ màng ngoài lim là một nguồncung cấp các yếu tổ trung giangây viêm gópphầnvào

cơ chế bệnh sinh dần đen tôn thương cáccấu tnìcvà chức năng cùa tim baogồm cá vói hóa van dộng mạch chu1 Trên thegiới dàcô nhùng nghiên cứu chửngminh mó mờ mãng ngoải tim lãyếu tổ liên lượng dộc lập trong bệnh lý vôi hóa van động mạch chú mã không phụ thuộc vào các yếu tồ nguy cơ truyền thống.Tuy nhiên ư Việt Nam chưa có nghiêncứunão về mối liênquancua mờ màngngoài tim dối với bệnh lý vôi hòa vandộngmạchchú Vi vậy chúng tỏi tiến hãnhnghiêncứu dề tài: "Liên quan giữa mô mỡ màng ngoàitim vói tốn thương van động mạch chútrêncất lóp vi tinh mạch vànhó' người có nguycơtim mạch cao" nhầm haimục liêu:

I Mô tã đặc diếm Ittô mờ màng ngoài tim rà tốn thương van dộng mạch ch ũ trên cất lớp vi tinh mạch vành ỡ người có nguy cơ tim mạch cao.

2 Xúc dịnh liên quan giữa mờ mỡ màng ngoài tim với tốn thương van

dộng mạch ch li trên cằt láp vì tinh mạch vành và một số dặc dìểm lâm

sàng, cận lâm sàng ờ các dối tượng trên.

CHƯƠNG 1 TỎNG QUAN1.1 Bệnh vôihóavanđộngmạch chú và các yếu tố nguy cư

1.1.1 Giãi phẫu và sinh lý hệnh vôi hóa van động mạch chú

Bệnh vôi hóa van dộng mạchchu(calcificaorticvalvedisease CAVD)

là một rối loạn tiến triển chậm, bao gồm từdãynhẹvanmà không Can trơ lưu lượng máu dượcgọilãxơcứng rải dền vôi hỏa nghiêm trọng với chuyểnđộngcua lá van bị giam, dàn lớihẹpvandộngmạch chu13

Van dộng mạchchu lámột trongbốnvan cua tun namgiừa that trái vã dộngmạchchulẽn.Thờikỳ tâm thu thấttrãi co bóp áp lực trong tâm thất tânglên lãmchocác lãvan mơ ra chophépmâu chay vào dộngmạch chu Khiãplực tâm thất trái giámtrong thi tâm trương, cảc lá van tự động đóng lại, ngànkhông cho máu chay ngược về thất trái Binh thường van dộng mạch chu(ĐMC) cóba lá van lạo hĩnh gióng "tổ chim" bao gồm lã vành phai, lá vãnhtrãivà lá không vành11.Lãvànhphainằmơphiabẽnphai của van tiềp giápvớidộng mạch vành phai, lá vành trãi nấm ớ phía bên trái cùa van tiếp giápvớidộngmạchvãnhtrái,lã không vãnhnàmgiữahailã van trên, không kết nỗi vớibẩtkỳ dộng mạchvánh não12 Cãc biếnthê bám sinh cớ nguy cơtònthương vòi hóa van DMCsớm lum bao gồm van DMC hai lá bổn lá trong dó van DMChai Láhaygập hơn anh hươngtới0.4 - 2.25% dân số:\ Các lá van thường cỏkích thước không bàngnhau vã cỏ một đường nối hoặc khe hờ tại nơi lá vandáng lè phái dượcchia thành hai lã van Van ĐMC hai lá có dặc diêmchi cỏhai lá vanthay vi ba lá nhưbinh thưởng, gãy nên áp lực cơ học cao hơn vàtậptiling nhiều tụi ria lự dôCua lá van Điều nãy kích thích tếbáỏgianmụchtrỏngvanchuyên hỏa thànhdạng giống tế bào xương, dản đen quá trinh vôi hóa tảngcường và rối loạn chức nâng van'*4.Nhùng bệnh nhân có van DMC hai lá hầunhưluônphát tricnhẹpvan ĐMCvà thường cần can thiệp sớmhơn tử10-20 nảm so với bệnhnhân có vanĐMC ba lá15

Hình 1.1 fan dộng ni ạch chã hình th trừng và các biến thế bấm sinh

So sánh giữa hình ánh CHT và sư đồ giãi phẫn van Một van DMC

ha lá hình thường (A, tỉ), van một lá (C t D), van hai lã do sự hợp nhất bắm

sình ctia lá vành phái và lâ van không vành (E, E) và một van bổn lâ với lồ van dóng không hoàn toàn trong giai doạn tâm trtrưng ((ì, ỉ ỉ)

Nguồn: De Rnbeis 20 lý*.

Van ĐMCđược cấu tạo bời 3 lóp Lóp nội mô (Vale endothelial - VEC) lót mật ngoài cùa van có chức năng như rào cánhạn chế xàmnhậpcùa tebãoviêm và tíchtụ lipid Lópgiừa lâ xơ, xốp và lóp trong là mậttâmthất Cáclóp này đều chứa tế bào kè van (valve interstitial cells - VICs) Spongiosa chúa glycosaminoglycans (GAGs) giúp bôi tron các lóp giừa vã mặt tâm thất khichùng bị biếndạng trong chuký tim Mặt tâm thấtcôn chứa các sợi đànhồigiúpgiam áp lực-0 Cá ba lóp kếthụpvớinhau chống dờ lại áplục trong mỗi chu kỳ

co bỏp cua tim1 Lớp xơ có vai trò chịu lực chinh nhưng dẻ bị xơhóa nhất15 VICs chiêm tý lộ lớn nhất vã là tế bào đóng vai trò thenchốt trong quá trinh vôihỏa!S VICs góp phần làm dày van bảng cách biệt hóa nguyên bào sợi cơ.nguyên bão xương,lắng đọng chấtnềnxơ và canxi’9

Hĩnh 1.2 Cun true van dộng mạch chũ.

Hình A, IĨ cun friic hình thường Hình c thế hiện kiến hình tạo xương

cũa van dộng mạch ch li vôi hóa.

Nguồn: Rajamannan NM 2011'.

Hẹp van DMCdoxư vữa thoái hóa bầt dầu tờ sâu trong môvan 0 trungtâm và gồc cua chỏbám saudỏtiềntriểnlanrộngquacác be mặt cùalã van.Giai đoạn sớmquá trinh vôi hóagọi là xơ cúngvan ĐMC van cóthe dàyvàvôi hóanhẹ chưa gây can trơhru lượng máu Giai đoạnmuộn van ĐMC tiếntriên vôi hóa nặng,chuyêndộng lã van bị hạn chế đản dến bị hẹp.diện tich mơ van bị giam, hậu qua tắc nghèn dòíig chay từ thắt trái den ĐMC Van dộngmạch chú hai lá thườngcó xu hưởng thoái hóa sớm hơn bắt đối xứng, tậptrung phần ria cùa van20 21 cần phân biệt với hẹp van DMC do thấp, tốnthương bắt dầu từ rìavan dinh các mép van vàgâyhụp hơ van thườngkèmtheo tồn thươngvanhai lã phối hợp22

Hình 1.3 Các (lạng hẹp van DMC (to thấp, thoái hóa, van D3ÍC hai là

Nguồn: Oỉto Catherine M 2017'\

• Yếu tồ cơ học:

Vanđộngmạchchu cô khanàng di dộng linhhoạt dưới áp lực cao dóng

mo khoáng 100.000 lằn mồi ngày và trái quaquá trìnli sửa chừa liên tục baogồm tái tạo mô duytri tinhdàn hồi.cũng như đáp ứng vời các tôn thương dedambáođộ mem đẽo của van 4 Tôn thương nộimạcdo áp lực cao đượccho là yen tố khơi phát cuaCAVD.Tôn thương thường xayra ơ mật dộng mạchchucua cãc Lã van, lã vùng có dòng chày xoáy, img suất câng cao (tensile stress),ứng suất cat thấp (shear stress) Vị tn trung tâm Cuavan là nơi chịu lứùều sứccâng cơhọcnhất và thường bị tốnthương nhiều hơn so với mép van Hơnnừa

lá van khôngvành có xuInning bị tón thương nhiều hơn có thô lã thứ phátdoứngsuấtcatthấp lum do không có dòng chay thi tâmtrươngqua lá này Sự tôn thương ban đầu lớp nội mô do áp lire huyết dộng trong quá trình di chuyêncuavan dộng mụch chu đản den sựxâm nhập cùa cãc lipoprotein ty trụng thấp(LDLs) vã protein vận chuyên Cholesterol (Lp(a)) lắng dọng vào lớp xơ cùavan‘ Saudó I.DLs bị oxyhóa thành Oxy-LDLs kích thích sựthoátmạchcuabạch cầu dơn nhân vào khoáng kẽ van rồi biệt hóa thảnh dạithựcbão'6 Ớgiaiđoạnnãy quá tnnh viêm bải dầu tạo thuậncho quà trinh lắngdọng canxi và

lipid Đồng thin khi lóp nộimạc này bị tốn thương, LDLs vã Lp (a) tích tụ xâm nhậpvào lớp xơ dưới nộimạc.tiếptụctrai qua quá trinh biến đối oxyhóa.Diềunãydầnđếnquá trinhviêm màn tinh vói sự xuất hiện cua các đại thựcbào.tế bào T và mast,hoạthóacácte bào kè van timVICs.

Các tòn thương giai đoạn sớm

Ó cấp độ tế bào quá trinh vôi hóa van dộng mạchchu cỏ thêchia thánh hai giai đoạn bầt đầu và lan truyền*6 2S Do hướng dòng máu sự king đọnglipid chuyenxayra ơ mặtđộngmạchchu cua các lã van Giống dộng mạch, lóp nội mạc phu be mặtcáclãvan duy tri cân bang nội mỏi thòngquacác cơ che cơ học vã sinh hỏa Khác so với các tếbào nội mạc mạch máu sấp xếp song song với chiêu cùa dõngchay, te bào nội mạc cùa van dộng mạchchùsắpxếptheo vuông góc với chiều cua dòng cháy Sự khác biệt về cách sắp xếpdầnden sự thay đôi về cấu trúc cua cácphứchợpkết dinh tếbáoờdầu cua trụcdáicác te bào lãmcho cãc lá van dàykhông dồngđều chu yếu ờ các vị tri màdông chay xoáy mạnh nhất.Lớp nội mục ờcác vị trinàyphản ứng bằng cách tàng sổ lượngphântửkết dính vãkíchhoạtcácgengày viêm' 5

• Sự nến h iến cùa tốn thương: lan truyền và hậu qua enol cùng

Quá trinh viêm dược cho là diêm mấu chốt trongcơ chế bệnh sinh cuaCAVD Một vài chất trung gian dượcgiai phóng, bao gồm TNF-alpha,TNF- beta và M-CSF (Macrophage Colony-Stimulating Factor).M-CSFhoạt hóa quátrinhtrường thành cua tế bão mono thành dại thựcbào sau đódại thục bào lạithực bào cáclipoproteintytrọngthắp đế tạo thành cácte bào bọt Sự tàngbiêuhiện của các thụ thêgiống Toll(Toll like receptor: một loạiprotein có vai tròtrong quá trinh đáp úng mien dịchbẩm sinh) làm hoạt hóa nhiều lum cácdạithựcbào tạo ra nhiều cytokin và gốc tự do Giaiđoạn nãy dặctnmg bơi sự tíchtụvôi hóa vả xơ hóa van không ngừng, thúcđày lien triển hụpvan DMCnặnghơn Trên thụctểhaigiaiđoạn cỏ thế hoạtđộngdồngthờivớicácmứcdộkhác nhauỡcãcphần khác nhau và trong cácgiaiđoạn khác nhau cua quá trinhbệnh50 Vi vậy cần cónhùng biện phápdiềutrịnhằm thay đỏi quá trình viêm

và tạo xương tử giai đoạn sớm nhầm hạnchc ticn tricn vôi hóa van ĐMCđềnmức không thểphụchồi.

Hình ỉ.4 Sơ đồ dơn gián hóa sình lý bệnh vôi hóa van động mạch chã.

Áp lire cơ học dẫn dền tấn thương nội mô->lắng dụng lipid vào nội mô, oxy hóa Ciia lipoprotein, phán ừng viêm cho phép các dại thục bào vào tuần

hoàn và ỉympho T thâm nhập vào lóp nội mọc Các tể bào này tiết ra

cytokine tiền viêm thúc day sự biệt hóa tế bào kè van thành kiểu hình giống nguyên bào xương dẫn dền lắng dọng canxì và vôi hóa.

Nguồn: Small A 2017}J

Tõm lại.chủngta vần cầnhiênbiết sâu sắc chinh xác đầyđu hơn về mức

độphântư trong sinhlý bệnh họp vanđộngmạch chudo vòi hóa mặcdủvòihóa dõng vai trô quan trọng trong việchẹp van tim tiến triến Ngày nay vôi hóakhông còn đượccoi lã hậuquá thụ dộng cua lào hỏa mã là một quá trinh tíchcực liên quan đền các con đường tểbào và phân tư Hiểu dược cơ chẻ bệnhsinh và sinh học phântư Henquanden nguồn gốc cua vôihóa van động mạchchusè thúc dày kiềuthức cua chúngta dồngthờimơra con đường triền vọng

mới trong chân đoánvàđiềutrị.

1.1.2 Hậu qua và gánh nặng bệnh tậỉ cua bệnh vôi hứa van dộng mạch chu Hậu quà

Giai đoạndầu thườngkhôngbiêuhiện triệu chúng Týlệ sống còngầnnhư bình thường klú không có triệuchứng co năng (5 giai đoạn cuối vanđộng mạch chuhẹpnặng, nguy co đột từ<2%/nãm õ nhữngbệnhnhànmặc

dùkhông cótriệu chứng co năng nhưng được chắn đoán xác định bang cácphương pháp chần đoán hình anh Hẹp van DMC làmtảngdầnhậugánhchothất trái -> thất trái phi dụi song lụi giam dộ dàn hồi Thất trái dàn kémsè làm giam quá trinh dôdầy thất trãithụdộng trong giai doạndầu cùa thin kỳ tâm trương Tiềngánh thất trãi phụthuộc rẳt nhiều vào co bóp nhĩ trái Thấttrãi càng dầy lực bóp càng gia tâng, thời gian tâm thu kéo dài càng lãmtáng mức độ tiêuthụ ôxy cơ tim Khi suy tim, áp lực cuối tâm trương thấttrái tâng làmgiamãp lực tưới máu dộng mạch vành, gãy dẽépcácdộngmạchnhó trong cơ tim hoặc phia dưới nội tâm mạc, dodó càng làm giamlum nừacung cầp ỏxy cho cơ tim gây biêu lũện dau ngực Khi van ĐMC hẹp khít,cung lượng tim binh thườngthi chênháp trung binh qua van thưởng lớn hơn40mmHg Tuy nhiên, khicung lượngtim thấp, chênh áp qua van vã vận tốcdỏng chay qua vancùngthắp cho dùvanDMChợpkhít."

Khi có triệu chứng co nàng,ty lộ sổng giam nhanh chóng baogồm:

-Đaungực, tý lệ sống còndạt 50% sau 5 nâm

-Ngắt,tý lộ sống còndạt50%sau 3nám

- Suy tim.thờigian sồng trung binh <2 năm

- Đột tứ có thè Xay rá dỏ rổi loụn nhịp thất trên bệnh nhân có tái cấu trúc phi dạithất trái hoặc thiếu máu co tim’’

Gánh nặng bệnh tật

Bệnh van dộng mạchchú vôi hóalãbệnh van tim phồ biếnnhất ơ nhỏmdân sổ già với gánh nặng bệnh tật lẽn tới liãng triệu ngườitrên toàn thếgiới

12.6 triệu trường hạp CAVDđãđượcbáo cáo trên toàn cầuvào năm 2017 vàước (inh 102.700 trưởng hợp trong sỗ này dần đến tư vong’4 Mặc dù cõ nhữngtiếnbộgầndây trong các nghiêncứulãm sàng, di truyền vàtrên động vật vẫncòn nhiềucâu hoi quan trọng về chân đoán tối ưu chiên lược diềutrị và hiền biết sinh bệnhhọc VC CAVD Các yen tốgây viêm, nội tict tạoxương, cơ sinh học vã phát triển góp phần vào sự tiến triềncua CAVD và tính không dồng nhất liên quandenquá trinh khơi phát ban dầu và cãcbệnhkhác đi kèm Bệnh nhàn mắc CAVDđược dự đoán rằng sè trai qua 80.000

caphẫu thuật liênquanđểnbệnh van mỗi năm vào năm 2050 ờ Mỹ với tỳ lệ măchẹp vanĐMC vừadennặng khoang 0.02 0.1%tuổi vã từ 2.8- 4.6% ờ bệnhnhântrẽn75 tuồi;\

Các càu hoi quan trọng về mặt lâm sáng bao gốm việc xác đinh thời diêmtốt nhất thay van vãcách quan lý tốt nhất rúi ro thaythế Các phương phápđiều trị phẫu thuật hiệnnay baogồm thay vandộng mạch chù qua ốngthòng (Transcatheter Aortic Valve Replacement - TAVR) và thay van dộngmạch chubangphẫu thuật mơ (Surgical Aortic Valve Replacement - SAVR).Tuynhiên, ca hai phươngphápphẫu thuật hiệndều cỏn khó khăn de tiếp cậndược ơ các nướccóthunhậpthấpvà trung bình, dặc biệt là nhữngnước thiếu bác sĩ phẫu thuậttim Ở các nước còng nghiệp hóa với dịch vụ chăm sóc sứckhoe dẻ tiếp cận hơn nhữnghạn chế khác dối vớidiều trị phẫu thuật bao gồm phanúng miền dịch và dàothaimỏ Đo dỏ các lựa chọnthaythếhiệuqua về chiphi và dề tiếp cận dồi vớicác phương phápdiềutrị bệnh van dộng mạchchũhiện tại phai dược phát triền đe dápúng nhu cầu ngày càng tàng tuổi thọ cua dàn số và sự khác biệt Ve nhânkhấuhọc

Với sựcai thiện trongchằn đoản và hiều biếtsâu hơn VC cơ chế bệnhsinh cua CAVD việc phát triểncác phươngphápđiềutrịmới nhầm giám nhu cầu thay thếvandộngmạchchubằng phẫu thuật ơbệnhnhân mắc CAVD cỏ thekhathi Các côngnghệ hình anhphântứmới nôi và việc xác định cácdấu

ấn sinh học pháthiệncácgiaiđoạnkhoáng hóa van sớmnhấtsèrẳtquantrọngtrong việc chân đoàn sớm vã theo dõi tiến triển cua CAV’D.Các nghiên cửu trước dây dã dượcthựchiện đế đánhgiácác dấu ần sinh học cho CAVD dược

xem xét bơi Beckmann và gần đây là Smal và cộngsự dây vàn là lình vực tiềm nângđang được nghiên cini: Việc thiếu các công cụ chẩn đoán hĩnh anh cụthevã có độnhạy,độdặchiệu cao cho hẹpvan dộng mạchchu (Aortic stenosisAS)giaiđoạnđầu trước khi tổn thương tim không hồiphục dật ra mộttháchthức dối với việcpháttriểncácphươngphápdiềutrịlùệuquá vi nhiều phương phápđiềutrị chi có the cỏ hiệuquanếuđược sứ dụngchinh xãc ỡ cácgiaiđoạnbệnh cụ thế Do dỏ có một nhu cầu vã cơhội lớn dê phát triền chan đoán sớm CAVDdược nhằm mụctiêudựatrẽncác lộ trinh cụ thêcho sự khơi dầu và tiếntriểncùa CAVD.

1.1.3 Các yếu tổ nguy cơ Cl/il bệnh vôi hóa van dộng mạch chũ

Tương tự nhưcác yếu tố nguy cơtim mạchdược xác định trongnghiêncứu Framingham về xơ vừa dộng mạch, cácyếutốlãm sáng và cận lâm sàngliênquanden sự hiệndiện cua CAVD trong nghiên cứu súc khỏe tim mạchbaogồm lớntươi,namgiới, béo phi.bệnh thậnmạntinh,nồngdụ Lp (a) vã LDLs huyết thanh cao, tâng huyết áp hội chứngchuyên hóa và hút thuốc’

Hình 1.5 Các yen tồ nguy cư tìm mạch tiền quan dền phát triền bệnh vôi hóa

van dộng mạch chú

Nguồn: Rajamannan NM 2011'

Cơ che bệnh sinh cua vôi hóavan dộng mạchchu liênquan den Sự tươngtác phửc tạp giữa cãc yếutố nguy cơtruyền thống trên vã các quá trinh sinhhọc nội tại cua mô van Nhùng yếutốnàyphối hợp thúcdắy quá trinh vòi hóa

van động mạch chủ.

Tuòi tác

Tuối tác là một trong nhùng yểu tồ nguy cơnòibật nhất, vi kha nàng vôi hóa van động mạch chu táng dáng kê theo năm tháng Điều này dặc biệt phũ hợp trong bối cánh dãnsỗ già di tý lộ hẹp động mạchchu vôi danggia tảng.Khi già di mô vangiámtính đàn hồi dễ dầnđenlắng đọng canxi Quá trinhlảo hóa kích thích sựchếtte bào vá viêm màn tinh, dần den sự hoạthóa cùa các

tếbào mò đệm(fibroblasts) và chuyêndổitế bão van thành dạngtểbãogiống

tề bão xương, từ dó gày ra tich tụ canxp Nhiều nghiên cứu trẽn thế giới ơ người lớn tuồi được tiền hànhtại Châu Âu Hoa Kỳ và Dãi Loanchothấy ty lệmắc hẹp van động mạchchu trong dãn số lã 12.4%vàtỹ lộ mắchọpvan dộng mạchchủnặng lã 3.4% ơnhưng người từ75 tuổi trờ lẽn với 75% cô bleuhiệntriệuchúng*

Giới tính

Hiệnnaycỏ nhiều bằng chúng mớinỗibậtsựkhác biệt về vai trò cua yếu

to giới trong bệnh lý vóihóa van ĐMC 2013 Aggarwal và cộng sự dà dưa raket quanghiên cứu trên 665 bệnhnhãn cho thấy giói tinh không chianhhươngđến pháttriển bệnh CAV’D mà còn anh hường đến ban chất tòn thương cùaCAVD; Cụthê, vin cùng một mứcdộhụpvan ĐMC, namgiới có tinh trạngvóihỏa lớn lum dáng kề sovới nữgiới Tương tự nghiên cứu cua Clavel vàcộng sự trên646bệnh nhân hẹp vandộngmạchchúphàn suấttống máu bàotồn phụnừ có mức dộnghiêm trọnghimvề huyết dộng so với nam giới với cùng mộtlượng AVC như nhau*, ơmứcđộ te bão nhiêu nghiêncửu chi ranừgiới các tế bão VICs cõ khá nàng canxi hỏa thấp hơn biêuhiệngenapotosis(chết tế bào theo chương trình) caohơn.Còn nam giới, cácyếu tố biêuhiệnviêmvà canxi hỏa như IFN-y vã con đường dần truyền tin hiệu từ các yếu tố tăng trươngvà cytokine đềnte bào dượchoạt hỏamạnh hơndần đềnvôi hóa nhiều hơn*

Tàng huyết áp

Áp lực cao từtảng huyết ãpgâybiển dọng cơ học liêntục trẽn van.kíchthích cãctebão trong mô van san xuất ra protein thúc đầy canxihóa chảng hạn như ostcopontin và alkaline phosphatase Quá trinh này gãy mắt càn bangcanxi-phosphate và thúc(lẩy quá trinh vòihóa40

ỉ)úì tháo dường

Ớ bệnh nhãn đái thào dường, các sán phàm glycation cuối (AGEs) tích tụ trên van dộng mạch chu gày viêm vã kích thích sanxuất protein thúc dây canxi hóa Ngoài ra,dãi tháo đường cùng làm gia táng các yếutôviêm nhưTNF-Uvã IL-6 khiên tề bào van chuyên dổi thành dạng giống

tế bào xương’1

Hồi loạn lipid màn

Tâng LDL và cholesterol toànphần có thềgãytích tụ mang xơ vữa trẽn bềmột van dộngmạch chu làm láng stressoxy hóa và viêm mãn linh trong môvan Quá trinh nãykích thích sựxâmnhập cùa cácdạithực bào, giatâng sànxuấtcácycu tố viêm như cytokinevà MMP(matrix metalloproteinase-nhómenzym có kha nângphân huy các protein trong ma trận ngoại bào), làm tốnthương mô vàthúc dây quá trình vôi hóa42

Hút thuốc

Nicotine và các chắt oxy hóatrongthuốc ỉá gây tồn thương nộimục vã kích thích sàn xuất cytokine gây viêm, đày nhanh quá trinh lăng dọng canxitrong van dộngmạchchu4i

Ngoài ra theo khuyên cáocua Hiệp hội Tim Mạch Châu Âu năm 2022 một số yếu tồ nguy cơ tim mạch mới dã dược bô sung, bao gồm ditruyền, chúngtộc.tâmlý.diều kiệnkinh te - xã hội, và dặc biệt lànhùngbấtthưởng VC chan đoán hĩnh anh.Các yen tố VC hình anh bao gồm diem vôi hóa dộng mạchvành, mứcđộhụp dộng mạch vành, độdày lớp trung mạc động mạch canh, dộ

cứng động mạch, và chi sỗ cố ABI (Ankle-Brachial Index), tức là chi số cốchân - cánh tay44.

lì áng 1.1 Khuyển cáo về hình ánh firn much trong dành giũ nguy cơ bệnh

tim mạch do xơ vữu

Khuyên cáo

Mữc khuyên cáo

Mức Chứng cứ

Gánh nặng màng xơ vữa động mạch(cảnh và/

hoặc đùi) trên siêu âm độngmạchnênđược cân

nhắc là một yếu tố điều chình nguy cơở những

BN nguy cơ thấp hoặc trung bình

lia B

Đánh giá điểm CAC băng CT-scan có thể

được cân nhắc là một yếu tố điều chinh nguy

cơ khi đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch ở

những BN không triệu chứng với nguy cơ

thấp hoặc trung bình

lla B

Tóm lại vói hóa van động mạch chu là một quá trinh phức tạp liênquan đen tuồi tác giới tinh, điều kiện trao dối chất, lổi sóng và yểu tố di truyền Các yếutồ nguy co này không chi tồn tụi riêng rèmã còntưongtácphức tạp với nhau lãm tiến tricn vôi hóa denhậu quá là hẹp van dộng mạchchu ờ nhừng dồi tượng nguy co tim mạch cao

1.1.4 Chân doủn hình ãnh tôn thương van dộng tnạch chú

Chắn đoánhìnhảnh tốn thương van DMC có nhiều phươngpháp như siêu

âm Doppler tim cắt lớp vi tính, cộng hướng tử(CHT) Siêu âm lã phươngpháp truyền thống, đon giãn có the định tinh tốn thương dày vôi hỏa van.xác định mứcđộhẹp dựa vào chênh ápvà vận tốctối đa qua van diện tích van động mạchchúqua phương trinh liên tụccùng nhưdo lường chức năngthất trái vàcãc biến dổi cẩu trúc co tim do hẹp van động mạch chú:\ Tuy

nhiên khoảng 40% việc đánh giá hẹp van ĐMC không phù hợp do chi đođược một mặt cắt và nhiều yểu tồnhiều nhưchúquancùangười làm trường quansáthạn chề thay đỏi liênquanhuyết động5.

AVA.|X X (LVOT d^r X VT1J/VTI, AVA«P 14 X (21/2H X 20p2®4«0.7emJ

ỉlìnlt 1.6 Siêu âm tim qua thành ngực trường hợp hẹp van động mạch chã

nâng, diện tích van dưưc tính theo phưưng trinh liên tục.

Nguồn: Quatf? 201 ĩ 4 '

CUT dành giá tốt giai phẫu van vã đậc diêm dỏng chay qua van hẹp.ướctinhmứcđộ nghiêm trọng cùahẹp hờ van nhưng tồn kém và chưa đượcchi định rộngrải.thờigianchụpkẽo dài

Hình 1.7 Hình ánh cộng hướng từ trường hợp hẹp van động mạch chú

Nguồn: Rohbot 20204

Vớicóng cụ tái tạo hình anh ba mật phang CLVT có theđánh giá chínhxãc giáiphẫu, cógiá trị trong các trường hợp cẩutrúc tim bị biển đồi nhiều,không đối xứngnhưthòng số về đường kính cùngnhưdiện tích cua đưởngrathấttrãi tót hon so với siêu âm tim4S Cáctrường hụp hạnchế trên siêu âm nhất

là cáctrường hợp bị ánh hương bói huyết dộng CLVT góp phẩnbố sung tângthêm giá trị chân đoán chính xác mức độ hẹp theo khuyển cáo cùa Hiệp hộiTimmạch Châu Án về quánlýbệnhnhànmẳcbệnhvantim49

Sự hiện (liệt) cùatốn thương van DMC có thểphát hiện sớm nhất bằngCLVT ngay ca khi chưa phát trièn dần tới hụp van và rỗi loạn chức nàng CLVT là một công cụ tương đối nhạy vàchinh xác có thê định lượng dượcmức dộ vôi hóa van động mạchchu \ Diem canxi dưới 700 dơn vị Agatston (AU) loạiirừASnặng có giátrịtiênđoảnâm cao và diêm hơn 2000 AU gợi ý

AS nạng Trongmột nghiên cứu.ngưỡng 1651 AUcungcấpđộnhạy 80%,độdặc hiệu 87% giá trị tiên doán âm tinh 88%và giá trị tiên đoán dương tinh 70%dối vôi AS nặng so với AS khdng nghiêm trọng'1 Cl.VT cùng hữu ichtrong việcđánh giá bệnhnhản cõ chi định thay van độngmạchchú đê đodiệntích vỏng xơ chu vi vòng xơ và khoáng cách giữa vông xơvà lồ dộngmạch

vàiih từđỏ giúp ich chocác nhà phẫu thuật lụachọn van phùhợpcủng nhưphântầng nguy cơ và tiên lượng cho bệnhnhân52.

Hình ỉ.8 Do vói hóa van dộng mạch chu trên cẳt lóp vi tinh theo

thang điểm Agatston

Nguồn: V Lopes 202-1''

1.2 Mô mỏ'màng ngoài tim

J.2.I (ìiãi phẫu, nguồn gổc phôi thai

Mòmỡ thượng tâm mạc hay còn gọi làmờ màng ngoàitim (epicardial adipose tissue- EAT) nằmgiừa cơ tim và lá tạngmàng ngoài timvã nằmtrên

cơ lim thường trong rảnh nhĩ thất vã rành liên thất, riêng tre em chu yếu Ưxungquanh thành tự docua tâm nhĩ và tiêu nhí Nỏ bao phu khoang 80% bề mặt timvà chiếm khoáng 20% tông trọng lượng tim Giừa mõ mờ màng ngoài tim và cơ tim không có ranhgiớiphânchia,cùng cấp máu bời vi tuầnhoãntạonên mốiliênquangiữaEATvàcơtimhèn kề54

Sự phân loạiphóbiến nhát cua mõ mờ xung quanh tim bao gồm mõmỡ thượng tâmmạc haycôngụi mỡ màng ngoàitim mõ mỡquanh tim mỏ mỡ cạnh tim và mò mỡ quanh mạchmáu8 Mờthượngtâm mạc nằmngaybên dưới

màngngoàitim Mở quanh timbao gồm các mô mởnàm giữa các kíp nhàngngoài tim vã lóp mỡ trên bề mặt ngoài cùa màng ngoài tim.Mờ cạnh tim liênquan đến Sựlắng đọng chất béo bên ngoài lá thành màng ngoài tim.Mò mỡ quanhmạchmáulàchất béo xung quanh các động mạchvành, không phânbiệt

tythe dần dền sinhnhiệt, tiêu hao nànglượng55 Mờ be là dạng trung gian, phát triển sau sinh, dặc trưng bời nhiêu hạt lipid với mật độty thế cao hơn

mở tráng nhưng it hơnmỡ nâu dodó nó vừacó vai trô dự trừ nàng lượng vừa cỏ vai trò sinh nhiệt56 Khác với mò mờ quanh tim mỡ mãngngoài timnằmsâu trong lã tạng cũamáng ngoài tim, là kho mờ tạngtrấng có dặc diem cua mỡbeđộc đáo5 58.Nô có cũngnguồn góc phôi thaitử tể bãotrung bi vãdục diêm hĩnh thãi giồng mó mờ nội tạng, nhận nguồn cấp mâu từ dộng mạch vành59

Hill II 1.10 Sự tích !ùy EAT liên (/nail Jen tuôi liên íỊiiun dền quá trình chuyến hóa Adipokine do EA T tịio ra góp phần khởi phát.

Nguồn: Bohbot Y 2020 4 '

EAT không chi đơn thuần có tác dụng bao vệ hiệnnay có nhiều nghiêncúnchothấyđó cònlà một kho chấtbéohoạtđộng trao dồichất,bao gồm chuyếucáctếbàomờnhữngcùng chửa các tế bàothần kinh, tể bão viêm (chu yểu

lã dại thực bão và tể bào mast), tể bào mô đệm tếbáo mạch máu vàtế bàomiễn dịch*3 Binh thưởng EAT có vai trò cung cắp nânglượngchocơ tim nhờ kha nâng sư dụng acidbéo tự do bài tiết Adiponectinbao vệ tuần hoànmạchvành, cái thiện chửc nàng nội mỏ giâm stress oxy hóa giãn tiếp lãm giâm Interleukin 6 (IL-6) và protein phan ứng c (CRP)(1 Tuy nhiên trong cáctrường hợp như béo phì rối loạn chuyên hóa ĐTĐ type II dục tinh bao vệkhông còn nõ trơ thành mô gây viêm thúc dẩy sự pháttriếnvã tiến triền cuacácbệnh lý tim mạch Chứcnâng cua EATcùngthay dối theo tuổi tácvà trong diềukiệnbệnhlý Với sựlàohoá.tế bào mờbiêumò trơ nên nhụy camhơn với mỏi trường, trao dôi chất váhuyết dộng làmthay đỏi chức nâng cua EATsang

dựtrừnànglượng

1.2.2 Chân đoán hình ánh mô mỡ mùng ngoài tim

Các phươngphảp binh anh đánhgiá mỏ mờ màng ngoài tim cùng tương

tự như với van ĐMC Phương phápđầutay vần là siêu âm hĩnh anh lớp mờ mãng ngoài tim được xác định là khoanggiâm ảm ớtrước thanh tự do thấtphai, vãthựchiệnđobềdãy tại vị tri diêm giữa mỏng góc với thànhthat ớ thời

ki tâm thu ( hình 1.11) Tuy nhiên cõ thêkhỏphảnbiệtvới lớp mỡ quanh timhayđôi khi dề bị nhầm lần bin dịch máng ngoài tim Chưa cô sự thốngnhấtcua cãc nghiên cúu ve thời diêm đođộdãymỡ máng ngoáitim trong then kỳtâm thu hay tâm trương Lacobcllis và cộng sự6' trong quả trinh nghiên cứu nguy cơtim mạchdo trong thờikỳ tàm thu vớikếtqua độdâytrung binhlã 6.8mm Trong khiđôđoờthờikỳtâmtrương Jeong vãcộng sự ': lạipháthiệngiá trị độdãy mờ màng ngoài tim trungbinhthấp hơn là 6,4mm Nelson vãcộng sự65 đođược trung binh là 4.7iiun

Hình 1.11 Do bề (tày mở màng ngoài tim trên mật cắt cạnh ức trục (tài bằng

siêu âm tim qua thành ngực thiri kì tâm thu 66

Nguồn: Rhee TM 2019^.

Hình J 12 Do bề dày mở màng ngoài tim trên mặt cat axial -I buồng, vị trí

giữa mật trưừc thất phai cuồi thời kỳ tầm trương bằng cộng Inning từ.

ịRV- l ight ventricle: thất phái: LV-Lefì Ventricle: thất nới: RA - Right

Atrium: nhĩ phin: LA - Left Atrium: nhĩ trài)

mL " l Trong một nglũẻncứu bao gồm nhũng bệnhnhàntừ nhỏm Framingham,thêtích EAT trungbinh lã no ± 41 mi ớphụnữvà 137 X 53 mL ờ namgióiNăm 2011 Shmilovich vàcộngsự 2 dà cõngbốmộtnghiêncứunhămxácđịnhgiớihạntrẽncùathêtích EATbinhthườngbangchụpcất lớp ờ một quầnthêcónguy cơ lim mạch thấp Trong nhóm 226 bệnh nhân này chi số thê tíchEATđược tinh theodiệntích be mậtcơthè là 68.1 mL/m2

ỉỉinh 1 Ị 3 Xác dịnh mõ mở màng ngoái firn /rên cắt lóp vi tinh

Nguồn: Spearman J V20156S

ỉỉình 1.14 Do bề (tày mó mở màng ngoài tim trên mật cat ngang vị tri giữa

mặt trước tàm that phái, cuối th trí kì tâm thu cắt lóp vi tỉnh (mũi tên đõ)

Nguồn: Got ter 200S '

vol j-'t |< "1', p37 7C

■ htlONXml 8 40 IvunlHi/, -660

■ sOIHJ) 47 6 tr.^rnM ;•«*,]

I Thivuiu J r>-JI i — MlE.ilL.-itW 250

Hình 1.16 Mổi liên quan cư chế bệnh sinh hẹp van DMC vôi hóa vin mò mờ

màng ngoài tim Sự gia tảng độ dày của EAT và tinh trạng viêm cùa nó thức dấy quá trình viêm và xư vùn xây ra ờ van DMC dồng thỉri làm biền dối phì

dại xư hóa cua thắt trái dần dền quá trình tu sữa bầt lợi 1.

Nguồn: Conte Xí 2021'

Dựa trên các nghiên cini cúaMahabadi và cộng sự năm 2009 Rosito vàcộng sự 2008 Ding vã cộng sự 2009 nghiêncứu tim mạch cua Framingham

và nghiên cứu đa sắc tộc về xơ vừa mạch máu cho thấy kich thước mờ quanhtim là một yếutốdựđoándộc lậpchobệnh lý rối loạn chức nâng timmạch cùng như bệnh mạch vãnh Do EAT cỏ chức nâng như một cơ quannội tiết sân xuất một sổ hoạt chắt sinh học phân tư ãnh hương đen rối loạnchuyên hóa.đáp ứng viêm và mien dịch, gần dâyngười tathấy mối quan hệ giữaEATvớicơche viêm trongbệnhnhânhẹp van ĐMC ĐộdàyEATtánglum dồngthời cùng tim thấy cãc yếu tổ trung gian gãy viêm vàtiền xơ hóanhư IL-6 IL-ip TNF-a trong EAT gia tàng hơn so với trong huyết tương ơ bệnhnhãn cỏ hepvan DMC

2015 nghiêncứucuaParisi và cộng sự đưaragiá thuyết về sự tham gia cua EATváoquá trinh viêm và xơ hóa cùa van ĐMC Nghiên cứu đượcthựchiện95 bệnhnhãn cỏ hẹp van DMC so với nhóm chúng khoemạnhcũngđộtuổi, giới tinh, chi số khối cơthe (Body mass index BMI) Ketquachothấy

độ dày mỡ mãng ngoài tim tàng rô rệt ớ nhùng bệnh nhản hụp van ĐMCdồng thời cảc yếu tố viêm cũng tàng cao ơnhữngbệnh nhãn hẹp van ĐMCvới p<0.0001 ung hộ gia thuyết sự liên quan giừa mõ mờ mãng ngoài tim với quá trinh vòi hóaXay ra ờ van ĐMC '

2016 nghiên cứu cua Talal S.Alnabelsi MD vã cộng sự trên 294 bệnhnhãntuổi > 65đượcchụp CLVT không tiêm thuốc càn quang, tinh tông diêm vôi hóa van ĐMC vã van hai lá theoAgatston.độdày lớp mờ màng ngoài tim.Ket qua cho thầynhỏm có vôi hóa van tim dộ dày lópmờ máng ngoái tim caohơn rò rệtvới nhóm không có vôi hóa van tim với p< 0.05 6

2017 nghiêncứucua Amir A Mahabadi và cộng sự ơ400bệnhnhãnchialàm 2 nhom, mộtnhóm mắc hẹp van dộng mạchchunặng và một nhómkhông

cỏhọpvan ĐMC bangđánh giá trẽn siêu âm tim qua thành ngụcchothay mõ

mờthượngtâmmạc có liênquan den vòi hỏamạchvánh vã cavandộngmạchchú mã không phụthuộcvàocác yếu tổ nguycơ truyềnthống

2018.nghiên cứu của Maryam Nabarivãcộng sự trên 225 bệnhnhânpháinhậpviênchụpđộngmạchvành,kếtquachothấy nhỏm bệnhnhâncóđộdãylớp

mờmàngngoàitim>7 mm trênsiêuâm cô mứcđộxơcứng van DMC vả phiđạithấttráihơnnhómcòn lại đà gợi ý mỏ mờ màng ngoài tim có vaitròquantrọngtrongthúc đấynhừng thaydõiVCviêmvàxơ vừa vanĐMC s

Sự lào hóacùacon người được dặc trưng bởitinh trạng viêm màn tinh gỏpphầndâng ke vàobệnh lý tim mạch và hậuquá ơ người lớn tuổi Mõ mờ màng ngoàitim dược quan sát thấy giatàng ơ người lớn tuổi, song song vớitinhtrạng viêm vã bãi tiết cảc chất tntng gian gày viêm giatângđóng vai trò quan trọng trong quá trinh sinh bệnh học cua vôi hóa van ĐMC nói riêngcùngnhưbệnh lý tim mạch nói chung