DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ARDS Viêm phổi tiến triển cấp tính ASA Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ BG Đường máu BN Bệnh nhân CICV Không thể đặt ống-không thể thông khí ĐTĐ Đái tháo đường DM Bệnh đá
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1 Định nghĩa Đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc trưng tình trạng tăng đường huyết (ĐH) mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của Insulin hoặc cả hai 16
1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2
Tình trạng kháng insulin thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2, xảy ra khi tế bào beta của tụy không sản xuất đủ insulin để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa Ở người trưởng thành không tăng cân, kháng insulin có thể duy trì ổn định, nhưng thiếu hụt insulin sẽ diễn ra sau giai đoạn tăng insulin máu để bù đắp cho kháng insulin Suy giảm tế bào beta diễn ra liên tục, dẫn đến tiến triển của bệnh và nhu cầu điều trị phối hợp thuốc, có thể bao gồm cả insulin Thiếu hụt insulin thể hiện qua việc mất phóng thích insulin pha đầu và giảm sự dao động trong tiết insulin Tăng glucose máu gây ngộ độc glucose, làm suy giảm chức năng tế bào beta, trong khi tăng acid béo tự do có thể giảm tiết insulin và dẫn đến chết tế bào đảo tụy Các thay đổi mô bệnh học trong đảo Langerhans ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 lâu dài bao gồm tích tụ amyloid và giảm chức năng tế bào.
Số lượng tế bào beta sản xuất insulin có thể bị ảnh hưởng bởi yếu tố di truyền, nhưng chỉ khoảng 50% nguyên nhân gây ra rối loạn chuyển hóa Béo phì, đặc biệt là mỡ bụng, tuổi tác cao và lối sống ít vận động đều góp phần quan trọng vào tình trạng kháng insulin.
- Đái tháo đường typ 2 trên người cao tuổi
Dự báo tổng số người mắc bệnh tiểu đường (ĐTĐ) sẽ tăng từ 171 triệu vào năm 2000 lên 366 triệu vào năm 2030, với sự gia tăng đáng kể ở nhóm tuổi trên 65 Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở người cao tuổi ước tính khoảng 20%, trong khi tỷ lệ người cao tuổi chưa được chẩn đoán cũng dao động từ 18% đến 33%.
Mục tiêu kiểm soát ĐH theo Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) năm 2010 20
- HbA1c < 8% được coi là mục tiêu chung của ĐTĐ tuýp 1 và tuýp 2
- ĐH lúc đói nên duy trì ở mức 3,9 - 7,2mmmol/l (70-130mg/dl)
- ĐH sau ăn 2 giờ < 10mmol/ (< 180mg/dl)
- Mục tiêu kiểm soát đường huyết có thể khác nhau tùy theo từng bệnh nhân, tùy theo tuổi, thói quen sinh hoạt và tuân thủ điều trị
- Cần điều trị các yếu tố nguy cơ đi kèm: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu.
XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.2.1 Xác định tỷ lệ HbA1c
HbA1c được tạo thành do phản ứng glycosyl hóa Hb không cần enzyme
Vì đời sống hồng cầu là 120 ngày nên thời gian bán hủy của HbA1c là khoảng
Tỷ lệ HbA1c, phản ánh nồng độ glucose máu trong 2-3 tháng trước, thường dao động từ 4-6% ở người bình thường, trong khi ở bệnh nhân tiểu đường, tỷ lệ này thường tăng cao.
1.2.2 Ý nghĩa của tỷ lệ HbA1c:
- Đánh giá nồng độ glucose trước đó 2- 3 tháng
- Đánh giá tác dụng điều trị trong vòng 1- 2 tháng
- Dự báo trước nguy cơ biến chứng
(Kết quả sẽ sai lệch nếu bệnh nhân có bệnh Hb bất thường như HbE, HbF, HbS, HbC hoặc thiếu máu)
Tỷ lệ HbA1c là chỉ số quan trọng phản ánh mức đường huyết dài hạn, giúp theo dõi và hướng dẫn điều trị bệnh tiểu đường Xét nghiệm HbA1c không chỉ có giá trị trong việc theo dõi biến chứng vi mạch mà còn đảm bảo tính ổn định của mẫu thử Nhiều tổ chức y tế khuyến nghị sử dụng xét nghiệm này để tầm soát và chẩn đoán bệnh tiểu đường, như đã nêu trong nghiên cứu của Diabetes Care năm 2011.
Theo khuyến nghị của WHO năm 2011, tỷ lệ HbA1c ≥ 6,5% được xác định là ngưỡng chẩn đoán ĐTĐ, với điều kiện xét nghiệm phải được thực hiện theo quy định chuẩn hóa quốc tế.
Theo tiêu chuẩn ADA (2010), xét nghiệm HbA1c cho thấy nếu mức HbA1c ≥ 6,5% (47 mmol/l) thì được chẩn đoán là bệnh tiểu đường (ĐTĐ) Mức HbA1c trong khoảng 5,7% - 6,4% (39 - 46 mmol/l) được xem là tiền ĐTĐ, tức là có nguy cơ cao phát triển thành ĐTĐ trong tương lai.
PHƯƠNG PHÁP ĐỊNH LƯỢNG NỒNG ĐỘ ĐMMM DÙNG HÓA CHẤT KHÔ (DRY CHEMISTRY GLUCOSE MEASUREMENT) 25,26 5 1.4 CÁC BIỆN PHÁP KIỂM SOÁT ĐH TRONG BỆNH VIỆN
Trên lâm sàng có thể định lượng nhanh nồng độ ĐMMM để theo dõi đáp ứng với điều trị và điều chỉnh liều thuốc cho bệnh nhân tăng ĐH
Máy móc và thiết bị:
Thiết bị kim châm đầu ngón tay
Các que giấy thử được tẩm chất phản ứng có enzyme glucose oxidase
Máy đọc kết quả tự động hoạt động theo nguyên lý đo quang (photometric detection technology) hay điện hóa (electrochemical detection)
Giấy thử tẩm thuốc thử hóa chất khô sử dụng phản ứng glucose oxidase để đo nồng độ glucose trong máu Các que giấy được tẩm phức hợp glucose oxidase và peroxidase, tạo ra màu sắc tương ứng với nồng độ glucose Quy trình bắt đầu bằng việc lấy máu mao mạch từ đầu ngón tay, nặn ra một giọt đủ lớn để phủ kín phần tẩm thuốc thử Mặc dù sử dụng máu toàn phần, chỉ huyết tương thấm qua giấy thử, kích hoạt phản ứng và tạo màu tương ứng với nồng độ glucose Sau một khoảng thời gian phản ứng, máy sẽ tự động đọc kết quả.
Bảng 1.1 Các nguyên nhân có thể làm sai lệch kết quả ĐHMM 28,29
Sai sót từ phía phân tích Sai sót từ phía người làm
Hematocrit thấp Que thử không đủ kích thước
Hematocrit cao Que thử không phù hợp với mã hoặc đã quá hạn sử dụng Sốc và mất nước Test không đủ chất lượng
Thiếu oxy Bảo dưỡng máy thử kém
Elevated bilirubin and increased blood lipids can result from poor fingerstick blood collection techniques Additionally, the use of sodium fluoride may contribute to inaccuracies when applying blood drops to test strips Certain medications, including acetaminophen overdose, as well as the presence of ascorbic acid, dopamine, fluorescein, mannitol, and salicylate, can also affect test results.
Sai hoặc quên không ghi kết quả vào phiếu theo dõi của bệnh nhân, hoặc ghi khi nồng độ ĐH nằm ngoài phạm vi của máy
1.4 Các biện pháp kiểm soát ĐH trong bệnh viện
1.4.1 Thuốc điều trị bệnh ĐTĐ 30
Dựa vào cơ chế bệnh sinh của bệnh tiểu đường type 2, bao gồm kháng insulin và giảm bài tiết insulin từ tụy, thuốc viên điều trị được phân chia thành các nhóm chính.
Kích thích bài tiết insulin: sulfonylureas (Diamicron, Gliclazid), meglitinides
Làm tăng nhạy cảm insulin ở ngoại vi, giảm đề kháng insulin: biguanide (Glucopha, Metformin), thiazolidinediones
Ức chế hấp thu glucose tại ruột: acarbose, miglitol, glucobay
Nhóm thuốc ức chế lên hệ incretin: đồng phân GLP- 1 (glucagon like peptid- 1), thuốc ức chế DPP- IV (dipeptidyl peptidase-IV)
Insulin là hormone do tế bào β tiểu đảo Langerhans của tụy tiết ra có trọng lượng phân tử là 5800 Da gồm hai chuỗi peptid A (21 acid amin) và B
Insulin được cấu tạo từ 30 axit amin, liên kết với nhau qua 2 cầu nối disulfua (S-S) Quá trình tổng hợp insulin bắt đầu với preproinsulin (tiền insulin) được sản xuất trên ribosome trong tế bào β của đảo tụy Khi di chuyển qua lưới nội chất, preproinsulin được chuyển đổi thành proinsulin, và cuối cùng, quá trình cắt này dẫn đến sự hình thành insulin.
Insulin được sản xuất liên tục bởi tuyến tụy suốt 24 giờ, với lượng khoảng 200-300 g đường do gan cung cấp mỗi ngày Lượng insulin này được gọi là insulin nền, tương đương với 0,3-0,5 UI/kg, chiếm khoảng 2/3 tổng lượng insulin trong một ngày Insulin được tiết ra theo nhu cầu của cơ thể, đặc biệt là khi có sự gia tăng đường huyết sau bữa ăn, phụ thuộc vào khối lượng thức ăn và khả năng kích thích của thực phẩm có đường đối với tế bào β tụy.
* Cơ chế, tác dụng, tác dụng phụ của insulin
Tất cả tế bào trong cơ thể người đều có receptor đặc hiệu cho insulin, là một glycoprotein bao gồm hai đơn vị α bên ngoài và hai đơn vị β bên trong tế bào Khi insulin gắn vào đơn vị α, nó kích thích tyrosinkinase của đơn vị β, giúp hoạt hóa hệ thống vận chuyển glucose qua màng tế bào, đặc biệt là ở tế bào cơ, gan và tế bào mỡ Insulin không chỉ thúc đẩy các quá trình đồng hóa như sử dụng và dự trữ glucose, acid amin, và acid béo, mà còn ức chế các quá trình dị hóa như phân hủy glycogen, mỡ và protein.
- Tác dụng của insulin: điều hòa đường máu tại các mô đích chủ yếu là gan, cơ và mỡ 31
- Tác dụng của insulin tại gan:
Ức chế hủy glycogen (ức chế phosphorylase)
Ức chế chuyển acid béo và acid amin thành keto acid
Ức chế chuyển acid amin thành glucose
Thúc đẩy dự trữ glucose dưới dạng glycogen (gây cảm ứng glucokinase và glucogen synthetase)
Làm tăng tổng hợp triglyceride và VLDL (very low density lipoprotein)
- Tác dụng của insulin tại cơ vân:
Làm tăng tổng hợp protein, tăng nhập acid amin vào tế bào
Làm tăng tổng hợp glycogen, tăng nhập glucose vào tế bào
- Tác dụng của insulin tại mô mỡ:
Làm tăng tổng hợp triglyceride và làm giảm acid béo tự do trong tuần hoàn theo 3 cơ chế:
Gây cảm ứng lipoproteinlipase tuần hoàn nên làm tăng thủy phân triglyceride từ lipoprotein
Este hóa các acid béo từ thủy phân lipoprotein
Ức chế trực tiếp lipase trong tế bào nên giảm lipolyse của triglyceride dự trữ
- Tác dụng phụ của insulin:
Insulin rất ít độc nhưng cũng có thể gặp 31 :
Dị ứng: có thể gặp sau tiêm lần đầu hay sau nhiều lần tiêm insulin, tỷ lệ dị ứng nói chung thấp
Hạ đường máu: thường gặp khi tiêm insulin quá liều, chảy mồ hôi, hạ thân nhiệt, co giật, thậm chí có thể hôn mê
Phản ứng tại chỗ tiêm: ngứa, đau, cứng (teo mỡ dưới da) hay u mỡ vùng tiêm Để tránh tác dụng phụ này nên thường xuyên đổi vị trí tiêm
Tăng đường máu hồi ứng (rebound): gặp ở những bệnh nhân dùng insulin liều cao
- Phân loại theo nguồn gốc insulin
Insulin được chiết xuất từ tụy của bò và lợn, mặc dù có sự khác biệt nhỏ về cấu trúc so với insulin của con người Hiện nay, insulin được tinh chế bằng phương pháp sắc ký với độ tinh khiết cao, trong đó actrapid beef và lent beef là những loại phổ biến.
+ Insulin “người”: bằng các phương pháp như bán tổng hợp từ insulin lợn, tái tổ hợp gen và insulin analoge
- Phân loại theo thời gian tác dụng: phổ biến, dễ ứng dụng trong lâm sàng.
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ PHẪU THUẬT
1.5.1 Điều trị đái tháo đường và phẫu thuật
1.5.1.1 Đại cương Đái tháo đường là một rối loạn chuyển hóa mạn tính có đặc điểm chính là glucose huyết tăng cao; gây ra nhiều biến chứng, chi phí điều trị cao, kéo dài nằm viện và là nguvên nhân tử vong hàng đầu Hậu quả của bệnh ĐTĐ là tổn thương, rối loạn chức năng và suy chức năng lâu dài các cơ quan, đặc biệt là
10 mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu 17
Người bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) không chỉ gặp phải các vấn đề chung liên quan đến phẫu thuật mà còn chịu ảnh hưởng bởi các biến chứng cấp và mạn tính của bệnh Điều này làm tăng khả năng cần phải phẫu thuật cũng như gia tăng các biến cố bất lợi và tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật lên 1,5 lần Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tăng đường huyết trong bệnh viện, đặc biệt là trong giai đoạn chu phẫu, có liên quan đến kết cục xấu, trong khi kiểm soát đường huyết tích cực có thể giảm tỷ lệ tử vong và tình trạng bệnh tật Một nghiên cứu trên bệnh nhân nặng cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa tình trạng tăng đường huyết và các kết quả lâm sàng xấu như tử vong, tình trạng bệnh, thời gian nằm viện, nhiễm trùng và biến chứng toàn bộ, đồng thời mối quan hệ này cũng liên quan đến mức đường huyết tại thời điểm nhập viện và mức đường huyết trung bình trong suốt quá trình nằm viện.
Kiểm soát đường huyết trong phẫu thuật cho bệnh nhân đái tháo đường hiện nay chủ yếu dựa vào ý kiến của chuyên gia và quyết định của bác sĩ lâm sàng theo các khuyến cáo chung Tuy nhiên, vẫn còn thiếu y học chứng cứ và chưa có sự đồng thuận về phác đồ tối ưu để kiểm soát đường huyết, điều này có thể làm tăng nguy cơ chu phẫu cho bệnh nhân đái tháo đường.
1.5.1.2 Chuyển hoá người bình thường sau phẫu thuật
Phẫu thuật gây ra stress chấn thương, dẫn đến việc tăng nồng độ hormone stress như glucagon, cortisol, aldosterone và catecholamin Những hormone này kích thích trục hạ đồi-tuyến yên, làm tăng tiết ACTH, GH, prolactin và vasopressin.
Tăng nồng độ epinephrine thúc đẩy quá trình dị hóa và làm gia tăng lượng acid béo tự do Mức epinephrine cao kích thích tiết glucagon và ức chế sự phóng thích insulin từ tế bào β tụy Nồng độ cortisol cao trong máu không chỉ làm tăng sản xuất glucose từ gan mà còn thúc đẩy dị hóa protein, dẫn đến sự gia tăng nồng độ amino acids trong máu, cung cấp tiền chất cho quá trình tân sinh đường và gây rối loạn chuyển hóa carbohydrate.
11 tăng sản xuất glucose từ gan và làm giảm thu nhận glucose ở mô ngoại biên Insulin sau phẫu thuật tăng nhằm duy trì mức đường huyết bình thường
Cơ thể duy trì sự thăng bằng giữa quá trình đồng hóa và dị hóa nhờ vào các hormon Insulin là hormon đồng hóa chính, trong khi các hormon dị hóa như cortisol, glucagon, catecholamine và hormon tăng trưởng đóng vai trò quan trọng hơn Insulin kích thích sự thu nhận glucose, tạo glycogen tại gan và cơ, đồng thời thúc đẩy tổng hợp protein Ngược lại, các hormon dị hóa hoạt động bằng cách kích hoạt phân hủy glycogen, tân sinh đường, và hủy mô mỡ để tạo thể ceton, cũng như ức chế tổng hợp protein Ngoài ra, chất đạm cũng có thể bị ly giải để cung cấp nguyên liệu cho quá trình tân sinh đường.
Khi nhịn đói, cơ thể dễ dàng chuyển sang trạng thái dị hóa do giảm nồng độ insulin, trong khi hormon kháng insulin vẫn giữ nguyên hoặc tăng nhẹ Ngược lại, khi ăn no, nồng độ insulin tăng lên và quá trình đồng hóa trở nên chiếm ưu thế Dù trong trạng thái đói, một lượng nhỏ insulin vẫn cần được tiết ra để ngăn chặn chuyển hóa ở mức nguy hiểm Insulin đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa, ngay cả khi nồng độ thấp, nó vẫn có khả năng kìm hãm các ảnh hưởng tiêu cực Tuy nhiên, quá trình này có thể bị rối loạn do stress, nhịn đói kéo dài, chấn thương hoặc nhiễm trùng, đặc biệt là ở bệnh nhân tiểu đường.
1.5.1.3 Tác hại của tăng đường huyết trên phẫu thuật
Tăng đường huyết nặng gây ra lợi niệu thẩm thấu, dẫn đến giảm thể tích và độ lọc cầu thận, cùng với việc tăng ure huyết, đặc biệt trong các phẫu thuật kéo dài Ngoài ra, tình trạng này cũng làm gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện và làm chậm quá trình lành vết thương Hơn nữa, tăng đường huyết còn làm tăng nguy cơ biến chứng thận, rối loạn nhịp tim, và bệnh lý viêm đa dây thần kinh, kéo dài thời gian nằm viện và dẫn đến những kết cục xấu như đột quỵ và nhồi máu cơ tim.
12 tăng nguy cơ tử vong 29
Tăng ĐH cấp hoạt hoá con đường oxy hoá dẫn đến sự hình thành các gốc tự do oxi hoá (ROS), gây tổn thương lipid, protein, màng tế bào và DNA, đồng thời rối loạn chức năng nội mạc Stress kích thích các con đường serine/threonin kinase, ảnh hưởng tiêu cực đến tín hiệu insulin và gây rối loạn chức năng tế bào β cùng ty thể, đặc biệt ở bệnh nhân tim thiếu máu cấp tính Mặc dù acid béo tự do là cơ chất bình thường ở cơ tim khoẻ mạnh, nhưng nồng độ cao gây độc hại cho cơ tim thiếu máu, dẫn đến rối loạn nhịp tim, hoạt hoá thần kinh giao cảm quá mức, tăng huyết áp, stress oxy hoá và rối loạn chức năng nội mạc Tăng acid béo tự do cũng gây ra đề kháng insulin ở mô ngoại vi và tăng sản xuất glucose từ gan ở bệnh nhân tiểu đường và không tiểu đường.
Hình 1.1 Đáp ứng điều hòa chuyển hóa đường huyết
Nguồn: Duggan The Surgical Stress Response Anesthesiology
1.5.1.4 Liên quan phẫu thuật với tăng đường huyết
Phẫu thuật khi bệnh cấp làm tăng cytokin tiền viên: TNF- Interleukin (IL-6 và IL-1) cản trở tín hiệu của Insulin (Insulin signaling) làm tăng đề kháng
Insulin đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh đường huyết, đặc biệt trong các trường hợp bệnh lý nặng hoặc sau phẫu thuật Tăng đường huyết thường xảy ra do sự thay đổi trong chuyển hóa và hormone để đáp ứng với tình trạng tổn thương và stress, điều này có thể dẫn đến mất bù chuyển hóa ở bệnh nhân tiểu đường.
Trong phẫu thuật, việc kiểm soát đường huyết (ĐH) trở nên rất khó khăn, và tình trạng tăng ĐH là một yếu tố nguy cơ dẫn đến tiên lượng xấu Phẫu thuật có thể làm thay đổi chuyển hóa ngay cả ở những người không mắc đái tháo đường (ĐTĐ) Đối với bệnh nhân ĐTĐ, rối loạn chuyển hóa không chỉ nghiêm trọng hơn mà còn ảnh hưởng trở lại thông qua hệ thống điều hòa hormone Thực tế cho thấy, mặc dù ngưỡng insulin có thể bình thường hoặc tăng, nhưng vẫn thấp hơn mức kỳ vọng so với sự gia tăng của ĐH Hậu quả của tình trạng này là sự phân hủy glycogen làm tăng ĐH, cùng với sự phân hủy lipid và protein, dẫn đến quá trình tân sinh đường.
Tình trạng dị hóa gia tăng mạnh mẽ, với nồng độ axít béo tự do tăng do tác dụng của epinephrin, nhưng ở bệnh nhân PT, nồng độ này không tăng như ở người bình thường khi nhịn đói, có thể do nồng độ insulin không giảm Điều này dẫn đến sự hình thành thể ceton không tăng, và do axit béo cùng thể ceton không gia tăng, quá trình ly giải đạm diễn ra nhiều hơn Đây là tình trạng đặc biệt gặp trong bệnh nhân PT.
Sau khi phẫu thuật, bệnh nhân có thể mất từ 4,5kg cơ trong một tuần, cho thấy rối loạn chuyển hoá ở bệnh nhân đái tháo đường thường nặng hơn so với tổn thương nhiễm trùng hoặc phẫu thuật do tình trạng dị hoá quá mức Việc can thiệp ngoại khoa đã gây ra mất bù chuyển hoá, và giảm nhạy cảm insulin xảy ra ngay cả trong phẫu thuật vừa phải không biến chứng, có thể do hiệu ứng hậu thụ thể Nghiên cứu cho thấy insulin cần tăng gấp 8 lần để duy trì mức đường huyết bình thường vào ngày sau phẫu thuật nếu nuôi ăn qua đường tĩnh mạch, và tình trạng đề kháng insulin có thể kéo dài vài ngày sau phẫu thuật.
Nhịn đói trước và sau phẫu thuật có thể làm mất khả năng bù trừ chuyển hóa nghiêm trọng Ở bệnh nhân tiểu đường, tình trạng này chủ yếu xảy ra do không đủ khả năng tiết insulin để đối phó với sự gia tăng các hormon dị hóa Do đó, có thể dự đoán tình trạng sức khỏe của bệnh nhân sẽ bị ảnh hưởng.
Thiếu hụt insulin và đề kháng insulin có thể dẫn đến tăng đường huyết nghiêm trọng và nhiễm ceton acid, gây ra biến chứng nghiêm trọng trong quá trình phẫu thuật Do đó, việc ổn định chuyển hóa cho bệnh nhân tiểu đường trước phẫu thuật là rất quan trọng Mặc dù bệnh nhân tiểu đường typ 2 có khả năng tăng tiết insulin, nhưng vẫn không đủ để bù đắp cho tình trạng đề kháng insulin trong quá trình phẫu thuật Cần chú ý đến nguy cơ hạ đường huyết có thể xảy ra do giảm cung cấp năng lượng trong và sau phẫu thuật.
1.5.1.5 Liên quan của phương pháp vô cảm và đường huyết
MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VỀ ẢNH HƯỞNG CỦA BIẾN ĐỔI ĐƯỜNG MÁU ĐẾN KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT
1.6.1 Ảnh hưởng của tăng đường máu trước phẫu thuật đến tình trạng sau phẫu thuật
Tăng đường máu lúc đói trước phẫu thuật có liên quan đến các biến chứng nặng, làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở cả bệnh nhân mắc hội chứng đái tháo đường và những người không mắc bệnh Nghiên cứu của Rui Wang và cộng sự (2014) đã phân tích dữ liệu từ 6683 bệnh nhân không mắc đái tháo đường.
Nghiên cứu cho thấy nồng độ đường máu trước phẫu thuật ở bệnh nhân tiểu đường không được kiểm soát có thể dự đoán các biến chứng sau phẫu thuật, ngay cả khi mức đường máu chỉ tăng nhẹ Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có nồng độ đường máu từ 60 đến 100 mg/dl là 3% đến 5%, trong khi con số này tăng lên 12% ở những bệnh nhân có nồng độ đường máu trên 216 mg/dl Mức HbA1c trước phẫu thuật lớn hơn 8% là yếu tố nguy cơ độc lập cho biến chứng vết thương ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2, và mức HbA1c trên 7% ở bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn trong 5 năm Kiểm soát đường máu kém trước phẫu thuật làm tăng tỷ lệ biến chứng và giảm khả năng sống sót Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nồng độ đường máu cao trước phẫu thuật, không phụ thuộc vào tình trạng tiểu đường, làm tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong do phẫu thuật Đặc biệt, nồng độ đường máu trước phẫu thuật trên 11,1 mmol/l (200 mg/dl) có liên quan đến nhiễm trùng xương ức nghiêm trọng và thuyên tắc mạch phổi sau phẫu thuật chỉnh hình lớn.
21 quan đến tăng nguy cơ đột quỵ do phẫu thuật, cơn thiếu máu não thoáng qua, nhồi máu cơ tim và tử vong 53
Tỷ lệ tăng đường huyết trước phẫu thuật là một vấn đề nghiêm trọng, với 25% bệnh nhân không mắc bệnh tiểu đường có nồng độ đường máu lúc đói tăng vào buổi sáng ngày phẫu thuật Tăng đường máu do căng thẳng (SIH) có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan đến phẫu thuật Nghiên cứu của Kerby và cộng sự cho thấy bệnh nhân có nồng độ đường máu trước phẫu thuật ≥ 11,1 mmol/l và không có tiền sử tiểu đường có tỷ lệ tử vong cao gấp đôi Ngược lại, tăng đường huyết trước phẫu thuật ở bệnh nhân tiểu đường không làm gia tăng tỷ lệ tử vong đáng kể.
1.6.2 Hạ đường máu trước phẫu thuật
Rất ít tài liệu nghiên cứu tình trạng hạ đường máu trước phẫu thuật và ảnh hưởng của nó đến biến chứng sau phẫu thuật Hạ đường máu là một biến chứng nguy hiểm cần được điều trị bằng phương pháp không y tế như cho ăn, uống hoặc truyền dịch trước phẫu thuật Ở người trưởng thành, nguy cơ hạ đường máu mức độ nguy hiểm hiếm xảy ra, vì cơ chế điều hòa đường máu tự nhiên sẽ đáp ứng bằng cách tăng phân hủy glycogen ở gan để duy trì mức đường máu ổn định Nghiên cứu của Chunhua Xi và Chuxiong Pan (2018) đã ghi nhận hai ca bệnh hạ đường máu nghiêm trọng trong quá trình gây mê với mức đường máu thấp 1,6 mmol/l và 2,2 mmol/l.
Hạ đường máu là một biến chứng nguy hiểm trong giai đoạn chu phẫu, dẫn đến tỷ lệ tử vong cao Gây mê toàn thân có thể làm che giấu tình trạng rối loạn tâm thần do hạ đường máu gây ra Tình trạng hạ đường máu cấp tính có thể gây ra chấn thương não vĩnh viễn, và việc phát hiện hạ đường máu trong quá trình gây mê chỉ có thể thực hiện thông qua việc theo dõi đường máu định kỳ Hạ đường máu nặng được xác định khi mức đường máu dưới 3,9 mmol/l hoặc có các triệu chứng điển hình, đòi hỏi phải can thiệp khẩn cấp bằng carbohydrate hoặc truyền glucose Ngoài ra, hạ đường máu nặng còn có thể dẫn đến các vấn đề nghiêm trọng trong hệ thống tim mạch như thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp tim và nhồi máu cơ tim.
Hạ đường máu nặng có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng như rối loạn chức năng nhận thức, hôn mê và chết não, và là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao trong giai đoạn phẫu thuật Trong thực hành gây mê lâm sàng, tình trạng nhịn ăn kéo dài và gia tăng bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ hạ đường máu, mặc dù tỷ lệ xảy ra là nhỏ Do đó, hạ đường máu vẫn là mối quan tâm lớn đối với bác sĩ gây mê hồi sức Để phòng ngừa hiệu quả các đợt hạ đường máu cấp tính, cần đào tạo nhân viên y tế và điều dưỡng trong khu vực phẫu thuật để nhận biết và xử lý kịp thời các dấu hiệu của tình trạng này.
1.6.3 Xử trí tăng đường máu trong phẫu thuật
Đối với phẫu thuật, việc ổn định đường huyết là yêu cầu bắt buộc Hướng dẫn kiểm soát đường huyết phụ thuộc vào chế độ điều trị ĐTĐ trước phẫu thuật, nhu cầu insulin trước PT, tính chất phẫu thuật như thời gian và độ phức tạp, cũng như mức độ kiểm soát đường huyết hiện tại.
-Insulin tĩnh mạch được xem là phương pháp kiểm soát đường huyết hiệu quả trong phẫu thuật, ở bệnh nhân ICU với tỷ lệ hạ đường huyết thấp Insulin
23 truyền tĩnh mạch giúp đưa đường huyết về mục tiêu trong 4-8 giờ, cho phép điều chỉnh nhanh chóng cho cả nhóm bệnh nhân có thể và không thể dự đoán được tình trạng lâm sàng.
Những yếu tố cần thiết để thành công trong việc sử dụng insulin truyền tĩnh mạch:
Điều chỉnh tốc độ truyền dựa trên mức đường huyết hiện tại và sự thay đổi tốc độ truyền trước đó
Truyền insulin khi bắt đầu đường huyết > 140mg/dL, duy trì mức đường huyết trong khoảng 108-180mg/dL Tránh hạ đường huyết
Một số phác đồ truyền insulin tĩnh mạch liên tục để điều chỉnh đường huyết trước, trong, và sau mổ 62
Bảng 1.2 Phác đồ kiểm soát đường máu chu phẫu
Bệnh viện Amiens (Pháp) Đường máy mao mạch
Tốc độ insulin 0.5 đv 1 đv 1.5 đv 2 đv 2.5 đv 3 đv
Liều insulin bolus 05 đv 8 đv
Tiêm tĩnh mạch glucose 20% 50ml Đo đường máu 1 giờ/lần 3 giờ/ lần 1 giờ/lần
Cách pha insulin: 1ml tương đương 40 đơn vị (đv) insulin nhanh + 39 ml NaCl 0.9% tạo thành dung dịch nồng độ 1 đơn vị insulin/ml
Thay đổi bơm tiêm 6 giờ/lần (đo insulin bị hấp thụ vào bơm tiêm)
Không bao giờ vượt quá tốc độ 5 đơn vị/giờ
Nếu đường máu 7 mmol/l trong 2 lần theo dõi liên tiếp
Hạ kali máu: khi nồng độ K + huyết tương < 3 mmol/l cần bù kali theo phác đồ
2.4.4.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng của đối tượng nghiên cứu:
- Tuổi (biến rời rạc) Tính bằng số năm chẵn (theo pháp lệnh NCT Việt Nam quy định)
- Giới (biến phân loại): Giới tính của đối tượng nghiên cứu bao gồm: (1):
Chỉ số khối cơ thể (BMI) là một chỉ số quan trọng được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người trưởng thành WHO định nghĩa thừa cân và béo phì là tình trạng tích lũy mỡ quá mức hoặc không bình thường, ảnh hưởng đến sức khỏe Việc sử dụng BMI giúp xác định mức độ béo phì và thừa cân, từ đó có thể đưa ra các biện pháp cải thiện sức khỏe phù hợp.
Thời gian nhịn ăn, uống trước phẫu thuật
Thời gian nhịn ăn trước phẫu thuật là khoảng thời gian tính từ khi bệnh nhân kết thúc bữa ăn cuối cùng bằng thực phẩm rắn như cơm, cháo, thức ăn, bánh, kẹo, cho đến khi bệnh nhân được tiếp nhận và phỏng vấn tại phòng mổ - khoa Gây mê hồi sức Thời gian này được tính bằng giờ và được làm tròn thành số chẵn.
Thời gian nhịn uống trước phẫu thuật là khoảng thời gian bắt đầu từ khi bệnh nhân ngừng uống các loại dung dịch như nước trong suốt, dung dịch có đường, sữa, cà phê, thuốc dạng dung dịch và các thực phẩm dạng dung dịch khác, cho đến khi bệnh nhân được tiếp nhận và phỏng vấn tại phòng mổ của Khoa Gây mê.
39 hồi sức Thời gian nhịn uống trước phẫu thuật được tính bằngng đơn vị thời gian là giờ (được làm tròn thành số chẵn)
-Thời gian phát hiện ĐTĐ typ 2: đơn vị tính bằng năm (bằng năm hiện tại trừ năm phát hiện bệnh): 10 năm
-Điều trị ĐTĐ: Thuốc viên, insulin, kết hợp
-Biến chứng ĐTĐ: tiền căn hạ ĐH, tăng ĐH nhập viện,bệnh võng mạc, bệnh thận ĐTĐ, bàn chân ĐTĐ
-Các bệnh khác đi kèm: Tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ …
*Đặc điểm của phẫu thuật:
-PT lớn: là những PT xâm nhập vào các khoang cơ thể, khoang ngực, khoang bụng, đoạn chi, hoặc PT kéo dài hơn 2 giờ
-PT nhỏ: là những PT không xâm phạm vào các khoang trong cơ thể,kéo dài 7mmol/L hoặc 126 mg/dL eGFR được định nghĩa là “giảm” khi < 60ml/phút
-Chỉ số điện giải đồ
+ Giai đoạn sau phẫu thuật :
-Liều insulin dùng trong phẫu thuật: Biến định lượng, đơn vị UI, được tính từ lúc sáng ngày PT thử đường máu đến 6 giờ sau PT
- Đường máu tĩnh mạch sau 6 giờ
XỬ LÝ VÀ PHẪU TÍCH SỐ LIỆU
Các số liệu nghiên cứu được thu thập qua phiếu nghiên cứu và được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 22.0 Những thuật toán thống kê được áp dụng trong nghiên cứu này bao gồm nhiều phương pháp khác nhau để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả.
Tính tỷ lệ phần trăm (%)
Tính trung bình (X), độ lệch chuẩn (SD) Các thông số được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (X± SD)
So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm độc lập bằng test T - student độc lập
Sử dụng test Khi bình phương (χ 2 ) hoặc test Fisher: So sánh tỉ lệ tăng đường máu của 2 hay nhiều nhóm
Test T: So sánh nồng độ đường máu trung bình của 2 nhóm
Mối tương quan tuyến tính (R)
Giá trị p < 0,05 được coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thông qua tại Hội đồng khoa học của Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh
Trước khi tham gia nghiên cứu, bệnh nhân được thông báo rõ ràng về mục tiêu và phương pháp nghiên cứu Họ có quyền tự nguyện tham gia hoặc từ chối mà không cần lý do Dữ liệu thu thập sẽ chỉ được sử dụng cho mục đích khoa học và thông tin cá nhân của bệnh nhân sẽ được bảo mật.
Các thuốc và phương tiện được áp dụng trong nghiên cứu đã được kiểm nghiệm rộng rãi cả trong nước và quốc tế, đảm bảo an toàn cho người sử dụng.
Bệnh nhân sẽ được cung cấp miễn phí hoàn toàn các vật tư tiêu hao, bao gồm máy thử đường máu mao mạch, que thử đường máu và các vật tư cần thiết khác trong quá trình thu thập số liệu.
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
100 bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu( đủ tiêu chuẩn lựa chọn) Được khám gây mê và thu thập số liệu trước ngày phẫu thuật 1 ngày
Trước phẫu thuật :Tại phòng đón tiếp
- Phỏng vấn + Dịch truyền trước mổ + Thời gian nhịn ăn
- Thử đường máu mao mạch( nếu có tăng giảm đường huyết quá mức xử trí bảng 1.1)
Trong phẫu thuật được 1 ,2,4 giờ Đánh giá lại đường máu mao mạch
( Nếu có biến đổi tăng,hạ ĐH xử trí theo phác đồ bảng 1.1)
Sau 2 giờ phẫu thuật, cần đánh giá lại đường máu mao mạch Đến 6 giờ sau mổ, tiến hành đánh giá đường máu tĩnh mạch Nếu có biến đổi về mức đường huyết tăng hoặc hạ, cần xử trí theo phác đồ trong bảng 1.1.
